BOL PEDIATR 2009; 49: 78-90

Serie monogrfica Manejo inicial del politraumatismo peditrico (IV) Inmovilizacin y movilizacin del nio politraumatizado
F. PIEDRA DE LA LLANA*, A. MEDINA VILLANUEVA, A. CONCHA TORRE *Servicio de Urgencias. Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Central de Asturias

INTRODUCCIN Durante la asistencia inicial al politraumatizado y especialmente en las fases de movilizacin, transporte y transferencia hospitalaria, el empleo de tcnicas de inmovilizacin de la columna vertebral y extremidades tienen como objetivo fundamental atenuar los efectos de una posible lesin primaria (producida en el momento del accidente) y evitar la produccin de lesiones secundarias (vasculares y/o neurolgicas). Otros objetivos son evitar el dolor y mejorar la comodidad del paciente y del personal sanitario. Antes de realizar una movilizacin hay que identificar y tratar posibles lesiones que pongan en riesgo la vida del nio: obstruccin de la va area, neumotrax a tensin, shock hipovolmico, etc. Se debe proceder a una correcta inmovilizacin del nio politraumatizado a menos que la permanencia en un lugar determinado suponga un peligro vital: incendio, explosin, asfixia, etc. Desde el primer momento de la asistencia, se debe considerar que todo paciente politraumatizado tiene lesin de columna hasta que se demuestre lo contrario: Colocando collarn cervical rgido. Movilizando con alineacin del eje cabeza-cuello-raquis, evitando movimientos de flexin, extensin o rotacin Inmovilizando al paciente en decbito supino sobre una superficie rgida. Se debe tener especial cuidado con la columna cervical en los siguientes procedimientos:

Rescate. Valoracin del estado de conciencia. Colocacin en decbito supino (p. ej., para realizar reanimacin cardiopulmonar). Se distingue una inmovilizacin para la primera movilizacin del paciente y una inmovilizacin para el transporte y transferencia al hospital receptor. En ambos casos, las tcnicas y material empleado van a ser diferentes.

DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIN Los requisitos que debera cumplir un dispositivo de inmovilizacin ideal son los siguientes: Fcil aplicacin al paciente. No impedir el acceso a la va area ni la realizacin de tcnicas de soporte vital. Adaptable a cualquier tipo de pacientes (peditricos, obesos, embarazadas) y que consiga una inmovilizacin perfecta. No efectos secundarios ni yatrogenia. Cmodo para el paciente. Asequible econmicamente. En la asistencia inicial a traumatizados se debe tener en cuenta que hay que adaptar las tcnicas y material a cada escenario y paciente. Por tanto, los materiales de inmovilizacin a utilizar deberan ser exclusivamente peditricos y sus funciones principales son:

Correspondencia: Dr. Andrs Concha Torre. Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Correo electrnico: anconcha@telecable.es
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Limitar movimientos y estabilizar. Corregir deformidades. Descargar la zona traumatizada. Prevenir la hipotermia.

1. Collarines cervicales (Fig. 1) Es el elemento ms importante en la inmovilizacin espinal y el primero que se coloca simultneamente al manejo de la va area. Sirven para inmovilizar la columna cervical y evitar lesiones a nivel de la mdula espinal, tanto en la recogida como en el transporte y en la realizacin de estudios de imagen. Sustituye a la inmovilizacin cervical bimanual con la cabeza del paciente en posicin neutra. El collarn ideal debe cumplir los siguientes requisitos: - Ser rgido. - Tener cuatro apoyos (mentoniano, esternal, occipital y cervicodorsal). - Tener un orificio anterior amplio. De los distintos collarines existentes, los modelos Philadelphia o Stifneck son los recomendados, ya que consiguen una mejor inmovilizacin de la columna cervical y de sus bloques funcionales en el movimiento de flexoextensin. Sin embargo, los collarines son poco efectivos en la restriccin del resto de los movimientos, por lo que deben ser complementados con otros elementos, los cuales pueden ser inicialmente las manos de uno de los rescatadores y, posteriormente, otras tcnicas instrumentales como los inmovilizadores laterales, el tablero espinal o la frula de Kendrick. Indicaciones: - Lesin supraclavicular evidente de cualquier tipo (heridas, equimosis, ...). - Traumas de alta velocidad (trfico). - Accidentes de motocicleta. - Precipitaciones. - Ahogados.

- Cualquier politraumatizado encontrado inconsciente. No estn indicados los collarines blandos en traumatizados. Su indicacin fundamental es el tratamiento rehabilitador de las lesiones cervicales. No se debe retirar el collarn hasta que se pueda descartar lesin con una radiografa lateral de columna cervical y la exploracin neurolgica no muestre alteraciones. Tcnica de colocacin: Colocacin de la columna cervical en posicin neutra. Esta posicin deja un hueco entre el occipucio y la horizontal, que si no se corrige, producir una extensin del cuello. En los nios hasta aproximadamente los 7 aos no existe un hueco entre el occipucio y la vertical debido a la desproporcin cfalo-somtica existente. La posicin neutra est contraindicada si el movimiento que debe realizarse para llegar a ella origina contracciones dolorosas, dficits neurolgicos o complicaciones de la va area. Traccin cervical. El primer reanimador coloca las palmas de sus manos sobre el crneo del nio (las manos sobre las orejas, con los dedos ndice y medio bajo la mandbula) y tracciona suavemente de forma longitudinal. Colocacin del collarn. El segundo reanimador desliza la lengeta ms larga del collarn por debajo del cuello del nio; despus ajusta la parte delantera (mentn del nio) y comprueba que el collarn ha quedado bien fijado sin permitir movimientos de flexin, extensin o rotacin. Finalmente se cierra el collarn con la otra lengeta. 2. Inmovilizador de cabeza (Fig. 2) El collarn cervical no impide totalmente los movimientos de la columna cervical. Para evitar los movimientos de lateralizacin se deber utilizar el inmovilizador lateral de cabeza. Est formado por tres piezas: una base rectangular con velcro en los tercios externos y varias cintas incorporadas

Figura 1. Colocacin del collarn cervical tras la inmovilizacin bimanual. Las manos del rescatador ayudan a restringir los movimientos laterales.

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Figura 2. Inmovilizador lateral acoplado a la tabla espinal

para la fijacin al tablero espinal o camilla de cuchara; y otras dos piezas de forma trapecial con velcro en una de sus caras, para fijarse a la base. Presentan un orificio a la altura de las orejas de la vctima, de tal forma que se puede vigilar la presencia de otorragia, y permite que el paciente pueda escucharnos en todo momento. Indicado siempre en la movilizacin (como alternativa traccin-estabilizacin manual continua) y el traslado-transporte de todo paciente traumatizado que tenga indicacin de collarn, excepto los que vayan en un colchn de vaco que realiza la misma funcin. Tcnica de colocacin: Se debe colocar previamente un collarn cervical. La cabeza del paciente se sita apoyada en la base y se colocan las dos piezas trapezoidales simtricamente a los lados de la cabeza sin presionar. Se fijan las correas sujetacabezas bloqueando en primer lugar la mentonera, hacindola pasar sobre el soporte para el mentn del collarn cervical e inclinndola hacia arriba, hasta alcanzar las correas de fijacin y utilizando el velcro para bloquearlas. De la misma manera se coloca la correa frontal. La base del inmovilizador lateral se puede colocar sobre la camilla de cuchara o la tabla espinal mediante las cinchas que lleva incorporadas. 3. Camilla de cuchara (Fig. 3) Tambin llamada camilla de tijera o camilla Help. Es uno de los dispositivos ms utilizados. Se trata de un soporte metlico radiotransparente constituido por dos ramas simtricas longitudinalmente articuladas en sus extremos superior e inferior que, por medio de un sistema telescpico con anclajes, permite adaptarse a diferentes longitudes. Las ramas hay que introducidas hasta que el cierre coincida con la lnea media del paciente pudiendo guiarse por la nariz del mismo.

Indicaciones: Recogida de pacientes politraumatizados encontrados en decbito. Movilizacin de cualquier paciente politraumatizado, aunque no est indicada para trasladar a los pacientes en ambulancia o helicptero, ya que produce molestias que pueden confundimos a la hora de valorar las causadas por el propio traumatismo. Tcnica de colocacin: Se coloca un collarn cervical rgido. Se coloca la camilla al lado del paciente y se ajusta su longitud al mismo. Se separan las dos ramas y se ajusta la ropa del paciente para que no sea empujada a la lnea media y dificulte el cierre. Un ayudante se encarga de mantener la cabeza alineada y en posicin neutra. Otros dos ayudantes se arrodillan al lado del paciente y lo voltean ligeramente hacia ellos tirando de l en bloque: uno de hombros y pelvis y otro de pelvis y rodillas, para que luego un tercero introduzca la rama de ese lado. Se repite la operacin para la otra rama cambiando los ayudantes de lado. Se fijan los cierres de la camilla. Se sujeta el paciente a la camilla con cinturones (idealmente 2 para trax y 2 para miembros inferiores) y un vendaje frontomentoniano. 4. Tableros espinales La espalda se inmoviliza en un medio lo ms rgido posible como una camilla de cuchara o una tabla espinal. Tabla espinal (Fig. 4) Son superficies planas rgidas de diferentes materiales (madera o plstico), utilizados tanto para la movilizacin como la inmovilizacin de accidentados. Pueden ser cortos,

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Figura 3. Camilla de cuchara. Tcnica de colocacin del paciente:

para inmovilizar cabeza, cuello y tronco o largos, para inmovilizar tambin miembros inferiores. Se utilizan para la retirada y transporte de accidentados de los que se sospecha una lesin en la columna vertebral, al fijar toda ella en un mismo plano axial rgido debajo del paciente. Son dispositivos complementarios del collarn cervical, que permiten un aceptable grado de inmovilizacin en flexo-extensin, pero que requieren inmovilizadores de cabeza, sacos de arena o mantas enrolladas a ambos lados de la cabeza para la inmovilizacin lateral, adems de sujetar al paciente mediante un vendaje frontomentoniano. En nios con una constitucin grande se puede utilizar una tabla espinal convencional, pero si el nio es pequeo, por su proporcin cefalo-somtica, se provocara una flexin no deseada de la columna cervical, lo que obliga a sobreelevar el tronco del nio con paos o sbanas colocados desde la regin lumbar hasta los hombros. La tabla espinal peditrica tiene todas las ventajas de la de adultos a las que se aade un menor tamao y la presencia de una pequea depresin a nivel occipital, cuyo fin es que una

vez colocado el nio no se produzca una hiperflexin del cuello manteniendo su columna cervical en posicin neutra. Tcnica de colocacin: Para colocarla se pueden realizar las tcnicas del volteo lateral o el puente holands (ver ms adelante). Con vistas al traslado, existen a lo largo de la tabla varios agujeros para ajustar las correas segn el tamao del paciente. Es importante recordar que las tablas sin acolchar son incmodas para el nio consciente y que existe riesgo de producir lesiones por presin en zonas de prominencias seas. El riesgo es mayor en caso de lesin medular por disminucin de la sensibilidad, por lo que, tan pronto como sea posible, el nio debe ser trasladado a una superficie acolchada. El tiempo mximo que puede estar el paciente sobre una tabla sin acolchar es de 2 horas. Frulas espinales Tambin conocidas como corss de extricacin, frula de Kendrick o Fernos. Se utilizan para el rescate de perso-

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Figura 4. Tablero espinal largo con inmovilizadores laterales y correas de sujecin.

nas atrapadas en vehculos evitando la movilizacin de la columna vertebral. Frula de Kendrick (Fig. 5) Consiste en varias tiras de madera unidas entre s por una lona impermeable, que permite la movilidad longitudinal de las varas de madera para adaptarlo a la posicin del paciente. Tambin cuenta con 5 cinturones para sujetar muslos, trax y abdomen, as como cinta para la regin frontal y barbuquejo para la cara que se ajustan a zonas de velcro en la parte superior. Su colocacin es sencilla si ha sido entrenada. Indicaciones: extraccin-extricacin de pacientes traumatizados desde la posicin de sentado en los siguientes casos:

Dolor referido en cabeza, cuello o espalda. Dficit neurolgico evidente. Inconsciencia. Disminucin del nivel de conocimiento por drogas. Evidencia de traumatismo craneal y/o facial. Actuacin de fuerzas de deceleracin intensas. Dudas de cualquier tipo. Todo paciente que tiene indicacin de extraccin con frula espinal tambin la tiene de collarn, por lo que han de usarse conjuntamente colocando en primer lugar el collarn. Tcnica de colocacin: se necesitan al menos dos personas Se coloca un collarn cervical y, manteniendo alineado en posicin neutra el eje cabeza-cuello-tronco, se introduce la frula entre la espalda del paciente y el respaldo del asiento del vehculo.

Figura 5. Colocacin de la frula de Kendrick, simulando un paciente sentado en automvil.

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Se abrochan los cinturones de sujecin desde abajo hacia arriba. En primer lugar, los que rodean los muslos y despus los tres anclajes del tronco de color rojo, amarillo y verde. Se fijan los anclajes de las correas que envuelven la raz de los muslos que constituyen su suelo y se fijan y tensan todos los anclajes del tronco. Se coloca una almohada plana para mantener la curvatura de la columna cervical entre la cabeza del paciente y el dispositivo para evitar movimientos de extensin excesiva. Se colocan los barbuquejos de la cabeza a nivel frontal y maxilar (optativo). Se procede a la extraccin del paciente del interior del vehculo rotndolo hacia fuera, a la vez que se le echa sobre una camilla cuchara o tabla rgida. Cuando el paciente est en un lugar favorable en decbito supino (sobre camilla de palas o colchn de vaco) se debe retirar la frula, ya que dificulta la evaluacin del paciente y puede provocar alteraciones ventilatorias. No es un sistema de transporte Inmovilizador de columna peditrico tipo MEI Sirve para la extricacin de un nio atrapado, inmovilizando toda la columna vertebral. Se utiliza siempre con un collarn cervical y su tcnica de colocacin es igual que la de la frula de Kendrick, pero sin disponer de las cinchas de los muslos (arns). La diferencia con el cors espinal del adulto estriba en que se divide en dos partes: una parte traco-lumbar y otra cervical de forma que las lminas metlicas de sta estn metidas dentro de la del trax pudiendo hacerse ms grande o ms pequea segn el tamao del nio. La parte del trax (tambin llamada base) se puede utilizar para inmovilizar fracturas de los miembros inferiores. 5. Frulas de inmovilizacin de miembros Son dispositivos que permiten una correcta inmovilizacin de las fracturas de las extremidades, evitan lesiones secundarias (musculares, dao vsculo-nervioso) y disminuyen el dolor, por lo que facilitan el traslado al herido. Toda fractura se beneficia de traccin para conseguir una alineacin en el sentido del eje mayor del miembro. La reduccin anatmica se realizar posteriormente con estudios de imagen. En las luxaciones se inmovilizar el miembro en la postura que se encuentra, ya que la traccin al eje empeorara la situacin anatmica. En caso de duda (fractura-luxacin) se tratar la lesin como si fuera una luxacin.

Se deben retirar anillos, relojes y todo lo que comprometa la circulacin sangunea antes de colocar una frula. Antes y despus de colocarla, se deben comprobar pulsos, temperatura y sensibilidad distales a la fractura. En caso de heridas o fracturas abiertas stas se deben cubrir con apsitos estriles antes de colocar la frula. En las fracturas inestables o con gran deformidad se debe realizar una traccin simple, aunque es preferible la inmovilizacin en posicin no anatmica y que la extremidad mantenga su pulso a inmovilizar en posicin anatmica y perder el pulso. Si la frula de inmovilizacin se coloca en miembros superiores es necesaria la aplicacin de cabestrillos para elevar el miembro fracturado, lo que disminuye el edema. Si la frula se coloca en miembros inferiores se mantendr el miembro elevado mediante mantas o sbanas. La inmovilizacin debe incluir las articulaciones proximal y distal a la fractura. Existen varios tipos de frulas para miembros Rgidas: - No deformables. - Deformables. Flexibles: - Neumticas. - De vaco. De traccin. Frulas rgidas Frulas rgidas no deformables La extremidad afectada debe ajustarse al contorno y forma de la frula. Existen varios tipos: cartn, PVC o poliuretano. Las de PVC o poliuretano son lavables y reutilizables. Normalmente se fijan al miembro fracturado mediante cinchas de velcro. Existen varios tamaos y formas: pierna larga y corta de adulto, brazo largo y corto de adulto, pierna completa de nio, brazo completo de nio, mueca-antebrazo de adulto y nio y mano-mueca de adulto y nio. Frulas rgidas deformables (Fig. 6) Fabricadas en aluminio, alambre, cartn o materiales plsticos, algunas realizadas en plstico termomoldeable. Las ms conocidas son las frulas de Kramer. En este grupo podran incluirse las de vaco, ya que se vuelven rgidas tras aplicar el vaco. Su caracterstica principal es que se pueden adaptar a cualquier extremidad, tanto en angulacin como en longitud y permiten inmovilizaciones ms funcionales. Son fciles de almacenar, pues ocupan muy poco espacio.

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Figura 6. Frulas rgidas deformables de diferentes tamaos.

Se utilizan para la inmovilizacin provisional de todo tipo de lesiones osteoarticulares de miembros superiores e inferiores y para la inmovilizacin de casos en los se necesita una angulacin especfica por la imposibilidad de colocar el miembro en posicin anatmica. Tcnica de colocacin: En las metlicas, para evitar compresiones excesivas sobre el miembro fracturado, se debe almohadillar previamente el miembro con una venda de algodn. Una vez valoradas la circulacin y la sensibilidad del miembro se coloca la frula moldendola preferiblemente en la posicin anatmica. Se fija al miembro mediante una venda elstica sin comprimir en exceso. Una vez colocada la frula se vuelven a controlar los pulsos, la sensibilidad y la temperatura. Frulas flexibles Frulas flexibles neumticas (Fig. 7) Son las ms usadas. Estn realizadas en un material levemente flexible con una cmara interna hinchable. Deben tener las siguientes caractersticas: - Tetracamerales. Parece que previenen la aparicin del sndrome compartimental. - Transparentes para controlar el color y estado del miembro durante su utilizacin. - Material resistente.

Mecanismo de inflado a travs de vlvula fcilmente manejable con una mano. - Sistema de cierre de manipulacin sencilla. - Diferentes tamaos para cubrir reas precisas. Resultan adecuadas en fracturas distales de miembros superiores e inferiores y adems tienen la capacidad de realizar hemostasia por compresin, por lo que pueden ser utilizadas en heridas sangrantes aun cuando no exista fractura. La frula debe cubrir una articulacin por encima y por debajo de la fractura y en el miembro superior debe cubrir los dedos para evitar una banda de constriccin. Se colocan abiertas y deshinchadas, posteriormente se cierran mediante la cremallera de la que van provistas y se realiza su inflado. En las frulas de gran volumen, para ahorrar tiempo, el inflado se puede realizar con el sistema de oxgeno de la ambulancia. El inflado no debe ser excesivo para no comprimir la circulacin distal ni demasiado escaso con lo que no se logra una inmovilizacin eficaz. Se deben controlar los pulsos distales a la zona de compresin antes y despus de colocar la frula, as como durante el traslado y hasta su retirada. Las frulas neumticas no deben ser utilizadas dentro de los vehculos, ya que el ndice de pinchazos es muy alto. Deben ser peridicamente revisadas para valorar su capacidad de funcionamiento, y lavadas despus de cada uso, sobre todo si han estado en contacto con secreciones o sangre del enfermo.

Figura 7. Frula flexible neumtica de extremidad superior.

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Figura 8. Frula flexible de vaco en miembro superior.

Frulas flexibles de vaco (Fig. 8) Se trata de un saco con doble cmara neumtica relleno de material aislante, que se amolda a la extremidad fracturada. Consigue un soporte rgido tras realizar el vaco a travs de una vlvula a la que se conecta una bomba de vaco. La frula se ajusta al miembro mediante cinchas de velcro. La eleccin del tamao y forma y la colocacin es igual que las frulas hinchables. Tambin tienen la ventaja de comprimir puntos sangrantes en los miembros afectados. Existen tallas peditricas especficas (frulas para miembros inferiores y superiores). En traslados areos se debe tener en cuenta que, al disminuir la presin atmosfrica con la altitud, pueden perder consistencia y, por tanto, no inmovilizar de forma suficiente. Frulas de traccin (Fig. 9) Realizan una traccin mecnica lineal que ayuda a realinear las fracturas evitando el uso de pesos. Especialmen-

te indicadas en fracturas distales de fmur y proximales de tibia. No son tiles en las de cadera, rodilla, tobillo y pie. Antes de colocarlas deben explorarse los pulsos perifricos y la sensibilidad. Se basa en un cojinete que se apoya en la ingle y un correaje que se fija al tobillo, el cual va a ser sometido a traccin mediante una polea hasta que el miembro est alineado y estabilizado. Debe aplicarse con especial cuidado en la pelvis y en la ingle para evitar una presin excesiva en la zona genital. 6. Colchn de vaco (Figs. 10 y 11) Relleno de un material sinttico, con una vlvula de apertura y cierre a la que se aplica una bomba que realiza el vaco y lo deja con la forma previamente moldeada. Se consigue un soporte rgido adaptado a las curvaturas del cuerpo e impide desplazamientos, siempre que se fije el paciente al colchn con cinturones. Ofrece, adems, la ventaja de disminuir los efectos de las vibraciones durante el transporte.

Figura 9. Frula de traccin.

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Figura 10. Tcnica de colocacin de un paciente en un colchn de vaco peditrico.

Figura 11. Inmovilizacin en un colchn de vaco especfico para lactantes.

Por su capacidad de inmovilizar, amortiguar vibraciones, prevenir la hipotermia y la comodidad para el paciente se considera de primera eleccin en el traslado en el vehculo de evacuacin (ambulancia o helicptero) de cualquier paciente traumatizado. Adems, posibilita lateralizar al paciente si vomita (moviendo el colchn en bloque y permaneciendo el paciente inmovilizado) y el traslado de embarazadas en decbito lateral izquierdo, colocando algn objeto (manta enrollada) bajo la zona lateral derecha del colchn.

Tcnica de colocacin: Se coloca el colchn en el suelo, o sobre una camilla de transporte, repartiendo sus bolas interiores uniformemente. Se instala al paciente encima del colchn, tras movilizarlo en bloque o recogerlo con la camilla-cuchara. Se mantiene la alineacin cabeza-columna cervical-tronco-extremidades. Se extrae el aire del colchn con una bomba y se cierra la vlvula.

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A pesar de que el vaco convierte al colchn en un elemento muy rgido, no es conveniente levantarlo del suelo sin utilizar un soporte por debajo (camilla de palas o tablero espinal largo) para prevenir arqueamientos. Existe un colchn de vaco peditrico similar al de adultos, que moldea el contorno de los nios hasta 10 aos. Adems de inmovilizar, ayuda a mantener la temperatura corporal. Es compatible con radiologa y resonancia magntica.

TCNICAS DE INMOVILIZACIN Y MOVILIZACIN 1. Movilizacin rpida de emergencia Es la movilizacin (extraccin o levantamiento) de un paciente traumatizado sin emplear equipamiento especfico para la inmovilizacin de columna y extremidades, aunque es recomendable el empleo, al menos, de un collarn cervical rgido. Indicaciones: Elevada peligrosidad para el paciente o el equipo rescatador por fuego, riesgo de explosin, ahogamiento, derrumbamiento, etc. Situaciones que requieran de forma inmediata tcnicas de soporte vital avanzado. Tcnicas: Paciente sentado: maniobra de Reutek con apoyos facial, biaxilar y antebraquial (Fig. 12). Paciente en decbito: levantamiento en bloque con la tcnica de bandeja con al menos tres rescatadores. Alternativamente con la tcnica del puente. 2. Extraccin de pacientes sentados Estabilizacin manual del cuello por un rescatador, mientras otro coloca un collarn cervical rgido. El que realiz la estabilizacin manual se quedar detrs del paciente ocupndose de que la cabeza permanezca alineada, en posicin neutra y con una discreta traccin. Introduccin de la frula de Kendrick o del tablero espinal corto y fijacin. Evaluacin de extremidades, intentando dar soporte rgido a las fracturas antes de la extraccin. No estn indicadas las frulas neumticas dentro de los vehculos. Rotar al paciente en bloque y tirar para extraccin. Otra posibilidad para la extraccin de pacientes de un vehculo que tenga portn trasero accesible y practicable es tumbar el respaldo del asiento y sacar el paciente tirando sobre una camilla de palas o un tablero espinal largo a modo de patn.

Figura 12. Maniobra de Reutek.

3. Movilizacin del paciente en decbito Colocacin de collarn cervical rgido. Inmovilizacin de fracturas o luxaciones con los elementos adecuados. Colocacin del paciente en decbito supino sobre una superficie rgida: camilla de palas o tablero espinal largo y sujecin del paciente con 4 cinturones (mnimo tres, 2 en trax y 1 en miembros inferiores) y un vendaje frontomentoniano. Para la colocacin sobre la superficie rgida hay dos tcnicas: puente holands y volteo lateral. Colocacin de un inmovilizador de cabeza o elementos que cumplan esa funcin (sacos de arena, mantas enrolladas, etc.), o bien estabilizacin manual permanente. Puente holands (Fig. 13) Para esta tcnica el nmero mnimo de rescatadores es de cuatro (idealmente 5) siendo uno el que coloca la camilla de cuchara o la tabla rgida. La persona ms experta da rdenes al resto y realiza la inmovilizacin cervical. El paciente, en decbito supino, queda entre las piernas de los rescatadores, que colocan sus manos a ambos lados en hombros, pelvis y rodillas. Un cuarto rescatador sujeta la cabeza y el cuello. A una orden del rescatador que se encarga de la cabeza, se efecta un mnimo levantamiento para que un quinto rescatador deslice un tablero o camilla bajo el paciente. Tras una segunda orden, se baja el paciente y se coloca sobre el tablero o la camilla para su posterior transporte.

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Figura 13. Tcnica de movilizacin del paciente en decbito mediante el puente holands.

Volteo lateral (Fig. 14) El nmero mnimo de rescatadores para realizar la tcnica es de tres. Antes de iniciarla, se debe pensar sobre qu costado se va a hacer girar al paciente, en funcin del espacio disponible y de las posibles fracturas de extremidades. El rescatador con ms experiencia sujeta la cabeza y decide cundo realizar los movimientos. Hay que tener presente la colocacin de las manos para evitar cruces peligrosos de las mismas al rodar el paciente. Otro rescatador se encarga de coger al paciente por el hombro y la pelvis y un tercero por la cadera y la rodilla.

En un solo tiempo y a la orden del rescatador encargado de la columna cervical, se mueve a la vctima hacia el resto de los rescatadores a la posicin de decbito lateral. Antes de acoplar a la espalda del paciente la tabla espinal o camilla de cuchara se puede aprovechar para realizar una exploracin del resto de la columna vertebral. Posteriormente se coloca al paciente en la camilla en decbito supino. Es importante recordar la necesidad de fijacin del paciente a la camilla con cinchas o cinturones para evitar posibles volteos y cadas

Figura 14. Tcnica de movilizacin del paciente en decbito mediante el volteo lateral.

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Figura 15. Secuencia de retirada del casco.

TRASLADO/TRANSPORTE DE PACIENTES POLITRAUMATLZADOS Como se coment anteriormente, el colchn de vaco se considera de primera eleccin para el traslado de cualquier traumatizado por su capacidad de inmovilizar, amortiguar las vibraciones, prevenir la hipotermia, ser menos yatrognico y ms confortable para el paciente. No estn indicados para el traslado ni la camilla de palas ni el tablero espinal, ya que producen sntomas molestos como dolores occipitales, sacros, escapulares y cefaleas que pueden confundimos a la hora de valorar los producidos por el propio traumatismo y adems no hay estudios que demuestren ventaja alguna del traslado sobre camilla de cuchara (o tablero espinal largo) respecto al realizado sobre una superficie rgi-

da pero almohadillada (colchonetas colocadas sobre la chapa metlica de las camillas convencionales) o en colchn de vaco por lo que estos dispositivos son considerados de eleccin, al carecer de los efectos indeseables antes expuestos. Cuando se transporta al paciente traumatizado sobre colchn de vaco es imprescindible fijar al paciente a la camilla con 4 cinturones (2 en trax y 2 en miembros inferiores) con almohadillado de inmovilizacin, al menos, en la zona lumbar.

TRASFERENCIA HOSPITALARIA Idealmente, el hospital receptor debera disponer de un equipo completo de material intercambiable para que la Uni-

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dad Mvil de Emergencias recupere la operatividad lo antes posible y no se retiren antes del momento idneo los medios de inmovilizacin. En el caso de que esto no ocurra se proceder a hacer levantamiento del paciente desde la posicin de decbito con la camilla de palas o tablero espinal largo, para trasferirlo a la cama, camilla o dispositivo hospitalario que decida el equipo receptor. No es segura ni conveniente la transferencia mediante la sabanilla.

Durante la fase de extraccin, el segundo ayudante mantiene la traccin de la cabeza. La mano de detrs de la nuca debe sostener la cabeza porque al retirar el casco tiende a caer hacia atrs. Tras la retirada del casco el segundo ayudante se ocupa de mantener la traccin lineal de la cabeza. La traccin se mantiene hasta realizar la inmovilizacin del cuello con un collarn y fijar la cabeza a una tabla de columna con inmovilizadores laterales.

RETIRADA DEL CASCO A todo paciente que sufra un traumatismo con casco, se le debe retirar ste antes de aplicar las medidas de proteccin de la columna cervical y proceder al traslado. Una vez sufrido el impacto, el casco ya ha cumplido su funcin y debe retirarse, ya que: - Dificulta el control de la va area. - Dificulta o imposibilita la colocacin del collarn. - Aumenta los movimientos de la columna cervical en el traslado y los hace ms difciles de controlar al aumentar la inercia de la cabeza con los movimientos del vehculo de transporte. El casco debe retirarse con extremo cuidado. La nica contraindicacin de esta maniobra es el desconocimiento de la tcnica. El principal problema es el paso de la nariz tras el puente anterior del casco. Tcnica de retirada: (Fig. 15) Traccin manual del cuello para colocarlo en posicin neutra. Se realiza con apoyo en el mentn y en la base del occipital utilizando las manos en arco de forma que se amoldan a la superficie descrita. Mediante un giro del accidentado se coloca con la cabeza mirando al cenit. Un ayudante mantiene traccin lineal colocando ambas manos a los lados del casco con los dedos en la mandbula del accidentado. Se suelta o corta la correa de fijacin del casco. Un segundo ayudante coloca una mano en la regin cervico-occipital y otra en la mandbula, y se transfiere la traccin manual sobre el casco a la que ejerce este segundo ayudante. El primer ayudante retira el casco. - La expansin lateral del casco facilita su extraccin - Para liberar la nariz se debe hacer un giro elevando la parte anterior.

AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen a los asistentes al curso de soporte vital avanzado al traumatismo peditrico celebrado en Oviedo en noviembre de 2008, su colaboracin en la realizacin de las tcnicas de movilizacin-inmovilizacin y el permiso otorgado para la difusin de las imgenes.

BIBLIOGRAFA
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VOL. 49 N 207, 2009