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10. ABORDAGEM AO PACIENTE COM DISPNIA

a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

a sensao de falta de ar, com respirao difcil ou desconfortvel. Determinar se h histria de episdios prvios e quais as caractersticas destes episdios. Observar sinais de fadiga respiratria tais como o uso de musculatura acessria, cianose, respirao paradoxal. Monitorizar oximetria de pulso. Entrar em alerta caso a saturao seja menor que 92% (a saturao normal superior a 95% em ar ambiente). Perguntar ao enfermo quando o quadro iniciou-se.
b. CAUSAS

Obstruo de vias areas baixas: asma e DPOC. Obstruo de vias area altas: corpo estranho, angioedema e hemorragia. Insuficincia cardaca. Insuficincia coronariana: angina instvel e IAM. Pneumonia. Pneumotrax hipertensivo. Embolia pulmonar. Doena neuromuscular: Miastenia Gravis e Guillain-Barr.
Etiologia dos distrbios respiratrios
CAUSAS DE DISPNIA Obstruo de Vias Areas CORPO ESTRANHO INFECO ANAFILAXIA Causas Respiratrias ASMA DPOC PNEUMONIA PNEUMOTRAX EMBOLIA PULMONAR Causas Cardacas GERAIS Diagnstico prvio de doena cardaca Histria prvia de dor torcica tipo anginosa Estertores crepitantes nas bases pulmonares Incio sbito, histria de tratamento de asma Incio gradual, histria de tratamento de bronquite ou enfisema, tosse crnica produtiva. Tabagismo Inicio gradual, dor pleurtica, febre, tosse Incio sbito, dor pleurtica Incio sbito, dor pleurtica, histria de cirurgia recente ou imobilizao, uso de anticoncepcionais orais Tosse, sibilos, prolongamento da expirao Enfisema: Trax em tonel Tosse, sibilos, prolongamento da expirao Febre, taquicardia, taquipnia, estertores crepitantes e roncos Reduo do MV no hemitrax afetado, timpanismo percusso Tosse, hemopticos, dor torcica Sncope Incio sbito durante a alimentao Sensao de corpo estranho Incio gradual Dor deglutio Incio sbito aps medicao, alimentos ou picada de inseto Respirao ruidosa em obstruo parcial Incapacidade de emitir sons (falar ou tossir) Febre Dificuldade para abrir a boca Urticria, edema da lngua e lbios Respirao ruidosa, broncoespasmo, hipotenso arterial HISTRIA EXAME FSICO FOCAL

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c. CONDUTA

Ter certeza que as vias areas esto abertas e que a respirao est adequada. Administrar oxignio suplementar sob mscara com reservatrio com fluxo de 10 a 15 l/min. Obter acesso venoso perifrico. Assistir respirao com BVM bolsa-vlvula-mscara se indicado. Manter saturao > 90%. Monitorizar o paciente com cardioscpio, monitor de presso arterial no invasiva e oxmetro de pulso. Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso. Colher sangue venoso para dosagem de: hemograma, glicemia, creatinina, uria, troponina, TAP e PTT. Colher gasometria arterial. Radiografar trax de pacientes descompensados no leito. Aplicar CPAP sob mscara em pacientes colaborativos. Intubar imediatamente pacientes com nvel de conscincia deprimido (Glasgow 8), instabilidade hemodinmica ou fadiga extrema. Empregar broncodilatadores por via inalatria para reverter broncoespasmo. Evitar a aminofilina devido a seu alto potencial de toxicidade. Iniciar ventilao assistida caso necessrio. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Reavaliar o nvel de conscincia, ABC e sinais vitais a cada 5 minutos no mnimo. Permitir ao paciente que assuma posio de conforto, geralmente o paciente vai optar por ficar semi-sentado. No obrigar o paciente a deitar. Estar preparado para lidar com parada cardaca ou respiratria.

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Tratar a causa especfica. Transferir o enfermo para unidade hospitalar em ambulncia avanada.
d. CONDUTA

Identificar rapidamente ameaas de risco a vida. Avaliar o nvel de conscincia. Lembrar que quadros de confuso mental, agitao, sonolncia e coma, podem decorrer da falta de oxignio no crebro ou do acmulo de CO2 na circulao. Observar o trax para avaliar a presena de respirao espontnea. Iniciar a assistncia ventilatria com BMV e oxignio caso indicado. Administrar oxignio sob mscara 10-15 l/min se o paciente apresentar respirao espontnea. Determinar o padro respiratrio: a respirao agnica o padro respiratrio mais importante a ser reconhecido, pois no capaz de sustentar a vida. As respiraes agnicas so lentas e superficiais e associam-se ao estgio final de colapso circulatrio e a m perfuso do tronco cerebral. Avaliar a presena de obstruo de vias areas superiores, so sinais de obstruo incompleta de vias areas estridor e prolongamento da inspirao. A obstruo completa de vias areas altas caracteriza-se por respiraes paradoxais (retraes intercostais inspiratrias), cianose, afonia, ausncia de rudos respiratrios. Verificar se a respirao adequada quanto a frequncia e profundidade. A bradipnia pode ser adequada na presena de respirao profunda. A taquipnia em adultos definida como FR maior que 20/min e a bradipnia com a FR menor que 10/min. CUIDADOS As emergncias respiratrias podem evoluir de um pequeno desconforto ao risco de vida em questo de minutos. A frequncia respiratria do paciente e o esforo respiratrio indicam a gravidade do problema.

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LABORATRIO

Diagnstico diferencial da etiologia dos distrbios respiratrios

CONDIO TRAX INSTVEL FRAQUEZA MUSCULAR HISTRIA Trauma Incio gradual SINTOMAS Dor com a respirao Fraqueza de outros msculos Tosse e dor pleurtica comuns MV diminudo Timpanismo SINAIS Respirao paradoxal RX DE TRAX Fratura de arco costal Normal Colapso pulmonar. Se hipertensivo h desvio do mediastino

Incio sbito, PNEUMOTRAX s vezes trauma DERRAME PLEURAL

Incio gradual

ATELECTASIA

Incio varivel

MV diminudo Dor pleurtica Macicez e dispnia percusso Dor pleurtica MV diminudo e dispnia, Macicez s vezes percusso febre Tosse, dispnia de esforo, ortopnia Estertores bibasais, s vezes sibilos Infiltrados alveolares bilaterais, s vezes simtricos Infiltrados alveolares Leucocitose Leuccitos e bactrias no escarro

EDEMA PULMONAR

Evoluo em horas ou dias

PNEUMONIA

Evoluo em horas ou dias Incio sbito, associado com reduo do sensrio Sbita Ataques prvios Dispnia prvia

Febre, tosse, Estertores na expectorao rea afetada, e dor febre pleurtica Tosse Respirao ruidosa, afonia Tosse Tosse Tosse, dor pleurtica, hemoptise Taquipnia, desconforto respiratrio Taquipnia, ansiedade

ASPIRAO OBSTRUO DE VIAS AREAS ASMA DPOC

Vmito no tubo Normal ou endotraqueal infiltrado Estridor inspiratrio Tosse, sibilos Rx de pescoo pode ser til Hiperinsuflao

Sibilos, Hiperinsuflao, hiperinsuflao s vezes pneumonite Taquicardia, s vezes sinais de Cor Pulmonale Agudo Geralmente D-Dmero normal, s vezes infiltrados ou atelectasia pH srico e Hiperventilao Normal bicarbonato baixos Algumas vezes tetania Normal Alvio com sistema de reinalao (bolsa de papel)

EMBOLIA PULMONAR ACIDOSE METABLICA

Incio sbito

Incio gradual Ataques prvios comuns

PSICOGNICA