Esc Anna Nery (impr.

)2013 jan -mar; 17 (1):11 - 16

PESQUISA

Avaliao de cuidados na terapia intravenosa

Esc Anna NeryBellucci (impr.)2013 jan -mar; 17 (1):11 -VC 16 Murassaki ACY, Versa GLGS, Jnior JA, Meireles

RESEARCH - INVESTIGACIN

AVALIAO DE CUIDADOS NA TERAPIA INTRAVENOSA: DESAFIO PARA A QUALIDADE NA ENFERMAGEMa

Evaluation of care in intravenous therapy: a challenge for quality in nursing Evaluacin de la atencin en la terapia intravenosa: un desafo para la calidad en enfermera

Ana Claudia Yassuko Murassaki1 Viviani Camboin Meireles4

Gelena Lucinia Gomes da Silva Versa 2 Dagmar Willamowius Vituri 5

Jos Aparecido Bellucci Jnior3 Laura Misue Matsuda6

RESUMO
Estudo multicntrico, prospectivo, descritivo-exploratrio, realizado em hospitais de ensino pblicos (A e B), que objetivou avaliar cinco indicadores de qualidade de enfermagem relacionados terapia intravenosa perifrica. Utilizou-se o Instrumento de Registro de Busca Ativa em 1.307 observaes dos seguintes indicadores: identificao e validade do acesso venoso perifrico; de equipos; e dos frascos de soro. Determinou-se o ndice de Positividade (IP) para Qualidade da Assistncia (QA): Desejvel (100% IP); Adequada (90-99%); Segura (80-89%); Limtrofe (71-79%); Sofrvel ( < 70%). A QA apresentou-se Segura apenas para os indicadores identificao e validade de equipos e dos frascos de soro da instituio B. Os demais indicadores, em ambas as instituies, alcanaram QA Sofrvel ou Limtrofe. Considerando que nenhum dos indicadores avaliados obteve QA Adequada nem Desejvel, conclui-se que o processo de cuidado para com a terapia intravenosa, principalmente na instituio B, necessita de maior . ateno por parte das lideranas e respectivas equipes. ve: Infuses intravenosas. Cuidados de enfermagem. Qualidade da Assistncia sade. Enfermagem. Pala vr as-c ha as-cha hav alavr vras-c

Abstract
Multicenter, prospective, descriptive and exploratory study, conducted in public teaching hospitals (A and B), which aimed to evaluate five nursing quality indicators related to peripheral intravenous therapy. It was used the Instrumento de Registro de Busca Ativa in 1307 observations of the following indicators: identification and validity of the peripheral venous access; from equipments and from serum bottles. It was determined the Positivity Index (PI) for Quality of Care (QC): Desirable (100% PI) Adequate (90-99%), Safe (80-89%), Borderline (71-79%), Low (< 70%). The QC is presented Safe only for the indicators identification and validity of equipments and of serum bottles, from the institution B. The other indicators, at both institutions, reached Low or Borderline QC. Considering that none of the indicators evaluated reached Adequate QC, nor Desirable, it was concluded that the process of care for intravenous therapy, especially at institution B, requires more attention from leaders and their teams. Keyw or ds: Infusions Intravenous. Nursing Care. Quality of ywor ords: Health Care. Nursing.

Resumen
Estudio multicntrico, prospectivo, descriptivo-exploratorio, realizado en hospitales de enseanza pblicos (A y B), cuyo objetivo fue evaluar cinco indicadores de calidad de enfermera relacionados con terapia intravenosa perifrica. Se utiliz el Instrumento de Registro de Busca Ativa en 1307 observaciones de los siguientes indicadores: identificacin y validez de la va perifrica venosa; equipos y frascos de suero. Se determin el ndice de Positividad (IP) para Calidad de la Atencin (CA): Deseable (100% IP) Adecuada (90-99%), Segura (80-89%), Limtrofe (71-79%), Baja ( < 70%). La CA se present Segura apenas para los indicadores identificacin y validez de equipos y de frascos de suero de la institucin B. Los otros indicadores, en ambas instituciones, alcanzaron CA Baja o Limtrofe. Considerando que ningn de los indicadores evaluados logr CA Adecuada ni Deseable, se concluye que el proceso de atencin a la terapia intravenosa, principalmente en la institucin B, requiere ms atencin de los lderes y sus equipos. Palabras clave: Infusiones Intravenosas. Atencin de Enfermera. Calidad de la Atencin de Salud. Enfermera.

Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Estadual de Maring. Bolsista da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior. Maring PR. Brasil. E-mail: anamurassaki@yahoo.com.br; 2Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela UEM. Maring-PR. Enfermeira Intensivista da UTIadulto do Hospital Universitrio do Oeste do Paran HUOP. Cascavel-PR. Brasil. E-mail: gelenaenfermagem@yahoo.com.br; 3Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela UEM. Maring-PR. Docente do Setor de Enfermagem da Universidade Estadual do Norte do Paran UENP. Bandeirantes-PR. E-mail: bellucci@uenp.edu.br; 4Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Maring. Maring PR. Brasil. E-mail: vcmeireles@ibest.com.br; 5Enfermeira Gerente de Risco do Hospital Universitrio Regional do Nor te, do Paran, da Universidade Estadual de Londrina HURNP PR. Doutoranda em Cincias - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP. Londrina PR. Brasil. E-mail: dagmar@uel.br; 6Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Maring UEM. MaringPR. Brasil. E-mail: lmmatsuda@uem.br
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INTRODUO
Na atualidade, apesar de o desenvolvimento cientfico e tecnolgico em todas as reas do conhecimento, em especial na rea da sade, ter ocorrido em larga escala, os incidentes e eventos adversos se apresentam como grandes riscos segurana do paciente e qualidade do cuidado1. Como incidentes entendem-se as consequncias do cuidado, que no causam leses mensurveis ou prolongamento do tempo de internao. J os eventos adversos so ocorrncias indesejveis, porm evitveis, de natureza iatrognica, que causam danos mensurveis e/ou prolongamento do tempo de internao e/ou bito dos pacientes afetados1. Nas instituies hospitalares, o envolvimento da equipe de enfermagem em eventos adversos relacionados assistncia ao paciente, em sua maioria, deve-se a erros de medicao; lceras por presso; quedas; flebites associadas a cateter venoso perifrico; infeco no local da insero do cateter venoso central; bacteremia relacionada sonda vesical de demora, entre outros2. Pondera-se, ainda, que o erro pode estar relacionado a outros fatores, como a prtica profissional, os produtos de sade, os procedimentos e os sistemas3. Sabe-se que, no sistema de medicao, todas as etapas e pessoas envolvidas so importantes. Apesar disso, este estudo enfocar unicamente atividades/indicadores pertinentes aos profissionais de enfermagem na terapia por infuso intravenosa, como a identificao e validade dos acessos venosos perifricos (AVP), dos equipos e dos frascos de soro. H de se destacar que complicaes como flebite, infiltrao/extravasamento, obstruo ou deslocamento acidental do dispositivo so descritas como eventos adversos relacionados ao AVP4, mas no sero enfocados neste estudo. Considerando que a equipe de enfermagem responsvel pela insero e manuteno do AVP, premente que os cuidados tcnicos recomendados sejam realizados a fim de se prevenir e/ou reduzir as iatrogenias relacionadas instalao do dispositivo. Dentre os cuidados de enfermagem preconizados, destaca-se a troca do cateter em pacientes adultos no perodo de 72 a 96 horas5, o que pressupe a identificao correta e precisa do AVP. Outro cuidado de enfer magem, no menos importante, que visa preveno de infeces refere-se identificao e troca dos equipos de soro, os quais devem ser substitudos de acordo com o seu tipo e finalidade6, conforme prazos definidos pelo Center for Disease Control and Prevention5. No tocante identificao dos rtulos de soro, fazse importante que esta seja realizada corretamente e de forma completa com a finalidade de se prevenir as
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iatrogenias mais comuns, quais sejam: omisso de doses; administrao em concentrao incorreta; aplicao em horrios e vias imprprias; administrao de medicamentos em pacientes trocados; ou ainda, administrao errnea de frmacos2. Os erros relacionados medicao, alm de comprometerem a qualidade do cuidado, impactam na hospitalizao do paciente e geram nus adicional instituio7. Contudo, pode-se alcanar a segurana do paciente na terapia medicamentosa por intermdio de trs aes interdependentes: evitar a ocorrncia de eventos adversos, mas caso ocorram, torn-los visveis e minimizar os seus efeitos8. Com o intuito de obter informaes que contribuam segurana do paciente que faz uso de AVP, prope-se a realizao do presente estudo, pois a avaliao do sistema de medicao uma fer r amenta extr emamente importante, no somente para o diagnstico situacional do setor/servio, mas como balizador de diretrizes de capacitao e gerenciamento da equipe de enfermagem, no concernente ao nmero e qualificao profissional, voltado garantia da segurana do paciente. Mediante problemtica apresentada, estabeleceram-se os seguintes questionamentos: Os AVP, os frascos de soros e os equipos para infuso venosa so identificados e trocados conforme preconiza a literatura alusiva? A prtica de enfermagem em terapia intravenosa perifrica atende aos padres de qualidade? Para responder a essas questes prope-se a realizao deste estudo, que tem como objetivo avaliar cinco indicadores de qualidade de cuidados de enfermagem relacionados terapia intravenosa perifrica.

MTODOS
Estudo multicntrico, de carter quantitativo, prospectivo, descritivo-exploratrio, realizado em dois hospitais universitrios pblicos, aqui denominados de Hospital A e Hospital B, situados no interior paranaense. O primeiro hospital (A) dispe de 30 leitos e o segundo (B) de 121 leitos, destinados Clnica Mdica e Clnica Cirrgica. No Hospital A, participaram os pacientes/clientes de ambos os sexos, internados por, no mnimo, 24 horas, na Clnica Mdica (CM) ou na Clnica Cirrgica (CC). Para o Hospital B, adotaram-se os mesmos critrios, porm as Unidades so diferenciadas em Unidade Mdica e Cirrgica Feminina (UF) e Unidade Mdica e Cirrgica Masculina (UM). A coleta de dados ocorreu no perodo de fevereiro de 2010 a abril de 2010, em seis dias aleatrios, durante trs meses consecutivos, por meio de observao direta do paciente, utilizando-se de um formulrio que avalia a qualidade dos cuidados de enfermagem, denominado

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Instrumento de Registro de Busca Ativa, elaborado e validado por Vituri 9. O instrumento antes referido composto por 45 questes que avaliam 12 indicadores do cuidado de enfermagem: 1. Identificao do leito do paciente; 2. Identificao de risco para queda no leito; 3. Identificao de acessos venosos perifricos; 4. Verificao de leses cutneas ps-infiltrativas; 5. Identificao dos equipos para infuso venosa; 6. Identificao dos frascos de soros e controle da velocidade de infuso; 7. Identificao de sondas gstricas; 8. Fixao da sonda vesical de demora e posicionamento da bolsa coletora de diurese; 9. Checagem dos procedimentos da prescrio de enfer magem; 10. Controle de sinais vitais; 11. Checagem dos procedimentos de enfermagem na prescrio mdica; 12. Elaborao da prescrio diria e completa pelo enfermeiro 9. O foco do presente estudo circunscreve-se na avaliao das assertivas relacionadas terapia intravenosa, quais sejam: Identificao do AVP; Validade do AVP; Identificao do equipo de infuso venosa; Validade do equipo para infuso venosa e; Identificao dos frascos de soro. Concebeu-se como Adequada a identificao de AVP que, de acordo com a literatura 6, contemplasse a data, a hora da insero e a rubrica do funcionrio responsvel. Alm disso, o prazo para a troca da puno obedeceu recomendao do Centers for Disease Control and Prevention- CDC5, que estabelece o perodo de 72 a 96 horas. Para a identificao do equipo de soro, considerou-se Adequada aquela que contivesse a data, a hora da troca e a rubrica do funcionrio responsvel pelo procedimento6. No que se refere ao prazo para troca,

para a validade do equipo de soro considerou-se a determinao do CDC 10 , poca da coleta de dados, ou seja, 72 horas para equipos macrogotas e microgotas, com ou sem reservatrio; 24 horas para equipos de presso venosa central, nutrio parenteral e sangue / hemoderivados e 48 horas para equipo de bomba infusora. Ressalta-se, porm, que, na verso 2010 do CDC, o prazo para a troca dos equipos de macro e microgotas foi alterado para 96 horas a sete dias, desde que os dispositivos no tenham sido utilizados para sangue/derivados e solues lipdicas 11. No que tange identificao de rtulos de soro, utilizaram-se as recomendaes estabelecidas pelo The National Coordinating Council for Medication Er ror Reporting and Prevention (NCC MERP)3 e pela Resoluo RDC 45/2003 ANVISA, de 12 de maro de 2003 que dispe sobre o Regulamento Tcnico de Boas Prticas de Utilizao das Solues Parenterais em Servios de Sade 12. Assim, os rtulos deveriam conter os seguintes dados: nome do paciente; identificao do leito e da enfermaria; componentes da soluo; volume, hora de incio e de trmino previsto; tempo de infuso (nmero de gotas ou mililitros por hora); e assinatura do funcionrio. A inexistncia de qualquer um desses itens determinou a identificao como Inadequada. Os dados foram tabulados no Microsoft Office Excel 2007 e, para anlise estatstica descritiva, utilizou-se o software Statistic 8.0. Como padro de qualidade, utilizaram-se os parmetros adotados por Haddad 13, cuja assistncia de enfermagem classificada a partir do ndice de Positividade (IP) de cada indicador avaliado. A Qualidade da Assistncia (QA) dos indicadores foi categorizada de acordo com o IP, conforme consta no Quadro 1.

Esta pesquisa obedeceu s exigncias estabelecidas na Resoluo 196/199614, com o parecer de aprovao n0. 482/2009 do Comit Permanente de tica em Pesquisas com Seres Humanos (COPEP), da Universidade Estadual de MaringPR.

RESULTADOS
Foram realizadas 374 observaes no Hospital A e 933 no Hospital B, perfazendo um total de 1.307

coletas. No Quadro 2, constam os dados referentes aos cinco indicadores relacionados terapia intravenosa perifrica, assim como a classificao da QA obtida em cada unidade investigada. Conforme se obser va no Quadro 2, a QA foi classificada como Segura apenas na instituio B, para os indicadores Identificao de frasco de soro (UF e UM) e Identificao de equipo para infuso intravenosa (UM). Os demais indicadores obtiveram QA Sofrvel nas unidades CM, CC e UF.
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DISCUSSO
Ao examinar os dados referentes aos indicadores Identificao do AVP e Validade do AVP (Quadro 2), observa-se que nas duas instituies pesquisadas, o IP obtido indica que a QA est aqum do nvel seguro, uma vez que na UM foi considerada Limtrofe e nas demais unidades (CM, CC e UF), Sofrvel. A falta ou a inadequao na identificao do AVP pode gerar consequncias graves, pois dificulta a preciso do tempo de permanncia do cateter15 o que est diretamente associado ocorrncia de flebite, infiltrao, extravasamento, desconexo e deslocamento do dispositivo4, colocando em risco a segurana do paciente e a qualidade do cuidado prestado. No concernente ao tempo de validade, nota-se que em 420 (45,8%) avaliaes, isto , aproximadamente metade das observaes de ambas as instituies, o paciente estava exposto ao risco de infeco relacionado permanncia do AVP alm do tempo recomendado. A literatura10 aponta que a incidncia de tromboflebite e colonizao bacteriana aumenta em cateteres com tempo de permanncia superior a 72 horas, sem diferena substancial se comparado a 96 horas. No que tange aos indicadores Identificao do equipo para infuso venosa e Validade de equipo para infuso venosa, todas as unidades (CM, CC e UF) alcanaram nvel Sofrvel de QA, exceto a UM, a qual obteve nvel Seguro. A ausncia ou identificao inadequada do equipo, para infuso venosa, impossibilita o profissional de enfermagem determinar e respeitar os prazos de troca recomendados pelo
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CDC5. Condutas desse tipo expem os clientes a riscos de adquirir infeco associada, o que pode resultar em danos ao cliente, famlia e instituio, alm de um maior tempo de permanncia e, consequente, aumento nos custos da internao9. Os achados relacionados inadequao da identificao e validade de equipo de soro, bem como identificao e validade do AVP apontam para a necessidade urgente de estratgias de educao continuada e permanente em todas as unidades, a fim de eliminar fatores que aumentam o risco de erros. Alm disso, faz-se mister o monitoramento sistemtico da identificao e troca dos equipos de soro, bem como do sistema de medicao em geral, para que possveis causas de erros sejam detectadas e corrigidas no intuito de garantir a qualidade do cuidado e, consequentemente, a segurana do paciente16. Em relao ao indicador Identificao dos frascos de soro, os dados do Quadro 2 indicam que na Instituio B (UF e UM) a QA foi qualificada como Segura, enquanto na Instituio A (CM e CC) foi Sofrvel. O resultado Sofrvel da instituio merece ateno por parte das lideranas porque, administrao segura de infuses venosas contnuas, imprescindvel que o rtulo contenha todas as informaes que possibilitem identificar o responsvel pelo preparo, hora de incio e trmino previsto, gotas ou mililitros por minuto e os componentes da soluo com seus respectivos volumes3. importante ressaltar que, alm de todas as informaes referidas, necessria a presena, no rtulo, da assinatura do profissional que realizou a medicao, para que seja possvel apurar responsabilidades caso o paciente

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apresente alguma intercorrncia relacionada administrao de medicamento9. Se o problema caracterizar ato de negligncia ou imprudncia por parte do profissional de enfermagem, este poder ser identificado com segurana e responsabilizado tica e legalmente, conforme prev a legislao17. Em que pese necessidade de identificar a responsabilidade do profissional pelo erro de medicao, h que se considerar que o indivduo raramente a nica causa. Para tanto, preciso se atentar para as falhas do sistema de medicao, que um processo complexo, multifatorial e multidisciplinar 18 , o qual deve ser estruturado com o escopo de propiciar condies que previnam ou minimizem os erros, por meio de estratgias como a notificao destes com vistas ao aprendizado e no punio 7. Naturalmente que a conduta antes referida exige mudanas na forma de pensar e agir das lideranas, pois, de acordo com a abordagem da Qualidade, as no conformidades, na maioria das vezes, ocorrem devido a erro no processo e no s pessoas. Ao ponderar sobre o IP obtido no Hospital A, em contraste com o Hospital B, referente identificao do rtulo de soro, a divergncia encontrada nos dois hospitais pode estar relacionada ao fato de que, no Hospital B, nos setores investigados, so realizadas avaliaes peridicas pela Assessoria de Controle da Qualidade da Assistncia de Enfermagem (ACQAE), com o mesmo instrumento utilizado neste estudo, o que possibilita intervenes imediatas junto equipe. Assim, o Hospital B, possivelmente obteve IP mais elevado, porque o monitoramento de tais indicadores j faz parte da rotina do Servio. importante destacar que, na maioria das vezes, os erros relacionados medicao poderiam ser evitados se os enfermeiros estivessem menos ocupados com problemas burocrticos e administrativos e mais atuantes na superviso direta do processo de medicao, que geralmente realizado por profissionais de enfermagem de nvel mdio15. A superviso direta do enfermeiro corrobora para uma barreira defensiva no processo de medicao, reduzindo possveis erros, uma vez que esse profissional direciona, orienta e avalia a equipe de enfermagem, ou seja, fornece condies favorveis para o desenvolvimento de um cuidado de qualidade, livre de danos ou prejuzos ao paciente7. No que se refere s estratgias para se evitar erros no processo de medicao, diversos mtodos podem e devem ser adotados, como, por exemplo, a adeso dos profissionais s polticas e aos procedimentos que visem segurana do cliente; acesso informao; educao continuada e permanente; tecnologias e ambiente favorvel para a minimizao do erro e dimensionamento adequado de pessoal no trabalho16,18. Outra estratgia, no menos importante, aquela que contempla a participao do paciente em sua terapia medicamentosa e que deve ser incentivada por meio de

polticas e diretrizes institucionais. Assim, possvel manter o paciente atualizado sobre os medicamentos que recebe e permitir que ele questione e alerte a equipe de sade quando os medicamentos e/ou procedimentos no estiverem corretos18. A adoo da prtica mencionada pela enfermagem , sem dvida, louvvel porque permite a atuao pr-ativa por meio da identificao dos erros antes que estes ocorram. No processo de ateno sade, o monitoramento e a avaliao das atividades concernentes terapia intravenosa perifrica so extremamente impor tantes, mas, conforme se observa neste estudo, possvel que essa prtica no seja realizada sistematicamente no Hospital A e carea de investimentos no sentido de se tornar mais efetiva no Hospital B.

CONCLUSO
De acordo com os resultados, o cuidado de enfermagem relacionado segurana do paciente no sistema de terapia intravenosa ainda um grande desafio nas instituies estudadas, pois a maioria dos indicadores avaliados no atingiu o IP que caracteriza uma assistncia de enfermagem Segura e de qualidade. Per ante a situao obser v ada, fazem-se necessrios investimentos em aes voltadas educao continuada e permanente para a enfermagem das unidades estudadas, direcionadas administrao segura de medicamentos, em especial terapia intravenosa. Alm disso, outras aes devem ser tomadas no sentido de se estabelecer barreiras defensivas para se evitar os erros de medicao, tais como o incentivo notificao dos erros; acesso fcil infor mao; dimensionamento adequado da equipe; polticas e diretrizes institucionais que visem segurana do paciente; participao do cliente no processo de terapia medicamentosa e super viso direta e frequente da equipe pelo enfermeiro, nos processos de administrao de medicamentos. Reconhece-se que o presente estudo tem limitaes por no ter abordado variveis relacionadas ao pessoal de enfermagem e s taxas de ocupao dos hospitais investigados. Desse modo, sugerem-se estudos futuros que contemplem essas variveis na avaliao da qualidade do cuidado de enfermagem, relacionado terapia intravenosa. Conclui-se que, apesar de os setores do Hospital B terem alcanado melhores resultados, a qualidade do cuidado de enfermagem em relao terapia intravenosa necessita de maior ateno por parte das lideranas e de suas respectivas equipes, visto que nenhum dos indicadores avaliados neste estudo obteve QA Desejvel (100%) e nem Adequada (90-99%).
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NOTA
a

Produto do Projeto de Pesquisa Avaliao da Qualidade de Cuidados de Enfermagem em Instituies de Ensino Pblico subsidiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Tecnolgico e Cientfico - CNPq.

Recebido em 15/07/2011 Reapresentado em 11/01/2012 Aprovado em 06/03/2012

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