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travail.eco@mrbc.irisnet.be
( joindre la demande de permis de travail C) Le travailleur fait viser ce document par l'administration communale de son lieu de domicile.

FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS - PERMIS DE TRAVAIL C

Identit du travailleur

numro office des trangers numro de registre national

tat civil nom sexe nationalit rue code postal localit n lieu de naissance clibataire mari(e) veuf(ve) prnoms date de naissance divorc(e) cohabitant

date depuis laquelle le travailleur sjourne en Belgique sans interruption date de mariage Parmi les catgories reprises ci-dessous, indiquez celle dans laquelle vous vous situez
1 a) Demandeur d'asile dont la demande, inroduite aprs le 31/05/07, n'a pas connu de dcision ngative au CGRA endans les 6 mois et est toujours l'examen au CGRA ou, en cas de recours, au CCE 1 b) Demandeur d'asile dont la demande, inroduite avant le 01/06/07, n'a pas t declare irrecevable et est toujours l'examen quant au fond au CGRA ou, en cas de recours, au CCE 2 Ressortissant tranger bnficiant du statut de la protection subsidiaire 3 Ressortissant tranger qui, dans le cadre des mesures de la lutte contre la traite des tres humains, s'est vu dlivrer un document de sjour 4 Ressortissant tranger autoris au sjour en application de l'article 9ter de la loi du 15/12/1980 pour des raisons mdicales 5 Ressortissant tranger autoris au sjour en application de l'article 9bis de la loi du 15/12/1980 dont la prolongation est conditonne l'occupation d' un emploi 6 Ressortissant tranger ayant invoqu le bnfice d'un droit de sjour ou d'une autorisation de sjour bas(e) sur les articles 10 ou 10bis de la loi du 15/12/1980 suite un regroupement familial (priode d'examen de la demande ou d'un recours eventuel au CCE)* 7 Ressortissant tranger ayant obtenu une dcision dfinitive favorable quant 'un droit de sjour ou une autorisation de sjour bas(e) sur les articles 10 ou 10bis de la loi du 15/12/1980 suite un regroupement familial* 8 Etudiant autoris au sjour aux fins d'tudes en Belgique 9 Conjoint ou partenaire enregistr d'un titulaire d'un titre de sjour spcial ou enfant de moins de 18 ans d'un agent diplomatique ou consulaire pour autant qu'ils soient ressortissants d'un pays li avec la Belgique par un accord de rciprocit *dans le cadre de la catgorie 6 et 7 regroupement familial avec signature du travailleur Je certifie que les donnes indiques sont exactes. Je joins une copie recto-verso de mon document de sjour en Belgique Certifi conforme aux renseignements recto-verso que possde la commune et vu pour la lgalisation de la signature du travailleur.

fait le
le Bourgmestre ou son reprsentant + sceau communal

Document de sjour AI (Attestation d' immatriculation) Annexe 35 Titre de sjour spcial n valable du non oui non Restriction(s) mise(s) au sjour date du changement CIRE (certificat d'inscription au reg. des trangers) Carte identit ressortissant europen Dclaration d'arrive au sjour limit oui

Un changement de statut a-t-il t accord?

nature du changement

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE DE L'INTERESSE(E)

1) si l'intress(e) est mari(e) : renseignements concernant son conjoint 2) si l'intress(e) est clibataire : renseignements concernant ses parents s'ils rsident en Belgique PERE EPOUX nom prnoms date et lieu de naissance rsidence actuelle nationalit avant le mariage nationalit actuelle date d'entre en Belgique type de document de sjour et date de validit profession dernier permis de travail: type, dure et validit restriction(s) mise(s) au sjour sjour limit
En application de la loi du 8 dcembre 1992 relative la protection de la vie prive l'gard des traitements de donnes caractre personnel, veuillez noter que le traitement de ces donnes est confi l'Administration de l'Economie et de l'Emploi - Direction de la Politique de l'Emploi et de l'Economie plurielle. Le matre du fichier est la Rgion de Bruxelles-Capitale. Le traitement est destin examiner votre demande d'autorisation d'occupation et/ ou de permis de travail en application de la loi du 30 avril 1999 relative l'occupation des travailleurs trangers (M.B. du 21 mai 1999) et des arrts pris en vertu de celui-ci. Vous pouvez avoir accs aux donnes qui vous concernent et en obtenir la rectification ventuelle en vous adressant auprs de l'Administration de l'Economie et de l'Emploi - Direction de la Politique de l'Emploi et de l'Economie plurielle - Rue du Progrs, 80 1035 Bruxelles tl: 02 204 13 99 - e-mail : travail.eco@mrbc.irisnet.be . Il est possible d'obtenir des renseignements supplmentaires sur les traitements automatiss des donnes caractre personnel auprs de la Commission de la protection de la vie prive.

MERE EPOUSE

non

oui

non

oui