Historia clnica

Antecedentes Personales Sala: ciruga A de mujeres HE servicio: ciruga plstica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. cama: 5

Nombre: Iris Leticia Salgado Numero de expediente: 242 5567 Edad: 23 aos Sexo: Femenino Raza: mestiza Procedencia: Valle de angeles Lugar de residencia/tel: Valle de angeles , centro calle principal 96297822 8. Lugar y Fecha de Nacimiento: Tegucigalpa 4 de mayo de 1990 9. Ocupacin: estudiante 10. Religin: evanglica 11. Escolaridad: alfabeta 12. Estado civil: soltera 13. Confiabilidad: confiable 14. Informante: Iris Leticia Salgado (paciente) 15. Historiador: Univ. Felipe A. Cortes y Ricardo Padgett 16. Fecha y hora de elaboracin: 23 de mayo de 2013 8:45 am Motivo de consulta quemadura en la mano Sntoma principal Quemadura de 2 grado superficial en las cinco falanges de la mano izquierda. Historia de la enfermedad actual (HEA) Paciente femenino de 23 aos de edad presenta quemadura de 2do grado tipo superficial en las cinco falanges de la mano izquierda, de 8 das de evolucin como consecuencia de mantener la mano por mucho tiempo en agua tibia, paciente refiere dolor leve con escala 3 de 10 el cual se exacerba con el aire frio y se atena con ibuprofeno a dosis bajas de 200mg/da y Domeboro 1 sobre 2 veces al da.

Funciones orgnicas generales (FOG) FOG Sed Apetito Miccin Defecacin Sueo Antes 3-4 vasos/da 3 veces/da 2 veces/da 1 veces/da 8 horas/da Actual 60 onz/da 3 veces/da 3 veces/da 1 vez/da 5 horas/da Observacin

Revisin por rganos, aparatos y sistemas (ROAS) SNC: afirma mareos, paresia y parlisis del miembro superior izquierdo debido a dao en plexo braquial 3 aos de antigedad. Afirma parestesia de 8 meses de evolucin sin atenuantes ni exacerbantes. Niega convulsiones, depresin, ansiedad, vrtigo, fatiga. CABEZA: niega masas, traumas, alopecia, ectoparsitos, cefalea. OJOS: niega visin borrosa, dolor, uso de lentes, y diplopa, fotofobia, prurito, fosfenos, chalazin , orzuelos. OIDOS: Niega otalgia, otorrea, vrtigo, tinitus, vrtigo, acufenos. NARIZ: niega rinorrea, prurito, anosmia, y secreciones, cacosmia ,trauma, obstruccin, epistaxis. BOCA Y GARGANTA: afirma caries dentales en la 2 molar inferior con dolor de 2 semanas de evolucin dolor tipo neurlgico con intesidad 5/10 sin atenuantes y exacerba con bebidas heladas. Niega halitosis, uso de prtesis dentales, queilosis, odinofagia, gingivorragia, ulceras, queilitis, disfagia, gingivitis, faringitis y legua llagada. CUELLO: Niega torticolis, rigidez, adenopatas, bocio, fistulas, tumoraciones e ingurgitacin yugular.

RESPIRATORIO: niega tos, dolor hemoptisis, expectoracin, cianosis, disnea, enfisema, bronquitis, disfona. CARDIOVASCULAR: Niega cianosis ortopnea, taquipnea, taquicardia, soplos, edema, colapsos, arritmias, hipotensin, hipertensin arterial. MAMA: niega traumas, secreciones, ginecomastia, masas, mastitis, cncer, depresiones del peson. GASTROINTESTINAL: niega diarrea, anorexia, melena, flatulencias, disfagia, acolia, hematoquesia y tenesmo, flatulencias, sndrome de colon irritable, ulceras, nauseas. GENITOURINARIO: niega poliaquiuria, Piuria, niaturia, anuria, dolor lumbar, secreciones, prurito, oliguria, trauma, hematuria e incontinencia, urgencias, masa inguinal. OSTEOMUSUCLAR: afirma alteracin del tono y fuerza muscular de 8 aos de evolucin (SNC) niega artralgias, cambios inflamatorios, niega fracturas, lumbalgias y rigidez. HEMATOLOGICO: niega anemia, hematomas, petequias, cianosis, hemorragias palidez. LINFATICO: niega adenopatas, dolor, y adenomegalias. ENDOCRINO: niega polifagia, acn. diabetes, exoftalmias, temblor, polidipsia,

PIEL Y FANERAS: afirma prurito en la regin de la quemadura despus de la aplicacin del Demoboro y se atena con el tiempo, afirma cicatrices de 8 aos de antigedad producidas por accidente hipopigmentadas a nivel de hombros brazos y piernas. Queloides a nivel de cuello. Niega ictericia, cambios de pigmentacin alopecia, petequias, equimosis, palidez, uas paradjicas. PSIQUIATRICOS: niega tensin, depresin, nerviosismo, problemas mentales.

Antecedentes personales patolgicos Enfermedades de la niez Varicela: a los 8 aos tratamiento caseros, parotiditis a los 10 aos con tratamientos caseros.

Enfermedades del adulto Niega tuberculosis malaria, epilepsias, hipertensin arterial, diabetes mellitus, neumona, pancreatitis, cirrosis, ITS, anemia, obesidad, ITU, cncer. Antecedentes quirrgicos personales hospitalarios, traumticos, y

Traumatismo con dao del plexo braquial izquierdo que produjo parlisis del miembro superior izquierdo producto de un accidente automovilstico el 30 de noviembre de 2010 atendido el mismo da de emergencia en el Hospital Escuela con 1 da de hospitalizacin e inicio de fisioterapia a los 2 meses del accidente. Antecedentes familiares Enfermedades de transmisin vertical: Niega hipertensin, cncer, obesidad, cardiopata congnita. Enfermedades de transmisin horizontal: Niega hepatitis, tuberculosis, paludismo. Muerte de familiares: hermano de 20 aos de edad, causa de asesinato (no contribuyente) Antecedentes Ginecoobstetricos:

Menarquia: 13 aos Ritmo: cada 30 das Duracin: 1 semana FUM: 25/abril/13 FUP: 04/08/09 G:1, P:1, C:0, A:0, HM:0, HV:1, O:0. Sin complicaciones en el embarazo Sin anticoncepcin. Sin menopausia. Actividad sexual regular. Antecedentes personales no patolgicos Pre Natales: Desconoce condiciones prenatales. Natales: Parto intrahospitalario atendido por mdico, parto eutcico, a trmino y sin complicaciones. Condiciones de recin nacido Producto nico, desconoce APGAR Desarrollo fsico y mental Niega saber condiciones del lactante, no sabe cundo se sent, gateo o empez a caminar. Preescolar: 5 aos. Escolar: 6 aos. Secundaria: 13 anos Evaluacin del desarrollo puberal Etapa 5 de Taner (pubertad completa del adulto.) Ajuste sexual

Edad de la primera relacin sexual 17 aos, heterosexual, mongama, sexualmente activa, sin masturbacin, sin problemas de la actividad sexual. Vida laboral Ocupacin ama de casa y estudiante, buena relacin compaeras, sin problemas laborales y sin riesgos laborales. Ambiente fsico Casa con paredes de madera, techo de lminas de zinc, piso de cemento, cocina con estufa de gas, la disposicin de excretas es en sanitario. El nmero de habitaciones de la casa es de 2 con un numero de 5 habitantes, 3 personas duermen en 1 cuarto y 2 personas en el segundo cuarto. Tienen animales domsticos: 1 perro y 1 gato. Ubicacin rural. La Disposicin de basura se quema y el suministro de agua es potable. Hbitos txicos y dieta Afirma alcohol: de 2 a 3 cervezas en ocasiones Niega tabaco Niega drogas Niega practicar un deporte. Dieta Como tres veces al dia Verduras: pataste, papas, camote, zanahoria, lechuga, (2 veces/sem) Frutas: manzanas, bananos, papayas, mangos (siempre) Huevos: 2 veces por semana Frijoles: siempre Carnes: pollo, res y cerdo. (Siempre) Refrescos de cola: 2 veces al da Leche: todos los dias.

Descripcin de un Desayuno: huevo frijoles y queso tortillas y un vaso con leche Almuerzo: pollo, arroz, ensalada de repollo, papas o pataste. Cena: igual que el desayuno

Antecedentes inmunolgicos y alrgicos Vacunas: afirma esquema de vacunacin completo, niega otras vacunas. Gammaglobulinas: ninguno Antecedentes alrgicos: ninguno

IMPRESIN DIAGNOSTICA: QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO