Quiste Hidatdico Heptico asociado a Hipertensin Portal

Carla Bustos S.*, Rosario Uribe M.**, Gloria Vargas C.***, Corina Mayur B*.

RESUMEN Se reporta el caso de una paciente mujer de 26 aos, procedente de Cerro de Pasco-Per, con quiste hidatdico heptico asociado a hipertensin portal. Como se sabe la equinococcosis heptica es con frecuencia asintomtica, sin embargo puede producir manifestaciones clnicas que dependern de su tamao y localizacin en el hgado. Se presentan los hallazgos clnicos, radiolgicos y endoscpicos del paciente, debido a los pocos casos reportados en la literatura mundial acerca de dicha asociacin.
PALABRAS CLAVES: quiste hidatdico heptico, hipertensin portal.

SUMMARY We report the case of a 26-year-old woman from Cerro of Pasco Per, with hydatid cyst in the liver associated with portal hypertension. We know that the echinococcosis in the liver is usually asymptomatic, although can produce clinical features that depend of the size and localization in the liver. The clinical, radiological and endoscopic findings are presented, due to the uncommon presentation and the few cases reported in the literature about this asociation.
KEY WORDS: Hydatid cyst in the liver, portal hypertension.

INTRODUCCIN El quiste hidatdico heptico es una enfermedad relativamente frecuente en nuestro medio, que puede asociarse con quistes de localizacin pulmonar y, con menor frecuencia, en los riones, hueso, cerebro, msculo, bazo, ojo, etc. Su sintomatologa es comparable a la de tumores de crecimiento lento y depende de la localizacin y tamao del quiste hidatdico. El diagnstico suele realizarse en forma incidental durante exmenes por imgenes. El presente es un caso reporte del cuadro clnico, exmenes auxiliares, radiogrficos, hallazgos endoscpicos, tratamiento mdico y quirrgico de un caso de quiste hidtidico heptico asociado a hipertensin portal. Creemos conveniente su comunicacin y revisin de la literatura, ya que es uno de los pocos reportes a nivel mundial, siendo el primero de la literatura peruana. CASO CLNICO

Paciente mujer de 26 aos, procedente de Cerro de Pasco-Per, que ingres al Hospital Nacional Arzobispo Loayza con un tiempo de enfermedad de 1 ao, de inicio insidioso y curso progresivo, con dolor tipo clico en hipocondrio derecho post ingesta de alimentos, meteorismo y estreimiento. Antecedentes patolgicos: no contributorios. Al examen fsico: PA: 120/70 mmHg., FC: 78x, FR: 18x, T: 37C. Piel y mucosas con leve ictericia. Abdomen blando, depresible, con dolor leve a la palpacin en hipocondrio derecho, hgado a 2 cm. por debajo de reborde costal derecho. El resto del examen fsico se encontraba dentro de lmites normales. Exmenes de laboratorio: Hto: 40%. Hemograma: Leucoc: 5,400/mm3, neutrf: 64%, mieloc: 0%, metamielocitos: 0%, abastonados: 1%, segmentados: 63%, eosinfilos: 12%, monocitos: 4%, linfocitos:20%. Bilirrubinas totales: 2,0 mg/dl, B. indirecta: 1,2 mg/dl, B. directa: 0,8 mg/dl. Fosfatasa alcalina: 339 UI/l. Gammaglutamiltransferasa: 107 UI/l. Protenas totales: 7,33g/dl, albmina: 3,67g/dl, globulinas: 3,66g/dl, TGO: 36 UI/dl, TGP: 32 UI/dl, Tiempo de protombina: 14,2" (73%), plaquetas: 85,000/mm3. AgHBs (-). AntiHVC (-). Arco quinto: (-), Wester Blot hidatidosis (-). Exmenes por Imgenes: Radiografa de trax: Elevacin del hemidiafragma derecho, resto sin alteraciones. Ecografa abdominal: Hgado aumentado de tamao por la presencia de tumoracin qustica de contenido lquido sin niveles, de paredes engrosadas, con dimetros de 14,5 por 14 por 12 cm. ubicado en el lbulo derecho. La vescula biliar mostraba clculos entre 4 y 8 mm. de dimetro, coldoco de 3 mm, vas biliares intra y extra hepticas no dilatadas. Bazo de 120 mm (fig 1).

FIGURA 1 Ecografa de abdomen mostrando lbulo derecho con pesencia de quiste heptico.

Ecografa Doppler abdominal: Hgado: Dimensiones: 295 por 105 mm (lbulo derecho) por 99 mm (lbulo izquierdo). Textura interna homognea de contornos regulares. Lbulo caudado prominente. Presencia de gran formacin ecolcida redondeada de 131 por 125 mm a nivel del lbulo derecho de bordes regulares, definidos, contenido ecolcido con tenues ecos internos (detritus?), vas intra y extrahepticas no dilatadas. Incidentalmente se ve vescula biliar con mltiples litiasis en su interior. Vena porta de 9,2 mm. A nivel hiliar se observan mltiples formaciones ecolcidas

serpentiginosas que dan seal de color: colaterales periportales. Flujo portal hepatpeto. Velocidad media 11 cm/sg. Vena heptica: dimetros conservados, con flujo de direccin normal. Morfologa de onda espectral baja. Bazo con dimetro longitudinal de 162 mm, transversal de 110 mm. de bordes regulares, densidad conservada, textura interna homognea, hilio esplnico prominente. Vena esplnica dilatada. Inversin de la direccin de flujo (flujo reverso hepatfugo). IR Arteria Intrarrenal:0,627 (>0,7 riesgo de sndrome hepatorrenal) Venas colaterales: Vena coronaria prominente. Vena gstrica: mucosa gstrica engrosada con presencia de flujo vascular venoso en el estudio doppler color, vasos tortuosos: vrices. Vena umbilical: flujo vascular no detectado.Venas perivesiculares: prominentes y aumentadas. Venas esplenorenales: mltiples comunicaciones espleno-renales (fig 2). Esfago abdominal: leve engrosamiento de la pared de 6,5 mm. Lquido libre en fondo de saco de Douglas.

FIGURA 2 Ecografa Doppler de abdomen mostrando los shunts esplenorrenales

Conclusiones: Quiste heptico de lbulo derecho D/C hidatidico. Litiasis vesicular mltiple, signos de hipertensin portal presinusoidal, colaterales periportales, vasos varicosos gstricos, vena coronaria prominente, flujo de vena esplnica invertido en relacin a mltiples shunts espleno-renales. Tomografa abdominal helicoidal: Hgado de bordes regulares con presencia de imagen hipodensa de 11,3 por 11,3 por 14 cm., con bordes bien definidos que ocupan segmento 8, 7 y 5, sugestiva de hidatidosis, con prominencia del volumen heptico. Bazo aumentado de tamao. No dilatacin de vas biliares intra y extrahepticas. Vescula biliar de paredes gruesas con mtiples clculos. Endoscopa digestiva alta: Vrices esofgicas grado III Cb, Rc(-)F2LI (fig 3). Vrices de fondo gstrico. Vrices de duodeno (fig 4).

Figura 3 Vrices esofgicas en la endoscopadigestiva alta

Figura 4 Vrices duodenales en la endoscopa digestiva alta

EVOLUCIN La paciente inicia tratamiento con albendazol 600 mg/da y praziquantel 1800 mg/semana por 4 semanas, ante el diagnstico presuntivo de hidatidosis heptica, luego del cual ingresa al Servicio de Ciruga General donde se le realiz: quistectoma ms colecistectoma, encontrndose quiste a nivel del segmento 7 y 8 se realiz puncin y aspiracin del quiste ( obteniendose lquido amarillo cetrino) e infiltracin con solucin salina hipertnica, destechamiento del quiste y extraccin de membranas (fig 5) (fig 6).
Figura 5 Se muestra las membranas del quiste hidatdico extraido durante la ciruga

Figura 6 A) Contenido lquido amarillo cetrino extraido del quiste hidatdico durante la ciruga B) Membranas del quiste hidatdico extraido durante la

ciruga

La paciente evolucion favorablemente con desaparicin de los sntomas, y regresin de la bioqumica heptica a valores normales. En la ecografa doppler de control se evidenci la vena porta de morfologa espectral conservada y disminucin del calibre de las venas colaterales periportales. La anatoma patolgica del quiste confirm quiste hidtidico. DISCUSIN El quiste hidatdico es una zoonosis producida por el estado larvario de la tenia del perro Equinococcus granulosus, cuyo principal hospedero definitivo es el perro y los hospederos intermediarios son las ovejas, cabras, vacas, cerdos, auqunidos, y ocasionalmente el hombre (1)(2). Es endmico en muchas reas del mundo, incluyendo los pases del Mediterrneo. El hgado es el lugar de ubicacin ms frecuente, llegando hasta el 70% de casos (3). La prevalencia nacional es de 0,07%.En Junin (53%), Lima (15%), Puno (11%), Arequipa (5%). En el Per la ubicacin ms frecuente es el pulmn (75%) e hgado (20%) a diferencia de lo que sucede en el mundo (1). Los sntomas dependen de la localizacin y tamao del quiste hidatdico. En el abdomen el quiste ocasiona incomodidad progresiva, pero los sntomas no aparecen hasta que el tamao es considerable: dolor en hipocondrio derecho (51%), dispepsia (33%), hepatomegalia (27%) y adelgazamiento (20%) (4). Usualmente se localiza en el lbulo derecho (56%), la mayora tiene comunicacin con el rbol biliar (60%) y usualmente son quistes nicos (74%). Es importante el grado de afeccin de los rganos y el tiempo de existencia del quiste, antes que puedan aparecer los sntomas. Existen algunos reportes que hablan de hasta un 75% de casos de quiste hidatdico heptico que se mantienen asintomticos por ms de 10 aos (5). En las radiografas o en las autopsias se encuentran quistes calcificados que nunca produjeron molestias, y la muerte se debi a otras razones (4) (1). Sin embargo, en forma infrecuente, se han encontrado serias complicaciones como es la hipertensin portal y la cirrosis heptica (7)(8). Este caso es relevante por estar presente la asociacin de quiste hidatdico e hipertensin portal. Se han reportado en la literatura mundial seis casos de hipertensin portal asociada a compresin de las venas suprahepticas y vena cava inferior por el quiste (9) (10)(11)(12)(13), y otros dos casos asociados a compresin de la vena porta (14)(15). En nuestra paciente la hipertensin portal es producida por compresin de la vena porta, con la consiguiente aparicin de las colaterales gstricas, esfagicas y esplenorenales. El dignstico del quiste hidatdico heptico se realiza mediante ecografia abdominal y TAC abdominal siendo la ecografia Doppler un examen adicional que nos brinda mejor informacin acerca de la permeabilidad y la direccin de los flujos

en los vasos sanguneos, stos exmenes y los de laboratorio como son la deteccin del anticuerpo contra el antigeno especfico: Arco quinto y el Wester Blot confirman la presuncin diagnstica. Sin embargo pueden resultar,estos ltimos, negativos en muchos casos, como en nuestra paciente(16)(17). El tratamiento para la hidtidosis heptica actualmente tiende a ser mdico quedando el tratamiento quirrgico a los quistes de gran tamao: periquistectoma, reseccin heptica como formas de tratamiento radical; y otros menos invasivos como la periquistectoma parcial con omentoplasta y capitonaje (19). Se sugiere tratamiento mdico antes del tratamiento quirrgico, con albendazol en dosis de 10 mg/kg/da. Actualmente el tratamiento de eleccin es el albendazol 10mg/K por 2 a 3 semanas repitiendose este ciclo por 6 veces. Otra alternativa es la asociacin del albendazol y praziquantel dosis de 25 40 mg/k/semanal(20)(21). Se ha reportado tratamiento mediante PCRE en casos de comunicacin biliar con el quiste. En nuestra paciente el tratamiento quirrgico asociado al quimioterpico permiti la remisin de los sntomas, la desaparicin de la hipertensin portal y la buena evolucin.
VER BIBLIOGRAFA

* Mdico Residente del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. ** Mdico Asistente del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. *** Mdico Jefe del Servicio de Gastroenterologa del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.