Dens Evaginatus: diagnstico, etiopatologa, tratamiento y presentacin de un caso clnico.

Universidad Nacional de Crdoba Facultad de Odontologa Escuela de raduados

Carrera de Especiali!acin en Endodoncia "raba#o clnico integrador

Dens Evaginatus: diagnstico, etiopatologa, tratamiento y presentacin de un caso clnico.

Od. $ara Fernanda Comba %&o '(().

$ara Fernanda Comba. Carrera de Especiali!acin en Endodoncia. Facultad de Odontologa. Universidad Nacional de Crdoba. %&o '(().

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Introduccin
El Dens Evaginatus +DE, es la anttesis del dens invaginatus y -ue documentado por primera ve! en *.'/. El DE se puede de-inir como una anomala del desarrollo dentario 0ue da lugar a la -ormacin de una c1spide accesoria cuya mor-ologa se 2a descrito de distintas maneras: como un tub3rculo, una elevacin, una protuberancia, una e4trusin o un abultamiento anormales. Esta -ormacin 2ace protrusin en la cara oclusal de la pie!a dentaria, cuando asienta en premolares, y presenta esmalte 0ue recubre un n1cleo dentinario 0ue 2abitualmente contiene te#ido pulpar y 0ue a veces se prolonga como un cuerno pulpar. Esta condicin es clnicamente importante por0ue la -ractura o desgaste del tub3rculo -recuentemente es la principal complicacin del DE, conduciendo a la necrosis pulpar y a la in-eccin periapical temprana, a menudo antes de la completa -ormacin radicular. 5a presencia de pulpa dentro del tub3rculo lo distingue de la anomala conocida como tub3rculo de Carabelli, 0ue es una c1spide complementaria y no posee te#ido pulpar. El DE se origina en la mayora de los casos a partir de la super-icie oclusal de las pie!as posteriores +en general premolares, a-ectadas y tambi3n en la cara lingual de los dientes anterosuperiores +lo 0ue algunos autores 2an llamado diente en garra,. 6e 2a demostrado 0ue 2ay un componente 2eredado del rasgo, lo 0ue puede sostenerse por la asociacin con otras anomalas de desarrollo como los incisivos en -orma de pala, el mesiodens, premolares supernumerarios y los molares in-eriores con tres races. %parece predominantemente en personas de ascendencia asi7tica +incluyendo poblaciones c2inas, malayas, tailandesas, #aponesas, -ilipinas e indias, con estimaciones entre el (,/ y el 8,9 :, aun0ue se 2a observado una incidencia mayor en es0uimales +nativos de %las;a, e indios norteamericanos. El DE se 2a encontrado en raras ocasiones en blancos, muy raros en a-roamericanos, aun0ue se 2a propuesto una 2erencia autosmica dominante y ligada al cromosoma <. =ltimamente se 2a sugerido una etiologa multi-actorial, tanto con -actores gen3ticos como ambientales. 6e encuentran en la literatura di-erentes maneras de nombrar esta estructura de los cuales los m7s -recuentes son: odontoma, odontoma de tipo n1cleo a4ial, odontoma evaginatus +odontoma evaginado,, perla de esmalte oclusal, tub3rculo oclusal, tuberculum anomalus, c1spide accesoria, c1spide supernumeraria, c1spide intersticial, c1spide tuberculada, premolar tuberculado, premolar de 5eong y c1spide en garra +espec-icamente para los dientes anteriores,. %ctualmente Dens Evaginatus es el t3rmino pre-erido para describir esta anormalidad de desarrollo tal como lo recomend Oe2lers por primera ve! en *.>).

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Fisiopatologa
El DE se cree 0ue se desarrolla a partir de una proli-eracin y plegamiento anormal de una porcin del epitelio interno del esmalte y de las c3lulas ectomesen0uimales subyacentes de la papila dental en el retculo estrellado del rgano del esmalte durante la -ase de campana de la -ormacin del diente. 5as pruebas embriolgicas actuales indican 0ue la mor-og3nesis del diente se caracteri!a por centros de se&al transitorios en el epitelio, 0ue consisten en n1cleos de c3lulas epiteliales 0ue se corresponden con la iniciacin de las c1spides individuales. Estos centros de se&al de c3lulas epiteliales transitorias no proli-erativas, los nudos primarios y secundarios del esmalte, tienen una -uncin reguladora y est7n rodeados por epitelio muy proli-erativo y el mes3n0uima subyacente. El nudo primario del esmalte aparece en el estadio avan!ado del germen, crece de tama&o 2asta 0ue alcan!a la -ase de capuc2n y es responsable de la induccin de la papila dental. Este regula tambi3n la mor-og3nesis cuspdea de la corona mediante la e4presin de 2asta '( mol3culas, como los -actores de crecimiento y las protenas mor-ogen3ticas seas. 6e 2a sugerido 0ue una de estas mol3culas tambi3n tiene relacin con la desaparicin programada de las c3lulas del nudo primario. 6e cree 0ue la acumulacin de mol3culas e4presadas por el nudo del esmalte primario 0ue induce la iniciacin de nudos de esmalte secundarios en las !onas de repliegues epiteliales 0ue marcan la -ormacin de c1spides durante el principio de la -ase de campana del desarrollo dental. 5os activadores del nudo primario del esmalte regulan la e4presin de los nudos secundarios del esmalte. 5a mor-og3nesis de las c1spides y las posiciones resultantes parecen ser determinadas secuencialmente, y, las c1spides 0ue se -orman tarde en el desarrollo, tras las c1spides principales, son tpicamente pe0ue&as. 5os nudos de esmalte secundarios se dispersan tras -ormar las puntas de las c1spides, lo 0ue indicara el -in de la mor-og3nesis de la corona. ?ui!7s mientras algunas mol3culas act1an como in2ibidoras para las puntas de las c1spides se producen otras se&ales moleculares 0ue pueden inducir la di-erenciacin de la @aina radicular epitelial de AertBig en la !ona cervical. El DE se puede producir en cual0uier diente, pero est7 m7s asociado a los premolares. En general es bilateral, con distribucin sim3trica y con una ligera predileccin por las mu#eres. 6e puede producir tanto en dientes permanentes como temporarios es mas -recuente en los primeros. Cuando la anomala de desarrollo aparece en la denticin anterior, la mayora de las veces el tub3rculo se -orma en la super-icie lingual y se denomina c1spide en garra. Cuando se asocia a las pie!as posteriores, puede tener varias locali!aciones en la super-icie oclusal, principalmente en el surco central, seguido en -recuencia por el plano inclinado de la c1spide vestibular.

Morfologa
5os tub3rculos de los DE de los dientes posteriores son, en promedio, de unos ',( mm. de anc2o y 2asta 9,/ mm. de longitud y de 2asta 9,/ mm. de anc2o y >,( mm. de largo

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en los dientes anteriores. El resto de la corona tiene una anatoma normal, aun0ue con -recuencia se 2an descrito patrones anormales de ra!. 6c2ulge en *.C) distingue cinco tipos distintos de DE para los dientes posteriores seg1n la locali!acin del tub3rculo: *. Un ensanc2amiento cnico de la c1spide lingual. '. Un tub3rculo sobre el plano inclinado de la c1spide lingual. 9. Un ensanc2amiento cnico de la c1spide vestibular. 8. Un tub3rculo sobre el plano inclinado de la c1spide vestibular. /. Un tub3rculo 0ue sale de la super-icie oclusal obliterando el surco central. 5au +*.//, clasi-ic cada tipo de tub3rculo en base a cuatro -ormas anatmicas: liso, con surcos, aterra!ado y con cresta. Finalmente Oe2lers +*./>, identi-ic la evaginacin seg1n el contenido pulpar dentro del tub3rculo, e4aminando el aspecto 2istolgico de la pulpa mediante secciones seriadas decalci-icadas de dientes e4trados con DE. Estas categoras son las siguientes, #unto con su porcenta#e de aparicin: *. '. 9. 8. /. Cuernos pulpares anc2os +98:, Cuernos pulpares estrec2os +'':, Cuernos pulpares constre&idos +*8:, Destos de cuernos pulpares aislados +'(:, 6in cuerno pulpar +*(:,

Aspectos clnicos
Como el tub3rculo puede sobrepasar la altura oclusal, a medida 0ue los dientes a-ectados erupcionan, se produce una maloclusin 0ue lleva luego a un desgaste anormal o -ractura del tub3rculo y es la manera usual de e4posicin pulpar para esta anomala. 6eg1n los datos obtenidos por Oe2lers, como la pulpa se e4tiende al )(: de los tub3rculos, la e4posicin pulpar ocurrir7 probablemente tras la -ractura, o cuando la capa de dentina se desgaste como resultado de la maloclusin, lo 0ue luego conducir7 a in-lamacin pulpar o in-eccin. Eor lo tanto se considera muy importante 0ue el clnico sepa diagnosticar preco!mente esta entidad para evitar este tipo de situaciones. De los distintos tratamientos propuestos se podra acordar con la postura de 5evitan y Aimel 0ue en el '((> sugirieron las siguientes seis categoras para determinar el tratamiento de los dientes con DE. "ipo F: pulpa normal, 7pice maduro. "ipo FF: pulpa normal, 7pice inmaduro. "ipo FFF: pulpa in-lamada, 7pice maduro. "ipo F@: pulpa in-lamada, 7pice inmaduro. "ipo @: pulpa necrtica, 7pice maduro. "ipo @F: pulpa necrtica, 7pice inmaduro.

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Tratamiento del dens evaginatus

"ipo F: en los dientes con pulpa normal y 7pice maduro debe reducirse la super-icie oclusal antagonista para eliminar la oclusin traum7tica y luego aplicar -luoruro tpico para aumentar la resistencia de la 2idro4iapatita del esmalte a la destruccin 7cida. % continuacin se aplican capas incrementales de resina de composite -luda con grabado 7cido del esmalte en el tub3rculo y la super-icie circundante. 6e recomienda reevaluacin cada > meses para comprobar la oclusin, reali!ar a#ustes y evaluar la necesidad de colocar resina adicional. Cuando la reevaluacin demuestre una recesin pulpar adecuada, eliminar el tub3rculo y a&adir resina para proteger la dentina e4puesta. "ipo FF: cuando se presente pulpa normal pero inmadure! del 7pice, se debe proceder como en el caso F pero los intervalos de reevaluacin ser7n de 9 a 8 meses. Es necesario monitorear con mayor -recuencia la oclusin de los dientes 0ue van erupcionando, y controlar 0ue el desarrollo radicular va progresando normalmente. Esto continuar7 2asta la madure! completa de la ra!. "ipo FFF: si el trauma oclusal produce la e4posicin pulpar de un diente con 7pice maduro, la invasin bacteriana dar7 lugar a una pulpa in-lamada y luego aparecer7n sntomas de pulpitis irreversible. Una ve! con-irmado el diagnstico, se reali!ar7 un tratamiento endodntico convencional, con una restauracin de-initiva adecuada. "ipo F@: la comple#idad del tratamiento aumenta cuando se produce in-lamacin pulpar en dientes con 7pice inmaduro. En esta situacin estos autores proponen una pulpotoma super-icial empleando una capa de mineral tri4ido agregado o $"%. Esta sera una modi-icacin a la t3cnica original propuesta por Cve;. Cve; propona el uso del Aidr4ido de Calcio al 0ue aplicaba directamente sobre la pulpa y estimulaba as la -ormacin de un puente dentinario. 5a curacin es m7s predecible cuando no 2ay contaminacin bacteriana de la pulpa, lo 0ue seg1n algunos autores ocurrira con el CaOA ' por solubili!acin del mismo con el paso del tiempo. %dem7s debido a su accin c7ustica en el te#ido inmediatamente subyacente se produce un 7rea locali!ada de necrosis de coagulacin, 0ue luego retrasara la curacin pulpar y la -ormacin de te#idos duros. El $"% 2a mostrado inducir la -ormacin de te#idos duros de un modo m7s predecible 0ue el CaOA' en pulpotomas super-iciales, aun0ue tambi3n es muy alcalino inicialmente cuando se me!cla con agua. 6e 2a demostrado menos in-lamacin pulpar y la -alta de necrosis tisular locali!ada tras la aplicacin del $"%, en comparacin con el CaOA ' 0ue mantiene un estado local de alcalinidad por m7s tiempo. 5a reali!acin de este procedimiento, ya sea con $"% o con CaOA ', permite 0ue el te#ido pulpar remanente mantenga su vitalidad y as permitir 0ue los odontoblastos puedan completar el desarrollo radicular del diente. 5uego de la colocacin de uno de estos agentes se debe sellar la cavidad con ionmero vtreo y luego una resina de -otopolimeri!acin para evitar as -iltraciones coronarias. 6i con la reevaluacin peridica, 0ue podra llevar 2asta tres a&os, no aparecieran sntomas pulpares o periapicales y la evidencia radiogr7-ica muestra maduracin apical y sin patologa se reali!ar7 una restauracin de-initiva adecuada.

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"ipo @: si la pulpa de un diente con 7pice maduro se necrosa, se indica un tratamiento endodntico convencional seguido por una restauracin -inal adecuada. "ipo @F: en un diente con pulpa necrtica y 7pice inmaduro, con o sin compromiso periapical, se re0uiere tratamiento endodntico y se debe considerar la creacin de una barrera periapical. "radicionalmente se recurra a los tratamientos de ape4i-icacin por medio de la colocacin de CaOA', para inducir a las c3lulas del peri7pice a producir una barrera calci-icada. 6in embargo el CaOA' tiene inconvenientes considerables y varios estudios 2an recomendado colocar barreras arti-iciales como solucin a este problema. Aay estudios 0ue indican como desventa#a 0ue los dientes tratados de esta manera 2an 0uedado muy susceptibles a la -ractura radicular por la delgade! de las paredes radiculares, adem7s de re0uerir muc2as sesiones. En varias ocasiones no se indu#o la produccin de la barrera, en otros la barrera producida -ue muy porosa, e incluso un autor 2a concludo 0ue el CaOA ' ya no es el material de eleccin para este tipo de tratamientos. 6e propone la instrumentacin mec7nica del conducto, irrigacin con agentes antimicrobianos como NaOCl al ',/ :, Clor2e4idina al ' :. El lavado -inal se reali!a con Clor2e4idina al ',/ : y se coloca CaOA ' intersesiones para aumentar el espectro de la accin antimicrobiana. 6e sella el conducto con un material resistente y se aguarda a la desaparicin de los sntomas. 5uego se proceder7 al sellado apical. 6e 2a demostrado 0ue el $"%, empleado como barrera apical, induce la -ormacin de te#idos duros. Estos autores sugieren la compactacin ultrasnica del $"% en la porcin apical del conducto abierto. 5as instrucciones del -abricante indican la necesidad de crear una barrera de 9 a / mm. para la ape4i-icacin, sin embargo estudios actuales 2an demostrado 0ue una barrera de / mm. es m7s resistente y adem7s provee mayor proteccin ante la invasin bacteriana. Una ve! -ormada la barrera apical se llevar7 a cabo la obturacin total del conducto. 6eg1n las 1ltimas investigaciones, la obturacin con sellador y gutaperc2a, 0ue a1n nosotros reali!amos, disminuye signi-icativamente la resistencia del diente inmaduro a la -ractura, por lo 0ue algunos autores sugieren no slo sustituir el CaOA ' por $"% sino tambi3n colocar una resina -luda -otopolimeri!able en el conducto como alternativa al tratamiento de obturacin convencional. 6e 2a observado 0ue esto aumenta signi-icativamente la resistencia a la -ractura del diente. "ras la compactacin y el -raguado del $"%, se coloca una capa de ionmero vtreo. Una ve! 0ue este 2a -raguado 2ay 0ue colocar una resina -luda -otopolimeri!able micro2brida para rellenar el resto del conducto y sellar el acceso para evitar la -iltracin coronaria. 6i bien este es el tipo m7s des-avorable la e4traccin se debe considerar como el 1ltimo recurso. 6e recurrira a 3sta si la apico-ormacin no es e4itosa o si el diente debe ser removido por ra!ones ortodncicas.

rofila!is
6e 2an propuesto varias intervenciones como medidas pro-il7cticas para evitar complicaciones pulpares a partir de la abrasin o de la -ractura del tub3rculo. 5a me#or
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manera de evitar esto sera aplicar un criterio clnico correcto, conocer la patologa y reali!ar un diagnstico preco!. %plicar la terap3utica propuesta para los tipos F y FF sera una manera de evitar situaciones m7s graves. %un0ue no siempre es el caso, 2abitualmente 2ay inter-erencia traum7tica del diente antagonista con el tub3rculo. Cuando est7 presente la c1spide antagonista debe reducirse en unos (,/ mm., de#ando apro4imadamente *,/ mm. de esmalte. Esta reduccin permitir7 la construccin de unos (,'/ mm. de resina protectora sobre el tub3rculo y a1n de#ar algo de espacio oclusal. 5a c1spide reducida debe recibir -luoruro tpico para aumentar la resistencia del esmalte a la caries. Otra propuesta para eliminar la maloclusin es eliminar el esmalte del tub3rculo 2asta revelar apenas la dentina subyacente y a continuacin tratarla con -luoruro de esta&o al C: para estimular la -ormacin de dentina reparadora. Como el cuerno pulpar dentro del tub3rculo puede e4tenderse a la unin amelodentinaria, e4iste un potencial de e4posicin pulpar con esta t3cnica. 5a recesin pulpar es una consecuencia normal del proceso de enve#ecimiento a partir de la aposicin de dentina secundaria por parte de los odontoblastos. %dicionalmente, la colocacin de un material con grabado 7cido en la dentina del tub3rculo puede estimular una recesin m7s r7pida del cuerno pulpar por -ormacin de dentina terciaria. 6e sugiere 0ue cuando la radiogra-a muestre una cantidad su-iciente de recesin pulpar, se puede ir reduciendo gradualmente la super-icie oclusal del diente a-ectado.

"aso clnico
En mar!o de '((> se present una paciente de se4o -emenino de *9 a&os de edad en la Clnica de la Escuela de raduados de la Facultad de Odontologa de la UNC. 6e observ presencia de dens evaginatus en los dos segundos premolares in-eriores. Normalmente esta anomala se asocia a simetra bilateral y a-ecta a los premolares, de ' a C dientes. No se obsevaron ni registraron otras anomalas. 6e reali! e4amen clnico y radiogr7-ico. Concurri con una derivacin de su odontloga por presentar una -stula persistente a nivel de la pie!a 8/, con una radiogra-a panor7mica donde se observaba un proceso periapical de unos *( mm de di7metro. %l e4amen radiogr7-ico se corrobor la presencia del 7rea radiol1cida, clnicamente se observ la boca del trayecto -istuloso en la mucosa vestibular. 5os tests de vitalidad resultaron negativos. Clnicamente se observ la anatoma del DE pero lo 0ue no se pudo saber es si el tub3rculo 2aba sido desgastado por otro pro-esional o 2aba sido por atricin. Est7bamos ante un caso del tipo @F pulpa necrtica, 7pice inmaduro. 6i bien varios autores sugieren actualmente el sellado apical con $"% resolvimos reali!ar tratamiento con pasta alcalina para lograr la ape4i-icacin de la pie!a. En pr4ima sesin +mayo '((>, se reali! aislamiento del campo operatorio, apertura e instrumentacin con limas manuales previo reali!acin de la conductometra. 6e coloc pasta alcalina OA'Ca G Fodo-ormo G Eolietilenglicol,. 6e reali! control al mes, donde se vio desaparicin total de la -stula y posteriormente recambio de la pasta en agosto del mismo a&o. En abril del '(() se reali! tratamiento endodntico de-initivo con
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sobreobturacin accidental con sellador. 6e obtur siempre la cavidad de acceso con ionmero vtreo. 6e reali!aron controles en octubre del mismo a&o donde se observ una evolucin -avorable con reabsorcin del sellador y disminucin del tama&o del proceso. 5a pie!a 9/ presentaba tambi3n un proceso periapical al e4amen radiogr7-ico, 7pice maduro pero totalmente asintom7tico. % los tests de vitalidad no respondi. 6e reali! tratamiento endodntico total en mayo de '((>, tambi3n 2ubo en este caso una ligera sobreobturacin con cemento sellador. El primer control se reali! en abril del '((). 6e volvi a controlar en octubre de '((), el proceso est7 casi reparado.

Discusin y conclusiones
@arios investigadores creen 0ue con el crecimiento de la poblacin mundial y el aumento de la ra!a mesti!a se 2ar7 m7s -recuente la aparicin de este tipo de patologa. Eara los casos de tipo @F, cual0uier tratamiento sugerido tiene un resultado 0ue debe a-rontar un sistema de conductos estructuralmente de-iciente. 6e presenta una variedad de materiales en desarrollo 0ue podran aplicarse innovadoramente para tratar problemas clnicos di-ciles de manera m7s -7cil y predecible, por lo 0ue 2abr7 0ue aguardar nuevas investigaciones en este sentido. El modo de cascada de la -ormacin de las c1spides no es distinto al de la coagulacin sangunea, en 0ue una progresin de eventos en una secuencia particular depende de varios -actores 0ue interact1an. 6e sabe 0ue d3-icit gen3ticos de cual0uiera de estos -actores de coagulacin pueden alterar de distintos modos este proceso. De manera similar, las mutaciones gen3ticas, las inter-erencias en la produccin de -actores de trascripcin o la incapacidad para inducir una e4presin gen3tica podran generar la induccin de un nudo de esmalte tardo en el proceso de crecimiento, resultando en una pe0ue&a c1spide de posicin anmala como la 0ue se observa en el DE. Este nudo de esmalte tardo puede desarrollarse a partir de una acumulacin e4cesiva de mol3culas se&aladoras aceleradoras provenientes de los nudos de esmalte secundarios. 5a se&al aceleradora puede persistir debido a un de-ecto en la in2ibicin de ciertas mol3culas, lo 0ue retardara el mecanismo de retroalimentacin in2ibitoria 0ue se produce cuando se terminan de -ormar las c1spides y se induce la -ormacin de la ra!. 5a terminacin de la punta de la c1spide indica el -inal de la deposicin de esmalte, 0ue normalmente se produce durante la -ase de desarrollo cuando se induce la aposicin de dentina dentro de la pulpa. %dem7s, la di-erenciacin de odontoblastos 0ue producen dentina comien!a en el 7rea de la proli-eracin de la @aina radicular de AertBig. 6i la -ormacin de dentina se retrasa esto podra e4plicar por 0u3 los tub3rculos cuspdeos del DE, de -ormacin tarda, tienen una e4tensin pulpar no caracterstica en el momento de la erupcin 0ue no est7 presente en las c1spides normales. %dem7s el retraso en la -ormacin dentinaria podra tambi3n e4plicar por 0u3, a menudo, el DE est7 asociado a una mor-ologa radicular anormal. % medida 0ue se avan!a en las investigaciones se descubrir7n nuevas modalidades de tratar estas patologas. 5as esperan!as mas prometedoras est7n en el reino de la biologa molecular. Develar la esencia verdadera de la e4presin y la diversidad gen3tica 2umana est7 llevando a comprender como los genes controlan nuestros procesos vitales. Un da, no
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muy le#ano, las c3lulas madres se implantar7n en !onas donde se 2an perdido pie!as dentarias para crear un reempla!o per-ecto.

#i$liografa
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