Historia Clnica Integral

OBJETIVO GENERAL
Evaluar la Historia Clnica Integral como instrumento clnico.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Distinguir la estructura de la Historia Clnica Integral Determinar la importancia de indagar cada una de las reas

de la historia

Identificar los elementos de la anamnesis Especificar los antecedentes personales y familiares que

son relevantes en la historia clnica integral

Describir

los

exmenes

complementarios

indicados

frecuentemente dentro de la historia psiquitrica.

Integrar los halla gos positivos para un diagn!stico y

tratamiento adecuado
"elacionar la historia clnica integral con el enfoque

biopsicosocial del paciente

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Historia Clnica Integral

INTRO !CCI"N# &a Historia Clnica es un instrumento esencial en la medicina que permite recolectar y almacenar los datos cuya valoraci!n permite establecer el diagn!stico' as como facilita la orientaci!n al tratamiento y el seguimiento del caso. &a elaboraci!n de una buena historia clnica integral es requisito fundamental para todo m%dico' quien debe saber seleccionar el material relevante que permita refle(ar en el documento' mediante el uso de la terminologa adecuada' los datos concisos que ofre can una informaci!n completa' ordenada y vera de la situaci!n real del paciente. HISTORIA CLINICA INTEGRAL# &a HC se define como un documento que recopila la informaci!n acerca de la enfermedad de un individuo. En ella se describen halla gos' observaciones' resultados de investigaciones y detalles del tratamiento relacionados con la enfermedad misma. &a HC es un documento que tiene utilidad m%dica' (urdica' docente y administrativa y sirve de base para las actividades de investigaci!n' estudios epidemiol!gicos y comunicaciones cientficas. Es un documento de carcter legal' por lo que debe ser legible' escrita con correcci!n y atenci!n a la terminologa m%dica. &a HC documenta todas las acciones m%dicas reali adas con cada paciente) exploraciones clnicas y paraclnicos' interconsultas' diagn!stico' pron!stico y todos los procedimientos terap%uticos curativos' preventivos y de rehabilitaci!n. &as anotaciones deben hacerse con precisi!n y detalle' para que pueda hacerse un correcto seguimiento a la evoluci!n del

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paciente' recordando que los datos registrados son de naturale a ntima y personal' por lo que la historia debe ser bien resguardada. &a historia clnica integral toma en consideraci!n los datos que se corresponden con los aspectos psquicos y sociales del paciente' que al ser integrados con los datos fsicos en forma dinmica' ofrecen la visi!n completa del cuadro. + trav%s de la HC el m%dico puede ubicar la enfermedad en un momento evolutivo determinado del paciente' pues el documento recoge la informaci!n necesaria para insertar la problemtica dentro de un contexto biogrfico que abarca no solo el historial m%dico personal y familiar' sino que incluye los acontecimientos significativos y la situaci!n vital del paciente en lo familiar' laboral y econ!mico y social (unto a los factores fsicos' psquicos y ambientales que puedan incidir en la aparici!n o en el mantenimiento de la enfermedad. ,ambi%n contiene el proceso evolutivo del cuadro y el tratamiento' sus respuestas al mismo y su seguimiento. &a informaci!n registrada no se limita solo a datos ob(etivos' sino que incluye datos sobre lo que impresiona sub(etivamente al m%dico respecto al paciente. Es importante precisar la confiabilidad de los datos proporcionados por el paciente. -ien sea por la misma situaci!n de enfermedad que perturba al paciente o por causas atribuibles a su propia personalidad' es un hecho que el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la informaci!n' negar u omitir eventos relevantes o alterar la cronologa de los mismos. #or ello es necesario contrastar la informaci!n con los familiares del paciente' de modo que el m%dico pueda fundamentar sus decisiones diagn!sticas o terap%uticas en atenci!n a la realidad. ESTR!CT!RA E LA HISTORIA CLNICA INTEGRAL

&a historia clnica tiene varios apartados' ninguno de los cuales puede ser omitido dado que cumplen ob(etivos especficos.

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..

ATOS

E I ENTIFICACI"N#

El ob(etivo de este apartado es lograr la identificaci!n correcta del paciente con fines administrativos y m%dico/legales. +c se incluye) 0ombre completo 1exo Edad &ugar y fecha nacimiento #rocedencia Estado civil Con quien vive 0ivel de instrucci!n 2cupaci!n habitual

de

"a a "eligi!n Direcci!n habitual Informante Direcci!n o tel%fono informante #arentesco 3rado de confiabilidad informante "eferido por) 4echa)

del

del

*.

INFOR$ACI"N $% ICA# El ob(etivo es reunir todos los elementos clnicos que orienten el caso a

un diagn!stico preciso. Consta de la anamnesis 5informaci!n proporcionada por el propio paciente67 las exploraciones clnicas y paraclnicas' diagn!stico presuntivo y el pron!stico. $OTIVO E CONS!LTA# 1ntomas' que(as o problemas reportados el

por el paciente y registradas con sus propias palabras' en lo posible. En caso de m8ltiples que(as' se seleccionan las ms resaltantes. ENFER$E A de)
9 Inicio

ACT!AL# Descripci!n detallada en orden cronol!gico

y desarrollo de los sntomas en orden de aparici!n'

intensidad' duraci!n' fluctuaciones y evoluci!n

9 1ecuencia de eventos desde el inicio hasta la b8squeda de ayuda 9 4actores precipitantes) +contecimientos vitales que intervienen o

coinciden con la aparici!n del cuadro

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9 "epercusi!n en las actividades cotidianas' vida familiar' laboral'

social) cualquier cambio en el estilo de vida y costumbres y en el entorno sociofamiliar

9 Es un primer episodio o hay recurrencia 9 $edicamentos

recibidos

para

aliviar

el

cuadro

5tipo'

dosis'

respuesta6 E&A$EN FSICO# "eali aci!n de un minucioso examen fsico' incluyendo un examen neurol!gico completo. En psiquiatra importa especialmente el examen fsico dado que muchos trastornos mentales son de etiologa orgnica mientras que otros son reacciones secundarias a trastornos somticos o presentan que(as somticas que hay que descartar. E&A$EN $ENTAL# Examen de signos y sntomas psicopatol!gicos que exige una sistemati aci!n y evaluaci!n ordenada pero flexible de las siguientes reas de funcionamiento mental) +pariencia general y conducta' rea afectiva' rea cognitiva' rea senso/perceptiva' rea psicomotri y rea fisiol!gica ANTECE ENTES PERSONALES#
9 PRE'NATALES ( POST'NATALES# Historia del Embarazo y Parto: Embara o deseado o no'

planificado o no. 1ituaci!n vital de la madre. #resencia o ausencia de dificultades preparto 5fsica y;o psicol!gicas6. Complicaciones durante el parto.
Periodo Neonatal: Indagar complicaciones en este perodo

5ictericia'

meningitis'

anemias'

transfusiones'

infecciones'

hipoglucemias' convulsiones6. +ctitud de la madre o cuidadores 5recha o' ambivalencia' etc.6.

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9 NI)E*# Desarrollo psicomotor: Detenci!n o retraso en la adquisici!n de

funciones motoras o lengua(e. Control de esfnteres.

Enfermedades de la niez: Infecciosas' gen%ticas' metab!licas'

traumatismos crneo/enceflicos' convulsiones

Inmunizaciones: completas o no Alimentacin (incluyendo Lactacin). Juegos: (uego solitario o en equipo' (uegos inapropiados para

sexo o edad
Descripcin del nio: agresivo' retrado' tmido' (uguet!n'

obediente' rebelde' caprichoso' ansioso.

!ntomas

conductas terrores

predominantes: nocturnos'

,ics' del

enuresis' pulgar'

sonambulismo'

succi!n

berrinches' insomnio' hipersomnia' enuresis' tics' hiperquinesis' desobediencia' masturbaci!n' robo' crueldad con animales' peleas' sobreadaptaci!n' rituales' fugas del hogar' fobias' ansiedad
"elaciones

con

los

cuidadores:

negligencia'

abandono'

ambivalencia' recha o' violencia' sobreprotecci!n' dorma con el cuidador' etc.

Acontecimientos #itales durante la niez: abuso' maltrato' etc 9 ESCOLARI A # Edad de inicio de escolaridad formal. +daptaci!n a normas del colegio) #resencia de conductas

disfuncionales como robo' fugas de clases' mentiras' peleas' fobia escolar o social

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"elaci!n con compa=eros y maestros) desafo a la autoridad'

acoso escolar
#roblemas de aprendi a(e) dislexia' acalculia' etc. "endimiento acad%mico) repetici!n de grados' nivel alcan ado. 9 A OLESCENCIA# "elaciones familiares y sociales #roblemas de conducta y;o emocionales Identidad sexual #rimeras experiencias sexuales Dificultades escolares +daptaci!n a los cambios 9 A !LTE*# +contecimientos vitales 1alida del grupo familiar primario >ida de pare(a) novia gos' matrimonio' divorcio. "elaci!n con los hi(os 5si los hay6 y parientes "elaciones con amigos' colegas y superiores +ctividades de ocio) hobbies e intereses +daptaci!n a situaciones 9 VEJE*# Capacidad de autocuidado "elaciones familiares y sociales

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1ituaci!n

econ!mica

5dependencia'

autonoma'

autosostenimiento6
Cambios en personalidad o conducta 9 H+BITOS# ,abquicos Cafeicos +lcohol Drogas +buso de medicamentos ?uego patol!gico 9 HISTORIA $% ICA# Trastornos somticos importantes de forma cronol!gica'

alergias' intervenciones

medicamentos quir8rgicas'

recibidos'

hospitali aciones' trastornos

traumatismos'

neurol!gicos' cardiovasculares' endocrinos metab!licos con implicaciones psicol!gicas.

Historia

psiquitrica: o

Episodios

previos

de

trastornos

mentales

alteraciones

conductuales'

hospitali aciones

previas' diagn!sticos y tratamientos recibidos' intentos de suicidio' adicciones.

9 HISTORIA LABORAL# 08mero de empleos' duraci!n' estabilidad'

problemas laborales' relaciones interpersonales en el traba(o

9 PERSONALI A

PREVIA# "asgos de personalidad antes de

enfermar. Investigar relaciones interpersonales' nivel de energa y

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nimo

predominantes'

actividad

intelectual'

extroversi!n'

introversi!n' etc.
AC!mo se describe antes de enfermarB AC!mo era antesB Indagar sobre acciones antisociales) fugas' ri=as' robos y actos

inmorales' actitud para con su entorno.

Incluir adaptaci!n global antes de enfermar' durante el a=o

previo a la enfermedad
ANTECE ENTES FA$ILIARES ,Fsicos - $entales.#

Edad de los padres' ocupaci!n' salud' relaciones entre ellos' personalidad de ambos 1i han fallecido los padres' reportar la causa 08mero de integrantes de la familia nuclear' hermanos' edades de ellos' caractersticas importantes' relaciones familiares. 0ivel socioecon!mico de la familia +ctitud de la familia frente a los cambios +ctitud de la familia frente a la enfermedad del paciente Historial de enfermedades fsicas o mentales como epilepsia' suicidios' homicidios' epilepsias' ,-C' sfilis' alcoholismo' drogas

IN+$ICA FA$ILIAR# En esta secci!n se anali a la relaci!n del paciente bien sea con su familia nuclear o con la familia que ha formado' repercusi!n de la enfermedad en la familia' expectativas. Debe incluir las reas de conflicto 5mane(o del dinero' problemas de vivienda' educaci!n de los hi(os' relaciones interpersonales' unidad y armona familiar6.

ENTREVISTA FA$ILIAR# Es importante la entrevista familiar para contrastar y obtener informaci!n' orientarles acerca del mane(o de la

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situaci!n y para involucrarles en el tratamiento' mientras ms grave es la situaci!n del paciente ms necesario es que el entrevistador hable con los miembros de la familia. E&A$ENES CO$PLE$ENTARIOS# El uso de diferentes pruebas

diagn!sticas y evaluaciones complementarias es importante para detectar cualquier trastorno orgnico subyacente que pueda explicar la sintomatologa presente. 1e incluyen exmenes de rutina como la hematologa completa y la bioqumica sangunea' radiografa de t!rax' EC3' EE3' >D"&' >IH' anlisis de orina' pruebas de funcionalismo heptico y renal' perfil lipdico' pruebas endocrinas' estudios de neuroimgenes. 1eg8n la sintomatologa se especifican otras pruebas requeridas. &a evaluaci!n psicol!gica' con su batera de test para psicodiagn!stico tambi%n se incluye ac IAGN"STICOS se debe PRES!NTIVOS# reali ar el De acuerdo a los halla gos es

positivos

diagn!stico

clnico

probable'

conveniente anotar al final los halla gos obtenidos a trav%s de la anamnesis y exploraciones de tal forma que sea mucho ms fcil mostrar en forma sistemati ada la presunci!n diagn!stica. IAGN"STICO IFERENCIAL# Debe reali arse el diagn!stico

diferencial con otras enfermedades psiquitricas y m%dicas' es un e(ercicio muy interesante que permite actuali ar y correlacionar. PRON"STICO# 1e reali ar mediante el anlisis de toda la

informaci!n recogida considerando la circunstancia del paciente a mediano pla o. /0 PLAN E TRATA$IENTO# y rehabilitaci!n Incluye tratamiento farmacol!gico'

El ob(etivo de este apartado es lograr la remisi!n o alivio de sntomas' prevenci!n

.D

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psicoterap%utico' intervenciones familiares' sociales' educativas y de rehabilitaci!n7 decidir si es necesario el ingreso del paciente o reali ar un seguimiento ambulatorio. Es importante establecer desde el principio los ob(etivos del tratamiento. 10 EVOL!CIONES# En este apartado' el ob(etivo es reali ar el seguimiento del cuadro y los a(ustes necesarios del plan terap%utico. 1e registran los cambios ob(etivos y sub(etivos del paciente' los cambios de medicaci!n' de diagn!stico y de pron!stico fundamentado en los halla gos clnicos' para de(ar constancia del curso de la enfermedad. 20 EPICRISIS# El ob(etivo es llegar a una conclusi!n final del caso' mediante el anlisis de posibles errores' la confirmaci!n o no del diagn!stico y pron!stico' la eficacia de las intervenciones terap%uticas. +l egresar el paciente se reali a una evaluaci!n general del caso desde el inicio' pasando por el curso y la evoluci!n' hasta el momento del egreso. +s el pr!ximo m%dico que consulte la historia tendr una informaci!n general y ob(etiva del paciente. BIBLIOGRAFIA -arcia D. +cerca del reencuentro entre la neurologa y la psiquiatra 5*DDE6)
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Historia Clnica Integral

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