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SCHWEIZERISCHE ARMEE ARMEE SUISSE ESERCITO SVIZZERO ARMADA SVIZRA

Einsatz

Anleitung
Untergruppe Sanitt

Kriegs- und Katastrophenchirurgie ( )

ALN Nr

Gltig ab 1. Januar 2003

SAP VBS Nr 59.24 d/f

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Gltig ab 1. Januar 2003

Anleitung

ALN Nr SAP VBS Nr 59.24 d/f

II

Zusammenfassung

III

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Anleitung 59.24 d/f Kriegs- und Katastrophenchirurgie


vom 21. Mai 2002 erlassen gesttzt auf Artikel 7 der Organisationsverordnung fr das Eidgenssische Departement fr Verteidigung, Bevlkerungsschutz und Sport (OV-VBS) vom 13. Dezember 1999.

Diese Anleitung tritt auf den 1. Januar 2003 in Kraft.

Auf den Termin des Inkrafttretens werden aufgehoben und ausser Kraft gesetzt: 59.24 vom 1. Juli 1996

Unterstabschef im Generalstab

Eingescannte Unterschrift des Verantwortlichen

IV

09.10.03

Bemerkungen
1. Diese Anleitung wurde von der Kommission fr Kriegschirurgie des VBS redigiert. Beteiligt waren die Kommission fr Ansthesie und Wiederbelebung des VBS sowie zahlreiche Fachspezialisten aus den Medizinischen Fakultten der Universitten. Einzelne Fachgebiete wurden von Spezialisten des VBS behandelt. 2. Die Anleitung gibt die Grundlage fr den kriegschirurgischen Dienst und ist bindend. Er stimmt die Selbst- und Kameradenhilfe, die erste rztliche Behandlung und die Spitalbehandlung aufeinander ab und schafft so die Voraussetzung fr Heilung und Rehabilitation. 3. Der chirurgisch nicht ausgebildete Arzt findet hier ein Vademecum fr Kriegschirurgie, der Chirurg die Richtlinien fr ein einheitliches Vorgehen unter den erschwerten Bedingungen des Sanittsdienstes im Kriegs- und Katastrophenfall. 4. Die Anleitung dient gleichzeitig als Wegleitung fr den Koordinierten Sanittsdienst. 5. Zur Nomenklatur der Therapeutika Allgemeiner Hinweis auf Medikament im Sinne eines Beispiels oder Eigenfabrikat der Armee: DCI-Bezeichnung oder chemische Bezeichnung. In der Korpsausrstung (stufengerecht) vorhanden: DCI-Bezeichnung + Name des [FABRIKATES] oder Name des FABRIKATES. In den Armee-Reserven vorhanden oder Alternativ-Prparat, das leicht verfgbar ist: DCI-Bezeichnung und [FABRIKAT].

Aus drucktechnischen Grnden wird auf das Markenschutzzeichen generell verzichtet.

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Verteiler
Persnliche Exemplare: Militrrzte und rztinnen RKD Militrzahnrzte und Zahnrztinnen RKD Militrapotheker und Apothekerinnen RKD

Kommandoexemplare: BDA

Verwaltungsxemplare: jhg khgkjhgk (3)

VI

09.10.03

Inhaltsverzeichnis
Seite 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.5 1.6 Allgemeiner Teil .....................................................................................16 Definition der Kriegschirurgie .................................................................16 Die mehrphasige Behandlung................................................................16 Spektrum der Kriegswunden..................................................................16 Merkmale der Kriegsverletzungen .........................................................17 Ballistik und Wundballistik......................................................................17 Kontamination, Infektion ........................................................................27 Minenverletzungen.................................................................................28 Art und Topografie der Schussverletzungen..........................................28 Mehrfachverletzte (Polyblesss) und Mehrfachverwundete (Polytraumatisierte)................................................................................30 1.6.1 Kombinationsschaden nach Einsatz nuklearer Waffen ..........................31 1.7 Triage.....................................................................................................32 1.7.1 Allgemeines ...........................................................................................32 1.7.2 Grundlagen fr den Triageentscheid......................................................32 1.7.3 Triage in der Sanittshilfsstelle ..............................................................33 1.7.4 Triage in der Sanittshilfsstelle ..............................................................33 1.7.5 Triage im Spital ......................................................................................38 1.7.6 Behandlungsdringlichkeit im Triagespital...............................................38 1.7.7 Patientenbegleitschein...........................................................................39 1.8 Medizinische Massnahmen....................................................................40 1.8.1 Notmassnahmen in der Sanittshilfsstelle und im Aufnahmedienst des Spitals ..............................................................................................................40 1.8.2 Chirurgie im Spital..................................................................................41 1.9 Grundstze zur chirurgischen Behandlung der Kriegswunde ................42 1.9.1 Wundbehandlung...................................................................................42 1.9.2 Operationstechnik des Dbridements ....................................................43 1.9.3 Postoperative Massnahmen ..................................................................44 1.9.4 Aufgeschobener Wundverschluss..........................................................45 1.9.5 Spldrainage..........................................................................................45 1.9.6 Amputation.............................................................................................46 1.10 Allgemeines zur Schmerzbekmpfung und Ansthesie .........................47 1.11 Kriterien zur Auswahl der Medikamente ................................................48 1.12 Antibiotikaprophylaxe und -therapie.......................................................49 2 Spezieller Teil ........................................................................................55 2.1 Erstickungsgefahr ..................................................................................55 2.1.1 Ursachen ...............................................................................................55 2.1.2 Erkennung .............................................................................................56 2.1.3 Behandlung............................................................................................56 2.2 Akuter Kreislaufstillstand........................................................................57 2.2.1 Ursachen ...............................................................................................57 2.2.2 Erkennung .............................................................................................57 2.2.3 Behandlung............................................................................................58

VII

59.24 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.6.5 2.7 2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.8 2.8.1 2.8.2 2.8.3 2.9 2.9.1 2.9.2 2.9.3 2.9.4 2.9.5 2.9.6 2.9.7 2.9.8 2.10 2.10.1 2.10.2 2.10.3 2.10.4 2.10.5 2.11 2.11.1 2.11.2 2.11.3 2.11.4 VIII

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Blutung...................................................................................................62 Formen ..................................................................................................62 Erkennung .............................................................................................62 Behandlung............................................................................................62 Schock ...................................................................................................64 Definition ................................................................................................64 Ursachen und Formen ...........................................................................64 Erkennung .............................................................................................65 Behandlung............................................................................................66 Gasbrand (Clostridium myositis) ............................................................70 Ursache .................................................................................................70 Erkennung .............................................................................................70 Behandlung............................................................................................71 Tetanus..................................................................................................73 Ursache .................................................................................................73 Prognose ...............................................................................................73 Erkennung .............................................................................................73 Prophylaxe durch Impfung und Immuntherapie .....................................74 Behandlung............................................................................................75 Crush-Syndrom......................................................................................76 Definition ................................................................................................76 Erkennung .............................................................................................76 Behandlung............................................................................................77 Druckwellenverletzungen (Blast Injury)..................................................79 Ursachen und Formen ...........................................................................79 Erkennung .............................................................................................79 Behandlung............................................................................................80 Klteschden .........................................................................................81 Ursachen ...............................................................................................81 Prophylaxe .............................................................................................81 Allgemeine Unterkhlung.......................................................................82 Erkennung .............................................................................................82 Behandlung............................................................................................83 Lokale Klteschden..............................................................................84 Behandlung............................................................................................85 Nsse-Klte-Brand (Trenchfoot) ............................................................86 Verbrennungen ......................................................................................88 Ursachen ...............................................................................................88 Beurteilung.............................................................................................88 Triage-Richtlinien ...................................................................................90 Behandlung............................................................................................90 Verbrennungen durch Brandmittel .........................................................93 Schdel-Hirn-Trauma (SHT) ..................................................................95 Ursachen ...............................................................................................95 Formen ..................................................................................................95 Erkennung .............................................................................................96 Behandlung..........................................................................................102 09.10.03

2.11.5 Weitere Massnahmen ..........................................................................103 2.12 Kraniotomie bei Schdel-Hirn-Verletzungen ........................................104 2.12.1 Kraniotomie bei Compressio cerebri ....................................................104 2.12.2 Kraniotomie bei penetrierender Schdel- und Schdel-Hirn-Verletzung.......................................................................................104 2.13 Verletzungen von Wirbelsule und Rckenmark .................................106 2.13.1 Ursachen .............................................................................................106 2.13.2 Formen ................................................................................................106 2.13.3 Erkennung ...........................................................................................106 2.13.4 Triage...................................................................................................107 2.13.5 Behandlungsprinzipien.........................................................................107 2.13.6 Behandlung..........................................................................................108 2.14 Augenverletzungen ..............................................................................111 2.14.1 Ursachen .............................................................................................111 2.14.2 Erkennung ...........................................................................................111 2.14.3 Triage...................................................................................................111 2.14.4 Behandlung..........................................................................................111 2.15 Ohrverletzungen ..................................................................................113 2.15.1 Ursachen .............................................................................................113 2.15.2 Erkennung ...........................................................................................113 2.15.3 Triage...................................................................................................113 2.15.4 Behandlung..........................................................................................114 2.16 Gesichtsverletzungen ..........................................................................115 2.16.1 Ursachen .............................................................................................115 2.16.2 Formen ................................................................................................115 2.16.3 Erkennung ...........................................................................................115 2.16.4 Transport .............................................................................................116 2.16.5 Behandlung..........................................................................................116 2.17 Halsverletzungen .................................................................................120 2.17.1 Ursachen .............................................................................................120 2.17.2 Erkennung ...........................................................................................120 2.17.3 Behandlung..........................................................................................121 2.18 Thoraxverletzungen .............................................................................122 2.18.1 Ursachen .............................................................................................122 2.18.2 Formen ................................................................................................122 2.18.3 Diagnose..............................................................................................123 2.18.4 Behandlungsprinzipien.........................................................................125 2.18.5 Technik ................................................................................................125 2.18.6 Behandlung..........................................................................................126 2.19 Abdominalverletzungen .......................................................................127 2.19.1 Ursachen und Formen .........................................................................127 2.19.2 Erkennung ...........................................................................................127 2.19.3 Behandlung..........................................................................................128 2.19.4 Richtlinien fr die Laparotomie.............................................................129 2.19.5 Spezielle chirurgische Therapie der Bauchverletzungen .....................130 2.20 Kombinierte Thorako-Abdominalverletzungen .....................................133 2.20.1 Erkennung ...........................................................................................133 IX

59.24 2.20.2 2.20.3 2.21 2.21.1 2.21.2 2.21.3 2.22 2.22.1 2.22.2 2.23 2.23.1 2.23.2 2.23.3 2.23.4 2.23.5 2.23.5.1 2.23.5.2 2.23.5.3 2.23.6 3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.2. 3.2.1 3.3 3.3.1 3.4 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.5.5 3.6 3.6.1 3.6.2 3.6.3 3.7 3.7.1 3.7.2 3.8 3.9 3.10

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Behandlungsprinzipien.........................................................................133 Behandlung..........................................................................................133 Urogenitalverletzungen ........................................................................135 Ursachen .............................................................................................135 Formen, Erkennung und Beurteilung ...................................................135 Behandlung..........................................................................................137 Gynkologie/Geburtshilfe.....................................................................139 Uterine Blutung ....................................................................................139 Geburtshilfliche Notflle .......................................................................139 Extremittenverletzungen ....................................................................142 Ursachen .............................................................................................142 Erkennung ...........................................................................................142 Geschlossene Verletzungen ................................................................143 Offene Verletzungen ............................................................................144 Handverletzungen................................................................................145 Diagnostik ............................................................................................145 Grundstze der Handchirurgie .............................................................145 Behandlung..........................................................................................145 Gelenkverletzungen .............................................................................146 Technik dringlicher Massnahmen und Eingriffe ...................................148 Freimachen und Freihalten der Luftwege ............................................148 Mundreinigung, Absaugen, Lagerungsdrainage ..................................148 Intubation .............................................................................................149 Konikotomie .........................................................................................152 Tracheotomie .......................................................................................154 Beatmung ............................................................................................156 Beatmung mit dem Beatmungsbeutel ..................................................157 Blutstillung ...........................................................................................158 Abbinden..............................................................................................159 Messung des zentralen Venendrucks (ZVD) .......................................162 Dringliche Massnahmen bei Pneumo- oder Hmatothorax..................165 Verschluss des offenen Pneumothorax ...............................................165 Punktion des Spannungspneumothorax ..............................................166 Thoraxdrainage....................................................................................166 Blau-Drainage ....................................................................................168 Saugdrainage.......................................................................................169 Dringliche Massnahmen bei Harnverhaltung .......................................169 Katheterismus ......................................................................................169 Blasenpunktion ....................................................................................170 Suprapubische Drainage .....................................................................171 Primre Amputation .............................................................................172 Prinzipien der primren Amputation von Gliedmassen ........................172 Technik der Amputation (Untere Extremitt) ........................................172 Extensionsschienen bei Kniegelenks- und Oberschenkelbrchen.......174 Fixateur externe ...................................................................................176 Ansthesie ...........................................................................................180

09.10.03

3.10.1 Allgemeine Empfehlungen zur Sicherheit von Ansthesie unter den Bedingungen von Krieg und Massenanfall............................................................180 3.10.2 Notfallmassnahmen und Ansthesien in der Sanittshilfsstelle ...........181 3.10.3 Lokal- und Regionalansthesien..........................................................182 3.10.4 Rckenmarksnahe Leitungsansthesien .............................................192 3.10.5 Interkostalblock ....................................................................................198 3.10.6 Lokalansthesie bei geschlossenen Frakturen (Bruchspaltansthesie) ...........................................................................................................198 3.10.7 Komplikation der Lokal- und Regionalansthesie ................................199 3.10.8 Allgemeinansthesie............................................................................201 3.10.9 Intravense Ansthesie mit Ketamin [KETALAR] ................................203 3.10.10 Ansthesie bei Kindern ........................................................................205 4 Kinder (neu) .........................................................................................209

XI

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Seite

Anhangverzeichnis
Begriffsbestimmungen ..........................................................................................210 Mgliche Triageentscheide ...................................................................................213 Kombinationsschaden nach Einsatz nuklearer Waffen.........................................216 Verwendete Abkrzungen.....................................................................................219

XII

09.10.03

Abbildungsverzeichnis
Seite Abbildung 1: Schematische Darstellung blicher Geschossarten...........................19 Abbildung 2: Kreiselbewegung eines drallstabilisierten Geschosses......................20 Abbildung 3: Schusskanal und Verhalten eines nicht-deformierenden Langwaffengeschosses. ..............................................................................22 Abbildung 4: Schusskanal und Verhalten eines LangwaffenDeformationsgeschosses. ...........................................................................23 Abbildung 5: Schusskanal eines Splitters. ..............................................................23 Abbildung 6: Schusskanal eines brechenden Geschosses und zugehrige Geschossreste.............................................................................................24 Abbildung 7: Durchschuss eines Rhrenknochens (Simulans)...............................26 Abbildung 8: Eintrittswunden. .................................................................................26 Abbildung 9: Topografie der Schuss- und Splitterverletzungen im Krieg. ...............29 Abbildung 8: Handflche = 1% der Krperoberflche .............................................88 Abbildung 9: Berechnung der Krperoberflche des Erwachsenen (Kinder siehe Seite )....................................................................................................89 Abbildung 10: Blutverluste bei geschlossenen Frakturen .....................................142 Abbildung 13.........................................................................................................148 Abbildung 14: Abbildung 15: .........................................................................149 Abbildung 16:........................................................................................................149 Abbildung 17:........................................................................................................150 Abbildung 18: Endotracheale Intubation mit dem gebogenen Laryngoskopspatel151 Abbildung 19: Abdichtungsmanschette.................................................................151 Abbildung 20: Konikotomie. ..................................................................................153 Abbildung 21: Konikotomie, eingelegter Tubus.....................................................153 Abbildung 22: Tracheotomie Hautschnitt ..............................................................154 Abbildung 23: Tracheotomie Schilddrsenisthmus ...............................................155 Abbildung 24: Tracheotomie Isthmus heruntergezogen,.......................................155 Abbildung 25: Tracheotomie Fixation der Trachealkanle. ...................................156 Abbildung 26: Beatmung mit Beatmungsbeutel und Maske..................................157 Abbildung 27 Beatmung ber endotrachealen Tubus...........................................158 Abbildung 28: Messung des zentralen Venendrucks ............................................163 Abbildung 29: Infraklavikulrer Zugang zur V. subclavia von der Seite ................164 Abbildung 30: Infraklavikulrer Zugang zur V. subclavia von vorne......................164 Abbildung 31: Perikostale Naht der Thoraxwand..................................................165 Abbildung 32 Einwegventil nach Heimlich an ein Thoraxdrain angeschlossen.....166 Abbildung 33 Laterobasale Drainage....................................................................168 Abbildung 34 Blau-Drainage ...............................................................................169 Abbildung 35 Katheterismus .................................................................................170 Abbildung 36 Suprapubische Drainage Blasenpunktion mit Trokar ......................171 Abbildung 37: Konstruktion der Transportschiene 84 ...........................................174 Abbildung 38: Bestandteile der Transportschiene 84 ...........................................174 Abbildung 39: Transportschiene 84 am verletzten Bein angelegt .........................175 Abbildung 40: Unilaterale, sagittale Montage mit einem Rohr ..............................177

XIII

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Abbildung 41: Drei-Rohr-Montage mit Fixateur externe........................................178 Abbildung 42: Fixateur externe: Einseitige Fixation. .............................................178 Abbildung 43: Korrekturmglichkeiten Winkelkorrektur antero-posterior ..............179 Abbildung 44: Korrekturmglichkeiten Winkelkorrektur varus-valgus ...................179 Abbildung 45: Infiltrationsansthesie fr Wundversorgung (Tiefeninfiltration). .....184 Abbildung 46: Aufsicht auf Wunde mit 2 Injektionsstellen.....................................184 Abbildung 47: Leitungsansthesie an der Finger- oder ........................................185 Abbildung 48: Leitungsansthesie der Hand am ..................................................186 Abbildung 49: Leitungsansthesie des Fusses am Sprunggelenk........................186 Abbildung 50: Subaxillre Leitungsansthesie. Verlauf des Plexus am Oberarm.187 Abbildung 51: Topographie des Plexus brachialis beim. ......................................188 Abbildung 52: Punktionstechnik............................................................................188 Abbildung 53: Ischiadikusblock.............................................................................189 Abbildung 54: Intravense Regionalansthesie Auswickeln des Arms mit einer Esmarch-Binde ..........................................................................................191 Abbildung 55: Aufpumpen der Manschette ...........................................................191 Abbildung 56: Dermatome ....................................................................................193 Abbildung 57: Spinalansthesie............................................................................195 Abbildung 58: Periduralansthesie .......................................................................197 Abbildung 59: Nadelrichtung beim Interkostalblock ..............................................198

XIV

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

1 1.1
1

Allgemeiner Teil Definition der Kriegschirurgie


Kriegschirurgie ist Friedenschirurgie mit Hindernissen, Chirurgie der Komplikationen und Nichtchirurgen, Chirurgie der Anpassung und des behelfsmssigen Ersatzes des Fehlenden, Chirurgie der durch neuersonnene Kampfmittel bedingten berraschungen (Franz). Die Kriegschirurgie wird durch Eigenart der Verletzung, Massenanfall, Knappheit an Fachpersonal und Mitteln, verzettelte und verzgerte Behandlung charakterisiert. Medizinische Gesichtspunkte haben sich oft den militrischen, operativen und taktischen Bedrfnissen unterzuordnen.

1.2
3

Die mehrphasige Behandlung


Die Behandlung der Kriegsverletzten geschieht grundstzlich in mehreren Phasen: 1 Selbst- und Kameradenhilfe (insbesondere lebensrettende Sofortmassnahmen) am Ort der Verletzung durch den Verwundeten selbst, seine Kameraden, den Zugssanitter und, ausnahmsweise, durch Sanittspersonal (Erstbehandlung); Triage, lebensrettende Sofortmassnahmen, Stabilisation der vitalen Funktionen und Erstellen der Transportfhigkeit durch einen Arzt in der Sanittshilfsstelle; Spitalbehandlung (Endbehandlung).

2 3 4

Die Phasen 1 und 2 spielen sich in der Kampfzone bzw. im Katastrophengebiet ab (Stufe Truppe), die Phase 3 unter Spitalbedingungen (Stufe Basis). Die Erstbehandlung im Felde darf die Endbehandlung im Spital nicht prjudizieren. Sie muss nach einheitlichen, in diesem Behelf festgelegten Richtlinien durchgefhrt werden. Je krzer die Zeit zwischen Trauma und Endbehandlung, desto besser die Prognose. Grundsatz der Sanittstaktik und erstes Anliegen des Arztes ist die Beschleunigung der Transporte zugunsten der Endbehandlung.

1.3
7

Spektrum der Kriegswunden


Zum Spektrum der Wunden in Friedenszeiten kommen Schuss- und Splitterwunden durch Projektile hoher Geschwindigkeit, eine 09.10.03 15

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Hufung von Verbrennungen und Klteschden Kombinationsschden nach Brandbomben und Massenvernichtungsmittel hinzu. sowie durch

1.4
8

Merkmale der Kriegsverletzungen


Merkmale Vermehrte Lebensbedrohung, Blutung, Schock, Infektion. Enorme Steigerung der Infektionsgefahr durch die besondere Art der Wunden, beeintrchtigte Widerstandsfhigkeit und Behandlungsverzgerung. berwiegen von Mehrfachverletzungen (Polyblesss) und Mehrfachverwundeten (Polytraumatisierte). Massenanfall. Verzgerung von Transport und Spitalbehandlung. Abhngigkeit der Triage und der medizinischen Indikation von der operativen und taktischen Lage, der Transportmglichkeit und der Aufnahmefhigkeit von Spital und Operationssaal (berlastung und Dekompensation im Betrieb!).

1.4.1
9

Ballistik und Wundballistik


Kriegswunden, verursacht durch Projektile (Geschosse und Splitter) hoher Geschwindigkeit haben eine eigene Morphologie und Pathologie. Sie unterscheiden sich ganz klar von den zahlreichen mglichen Wunden, die nicht durch Schusswaffen erzeugt werden. Dies rechtfertigt, dass die Wundballistik hier eingehender besprochen wird. a. Waffenarten und Munitionstypen Es gibt zwei Kategorien von Schusswaffen: die einhndig bedienbaren Kurzwaffen oder Faustfeuerwaffen (Pistolen und Revolver) und die zweihndig bedienbaren Langwaffen oder Handfeuerwaffen (Gewehre). Die wichtigste Bezeichnung bei einer Waffe ist das Kaliber. Es entspricht in der Regel ungefhr dem Laufdurchmesser und wird in Millimetern (europische Kaliberbezeichnungen) oder in Inches (angloamerikanische Kaliberbezeichnungen) angegeben. Die Kaliberbezeichnung enthlt zudem weitere Angaben, die die zu verwendende Patrone genau charakterisieren. (Beispiele: 9 mm Luger, 38 Spl, 5.56 x 45, 308 Winchester). Kurzwaffen besitzen kurze Lufe (1015 cm) und haben mit wenigen Ausnahmen eher grosse Kaliber (7.65 bis 11.4 mm). Die Geschosse wiegen 5 bis 16 g, ihre Mndungsgeschwindigkeit betrgt 250 bis 450 m/s (Tab. 1).

10

11

12

16

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 13

59.24

Bei Langwaffen (Armeegewehren) betrgt die Lauflnge 4060 cm. Sie weisen in der Regel kleine Kaliber auf (5.56 bis 7.62 mm). Die Geschosse wiegen 3.5 bis 12 g, ihre Mndungsgeschwindigkeit ist gegenber den Kurzwaffen wesentlich hher (700 bis 950 m/s). Scharfschtzengewehre besitzen grosse Kaliber (bis 12.7 mm) und entsprechend schwere Geschosse (bis 40 g). b. Grundlagen der Ballistik

14

Die Wirkung eines Geschosses im Ziel hngt eng mit seinen Bewegungenseine Eigenschaft und seinem Verhalten lngs der Flugbahn zusammen. Damit diese Zusammenhnge verstndlich sind, mssen zuerst einige Begriffe der Ballistik erklrt werden: 1. Geschoss, Geschossarten Das Geschoss hat die Aufgabe, die fr eine bestimmte Wirkung erforderliche Energie ins Ziel zu transportieren und dort umzusetzen. Energieerhaltung entlang der Flugbahn und Energieabgabe im Ziel bestimmen daher in erster Linie die Geschossauslegung. Kurzwaffengeschosse sind kurz (Lnge 1.5 bis 2 Geschossdurchmesser), Langwaffengeschosse lang (3 bis 5 Geschossdurchmesser). Fr die Beurteilung eines Geschosses wichtig ist die Querschnittsbelastung (Masse pro Querschnittsflche). Schwere Geschosse mit kleiner Flche haben eine grosse, leichte Geschosse mit grosser Flche eine kleine Querschnittsbelastung. Tabelle 1: Ungefhre ballistische Daten der hufigsten Armeewaffen. mg: Geschossmasse; v0: Mndungsgeschwindigkeit; E0: Mndungsenergie Kaliber 9 mm Luger 45 Auto 5.4539 Kalaschnikow 5.56 mm NATO 5.6 mm Gw Pat 90 7.6239 Kalaschnikow 7.62 mm NATO 7.5 mm GP 11 7.6254R 338 Lapua Mag. (8.4 mm) 12.7 x 99 (50 Browning) mg [g] 8.0 14.9 3.45 4.0 4.1 8.0 9.5 11.3 12.0 16.2 42.0 v0 [m/s] 350 265 900 920 905 710 830 750 800 910 890 E0 [J] 490 500 1400 1690 Verwendung

15

16

Pistolen, MP Pistolen, MP Sturmgewehr Sturmgewehr, LMG 1680 Sturmgewehr 1960 Sturmgewehr 3270 Sturmgewehr, MG 3180 Sturmgewehr, MG 3840 Scharfschtzengewehr, MG 6710 Scharfschtzengewehr 16630 Scharfschtzengewehr 17

09.10.03

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Abbildung 1: Schematische Darstellung blicher Geschossarten. Von links: Vollmantel-, Leuchtspur-, Hartkern-, Teilmantel- und Hohlspitzgeschoss. 17 Es lassen sich die folgenden typischen Geschossarten unterscheiden (Abb. 1): Vollmantel-, Leuchtspur-, Hartkern-, Teilmantel- und Hohlspitzgeschosse. Militrisch eingesetzt werden die ersten drei Geschosstypen. Vergrssert ein Geschoss beim Auftreffen auf den Krper seine Querschnittsflche (durch Aufpilzen), wird es als Deformationsgeschoss bezeichnet. Die meisten Teilmantel- und Hohlspitzgeschosse (aber nicht alle, insbesondere nicht bei Kurzwaffen) sind Deformationsgeschosse. Das Ausmass des Aufpilzens kann durch konstruktive Massnahmen beliebig gesteuert werden (bis etwa zum doppelten Durchmesser). Vollmantel-, Leuchtspur- und Hartkerngeschosse pilzen nicht auf. 2. Geschossgeschwindigkeit 18 Die Mndungsgeschwindigkeit des Geschosses ist in erster Linie durch das Verhltnis von Pulvermasse und Geschossmasse bestimmt. Lngs der Flugbahn nimmt die Geschwindigkeit ab. Je nach Geschossmasse und form verlieren kleine Kaliber (5.6 mm) pro 100m Flugweg 10 bis 12 %, grssere Kaliber (7.5 mm) 7 bis 10 % der Geschwindigkeit. 3. Geschossenergie 19 Energie ist die Fhigkeit, Arbeit zu leisten (Arbeitspotenzial). Durch die Beschleunigung in der Waffe erhlt das Geschoss Bewegungsenergie, die es entlang der Flugbahn zur berwindung des Luftwiderstandes braucht und beim Eintreffen im Ziel zu dessen Zerstrung verwenden kann. Dementsprechend nimmt die fr die Wirkung zur Verfgung stehende Energie entlang der Flugbahn stndig ab (je nach Kaliber und Geschossauslegung 15 bis 25 % pro 100m Flugweg).

18

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie 4. Stabilitt und Drall 20

59.24

Ein Geschoss fliegt stabil, wenn es trotz Einwirken von Strungen immer wieder seine Lngsachse mit der Flugrichtung in bereinstimmung bringt. Damit dies geschieht, muss es gengend schnell um die Lngsachse rotieren (Drall). Diese Drehung wird dem Geschoss durch die Zge im Lauf erteilt. Sie betrgt bei Kurzwaffen 500 bis 1500 Umdrehungen pro Sekunde, bei Langwaffen 2500 bis 5000 Umdrehungen pro Sekunde. 5. Kreiselbewegung (Abb. 2)

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Durch die schnelle Drehung (Drall) verhlt sich das Geschoss wie ein Kreisel. Seine Spitze fhrt eine kreisfrmige Bewegung um die Flugrichtung aus (sog. Przession), der eine spiralfrmige Bewegung berlagert ist (Nutation). Der Schwerpunkt bleibt stets auf der Flugbahn. Die Geschossachse schliesst daher stets einen Winkel mit der Flugrichtung ein (sog. Anstellwinkel), der stndig wechselt, entlang der Flugbahn jedoch kontinuierlich abnimmt. Im mndungsnahen Bereich kann er bis zu 5 Grad betragen. 6. berschlagen des Geschosses (tumbling)

22

Wird das Geschoss auf seiner Flugbahn so stark gestrt, dass die Stabilisierung nicht mehr ausreicht, so fhrt es zustzlich eine Drehung um eine Querachse aus (Querschlger). Dieses Verhalten tritt typischerweise dann ein, wenn das Geschoss auf seiner Flugbahn einen harten Gegenstand berhrt (Abpraller oder Ricochet). Das Geschoss macht in der Folge eine komplizierte Torkelbewegung.

Abbildung 2: Kreiselbewegung eines drallstabilisierten Geschosses.

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59.24 7. Splitter 23

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Splitter von Handgranaten, Granatwerfer- und Artilleriegeschossen sind bezglich ihres Wirkungspotenzials mit Geschossen aus Kurzund Langwaffen vergleichbar. Sie haben stets eine sehr hohe Anfangsgeschwindigkeit (1000 bis 1800 m/s), ihre Masse ist jedoch in der Regel klein (0.05 bis 2.5 g). Die mittlere Anfangsenergie betrgt bei kleinen Splittern (Handgranate) etwa 150 J, bei grossen Splittern (Artillerie) kann sie in der Grssenordnung von Langwaffengeschossen liegen. Wegen der hohen Geschwindigkeit und der kleinen Masse ist die Geschwindigkeits- und Energieabnahme der Splitter entlang des Flugweges sehr gross. Ihr Verletzungspotenzial nimmt mit zunehmender Distanz rasch ab.

c. Die Wundballistik 24 Ursache der durch das Geschoss erzeugten Verletzung ist die Energie, die das Geschoss an das Gewebe abgibt und die sich dort in zerstrende Arbeit umsetzt. Bei einem Steckschuss (z.B. Splitter) wird die gesamte Geschossenergie bertragen, bei einem Durchschuss die Differenz zwischen der Auftreff- und der Austrittsenergie des Geschosses (oder des Geschossrestkrpers). Diese Verbindung zwischen bertragener Energie und zerstrtem Gewebe gilt nicht nur global, sondern auch lokal. Je mehr Energie ein Geschoss an einer bestimmten Stelle des Geschossweges verliert, desto grsser ist dort die Verletzung. Die Energieabgabe ist umso grsser, je kleiner die Querschnittsbelastung und je grsser die momentane Energie des Geschosses ist.

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1. Das Verhalten von Geschossen im Krper 26 Das Verhalten von Geschossen im Krper ist einerseits von der Waffenart abhngig (Kurzwaffen, Langwaffen oder Splitter), andererseits von der Geschosskonstruktion (nicht-deformierende Geschosse oder Deformationsgeschosse). Nicht deformierende Langwaffengeschosse, die in stabiler Fluglage auf einen menschlichen Krper auftreffen, erzeugen einen Schusskanal, der insgesamt drei typische Abschnitte aufweist (siehe Abb. 3). Der erste Abschnitt besteht aus einem geraden Einschusskanal (narrow channel), dessen Durchmesser nicht wesentlich grsser als der Geschossdurchmesser ist. Die Lnge dieses Abschnittes hngt von der Stabilitt und dem Anstellwinkel des Geschosses beim Auftreffen ab. Sie nimmt mit zunehmender Geschossstabilitt und mit abnehmendem Anstellwinkel zu. Da die Stabilitt lngs der Flugbahn 09.10.03

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

grsser wird und der Anstellwinkel im Mittel kleiner, ergeben sich bei weiten Schussdistanzen stets lange Einschusskanle. Bei kurzen Schussdistanzen knnen wegen der Nutationsbewegung periodisch auch sehr kleine Anstellwinkel vorkommen. Es ergeben sich dann ebenfalls untypisch lange gerade Einschusskanle. 29 Am Ende dieses Abschnittes stellt sich das Geschoss sehr rasch quer (berschlagspunkt). In dieser Querlage wird es sehr stark abgebremst und verliert viel Energie. Das Gewebe wird dadurch radial von der Geschossbahn weggedrngt und bildet eine grosse, temporre Hhle (primre temporre Hhle). In einem grossen Gebiet dieser Hhlenausdehnung werden alle Strukturen irreversibel zerstrt.

Abbildung 3: Schusskanal und Verhalten eines nicht-deformierenden Langwaffengeschosses. 30 Das Geschoss dreht sich weiter um die Querachse, bis es whrend kurzer Zeit annhernd heckvoran das Medium durchdringt. Energieabgabe und Verletzung werden kleiner. Die temporre Wundhhle erreicht ihre grsste Ausdehnung erst, nachdem das Geschoss die betreffende Stelle bereits verlassen hat. In ihrem Innern herrscht zunchst ein Vakuum. Dadurch wird einerseits Luft vermischt mit Fremdkrpern durch den Einschusskanal (gelegentlich auch durch die Ausschussffnung) angesogen, andererseits fllt die Hhle sehr rasch wieder zusammen und ffnet sich wieder. Dieses ffnen und Zusammenziehen wiederholt sich einige Male: Man spricht von Pulsationen. Der Wundkanal wird bei diesem Vorgang kontaminiert. Der dritte Abschnitt des Schusskanals tritt nur bei sehr langen Geschosswegen (40 bis 60 cm) im Krper auf. Das Geschoss hat sich von der Rckwrtslage wiederum in die Querlage gedreht, wobei es um eine Querachse hin und her pendelt. Entsprechend lsst sich eine zweite Erweiterung des Kanals feststellen. Da inzwischen die Geschwindigkeit stark abgenommen hat, ist die Energieabgabe viel kleiner und das Volumen der zweiten temporren Hhle ist wesentlich geringer als das der primren. Das Geschoss findet sich fast immer heckvoran im Medium steckend. 09.10.03 21

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32

59.24 33 34

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Die Lnge des engen, geraden Einschusskanals (narrow channel) ist von entscheidender Bedeutung fr die Schwere der Verletzung. Deformationsgeschosse fr Langwaffen sind Geschosse, die sich beim Auftreffen auf den (menschlichen oder tierischen) Krper aufpilzen und so den Querschnitt vergrssern. Die Deformation des Geschosses ist nach 2 bis 4 cm Eindringweg (Zeitdauer rund 0.05 Millisekunden!) vollstndig abgeschlossen. Derartige Geschosse (sie werden fr die Jagd verwendet) sind durch die Haager Konvention von 1899 fr den Einsatz im Krieg verboten. Deformationsgeschosse fr Langwaffen verhalten sich in einem weichen Medium wesentlich anders als nicht-deformierende Geschosse. Der Hauptunterschied besteht darin, dass durch das Aufpilzen der enge Einschusskanal praktisch fehlt, die temporre Hhle also bereits unmittelbar nach dem Eindringen beginnt (Abb. 4). Die Energieabgabe, und damit die Verletzungen, sind bereits wenige Zentimeter nach dem Einschuss sehr gross.

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Abbildung 4: Schusskanal und Verhalten eines Langwaffen-Deformationsgeschosses.

Abbildung 5: Schusskanal eines Splitters. 36 Nicht deformierende Kurzwaffengeschosse fhren grundstzlich drei- bis fnfmal weniger Energie mit sich als Langwaffengeschosse. Sie haben daher ein wesentlich geringeres Verletzungspotenzial. Der Durchmesser der temporren Wundhhle ist nur unwesentlich grsser als der Geschossdurchmesser. Wegen des (in der Regel) grsseren Kalibers und der stumpferen Geschossform knnen sie

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09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

allerdings im Bereich des geraden Einschusskanals etwas mehr Energie abgeben und daher etwas grssere Verletzungen verursachen als die spitzen, nicht-deformierenden Langwaffengeschosse. 37 Deformationsgeschosse fr Kurzwaffen deformieren sich ebenso rasch wie jene fr Langwaffen. Sie fhren aber auch drei- bis fnfmal weniger Energie mit sich, sodass die Energieabgabe und die dadurch bewirkte Gewebszerstrung wesentlich geringer ist als bei den Langwaffengeschossen. Ein Vergleich mit diesen ist daher nicht angebracht. Splitter haben keine bestimmte Fluglage. Sie stellen sich beim Auftreffen auf den Krper mit einer grossen Flche in Bewegungsrichtung und behalten diese Lage entlang des ganzen Schusskanals mehr oder weniger bei. Die Energieabgabe und damit auch das Ausmass der Verletzung ist unmittelbar nach dem Auftreffen am grssten und nimmt dann kontinuierlich ab (Abb. 4 unten). Splitterverletzungen haben im Innern keine temporren Hhlen, die grsser sind als die Einschussverletzung. 2. Weitere Phnomene 39 Ricochets (Querschlger) von nicht-deformierenden Lang- und Kurzwaffengeschossen zeigen beim Auftreffen auf den Krper ein hnliches Verhalten wie die Deformationsgeschosse oder schwere Splitter entsprechender Energie. Die erzeugte Verletzung ist von jener eines Deformationsgeschosses bzw. Splitters kaum zu unterscheiden. Geschossbruch. Vollmantelgeschosse, die sich im Bereich der temporren Hhle quergestellt haben, knnen unter Einfluss der dabei auftretenden grossen Krfte zusammengedrckt werden oder gar brechen. Im ersten Fall wird am Geschossheck Blei ausgepresst, im zweiten Fall entstehen in der Regel zwei grssere Bruchstcke, die eigene Schusskanle erzeugen. Der Umfang der Verletzung nimmt dabei zu.

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Abbildung 6: Schusskanal eines brechenden Geschosses und zugehrige Geschossreste Dieses Verhalten ist bei praktisch allen Vollmantelgeschossen zu beobachten, vor allem bei kurzen Schussdistanzen (<50 m) und bei 09.10.03 23

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie mittleren und langen Schusskanlen (Thorax, Abdomen). Bei grsseren Schussdistanzen kommt es in der Regel nicht mehr vor.

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Stoss- und Druckwellen. Beim Auftreffen eines Geschosses auf den Krper werden Stosswellen induziert, die mit Schallgeschwindigkeit (ca. 1400 bis 1500 m/s) durch den Krper laufen. Sie sind von sehr kurzer Dauer (Mikrosekunden) und enthalten nur wenig Energie. Sie knnen daher keine direkten Schden verursachen. Indirekte Schdigungen (durch Nervenreizungen, Schocktod) sind beim Menschen bisher noch nie nachgewiesen worden. Die Ausweitung der temporren Hhle erzeugt Druckwellen von relativ langer Dauer (Millisekunden). Diese knnen Schdigungen ausserhalb des Schusskanals verursachen. So knnen beispielsweise flssigkeitsgefllte Hohlrume durch solche Druckschlge gesprengt werden (Beispiel: Darmperforation bei tangentialem Bauchschuss ohne Perforation des Peritoneums). Wird ein flssigkeitsgefllter Hohlraum direkt getroffen, so entsteht durch den in der Flssigkeit erzeugten Druck ein hydraulischer Sprengeffekt, der allseitig wirkt. Knochenschuss. Werden Knochen durch das Geschoss getroffen, so entstehen Splitter, deren Energie insgesamt hchstens der Energie entspricht, die das Geschoss beim Durchschuss abgegeben hat. Der einzelne Splitter erhlt daher relativ wenig Energie und vermag keinen eigenen Schusskanal zu bilden. Knochensplitter geraten in die temporren Hhle und werden bei deren Kollabieren vom Gewebe eingeschlossen. Sie knnen also auch abseits der permanenten Wundhhle aufzufinden sein, sind aber stets im Bereich des von der temporren Hhle beeinflussten Gewebes. Werden Rhrenknochen getroffen, so entsteht im Innern ein hydraulischer Druck, der den Knochen sprengt. Knochensplitter finden sich auch entgegen der Schussrichtung (Abb. 7). Geschosse, die mit grosser Geschwindigkeit auf Knochen treffen, werden in der Regel weder deformiert noch abgelenkt. Bei langsamen Geschossen (Kurzwaffen) ist sowohl Ablenkung als auch Geschossdeformation mglich.

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Abbildung 7: Durchschuss eines Rhrenknochens (Simulans) mit 9mm Luger Vollmantelgeschoss. Knochensplitter befinden sich sowohl entgegen der als auch in Schussrichtung. Aus diesem Geschossverhalten ergeben sich die nachstehenden Folgerungen: 47 Eintrittswunde Bei einem stabil auftreffenden, nicht-deformierenden Geschoss ergibt sich eine Eintrittswunde, deren Durchmesser ungefhr dem Kaliber entspricht. Ist der enge Einschusskanal kurz, so knnen sich durch das Pulsieren der temporren Hhle rckwirkend auf die Form der Eintrittswunde sternfrmige Einrisse ergeben. Ein Ricochet erzeugt eine wesentlich grssere, unregelmssige Eintrittswunde, die leicht mit einer Austrittswunde verwechselt werden kann (Ausschuss ist nicht immer grsser als Einschuss!).

Abbildung 8: Links: Eintrittswunde eines stabilen Vollmantelgeschosses; rechts: Eintrittswunde eines Ricochets. Beide Bilder im ungefhr gleichen Massstab. 48 Schusskanal und Austrittswunde (siehe dazu auch Abb. 3 und 5) Bei einem Steckschuss (meist Ricochet oder Splitter) fehlt die Austrittswunde. 09.10.03 25

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Splitter ergeben im Innern nur abnehmende Schusskanle (keine grssere Hhlenbildung). Bei kurzen Schusskanlen (z.B. Extremitten, Schulter) ergeben sich bei stabilen, nicht-deformierenden Langwaffengeschossen in der Regel geringe bis mittlere Austrittswunden, je nach der Art des Geschosses und der Lnge des Schusskanals. Bei Ricochets (aber auch bei Teilmantel- und Hohlspitzgeschossen) ist mit ausserordentlich grossen Verletzungen zu rechnen. Bei mittleren Schusskanlen (um 20 cm) ergeben praktisch alle stabilen, nicht-deformierenden Langwaffengeschosse grosse, klaffende Austrittswunden. Ricochets und Deformationsgeschosse knnen bereits Austrittswunden erzeugen, die kleiner als die Eintrittswunden sind. Bei Splitter ist dies immer der Fall. Dies fhrt oft zu einer Verwechslung der Schussrichtung. Bei sehr langen Schusskanlen (>25 cm) ergeben stabile, nichtdeformierende Langwaffengeschosse wiederum kleine Austrittswunden (weil die Energie fast vollstndig abgegeben ist). Deshalb ist in einem solchen Fall mit sehr grossen Verletzungen im Inneren zu rechnen. Auch Ricochets und Teilmantelgeschosse ergeben, falls sie austreten, relativ kleine, meist zerfranste Austrittswunden. Knochensplitter, die im Umfeld des Schusskanals gefunden werden, wiesen stets auf Gewebe hin, das durch die temporre Hhle beeintrchtigt worden ist.

1.4.2
49

Kontamination, Infektion
Geschosse sind beim Abschuss eine kurze Zeit (0.51.5 ms) zumindest in der Heckpartie hohen Temperaturen ausgesetzt. Sie erwrmen sich dabei oberflchlich auf ber 150 C. Trotzdem sind sie nicht steril. Ein vor dem Schiessen bakteriell verunreinigtes Geschoss bringt die Bakterien ohne weiteres in die Verletzung des getroffenen Krpers hinein. In der primren temporren Hhle herrscht whrend der Pulsationen periodisch ein Vakuum. Dadurch werden durch die Eintrittswunde (je nach Schusskanalverlauf auch durch die Austrittswunde) Verunreinigungen und Fasern von der Bedeckung und der Oberflche des getroffenen Krpers in den Wundkanal hineingesogen. Deshalb ist jede Schusswunde kontaminiert. Das zerstrte, devitalisierte, hmorrhagisch vernderte Gewebe des Schusskanals sowie das nekrotische, zertrmmerte, mangeldurchblutete und bald dematse Gewebe der temporren Wundhhle sind ein ideales Nhrmedium fr die Entwicklung von purulenten oder anaeroben Infektionen. Dieser Infektion muss mglichst bald die Grundlage entzogen werden. Daher die Forderung nach einem radikalen Wunddbridement (s. Kapitel 1.9). 09.10.03

50

51

26

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

1.4.3
52

Minenverletzungen
Personenminen wirken durch Splitter (Splittterminen) oder durch die direkte Wirkung detonierenden Sprengstoffs (Tretminen). Die Verletzungen durch Splitterminen entsprechen jenen, die durch Splittergranaten (Handgranaten Granate) verursacht werden. Tretminen enthalten einige 10 bis einige 100 g Sprengstoff. Bei der Detonation entsteht eine entsprechend schwere und voluminse Gasmenge (einige 10 bis einige 100 Liter), die mit sehr hoher Geschwindigkeit (weit ber 1000 m/s) gegen die Extremitt geschleudert wird. Erde und Steine werden mitgerissen und ebenfalls sehr stark beschleunigt. Die einwirkende Energie betrgt ein Vielfaches der Energie eines Langwaffengeschosses. Diese mit festen Objekten durchsetzte Gasmasse wirkt in dreifacher Hinsicht: Durch die Blastwirkung wird die Extremitt zertrmmert, oft traumatisch amputiert. Wie weit die Zertrmmerung proximal erfolgt, hngt direkt mit der Menge des Sprengstoffes in der Mine zusammen. Durch mitgerissene Erde, Steine, Bekleidungsteile (Schuhwerk) und Knochensplitter werden ausgedehnte Zerstrungen hervorgerufen. Dabei kommt es nicht selten vor, dass derartige Fremdkrper bis weit in die Oberschenkelmuskulatur hinaufgeschleudert werden. Die Kontamination ist wegen der grossen Ausdehnung der Nekrose und der starken Verschmutzung durch mitgerissene Erde, Steine und andere Fremdkrper ausserordentlich gross.

53

1.5
54

Art und Topografie der Schussverletzungen


Durch die Entwicklungen in der Waffentechnik und auch der Kriegstaktik hat sich das Verhltnis zwischen Geschoss- und Splitterverletzungen immer wieder gendert. Im 19. Jahrhundert berwogen die Geschossverletzungen. Mit dem ersten Weltkrieg trat eine Wende ein: Im zweiten Weltkrieg wurden 85 % und im Koreakrieg gar ber 90 % der Wunden durch Splitter verursacht (Anstoss zur Entwicklung von Splitterschutzwesten). Im Vietnamkrieg wurden etwa gleich viele Splitter- und Geschossverletzungen beobachtet. Heute gelten Splitter (noch) als die hufigste Verletzungsursache in kriegerischen Auseinandersetzungen. Ungeachtet der Art der Schusswunden blieb deren topografische Verteilung (zumindest seit dem zweiten Weltkrieg) etwa konstant. Zwei Drittel der Verletzungen betreffen die Extremitten (siehe Abb. 9). Auch der Prozentsatz der primr Gefallenen (die einer 09.10.03 27

55

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie medizinischen Versorgung nicht mehr zugefhrt werden konnten) ist berraschend konstant und betrgt rund 18 bis 20 %. Tabelle 2: Verteilung der Treffer und der davon primr Gefallenen. Region Kopf/ Hals Thorax Abdomen Arme Beine Treffer in % 21 13 10 23 33 davon primr Gefallene in % 47 25 15 5 7

Abbildung 9: Topografie der Schuss- und Splitterverletzungen im Krieg.

28

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

1.6

Mehrfachverletzte (Polyblesss) und Mehrfachverwundete (Polytraumatisierte)


Definition Mehrfachverletzte (Polyblesss) Mehrfachverletzte Patienten haben durch eine Ursache mehrere meistens hnliche Verletzungen erlitten (z.B. zahlreiche Splitterwunden nach der Explosion einer Granate). Diese Verletzungen summieren sich, knnen jedoch mit den gleichen Massnahmen angegangen werden (in unserem Beispiel: Behebung der Hypovolmie, Schmerzbekmpfung, Antibiotikaprophylaxe und Wunddbridement).

56

57

Mehrfachverwundete (Polytraumatisierte) Diese Patienten haben gleichzeitig oder zeitlich gestaffelt mehrere grundstzlich verschiedene Verletzungen erlitten (z.B. Splitterverletzungen und Verbrennungen nach dem Einsatz von Brandbomben, oder Schussverletzungen bei einem unterkhlten Patienten mit Erfrierungen oder Kombinationsschden nach einem C Kampfstoffeinsatz). Der Mehrfachverwundete stellt in diagnostischer und therapeutischer Hinsicht grssere Probleme als es der einfachen Summation der einzelnen Verletzungen entspricht. Erschpfung, Schlafmangel, Unterernhrung, Dehydratation, Klte und psychische Kampfreaktionen sind hufige, erschwerende Faktoren.

58

Vom Arzt werden rasche Diagnostik mit einfachen Mitteln unter erschwerten Bedingungen und ebenso rasche Entscheidung hinsichtlich Behandlung und Transport (Triage) verlangt. Er darf sich nicht in augenflligen Details verlieren, sondern muss systematisch und schematisch vorgehen: 1. Beurteilung der vitalen Funktionen (Atmung, Zirkulation, Bewusstsein). 2. Erkennung und Sofortbehandlung lebensbedrohender Verletzungsfolgen: Erstickung, Blutung, Schock, Infektion. 3. Topographie und spezifische Problematik der Verletzungen: Kopf (Bewusstseinstrbung, Aspirationsgefahr); Thorax (Pneumothorax, Hmatothorax, paradoxe Atmung, Asphyxie); Abdomen (Schock durch innere Blutung, Perforation, Retentionsblase); Wirbelsule (drohende Paraplegie); Extremitten (Schock durch innere Blutung, Instabilitt).

09.10.03

29

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

1.6.1
59

Kombinationsschaden nach Einsatz nuklearer Waffen


Ein Verletzter mit Kombinationsschaden nach A Waffeneinsatz ist schockanflliger und ertrgt whrend der Dauer der Strahlenkrankheit Belastungen wie operative Eingriffe, Transporte, extreme Klimaeinflsse usw. schlecht. Zudem ist die Infektionsabwehr geschwcht. Fr die Behandlung ergeben sich die folgenden Richtlinien: Kaliumjodid-Prophylaxe; 200 mg am ersten Tag (mglichst frhzeitig innerhalb der ersten Stunde nach Strahleneinwirkung), dann je 100 mg pro Tag eine Woche lang. Chirurgische Behandlung: So frh wie mglich; so einfach wie mglich; nur Noteingriffe und zustzliche Noteingriffe; Schock- und Infektionsprophylaxe; Ruhe; keine Wahloperation whrend der Dauer der Strahlenkrankheit; (6 bis 8 Wochen). Bei Verletzten mit Kombinationsschaden sollten nach Mglichkeit die Folgen der konventionellen Verletzung vor Ausbruch der akuten Phase der Strahlenkrankheit berwunden sein.

60

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

1.7 1.7.1
61 62 63

Triage Allgemeines
Triage ist der fortwhrende Prozess der Beurteilung der Patienten in Bezug auf Behandlung, Pflege und Transport. Ziele der Triage sind Rettung und Wiederherstellung mglichst vieler Patienten durch sinnvollen Einsatz der vorhandenen Mittel. Triage ist die wichtigste und schwierigste Aufgabe des Arztes, vor allem im Massenanfall. Sie verlangt fachtechnisches Urteilsvermgen. Mut zur Verantwortung und rasche, zielbewusste Arbeit. Sie wird dem erfahrensten Arzt bertragen. Nach der ersten Triage mssen die Triageentscheide in jeder sanittsdienstlichen Einrichtung laufend berprft werden, weil Verlauf und Komplikationen, aber auch die sanittsdienstliche sowie operative oder taktische Lage, die Beurteilungsgrundlagen wesentlich verndern knnen. Die bergnge zwischen Leichtverletzten, Schwerverletzten und Wartefllen sind fliessend und wechselnd.

64

1.7.2
65

Grundlagen fr den Triageentscheid


a. Sanittstaktische Gesichtspunkte Die momentane operativ-taktische Lage und ihre mutmassliche Entwicklung (Angriff, Verteidigung, Verschiebung) sind fr die Transportmglichkeiten und daher auch fr die sanittsdienstlichen Massnahmen mitbestimmend. Die Entscheide sind unter Bercksichtigung der vorhandenen Mittel, von Verwundetenanfall, Wetter, Gelnde und Tageszeit zu fllen.

66

b. Beurteilung des Patienten Hier sind zu bercksichtigen:


Allgemeinzustand durch Untersuchung der vitalen Funktionen: Atmung; Kreislauf; Bewusstsein. Lokalbefund: Verletzung; Schmerzen; erhaltene Medikamente; Zeitpunkt der Verletzung.

09.10.03

31

59.24 67

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Daraus wird zunchst und meistens in Zeitnot der TriageEntscheid gefllt. Er basiert auf einer Grobdiagnose und umfasst: Behandlungsdringlichkeit; Behandlungsart; Behandlungsort; Transportprioritt.

1.7.3
68

Triage in der Sanittshilfsstelle


a. Triage nach Behandlungsdringlichkeit Es ist primre und wichtigste Aufgabe der Sanittshilfsstelle, eine zeit- und ortsgerechte Spitalbehandlung zu ermglichen und somit Letalitt und Morbiditt der chirurgischen Patienten zu senken. Ziel des Sanittsdienstes ist es, die spitalbedrftigen Patienten so rasch als mglich den Basisspitlern zuzufhren, wobei die operationsbedrftigen Patienten innert 6 Stunden aufgenommen und innert 24 Stunden behandelt werden mssen. Die Untersuchung der Patienten fhrt zu folgender Einstufung: 1. Leichtverletzte werden an Ort und Stelle behandelt und nach Mglichkeit zur Truppe, Zivilisten nach Hause zurckgeschickt. Sie drfen Transport und Behandlung Spitalbedrftiger nicht beeintrchtigen.

1.7.4
69

Triage in der Sanittshilfsstelle


a. Triage nach Behandlungsdringlichkeit Es ist primre und wichtigste Aufgabe der Sanittshilfsstelle, eine zeit- und ortsgerechte Spitalbehandlung zu ermglichen und somit Letalitt und Morbiditt der chirurgischen Patienten zu senken. Ziel des Sanittsdienstes ist es, die spitalbedrftigen Patienten so rasch als mglich den Basisspitlern zuzufhren, wobei die operationsbedrftigen Patienten innert 6 Stunden aufgenommen und innert 24 Stunden behandelt werden mssen. Die Untersuchung der Patienten fhrt zu folgender Einstufung: 1. Leichtverletzte werden an Ort und Stelle behandelt und nach Mglichkeit zur Truppe, Zivilisten nach Hause zurckgeschickt. Sie drfen Transport und Behandlung Spitalbedrftiger nicht beeintrchtigen. 2. Warteflle

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Patienten, deren Zustand unter Kriegsbedingungen so aussichtslos ist, dass auf ihre Behandlung zugunsten anderer Patienten vorbergehend verzichtet wird, werden gesondert gelagert und bestmglich betreut. Der Begriff Warteflle ist relativ und hngt nicht nur vom Zustand des Patienten ab, sondern auch von den momentanen Behandlungs- und Transportmglichkeiten. 3. Chirurgisch zu behandelnde Verletzte sind nach Behandlungsdringlichkeit zu triagieren: Erste Behandlungsdringlichkeit = sofortiger Behandlungszwang. In die erste Behandlungsdringlichkeit gehren alle Patienten in akuter Lebensgefahr, fr die an Ort und Stelle sofortige Behandlung ntig ist. Solche Indikationen sind:

Erstickungsgefahr (s. Ziff. 81); akuter Kreislaufstillstand (s. Ziff. 87); massive Blutung (s. Ziff. 108); Schock (s. Ziff. 118); Gasbrand (s. Ziff. 129); Gasphlegmone (s. Ziff. 132); Streptokokken-Myositis (s. Ziff. 133). Anschliessend an die Behandlung ist die Behandlungsdringlichkeit neu festzulegen.

Zweite Behandlungsdringlichkeit = Transportprioritt In die zweite Behandlungsdringlichkeit gehren Verletzte, die mglichst frh fachchirurgisch behandelt werden mssen: Verletzungen und Zustnde, bei denen eine gewisse Zeitgrenze aus vitaler Indikation nicht berschritten werden darf; Verletzungen, bei denen nach einer Zeitgrenze schwere irreparable Schden durch chirurgische Behandlung nicht mehr abgewendet werden knnen.

Je krzer die Zeit zwischen Verletzungen und Behandlung, desto grsser die Heilungsaussichten. Diese Verletzungen haben beim Entscheid ber die Behandlungsdringlichkeit bei vorhandener Transportmglichkeit den Vorrang: Sie haben Transportprioritt. In die zweite Behandlungsdringlichkeit gehren: Extremittenverletzungen mit offenen Frakturen und Gelenken (s. Ziff. 329); Gefssverletzungen (s. Ziff. 67);

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59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Bauchverletzungen (s. Ziff. 300); Thoraxverletzungen (s. Ziff. 294); Zweihhlenverletzungen (s. Ziff. 311); Urogenitalverletzungen (s. Ziff. 315); Mehrfachverletzte mit instabilen Funktionen; Crush-Syndrom (s. Ziff. 227); Klteschden (s. Ziff. 233); doppelseitige Augenverletzungen (s. Ziff. 277); penetrierende Schdel-Hirn-Verletzungen (s. Ziff. 255); beginnende Compressio cerebri (s. Ziff. 257); zunehmendes Rckenmarkquerschnitt- und Cauda equinaSyndrom (s. Ziff. 272); offene Rckenmarkverletzungen (s. Ziff. 272); Luxationen (s. Ziff. 329); Kombinationsschden nach C Kampfstoffeinsatz; Kombinationsschden nach Einsatz nuklearer Waffen; Verbrennungen ber 15% der Krperoberflche (s. Ziff. 245). Dritte Behandlungsdringlichkeit In die dritte Behandlungsdringlichkeit gehren Verletzte, bei denen die fachchirurgische Behandlung ohne Gefahr fr Leben und Wiederherstellung auch spter noch mglich ist.

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie Zur dritten Behandlungsdringlichkeit gehren:

59.24

Schdel-Hirn-Verletzungen* (s. Ziff. 254ff); Wirbelsulen- und Rckenmarkverletzungen* (s. Ziff. 272); Gesichts-, Kiefer- und Halsverletzungen ohne Erstickungsgefahr (s. Ziff. 286); Augen- und Ohrverletzungen* (s. Ziff. 277, 281); geschlossene Frakturen; brige Weichteilwunden.*

*ohne die Ausnahmen, die zur zweiten Behandlungsdringlichkeit gehren Kriegsverletzungen mit nicht vorausbestimmbarer Behandlungsdringlichkeit Ausser den vorstehend aufgezhlten Verletzungsfolgen, die sich in die drei Stufen der Behandlungsdringlichkeit einordnen lassen, gibt es Kriegsverletzungen, die wegen der unterschiedlichen Schwere nicht primr einer Behandlungsdringlichkeit zugeordnet werden knnen. Es handelt sich hauptschlich um: Mehrfachverletzte (Polyblesss) und Mehrfachverwundete (Polytraumatisierte); Druckwellenverletzungen (s. Ziff. 231); Verbrennungen unter 15% der Krperoberflche (s. Ziff. 245); Strahlenschden ohne Kombinationsschden; C Kampfstoffverletzungen.

Im Einzelfall ergibt erst die Untersuchung die Zuordnung nach den fr die drei Dringlichkeitsstufen massgebenden Grundstzen. 70 b. Behandlungsart Sofortiger Behandlungszwang bei vitaler Gefhrdung Noteingriffe; Massnahmen zur Erstellung der Transportfhigkeit und Vorbereitung der Evakuation; zustzliche Noteingriffe beim Transportunterbruch.

Noteingriffe, Stabilisierung der vitalen Funktionen, Erstellen der Transportfhigkeit und mglichst rascher Transport sind wichtiger als unzweckmssige Behandlung mit unzulnglichen Mitteln und unzureichendem Knnen. Das Erstellen der Transportfhigkeit heisst: Der Allgemeinzustand des Patienten wird medizinisch stabilisiert.

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59.24 71 c. Behandlungsort

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Es ergeben sich, entsprechend der Standardorganisation einer Hilfsstelle, folgende Entscheide: a) Behandlungsstelle fr Noteingriffe und zustzliche Noteingriffe (s. Ziff. 58). b) Lagerstelle fr ergnzende Massnahmen der Selbst- und Kameradenhilfe (s. Ziff. 57). c) Abteil Ambulatorium der Lagerstelle fr ambulante Behandlung von leichten Verletzungen/Krankheiten;

fr stationre Behandlung und Pflege bis zu 5 Tagen; fr Behandlung von psychischen Kampfreaktionen, die voraussichtlich innert ca. 5 Tagen abgeklungen sind.

d) Abteil fr Absonderung der Lagerstelle fr Isolierung und Behandlung der kontagisen Patienten bis zu deren Transport ins Spital bzw. Rckkehr zur Truppe. e) Abteil fr Warteflle fr die Betreuung von Wartefllen (Schmerzlinderung, Beruhigung). 72

d. Triage bei Massenanfall Bei einem Massenanfall von Verletzten mssen die TriageEntscheide realistisch den Bedrfnissen und Mglichkeiten angepasst werden. Nur durch Beschrnkung der Erstbehandlung auf das Wesentliche und die Behandlung der Verletzten mit guter berlebenschance wird die Hauptaufgabe, die Erhaltung mglichst vieler Leben, noch durchzufhren sein. Klares Konzept, gute Fhrung und eindeutige Triageentscheide knnen das Missverhltnis zwischen Notwndigem und Mglichem entschrfen.

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e. Transportunterbruch Wenn Verletzte aus gefechts- oder sanittstaktischen Grnden nicht zum Ort der chirurgischen Behandlung transportiert werden knnen, so muss die Stelle, an der sie sich augenblicklich befinden, neben den Noteingriffen auch die zustzlichen Noteingriffe ausfhren (s. Ziff. 58).

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

1.7.5
74

Triage im Spital
a. Behandlungsort A1 Notfallstation fr Noteingriffe (s. Ziff. 58). A2 berwachungsstation fr Intensivpflege, Operationsvorbereitung bzw. Sofortoperation (die Einweisung in den Operationssaal erfolgt ber die berwachungsstation). B1 Vorlufige Lagerstelle fr ergnzende Massnahmen der Selbst- und Kameradenhilfe (s. Ziff. 57). B2 Pflegestation fr stabilisierte Patienten ohne operative Dringlichkeit. C Ambulatorium fr ambulante oder kurze Behandlung (hchstens 24 Stunden). D Absonderungseinheit fr kontagise Patienten. E Abteil fr Warteflle in der vorlufigen Lagerstelle fr die Betreuung von Wartefllen.

75

b. Behandlungsart Die hier gefllten Behandlungsentscheide beziehen sich nur auf diejenigen Massnahmen, die in der Notfallstation und auf der vorlufigen Lagerstelle vorgenommen werden mssen.

1.7.6

Behandlungsdringlichkeit im Triagespital
Beim Massenanfall von Patienten kann ein Spital als Triagespital bezeichnet werden. Dies bedeutet, dass Patienten der zweiten Behandlungsdringlichkeit (Transportprioritt) und der dritten Behandlungsdringlichkeit mittels Sekundrtransporten in andere Spitler zur Behandlung gebracht werden. Nur die Patienten der ersten Behandlungsdringlichkeit (sofortiger Behandlungszwang) werden im Triagespital aufgenommen. 09.10.03 37

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

1.7.7

Patientenbegleitschein
Die Eintragungen im Begleitschein fr Patienten sind sorgfltig vorzunehmen: Registraturnummer, mutmasslicher Zeitpunkt der Verletzung/Erkrankung/Diagnose, Art der Massnahmen, berwachung, Medikamente, Behandlungsdringlichkeit und Evakuationsort (=Triageentscheid).

38

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

1.8 1.8.1
76

Medizinische Massnahmen Notmassnahmen in der Sanittshilfsstelle und im Aufnahmedienst des Spitals


In allen Stellen von Sanittshilfsstelle und Spital mssen beim Auftreten einer lebensbedrohlichen Strung von Atmung, Bewusstsein oder Kreislauf lebensrettende Sofortmassnahmen durchgefhrt werden knnen: Lagerung; Beatmung; Blutstillung; CPR (cardio-pulmonale Reanimation).

77

In der Lagerstelle der Sanittshilfsstelle und der vorlufigen Lagerstelle des Spitals werden im wesentlichen ergnzende Massnahmen der Selbst- und Kameradenhilfe durchgefhrt: Verbnde; Fixationen; Schmerzbekmpfung; Schockbehandlung; Infektionsprophylaxe; pflegerische Massnahmen.

78

In der Behandlungsstelle/Notfallstation werden ausgefhrt: Noteingriffe 1. 2. 3. 4. Schaffung eines vensen Zuganges Gefssligatur Intubation Konikotomie

5.a Pleurapunktion 5.b Thoraxdrainage 6.a Blasenkatheter 6.b Suprapubische Drainage

Zustzliche Noteingriffe

09.10.03

39

59.24 vorwiegend bei unmglicher (Transportunterbruch) 1. 2. 3. 4. Dbridement Notamputation Tracheotomie (nur im Spital) Fasziotomie

Kriegs- und Katastrophenchirurgie oder verzgerter Evakuation

1.8.2
79

Chirurgie im Spital
Chirurgie bei Massenanfall bezweckt Rettung und Wiederherstellung einer mglichst grossen Zahl von Patienten in kurzer Zeit. Die Gesamtleistung ist abhngig von der Zahl der Operationstische und Operationsequipen. In der Regel rechnet man mit einer durchschnittlichen Operationsdauer von 1 Stunde pro Patient. Man wird mit Rcksicht auf die Wartenden sorgfltig, aber speditiv arbeiten. Spektakulre und perfektionistische Einzelleistungen haben zugunsten einer rechtzeitigen, breitbasigen Versorgung zurckzutreten. Im Militrspital ist die berwachungsstation (bestehend aus Intensivpflege- und Aufwachstation) zur konzentrierten Behandlung vital Gefhrdeter vorgesehen. Zustzlich muss jedes Spital die Grundversorgung sicherstellen. Spezialzentren knnen fr besondere Patientenkategorien eingerichtet werden.

40

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

1.9

Grundstze zur chirurgischen Behandlung der Kriegswunde Wundbehandlung


Hauptanliegen ist das Verhindern der Infektion. Diesem Zweck dienen das Dbridement, die Wundsplung, die postoperative Ruhigstellung und die Anwendung von Antibiotika. Innert 612 Stunden nach der Verwundung wird die Wunde durch radikales Dbridement angegangen: Exzision des devitalisierten Gewebes; Entfernung von Schmutz und Fremdkrpern; offene Wundbehandlung.

1.9.1
80

Primrnhte sind unter Kriegsverhltnissen verboten! Vom Verbot sind ausgenommen: 81 Gesichtsverletzungen; Verletzung des usseren Ohrs; Verletzungen von Dura und Kopfschwarte; offene Wirbelfrakturen mit Erffnung der Dura; Verletzungen der Synovialis.

Das Prinzip der Wundbehandlung in zwei Zeiten besteht in Dbridement mit offener Wundbehandlung; aufgeschobenem Wundverschluss. Nach 48 Tagen lassen sich sauber granulierende Wunden durch Hautnaht direkt verschliessen (s. Ziff. 65).

82

Ist der aufgeschobene Wundverschluss aus medizinischen, taktischen oder logistischen Grnden nicht mglich, kommt die Sekundrnaht mit Anfrischung der Wunde in Frage. Bei ausgedehnten Defekten oder Heilungsstrungen werden die Wunden der langwierigen, spontanen Vernarbung berlassen, oder sie erfordern Thierschung, Hauttransplantationen oder weitergehende kompliziertere plastische Eingriffe. Bei Frakturen kommt aus Grnden der unsicheren Asepsis, des Zeitbedarfs und der personellen Beschrnkungen keine innere Osteosynthese in Frage. Die Extremitt wird mit Extensionsschiene oder primr gespaltenem, evtl. gefenstertem Gipsverband oder Fixateur externe ruhiggestellt.

09.10.03

41

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

1.9.2
83

Operationstechnik des Dbridements


In der Regel grosszgige Lngsinzision. Entfernung von avitalem oder stark verschmutztem Gewebe. Je radikaler das primre Dbridement, umso seltener sind weitere Dbridements ntig. Das korrekte Dbridement ist die wirksamste Infektprophylaxe. Das radikale Primrdbridement kann besonders bei schwersten, offenen Unterschenkeltrmmerfrakturen gleichbedeutend sein mit einer primren Amputation.

Inzision: Zur sorgfltigen Beurteilung der ganzen Wunde und ihrer Taschen sind Haut und Faszie gengend lang zu inzidieren. Die Richtung der Inzision wird in der Regel durch die Wunde oder den Verlauf der Hautlinien bestimmt. An den Extremitten wird sie im allgemeinen in Lngsrichtung angelegt, in den Gelenkbeugen s-frmig. Gegeninzision: Um Sekretstau zu vermeiden, knnen Wundtaschen an der tiefsten Stelle durch Gegeninzision der Haut entlastet werden. Hautexzision: Nur die devitalisierte Haut wird sparsam exzidiert. Die gesunde, gut durchblutete Haut ist fr den spteren spannungsfreien Wundverschluss unentbehrlich. Wiederholte, ausgiebige Wundsplungen erleichtern die Entfernung von Fremdkrpern und halten das Operationsfeld sauber und bersichtlich. Das Austasten mit dem Finger ergnzt die Inspektion der Wunde und lsst deren Konfiguration in der Tiefe besser erkennen. Gerinnsel, Fremdkrper, abgekapselte Hmatome werden entfernt. Devitalisiertes Gewebe wird ausgeschnitten: Subkutanes Fett, Faszie, Muskelgewebe. Die Vitalitt des Muskels wird an der Farbe, der Konsistenz, der Kontraktion auf Pinzettendruck oder am Auftreten einer Blutung beim Schneiden erkannt. Nur vollstndig freie, kleine Knochensplitter werden entfernt. Grssere, vor allem solche, die noch an Weichteilen hngen, werden belassen. Arterien, Nerven und Sehnen werden nach Mglichkeit geschont. Zugngliche Fremdkrper (z.B. Kleiderfetzen) mssen entfernt werden. Eine traumatisierende Dissektion zur Suche nach kleinen, verborgenen Metallfremdkrpern ist unntig und schdlich. Insbesondere ist es unntig, bei disseminierten Splitterverletzungen, die sich ber ganze Krperteile erstrecken, jede kleinste Wunde debridieren zu wollen. An der Haut haftende 42 09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Splitter werden mit dem scharfen Lffel oder einer harten Brste entfernt. Mglichst kein Fremdmaterial in die Wunde bringen: mglichst wenig Nhte und Ligaturen. Grosse Gefsse werden mit nicht resorbierbarem Material ligiert, durchstochen oder genht. Bei sonst unstillbaren Sickerblutungen temporre Tamponade. Tritt eine ausgeprgte posttraumatische Schwellung auf, werden zur Vermeidung des Logensyndroms ausgedehnte Entlastungsschnitte in der Faszie angelegt. Tiefe und trichterfrmige Wunden werden am tiefsten Punkt drainiert oder gegeninzidiert. Freiliegende Knochen, offene Gelenke, Sehnen, Blutgefsse und Nerven sind, um ihre Austrocknung zu verhten, nach Mglichkeit mit lebensfhigen Weichteilen (Muskeln, Hautlappen, Synovialis) abzudecken. Hautwunden bleiben offen (Ausnahmen s. Ziff. 60).

1.9.3
84

Postoperative Massnahmen
Keine Tamponade wegen mglichem Sekretstau und der Infektionsgefahr, sondern lockere, saugfhige, nicht einengende Wundverbnde. Grosse Weichteilwunden mit oder ohne Frakturen werden ruhiggestellt. Dazu eignen sich der primr gespaltene Gipsverband, die Gipsschiene, evtl. die Extension oder der Fixateur externe.

Postoperative Ruhigstellung ist die beste Infektionsprophylaxe. Unter einem Gipsverband keine zirkulren Wundverbnde. Zirkulre Gipsverbnde in der ganzen Lnge bis auf den letzten Faden aufschneiden und etwas spreizen. Evtl. OkklusivGipsverband aus sanittstaktischen Grnden (z.B. Transportunterbruch). Gipsverband beschriften: Datum der Operation und des Gipsverbandes und wenn mglich Skizze der Fraktur. Hochlagerung gewhrleistet gute Zirkulationsverhltnisse und verhtet dembildung. Bei unkompliziertem Verlauf (keine Blutung, keine Infektionszeichen) kein Verbandwechsel bis zum vorgesehenen aufgeschobenen Wundverschluss, zur Vermeidung einer Schdigung des Granulationsgewebes.

09.10.03

43

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

1.9.4
85

Aufgeschobener Wundverschluss
Sind keine Infektionszeichen vohanden und zeigt die Wunde saubere Granulationen, ist der Wundverschluss nach 48 Tagen anzustreben. Kleinere Hmatome und Nekrosen werden entfernt. Die Wunde wird drainiert und ohne Anfrischung durch Naht verschlossen.

1.9.5
86

Spldrainage
rtliche Behandlung von infiziertem Gewebe mit Spllsungen im Basisspital: Offene Spldrainage fr Weichteil- und Wundtaschen sowie Knochendefekte; halboffene (teiloffene) Spldrainage fr Muskel- und Sehnenfcher, Logen und Gelenke.

Indikation Frische Wundinfektion bei Schussbrchen, Splitterverletzungen, Explosionswunden, mit sesshaften chemischen Kampfstoffen kontaminierte Wunden. Frische Gelenkinfektionen bei Gelenkschussbrchen, Splitterverletzungen und Penetrationen. Osteomyelitis/Osteitis. Infizierte Defekthhlen. Starke Kontamination oder manifeste Infektionen in grossen Krperhhlen (serse Hhlen).

Spllsung ber lngere Zeit nur sterile Ringerlsung. Ausnahmsweise fr kurzfristige oder intermittierende Splung physiologische Kochsalzlsung. Zur Ringerlsung als Zustze fr intermittierende Verwendung:

Chloramin-Lsung; Polihexanid-Lsung 0,20,4 [LAVASEPT].

Technik Grundprinzip: kontinuierliche Reinigung des Gewebes mit ungehindertem Sekretabfluss auf direktestem Wege mittels Schluchen oder Kunststoffflaschen ber ein Absaugsystem oder in ein offenes Auffangsystem. Saugkrftige Wundverbnde mit hufigem Wechsel sind ebenso dienlich. Der Lagerung ist besondere Beachtung zu schenken. Fr einen ungehinderten Sekretabfluss ist der tiefste Punkt zu bercksichtigen.

44

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Spldauer

59.24

Grundstzlich individuell und verlaufsabhngig. Sie sollte 4 Tage nicht berschreiten.

1.9.6
87

Amputation
a. Primre Amputation Bei ausgedehnten Gewebszertrmmerungen mit irreversiblen Gefssverletzungen, schwersten Trmmerfrakturen und Gelenkzerstrungen bis zur subtotalen oder totalen traumatischen Amputation. Insbesondere Tretminen fhren hufig zu sehr ausgedehnten Zerstrungen der unteren Extremitten, was eine Amputation unumgnglich macht. Lokalbefund, Allgemeinzustand und sanittstaktische Begleitumstnde sind zu bercksichtigen. So peripher wie mglich amputieren!

88

b. Sekundre Amputation Bei therapieresistenter Infektion mit progredienter Sepsis und Lebensbedrohung (septische Osteomyelitis, Osteoarthritis purulenta). Bei Gasbrand mit fortschreitender toxischer Allgemeinwirkung trotz ausgiebiger Spaltung und Drainage (Erkennung des Gasbrandes s. Ziff. 218). Bei schwersten Infektionen unmittelbar distal von Knie oder Ellbogen muss die Extremitt proximal vom Gelenk abgesetzt werden. Gefahr der postoperativen Nachblutung bei Infektionen beachten. Abbindungsmaterial bereit halten (z.B. Gummischlauch, Veloschlauch). Primre und sekundre Amputationen erfordern fast immer eine sptere definitive Stumpfversorgung. Die Verkrzung der Transportzeiten und eine frhzeitige gefsschirurgische Versorgung knnen die Amputationsrate wesentlich senken.

09.10.03

45

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

1.10
89

Allgemeines zur Schmerzbekmpfung und Ansthesie


Die Schmerzbekmpfung beginnt mit: Zweckmssiger Ruhigstellung; richtiger Lagerung; schonendem Transport; beruhigendem Zuspruch.

Als Medikamente stehen Analgetika und Psychopharmaka zur Verfgung. Sie sind beim Schockgefhrdeten nur i.v. und in kleinen, wiederholten Dosen zu verwenden, z.B. 4 mg Morphin, um eine prompte Wirkung ohne Beeintrchtigung von Atmung und Kreislauf zu erzielen. Anwendung des Morphins 1. Morphinium chloratum Flasche im Arztkoffer Medikamente Hist 2% 30 ml = 600 mg 1 x 40 ml 3 x 30 ml

2. Zubereitung der Injektionslsung: 1 ml Morphinium chloratum 2% = 20 mg + 9 ml Na Cl 0,9% = 10 ml = 20 mg 1 ml = 2 mg 3. Verabreichung: i.v., 2 ml-weise = 4 mg Vorsicht bei Anwendung von Opiaten bei Schdel-Hirnverletzung und unklarem akutem Abdomen (Verschleierung)! Eingriffe in der Sanittshilfsstelle werden in der Regel ohne Vollansthesie und Fachansthesisten durchgefhrt. Man wird ausgiebig von den Mglichkeiten der Lokal- und Leitungsansthesie Gebrauch machen. Fr kurze Operationen kommt evtl. eine i.v.Ansthesie in Frage. Die Grundstze fr Ansthesien werden im Kapitel 3.10. behandelt.

46

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

1.11
90

Kriterien zur Auswahl der Medikamente


Jede Einheit (Vdtn), jede Stabseinheit (San Hist) und jede Spit Abt (Mil Basis Spit) verfgt in der Korpsausrstung ber Medikamentensortimente, die auf den mglichen Patientenanfall ausgelegt sind. Die Auswahl der Fabrikate innerhalb der einzelnen Indikationsgruppen erfolgt in Zusammenarbeit mit den medizinischen Fachkommissionen des Oberfeldarztes, wobei auch wirtschaftlichen und logistischen Aspekten Rechnung getragen wird. Die Kontrolle und Erneuerung der Medikamentensortimente geschieht in regelmssigen Perioden, deren Lnge auf die analytisch festgestellte, effektive Haltbarkeit bei optimaler Lagerung abgestimmt ist. Die Bewirtschaftung der Medikamentenreserven auf Stufe Armee erfolgt so, dass mit dem minimal mglichen finanziellen Aufwand die bentigten Fabrikate unter Einhaltung eines stndigen Roulements fr die Armee bereitgehalten werden knnen. Zur Armeereserve gehren zudem jene Medikamente, die aus Haltbarkeitsgrnden nicht in Medikamentensortimente integriert werden knnen. Tab. 2: Grundausrstung einer San Hist Vol: m3 Behandlung und Pflege Verbrauchsmaterial Nachschubgter fr Vdtn Total 5,4 1,6 7,0 Gew: kg 800 570 30 1400

Tab. 3: Ersatzausrstung einer Spit Abt (nur Verbrauchsmaterial) Vol: m3 Sanittsverbrauchsmaterial Nachschubsortimente fr die basierte Truppe Total 90,6 10,0 100,6 Gew: kg 26500 6500 33000

09.10.03

47

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

1.12
91

Antibiotikaprophylaxe und -therapie


Die Antibiotikaprophylaxe ersetzt niemals die korrekte chirurgische Wundbehandlung (Dbridement). Sie wird nicht generell, sondern nach bestimmter Indikation durchgefhrt. Grundstze Antibiotika werden therapeutisch bei offensichtlicher Infektion oder prophylaktisch bei infektgefhrdeten Verletzungen angewandt. Auf der Stufe Truppe berwiegt die Antibiotikaprophylaxe, die nach den Erfahrungen im Kriege Morbiditt und Letalitt von Verletzten zu senken vermag.

92

Indikationen fr Antibiotika Grosse Verletzungen mit ausgedehnten Gewebszerstrungen. Grosse Verletzungen durch Geschosse mit hoher Geschwindigkeit. Fremdkrper in der Wunde. Offene Krperhhlen und Gelenke. Offene Frakturen. Mehrfachverletzte und Mehrfachverwundete. Unsicherer Zeitpunkt der Verwundung. Verzgerung der operativen Behandlung (z.B. Transportunterbruch). Manifeste Infektion. Bei Verbrennungen ber 15% Krperoberflche.

Die Antibiotikaprophylaxe soll so frh als mglich beginnen. Die prophylaktische Gabe bei Verletzungen endet nach 48 Stunden, sofern keine Anzeichen einer Infektion zur Fortsetzung als Therapie zwingen.

48

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 93

59.24

Tab. 4: In der San Hist verfgbare Antibiotika und deren Indikation Verfgbar Cotrimoxazol forte Tabl [BACTRIM FORTE} Chloramphenicol Kps 250 mg, Amp 1000 mg, MD 5 ml Stechampulle 10 Mio IE Penicillin G Na Ab 6. Tag nach Mob auf spezielle Bestellung: Erythromycin Kps 500 mg Rifampicin Kps 600 mg [RIMACTAN] Prophylaxe Indikation Grosse Verletzungen mit ausgedehnten Gewebezerstrungen, offene Frakturen; Fremdkrper in einer Wunde; offene Krperhhlen; Mehrfachverletzte und verwundete; unsicherer Zeitpunkt der Verwundung; Anwendung (mglichst frh!)

Chloramphenicol 2g/Tag i.v. (1g/12h) (Penicillin G Na, 4x2 Mio IE/Tag i.v.)

Verzgerung der operativen Rifampicin 2x600 mg/Tag p.o. Behandlung whrend 2 Tagen (z.B. bei Transportunterbruch); bei Verbrennungen (ber 15% Krperoberflche);

Meningitis nur fr die unmittelbare Umgebung. 09.10.03 49

59.24 Therapie Indikation Infizierte Wunden. Infektionskrankheiten.

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Meningitis.

Durchflle: sporadische epidemische

Anwendung Nach vermutetem Erreger. Cotrimoxazol, Chloramphenicol, Penicillin G Na, evtl. Erythromycin. Penicillin G Na 4x5 Mipo IE/Tag i.v. Im Fall einer Penicillinallergie: Chloramphenicol 4x1 g/Tag i.v. Symptomatische Behandlung: Imodium 2-4 Kps./Tag. Cotrimoxacol 2x1 Tabl./Tag whrend 5 Tagen.

50

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 94

59.24

Tab5: Im mil Basisspital verfgbare Antibiotika und deren Indikation Chirurgische Flle Indikation Schdel-Hirn-Verletzungen, Gesichtsverletzungen mit Erffnung von Nasennebenhhlen. Thoraxverletzungen mit Lsionen der Pleurahhlen und des Mediastinums. Verletzungen des Abdomens (inkl.Urogenital-Trakt) und Peritoneums. Verletzungen des UrogenitalTrakts allein. Extremittenverletzungen (offene Frakturen und traumatische Amputationen sowie Weichteilzerstrungen). Polytraumatisierte und Polyblesss Schdel-, Thorax-, Abdomenverletzungen; Extremittenverletzungen. Verbrennungen. Internistische Flle Indikation Meningitis. Bronchopneumonien: Infektion vor Spitaleintritt erfolgt:

Therapie

Cloramphenicol i.v.

Cotrimoxazol i.v.-Infusion. Flucloxacillin i.v. oder p.o. (Penicillin G Na i.v.).

Je nach Verletzungsmuster.

Lokale Behandlung mit Silbersulfadiazin [FLAMMAZIN] und Flucloxacillin i.v. oder p.o.

Therapie Penicillin G Na (im Falle einer Penicillin-Allergie: Chloramphenicol). Erythromycin oder Penicillin G Na Chloramphenicol. Cotrimoxazol forte [BACTRIM FORTE]. Whrend 14 Tagen. Stosstherapie 1x3 Tabl. 51

Nosokomiale Infektion:
Harnweginfektion:

09.10.03

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

beim Mann: bei der Frau: bei Trgern von bei Rezidiven:

Cotrimoxazol f. Whrend 3 Tagen. Whrend 6 Wochen.

Blasenkathetern: Symptomatische Behandlung: IMODIUM 2-3 Kps./Tg; Cotrimoxazol forte whrend 5 Tagen. Ornidazol Tabl. [TIBERAL]. Flucloxacillin Kps. whrend 7-10 Tg.

Durchflle: sporadische Flle:

epidemisches Auftreten whrend oder nach

Antibiotika-Therapie: Pyodermien.

52

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

2
95

Spezieller Teil
Verletzungen und Komplikationen werden systematisch gruppiert und nach Ursache, Erkennung und Behandlung besprochen. Die Therapie wird in drei Behandlungsphasen gegliedert: I. Selbst- und Kameradenhilfe; II. Erste rztliche Behandlung (im allgemeinen in der San Hist); Ill. Spitalbehandlung.

96

Die Massnahmen der Selbst- und Kameradenhilfe und der ersten rztlichen Behandlung sind ausfhrlich dargestellt. Sie entscheiden ber das weitere Schicksal des Verwundeten. Ihre Durchfhrung, berwachung und Instruktion sind Aufgabe jedes Militrarztes, unabhngig von seiner chirurgischen Ausbildung und Zivilttigkeit. Fr die Spitalbehandlung werden Richtlinien angegeben, welche die speziellen biologischen, personellen und materiellen Bedingungen der Kriegschirurgie bercksichtigen und auch fr rzte ohne Kriegserfahrung fr Indikation und Technik wegweisend sind. Die Technik dringlicher Massnahmen und Eingriffe wird im 3. Kapitel beschrieben.

97

98

2.1 2.1.1
99

Erstickungsgefahr Ursachen
A. Verlegung der Atemwege Fremdkrper (Zahnprothese, Wasser, Schnee), Blut, Erbrochenes, Sekrete. Zunge beim Bewusstlosen in Rckenlage. Schwere Weichteil- und Knochenverletzung im Bereich von Gesicht und Hals. dem bei Verbrennung im Bereich von Gesicht und Hals. dem oder Hmatom bei Verletzung im Bereich von Gesicht und Hals. dem bei allergischer Reaktion (z.B. Insektenstich, Quinkedem). Lungendem bei C Kampfstoffverletzungen.

100

B. Thoraxverletzungen

Spannungspneumothorax und offener Pneumothorax. 09.10.03 53

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Instabile Brustwand (Rippenserienfrakturen). Hmatothorax. Mediastinalemphysem.

2.1.2
101

Erkennung

Atemnot. Zyanose. Je nach Ursache: Stridor; Einflussstauung; saugende, zischende Thoraxwunde; Hautknistern; Blutig-schaumiges Sputum; paradoxe Atmung.

2.1.3

Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Befreien der Atemwege. Seitenlage. Beatmung mit dem Mund. Erste rztliche Behandlung Absaugen. Intubation. Konikotomie. Eventuell weitere Notmassnahmen bei: Offenem Pneumothorax; Verschluss und Thoraxdrainage; Spannungspneumothorax; Pleurapunktion (Entlastungspunktion und/oder Thoraxdrainage); allergischem Glottisdem; Kortikosteroide [PREDNISON].

Spitalbehandlung Versorgung von Gesichts-, Kiefer-, Hals-, Thoraxverletzungen.

54

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

2.2 2.2.1
102

Akuter Kreislaufstillstand Ursachen


A. Hypoxie Blutungsanmie. Herzinfarkt. Akute Atemstrung (z.B. Verlegung der Atemwege, Ertrinken, Lawinenverschttung).

103

B. Mechanisch-reflektorische Faktoren

104

C. Intoxikation

Druck auf das Herz (stumpfes Thoraxtrauma). Vagale Reflexe (z.B. diagnostische und operative Eingriffe der oberen Luftwege, des Oesophagus und des Herzens) besonders in Kombination mit Hypoxie. Karotissinussyndrom.

105

Medikamentenberdosierung (Suizidversuche). Elektrolytstrungen (vor allem Hypo- und Hyperkalimie). D. Allergie Anaphylaktischer Schock (z.B. Antibiotika, Lokalansthetika, Blutersatzstoffe).

106

E. Reizbildungs- und Reizleitungsstrungen Adams-Stokes-Anfall. Elektrounfall. Hypothermie.

2.2.2
107

Erkennung
Bewusstseinsverlust, Kollaps, Apnoe. Verschwinden von Puls und Blutdruck. Erweiterte Pupillen. Blass-zyanotische Verfrbung von Schleimhuten und Haut.

09.10.03

55

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

2.2.3
108

Behandlung
Die cardio-pulmonale Reanimation (CPR) besteht aus: Den Basismassnahmen (s. Behelf 59.7 CPR) und den erweiterten Reanimationsmassnahmen. Die erweiterten Reanimationsmassnahmen bestehen aus: EKG-Monitoring; Intravensem Zugang; elektrischer/medikamentser Therapie von Arrhythmien; Behebung respiratorischer Probleme. Whrend allen Verrichtungen mssen die Basismassnahmen weitergefhrt werden. Die Beatmung und Herzmassage drfen nur fr maximal 10 Sekunden unterbrochen werden, ausser zur Defibrillation. EKG-Monitoring Das Auftreten von gefhrlichen Arrhythmien ist kurz nach einer myokardialen Schdigung oder einer schweren Ischmie am hufigsten. Deshalb sollte unter Weiterfhren der Basismassnahmen so rasch wie mglich ein EKG-Monitoring angelegt werden. Dazu werden die Extremittenelektroden angelegt und meist die Extremittenableitung II (linkes Bein, rechter Arm) benutzt: Rechter Arm (rot); linker Arm (gelb); linkes Bein (grn). Intubation

109

110 111 112

113 114

Die endotracheale Intubation ist beim bewusstlosen Patienten die sicherste Methode, die Luftwege offen zu halten. Beim Patienten mit erhaltenem Bewusstsein ist die Intubation in folgenden Fllen indiziert: Wenn die oberen Luftwege nicht freigehalten werden knnen; wenn eine Aspiration vermutet wird; wenn die Schluckreflexe fehlen; wenn voraussichtlich ber lngere Zeit beatmet werden muss. Eine Intubation in der San Hist ist immer schwierig. Fr das Plazieren des Tubus darf die Beatmung nicht lnger als 30 Sekunden, die Herzmassage nicht lnger als 15 Sekunden unterbrochen werden. Immer versuchen, mit Maskenbeatmung auszukommen! 09.10.03

115

56

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Defibrillation 116

59.24

Eine der hufigsten Ursachen eines Herzkreislaufstillstandes sind kardiale Arrhythmien wie Kammerflimmern, ventrikulre Tachykardie oder Asystolie. Einer mglichst frhzeitigen elektrischen Therapie kommt daher eine entscheidende Bedeutung zu. Prkordialer Schlag: Ein Kammerflimmern oder eine ventrikulre Tachykardie kann durch einen prkordialen Schlag konvertiert werden. Diese Technik muss bei einem Herzkreislaufstillstand dann zur Anwendung kommen, wenn kein Defibrillator vorhanden ist. Platzieren der Elektroden des Defibrillators: (1) rechts parasternal unterhalb der Klavikula; (2) links auf Hhe der Mamilla ber der mittleren Axillarlinie. Auf gengend Kontaktgel achten und Elektroden fest an die Brustwand pressen. Energie: Da eine Defibrillation, vor allem bei hohen Energien, selbst Arrhythmien auslsen kann, beginnt man mit 240 J und erhht ab 3. Defibrillation auf 360 J. Bei Kammerflimmern wird ohne Synchronisation gearbeitet. Die Defibrillationen werden in einem Abstand von 3060 Sek durchgefhrt. Blinde Defibrillation: Die hufigste zum Herzkreislaufstillstand fhrende Arrhythmie ist das Kammerflimmern. Daher soll bei Pulslosigkeit und Unmglichkeit der elektrokardiographischen Registrierung (kein EKG, Defibrillator ohne Monitor) defibrilliert und wie bei einem Kammerflimmern vorgegangen werden.

Adrenalin 117 Adrenalin hat Lidocain als Medikament der ersten Wahl abgelst, wenn ein Kammerflimmern nach der initialen Defibrillation nicht konvertiert. Es konnte einerseits gezeigt werden, dass ein Kammerflimmern nach Lidocain hufiger refraktr auf die elektrische Therapie wird, und andererseits scheint Adrenalin die zerebrale Zirkulation zu verbessern. Ebenso wird Adrenalin als erste Wahl bei ventrikulrer Asystolie gegeben. Adrenalin wird in einer Dosierung von 0,51 mg als Bolus intravens injiziert. Diese Menge kann alle 5 Min. wiederholt werden. Nach Injektion sollte mit einer erneuten Defibrillation 30 Sek. zugewartet werden. Adrenalin darf nicht intrakardial verabreicht werden. Lidocain 119 Lidocain wird klassischerweise zur Therapie und Prophylaxe von ventrikulren Arrhythmien eingesetzt und ist heute das Medikament der 2. Wahl bei refraktrem Kammerflimmern.

118

09.10.03

57

59.24 120

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Lidocain wird in einer Dosierung von 1 mg/kg KG i.v. verabreicht. Diese Menge kann alle 810 Min. bis zu maximal 3 mg/kg wiederholt werden. Nach Injektion vor erneuter Defibrillation 2 Min. vergehen lassen. Atropin Atropin wirkt parasympatholytisch und wird als Medikament der 2. Wahl bei ventrikulrer Asystolie angewandt. Atropin wird in einer Dosierung von 2 mg i.v. injiziert, bei fraktionierten Gaben 0,5 mg. Wiederholte Gaben werden nicht empfohlen, da diese Dosis bereits zu einer vollstndigen Blockierung des Vagus fhrt. Natriumbicarbonat Natriumbicarbonat (Na-Bic) wird nicht mehr routinemssig angewandt, sondern nur noch bei prolongierter Wiederbelebung empfohlen. Es hat sich gezeigt, dass Na-Bic die intrazellulre Azidose paradoxerweise eher verstrkt und dadurch eine negativ inotrope Wirkung haben kann. Eine kontrollierte Hyperventilation ist die erste Massnahme, um eine metabolische Azidose zu kompensieren. Na-Bic wird in einer Dosierung von 1 mmol/kg KG i.v. (1 ml/kg KG der Lsung 8,4%) infundiert. Diese Dosis kann wiederholt werden.

121 122 123

124

125

58

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Tabelle 6: Herz-Kreislauf-Stillstand

59.24

126

Beatmung und Herzmassage mssen nach jeder intravensen Injektion whrend 2 Min. fortgefhrt werden bis erneut defibrilliert werden kann. Beatmung und Herzmassage drfen ausser zur Defibrillation nicht lnger als 10 Sek. unterbrochen werden, zur Intubation 30 Sek.

09.10.03

59

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

2.3 2.3.1
127

Blutung Formen
Formen Als Quellen grosser Blutverluste kommen Verletzungen grsserer Arterien, Venen, parenchymatser Organe und multiple Frakturen in Betracht. Neben der augenflligen usseren Blutung drfen innere Blutungen nicht bersehen werden (Blutung in Krperhhlen, in den Retroperitonealraum, in die Muskulatur). Frhe Nachblutungen sind nach Behebung des Schockzustandes durch Aussplung von arteriellen Verschlussthromben, infolge Gerinnungsstrung oder nach ungengender chirurgischer Hmostase zu erwarten. Spte Nachblutungen ereignen sich im Rahmen von Wundinfekten oder durch Arrosion und Drucknekrose von Gefssen.

2.3.2
128

Erkennung
Erkennung Sichtbare pulsierende oder gleichmssige Blutung nach aussen. Blutdurchtrnkte Kleidung und Verbnde. Blutung aus natrlichen Krperffnungen (Bluthusten, Bluterbrechen, Hmaturie, orale, nasale, rektale und vaginale Blutung). Zeichen des hypovolmischen Schocks (siehe Ziffer 215). Sichtbare Hautblutungen, fluktuierende Blutergsse in Weichteilen. Zunahme des Bauchumfanges. Auftreten einer verschieblichen Flankendmpfung. Zunehmende Atembehinderung, fortschreitende Thoraxdmpfung. Rasch zunehmende Infiltration der Weichteile im Bereich des Beckens, in den Flanken und an den Oberschenkeln. Auftreten abnormer Pulsationen (Aneurysma spurium, drohende Ruptur). Auftreten von Strmungsgeruschen (arteriovense Fistel, Intimaruptur).

2.3.3
129

Behandlung
Abbinden kann das Leben retten, fhrt aber bei grossen Arterien im Kriegs- oder Katastrophenfall meistens zur Amputation! 09.10.03

60

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Selbst- und Kameradenhilfe Erste rztliche Behandlung Provisorische Blutstillung Abbindung auf Tauglichkeit und auf Notwendigkeit prfen Hochhalten der Extremitt. und evtl. durch Klemmen oder Fingerdruck am Ort der Wahl. Ligaturen proximal und dital Bei Misserfolg: Fingerdruck in (im Hinblick auf die die Wunde, evtl. Wiederherstellung der provisorisches, kurzzeitiges arteriellen Strombahn) Abbinden. ersetzen. Schmerzbekmpfung. Sicherung der Blutstillung Infektionsprophylaxe. Druckverband, evtl 2. Druckverband. Ruhigstellen und hochlagern. Nur bei Versagen des Druckverbandes: abbinden. Bei traumatischer Amputation (hufig bei inenverletzungen): bei grossen Gliedmassen und fr den Transport immer abbinden. Schockbekmpfung einleiten. Spitalbehandlung Evtl. reparative Gefsschirurgie (siehe Ziffer 325). Verletzte Gliedmassen-Stammarterien und grssere Arterien des Halses und Krperstammes sollten, wenn immer mglich, innert 4 Std. gefsschirurgisch rekonstruiert werden.

09.10.03

61

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

2.4 2.4.1
130

Schock Definition
Schock ist ein Zustand mangelhafter Gewebsperfusion. Es besteht ein Ungleichgewicht zwischen dem O2-Bedarf der Zelle und der O2Zufuhr an das Gewebe (zellulre Hypoxie). Es resultiert ein vernderter Zellmetabolismus mit der Entwicklung eines anaeroben Stoffwechsels (Laktatazidose). Dieser vorerst reversible Zustand fhrt bei Andauern zu irreversibler Organdysfunktion und zum Multiorganversagen (MOV). Schock ist die wichtigste und hufigste Folge jeder schweren Verletzung und vieler schweren Erkrankungen.

131

2.4.2
132

Ursachen und Formen


Aufgrund ihrer typischen Hmodynamik werden drei grosse Gruppen unterschieden: A. Hypovolmer Schock (verminderter Preload) Hufigste Schockform, verursacht durch: Blutverlust: Innere- und ussere Blutung; Plasmaverlust: Verbrennung, Verwundung durch C Kampfstoffe (Hautgifte), Peritonitis, Ileus; Wasser und Elektrolytverlust: Brechdurchfall, Dehydratation, Verbrennung, Verwundung durch C Kampfstoffe (Hautgifte), Ileus, Crush-Syndrom.

133

In Kriegs- und Katastrophensituationen ist mit >90% der hmorrhagische Schock, bedingt durch innere und ussere Blutungen, die hufigste Schockform. Verlauf Die frhe Gabe von Flssigkeit initial werden nach ATLS-Schema ber dickkalibrige Venflon 2 Liter, wenn mglich warme Ringerlsung infundiert. Es bestehen gewisse Kompensationsmglichkeiten bei mssig grossem Volumenverlust, so kann durch Flssigkeitsmobilisation aus dem Interstitium (Hmodilution), Vasokonstriktion (Haut, Splanchnikus-Gebiet) und Antidiurese dieser Volumenverlust aufgefangen werden.

134

135

B. Kardiogener Schock (verminderte Kontraktilitt) Beeintrchtigte Pumpleistung des Herzens infolge:

62

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 136 Lungen-, Fett-, oder Luftembolie; Herztamponade; Unterkhlung; akuter Rhythmusstrungen; Myokardinfarkt. Schock (verminderter peripherer

59.24

C. Hyperdynamer widerstand)

Gefss-

Sepsis. Neurologische Dysfunktionen: Intrakranielle Raumforderung; Schdel-Hirn-Trauma (SHT); Intoxikation (Vasomotorenzentrum); hohe Rckenmarkslsion (RM-Lsion); Anaphylaxie; humorale Mediatoren (Cytokine).

137

Schockgefahr im Rahmen der Kriegschirurgie besteht besonders bei: Verletzung grosser Gefsse; Verletzung von Krperhhlen, insbesondere Abdominalverletzungen (siehe Ziffer 299ff); ausgedehnten Knochen- und Gelenksverletzungen (Femur/ Becken); Polytraumatisierten, Mehrfachverletzte; ausgedehnten Muskelzerstrungen (Crush-Syndrom; siehe Ziff. 226ff); Druckwellenverletzung (Blast injury; siehe Ziff. 230ff); Verbrennungen (siehe Ziff. 244ff); Sepsis.

2.4.3
138

Erkennung
Erkennung Blasse, kalte, feuchte Haut, Nagelbett und Lippen blass, Mikrozirkulation reduziert. Schlechte periphere Venenfllung (Hand- und Fussrcken, Vena jug. externa). Blutdruckabfall (auskultatorisch, palpatorisch, blutig). Pulsanstieg erst spt, als Zeichen ungengender Kompensationsmechanismen. Durstgefhl, Brechreiz, Lufthunger. Unruhe oder Apathie, Bewusstsein aber lange voll erhalten!

09.10.03

63

59.24 139

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Abnehmen der Urinausscheidung (Dauerkatheter) unter 50 ml/Std. Erniedrigter zentraler Venendruck.

Akute Lebensgefahr besteht, wenn BD syst < 80 mm Hg; Puls > 120/Min ; Urinmenge < 30 ml/Std.

140

BD- und Pulsverhalten, auch als Schockindex bekannt geworden, geben nur ein sehr sptes und unprzises Bild der Kreislaufsituation wieder. Insbesondere fehlt eine Frherfassung der gestrten Mikrozirkulation und der regionalen Hypoperfusion als Zeichen eines kompensierten Schockzustandes. Wichtig ist daher die klinische Gesamtbeurteilung des Patienten!

2.4.4
141

Behandlung
O2-Transportkapazitt wieder herstellen und sichern. Adquate Atmungs- und Kreislauffunktion wieder herstellen. Schockauslsende Ursache beseitigen (Volumenmangel, Rhythmusstrungen, Herzinsuffizienz, septischer Herd). Behandlung der sekundren metabolischen Vernderungen. Blutstillung konservativ/operativ. O2-Zufuhr (nasal, Maske, evtl. Intubation, wenn zur Oxygenation ntig). Hmodynamik optimieren, allenfalls mit positiv inotropen Substanzen. Raschmglichst chirurgische Sanierung der Schockursache.

142

Der Schock ist behoben, wenn: Haut rosig, warm bis in die Peripherie, trocken; Puls unter 100, BD systolisch ber 100, Mikrozirkulation normalisiert (Nagelbett); gute Venenfllung an Hand, Fussrcken und Hals; Diurese >1 ml / kg KG / Std; ZVD 6-10 cm H2O; metabolische Azidose in der arteriellen Blutgasanalyse regredient.

143

In der Sanittshilfsstelle gilt aggressive Volumenzufuhr bis Diurese wieder in Gang kommt und sich BD und Puls normalisieren.

64

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Selbst- und Kameradenhilfe Wiederherstellung normaler Atemverhltnisse: Atemwege freimachen und freihalten; evtl. Beatmung Mund-zuNase, Mund-zu-Mund, mit dem Beatmungsbeutel. Blutstillung. Adquate Lagerung: In der Regel Schocklagerung, Oberkrper flach, Beine (und Arme) angehoben (Autotransfusion).

Erste rztliche Behandlung (Siehe Spitalbehandlung) Intravenser Zugang. Schmerzbekmpfung durch Ruhigstellung. Analgetika i.v. Volumenersatz mit isotonischer Na-Cl-Lsung.

Ausnahmen Seitenlage bei Bewusstlosen. Oberkrper hochlagern (wenn Bewusstsein erhalten) bei Herzinsuffizienz; bei Atemnot infolge Zwerchfellhochstand (Ileus); bei Atemnot infolge Thoraxverletzung (ohne Blutung in den Luftwegen); bei Bauchverletzungen (zustzlich Beine angezogen); Tieflagerung auf die verletzte Seite bei Thoraxverletzungen mit Blutung in den Luftwegen. Vorsicht mit Trinken! (Kontraindikationen: Bewusstseinsstrungen, Bauchverletzungen, bevorstehende Operationen). Klte- und Nsseschutz. Beruhigung durch Zuspruch. Spitalbehandlung Blutstillung Intravenser Zugang Mehrere grosslumige periphere Venenverweilkanlen legen. 09.10.03 65

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Beachte: Die Vena jugularis externa ist eine fast immer auffindbare, grosslumige Vene, die ohne Risiko mit einer Venenverweilkanle punktiert werden kann. Sind keine peripheren Venen auffindbar: Punktion der V. jugularis interna oder V. subclavia mittels Zentralvenenkatheter. Allenfalls Venenfreilegung. Volumenersatz quantitativ und qualitativ Elektrolytlsungen: Ringerlactatlsung oder isotonische NaClLsung als berbrckungsmassnahme. Der Volumenersatz mit Elektrolytlsungen erfordert die 3-4fache Menge des geschtzten Blutverlustes (Plasmaequivalent)! Knstliche Kolloide: Gelatineprparate. PHYSIOGEL hat einen Volumeneffekt von ca. 1:1, Maximaldosis einzig durch das Ausmass der Hmodilution gegeben. Elektrolyt- und Kolloidallsungen erlauben die Volumensubstitution bis zu einer unteren Hmatokritgrenze von 25% (= ca. 8 g % Hb) bei Personen mit normaler kardiopulmonaler Funktion. Blutderivate: FFP (fresh frozen plasma) nur im Rahmen von Massivtransfusionen (>8 Ec-Konserven) und manifesten Gerinnungsstrungen. PPL und Humanalbumin haben keinen Platz in der Akutversorgung von Schockpatienten. Erythrocytenkonzentrate: Gruppenvergleich oder 0 Rh-negativ. Bei Blutverlust >30% des Blutvolumens, resp Hmatokrit <25% (<8 g % Hb). Medikamente nur intravens Schmerzbekmpfung 610 mg Morphin i.v. (s.Ziff 69). Vorsicht: Atemdepression! Infektprophylaxe und Infektbekmpfung Antibiotikaauswahl je nach dem vermuteten Sepsiserreger. Nebst der Antibiotika-Therapie ist die chirurgische Herdsanierung von grsster Wichtigkeit. Penicillin G Na oder Flucloxacillin bei Extremittenverletzungen. Bei Darmverletzungen zustzlich ein Aminoglykosid [GENTAMYCIN] und ein gegen anaerobe Keime wirksames Antibiotikum (Metronidazol, TIBERAL). Bei offenen SHT Metronidazol [TIBERAL] oder Chloramphenicol als Monotherapie evtl. in Kombination mit Metronidazol [TIBERAL]. O2-Zufuhr O2-Zufuhr muss raschmglichst verbessert werden. Zufuhr via nasalen Katheter, Maske, in schweren Fllen Intubation und Beatmung zur Sicherstellung einer suffizienten Oxygenierung. Weitere Medikamente Vasopressoren bei anhaltender Hypotonie trotz adquater Volumensubstitution: Dopamin 200-1000 Gamma/Min, Adrenalin 2-20 Gamma/Min, Noradrenalin 2-20 Gamma/Min. Azidosekorrektur mit Natriumbikarbonat 8.4%: Primr mssen die 09.10.03

66

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Hmodynamik und der Gasaustausch normalisiert werden. Erst dann, bei persistierender Azidose, Korrektur nach Blutgasanalyse (nur in Ausnahmefllen blind). Therapie des anaphylaktischen Schockes Volumenzufuhr (Ringerlactat/NaCI) zur Kompensation des Volumenmangels infolge Permeabilittsstrung und Vasodilatation. Adrenalin 100-Gamma-weise in fraktionierten Dosen i.v. Kortikosteroide, z.B. 100 mg Prednisolon i.v. [ULTRACORTEN-H]. Wirkung aber erst nach Stunden. H1: Clemastin I.V. [TAVEGYL] und H2: Ranitidin i.v. [ZANTIC]. Bei dem im Bereich der Atemwege rechtzeitige Intubation. Kalzium hat keinen Platz bei der Behandlung des anaphylaktischen Schockes. Diurese kontrollieren Dauerkatheter, Kontrolle der stndlichen Ausscheidung. Infundieren bis zum Ingangkommen der Diurese (dh >1 ml/kg KG/Std)! Bei persistierender Oligurie Volmiekorrektur nach ZVD, allenfalls zustzlich Dopamin, Furosemid [LASIX] oder Mannitol.

09.10.03

67

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

2.5 2.5.1
144

Gasbrand (Clostridium myositis) Ursache


Anaerobe Wundinfektion mit ubiquitren Clostridien (C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C. histolyticum und andere).

145

Vorkommen Voraussetzungen: ausgedehnte Muskeldevitalisation und schlechte Durchblutung; bevorzugt: Extremitten und Gesss, seltener Bauchwand. Schussverletzungen mit ausgedehnter, tiefer Devitalisation in abgeschlossenen Rumen (Kavitationseffekt s. Ziff. 17) schaffen ideale anaerobe Bedingungen. Auch Verbrennungen und Erfrierungen knnen Ausgangspunkt werden. Schock, Gefssverletzungen, komprimierende Verbnde mit Zirkulationsbehinderung und Abbindung sind auslsende oder zumindest begnstigende Faktoren.

146

Hufigkeit Obwohl jede Muskelwunde potentiell zum Gasbrandherd werden kann, ist eine klinisch manifeste Infektion nur in 1% der Verletzungen zu erwarten, also selten.

147

Inkubationszeit 90% innert 48 Stunden! Sptformen noch nach Tagen oder sogar Wochen mglich, auch nach anscheinend ungestrter Wundheilung, z.B. nach Reposition primr offener Frakturen.

148

Letalitt Ohne oder bei verspteter Behandlung meist tdlich. Nach rechtzeitiger chirurgischer und antibiotischer Behandlung: 50%.

2.5.2
149

Erkennung
Erkennung Charakteristisch sind schmerzhaft werdende Wunden, Schwellung, gelblichgrnliche, violettlivide, spter schwrzliche Verfrbung, ssslicher, bler Geruch, Fieber. 09.10.03

68

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Die frhe und rapide Beeintrchtigung der vitalen Funktionen bis zum septischen Schock ist typisch und ermglicht die Abgrenzung gegen banalere gasbildende Infektionen. Sie ist entscheidend fr den sofortigen Therapiebeginn. Sprbare oder im Rntgenbild sichtbare Gasbildung ist ein Sptsymptom! Bakteriologische und histologische Besttigung sowie Resistenzantibiogramm kommen auf jeden Fall fr die Primrtherapie zu spt. Im Spital kann eine Gram-Frbung des Wundsekretes (grampositive Stbchen!) die Verdachtsdiagnose ohne wesentlichen Zeitverzug erhrten und die therapeutischen Entscheidungen erleichtern.

2.5.3
150

Behandlung
Korrekte Prophylaxe und Therapie vermgen Hufigkeit und Gefhrlichkeit wesentlich herabzusetzen durch: Vermeidung zustzlicher Durchblutungsstrungen verletzter Krperteile; frhzeitige Antibiotika-Verabreichung bei gefhrdeten Wunden (am besten Penicillin G Na); zeitgerechtes radikales Dbridement mit offener Wundbehandlung.

151 Selbst- und Kameradenhilfe Soforttransport Erste rztliche Behandlung Siehe Spitalbehandlung

Spitalbehandlung Schockbehandlung. Antibiotika. Penicillin G Na alle 8 Std 8 Mio IE i.v. Dringende Operation. Breite Erffnung aller Wundtaschen, Entlastung der Spannung durch Fasziotomien, Entfernung von verdchtigen, lachsfarbigdematsen Muskelmassen, Splung mit Wasserstoffperoxyd 3%, Chloramin-Lsung, Polihexanid-Lsung 0,1 0,2%o[LAVASEPT] oder isotonischer NaCl-Lsung. In eindeutigen, progredienten Fllen Notamputation im Gesunden. Intensivtherapie. Gasbrandserum ist umstritten, Wirkung nicht erwiesen. Wenn vorhanden, 10-20 ml i.m.in Verletzungsnhe oder langsam i.v. in 1000 ml NaCl 0,9%. Vorsicht: Serumallergie. 09.10.03 69

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

152

Differentialdiagnose Die Gasphlegmone durch anaerobe Mischflora entwickelt sich vorwiegend im Subkutanraum bei devitalisiertem Bindegewebe mit epifaszialer Ausbreitung und ohne Befall der Muskulatur. Sie ist gekennzeichnet durch subkutane Gasbildung und brunlich-purulentes Sekret. Im Vergleich zum Gasbrand ist der Verlauf weniger strmisch und die Prognose viel besser, vor allem dann, wenn operative und antibiotische Therapie rechtzeitig einsetzen. Spitalbehandlung Breite Inzision und Drainage, keine Amputation. Penicillin G Na 2040 Mio IE i.v./Tag.

153

Die nekrotisierende Fasciitis, meist durch Streptokokken, breitet sich schnell durch Faszie, Haut und Muskulatur aus. Es kommt zu ausgedehnter Nekrose und rasch einsetzendem septischem Schock mit hoher Letalitt. Charakteristisch ist hier der Faszienzerfall mit Zerstrung der Schranke zwischen oberflchlichen und tiefen Strukturen. Spitalbehandlung Grosszgiges chirurgisches Dbridement des nekrotischen Gebietes mit offener Wundbehandlung sowie Verabreichung hochdosierter Antibiotika (Penicillin G Na 2040 Mio IE i.v./Tag.

70

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

2.6 2.6.1
154 155

Tetanus Ursache
Anaerobe Wundinfektion mit dem ubiquitren Clostridium tetani. Vorkommen Anaerobe Wundverhltnisse bei ausgedehnten Quetschwunden und ungengenden Wundexzisionen, aber auch bei Bagatellwunden; bei Stichverletzungen; bei Fremdkrpern; bei Verbrennungen, bei Erfrierungen.

156

Hufigkeit 12 Flle auf 10'000 Verletzte im Frieden. bei Ungeimpften. 2090 Flle auf 10'000 Verletzte im Krieg.

157

Inkubationszeit Wenige Tage bis viele Wochen; Mittelwert 1012 Tage. Latente Infektion an Eintrittspforte. Toxinproduktion nach verzgerter Sporenbildung mglich.

2.6.2
158

Prognose
Diese ist umso schlechter, je krzer die Inkubationszeit ist; sie ist aber auch nach lngerer Inkubationszeit durchaus nicht harmlos. Letalitt 3050%. Ein Intervall vom Erstsymptom zum Vollbild (Invasionszeit) von weniger als 48 Stunden zeigt einen schweren Fall an.

2.6.3
159

Erkennung
A. Frhsymptome Uncharakteristisch, diagnostisch nicht verwertbar.

160

B. Ausgeprgte Form

09.10.03

71

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Starre bestimmter Muskelgruppen: Gesicht (Risus sardonicus), Kiefer (Trismus), gespannte Bauchdecken, Rcken-Nacken (Opisthotonus). Schluckbeschwerden. Blasenstrungen. Krmpfe. Atemlhmung, Asphyxie.

2.6.4
161

Prophylaxe durch Impfung und Immuntherapie


A. Aktive Grundimmunisierung 3 Dosen Adsorbat-Toxoid [TE ANATOXAL ] (je 0,5 ml i.m.) im Mindestabstand von 3 Wochen.

162

B. Prophylaxe bei Verletzung Die wichtigste Prophylaxe ist die Schaffung aerober Wundverhltnisse durch rechtzeitiges Dbridement. I. Nachweisbar Vollgeimpfte Injection de rappel (0,5 ml TE ANATOXAL i.m.), wenn die Impfung vor mehr als 5 Jahren stattgefunden hat. II. Teilgeimpfte (frher nur 1 oder 2 Toxoiddosen erhalten) Aktive Immunisierung ergnzen: Wenn frher nur 1 Dosis erhalten: 2. Dosis sofort, 3. Dosis im Mindestabstand von 3 Wochen. Wenn frher 2 Dosen erhalten: 3. Dosis sofort. III. Ungeimpfte Aktive Immunisierung: TE ANATOXAL (0,5 ml i.m.), 1. Dosis sofort, 2. Dosis nach 2 Wochen, 3. Dosis frhestens nach weiteren 2 Wochen, mglichst aber spter, entsprechend dem Verletzungsrisiko. Passive Immunisierung ist mit humanem Anti-Tetanus-Immunglobulin [TETUMAN] als Ergnzung der aktiven Immunisierung anzustreben, sofern logistisch mglich, vor allem bei gefhrdeten Wunden (tiefe, schmutzige, chirurgisch zu spt angegangene Wunden). Antibiotika (Penicillin G Na). IV. Patienten mit Kombinationsschaden nach Einsatz nuklearer Waffen Da Antikrperbildung hier unsicher, aktive und passive Immunisierung

72

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 163 C. Wirkung der Antibiotika bei Tetanus

59.24

Antibiotika beeinflussen Sporen nicht und neutralisieren kein Toxin. Die Prophylaxe ist wenig zuverlssig, jedoch bei Ungeimpften ratsam. Die Antibiotikatherapie hingegen (am besten Penicillin G Na) ist in allen Fllen bis zur Heilung notwendig.

2.6.5

Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Schonender Transport. Atmung sicherstellen und berwachen. Erste rztliche Behandlung 1. Dosis Adsorbat-Toxoid [TE ANATOXAL ] 0,5 ml i.m.

Spitalbehandlung Radikales Dbridement (Finger und Zehen: Amputation). Impfprophylaxe und Immunotherapie. Antibiotika. (Penicillin G Na 2040 Mio IE/Tag). Beruhigung mit Diazepam [VALIUM ], so dass der Patient noch ansprechbar bleibt. Sicherung der Muskelerschlaffung: Infusion vorher stecken, Suxamethonium Chlorid [LYSTHENON] oder Pancuronium Bromid [PAVULON] i.v. mit gleichzeitiger Intubation und Beatmung (womglich mit O2-Zusatz; das bedingt LangzeitIntensivtherapie mit Dauerbeatmung). In leichten Fllen oder bei fehlender Infrastruktur Diazepam [VALIUM] in hohen Dosen (bis 300 mg/Tag!).

09.10.03

73

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

2.7 2.7.1
164

Crush-Syndrom Definition
Systemische Manifestation ausgedehnter Muskelquetschungen (Crush lnjury), meistens der unteren Extremitten. Nicht oder inkorrekt behandelt kommt es zu hypovolmischem Schock, Hyperkalimie, Herzrhythmusstrungen und akutem Nierenversagen mit hoher Mortalitt. Pathophysiologisch liegt eine traumatische Rhabdomyolyse vor. Der Zusammenbruch der Zellmembranintegritt fhrt zu unkontrolliertem Einstrom von Elektrolyten, insbesondere von Kalzium und Wasser in die Zelle. Kalium, Phosphor und Myoglobin strmen aus der Zelle in die Blutbahn.

2.7.2
165

Erkennung
A. Unfallmechanismus (Anamnese) Ausgedehnte Muskelquetschungen insbesondere von Becken und unteren Extremitten durch: Verschttung (Bombardierung, Erdbeben, Lawinen); einklemmen; berfahren; schwere Misshandlungen (Schlagstock); Becken- und Oberschenkelschsse mit ausgedehnter Gewebezerstrung; Explosionen in unmittelbarer Nhe (kombiniert mit Blast Injury); Gliedmassenischmie nach zu lange belassener Abbindung oder nach Gefssverletzungen (Muskelnekrosen); kltebedingtes Crush-Syndrom.

166

B. rtliche Schden Unmittelbar nach Beendigung der Druckeinwirkung rasch einsetzende Zeichen der schweren Gewebeschdigung: Massives Anschwellen der betroffenen Gliedmasse durch Flssigkeitssequestration (1015 Liter!); Blasenbildung; Lhmung und Hypsthesie der betroffenen Extremitt.

167

C. Allgemeinschdigung Das schwere systemische Krankheitsbild entsteht erst mit der Behebung der Muskelkompression und der jetzt einsetzenden Reperfusion der geschdigten Extremitt:

74

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Hypovolmischer Schock (Verlust von 1015 I Flssigkeit); Hmokonzentration; Hyperkalimie (meist 12 Std nach Bergung, also frh!); Herzrhythmusstrungen (Kalium); metabolische Azidose; Myoglobinurie; akutes Nierenversagen; Hypokalzmie, Hyperphosphatmie.

2.7.3

Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Patientenbetreuung, Zuspruch. Ruhigstellung, keine unntigen Manipulationen. Erste rztliche Behandlung Volmie optimieren (NaCl). Dauerkatheter bei Transportuntebruch. Morphin, KETALAR. Salbutamol [VENTOLIN] zur Bekmpfung der Hyperkalime.

09.10.03

75

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Spitalbehandlung ZVK, DK, EKG. Volumen. Arterielle Blutgasanalyse, Elektrolyte. Na-Bic, Mannitol 20%.

Lokale Behandlung Keine Faszienspaltung, ganz im Gegensatz zum Logensyndrom! Hier liegt ja bereits vor der Gewebeschwellung nekrotischer Muskel vor. Faszienspaltung fhrt hier zu profuser Blutung und grosser Infektgefahr. Im Notfall abbinden (Verhindern der Flssigkeitssequestration und Einschwemmung von Kalium und Myoglobin). Allgemeinbehandlung Schockbehandlung: Ab Bergung bis zur Stabilisierung von Kreislauf und Diurese massive Flssigkeitszufuhr (NaCI, sobald mglich: Ringerlactat); Analgesie; Antibiotika- und Tetanus-Prophylaxe; Azidosekorrektur, Urin alkalisieren; Forcierte alkalische Diurese (Mannitol); Hyperkalimie: EKG, Labor, Therapie; Akutes Nierenversagen: gefhrdet sind insbesondere Patienten mit einem Standardbicarbonat <17 mmol/l, d.h. metabolische Azidose. 168 Vorsicht: Patienten mit Crush-Syndrom tuschen initial oft ber die Schwere ihrer Verletzungen hinweg. Entscheidend sind der sofortige, aggressive Behandlungsbeginn schon am Verletzungs-/Bergungsort und die rasche berfhrung in ein Spital mit Intensivpflegestation unter Fortfhrung der Therapie. Frhmortalitt 170 Hypovolmischer Schock. Hyperkalimische Rhythmusstrungen.

169

Sptmortalitt Akutes Nierenversagen.

76

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

2.8 2.8.1
171

Druckwellenverletzungen (Blast Injury) Ursachen und Formen


Ursachen und Formen Explosionen in der Luft bewirken durch vorwiegend kurzwellige Druckwellen Eingeweiderupturen in den grossen Krperhhlen und Trommelfellrisse. Explosionen unter Wasser: Die Druckwelle setzt sich rascher und in weitere Entfernung fort als in der Luft und bewirkt, z.B. beim Schwimmen und Tauchen, Zerreissungen von gasgefllten Hohlrumen (Lungen, Darm). Stosswellen, ber solide Gegenstnde fortgeleitet, bewirken Rupturen innerer Organe, Abrisse grsserer Blutgefsse, multiple Frakturen.

2.8.2
172

Erkennung
Erkennung ussere Verletzungszeichen knnen fehlen. Der Patient ist erregt, furchtsam, zittert. Sein Verhalten kann flschlicherweise als psychische Kampfreaktion gedeutet werden (Anamnese!). Schmerzen und Unruhe. Symptome innerer Blutung (evtl hypovolmischer Schock).

173

Das Zustandsbild wechselt je nach Lokalisation und Schwere der Verletzung: A. Thorax Dyspnoe, Zyanose. Husten, schaumiges Blut vor dem Mund (Lungendem). Pulsanstieg. Hypovolmischer Schock. Kardiogener Schock infolge Herzkontusion. B. Abdomen Akutes Abdomen. Pltzlicher Schmerz (Tritt in den Bauch). belkeit, Erbrechen. Stuhldrang. Druckschmerzen, Abwehrspannung. Pneumoperitoneum mit Verschwinden der Leberdmpfung. 09.10.03

77

59.24 Hmaturie. C. Ohr

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Ohrschmerzen. Trommelfellriss mit oder ohne ussere Blutung. Gehrschdigung.

2.8.3

Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Thorax Halbsitzend lagern. Schockbekmpfung. Atemwege kontrollieren. Abdomen Halbsitzend lagern, Beine angewinkelt. Nichts zu essen und zu trinken geben. Ohr Trockener, steriler Deckverband. Nicht splen, keine Tamponade. Keine Ohrtropfen. Spitalbehandlung Thorax Intensivberwachung. O2-Zufuhr. Thoraxdrainage bei Pneumo- und Hmatothorax. Apparative Beatmung, wenn mglich und ntig. Evtl. Thorakotomie. Abdomen Explorationslaparotomie. Ohr Analgesie. Erste rztliche Behandlung Infusion vorsichtig, langsam (Gefahr des Lungendems). Infektionsprophylaxe. Evtl. Intubation. Pleurapunktion und Thoraxdrainage bei Spannungspneumo- oder Hmatothorax. Infektionsbekmpfung. Schmerzbekmpfung i.v.

78

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

2.9 2.9.1
174

Klteschden Ursachen
Fr das Ausmass und die Geschwindigkeit des Auftretens eines Klteschadens ist nicht allein die Temperaturdifferenz zwischen Umgebung und Krper massgebend, sondern auch die Dauer und die Geschwindigkeit des Wrmeverlustes (rascher in Wasser als in trockener Luft), die zu einem Missverhltnis zwischen Wrmeproduktion und -abgabe fhren. Klteschden sind in erster Linie verursacht durch: Kalte Luft, besonders bei Wind und Regen; Schnee, Eis (Lawine); Wasser und Schlamm unterhalb Krpertemperatur, Feuchtigkeit (grsster Wrmeentzug, da gute Wrmeableitung und zustzliche Verdunstungsklte): Stehen in Wasser, verschwitzte Kleidung, Hyperhydrosis, durchnsste Verbnde, besonders Gipsverbnde. Vorsicht: feuchte Verbnde! Kontakt mit kalten Gegenstnden (Metall, Gestein usw.).

175

176

Begnstigende Faktoren sind:

Unbeweglichkeit: Wache stehen, Verweilen in Deckung, Lawinenverschttung, Verletzung (Abbindung, Fixation); ungengende oder falsche Bekleidung: zu dnn (eine dicke Schicht, anstatt mehrere dnne, lockere Schichten), Druck (Stiefel); ungengende und zu wenig warme Verpflegung; Ermdung, Erschpfung, Schlafmangel; frhere Klteschden; Alkohol (schon kleine Mengen erhhen die Wrmeabgabe durch Vasodilatation); Nikotin (vermindert Durchblutung durch Vasokonstriktion); besonders gefhrdet sind Kinder (verhltnismssig grosse Krperoberflche) und ltere Personen (Gefssschden).

2.9.2
177

Prophylaxe
Prophylaxe Im Gegensatz zu anderen Schdigungen steht hier Zeit fr Prophylaxe zur Verfgung. Sie ist Aufgabe der Truppenfhrung und somit namentlich eine Frage der Ausbildung, der Ausrstung, der Ernhrung (kalorienreich) und der Disziplin: Warme, locker sitzende Kleider in dnnen Schichten; 09.10.03 79

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie geeignetes Schuhwerk (Einfetten der Schuhe); Nsse- und Klteschutz, Trocknen der Kleider und Socken; gegenseitiges Beobachten und Warnen bei Gefahrenzeichen (weisse Ohren, Nase); krftige, befohlene Bewegungsbungen, gefhrdete Krperstellen massieren und aktiv bewegen; hufige Ablsung; Alkohol- und Nikotinverbot;

2.9.3
178

Allgemeine Unterkhlung
Allgemeine Unterkhlung Absinken der Krpertemperatur unter die Norm (Lebensgefahr unterhalb ca. 30 C Kerntemperatur). Gefahr des Bergungstodes beim Rckstrom von kaltem Blut aus der Peripherie zum Herz.

Trotz guter Isolierungsmassnahmen nimmt die Temperatur eines unterkhlten Patienten zwischen der Bergung und dem Eintreffen in einem geheizten Raum stndlich um 13C weiter ab.

2.9.4
179

Erkennung
Frieren, Gnsehaut, Muskelzittern, Puls- und Atembeschleunigung, Mdigkeit, bleierne Gliedschwere, Schmerzen in Muskeln und Gelenken, Ghnen, unsicherer Gang, Gleichgltigkeit, Apathie, Blsse, verfallenes Aussehen, Sinnestuschungen, Benommenheit, Schlafbedrfnis, Verlangsamung von Puls und Atmung, Herzrhythmuschwankungen, Herzstillstand. Eine Gradeinteilung ist nicht blich. Jedoch entsprechen die genannten Symptome in fortlaufender Reihe einem zunehmenden Schweregrad der Unterkhlung. Das gleichzeitige Auftreten mehrerer Symptome ist typisch. Hauptgefahren Bewusstseinsverlust. Atem- und Kreislaufdmpfung, Erschpfung. Bei Kerntemperatur von weniger als 30C schliesslich Atem- und Kreislaufstillstand.

180

181

80

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

2.9.5

Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Erste rztliche Behandlung Immer zuerst allgemeine Unterkhlung behandeln, erst dann lokale Klteschden oder andere Wunden angehen. Leichte Unterkhlung Patienten vor weiterer Klteeinwirkung schtzen. Nasse Kleider durch trockene Hllen ersetzen. Trockene Bahre, Wolldecken, Wrmeschutzfolie, Unterlagen. Anlegen von Wrmebeuteln, Wrmepackungen am Rumpf (Vorsicht: Verbrennungen). Warme Getrnke. Aktive Bewegung. Schwere Unterkhlung Bei Kreislaufstillstand cardio Gleiche Massnahmen wie pulmonale Reanimation. oben. Da keine Hypovolmie Bewusstlose in Seitenlage besteht, Vorsicht mit transportieren. Infusionstherapie Warme Kompressen. (Lungendem. Erschtterungen vermeiden Warme Infusion fhren nicht (Rckstrom von kaltem zum Erfolg (Zeitverlust!). Schalenblut zum Herzen kann zu pltzlichem Kreislaufstillstand fhren). Ntigenfalls alle Reanimations-Massnahmen durchfhren. Solange das Herz-Kreislaufsystem unter ca 30C unterkhlt ist, knnen Herzmassage und Beatmung den scheintoten Unterkhlten ber Stunden am Leben erhalten. Spitalbehandlung Bei Herzstillstand: optimale Myokarderwrmung, z.B. direkt mit warmer Flssigkeit nach Thorakotomie. Medikamentse Herztherapie (Adrenalin, Digoxin usw.) ist nur nach Erwrmung des Herzens wirksam. Erwrmung auch via Peritoneallavage.

09.10.03

81

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

2.9.6
182

Lokale Klteschden
Vasokonstriktion, Stagnation in den Kapillaren, Endothelschden, Gewebesauerstoffmangel, Auftreten von pathologischen Stoffwechselprodukten, Gerinnungsstrungen (Thrombosegefahr), Kolloidvernderungen. Beim Erwrmen: Vasodilatation und grosser Gewebesauerstoffbedarf, oft mit dem, Blasenbildung, evtl. lnfarkte von Haut und tiefliegendem Gewebe. Gradeinteilung Erfrierung I. Grades: Klteerythem = oberflchliche reversible Klteschdigung der Haut. Erfrierung ll. Grades: Blasenbildung bis vollstndige Hautnekrose = irreversible Klteschdigung von Haut und Unterhautgewebe. Erfrierung lll. Grades: Tiefe Klteschdigung: Muskeln, Nerven und Gefsse sind mitbetroffen, z.T. nekrotisch, aber Teile der Gliedmasse berleben meistens. Erfrierung IV. Grades: Ganze Krperpartien (Extremitten) definitiv und vollstndig geschdigt.

183

184

185

Erkennung

Grad und Ausmass der Erfrierung sind meistens erst nach Tagen bis Wochen erkennbar. Gefhllosigkeit spricht fr schwere lokale Erfrierung. Wiederauftreten des Schmerzgefhls beim Auftauen ist prognostisch als gnstig zu bewerten. A. Erfrierung I. Grades 186 Klteerythem: Ameisenkribbeln, stechende Schmerzen gehen ber in Gefhllosigkeit. Die Haut wird in immer grsserer Ausdehnung blulich-weiss und hart. Nach Erwrmung wird die unterkhlte Krperpartie rotlivid, dann hellrot und sehr warm. Innert Stunden kehrt das Gefhl wieder zurck, klopfende und brennende Schmerzen knnen ber Tage bestehen bleiben. B. Erfrierung ll. IV. Grades 188 Gefhllosigkeit, Funktionsverlust und grau-bluliche Hautverfrbung sprechen fr tiefe Erfrierung. Nach dem Auftauen kann die Haut teilweise verfrbt bleiben. Ebenso kann die Gefhllosigkeit teilweise fortbestehen. Partielle Funktionseinbusse wegen Muskellhmung ist 09.10.03

187

82

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

mglich. Das sptere Auftreten eines harten (subfaszialen) dems ist meistens von Blasenbildung begleitet. Blasen mit blutigrotem bis schwarzem Inhalt sind prognostisch ungnstig. 189 Nekrotische Gewebe demarkieren sich nach Wochen bis Monaten. Total erfrorene, nekrotische Krperteile (Zehen usw.) stossen sich nach Monaten selbst ab. Wundheilung danach spontan in wenigen Tagen.

2.9.7
190 191

Behandlung
Jeder Patient mit lokaler Erfrierung leidet gleichzeitig unter allgemeiner Unterkhlung, die immer zuerst zu behandeln ist! Erfrierungen II.IV. Grades sind als zweite Behandlungsdringlichkeit einzustufen (= Transportprioritt). Selbst- und Kameradenhilfe Erfrierung I. Grades Rasche Erwrmung durch Abreiben mit weichem, wollenem, trockenem Tuch, Handschuh, Socken (Abreiben mit Schnee verboten!). Aktives Bewegen. Anlehnen an warme Krperpartien (Achsel, Schenkel). Warmes Wasser. Erfrierung II. IV. Grades Rasches Aufwrmen erfrorener Krperpartien durch Eintauchen in warmes Wasser (40-42 C); fr die Wassertemperatur ist die Schmerztoleranz des Patienten massgebend. Blasen belassen. Anlegen weicher, lockerer, aseptischer, resorbierender Verbnde und Hochlagern der Extremitt. Rasche Evakuation ins Spital. Erste rztliche Behandlung

Bierbrauner Urin, auch nur vorbergehend, spricht fr Kltebedingtes CrushSyndrom welches entsprechend behandelt werden muss (siehe Ziffer 226ff). Verabreichung von Beruhigungs- und Schmerzmitteln (Morphin). Tetanusprophylaxe. Antibiotika. dembekmpfung durch Forcierung der Diurese, evtl. Fasziotomie. Blasen belassen. Trockener aseptischer Verband. Aktive Bewegungen.

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83

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Spitalbehandlung Keine Frhamputation! Die Ausdehnung der Erfrierungsnekrose ist in den ersten Tagen und Wochen nicht feststellbar. Trockene Gangrn abwarten. Chirurgisches Eingreifen primr lediglich zur Erhaltung der Vitalitt der betroffenen Extremitt.

2.9.8
192

Nsse-Klte-Brand (Trenchfoot)
Durch langes Stehen (Stunden bis Tage) in Wasser, Schlamm, Feuchtigkeit (Grabenbrand, Schtzengrabenfuss, Trench foot, Immersionsklteschden). Tritt in der Regel bei Temperaturen ber dem Gefrierpunkt auf (bis gegen 15C). Feuchte Klte schdigt die tieferen Gewebe gleichzeitig mit den oberflchlichen Gewebeschichten durch Spasmus der grsseren Gefsse (Klte Angiitis). Der Nsse-Klte-Brand hat grosse kriegsepidemiologische Bedeutung (Massenausflle). Vom Nsse-Klte-Brand ist die Schdigung der Fsse zu unterscheiden, die durch langes Stehen in der Feuchtigkeit bei warmer Temperatur (ber 15C) entsteht und auf Englisch warm water immersion foot oder tropical immersion foot benannt wird. Die Heilung verluft hierbei gnstiger als bei Nsse-Klte-Brand. Wichtig sind prophylaktische Massnahmen wie: Hufiges Auswechseln der in feuchten Gebieten eingesetzten Einheiten; Sorge fr trockene Fsse; hufiges Wechseln der Beinbekleidung.

193

194

195

196

Erkennung

Haut der Fsse blass, blulich marmoriert, runzlig und aufgequollen. Lokal zunehmende Steife und Taubheitsgefhl. Spter Auftreten eines starken dems mit Rtung. Subjektive Beschwerden von leichtem Jucken bis zu dumpfem, tiefem Schmerz bzw. unertrglichem Brennen. 197 Behandlung Ausziehen der nassen Beinbekleidung. Trocknen. Vorsichtiges Erwrmen. Hochlagern. Sonst keine weitere rztliche oder Spitalbehandlung notwendig.

84

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie 198

59.24

Die Rekonvaleszenz ist charakterisiert durch Vasomotorenstrungen (lang dauernder arterieller Spasmus, vense Atonie) und sekundre neurotrophische Strungen (chronische Schmerzen), Infektionsgefahr.

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85

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

2.10

Verbrennungen

2.10.1 Ursachen
199 Ursachen Flammen: Benzin, Petroleum, Treibmittel (Stichflammen), Flammenwerfer, Napalm. Phosphor, Magnesium, Thermit. Heisse Gase und Rauch. Verbrhung. Elektrischer Strom. Ultraviolette Strahlung: Gletscher-, Sonnenbrand. Hitzewirkung thermonuklearer Waffen.

2.10.2 Beurteilung
200 Die Beurteilung richtet sich quantitativ nach der Ausdehnung, qualitativ nach der Tiefe und der besonderen Lokalisation, allgemein nach der Schockgefhrdung und der Kombination mit anderen Verletzungen. In der Regel wird die Ausdehnung ber- und die Tiefe unterschtzt. A. Ausdehnung 201 Faustregel: Handflche des Verletzten zur Schtzung der Krperoberflche (Handteller und Finger) = 1% der Krperoberflche

Abbildung 8: Handflche = 1% der Krperoberflche

86

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Kopf und Hals obere Extremitt untere Extremitt Rumpf vorne Rcken und Gesss

9% je 9 % je 18 % 18 % 18 %

Damm und Genitalien 1 % Abbildung 9: Berechnung der Krperoberflche des Erwachsenen (Kinder siehe Seite ) 202 Neuner-Regel Kopf und Hals 9% Arm 9% Rumpf vorne 18 % Rcken, Gesss 18 % Bein 18 % Damm, Genitalien 1 % 9 x 2 = 18 18 18 x 2 = 36 1 100 B. Tiefe 203 Im Hinblick auf die sptere Lokalbehandlung ist die Unterscheidung in oberflchliche (Spontanheilung) und tiefe Verbrennungen (chirurgischer Wundverschluss) sinnvoll. Oberflchliche Verbrennung (I. und ll. Grad) Rtung (erhaltene Mikrozirkulation), Sensibilitt erhalten, Blasenbildung, feuchte Oberflche, Haare halten. Tiefe Verbrennung (Ill. Grad) Weissliche Denaturierung, gefleckte Rtung (fehlende Mikrozirkulation), Verkohlung, trockene Oberflche, Haare widerstandslos entfernbar, Sensibilitt aufgehoben.

204

Bei gleicher Ausdehnung wirken sich tiefe Verbrennungen im Vergleich zur oberflchlichen wesentlich schwerer aus. C. Lokalisation 09.10.03 87

59.24 205

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Verbrennungen im Gesicht, am Damm verschlechtern die Prognose wesentlich. D. Schockgefhrdung und den Genitalien

206

Unmittelbare Schockgefahr besteht bei Verbrennungen von ber 15% der Krperoberflche. Sie erhht sich je nach Lokalisation, Alter des Patienten (Kinder und Greise) und Kombination mit anderen Schdigungen. E. Bei Polytraumatisierten Die Prioritt der Behandlung ist festzulegen. Die dringlichste Verletzung gibt den Ausschlag. Kombination mit Vergiftung: Rauch-, Explosionsgase (CO, Nitrosegase), Suredmpfe (bei Kunststoffbrnden), C Kampfstoffe. Einatmen heisser Luft von Stichflammen, Explosionen. Verbrennungen durch elektrischen Strom, Phosphor, Laugen (meistens tiefer als primr angenommen).

207

2.10.3 Triage-Richtlinien
208 Nach % verbrannter Krperoberflche unterscheidet man: Bis 15% 15-30% ber 30% Leichtverbrannte, meist gehfhig; mittelschwer Verbrannte, liegend transportieren; Schwerverbrannte, nur noch unter maximaler Therapie zu retten. Sofern kontinuierlicher Flssigkeitsesatz mglich ist, ist der Transport in den ersten Stunden einfacher und sichererals spter; unter Kriegsverhltnissen meist infaust.

ber 50% 209

Bei Massenanfall sind schwere Verbrennungen wegen des exzessiven Personal- und Materialbedarfs prognostisch in der Regel infaust.

2.10.4 Behandlung
210 A. Allgemeine Behandlung Selbst- und Kameradenhilfe Lschen brennender Kleider mit Wasser oder Ersticken der Flammen mit einem Tuch oder einer Decke (Vorsicht: Decken bestehen oft aus Erste rztliche Behandlung Schmerzbekmpfung mit Morphin i.v. Haldane-Trinklsung (3 g Kochsalz und 1,5 g Natriumbicarbonat/l, in

88

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie leicht brennbarem Material). Sofortige Abkhlung der Verbrennungswunde durch bergiessen oder Eintauchen whrend 15-20 Min in irgendeine kalte trinkbare Flssigkeit; anschliessend evtl. Einrollen in nasse Tcher (Vorsicht: Unterkhlung). Kleider nicht ausziehen, jedoch lockern, Ringe, Spangen entfernen. Mglichst bald viel zu trinken geben.

59.24 Bouillon, in gessstem Tee), 35 l in den ersten 24 Std. Schockbekmpfung, wenn Verbrennung ber 15% der Krperoberflche (bei Kindern 10%): Ausschliesslich mit Elektrolytlsungen (Ringerlactat oder isotonische NaCl-Lsung): 4 ml x kg KG x % Verbrennungsoberflche in den ersten 24 Std., davon 1/2 in den ersten 8 Std. nach Verbrennung; am 2. Tag 1/4. Stehen Kolloide zur Verfgung, werden sie im Verhltnis 1/2 Elektrolyte 1/2 Kolloide verabreicht: 2 ml x kg KG x % Verbrennungsoberflche +2000 ml Glucose 5 % oder Elektrolytlsung als Grundbedarf = Menge in den ersten 24 Std., davon die Hlfte in den ersten 8 Std. nach Verbrennung; am 2. Tag die Hlfte. Kinder brauchen etwas grssere Mengen, alte Leute etwas weniger. Tetanusprophylaxe (siehe Ziff. 224). Antibiotika (siehe Ziff 72). Spitalbehandlung

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89

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Urinkontrolle: Dauerkatheter. Norm-Diurese 50 ml/h oder 1 ml Urin/h/kg KG. Bei Polyurie evtl Infusionsdrosselung, bei Oligurie Infusionserhhung (gilt besonders fr die Phase nach dem Schock). Bewusstseinskontrolle (Verbrennungspatienten ohne anderweitige Verletzungen sind immer bei Bewusstsein. Vorsicht andere Verletzungen, CO-Vergiftung). Hmatokrit (normal 45%, sollte bei schweren Verbrennungen 60% nicht bersteigen). Kontrolle von Kalium, Natrium, Harnstoff. Antibiotika.

211

B. Lokale Behandlung Die lokale Behandlung auf Stufe Truppe soll die sptere Wundbehandlung nicht verunmglichen. Salben, Liniment, Puder, Mehl, gefrbte Antiseptica sind verboten. Selbst- und Kameradenhilfe Sterile, dicke, saugfhige Deckverbnde, notfalls saubere Tcher, Vorsicht: Strangulation. Gesicht freilassen. Brandblasen nicht erffnen. Erste rztliche Behandlung Brandwundenverband. Grosszgige Lngsinzision der Nekrosezone, inkl. Faszie bei schweren zirkulren Extremittenverbrennungen mit distalen Zirkulationsstrungen. Nachblutung beachten! Bei dem in den oberen Luftwegen nach tiefen Verbrennungen am Hals oder Einatmen von heissem Rauch: Intubation, nasale Magensonde.

Spitalbehandlung

90

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Entfernung von Blasen und Haaren. Oberflchliche Verbrennungen: dicker, saugkrftiger Verband, nur alle 5 Tage wechseln (bei Infektion tglich wechseln). Frhamputation schwerstverbrannter Extremitten. 1. Tag: antimikrobielle Mittel (z.B. Argentum nitricum 0,5%-Lsung, Silbersulfadiazin-Crme 1% [FLAMMAZIN], Povidone-Jod-Creme) [BETADINE]). 3. Tag: Exzision und Hauttransplantation. Maximal 20% der Krperoberflche exzidieren, je nach Befund tangential oder prfaszial. Verbliebene verbrannte Krpergebiete: antimikrobielle Mittel. Nach weiteren 26 Tagen: nchste Exzision und Hauttransplantation (max. 20%). Nachbehandlung nach 23 Wochen. Haut beanspruchen, Gelenke bewegen. Bei Gefahr von Kontrakturen Schienung. Bei ausgebildeten Kontrakturen plastische Korrekturoperationen.

2.10.5 Verbrennungen durch Brandmittel


212 Napalm Verdickter Brennstoff (Benzin + Gel) erzeugt eine lngere Brenndauer, die Klebrigkeit verursacht eine lngere Kontaktzeit auf Haut und Gegenstnden, die Hitzeeinwirkung wird erhht. Dadurch entstehen tiefe und ausgedehnte Verbrennungen, zustzlich Verbrennung der Atemwege, Intoxikation mit CO, CO2 und Benzindmpfen. 213 Weisser Phosphor, Magnesium, Thermit Weisser Phosphor (auch gelber Phosphor genannt) ist in vielen Granaten, Minen und militrischen Brandstzen vorhanden, ebenso Magnesium und Thermit (Pulver aus Aluminium und Eisenoxyd). Weisser Phosphor brennt spontan an der Luft und fhrt lokal zu Verbrennungen, systemisch durch Resorption zu Intoxikationen, auch bei kleinen Verbrennungsflchen. 214 Symptome Neurologisch: Delirium, toxische Psychose, Krmpfe, Koma. Gastrointestinal: Hmatemesis (nach p.o.-Aufnahme). Melaena, abdominale Schmerzen. Hepatisch: Hepatomegalie, Ikterus, Hypoglykmie (Leberzellnekrosen). Renal: Azotmie, Proteinurie, oligurisches Nierenversagen. Gerinnung: Thrombopenie, Hypoprothrombinmie. 09.10.03 91

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Kardiovaskulr: Ventrikulre Arrhythmien, periphere Vasodilatation und Abnahme des Herzminutenvolumens. Hypokalzmie und Hyperphosphatmie, kardiogener Schock. Behandlung Selbst- und Kameradenhilfe Erste rztliche Behandlung Wunde feucht halten. Brennende Kleidungsstcke entfernen. Infusion anlegen. Sofort mit mglichst viel Schmerzbekmpfung. Wasser 1520 Min splen der Verbrennung; was nicht weggesplt werden kann, mit wassergetrnkten Kompressen/Tchern bedecken, um eine Weiteroxidation des Phosphors zu stoppen. Selbstschutz (Spontanentzndung von Phosphor an der Luft). Spitalbehandlung Beginn mit der i.v.-Flssigkeitssubstitution. Analgesie. Chirurgisches Dbridement zur Entfernung aller Phosphorpartikel. Bis zur vollstndigen Reinigung der Wunde von allen Phosphorrckstnden Feuchthalten mit NaCl-Kompressen. Entfernte Partikel in Wasser einlegen. Vorsicht: Entflammung im OP! Initial tgliche Wundkontrolle (unerkannte Phosphorpartikel). Schocktherapie (siehe Ziff. 216). Monitoring von EKG, Kalzium, Elektrolyten, Kreatinin, Glukose, Phosphorkonzentration und Gerinnungsparametern. Atemwege freihalten (Bewusstseinslage? Krmpfe) Vorsicht: Inhalationstrauma (Verletzte in geschlossenen Rumen, Panzerbesatzungen) bentigen oft eine Intubation. Vit K [KONAKION] i.v. und FFP (fresh frozen plasma) bei Bedarf. Evtl. Splung mit 13% Silbernitratlsung. Es gibt kein Antidot gegen die Phosphor-Intoxikation. Kupfersulfat und Silbernitrat stoppen lediglich die Weiteroxydation und machen die Phosphor-Partikel sichtbar (Gefahr der tdlichen Kupfersulfatintoxikation!).

215

92

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

2.11

Schdel-Hirn-Trauma (SHT)

2.11.1 Ursachen
216 Ursache eines erhhten intrakraniellen Druckes knnen posttraumatisches Hirndem und Liquorzirkulationsstrungen sein, oder aber Raumforderungen durch Epidural-, Subduralhmatome, Blutungen oder Abszesse. Ursachen bei geschlossenen SHT: 218 Aufschlag, Schlag, Sturz, Verkehrsunfall.

217

Ursachen bei offenen und penetrierenden SHT: Geschoss, Splitter, Aufschlag, Schlag, Stich.

2.11.2 Formen
219 A. Geschlossene Schdel- und Schdel-Hirn-Traumata Geschlossene Kalotten- und Basisfraktur, Impressionsfraktur. Commotio cerebri. Contusio cerebri. Intrakranielle Raumforderung: Posttraumatisches Hirndem, Sub- oder Epiduralhmatom, Intrazerebrales Hmatom.

Kombinationen der 4 Formen sind hufig. 220 B. Offene Schdel- und penetrierende Schdel-Hirn-Traumata Mit intakter Dura. Mit erffneter Dura und Liquorfistel. Sonderfall: Fraktur im Bereich der Nase, der Nasennebenhhlen oder des Felsenbeins mit Liquorausfluss aus Nase oder Ohr. Tangentialschuss mit oder ohne Schdelfraktur: Darunter kann sich ein epidurales Hmatom entwickeln, oder es kann eine Hirnkontusion mit akut sich ausbildendem Subduralhmatom vorliegen. Steckschuss: Einschuss mit Zertrmmerungskegel, Blutung und Fremdkrpern im Gehirn; die Orbita kann die Eintrittspforte sein und tuscht dann eine reine Augenverletzung vor. Durchschuss: Ein- und Ausschussffnung, Zertrmmerungskegel mit Blutung und Fremdkrpern im Gehirn. Kombinierte Nasen-, Augen-, Ohren-, Schdel-HirnVerletzungen.

09.10.03

93

59.24 221 C. Wirbelsulenlsionen

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Bis zum Beweis des Gegenteils (neurologischer Status, Rntgenbild) muss bei jedem SHT eine Wirbelsulenlsion, insbesondere der HWS, angenommen werden!

2.11.3 Erkennung
222 Allgemein: Anamnese, Unfall-, Verletzungsmechanismus, Bewusstseinslage unmittelbar nach der Verletzung und im weiteren Verlauf. A. Geschlossene Schdel- und Schdel-Hirn-Traumata 223 I. Geschlossene Kalotten- und Basisfraktur, Impressionsfraktur Echymosen und Blutungen: Brillenhmatom, Mastoid. Palpationsbefund. Evtl. frakturbedingte Hirnnervenausflle: Olfactorius, Opticus, Oculomotorius (einseitig frakturbedingte lichtstarre Pupille DD intrakranielles Hmatom), Facialis, Acusticus.

224

II. Commotio cerebri

225

III. Contusio cerebri

Sofortige Bewusstlosigkeit obligat. Dauer hchstens 3060 Minuten. Amnesie fr das Unfallereignis, evtl. antero- und/oder retrograd. Erbrechen hufig. Kopfschmerzen. Schwindel.

Durch Zerreissung von Hirngewebe und Hirngefssen, Scherung (Shearing injury) von Hirnsubstanz oder auch durch Impressionsfrakturen entstehen lokale deme und Blutungen. Daraus kann innert Stunden bis Tagen eine Raumforderung durch zunehmendes dem entstehen. 226 Erkennung: 227 94 Bewusstlosigkeit (kann stunden-, tage-, wochenlang andauern); Desorientiertheit, Verwirrung, motorische Unruhe hufig; Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit; Erbrechen hufig; neurologische Ausfallssymptome abhngig vom Sitz der Kontusion; Frhepilepsie mglich.

Verlauf: 09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 228 229

59.24

Allmhliche Besserung bis zur Ausheilung mit oder ohne Defektzustand ber Wochen oder progrediente Verschlechterung durch zunehmende intrakranielle Raumforderung.

Jede neurologische Verschlechterung (GCS-Abnahme um 2 Pt) verlangt sofortige rztliche Neubeurteilung. IV. Intrakranielle Raumforderung Der intrakranielle Druck steigt, der zerebrale Perfusionsdruck fllt, Verschlechterung der Bewusstseinslage bis zum Koma, sinkender GCS: Pathologische Pupillenmotorik: Seitendifferenz, trge bis fehlende Lichtreaktion, ein- oder beidseitig weite lichtstarre Pupille (Oculomotorius-Lhmung); Auftreten einer Hemiparese, erkennbar an einseitig fehlenden Spontanbewegungen, einseitiges Fehlen der motorischen Reaktion auf Schmerzreize; Druckpuls: Bradykardie, Blutdruckanstieg (= Cushing-Reflex); oft fehlend; wenn der intrakranielle Druckanstieg nicht beherrschbar ist oder nicht behandelt wird: Zusammenbrechen der vegetativen Regulation, da keine zerebrale Perfusion mehr stattfindet; Cheyne-Stokes-Atmung, Kreislaufzusammenbruch; Streckkrmpfe, Atemstillstand.

B. Offene Schdel- und penetrierende Schdel-Hirn-Traumata 230 I. Mit intakter Dura Wunde im Schdelbereich. Blutung aus Nase, Mund oder Ohren (offene Basisfraktur). II. Mit erffneter Dura und Liquorfistel Zeichen der offenen Schdelfraktur. Ein-, evtl. Ausschuss. Liquorabfluss. Austritt von Hirnbrei mit Blut. Neurologische Ausfallserscheinungen je nach Lokalisation der Verletzung. Bewusstsein klar bis tief komats.

231

232

III. Mit intrakranieller Blutung

oder bei Ventrikelerffnung Liquorabflussbehinderung 09.10.03

mit

Entwicklung

einer

95

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Zustzliche Symptomatik einer intrakraniellen Raumforderung. IV. Mit Meningitis Zunehmende Bewusstseinseintrbung. Nackensteifigkeit, Kernig positiv, Photophobie, Temperaturanstieg. AZ-Verschlechterung. Kardio-pulmonale Verschlechterung (arterielle Blutgase, BD, Puls).

233

96

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Tab. 7

59.24

Die Glasgow-Coma-Scala fr Erwachsene (Fr Kinder unter 4 Jahre sie GCS-Tabelle Seite ?????) Reiz Reaktion Erluterung Augen bleiben nach Ansprechen offen Augen fallen nach Schmerzreiz immer wieder zu Keinerlei Reaktion bzw. lediglich Augenkneifen, Grimassieren, kein Augenffnen Punktzahl 4 2 1

Augen

Ansprechen des Patienten Spontan (laut bei Schwerhrigkeit) Auf Anruf Auf Schmerzreiz nicht

Augen fallen nach Ansprechen immer zu 3

Bewusstsein

Patienten ansprechen, evtl. vorher wecken, wenn notwendig durch Schmerzreiz, gezielte Frage: Wo befinden Sie sich jetzt?, Tageszeit, Wochentag, Jahr, Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Telefonnummer Standardbefehle Auf Schmerzreize: mit Fingerknchel fest auf Sternum drcken, Kneifen von Hautfalten, Oberarm (Setitenvergleich), Oberschenkel Druck mit

Orientiert Desorientiert Ungezielte verbale Reaktion Unverstndliche Laute Keine Antwort Fhrt Befehle aus Wehrt gezielt Schmerz ab Ungezielte Schmerzabwehr

rtlich, zeitlich und autopsychisch In einer oder mehreren o.g. Qualitten nicht orientiert

5 4

Wortsalat, Worte noch verstndlich, aber 3 ohne inneren Zusammenhang unartikulierte Laute (Sthnen, Fluchen, Lallen) Kein Laut Arme/Beine heben, Zunge zeigen, Zhne zeigen u.a. Gezieltes Hingreifen zum Schmerzort, Abtasten Wegziehen der gereizten Extremitten (Abwehrreflex), ungezielte Abwehr mit anderer Extremitt 97 2 1 6 5 4

Motorik

09.10.03

59.24 Oberschenkel, Druck mit Schreibinstrument auf Finger-/Fussnagel

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Beugt auf Schmerz (abnorme Flexion) Pathologische Flexion der gereizten Extremitt einseitig oder beidseitig, Hinweis fr Strungen vom Mittelhirn an aufwrts (Dekortikation), teilweise typisches Schulterhochziehen Pathologische Extension auf Reize, oft spontan nach Absaugen, Umlagern, Zeichen fr fortgeschrittene Mittelhirnstammstrung (Dezerebration) V.a. vollstndige Hemiplegie bei zerebrovaskulrem Insult, Plexuslhmungen, Paraplegie, Intoxikationen mit Medikamenten (Analgetika, Narkotika, Sedativa, Relaxation) 3

Streckt auf Schmerz (abnorme Flexion)

Normale Reaktion Keine Reaktion (auch auf strksten Schmerz)

1 1

Anmerkung: Angegeben wird immer die beste Antwort, die erreichbar ist, evtl. Seitenunterschiede notieren, bei der berwachung von Komapatienten nach Schdel-Hirn-Traumata gleichzeitig Pupillengrsse und -reaktion rechts und links festhalten.

98

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie C. Schocksymptome bei Schdel-Hirn-Traumata 234 Reine SHT zeigen keine Schocksymptomatik. 235

59.24

Extrakranielle Blutungsquellen (Thorax, Leber, Milz, grosse Gefsse, Becken- und Oberschenkelverletzungen). Blutungen im Kopfbereich fhren in Einzelfllen zu Hypovolmie (Kopfschwartenverletzung). Blutungen aus dem basalen Sinus in den Nasen-Rachenraum.

Behandlungsdringlichkeit Verletzte mit offenem Schdel- und penetrierendem SchdelHirn-Trauma (SHT) gehren in die zweite Behandlungsdringlichkeit und sind raschmglichst zum Ort ihrer definitiven Behandlung zu transportieren = Transportprioritt. Kein Anoperieren, sondern in ein Basisspital mit Intensivstation, Neurochirurgie und Computertomographie verlegen. Bei reduzierter Bewusstseinslage ist die Indikation zur Intubation fr den Transport grosszgig zu stellen. Ebenfalls in die zweite Behandlungsdringlichkeit sind Patienten einzuteilen, die Zeichen intrazerebraler Raumforderung mit Hirndrucksymptomatik aufweisen (siehe Ziffer 254). Bei Zeichen schwerer Hirnstammschdigung (beidseits weite, lichtstarre Pupillen, Streckkrmpfe) ist die Prognose infaust: Wartefall.

236

Behandlungsprinzipien Es geht primr um die Vermeidung von sekundren Hirnschden nach einem SHT. Hypoxmie, Hyperkapnie, arterielle Hypotension und erhhter intrakranieller Druck fhren zu vermeidbaren Sekundrschden. Die zerebrale Oxygenation ist durch Aufrechterhaltung eines gengenden zerebralen Perfusionsdruckes zusammen mit normalen Hmoglobin und arteriellem PO2-Gehalt zu gewhrleisten. Selbst- und Kameradenhilfe Atemwege freihalten. Seitenlage bei reduziertem Bewusstsein. Erste rztliche Behandlung Neurologische Beurteilung (Bewustsein, Pupillen, GCS) und berwachung, in den ersten Stunden halb-, dann stndlich. Vorsicht: freies Intervall, d.h. Zeit zwischen relativem Wohlbefinden und rapider Verschlechterung infolge progredienter intrakranieller Raumforderung (Hmatom, 99

09.10.03

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie dem). Peripherer intravenser Zugang. NaCl 0,9% oder Ringerlactat. Bewusstlose Patienten (GCS <8) werden oral intubiert und beatmet. Kreislaufinstabile Patienten: Suche nach extrakraniellen Blutungsquellen. Bei unruhigen Patienten: Ausschliessen von zunehmendem Hirndruck, Hypoxie, Dauerkatheter zur Blasenentleerung. Spitalbehandlung Therapie des erhhten intrakraniellen Druckes. Kreislaufsttzung zur Gewhrleistung eines gengenden Perfusionsdruckes. Oxygenierung und CO2-Elimination optimieren. Diagnostik (CT). Konservative operative Therapie.

2.11.4 Behandlung
237 A. Geschlossene Abklrung 238 Schdelund Schdel-Hirn-Traumata

Computertomographie des Schdels. Carotisangiographie nur wenn kein CT verfgbar. Bohrlochmethode im Notfall bei Fehlen jeglicher diagnostischer Mglichkeiten (Bohrloch auf der Seite der weiten Pupille).

I. Geschlossene Kalotten- und Basisfraktur, Impressionsfraktur Neurologische berwachung anhand GCS. Jede Verschlechterung um >2 Pt verlangt Neubeurteilung, denn dann ist das Risiko einer intrakraniellen Blutung oder eines Hmatoms deutlich erhht. Eventuell lngere berwachung notwendig.

239

II. Commotio cerebri Neurologische berwachung anhand GCS. Jede Verschlechterung um >2 Pt verlangt Neubeurteilung (intrakranielle Raumforderung?).

240 100

III. Contusio cerebri 09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Wie I. und II. Oft wegen anhaltender Bewusstlosigkeit Intubation und Beatmung. Erhebliches Risiko einer sekundren intrakraniellen Volumenzunahme durch dembildung und Blutung. Konservatives oder operatives Angehen der Volumenzunahme je nach Befund. 241 IV. Intrakranielle Raumforderung Subduralhmatome oder Epiduralhmatome, intrazerebrale Hmatome: chirurgische Ausrumung. Allenfalls berbrckend Mannitol 20% und/oder Furosemid [LASIX], wenn in kurzer Zeit neurochirurgische Intervention mglich ist. Liquorzirkulationsstrungen z.B. nach Ventrikelblutungen fhren zu Hydrocephalus malresorptivus oder occlusivus. Chirurgische Ventrikeldrainage. Generalisiertes Hirndem: konservative Massnahmen zur Hirndrucksenkung. Sedation, Relaxation. Kontrollierte Hyperventilation. Restriktive Flssigkeitsbilanzierung. Mannitol 20% und Furosemid [LASIX]. Oberkrper 30 Grad hochlagern. Normothermie. Blutdruck im oberen Normbereich. ZVD, blutige Druckmessung, Dauerkatheter obligat.

242

B. Offenes Schdel- und penetrierendes Schdel-Hirn-Trauma Immer operativ Dbridement von Ein- und Austrittsffnung (Geschoss, Splitter). Evtl. Kraniotomie zum Ausrumen von Hmatomen, Blutungen und Dbridement des Geschosskanals; aber: nicht jeder intrakranielle Fremdkrper (Geschoss) kann und soll entfernt werden. Antibiotikaabschirmung obligat: Chloramphenicol, Metronidazol [TIBERAL]. Krampfprophylaxe/-therapie: Antiepileptika (Phenytoin, evtl. Phenobarbital).

2.11.5 Weitere Massnahmen


243 Weitere Massnahmen Dekubitusprophylaxe (Matratzenmaterial, Lagerung). Flssigkeit und Elektrolytzufuhr i.v. Kalorienzufuhr per Magensonde oder i.v. Magenulcusprophylaxe. Physiotherapie. 09.10.03 101

59.24 244 Vorsicht

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Keine nasale Intubation und keine Magensonde bevor Schdelbasisfraktur sicher ausgeschlossen. Keine Sedation unruhiger Patienten ohne kontrollierte Atemwege (Intubation). Keine glukosehaltigen Infusionen in Akutphase.

2.12
245

Kraniotomie bei Schdel-Hirn-Verletzungen


Hier werden chirurgische Techniken beschrieben, die nicht in den Bereich der Sanittshilfsstelle gehren, die aber fr den Allgemeinchirurgen ntzlich sein knnen.

2.12.1 Kraniotomie bei Compressio cerebri


246 Technik 247 248 Lokalisieren der intrakraniellen Blutung durch explorative Bohrlcher, wenn mglich durch Computertomographie oder durch Karotisangiographie. Formelle osteoplastische oder osteoklastische Kraniotomie ber dem Hmatom. Entfernen des Hmatoms, exakte Blutstillung. Exakte ein- oder zweischichtige Galea- und Hautnaht.

Bei begleitendem Hirndem: Erffnen oder Offenlassen der Dura, Verzicht Wiedereinsetzen eines osteoplastischen Knochendeckels. auf

Ohne Hirndem: Naht der Dura, falls erffnet. Hochnhen der Dura durch Annhen an Periost oder Knochen, Wiedereinsetzen des Knochendeckels. Subgaleale Redon- Drainage.

2.12.2 Kraniotomie bei penetrierender Schdel- und SchdelHirn-Verletzung


249 Technik Innere Entlastung durch Entfernen (Absaugen und Aussplen) von Blut, zerstrtem Hirngewebe und Fremdkrpern aus dem Schdelinnern (Subduralraum, Gehirn, Ventrikel). Ein resultierender grsserer Schdeldefekt wird spter sekundr gedeckt.

102

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 250

59.24

Duranaht oder Duraplastik nur zum Decken erffneter Nasennebenhhlen oder des erffneten Mittelohres und usseren Gehrganges obligat, sonst nicht unbedingt erforderlich. Evtl. Drainage (berlaufdrain). Prophylaxe einer Liquorfistel durch exakte Galea- und Hautnaht, meistens mit Verschiebeplastik. Bekmpfung der postoperativen intrakraniellen Drucksteigerung: Entwsserung, evtl. mit Furosemid [LASIX] oder Manitol 20%. Vorsicht Lumbalpunktion. Antibiotika.

Spezielle Technik A. Tangentialschuss, offene Schdelfraktur 251 Sparsame Hautexzision, evtl. Verschiebeplastik. Revision des Knochens: wenn frakturiert, Splitter entfernen. Revision der Dura, wenn freigelegt. Wenn Dura offen, Revision des Gehirns. Dbridement der Hirnwunden. Absaugen von Nekrosen, Blut und Fremdkrpern. Dura offen lassen, evtl. Drainage. Exakte Galea- und Hautnaht.

B. Steck- und Durchschuss Ein- und, wenn vorhanden, Ausschussffnung exzidieren, Verschiebeplastik grosszgig planen. Erweiterung der Ein- und Ausschussffnung im Knochen mit der Knochenzange, evtl. osteoklastische Kraniotomie. Entfernen freier Knochenfragmente. Spalten der Dura und Exzision der zerfetzten Rnder, exaktes Absaugen und Aussplen von Blut, zerstrtem Hirngewebe und Fremdkrpern aus dem Subduralraum und aus dem Gehirn von der Ein- und wenn vorhanden, auch von der Ausschussffnung her, mglichst unter Schonung des intakten Gehirns. Kein Suchen kleiner Metallfragmente. Vorsicht: Hirnschdigung.

252 253

C. Blutstillung Abklippen (Tantalclips) grsserer Gefsse. Koagulation kleinerer Gefsse. Aufpressen von blutstillendem Material (Oxycellulose, Gelatineschwamm) oder Muskelstckchen auf parenchymatse Blutungen. Aussplen mit Wasserstoffperoxyd 3%. Exakte Galea- und Hautnaht.

D. ffnung zwischen Schdelinnerem und Nase, Nasennebenhhlen, Mittelohr und usserem Gehrgang 09.10.03 103

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Intrakranielles Decken der ffnung mit einer Faszien-, Periostoder Duraplastik.

2.13

Verletzungen von Wirbelsule und Rckenmark

2.13.1 Ursachen
254 Ursachen Geschlossene Verletzungen: meistens Sturz, Verkehrsunfall. Offene Verletzungen: Geschoss, Splitter, Stich.

2.13.2 Formen
255 A. Wirbelsulenverletzungen

Geschlossen Frakturen. Luxationen. Offen Frakturen. Luxationen. Oft kombiniert mit SHT-, Hals-, Thorax- oder Abdominalverletzung.

256

B. Wirbelsulenverletzungen mit Rckenmarkschdigung Geschlossen oder offen. Rckenmarkquerschnitt- oder Cauda equina-Syndrom: Sofort aufgetreten, vollstndig; partiell, sich zurckbildend; partiell, zunehmend. Mit oder ohne Liquorrhoe bei offener Verletzung.

2.13.3 Erkennung
257 A. Wirbelsulenverletzung Geschlossen 104 Bei der Inspektion meistens nur zu vermuten: Schmerzen, Iokale Druckempfindlichkeit. Differentialdiagnose zwischen stabiler und unstabiler Form durch Palpation der Proc. spinosi: Eindrckbarkeit bei zerrissenem Lig. interspinosum. Bei lumbalen Formen: Paralytischer lleus durch retroperitoneales Hmatom; 09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 258 An Nierenkontusion denken. Erkennen durch Rntgenbild.

59.24

Offen Wie geschlossene Wirbelsulenverletzung. Zustzlich Wunde, Ein- evtl. Ausschusswunde. Meistens zusammen mit SHT-, Hals-, Abdominalverletzung.

Thorax-

oder

B. Wirbelsulenverletzung mit Rckenmarkschdigung Geschlossene oder offene Wirbelsulenverletzung. Rckenmarkquerschnitt- oder Cauda equina-Syndrom: Sofort aufgetreten, vollstndig; Partiell, sich zurckbildend; Partiell, zunehmend. Mit oder ohne Liquorrhoe bei offener Verletzung.

2.13.4 Triage
259 Triage Geschlossene Wirbelsulen- und Rckenmarkverletzungen: dritte Behandlungsdringlichkeit (Ausnahmen: zunehmendes Rckenmarkquerschnitt- oder Cauda equina- Syndrom sowie offene Rckenmarkverletzungen: zweite Behandlungsdringlichkeit = Transportprioritt). Querschnittverletzte mssen auch auf dem Transport alle 2 Stunden umgelagert werden, am besten zwischen 2 Bahren (Dekubitusprophylaxe: abwechslungsweise Rckenund Bauchlage).

2.13.5 Behandlungsprinzipien
260 A. Geschlossene Wirbelsulenverletzungen (wahrscheinliche oder sichere) Ohne Rckenmarkschdigung Prophylaxe einer sekundren Rckenmarklsion durch: Sorgfltigen Transport, besonders bei unstabiler Form; bewegen des Rumpfes en bloc (Tragen und Drehen durch 4 Personen). Nach Rntgenkontrolle immobilisieren der Wirbelsule durch: Lagerung; Korsett (Gips- oder Dreipunktkorsett), Minerva-Gips;

09.10.03

105

59.24 Crutchfield-Extension Luxationsfrakturen. fr

Kriegs- und Katastrophenchirurgie HalswirbelLuxationenund

Mit unvollstndigem Rckenmarkquerschnitt- oder Cauda equina-Syndrom vermeiden einer zustzlichen Schdigung durch: Sorgfltigen Transport und Bewegen des Rumpfes en bloc; entsprechende Lagerung; Dekubitusprophylaxe und Blasenentleerung wie bei vollstndigem Quer-schnittsyndrom. Bei zunehmendem Rckenmarkquerschnitt- oder Cauda equinaSyndrom Raschmglichster Transport in das Basisspital zur Laminektomie zur Dekompression des Rckenmarks. Mit vollstndigem Rckenmarkquerschnitt- oder Cauda equinaSyndrom Nicht operativ, da Querschnittsyndrom irreversibel. Vermeiden eines Dekubitus durch Entfernen aller drckenden Gegenstnde aus und von den Kleidern oder der Uniform sowie zweistndlichen Lagewechsel durch Drehen des Verletzten en bloc oder zwischen zwei Bahren aus Bauch- in Rckenlage und umgekehrt. Mglichst kleinkalibrigen Dauerkatheter einlegen und auf dem Abdomen fixieren. In den ersten 24 Stunden evtl. suprapubische Blasenpunktion (ein- bis mehrmals). Vorsicht: leere Blase! Mglichst frher Beginn der Rehabilitationsbehandlung. Merke: kein Gipsbett, kein Gipskorsett! 261 B. Offene Wirbelsulenverletzungen Behandlungsprioritt kommt hufig den begleitenden Hals-, Thorax- oder Abdominalverletzungen zu. Dbridement, Wundversorgung. Revision der Dura des Rckenmarks bei unvollstndigem und bei vollstndigem Rckenmarkquerschnitt- oder Cauda equinaSyndrom. Absaugen von Blut und Fremdkrpern. Vermeiden oder Schluss von Liquorfisteln durch exakte Muskel-, Faszien-, Subkutan- und Hautnaht. Postoperative Lumbalpunktionen zur Senkung des Liquordruckes.

2.13.6 Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Vermutete geschlossene Wirbelsulenverletzung 106 09.10.03 Erste rztliche Behandlung Bei Harnverhaltung: Mglichst kleinkalibrigen

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Bewegen des Verletzten en bloc durch mehrere Helfer. Transport im Liegen. Halswirbelsule evtl. mit Kragen ruhigstellen. Offene Wirbelsulenverletzung Wie oben. Steriler Deckverband. Rckenmarkverletzung, offen oder geschlossen Dekubitusprophylaxe Entfernen aller drckenden Gegenstnde aus Kleidern. Keine Falten in der Wsche. Lagewechsel alle 2 Std, entweder zwischen Bahren oder en bloc durch mehrere Helfer.

59.24 Dauerkatheter einlegen und auf dem Abdomen fixieren (Charrire 1416). In den ersten 24 Std. evtl. suprapubische Blasenpunktion (ein- bis mehrmals). Vorsicht: leere Blase!

Spitalbehandlung Zunehmendes Rckenmarkquerschnitt- oder Cauda equinaSyndrom Laminektomie. Geschlossene Wirbelsulenverletzung Lagerung, Gipskorsett, Dreipunktkorsett, Minerva-Gips. Crutchfield-Extension fr HWS-Luxationen und Luxationsfrakturen. In ausgesuchten Fllen Reposition unter Curare. Offene Wirbelsulenverletzung Dbridement und Wundversorgung. Verschluss der Liquorfistel mit exakter Muskel-, Faszien- und Hautnaht. Rckenmarkquerschnitt- oder Cauda equina-Syndrom Mglichst frhzeitige Rehabilitationsbehandlung. Allgemein Dauerkatheter wenn mglich frh entfernen. Thromboembolieprophylaxe.

09.10.03

107

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

2.14

Augenverletzungen

2.14.1 Ursachen
262 Ursachen Stumpfes Trauma. Stich-, Schnitt-, Splitter-, Geschossverletzung. Explosion. Verbrennung. tzende Stoffe, Kampfstoffe.

2.14.2 Erkennung
263 Erkennung Bei allen Kopfverletzungen Augen mituntersuchen. Bei Lid- und Konjunktivalwunden auf mgliche Bulbusperforation achten: Verletzung der Kornea-Blutung in der VorderkammerHypotonie des Bulbus - Entrundung der Pupille. Pupillenreaktionen bei allen Kopfverletzungen beachten. Bei Vertzungen ist das Ausmass der Schdigung nach Splen mit isotonischer Kochsalzlsung (evtl. nach Ansthesie mit Novesin) besser zu beurteilen.

2.14.3 Triage
264 Triage Doppelseitige schwere Augenverletzungen sind Flle zweiter Behandlungsdringlichkeit. Einseitige Augenverletzungen gehren in die dritte Behandlungsdringlichkeit. Augenverletzte knnen auf irgendeine Art transportiert werden: Falls wegen anderer Verletzungen ein liegender Transport unumgnglich ist, muss bei schweren Bulbusverletzungen zur Verhinderung des Austrittes intraokularen Gewebes der Kopf erhht gelagert werden.

2.14.4 Behandlung
265 Eine nicht fachgerechte Versorgung von Bulbusverletzungen mit untauglichen Mitteln ist schdlicher als ein verzgerter Behandlungsbeginn.

108

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Selbst- und Kameradenhilfe Steriler Verband. Nur bei Vertzungen Auswaschen mit Wasser.

59.24 Erste rztliche Behandlung Schmerzbekmpfung: Oxybuprocain [Novesin]. Infektionsbekmpfung lokal mit ChloramphenicolAugensalbe (Spersanicolsalbe) und allgemein. Entfernung von Fremdkrpern der Konkunktiven und der Kornea unter Ansthesie: Oxybuprocain [Novesin]. Bei Vertzungen und Verbrennungen ausgiebiges Splen mit Wasser oder isotonischer Kochsalzlsung (evtl. mit Oxybuprocain [Novesin]-Zusatz). Bei Phosphorverbrennung splen mit Kupfersalzlsung. Bei Korneaerosionen Bibrocathol [Noviform]-Salbe.

Spitalbehandlung Bagatellverletzung der Lider Nur die Haut ist verletzt. Fr die Lidhaut braucht es 6-0 oder 7-0 Nahtmaterial. Lidhaut nur mit anatomischer Pinzette (oder Splitterpinzette Feilchenfeld) fassen, da sich der chirurgische Nadelhalter Mathieu fr die kleinen Nadeln nicht eignet. Komplizierte Lidverletzungen und Bulbusverletzungen sollen durch den Fachspezialisten behandelt werden. Sehr schwere Verletzungen mssen in spezielle Zentren weitergeleitet werden.

09.10.03

109

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

2.15

Ohrverletzungen

2.15.1 Ursachen
266 Ursachen Direkte Schsse oder Splitter. Druckwellen (Blast Injury). Knalltrauma. Stumpfes Schdeltrauma. Crush-Syndrom.

2.15.2 Erkennung
267 A. ussere Untersuchung 268 269 Zustand der Ohrmuschel, Knorpelfreilegung und -verletzung. usserer Gehrgang: Austritt von Blut, Liquor oder Hirnbrei. Mastoid: Penetrierende Verletzung mit Austritt von Blut, Liquor oder Hirnbrei. Gesicht: Fazialislhmung.

B. Otoskopie Beurteilung des usseren Gehrgangs: offene Fraktur, Stufenbildung, Stenose. Beurteilung des Trommelfells: Zerreissung, Hmatotympanon.

C. Funktionelle Prfung Hrfhigkeit des einzelnen Ohres fr Flster- und Konversationssprache bei Maskierung des nicht geprften Gegenohres mittels feuchter Watte. Stimmgabelprfung: Versuch nach Weber (Lateralisation des Scheiteltones) und nach Rinne (Verhltnis Luft-Knochenleitung) mit der Stimmgabel (440 Hz). Gleichgewichtssinn: Untersuchung auf Spontan- und evtl. Provokationsnystagmus, Positions- und Zeigeversuch, Romberg.

2.15.3 Triage
270 Triage Reine Ohrverletzungen gehren in die dritte Behandlungsdringlichkeit. Penetrierende Schdel-Hirn-Verletzungen (penetrierende Ohroder Mastoidverletzungen mit Austritt von Liquor oder Hirnbrei) 09.10.03

110

Kriegs- und Katastrophenchirurgie gehren in die zweite Behandlungsdringlichkeit entsprechender Transportprioritt.

59.24 mit

2.15.4 Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Steriler Deckverband. Erste rztliche Behandlung Schmerzbekmpfung. Infektionsbekmpfung (Antibiotika, Sulfonamide). Keine Ohrsplung. Naht oder Dbridement des usseren Ohrs bei Transportunterbruch.

Spitalbehandlung Schmerz- und Infektionsbekmpfung. usseres Ohr Glatte Wunden: primre Naht. Riss-Quetschwunden: Dbridement, Primrnaht und Kompressionsverband (Cave: infiziertes Othmatom und Perichondritis). Gehrgang, Mittelohr und Mastoid Alle operativen Eingriffe werden durch den Fachspezialisten ausgefhrt.

09.10.03

111

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

2.16

Gesichtsverletzungen

2.16.1 Ursachen
271 Ursachen Schsse und Splitter, Stiche. Stumpfe und spitze Traumata. Verbrennungen, Vertzungen.

2.16.2 Formen
272 Gesichts- und Kieferverletzungen sind meistens mit Frakturen des Gesichtsschdels und Erffnung des Nasennebenhhlensystems kombiniert. A. Weichteilverletzungen Die Weichteilverletzungen knnen mglicherweise kombiniert sein mit: 274 Verletzungen der Nerven (V und Vll); Verletzung der Parotis-Ausfhrungsgnge; Erffnung der Nasennebenhhlen; Verletzung der Zunge und des Mundbodens; Verletzung der Gingiva; Verletzungen von Augen und Trnengangsystem.

273

B. Frakturen Unterkieferfrakturen (evtl. mit Verletzung des N. alveolaris inferior). Mittelgesichtsfrakturen. Frontobasale Frakturen hufig unter Mitbeteiligung des Hirnschdels und des Gehirns (SHT). Unterkieferluxationen. Kiefergelenksfrakturen.

2.16.3 Erkennung
275 Inspektion Gesichtsasymmetrie, Niveau und Tiefendifferenz der Bulbi, Motilittsstrung der Bulbi (evtl. mit Doppeltsehen), gestrte Okklusion, erschwerte Mundffnung als Fraktur- oder Luxationssymptome.

112

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 276 ussere und Liquoraustritt). orale Inspektion (Wunden,

59.24 Blutungsquellen,

Palpation Frakturzeichen: Druckschmerz, Stufenbildung und Defekte an den knchernen Konturen, falsche Beweglichkeit, Krepitation, Luftaustritt, subkutanes Emphysem bei erffneten Nebenhhlen und Valsalva-Manver (Schneuz- und Niesverbot).

277

Beurteilung der Hirnnerven Nervaustrittspunkte N. Trigeminus. Facialisfunktion. N. Hypoglossus. N. Olfactorius. N. Opticus.

2.16.4 Transport
278 Kiefer- Gesichtsverletzte werden in der Regel in Bauch- oder Seitenlage transportiert. Sie drfen nie in Rckenlage transportiert werden. Nicht bewusstlose Patienten ohne Schocksymptome knnen sitzend mit vornbergeneigtem Kopf befrdert werden. Verletzte mit Kiefer- und Mundbodenschusswunden sind bei lngeren Transporten durch pltzliche und unerwartet auftretende Blutungen und pharyngeale Schwellungszustnde der Asphyxiegefahr ausgesetzt. Provisorische Fixationen mssen bei Atemnot oder Erbrechen ohne Schwierigkeiten vom begleitenden Personal gelst oder beseitigt werden knnen. Deshalb sind fr den Transport elastische, leicht lsbare Fixierungen anzubringen (Kopf-KinnVerband, Heftpflasterverband). Unter Umstnden sind zur Erstellung der Transportfhigkeit Intubation oder Koniotomie notwendig.

279

2.16.5 Behandlung
A. Sofortmassnahmen 280 Spezielle Beachtung bei Kiefer- Gesichtsverletzten muss den lebensbedrohlichen Zustnden geschenkt werden, die sich aus der Verlegung der Atemwege und durch Blutungen in den MundhhlenNasen-Rachenraum ergeben knnen. Die Verlegung der Atemwege kann verursacht sein durch: Blutkoagula, Sekret; Knochensplitter, Zhne, Prothesenteile, Fremdkrper; Zurcksinken der Zunge bei Verletzungen des Zungenbeins oder bei Abriss der Mundbodenmuskulatur und bei medianen 09.10.03 113

281

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Unterkiefer-Stckfrakturen mit Dislokation gegen dorsal, evtl. kombiniert mit beidseitiger Kiefergelenksfraktur; Hmatome und Schwellungen der Zunge, des Mundbodens, des weichen Gaumens; Glottisdem; Laryngospasmus.

282 283

Freihalten der Atemwege Lagerung in Seiten- oder Bauchlage. Auswischen oder Absaugen der Blutkoagula und Sekrete. Entfernen blockierender Fremdkrper oder von Zahnprothesenteilen (dem Verletzten mitgeben). Fixation der zurcksinkenden Zunge mit Nahtmaterial, Drahtligatur oder Sicherheitsnadel in der nahen Umgebung des Mundes (z.B. Kleidungsstck). Konikotomie bei schweren Verletzungen des Mundbodens, der Zunge, des Rachens und bei drohendem Glottisdem.

Blutstillung Die Blutung ist durch einen Kompressionsverband zu stillen. In dringenden oder durch einen Kompressionsverband nicht zu beherrschenden Fllen kommen in Frage: Tamponade der Nase, Nebenhhlen bei massiver Blutung; evtl. nach Intubation Tamponade der ganzen Mundhhle oder Bellocq'sche Tamponade (nasopharyngeal); modifiziert mit 2 nasal eingelegten Urinkathetern; digitale Kompression der A. carotis oder A. facialis; Anlegen von Gefssklemmen, Ligatur oder Umstechung des blutenden Gefsses; Unterbindung der A. carots externa.

284

Infektionsprophylaxe und -bekmpfung Frhzeitige, wenn mglich i.v.-Antibiotikaverabreichung kann Inkubation und Frist bis zur Operation verlngern, niemals aber die operative Wundrevision ersetzen. Ausserdem ist die regelmssige Reinigung der Mundhhle mit geeigneten Spllsungen fr die Infektionsprophylaxe sehr wichtig.

285

Medikation/Ernhrung Vorzugsweise parenteral/Magensonde/Suppositorien.

286

Lokale Behandlung von Verletzungen Durch Anlegen von Deckverbnden sind die Wunden vor weiterer Verunreinigung zu schtzen. Weichteillappen werden durch einzelne

114

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Situationsnhte, Sicherheitsnadeln oder Heftpflasterstreifen in ihrer richtigen Lage fixiert. 287 Kieferfrakturen werden durch Verbnde behelfsmssig ruhiggestellt. Kinn-Kopf-Verband (keine Kinnschleuder). Heftpflasterverband.

Bei den provisorischen Fixationen ist besonders darauf zu achten, dass die Frakturfragmente nicht durch zu straff sitzende Verbnde median- oder dorsalwrts disloziert werden (Schleuderverbnde). 288 Behandlungsdringlichkeit Gesichts- und Kieferverletzungen ohne Erstickungsgefahr und ohne massive Blutung gehren in die dritte Behandlungsdringlichkeit. 289 Bei Transportunterbruch: Dbridement Sehr konservatives Dbridement. Nur vllig aus dem Gewebsverband herausgelste Knochenteile und Zhne drfen entfernt werden. Leicht gelockerte Zhne sind zu belassen (cave Aspirationsgefahr). Die natrlichen Orifizien (Mundspalte, Nasenffnung, Lidspalten) sollen, um Schrumpfungen zu verhten, nach provisorischer Reposition der Frakturen mglichst frhzeitig primr rekonstruiert werden. Zur Vermeidung von Gewebsretraktionen, die immer sptere Entstellungen zur Folge haben, mssen die Wundrnder mit einigen lockeren Einzelknopfnhten adaptiert werden. Durch Einlegen von Drains (Gummistreifen) ist fr Abfluss der Wundexsudate zu sorgen. Freiliegender Kieferknochen ist immer mit Weichteilen zu bedecken. Grssere Haut- Weichteillappen werden mit Situationsnhten, Sicherheitsnadeln oder Heftpflasterstreifen in ihrer richtigen Lage fixiert. Hchstens minimale Weichgewebsexzision. Alle intermediren Behandlungen untersttzen den Behandlungserfolg in der Wiederherstellung der Okklusion, Artikulation, Funktion und sthetik.

09.10.03

115

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie B. Definitive Versorgung (nur im Spital)

290

Die Planung und Durchfhrung der endgltigen Versorgung von Kiefer- Gesichtsverletzungen erfolgt durch kieferchirurgisch geschulte Zahnrzte in enger Zusammenarbeit mit den beteiligten Fachrzten. Spitalbehandlung Grundstze der kieferchirurgischen Behandlung von Kieferund Gesichtswunden: Konservatives Dbridement Primrer Wundverschluss (!) (s Ziff 60). Vorgehen immer von innen nach aussen, d.h. es werden immer zuerst die oralen Strukturen, also Knochen, Zhne, orale Mukosa usw. behandelt, erst dann erfolgt die Versorgung der usseren Weichteile. Vorgehen von unten nach oben, respektive ausgehend von der Okklusion; der intakte oder weniger verletzte Kiefer wird als Referenzstruktur fr die Rekonstruktion verwendet. Frakturbehandlung so konservativ wie mglich. Distanz von Knochendefekten erhalten. Weichteildeckung des Knochens anstreben. Vorsicht bei primren Lappenplastiken.

116

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

2.17

Halsverletzungen

2.17.1 Ursachen
291 Ursachen Schuss-, Splitter- oder Explosionsverletzung. Stich- oder Schnittverletzung. Stumpfes Halstrauma. Strangulation.

2.17.2 Erkennung
292 A. ussere Untersuchung 293 294 Inspektion. Palpation.

B. Dringlichste Beurteilung Atmung, Stridor (Kehlkopfdem). Hypovolmischer Schock. Blutung, Kompression durch Hmatom. Aspiration, Hautemphysem. Speichelaustritt aus der Wunde.

C. Beurteilung im Einzelnen Kehlkopf, Trachea Knorpeldefekte, Kehlkopferffnung, Kehlkopffraktur. Erffnung der Trachea, Hautemphysem, besonders bei Durchschssen und kleinen usseren Verletzungen, aber auch bei stumpfen Traumen. Subkrikoidaler Abriss der Trachea bei stumpfem Trauma (Vorsicht bei Intubationsversuch). Verbrennungsverletzungen von Larynx und Trachea durch Inhalation von heisser Luft und glhenden Partikeln (Napalm, Explosionen, Flammenwerfer).

295

Speiserhre Grosse, offene Wunden: Speichel- und Nahrungsaustritt beim Schlucken. Kleine Wunden: Hautemphysem, Gasphlegmone, Mediastinitis.

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117

59.24 296 Gefsse

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Arterien: grssere Einrisse meist primr tdlich, Aneurysma, pulsierende Hmatome. Venen: Luftembolie mit konsekutivem kardiogenem Schock. Komprimierende Hmatome besonders bei stumpfen Traumen, intrakapsulre Hmatome in der Schilddrse.

2.17.3 Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Atemwege freihalten. Seitenlage, Oberkrper tief. Steriler Verband. Nichts per os. Erste rztliche Behandlung Atemwege freihalten. Intubation, evtl. Konikotomie. Blutende Gefsse abklemmen. Schmerz- und Schockbekmfpung. Infektionsprophylaxe (Antibiotika i.v.).

Spitalbehandlung Atemwege freihalten (evtl. Tracheotomie). Schock- und Infektionsbekmpfung fortsetzen. Dbridement und genaue Abklrung der Verletzungssituation. Bei ausgedehnten Verletzungen des knorpligen Skeletts; Anlegen eines temporren Laryngostomas (in Extremfllen Laryngektomie). Bei Pharynx- und sophagusverletzungen temporres Pharyngostoma oder kontinuierliche Aspiration des Speichels und Sicherstellung der Ernhrung, evtl. durch Gastrostomie. Verbrennungsverletzungen des Larynx und des Tracheobronchialbaums: Tracheotomie und regelmssige endoskopische Tracheobronchialtoilette.

118

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

2.18

Thoraxverletzungen

2.18.1 Ursachen
297 Geschlossene Verletzungen durch stumpfe Gewalteinwirkung (Verkehrsunfall, Crush-Syndrom, Druckwellenverletzung [Blast Injury], Dezeleration). 298 Offene Verletzungen durch Splitter, Geschosse, blanke Waffe und Pfhlung. Betroffen ist die Brustwand allein oder zusammen mit inneren Thoraxorganen.

2.18.2 Formen
299 300 Jede traumatische Lsion der Brustwand schmerzbedingten Atembehinderung. A. Brustwandverletzungen

fhrt

zu

einer

Einfache Prellung. Rippenfrakturen: Ein- oder mehrfach (Rippenserienfrakturen); Uni- oder bilateral; hufig mit Sternumfraktur kombiniert; mit oder ohne Instabilitt; kombiniert mit Frakturen der Brustwirbelsule.

301

B. Pleuraverletzungen Einfacher Pneumothorax ein- oder beidseitig. Spannungspneumothorax mit vollstndigem Lungenkollaps, Mediastinalverdrngung, zunehmender Beschrnkung des Atemvolumens, Einflussstauung und kardiogenem Schock. Breit offener Pneumothorax mit Pendelluft und evtl. Mediastinalflattern. Hmatothorax durch Verletzung der Intercostalgefsse oder der A. und V. thoracica interna oder durch innere Verletzungen. Hmatopneumothorax mit kombinierter pulmonaler, parietaler und/oder mediastinaler Beteiligung.

302

C. Lungenverletzungen Blast Injury, penetrierende und perforierende Lungenverletzung, Lungenkontusion mit Hmatombildung und evtl. Pneumatozele, Bronchusriss: zunehmende kardiorespiratorische Insuffizienz

09.10.03

119

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie durch Verlegung von Bronchien, Atelektase, interstitielles dem und Rechts-Links-Shunt.

303

D. Mediastinalverletzungen Tracheobronchialverletzung mit Mediastinalemphysem und fortschreitender Atembehinderung, evtl. gleichzeitig ausgedehntes Hautemphysem. Contusio cordis. Laceratio cordis mit Hmoperikard und evtl. Herztamponade. Penetrierende und perforierende Herzverletzungen mit Herztamponade und allenfalls Verblutung in den Pleuraraum. Verletzungen der Aorta thoracica und der supraaortalen ste mit ein- oder zweizeitiger Blutung bzw. Strmungsunterbruch. sophagusverletzungen: rasche Infektion von Mediastinal- und Pleuraraum.

2.18.3 Diagnose
304 305 In der San Hist sttzt sich die Diagnostik allein auf Verletzungsmechanismus, Inspektion, Auskultation und Perkussion. A. Brustwand- und Pleuraverletzungen

Geschlossen Schmerzhafte Atembehinderung, Pressatmung, evtl. Zyanose. Lokale Druckschmerzen, evtl. Muskelspannung im Oberbauch. Frakturknacken. Paradoxe Atmung. Hautemphysem. Zeichen von Hmatothorax und Pneumothorax.

Offen Lokalisation der Wunde und Anamnese der Gewalteinwirkung geben Hinweise auf mgliche innere Verletzungen. Saugende und blasende Gerusche bei In- und Expiration weisen auf offenen Pneumothorax hin.

306

B. Lungenverletzungen Unruhe und Dyspnoe infolge Lungenkontusion, Pneumo- oder Hmatothorax, Atelektase, Lungendem, Mediastinalemphysem und Verlegung der Atemwege durch Blut und Sekret. Bluthusten (Hmoptoe). Zyanose (falls keine strkere Anmie vorhanden).

307

C. Komplikationen bei Brustwand- und Lungenverletzungen Komplikationen von Thoraxverletzungen knnen nach Latenzzeit akut und lebensbedrohlich auftreten.

120

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Pneumothorax: Stillegung der betroffenen Thoraxseite, Schachtelton, abgeschwchtes bis aufgehobenes Atemgerusch, Aufhebung der Herzdmpfung bei linksseitiger Lokalisation, oft gleichseitiger Schulterschmerz, Zyanose, Dyspnoe. Spannungspneumothorax: neben den Symptomen des Pneumothorax zunehmende Dyspnoe und Zyanose, Einflussstauung, Verschiebung der Herzdmpfung auf die Gegenseite. Hmatothorax: Dmpfung, Abschwchung oder Aufhebung von Atemgerusch und Stimmfremitus, Dyspnoe, Zeichen von Hypovolmie. Hmatopneumothorax: zustzlich zu den Zeichen von Pneumo- und Hmatothorax verschiebliche Dmpfung. Mediastinalemphysem: Atembehinderung ohne Seitenlokalisation, verbunden mit Hautemphysem, mit rascher Ausbreitungstendenz. Hautemphysem: Krepitation in der Umgebung der Wunde, rasche Ausbreitungstendenz. Zwerchfellruptur: Dyspnoe mit schmerzhaftem Oberbauchsyndrom, Darmgerusche bzw. Tympanie im Thoraxraum bei Verlagerung von Baucheingeweiden in die Brusthhle.

308

D. Herzverletzungen Auf Mitverletzung des Herzens weisen hin: Pulsanstieg, Druckabfall, kardiogener Schock (siehe Ziffer 214); Verbreiterte Herzdmpfung und leise bis unhrbare Herztne; Einflussstauung als Zeichen der Herztamponade; Herzinsuffizienz; Bewusstlosigkeit und weite Pupillen bei Herzstillstand (Kammerflimmern, Asystolie, weak action).

309

E. Verletzungen von Brustaorta und supraaortalen sten Schockzeichen (siehe Ziffer 215). Evtl. Hmatothorax. Blutdruckdifferenzen zwischen Armen und Beinen, Pulsdifferenzen an der oberen Extremitt, abgeschwchte und versptete Femoralispulse. Neu aufgetretenes systolisches Gerusch links parasternal. Verbreiterung des oberen Mediastinums und Verdrngung der Trachea nach rechts im Thoraxrntgenbild.

09.10.03

121

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

2.18.4 Behandlungsprinzipien
310 311 Wiederherstellen normaler Druckverhltnisse, Beherrschen von Blutungen. Die meisten Thoraxverletzungen Drainage behandelt werden. knnen durch alleinige

Sicherung freier Luftwege, Sauerstoffzufuhr (naso-pharyngealer Katheter). Drainage des Pleuraraumes, Verschluss der Brustwandperforation, Schockbekmpfung (Volumenersatz, Perikardpunktion, evtl. gezielte Herztherapie). Schmerzbekmpfung zur Erleichterung der Atmung und des Abhustens. Evtl. operative Revision.

2.18.5 Technik
312 A. Konservative Behandlung Offene Brustkorbverletzungen durch Okklusivverband oder allenfalls Raffnhte luftdicht verschliessen und gleichzeitig die betroffene Pleurahhle drainieren. Breit klaffende Thoraxwunden mit festem Deckverband versehen. Luftdichter Verschluss hier meist nur plastischchirurgisch unter Spitalverhltnissen mglich. Geschlossene Thoraxverletzungen mit Pneumo- und/oder Hmatothorax durch Thoraxdrainage behandeln. Falls keine Mittel zur Drainage vorhanden sind, empfiehlt sich Drainagen zu improvisieren (umfunktionierte Magensonden mit angehngtem Ventilmechanismus (Fingerling). Nur als letzte Massnahme sollen Entlastungspunktionen durchgefhrt werden. Diese Massnahmen bergen die Gefahr, dass ein Spannungspneumothorax produziert wird.

313

B. Revision durch Thorakotomie


Indikation Eine Thorakotomie ist zwingend indiziert bei:

Unkontrollierbarer intrathorakaler Blutung; anhaltendem exzessivem Luftverlust; mangelhafter Entfaltung der Lunge trotz Drainage (Verdacht auf Bronchusabriss); Verdacht auf Verletzung des sophagus; Zwerchfellverletzung mit abdominothorakaler Organverlagerung. 122 Durchfhrung: 09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie


59.24

Dbridement der Brustwandwunde. Entfernung von Fremdkrpern und freien Knochensplittern. Hmostase. bernhen von Lungenwunden, unter Umstnden Lungenresektion. Perikardfensterung und gegebenenfalls Versorgung von Herzwunden durch Naht. Verschluss der Thorakotomiewunde durch perikostale und Muskelnhte. Bildung von Haut- und Muskellappen zum primren Verschluss von Defektwunden. Drainage mit 12 Thoraxdrains durch Einwegventil (ThoraxDrainage-Ventil HEIMLICH) oder nach dem Heberprinzip.

2.18.6 Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Fremdkrper stecken lassen. Lagerung mit erhhtem Oberkrper. Bei Lungenblutung Lagerung auf die verletzte Seite (!). Luftdichter Verband. Auch bei instabiler Brustwand ist von einer Bandage dringend abzuraten. Frhzeitige Gabe von Schmerzmitteln und sofern vorhanden Sauerstoff. Erste rztliche Behandlung Schmerzbekmpfung z.B. 4 mg Morphin i.v. (siehe Ziffer 69) oder Interkostalansthesie. Pleurapunktion und/oder Drainage bei Spannungspneumathorax und Hmothorax. Verschluss und Drainage bei offenem Pneumothorax. Antibiotika (siehe Ziffer 74). Evtl. Perikardpunktion.

Spitalbehandlung Intensivberwachung. Pleuradrainage (Saugdrainage). Thorakotomie. Blutstillung. Lungennaht, evtl. Resektion, evtl. Tracheobronchialnaht. Perikardfensterung, evtl. Herznaht. Collare Mediastinotomie.

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59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

2.19

Abdominalverletzungen

2.19.1 Ursachen und Formen


314 Es sind zu unterscheiden: 315 Stumpfe, perforierende und penetrierende Verletzungen; Extra-, intra- und retroperitoneale Verletzungen.

A. Bauchwandverletzungen ohne Perforation durch Prellung, Stich, tangentiale Schuss- oder Splitterverletzung.

316

B. Stumpfe Bauchverletzungen durch Schlag, Sturz, Crush-Syndrom, Druckwellenverletzung (Blast Injury).

317

C. Perforierende Bauchverletzungen durch Geschosse und Splitter Mit oder ohne Eingeweidevorfall und mit Inkarzeration. Mit oder ohne Verletzung von Abdominalorganen. oder ohne

318

Folgen von B. und C. sind: Organrupturen; Innere Blutungen; Peritonitis; Nekrosen inkarzerierter Darmschlingen.

319 320

D. Pfhlungsverletzungen E. Retroperitoneale Verletzungen

2.19.2 Erkennung
321 A. Allgemeinzustand 124 Hypovolmischer, gegebenenfalls hyperdynamer Schock bei Sepsis (siehe Ziffer 214). Spontanschmerz. Oberflchliche, schmerzgehemmte Atmung. belkeit, Brechreiz, Erbrechen. Fernschmerz (Schulter) bei zwerchfellnahen Verletzungen. Facies abdominalis als Sptsymptom. 09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

322

B. Lokalbefund Lokaler oder diffuser Druck-, Klopf- und Loslassschmerz. Abwehrspannung (dfense musculaire). Meteorismus, Windverhaltung, evtl. fehlende Darmgerusche. Dmpfung. Rektalbefund (Douglasschmerz, Blut).

323

Vorsicht: Hufig Diskrepanz zwischen usserer und innerer Verletzung; Pfhlungsverletzungen zeigen im Beginn oft nur wenig Allgemeinsymptome.

2.19.3 Behandlung
324 325 Die Mehrzahl der Bauchverletzten kann nur durch frhzeitige Laparotomie erfolgreich behandelt werden. Ohne Operation sterben 90% der Bauchverletzten; die Operation innert 6-12 Stunden rettet 80%, beim verspteten Eingriff steigt die Letalitt ber 50%. Schnelle Hospitalisation, Indikationsstellung und Frhlaparotomie sind fr Prognose und Resultat massgebend. Selbst- und Kameradenhilfe Lagerung mit angezogenen Beinen (entspannte Bauchdecken). Deckverband. Vorgefallene Eingeweide nicht reponieren. Rascher Transport (mit angezogenen Knien). Nichts per os. Erste rztliche Behandlung Schockbekmpfung (siehe Ziffer 216). Schmerzbekmpfung nur i.v., Vorsicht bei unklarem stumpfen Bauchtrauma. Antibiotika .v. (siehe Ziffer 74). Magensonde. Bei Eingeweideprolaps mit Strangulationsgefahr und unverletztem Darm Repositionsversuch und, wenn erfolgreich, evtl. Situationsnaht; in allen Fllen nur Deckverband. Bei massiver Blutung aus der Wunde evtl. Nottamponade und fixierender Verband.

Spitalbehandlung

09.10.03

125

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Schockbekmpfung fortsetzen. Magensonde. Blasenkatheter. Rntgenbersichtsbild von Thorax, Sonographie des Abdomen. In Ausnahmefllen Peritoneallavage. Mglichst Frhoperation.

2.19.4 Richtlinien fr die Laparotomie


326 A. Zugnge 327 Standardinzision: mediane Laparotomie von Xyphoid bis Symphyse. Unter Umstnden vorhandene Bauchwunden als Zugang benutzen und erweitern. Ausserhalb der Bauchregion liegende Eintrittswunden dbridieren.

B. Operationstechnik Jede penetrierende Abdominalwunde erfordert die Revision der ganzen Bauchhhle und der Wundkanle.

328

Ziel der Revision Kontrolle intraabdomineller und retroperitonealer Blutungen. Verschluss erffneter Hohlorgane. Allenfalls temporre Ableitung verletzter Hohlorgane nach aussen. Entfernung devitalisierter Organe oder Organteile. Verminderung der intraperitonealen bakteriellen Infektion durch ausgiebige Splung. Wirksame und ausreichende Drainage (4-Quadrantendrainage), evtl. Spldrainage (siehe Ziffer 66). Verschluss der Laparotomiewunde: Bauchdecken (Faszien, Muskulatur) einreihig mit krftigem Nahtmaterial verschliessen; Haut mit wenigen Situationsnhten adaptieren oder offen lassen; hufig Sttznhte (ber Plastikplatten, Gummischlauch oder Tupfer) zur Entlastung und Sicherung.

329

Hohlorganverletzungen durch Geschosse und Splitter sind meist in gerader Zahl (Ein- und Ausschuss) vorhanden (Ausnahmen: tangentiale Verletzung, Steckschuss). Retroperitoneale Ein- und Ausschsse werden leicht bersehen! Vorsicht: retroduodenale Lsionen, Verletzung der Magenhinterwand, der fixierten Kolonhinterwand und des Rektums. 09.10.03

126

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 330 331 Folgerung: sorgfltige retroperitoneale Revision. Als Wegweiser dienen Hmatome:

59.24

Pulsierende retroperitoneale Hmatome jedoch auf keinen Fall unvorbereitet angehen (Blutreserve, Mglichkeiten der Gefsschirurgie); nicht pulsierende retroperitoneale Hmatome mit Knochenverletzungen wegen Infektionsgefahr primr geschlossen lassen; nicht pulsierende retroperitoneale Hmatome im Bereich von Duodenum, Pankreas, Kolon oder Urogenitalorganen bzw. nach penetrierenden Verletzungen zur Revision erffnen.

332

Wichtig sind: breiter Zugang, gengende Blutkonserven, evtl. Freilegung und Anschlingung grosser Gefsse kranial und kaudal vom Hmatom.

2.19.5 Spezielle chirurgische Therapie der Bauchverletzungen


333 A. Verletzungen von Magen und Dnndarm Bei erhaltener Kontinuitt und ausreichender Durchblutung gengen bernhungen (in der Regel quer). Ausgedehnte Lazerationen oder Lsionen mit zweifelhafter Vitalitt des angrenzenden Gewebes werden reseziert. Dnndarmanastomosen in der Regel termino-terminal, am besten einschichtig. bernhungen und Anastomosen sind zu entlasten (Magensonde) und zu drainieren, evtl. Anlegen einer Schutzkolostomie.

334

B. Verletzungen des Dickdarms Dickdarmverletzungen unterscheiden sich von den brigen Bauchverletzungen durch Infektionsgefahr, geringe Wandstrke des Darms und Beziehungen zum Retroperitonealraum. Deshalb wird man Ausschaltungskolostomien hier grosszgig anwenden.

335

Verletzung der rechten Kolonhlfte Kleine Verletzungen von Zkum oder Colon ascendens: Dbridement, Naht oder Resektion mit Ileokolostomie. Grssere Verletzungen: Resektion mit Anastomose, Umgehungsanastomose oder Stomie.

336

Verletzungen der brigen Kolonabschnitte Resektion mit proximaler Kolostomie und aboralem Verschluss (Hartmann). 09.10.03 127

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Primre Naht oder Resektion mit Anastomose nur bei besonders gnstigen Fllen, meist in Verbindung mit proximaler Kolostomie. Voraussetzungen dazu sind: Isolierte oder einfache Verletzungen; Frhoperation (geringe Kontamination); stabile vitale Funktionen.

337

C. Rektumverletzungen Oft in Zusammenhang mit Verletzungen an Damm, Gesss und in der Hftregion; sie werden leicht bersehen. Dbridement. Sigmoidostomie (evtl. mit distalem Stumpfverschluss nach Hartmann). Leersplen des verletzten Darmes via Stoma oder Anus. Ausgiebige peritoneale, pararektale und transanale Drainage.

338

D. Leberverletzungen Oft kombiniert mit anderen intraperitonealen Verletzungen, charakterisiert durch hohe Blutungsneigung und geringe ischmische Toleranz, deshalb schon in der Friedenschirurgie mit hoher Letalitt belastet. Im Krieg werden berwiegend Lsionen des rechten Leberlappens angetroffen (zentrale Verletzung mit Beteiligung grosser Gefsse sind meist primr tdlich). Da die Leber ein Niederdrucksystem ist, ist in Situationen, wo keine zuverlssige Blutstillung mglich ist (ausgedehnte Verletzungen, Gerinnungsstrungen) ein Packing der Leber Methode der Wahl.

339

Leichte Lsionen Hmostase durch temporre Kompression und lokale Hmostyptica. Ausgiebige Drainage (Leberwunde selbst, subphrenisch, subhepatisch).

340

Schwere Lsionen Operative Wundrevisionen, Blutstillung, evtl. Packing der Leber (korrektes Packing: Nach Mobilisation der Leber zirkulres Packing der Leber, wobei keine Tamponade in die Wunde selber gelegt werden sollte. Nahtversuch, begrenzte Resektion. Ausgiebige Drainage. Hilfreich bei unbersichtlichen Verhltnissen: Abklemmung des Lig. hepato-duodenale (max. 30 Minuten).

341 128

Ausgedehnte Gewebszerstrung 09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 342 343 344

59.24

Geregelte Leberresektion wenn mglich kombiniert mit einer Tamponade. Drainage und Gallenableitung.

E. Verletzung der Gallenwege Cholezystektomie. Naht und Drainage des Hauptgallenweges.

F. Milzverletzungen Bei massiver Blutung digitale oder instrumentelle Abklemmung des Gefssstiels. Splenektomie. Milzbett-Drainage.

G. Pankreasverletzungen Bei stumpfer Bauchverletzung evtl. isolierte, sonst kombinierte und meist schwere Lsionen. Kleine Pankreaswunden bei wahrscheinlich inktaktem Ductus pancreaticus: Dbridement, Hmostase und ausgiebige Drainage. Grssere Pankreasverletzungen mit Beteiligung des Ductus pancreaticus: Bei Lokalisation im Schwanz oder Krper: distale Pankreasresektion; bei Lokalisation im Kopf: Dbridement, evtl. innere Ableitung mit Roux-Schlinge, ausnahmsweise Duodenopankreatektomie oder subtotale Pankreatektomie; bei ausgedehnten Lsionen immer ausgiebige lokale Drainage, Ableitung von Magen und Gallensystem (T-Drain, evtl. Cholezystostomie).

09.10.03

129

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

2.20
345

Kombinierte Thorako-Abdominalverletzungen
Zweihhlenverletzungen haben wegen der Gefhrlichkeit kombinierter Verletzungen, wegen der schwierigen Diagnostik und Indikationsstellung und wegen der Risiken von Zweihhleneingriffen eine besonders ernste Prognose.

2.20.1 Erkennung
346 Erkennung Schuss- und Stichkanle rekonstruieren. Gleichzeitig bestehende Anzeichen von Thorax- und Abdominalverletzung. Zwerchverletzung anfangs oft stumm (kann nach Wochen oder Monaten zweizeitig in Erscheinung treten), wird oft von Begleitverletzungen berlagert und deshalb leicht verkannt.

2.20.2 Behandlungsprinzipien
347 348 Thorax- und Bauchverletzungen nach den angegebenen Richtlinien versorgen. Rekonstruktion des Zwerchfells durch solide Nahtreihe. Wahl des Zugangweges je nach Sitz der Verletzung, klinischem und rntgenologischem Befund. Im Zweifelsfall und immer bei akutem Abdomen primr laparotomieren, am besten mit Patienten in Halbseitenlage (mitverletzte Thoraxseite angehoben), damit, wenn notwendig, ohne Umlagerung thorakotomiert werden kann.

2.20.3 Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Deckverbnde fr Bauchwunden. Nichts per os. Halbsitzend oder auf der Seite der Thoraxverletzung liegend transportieren. Erste rztliche Behandlung Schockbekmpfung. Analgetikum i.v. (siehe Ziffer 69) Antibiotika i.v.(siehe Ziffer 74). Magensonde. Einlegen eines Blasenkatheters. Pleurapunktion und/oder Thoraxdrainage, links nur im 2. Interkostalraum wegen mglichem Spannunsgastrothorax.

130

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Spitalbehandlung Intensivberwachung. Operative Versorgung.

59.24

09.10.03

131

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

2.21

Urogenitalverletzungen

2.21.1 Ursachen
349 Ursachen Offene Verletzungen Geschosse und Splitter (evtl. Blast Injury mit Platzeffekt der Blase), Stich, Pfhlungsverletzung. Geschlossene Verletzungen Stoss, Sturz, Kompression, Druckwellenverletzung (Blast Injury). Verbrennungen an den usseren Genitalien.

2.21.2 Formen, Erkennung und Beurteilung


350 Verletzungen der Harnwege sind primr weniger auffllig als die brigen Rumpfverletzungen. Ihnen ist daher besondere Aufmerksamkeit zu schenken, und es ist stets auf entsprechende Anzeichen (vor allem Blut im Urin) zu achten. Anhaltspunkte fr die Mitverletzung von Urogenitalorganen ergeben sich aus der Rekonstruktion des Verletzungsvorganges. Alle Verletzungen des Abdomens, des Beckens, der Lenden, der Sitzflche und des Dammes sind grundstzlich verdchtig. Urinuntersuchung zum Beweis oder Ausschluss einer Hmaturie ist bei jeder Rumpfverletzung unerlsslich und dringlich. A. Niere und Ureter Die unmittelbare Hauptgefahr der geschlossenen und offenen Nierenverletzung liegt in der inneren und usseren Blutung sowie in der Urinphlegmone. Urinaustritt aus der Wunde mglich bei offener Verletzung von Niere, Ureter und Blase. Bei frischer, blutender Verletzung schwierig zu erkennen (Farbstofftest mit Indigokarmin oder Methylenblau). Differentialdiagnose der inneren Blutung: Retroperitoneales Hmatom: Zunehmende, bei Lagewechsel unverschiebliche Flankendmpfung; Abwarten, da spontaner Blutungsstopp mglich; intraperitonealer Bluterguss: Bei Lagewechsel verschiebliche Dmpfung; Peritonismus, positive Peritonealpunktion bzw. -lavage; sofortige Laparotomie indiziert! 132 09.10.03

351

352 353

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 354 B. Blase und Urethra 355

59.24

Geschlossene Verletzungen von Blase und Urethra, meistens kombiniert mit Beckenfraktur, oft mit massivem pr- und retroperitonealem Hmatom. Zwangshafter Miktionsdrang ohne Harnentleerung oder mit Entleerung von wenig blutigem Urin spricht fr Verletzung der unteren Harnwege (Vorsicht: gleichzeitige Rektumverletzung). Fehlen der Blasendmpfung spricht fr Blasenruptur! Bei Urethraruptur kann die Blase gefllt sein (Urinretention); oft tropfenweise Blutung aus dem Orifizium urethrae. Dammhmatom kann auf Urethraruptur hinweisen. Rektaluntersuchung: Douglas und Prostata beurteilen. Bewegliche, nach kranial verlagerte Prostata und palpierbares Hmatom spricht fr Urethralabriss. Die Unterscheidung, ob eine Blasenruptur oder ein Abriss der Urethra vorliegt, ist nur radiologisch bzw. intraoperativ mglich.

C. Mnnliche Genitalorgane Quetschungen mit Skrotalhmatom (DD: Hodentorsion). Zerreissungen (Skrotum, Penis). Blossliegen der Hoden (Schindung), Hodenzertrmmerung. Verbrennungen.

356

D. Weibliche Genitalorgane

357

Blutung aus Vulva bzw. Vagina bei Verletzungen des usseren Genitale bei Rissen in der Vagina (Vergewaltigung) bei Abriss der Urethra. Neigung zu grossen Hmatomen und dem. Urin- und Stuhlabgang per vaginam mglich. Verbrennungen.

E. Damm (Pfhlungsverletzung) Urethra, Blase, innere Genitalorgane, Rektum oder Peritoneum (Douglas) knnen betroffen sein. Pfhlungsverletzungen machen anfnglich trotz innerer Verletzungen oft wenig Allgemeinsymptome. Pfhlungsverletzungen sind als schwere Verletzungen zu werten (Gefahr von Blutung, Beckenphlegmone, Peritonitis und spterer Fistelbildung).

2.21.3 Behandlung
358 Bei Verdacht auf Verletzung der Urethra kein Katheterismus! 09.10.03 133

59.24 Selbst- und Kameradenhilfe Wundverband. Ruhigstellung der Beckenfraktur. Nichts per os.

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Erste rztliche Behandlung Schockbekmpfung (siehe Ziffer 216). Bei offener, massiv blutender Verletzung evtl.Tamponade. Schmerzbekmpfung (siehe Ziffer 69). Infektionsprophylaxe (siehe Ziffer 74). Sorge fr gesicherten Harnabfluss. Bei voller Blase: Katheterismus (kontraindiziert bei Verdacht auf Urethralruptur), suprapubische Drainage; Bei nicht perkutierbarer Blase keine Blasenpunktion, keine suprapubische Drainage. Bei Verletzung des mnnlichen Genitale feuchte Kompressen. Frakturimmobilisation (Becken).

Spitalbehandlung

134

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Fortsetzung der Schock-, Schmerz- und Infektionsprophylaxe

59.24

Niere Bei geschlossener Nierenverletzung in der Regel konservativ, bei anhaltender schwerer Blutung Revision; nur ausnahmsweise Nephrektomie. Bei offener Nierenverletzung immer Revision (transperitoneal wegen Begleitverletzungen), immer zuerst Schwesterniere beurteilen. Dbridement, Blutstillung, Teilresektion wenn mglich, evtl. Nephrektomie. Evtl. Nephrostomie bei schwerer Parenchym- und/oder Harnwegschdigung. Perirenale Drainage. Ableitende Harnwege Bei Ruptur oder Rupturverdacht immer Revision. Ureternaht, innere Ureterschienung (ausnahmsweise T-Drain), evtl. Ureterostomie (in die Bauchdecken) oder Nephrostomie. Blasennaht, Ableitung durch Ballonkatheter und/oder Zystostomie. Bei Urethralabriss Readaptation ber Ballonkatheter versuchen, Zystostomie (suprapubische Drainage). Immer Wunddrainage. Genitalien Mnnlich: Mglichst konservativ. Freiliegende Hoden und/oder Penis subkutan verlagern (Haut von Bauch oder Innenseite Oberschenkel). Weiblich: Grosse Vaginal- oder Vulvahmatome ausrumen und Wundhhle drainieren. Ins Rektum perforierende Vaginalverletzungen schliessen. Bei evtl. notwendiger Notfallhysterektomie: Bei prmenopausalen Frauen wenn immer mglich keine Ovarektomie! Pfhlungsverletzungen Dbridement. Drainage, evtl. Laparotomie, evtl. Zystostomie, evtl. Anus praeter.

09.10.03

135

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

2.22

Gynkologie/Geburtshilfe

2.22.1 Uterine Blutung


359 Ursachen

Ohne Schwangerschaft: Funktionelle Blutung (ausserhalb des normalen Zyklus); Postmenopausen-Blutung. Mit Schwangerschaft: Abortblutung; Placenta praevia-Blutung; Extrauteringraviditt.

360

Behandlung Jede erhebliche gynkologisch/geburtshilfliche Blutung muss ins Basisspital evakuiert werden. Selbst- und Kameradenhilfe Keine spezifischen Massnahmen mglich Erste rztliche Behandlung Schmerz- und Schockbekmpfung, evtl. Vaginaltamponade (ausser bei Placenta praevia).

Spitalbehandlung Uterine Blutungen ohne Schwangerschaft: Kurettage. Abortblutung: Kurettage. Placenta praevia-Blutung: Sectio caesarea. Extrauteringraviditt: Laparotomie.

2.22.2 Geburtshilfliche Notflle


361 Diese knnen sehr dramatisch verlaufen und entschiedenes Handeln verlangen. Ein Transport ins Basisspital ist je nach Transportverhltnissen unter Umstnden nicht mehr mglich. A. Normale Geburt Ruhe bewahren! Die meisten Geburten erfolgen spontan und gehen ohne Komplikationen vor sich. Kindliche Herztne kontrollieren (Stethoskop oder Ohr auf den Bauch); Normale Frequenz: 110 bis 150 Schlge pro Minute. Warten bis der Kopf die Vulva stark spreizt, dann Dammschutz. Episiotomie nur ausnahmsweise, wenn sehr straffer Damm das 09.10.03

362

136

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

363

Heraustreten des Kopfes verunmglicht (Schnitt mit Schere von der hinteren Kommissur ausgehend seitlich am Anus vorbei in Richtung Sitzbeinhcker). Dammschutz: Eine Hand mit einer Kompresse schtzt Damm und Anus; mit der anderen Hand wird durch Gegendruck das zu rasche Heraustreten des kindlichen Kopfes verhindert. Schulterentwicklung: Nach der Geburt des Kopfes wird dieser zwischen beiden Hnden gefasst und durch dosierten Druck nach dorsal die vordere Schulter, danach durch Anheben des Kopfes und leichten Zug die hintere Schulter entwickelt. Der brige kindliche Krper folgt von selbst nach. Kind festhalten! Fruchtwasser, Blut und Kseschmiere bilden einen schmierigen Belag; es besteht die Gefahr, dass das Kind aus den Hnden gleitet und fallen gelassen wird. Gesicht des Kindes abwischen; Kind gut abtrocknen, auf den Bauch der Mutter legen und zudecken (Wrmeverlust vermeiden). Abnabeln: Nabelschnur zur Mutter und zum Kind abbinden und durchtrennen. Plazentarperiode; zuwarten, nicht an der Nabelschnur ziehen. Nach der Geburt der Plazenta Gabe von 1 Amp Methergin. Der Uterus muss gut kontrahiert und derb sein (fhlt sich unter den Bauchdecken an wie eine Orange). Ist das nicht der Fall, Uterus so lange massieren, bis er sich kontrahiert (sonst besteht die Gefahr der profusen atonischen Blutung) und erneute Gabe von 1 Amp Methergin. Falls Dammriss oder Episiotomie: Naht.

B. Kaiserschnitt (sectio caesarea) Mtterliche Indikationen: Blutung aus Placenta praevia: Starke schmerzlose Blutung im letzten Schwangerschaftsdrittel ohne Ehen; Dauerkontraktion des Uterus, brettharter Uterus (bei retroplacentarem Hmatom, evtl. im Zusammenhang mit einem Abdominaltrauma); fehlende Erffnung des Muttermundes trotz guter Wehen; kein Tiefertreten des Kopfes trotz guter Wehen. Kindliche Indikationen: Herztonfrequenz unter 100 pro Minute whrend 10 Minuten; Querlage; Nabelschnurvorfall.

364

Vorgehen Rckenlagerung mit Seitenkippung nach links von ca. 20 Grad (mittels lumbaler Tuchrolle). Querer Hautschnitt 2 bis 3 Querfinger kranial der Symphyse. 09.10.03 137

59.24 365

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Querer Faszienschnitt in der Mittellinie und gleichzeitiges Erffnen von Faszie, Abdominalmuskulatur und Peritoneum parietale durch digitalen Zug nach beidseits lateral. Quere isthmische Erffnung des Uterus und Erweiterung des Zugangs durch digitalen Zug nach beidseits lateral. Hand in den Uterus einfhren und den kindlichen Kopf nach kranial und ventral hochschieben. Mit der anderen Hand Druck auf den Fundus uteri, Entwickeln des Kindes. Abnabeln. Entfernen der Plazenta, die sich in der Regel von selber lst. Einschichtiger Verschluss der Uterusmuskulatur. Verschluss der Faszie. Hautverschluss.

Betreuung des Kindes Sofort nach Abnabelung, Kind einem Helfer bergeben. Gesicht des Kindes abwischen. Kind gut abtrocknen und in Tcher einwickeln (Wrmeverlust vermeiden). Erste rztliche Behandlung Schmerzbekmpfung. Normale Geburt: ausnahmsweise mglich.

Selbst- und Kameradenhilfe Keine spezifischen Massnahmen mglich

Spitalbehandlung Normale Geburt. Bei mtterlicher oder kindlicher Indikation: Kaiserschnitt (sectio caesarea).

138

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

2.23

Extremittenverletzungen

2.23.1 Ursachen
366 Direkte (Geschosse, Splitter, Minen, Explosionen, Quetschungen, Stiche usw.) und indirekte Gewalteinwirkungen

2.23.2 Erkennung
367 Erkennung Kleider aufschneiden. Beurteilung der Zirkulation (Vorsicht: Logensyndrom). Untersuchung auf Frakturzeichen (falsche Beweglichkeit, Fehlstellung, Krepitation). Beurteilung und Dokumentation der Weichteilverletzungen: Bei offenen Frakturen rasche Deckung der Wunde und Belassen des sterilen Verbandes bis zur endgltigen Behandlung; Achtung: Ablederung. Beurteilung der Nervenfunktion. Prfung der Gelenkbeweglichkeit (Luxation?). 368 Vorsicht: Auch bei geschlossenen Frakturen sind grssere Blutverluste und somit ein hypovolmischer Schock mglich. Dies gilt besonders fr Becken- und Femurfrakturen.

Abbildung 10: Blutverluste bei geschlossenen Frakturen 369 Besonders gefhrlich sind Oberschenkelschussverletzungen durch Geschosse hoher Geschwindigkeit. Die ausgedehnte 09.10.03 139

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Gewebezerstrung fhrt zu einer grossen Infektionsgefahr (Gasbrand). Hohe Amputationen sind hufig nicht zu umgehen.

2.23.3 Geschlossene Verletzungen


370 A. Kontusionen, Luxationen, Distorsionen Behandlung Selbst- und Kameradenhilfe Improvisierte Fixation. Hochlagern. Erste rztliche Behandlung Schmerzbekmpfung. Reposition. Ruhigstellung. Evtl. Fasziotomie bei Logensyndrom (z.B. Tibialisanterior-Syndrom).

Spitalbehandlung Evtl. Operation: Hmatomausrumung. Evtl. Fasziotomie bei Logensyndrom. 371 B. Geschlossene Frakturen Behandlung Selbst- und Kameradenhilfe Hochlagern. Improvisierte Fixation. Erste rztliche Behandlung Schmerzbekmpfung. Ruhigstellung: Extensschiene, Cramerschiene, Gipsverband (kein Zirkulrgips!). Evtl. Behandlung der Hypovolmie bei grossen Frakturhmatomen. Evtl. Fasziotomie bei Logensyndrom (z.B. Tibialis anterior-Syndrom).

Spitalbehandlung Definitive Frakturversorgung: Konservativ; evtl. operativ; evtl. Hmatomausrumung.

140

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

2.23.4 Offene Verletzungen


372 A. Weichteilwunden Behandlung Selbst- und Kameradenhilfe Wundverband. Hochlagerung. Improvisierte Fixation. Erste rztliche Behandlung Kontrolle von Verband und Fixation. Schmerz-, Schock- und Infektionsbekmpfung. Tetanusprophylaxe. Bei Transportunterbruch: Evtl. Dbridement; evtl. Notamputation (siehe Ziffer 67).

Spitalbehandlung Chirurgische Behandlung der Kriegswunden gemss Ziff. 60. Evtl. Gefsschirurgie. Bei ausgedehnten Ablederungen evtl. Haut fr Hauttransplantationen verwenden. B. Offene Frakturen 373 Im Krieg ist die offene Fraktur als eine lokale Komplikation der Weichteilwunde anzusehen. Es erfolgt keine innere Osteosynthese, hingegen wird oft der Fixateur externe verwendet. Die Wundbehandlung wird, mit oder ohne Fraktur, nach denselben Grundstzen vorgenommen. Behandlung Selbst- und Kameradenhilfe Wundverband. Hochlagerung. Improvisierte Fixation. Erste rztliche Behandlung Kontrolle von Verband und Fixation, evtl. Extensionsschiene. Schmerz-, Schocktherapie,Infektionspro phy-laxe. Tetanusprophylaxe. Bei Transportunterbruch: Evtl. Dbridement; evtl. Notamputation (siehe Ziffer 67). Cave: Zirkulationsstrung, Klte.

374

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141

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Spitalbehandlung Dbridement. Frakturbehandlung konservativ: Gips, Braun'sche Schiene, Thomas-Schiene mit oder ohne Extension. Frakturbehandlung operativ: Fixateur externe (siehe Ziffer 453ff).

2.23.5 Handverletzungen 2.23.5.1


375

Diagnostik

Jede Verletzung der Hand kann zu einer Infektion der tiefen Fcher fhren und Nerven-, Sehnen- oder Arterienverletzungen zur Folge haben. Diese Verletzungen mssen vorausgesetzt werden, bis bewiesen ist, dass sie nicht vorhanden sind. Blutungen sind durch direkte Kompression und Hochlagerung zu stillen - niemals blind Klemmen anlegen! Offene Wundbehandlung! Nach Nervenverletzungen suchen, bevor eine Lokalansthesie erfolgt.

2.23.5.2
376

Grundstze der Handchirurgie

Die meisten Handverletzungen knnen zur Sekundrheilung offengelassen werden. Dieses Vorgehen hilft, ernsthafte Infektionen zu vermeiden. Stichwunden an der Hand mssen lckenlos kontrolliert werden, da schwere Infektionen entstehen knnen. Bei diffuser Schwellung und Druckempfindlichkeit der Hand sowie Schmerz bei Zug am Finger besteht Verdacht auf Tendosynovitis. Druckschmerz im Bereich von Fingergelenken mit umschriebener Schmerzhaftigkeit bei Bewegung erweckt Verdacht auf purulente Arthritis.

377

378

2.23.5.3

Behandlung
Selbst- und Kameradenhilfe Entfernen von Armbanduhren und von Ringen (wenn mglich). Wundverband. Ruhigstellung. Erste rztliche Behandlung Verbandkontrolle. Fixation in Funktionsstellung. Schmerz/Infektionsbekmpfu ng. Tetanusprophylaxe. Vorsicht: Stauung (hochlagern, evtl.

142

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24 Karpaltunnel-Spaltung, evtl. Fasziotomie am Vorderam). Mglichst kein oder nur sparsames Dbridement. Vorsicht: Austrocknung.

Spitalbehandlung Operative Versorgung (siehe Ziffer 63) und nach den Grundstzen der Handchirurgie. Komplizierte Wiederherstellungschirurgie ist oft wegen Infektionsgefahr nicht mglich. Wunden knnen ohne Gefahr zur Sekundrheilung offengelassen werden. Sehnen und Nervennhte sekundr. Ansthesie Stets als Fingerblock vom Handrcken aus, niemals an der Basis der verletzten Finger.

2.23.6 Gelenkverletzungen
379 Formen Geschlossene Gelenkverletzungen: Ligamentre Verletzungen; Gelenkfrakturen, Luxationen; Knorpelverletzungen, Flakes; Meniskusverletzungen; komplexe Gelenkverletzungen. Offene Gelenkverletzungen: Meistens komplexe Verletzungen: Mitverletzung von Bndern und Sehnen, Gefssen und Nerven.

380

Behandlung geschlossener Gelenkverletzungen Selbst- und Kameradenhilfe Hochlagern. Improvisierte Fixation. Erste rztliche Behandlung Reposition bei Luxation. Ruhigstellung. Schmerzbekmpfung.

Spitalbehandlung Konservativ: Gips, Braun'sche Schiene, Thomas-Schiene mit oder ohne Extension. Operativ: Selten. Offene Reposition, evtl. Minimalosteosynthese (Spickung), Extensionsbehandlung, Fixateur externe. 381 Behandlung offener Gelenkverletzungen

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143

59.24 Selbst- und Kameradenhilfe Deckverband. Kompressionsverband (Blutung). Hochlagern. Improvisierte Fixation.

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Erste rztliche Behandlung Reposition bei Luxation. Grobe Suberung und Desinfektion. Ruhigstellung. Tetanus- und Infektionsprophylaxe (siehe Ziffer 225, 74). Schmerz- und Schockbekmpfung (siehe Ziffer 69, 216). Schutz vor Unterkhlung. Zirkulationsberwachung. Evtl. Dbridement (Transportunterbruch).

Spitalbehandlung Vorgehen nach den Prinzipien der Wundbehandlung (siehe Ziffer 60). Arthrotomie unter Bentzung der Standardzugnge. Ausgedehnte Exploration, Suberung und Splung des Gelenkes mit Ringerlsung. Verschluss der Synovialis wenn immer mglich. Gelenkkapsel, Subcutis und Haut offen lassen. Falls die Synovialis nicht verschlossen werden kann, primren Verschluss der Gelenkkapsel anstreben. Aufgeschobener Wundverschluss. Mehrere Redon-Drainagen. Bei Infekt: Spldrainage (siehe Ziffer 66). Bei intraartikulrer Fraktur: Extensionsbehandlung, Fixateur externe oder primr gespaltener Gips (Wundkontrolle soll mglich sein).

144

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

3 3.1 3.1.1
382

Technik dringlicher Massnahmen und Eingriffe Freimachen und Freihalten der Luftwege Mundreinigung, Absaugen, Lagerungsdrainage
Mundreinigung Kopf des Bewusstlosen auf die Seite drehen und Mund ffnen, evtl. mit dem Mundspreizer. Unter Belassung des Mundspreizers (Bissgefahr!) mit dem Zeigefinger, der mit einer Gazekompresse umwickelt ist, Mund austasten und reinigen (Erbrochenes, Blut, Fremdkrper). Ein Gebiss ist zu entfernen und dem Verletzten mitzugeben.

383

Reinigen von Rachen und Tracheobronchialbaum Entleerungsversuche durch Hochheben zeitraubend und bei Verletzten gefhrlich. sind meist zwecklos,

Entfernen von flssigem oder brckeligem Aspirationsmaterial (Schleim, Blut, Erbrochenes) mit Absaugpumpe: Direkt (Abb. 11), evtl. durch Nase, d.h. blind, oder: Unter Sicht mit dem Laryngoskop oder durch Guedel-Tubus (Abb. 12), endotrachealen Tubus (Abb. 13) bzw Trachealkanle (Abb. 14).

Abbildung 13 Absaugen von Mund und Rachen mit Absaugpumpe (Fussbetrieb) mit Mundstck unter Verwendung eines Mundspreizers.

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59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Abbildung 14: Guedel-Tubus

Abbildung 15: Endotrachealer Tubus

Abbildung 16: Trachealkanle (nach Konikotomie oder Tracheotomie)

Bei massivster Aspiration oder lange bestehender Verlegung (Atelektase): Gezielte Tracheobronchialtoilette mit Bronchoskop, Fremdkrperzange, verschiedenlumigen Absaugrohren, nachfolgender Lagerungsdrainage (Seiten-, Bauchlage) mit Abklopfen des Thorax sowie Atemgymnastik. Bei anhaltender massiver Sekretneubildung (z.B. schwere eitrige Bronchopneumonie), C Kampfstoffverletzungen oder Unmglichkeit des gengenden spontanen Abhustens (z.B. Thoraxverletzte):Frhzeitige Intubation, evtl. Konikotomie oder Tracheotomie zur Erleichterung des Absaugens.

3.1.2
384

Intubation
Die Intubation ist unter Notfallbedingungen meist ein schwieriger, aber oft lebensrettender Eingriff: Sichere (z.B. durch Lagewechsel nicht beeinflussbare) Verbindung zwischen Aussenluft und tieferen Atemwegen; Verhinderung der Aspiration, sobald Abdichtungsmanschette aufgeblasen; leichte Absaugmglichkeit aus dem Tracheobronchialbaum; 09.10.03

146

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 385 386 leichte Beatmungsmglichkeit (z.B. Beatmungsbeutel).

59.24

Die Intubation ist zudem eine Voraussetzung fr die Anwendung von Muskelrelaxantien. Eine Intubation ber lngere Zeit ist nur beim Bewusstlosen oder stark sedierten Patienten mglich, sonst kommt es zum Kampf gegen den Tubus (Husten, Pressen, Unruhe). Deswegen Indikation in der Sanittshilfsstelle streng stellen (beschrnkte berwachungsmglichkeiten!). berall, wo erste rztliche Behandlungen durchgefhrt und wo Operationen vorgenommen werden, muss das ntige Instrumentarium zur Intubation (Abb. 15) vorhanden sein, und die dort eingesetzten rzte mssen mit der Technik des Eingriffes vertraut sein.

387

Abbildung 17: Intubationsbesteck: wichtige Bestandteile und Verwendung 1 2 3 4 Trachealtubus: 4 Grssen, mit Ballon und Ventil. Tubus-Fhrungsmandrin. Laryngoskop-Batteriegriff. Laryngoskop-gebogener Leuchtspatel, mit dem der Kehldeckel durch Druck hinter dem Zungengrund indirekt nach vorn gezogen wird. Mundkeil aus Hartgummi zum Schutz des Tubus.

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59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 6 Luftspritze zum Aufblasen der Abdichtungsmanschette.

388

Technik der Intubation Ansthesie Beim Bewusstlosen meist nicht ntig. Beim Wachen: i.v. Kurzansthesie und Muskelerschlaffung mit kurzwirkendem Relaxans (Suxamethonimchlorid) nach ausgiebiger Beatmung mit Beatmungsbeutel und Maske.

Abbildung 18: Endotracheale Intubation mit dem gebogenen Laryngoskopspatel

Abbildung 19: Abdichtungsmanschette aufgeblasen der Mundpropf eingelegt, der Tubus fixiert, seine Lage geprft und stndig berwacht. 389

Komplikationen (stets mit Asphyxiegefahr!) Erkennung Einseitige Beatmung, da einseitige Ventilation. Ursache Endotrachealer Tubus liegt zu tief, d.h. in einem Hauptbronchus. Behebung Luft aus der Abdichtungsmanschette ablassen. Tubus vorsichtig etwas zurckziehen und neu

148

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie Grosser Gasverlust, bei Beatmung zischendes Atemgerusch. Tubus nicht tief genug eingelegt, bzw. aus Trachea herausgefallen.

59.24

abdichten. Notfallmssige Neuintubation, da Aspirationsgefahr und Hypoventilation bei Beatmung. Abdichtungsmansc Wenn Neuintubation unmglich, hette geplatzt oder undicht. im Rachen um den Tubus herum mit feuchten Gazebindenlagen abstopfen. Frustrane Tubus vorsichtig Tubus verlegt, Atembewegungen; geknickt. strecken. Absaugen nicht Erneuter mglich. Absaugversuch. Neuintubation. 390 Sptschden Druckulzera an und unterhalb der Glottis knnen vermieden werden durch frhzeitige Extubation, nasotracheale Langzeitintubation oder Tracheotomie innerhalb einer Woche.

3.1.3
391

Konikotomie
Die Konikotomie ist ein Noteingriff (s. Ziff. 58) zur Behandlung einer akuten, mechanisch bedingten Atemnot. Die zwischen Schild- und Ringknorpel eingelegte Notkanle ist keine Verweilkanle. Ihr Nachteil ist die fehlende Trachealabdichtung gegen Aspiration und Knorpeldrucknekrose. Wenn das Atemhindernis andauert, muss bei der nchsten Gelegenheit die regulre Tracheotomie erfolgen.

392

Vorbereitung Kopf ber Nackenrolle zurckgebeugt. Orientierung ber Topographie: Medianlinie anhand der Inzisur des Schildknorpels (Cartilago thyreoidea); Hhe anhand des Ringknorpels (Cartilago cricoidea); beim wachen Patienten Sedation und Lokalansthesie. Technik

393

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59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Abtasten des Schild- und Ringknorpels. Kurzer Lngsschnitt ber der Einsenkung zwischen Schild- und Ringknorpel. Nach Abschieben einer dnnen Bindegewebsschicht liegt das Lig. conicum frei.

Abbildung 20: Konikotomie Lngsinzision der Haut. Querinzision des Lig. conicum zwischen Schild- und Ringknorpel.

Abbildung 21: Konikotomie, eingelegter Tubus Lig. conicum dicht oberhalb Ringknorpel in einer Lnge von 111/2 cm quer durchtrennen (Abb. 18). Der Schnitt klafft bei zurckgebeugtem Kopf und lsst Luft einstrmen. Einfhren einer kleinen Trachealkanle. Fehlt eine solche, kann ein Drain eingeschoben werden, der gut gesichert werden muss (Abb. 19). Absaugen mit Trachealkatheter. Ntigenfalls Beatmung.

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

3.1.4
394

Tracheotomie
Die Tracheotomie wird oberhalb des Schilddrsenisthmus, ntigenfalls durch den Schilddrsenisthmus vorgenommen. Die Tracheotomie ist ein zustzlicher Noteingriff, der jedoch nur im Spital durchgefhrt wird (s. Ziff. 58).

395

Technik Vor und whrend der Tracheotomie mssen die Atemwege durch Absaugen freigehalten und, wenn mglich, muss intubiert werden. Evtl. Lokalansthesie. Hautschnitt lngs, genau in der Medianlinie, vom oberen Rand des Ringknorpels 45 cm nach unten oder Querschnitt dicht unterhalb des Ringknorpels. Ligatur der subkutanen Venen. Lngsdurchtrennung der Fascia colli in der Mittellinie (Abb. 20) und Auseinanderziehen der Schnittrnder und Lngsmuskeln.

Abbildung 22: Tracheotomie Hautschnitt, Ligatur der subkutanen Venen und Lngsdurchtrennung der Fascia colli in der Mittellinie als Zugang bei der Tracheotomia superior. Stumpfes Wegschieben des prtrachealen Bindegewebes. Die Trachea wird durch Zug des Schildknorpels am unteren Rand nach oben, der Isthmus der Schilddrse mit stumpfen Haken nach unten gezogen, bis die oberen Trachealringe freiliegen. Wo der Isthmus die oberen Trachealringe nicht gengend freigibt, muss er zwischen festen Durchstechungsligaturen auf einer Rinnensonde durchtrennt werden (Abb. 20).

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59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Abbildung 23: Tracheotomie Ausnahmsweise kann es ntig sein, den Schilddrsenisthmus zwischen Durchstechungsligaturen zu durchtrennen.

Exzision eines dem Kanlendurchmesser entsprechenden Fensters im 1.3. Trachealring, im Notfall blos Lngsschnitt. Vorsicht: Verletzung des Ringknorpels und der Hinterwand. Fixieren der Trachea durch seitliche Haltefden, die man zum allflligen Kanlenwechsel belassen muss.

Abbildung 24: Tracheotomie Isthmus heruntergezogen, Exzision eines Trachealfensters und Fixation der Trachea mit Haltefden. Bei Operation in Lokalansthesie ist die prliminre Injektion von 2 ml eines Lokalansthetikums in die Trachea zu empfehlen (vago-vagaler Reflex). Einlegen der Trachealkanle zwischen dem Trachealspreizer hindurch und Fixieren mit Halsbndchen oder durch Annhen an die Haut. Haut offen lassen oder mit Situationsnhten leicht adaptieren und Gazeverband. 09.10.03

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Abbildung 25: Tracheotomie Fixation der Trachealkanle mit Halsbndchen. Der Cuff ist aufgeblasen. Die Komplikationsgefahren sind endotrachealen Tubus (s. Tab. 8). 396 die gleichen wie beim

Durch Trachealkanle verursachte Sptschden


Arrosionsblutung (meist tdlich), Vorzeichen: Kanle Prophylaxe: Hohe Tracheotomie; Dekanlierung sobald wie mglich; genaue Inspektion des Tracheostomas; Kanlenwechsel (Kontrolle der Kanlenlnge). Trachealstenose durch Granulationsbildung. Chondromalazie.

pulsierende

3.2
397

Beatmung
Bei Erstickungsgefahr muss so schnell wie mglich, d.h. schon whrend der Bergung, beatmet werden. Die Beatmung ist solange fortzusetzen, bis der Verletzte wieder selbstndig und regelmssig atmet; dann Seitenlagerung und die Atmung weiter berwachen. Die direkte Insufflationsbeatmung (mit dem Mund oder Beatmungsbeutel) kann auch in Seitenlage durchgefhrt werden, z.B. auf dem Transport, aber auch schon bei der Bergung, sobald der Kopf freigelegt ist (Verschttung, Lawine, Ertrinken) sowie bei Brustkorbverletzungen.

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59.24 398

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Bei Vergifteten (besonders mit Blausure, Schdlingsbekmpfungsmitteln und andern Kontaktgiften) darf nicht mit dem Mund beatmet werden. Beatmung mit dem Beatmungsbeutel.

3.2.1
399

Beatmung mit dem Beatmungsbeutel


Im Normalfall ber die Gesichtsmaske: Kopf durch Zug am Unterkiefer mit 3 Fingern nach hinten vollstndig strecken. Mit Zeigefinger und Daumen die Gesichtsmaske ber Mund und Nase so festhalten, dass sie rundum gut abdichtet; mit der andern Hand den Beatmungsbeutel 1012 x in der Minute zusammendrcken und dabei die Atembewegungen an Oberbauch und Brustkorb sowie die Bewegungen der Plttchen im durchsichtigen Beatmungsventil kontrollieren. Bei der Beatmung dem Eigenrhythmus der selbstttigen Entfaltung des Beatmungsbeutels folgen; die Beatmungsluft kann mit Sauerstoff angereichert werden durch Zufuhr von 24 Liter Sauerstoff in der Minute ber den kleinen seitlichen Sauerstoffstutzen mit Rckschlagventil.

Abbildung 26: Beatmung mit Beatmungsbeutel und Maske 400 Nach Intubation Beatmung ber den endotrachealen Tubus

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Abbildung 27 Beatmung ber endotrachealen Tubus

3.3
401

Blutstillung
a. Provisorische Blutstillung Blutverlust aufhalten Hochhalten Fingerdruck am Ort der Wahl Hochhalten. Fingerdruck am Ort der Wahl. Deckverband und, wenn ntig, Druck auf Kompresse fr einige Minuten. Hochlagern und Ruhigstellen gengt bei oberflchlichen Wunden sogar zur endgltigen Blutstillung.

402

In verzweifelten Fllen: Fingerdruck in die Wunde Fingerdruck in die Wunde (Hals, Achsel, Leiste, Abdomen). Druck gegen den nchstliegenden Knochen. Bei Blutung in Leiste oder Unterbauch zustzlich Knie- und Hftgelenk stark beugen, Oberschenkel gegen den Leib pressen. Festhalten bis zur ersten rztlichen Behandlung.

403

b. Sichern der Blutstillung Erstellen der Transportfhigkeit Ein richtig angelegter Druckverband gengt in den meisten Fllen, bei denen ein Sichern der Blutstillung noch ntig ist. Sofern der Deckverband mit leichtem Druck nicht gengt: Druckverband: Auf den Deckverband ein der Grsse der Wunde entsprechendes dickes Druckpolster (Bindenrolle, Tcherpaket) legen, mit Binde so befestigen, dass der Knoten auf das

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59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Druckpolster zu liegen kommt. Richtig angelegt stoppt der Druckverband die Blutung und verursacht nur geringe Stauungen, da er nur auf die Wunde, nicht aber auf die seitliche Umgebung drckt. Hochlagern, ntigenfalls bis zur Senkrechten, und ruhigstellen.

404

Wenn die Blutung nicht steht: zweiter Druckverband

3.3.1
405

Abbinden
Abbinden ist gefhrlich wegen Gewebsschden infolge Unterbruchs der Blutversorgung: Hypoxie der Gewebe, Anhufung toxischer Stoffwechselprodukte, erhhte Infektionsgefahr (besonders Gasbrand, s. Ziff. 217ff), Nekrose, Erfrierungsgefahr; Druckschden an der Abbindungsstelle, Nervenschdigungen (erhhte Schmerzen, Paresen); Systemische Schden: Gefahr beim Lsen der Abbindung durch Zurckfliessen toxischer Stoffwechselabbauprodukte (Azidose, Hyperkalimie).

406

Indikationen zur Abbindung Wegen der Gefahr fr die Gliedmassen und fr das Leben ist Abbinden nur in Notfllen erlaubt, d.h. wenn die Blutstillung mit Druckverband und starkem Hochlagern nicht gesichert werden kann. Dies trifft am ehesten zu: Bei Verletzungen grosser Arterien; in Zeitnot, wo vorbergehend eine rasche Sicherung der Blutstillung ntig ist (Gefhrdung durch Feind, Feuersbrunst, drohenden Einsturz, Explosion, Mangel an Verbandmaterial). Die Abbindung ist so rasch wie mglich durch einen Druckverband zu ersetzen; bei traumatischen Amputationen an grossen Gliedmassen (Tretminen) ist immer abzubinden, auch wenn keine manifeste Blutung besteht, weil Sptblutungen drohen.

407

Abbinden kann das Leben retten, hat aber in Feldverhltnissen bei Blutung aus grossen Arterien meistens Amputation zur Folge.

408

Technik

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie


59.24

409

Whrend vorlufiger Blutstillung durch Hochhalten und Fingerdruck geeignetes Material bereitlegen: Gummibinde, elastische Binde o.. Abbinden knapp herzwrts der Wunde an der hochgehaltenen Gliedmasse, auch ber der Kleidung, jedoch: nicht ber Gelenken; nicht am untern Drittel des Oberarms (Nervenlhmung); nicht ber Frakturstellen. Die Abbindung wird nur soweit angezogen, bis die Blutung steht.

Konsequenzen Abbindung sollte hchstens 1 Stunde liegen. Zeitpunkt auf die Minute genau notieren. Auf Patientenzettel (Form 18.103). Patienten auffllig kennzeichnen mit Stoffstreifen am Oberarm. Gegen Erfrieren abgebundene Gliedmasse gut einhllen. Raschester Abtransport zur rztlichen Behandlung (zweite Behandlungsdringlichkeit). Abbindung nur lsen, wenn eine neuerliche Blutung sicher gestillt und das Blutvolumen aufgefllt werden kann. Kein Lsen bei schwerem Schock und bei traumatischer Amputation. Wegleitend ist immer der Allgemeinzustand, weshalb Schockbekmpfung im Vordergrund steht. Erste rztliche Behandlung Arterienverletzungen mssen so rasch wie mglichder operativen Wiederherstellung zugefhrt werden (zweite Behandlungsdringlichkeit=Transportprioritt, s. Ziff. 45). Sicherung der Blutstillung (s. Ziff. 420) Kontrolle aller Abbindungen Abbindungen mssen entfernt und auf ihre Notwendigkeit berprft werden. Wenn nach der Entfernung erneut eine Blutung auftritt, muss zuerst ein Druckverband angelegt werden, der evtl. durch einen zweiten ergnzt werden muss.

Selbst- und Kameradenhilfe Provisorische Blutstillung Hochhalten der Extremitt. Fingerdruck am Ort der Wahl. Bei Misserfolg: Fingerdruck in die Wunde, evtl provisorisches, kurzzeitiges Abbinden. Sicherung der Blutstillung Druckverband, evtl. 2. Druckverband. Ruhigstellen und hochlagern. Nur bei Versagen des Druckverbandes: Abbinden. Bei traumatischer Amputation (hufig bei Minenverletzungen): immer Abbinden bei grossen Gliedmassen und fr den Transport. 09.10.03

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59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Arterienklemmen Wenn die Blutung durch den Druckverband nicht zum Stehen kommt, werden blutende Gefssstmpfe mit Klemmen gefasst. Klemmen mssen so in den Verband eingebunden werden, dass sie sichtbar bleiben und die Lagerung nicht beeitrchtigen. Ligatur Wenn trotz Druckverband oder Klemme ausnahmsweise eine Blutung nicht gestillt werden kann, muss eine Ligatur des Gefsses durchgefhrt werden. Die Ligatur darf ausschliesslich im Bereich der Verletzung erfolgen, und zwar knapp proximal und knapp distal der Gefsslsion. Schockbekmpfung Spitalbehandlung Operative Gefssrevision im Rahmen des Dbridements. Man wird immer versuchen, die Strombahn durch direkte Gefssnaht (Endzu-End-Vereinigung) oder autologe Saphenaberpflanzung wiederherzustellen. Voraussetzungen zum Erfolg sind rascher Transport, rechtzeitige Operation und Verfgbarkeit von Blut. Hier seien lediglich einige Grundstze erwhnt: Rekonstruktion verletzter Arterien und Venen innerhalb von 4 Std.; stets grosszgige Zugnge whlen; zuerst proximal, dann distal der Verletzung das Gefss im gesunden Bereich aufsuchen und anschlingen, evtl. abklemmen; stets am bluttrockenen Gefss arbeiten; nie in infiziertem Gebiet rekonstruieren; ber Ausfluss-Strombahn Bescheid wissen (intraoperative Angiographiemglichkeit erwnscht). Die Amputation wird bei ausgedehnten Gewebszertrmmerungen mit irreversiblen Gefssschden, Trmmerfrakturen und Gelenkszerstrungen oft nicht zu umgehen sein.

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

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3.4
410

Messung des zentralen Venendrucks (ZVD)


Der zentrale Venendruck wird mit einem in die V. cava eingelegten Katheter gemessen. Vorteile des Zentralvenenkatheters (ZVK) sind: Gute Kreislaufbeurteilung; venser Zugang auch fr grosse Mengen Blut und Infusionsflssigkeit jederzeit gesichert; Blutentnahmen fr Laboruntersuchungen leicht mglich; gefahrlose Zufuhr venenunvertrglicher, z.B. nicht isotonischer Medikamente in den vensen Blutstrom direkt prkardial.

411

Gefahren Infekt. Luftembolie. Latrogener Pneumothorax. Infusionsthorax. Gefssverletzung. Katheterembolie. Venenthrombose. ZVK deshalb nur im Basisspital!

412

Technik Der gebruchlichste Weg zur oberen Hohlvene fhrt ber die V. basilica des distalen, in der Regel linken Oberarmes. Als weitere Mglichkeiten kommen fr den Gebten die Punktion der V. jugularis externa, der V. subclavia und der V. jugularis interna in Betracht. Als Alternative (z.B. schwere Verbrennung) kann ein ZVK durch die V. femoralis in der Leiste eingelegt werden.

413

Einlegen des ZVK vom Oberarm aus: Kopf und Oberkrper flach lagern; Desinfektion; Punktion der gestauten V. basilica mit Zentralvenenkatheter [INTRACATH]. Um der V. jugularis auszuweichen, evtl. Arm hochheben; sobald das Venenblut gleichmssig ausfliesst, Katheter entsprechend der zuvor abgeschtzten Lnge vorschieben; richtige Katheterlage durch freie Aspirationsmglichkeit fr Blut mit aufgesetzter Spritze berprfen; 09.10.03 159

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Anschliessen des Katheters ber einen Dreiweghahn an ein Infusionssystem; Schienung des Armes; Venendruckbestimmung nach Einfliessenlassen von Infusionsflssigkeit ber den Dreiweghahn; als Nullpunkt ist das Niveau des rechten Vorhofes festzulegen. Dies entspricht bei Flachlagerung des Patienten dem bergang vom 2. zum 3. Fnftel des sagittalen Thoraxdurchmessers unter dem Sternum. Als grobe Messung gengt auch die Festlegung des Nullpunktes 5 cm unter dem Manubrium sterni; Normalwert des Zentralvenendrucks: 510 cm H2O.

Abbildung 28: Messung des zentralen Venendrucks

414

Einlegen des Zentralvenenkatheters durch die Vena subclavia: Infraklavikulrer Zugang Leichte Tieflagerung des Oberkrpers (Verminderung der Luftemboliegefahr!) mit angelegtem Arm. Desinfektion und Abdecken der Punktionsregion. Beim wachen Patienten Lokalansthesie. Punktionsstelle: infraklavikulr etwas medial der Mitte der Klavikula, dort ist oft eine Delle palpierbar. Punktion mit dem ZVK [INTRACATH], wobei die Katheterspitze bis nahe an die Kanlenspitze eingelegt sein soll.

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Punktionsrichtung: knapp unter dem Schlsselbein nach innenhinten und oben, bis wenig hinter das Sternoklavikulargelenk, Tiefe 25 cm.

Abbildung 29: Infraklavikulrer Zugang zur V. subclavia von der Seite

Abbildung 30: Infraklavikulrer Zugang zur V. subclavia von vorne Zurckfliessenlassen von etwas Blut in den Katheter, dann langsames Vorschieben des Katheters; Der Katheter muss sich leicht und ohne Widerstand vorschieben lassen. Beim Erwachsenen betrgt die Distanz bis zur Einmndung der oberen Hohlvene in den rechten Vorhof ca. 14 20 cm; Vorsicht: Katheterembolie: Ein durch die Punktionskanle vorgeschobener Katheter darf niemals zurckgezogen werden (Abschneiden des Katheterendes durch die Kanlenspitze), sondern nur gleichzeitig mit der Kanle! Zurckziehen der Kanle aus dem Stichkanal. Entweder vollstndige Entfernung oder Verhtung des Abschneidens des Katheters durch Kanlenspitze mit Schutzplttchen, Heftpflaster oder dergleichen; Fixation des Katheters an der Haut (Annhen, Heftpflaster); Anschliessen des Katheters an das Infusionssystem; Venendruckbestimmung durch Einfliessenlassen von Infusionsflssigkeit ber den Dreiweghahn; steriler Verband. 09.10.03 161

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

3.5
415

Dringliche Massnahmen bei Pneumo- oder Hmatothorax


Jeder offene Pneumothorax erfordert Verschluss und Pleuradrainage

3.5.1
416

Verschluss des offenen Pneumothorax


a. Luftdichter Verband Wundrnder desinfizieren, mit steriler Gaze tamponieren und bedecken. Darber luftdichten Verband (Impermeable), am Rand Heftpflaster.

417

b. Naht der Thoraxwand Wundrnder desinfizieren. KETALAR-Ansthesie oder evtl. Lokalansthesie. Mit grossen, durchgreifenden Nhten aus nicht resorbierbarem Nahtmaterial Haut und Weichteile und evtl. die beiden benachbarten intakten Rippen raffen, Naht evtl. ber Gazetupfer knpfen. Wenn der Brustwanddefekt sich durch Nhte allein nicht schliessen lsst, mssen feuchte Tcher oder Kompressen als Tamponade eingenht werden. Darber ist die Wunde mit einem luftdichten Verband abzudecken.

Abbildung 31: Perikostale Naht der Thoraxwand

418

Kein Verschluss der Brustwand ohne Drainage

162

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

3.5.2
419

Punktion des Spannungspneumothorax


Keine Zeit verlieren! In der Regel Punktion Medioklavikularlinie: im 2. Interkostalraum in der

Hautdesinfektion, evtl. Lokalansthesie, evtl. Stichinzision; Punktion mit dicker Nadel, mit Venenverweilkanle oder mit Trokar evtl. armiert mit eingeschnittenem Fingerling oder Handschuh als Einwegventil. Diese Massnahme ist provisorisch und so bald wie mglich durch eine Thoraxdrainage zu ersetzen.

3.5.3
420

Thoraxdrainage
Die Drainage bezweckt die Ableitung von Luft und Flssigkeit aus dem Pleuraraum unter Aufrechterhaltung physiologischer Druckverhltnisse. Das zu whlende Verfahren richtet sich nach Verletzung, Zustand des Patienten und vorhandenem Material. Luftdrains werden in der Regel ventral infraklavikulr, Flssigkeitsdrains laterobasal eingelegt. Unter kriegschirurgischen Bedingungen ist bei der Diagnose eines Pneumothorax immer ein Hmatopneumothorax anzunehmen. Unter Umstnden kann eine Thoraxwunde als Drainstelle bentzt werden. Der eingelegte Drain wird in der Sanittshilfsstelle und whrend des Transportes mit einem Einwegventil nach Heimlich (Abb. 26), evtl. mit einem Plastikbeutel mit Luftffnung versehen. Offene Thoraxdrains sind lebensgefhrlich. Im Spital wird der Drain an eine Blau-Flasche angeschlossen.

421

422

Abbildung 32 Einwegventil nach Heimlich an ein Thoraxdrain angeschlossen. Luft und Flssigkeit knnen das System dank dem Weichgummirohr a nur in Richtung AB passieren. Zum Auffangen von Sekret oder

09.10.03

163

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Blut kann B an eine Blau-Flasche (Spital) oder an einen Plastikbeutel mit Luftffnung (Transport) angeschlossen werden.

423

A. Infraklavikulre Drainage (unter Kriegsbedingungen selten) Dient in der Regel fr Luftdrainage und kann deshalb mit relativ dnnen Drains durchgefhrt werden. Hautdesinfektion. Lokalansthesie im 2. Interkostalraum medioklavikulr und Tiefenlokalisation des Pleuraraumes mit der Spritze. Horizontale Stichinzision der Haut. Einfhrung des Trokars am oberen Rippenrand, rotierend, mit verhaltener Kraft und absolut senkrecht zur Brustwand. Das ruckartige Nachlassen des Widerstandes zeigt das Eindringen in den Pleuraraum an. Entfernung des Mandrins und rasches Einschieben des abgeklemmten Thoraxdrains ca. 20 cm weit intrathorakal. Entfernung der Trokarhlse und Fixation des Drains mit einer Hautnaht. Verbindung mit Einwegventil oder Blau-Flasche, Entfernen der Klemme.

424

B. Laterobasale Drainage Dient zur Flssigkeitsableitung (Hmatothorax) und bedarf eines grosskalibrigen Drains. Die Drainage wird in der Regel halboffen durchgefhrt. Wahl der Draineinlagestelle (Faustregel: vordere Axillarlinie, Hhe der Skapulaspitze). Lokalansthesie. 3 cm Inzision, stumpfe Perforation des Thorax. Einfhren eines Drains mit einer gebogenen Klemme. Drain unter Fingerfhrung einfhren, schrg nach kranial (bei Argyle-Drain: Mandrin zuerst zurckziehen!). Verbindung mit Blau-Flasche, Plastikbeutel oder HeimlichVentil.

164

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Abbildung 33 Laterobasale Drainage 425 Das Einlegen eines Drains durch einen dicken Trokar oder die Verwendung von mit Mandrin armierten Plastik-Drains (Argyle) durch Ungebte ist gefhrlich. Vorsicht: Organverletzungen durch unkontrolliertes Durchstossen der Brustwand Nach Einfhren des Thoraxdrains entleert sich eine bestimmte Menge Flssigkeit (je nach Schwere der Verletzung und Intervall seit Verletzung). Dieses Volumen beeinflusst die Indikation zur Thorakotomie nicht. Diese ist allenfalls gegeben durch anhaltende Blutung.

426 427

3.5.4
428

Blau-Drainage
Eine einfache Heberdrainage kann mit einem unter Flssigkeit abgeleiteten Schlauchsystem erzielt werden. Der mit einem Schlauch verlngerte Thoraxdrain wird an das Saugrohr der am Boden stehenden Blau-Flasche angeschlossen. Die Flssigkeit dient als Wasserschloss. Die Blau-Flasche darf nie bei offenem Drain ber das Thoraxniveau angehoben werden. Die Vorrichtung kann in der Sanittshilfsstelle mit einer Glaslnfusionsflasche oder mit einem Plastikbehlter mit Schraubverschluss improvisiert werden.

429

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165

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Abbildung 34 Blau-Drainage

3.5.5
430

Saugdrainage
Bei ausgedehntem Luftverlust reicht die einfache Heberdrainage meist nicht aus, um einen kontinuierlichen und gengend negativen intrapleuralen Druck herzustellen und die kollabierte Lunge zur Entfaltung zu bringen. Der Entlftungsstutzen der Blau-Flasche wird in diesem Fall an eine Saugvorrichtung (Vakuum, Absaugpumpe) angeschlossen und ein Sog von 1520 cm H2O eingestellt. Grosse Sekretmengen knnen die Zwischenschaltung einer Auffangflasche erfordern.

431

3.6 3.6.1
432

Dringliche Massnahmen bei Harnverhaltung Katheterismus


Notwendig, wenn keine spontane Miktion mglich ist und die Blase prall gefllt und schmerzhaft erscheint. Vorsicht: Bei Verdacht auf Blasen- oder Urethraruptur ist das Katheterisieren beim Mann verboten.

433

Technik Beim Mann Katheter Charr. 1416 mit Ballon bentzen. Desinfektion der Urethramndung.

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Katheter mit steriler Pinzette 4 cm hinter der Spitze fassen und Katheterende mit dem 4. und 5. Finger der gleichen Hand halten (Abb. 33). Katheterspitze mit reichlich Gleitmittel versehen. Katheter unter Streckung des Penis bis in den perinealen Urethraabschnitt einfhren, Penis senken und Katheter bis in die Blase vorschieben. Wenn Urin fliesst, Katheter ca. 5 cm weiter einschieben; Ballon mit 10 ml Wasser fllen; bei Katheter ohne Ballon: Fixation am Penis mit Heftpflaster (Vorsicht: Strangulation).

Abbildung 35 Katheterismus

3.6.2
434

Blasenpunktion
Notwendig, wenn die Katheterpassage nicht mglich ist oder wegen Verdacht auf Urethraruptur nicht erlaubt ist. Nur punktieren, wenn die gefllte Blase suprapubisch palpiert oder perkutiert wird. Technik Lagerung des Verletzten in Rckenlage mit Kissen unter dem Becken. Hautdesinfektion wie bei Venenpunktion. Lokalansthesie mit Lidocain. Senkrechtes Einstechen mit langer, feiner Kanle in der Medianlinie, 2 cm oberhalb Symphyse. Sobald Harn fliesst, Nadel weiter vorschieben und Harn mit der Spritze absaugen. Nach Entleerung Nadel rasch herausziehen.

435

Die Blasenpunktion kann bei Bedarf nach einigen Stunden ohne weiteres wiederholt werden.

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59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

3.6.3
436

Suprapubische Drainage
Die suprapubische Drainage ist notwendig, wenn whrend lngerer Zeit keine Harnentleerungen durch die Urethra mglich sind (z.B. Verletzungen des Penis oder der Urethra). Sie ist nur erlaubt, wenn die gefllte Blase suprapubisch sicher palpabel oder perkutierbar ist. Technik Wahl eines Nelatonkatheters oder Plastikdrains, dessen Kaliber der Lichtung des Trokars entspricht. Lagerung des Verletzten in Rckenlage mit Kissen unter dem Becken. Rasieren der Regio suprapubica und Hautdesinfektion. Lokalansthesie durch alle Schichten bis zur Blasenwand. Stichinzision der Haut und der Faszie (ca. 1 cm tief, 2 cm oberhalb der Symphyse). Einfhren des dicken Trokars senkrecht zu den Bauchdecken bis in die Blase. Zurckziehen des Mandrins und Einfhren des Katheters oder Drains so tief als mglich, so dass beim Zurckziehen der TrokarHlse die Katheterffnungen sicher in der Blase liegen. Abschneiden des Kathetertrichters (wenn ntig) und Zurckziehen der Trokarhlse. Befestigen des Schlauches an der Bauchhaut mit Heftpflaster oder Naht.

437

Abbildung 36 Suprapubische Drainage Blasenpunktion mit Trokar Vorschieben des Katheters

168

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

3.7 3.7.1
438

Primre Amputation Prinzipien der primren Amputation von Gliedmassen


Verletzungen der Gliedmassen durch Personenminen sind die hufigste Ursache von Amputationen in Kriegsgebieten. Sie betreffen Militrpersonen und Zivilbevlkerung gleichermassen. Die Druckwelle der Explosion schleudert Metallfragmente, Knochen und Bekleidungsstcke sowie kontaminiertes Erdreich in die proximalen Anteile der Gliedmassen, meist entlang der Septen. Im Vordergrund der chirurgischen Behandlung steht das ausgedehnte Wunddbridement nach Absetzen der Extremitt, wenn kein erhaltendes Vorgehen mehr mglich ist. Entsprechend den Erfahrungen der Chirurgen des IKRK erweist es sich als sinnvoll, die Gliedmasse auf Hhe der Verletzung , aber im noch durchbluteten Gewebe abzusetzen, um ein Maximum an Weichteilen und Lnge zu erhalten. Gleichzeitig geht es darum, die Amputation so durchzufhren, das heisst die Lappenbildung so zu gestalten, dass ein verschobener primrer Wundverschluss ohne Nachresektion nach 37 Tagen stattfinden kann. Eine offene Behandlung in den ersten postoperativen Tagen ist imperativ. In den MSE 2 ist eine Amputation nur als lebensrettende Massnahme und in Ausnahmesituationen indiziert. Eine sptere definitive Versorgung ist meist unumgnglich. Die Prinzipien der Amputation entsprechen denjenigen im Basisspital. Die Technik ist aber vereinfacht und flexibel anzuwenden.

439

440

441

3.7.2
442

Technik der Amputation (Untere Extremitt)


Nach Stabilisierung des Kreislaufes ist der Eingriff unter AntibiotikaSchutz in Narkose oder Regionalansthesie durchzufhren (Ziff 461 ff). Die Blutsperre ist am Oberschenkel anzulegen. Die Wunde ist ausgiebig nach den blichen Vorschriften zu waschen und zu desinfizieren. Zunchst wird die Gliedmasse auf Hhe der Verletzung abgesetzt. Dann erfolgt ein ausgedehntes Wunddbridement: Alles nekrotische Gewebe und das Fremdmaterial sind zu entfernen. Gefsse und Nerven sind gengend weit proximal zu ligieren, damit sie beim verschobenen Wundverschluss mit Muskulatur bedeckt werden knnen. Die Osteotomie hat auf einer Hhe zu erfolgen, dass die Muskellappen beim verschobenen primren Wundverschluss ber

443

444

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169

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie den Knochenstumpf gezogen und vernht werden knnen. Ebenso sind die Hautlappen so zurecht zu schneiden, dass ein spannungsfreier Wundverschluss mglich ist.

445

Die Muskellogen sind gegebenenfalls zu spalten, um ein Compartment-Syndrom zu verhindern. Nach Aufheben der Blutsperre ist eine sorgfltige Blutstillung vorzunehmen. Die Wunde bleibt offen. Es wird ein gut gepolsterter, saugkrftiger, trockener Verband angelegt. Ein Gipsverband kann hier ebenfalls gute Dienste leisten. Ist ein verschobener primrer Wundverschluss nach einigen Tagen mglich, so kann auf eine Hautextension verzichtet werden.

170

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

3.8

Extensionsschienen bei Kniegelenks- und Oberschenkelbrchen


Prinzip und Anwendungen Als Transportfixation fr komplexe Knieverletzungen und insbesondere fr Oberschenkelschussbrche und Schenkelhalsfrakturen stehen die Thomasschiene und die Transportschiene 84 zur Verfgung. Anwendung findet dabei das Prinzip der Hautextension oder der Extension am Fuss, beziehungsweise am Schuh. Die Transportschiene 84 ist eine ausziehbare Leichtmetallkonstruktion mit Kunststoffgurten und Fussplatte. Sie ermglicht die Festhaltung eines Beines zur Ruhigstellung bei Verletzungen am Knie und am Unterschenkel, auch unter Lngszug und mit Gipsverband. Die Bahrenauflage ist eine Halterungsvorrichtung fr das geschiente Bein. Sie kann auf allen Bahrentypen der Armee befestigt und mit der Thomas- und Transportschiene 84 kombiniert werden.

446

447 448

449

1 Fhrungsrohr 2 Zugrohr Abbildung 37: 3 84Fussplatte Konstruktion der Transportschiene 4 Sttzbgel 5 Tuberring 6 Beckengurte 7 Schenkelgurte 8 Knchelgurte 9 Fussgurte 10 Entriegelung 11 Halter 12 Steckschnallen Abbildung 38: Bestandteile der Transportschiene 84

09.10.03

171

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Handhabung und Vorbereitung siehe Technisches Reglement der Sanittstruppen 59.12/I

450

Anpassen der Transportschiene 84 an die Beinlnge Verlngern Durch gleichmssiges Ziehen an den Zugrohren oder am Verbindungsstck kann die Transportschiene bis zum Endanschlag der Zugrohre verlngert werden. Das EinwegBlockier-System (EBS) fixiert bei jedem Halt die Zugrohre in den Fhrungsrohren. Somit bleibt die Transportschiene auch in der Verlngerung stabilisiert. Verkrzen Durch Drcken der beiden Entriegelungsknpfe [10] wird das EBS entriegelt, und die beiden Zugrohre lassen sich gleichmssig in die Fhrungsrohre einschieben. Werden die Entriegelungsknpfe losgelassen, klemmt das EBS den ausziehbaren Teil fest. Anlegen der Schiene Dank der beweglichen Halter und Steckschnallen knnen die Schenkelgurten individuell eingestellt und plaziert werden.

Abbildung 39: Transportschiene 84 am verletzten Bein angelegt

172

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

3.9
451

Fixateur externe
Die Ruhigstellung offener Frakturen durch Gips oder Extension erweist sich oft als ungengend und erschwert berdies die Behandlung der Weichteilwunden. Die primre interne Osteosynthese (Schrauben, Platten, Markngel) muss fr die Primrbehandlung offener Frakturen im Militrspital verboten werden. Es wrde dabei ein erhhtes Risiko von Osteitis und infizierten Pseudarthrosen auftreten, was oft zu Sptamputationen fhren msste. Das Anlegen eines Fixateur externe ist auch in Lokalansthesie durchfhrbar und hat den Vorteil, die Knochen ausserhalb des Frakturgebietes im Gebiet der intakten Haut durch transfixierende Ngel oder Schrauben mit einem starren Rahmen zu fixieren und zu immobilisieren (Osteotaxis). Die 3-Rohr-Montage (Abb. 39) erlaubt dabei eine vllig freie Platzierung der Schanz'schen Schrauben je nach Weichteilsituation und insbesondere jegliche Sekundrkorrektur durch Lsen der Rohrbacken und Nachreposition. Durch Halten je des proximalen und distalen Rohres sind smtliche Korrekturen mglich. Nach der Reposition werden die Rohr-zu-Rohr-Backen durch einen Helfer wieder festgeklemmt, whrend der Operateur die Rohre in der richtigen Stellung festhlt. Die Sekundrkorrekturen knnen meistens in einer einfachen Analgesie oder Ansthesie ohne grossen Sterilittsaufwand durchgefhrt werden. Indikationen Primre Behandlung von unstabilen, exponierten Frakturen mit Weichteilverlusten (Tibia, Femur, Humerus, Vorderarm). Sekundre Behandlung infizierter Frakturen und Pseudarthrosen (vor allem der unteren Extremitten). Primre oder sekundre Arthrodesen (Knie, Knchel, Ellbogen, Handgelenk). Evtl. unstabile Beckenfrakturen (als prliminre Behandlung). Fixation fr gekreuzte Hautlappenplastik (cross-leg) an den unteren Extremitten. Weichteilfixateur: bei komplexen Weichteilverletzungen zur besseren Pflege (ein Bein kann am Fixateur aufgehngt werden).

452

453

454

455

Material Dieses ist in drei Sortimente unterteilt: 1. Instrumente

09.10.03

173

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Sterilisierbare Metallkassette mit Bohrer, Bohrbchse, Bolzen mit Spitze (Trokars), Bohrlehre, Druckspanner, Schraubenschlssel, Bohrfutter, Handbohrmaschine. 2. Fixationsmaterial fr Tibia, Humerus, Radius, Arthrodesen (fr 1 Operation) Plastiksack mit Rohren von 300 und 150 mm, Steinmann-Ngeln, Backen und Scharnieren. 3. Fixationsmaterial fr Femur, Becken Plastiksack mit Rohren von 450 und 200 mm, Schanz'schen Schrauben und verschieden Backen.

456

Das Fixationsmaterial wird vor der Operation in der Instrumentenkassette mitsterilisiert. Dies erlaubt eine Standardfixation und Winkelkorrekturen mit einem Minimum an Material.

Anwendungsschema 457 1. Unilaterale, sagittale Montage mit einem Rohr 2 2 1 4 Schanz'sche Schrauben (proximal). Schanz'sche Schrauben (distal) . (-2) Rohr(e) 300 mm oder 1 Carbonstab 300 mm. Universalbacken.

Abbildung 40: Unilaterale, sagittale Montage mit einem Rohr 458

2. Drei-Rohr-Montage fr vereinfachte Sekundrkorrektur 4 2 1 4 2 Schanz'sche Schrauben (frei plazierbar, je 2 proximal und distal der Fraktur). Rohre (oder Carbonstbe). kurzes Rohr (oder Carbonstab) 150 mm. Universalbacken. Rohr-zu-Rohr-Backen.

174

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Abbildung 41: Drei-Rohr-Montage: Fixateur externe, bilaterale Fixation, Standardmontage, Modularfixateur externe 459

3. Einseitige Fixation mit 2 Rohren 3 3 4 2 2 12 Schanz'sche Schrauben (distal). Schanz'sche Schrauben (proximal). Rohre 450 mm. Rohre 200 mm. Scharnierstcke fr antero-posteriore Korrektur. Universalbacken.

Abbildung 42: Fixateur externe Einseitige Fixation: am Femur sind aus Stabilittsgrnden je 3 Schanz'sche Schrauben in jedem Fragment notwendig.

09.10.03

175

59.24 460 4. Winkelkorrekturen

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Abbildung 43: Korrekturmglichkeiten Winkelkorrektur antero-posterior

Abbildung 44: Korrekturmglichkeiten Winkelkorrektur varus-valgus

176

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

3.10

Ansthesie

3.10.1 Allgemeine Empfehlungen zur Sicherheit von Ansthesie unter den Bedingungen von Krieg und Massenanfall
461 462 Die allgemeinen Sicherheitsstandards sind zu respektieren. Jeder Arzt, der Ansthesieverfahren einsetzt (auch bei LA), muss in lebensrettenden Sofortmassnahmen ausgebildet sein. Ausrstung, Medikamente, Hilfsmittel und Personen mssen verfgbar sein. Bei bernahme eines vorgngig reanimierten Patienten, mssen Leitungen, Tuben, Sonden auf korrekte Lage und Funktionsfhigkeit berprft werden. Vor der Durchfhrung irgend eines elektiven Ansthesieverfahrens (auch LA) sind obligat: Gesamtbeurteilung des Patienten (Prmedikationsvisite); die Atemwege mssen frei sein; respiratorische Probleme sind vorgngig zu beheben (Pneumothorax, Erguss etc.); Normovolmie; wenn mglich Nchternheit bei Klein- oder elektiven Eingriffen abwarten.

463

464

465

Fr die Auswahl eines Ansthesieverfahrens wichtig: Sich auf Methoden und Medikamente zu beschrnken, die der Anwender kennt und beherrscht; der Nichtansthesist tut gut daran anstelle von volatilen Ansthetika, weniger potente, aber sichere Verfahren zu whlen: Morphium in fraktionierten Dosen i.v.; Ketamin zusammen mit einem Benzodiazepin (z.B. Valium) in Spontanatmung; Regionalansthesieverfahren; die Art der Applikation des Wirkstoffes ist von grosser Wichtigkeit. Wiederholte fraktionierte intravense Gaben, angepasst an die Patientenreaktion. Spezielle Ansthesierisiken

466

Bronchopulmonale Aspiration beim Patienten mit vollem Magen: Wenn mglich Nchternheit abwarten; fr Allgemeinansthesie Intubation obligat. bei Regional- und Lokalansthesie: 09.10.03 177

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Intoxikation vermeiden, erkennen, behandeln; selten anaphylaktische Reaktionen.

467

Materielle Dotation des Arbeitsplatzes Operationstisch. Adquate Beleuchtung. Absaugvorrichtung. Sichere Zugnge zum Patienten (i.v.-Leitung, Atemwege). Beatmungsgerte (Beatmungsbeutel, Masken, Intubationsmaterial). Narkosegert.

468

berwachung Sowohl intraoperativ wie auch in der unmittelbaren postoperativen Phase bedarf der Patient einer sorgfltigen Kontrolle seiner Vitalparameter: Atmung; BD, Puls; Zustand der Peripherie (Durchblutung, Neurologie), Diurese; Hmostase; Hirnfunktion; Pulsoximetrie nach Verfgbarkeit.

3.10.2 Notfallmassnahmen und Ansthesien in der Sanittshilfsstelle


469 Nur ein kleiner Teil der Patienten in der San Hist bentigen eine Ansthesie, dabei ist zu beachten, dass in der San Hist spezielle Bedingungen herrschen: 470 nur beschrnktes Personal ist verfgbar; kein Ansthesist steht zur Verfgung; ein sehr eingeschrnktes klinisches Monitoring ist mglich ( BD, Stethoskop, klinische Beurteilung); einfache Beatmungsmittel stehen zur Verfgung.

Daraus folgt, dass das biologische Gleichgewicht des Patienten so wenig als mglich negativ beeinflusst werden soll. Mglichst viele Spontanaktivitten mssen erhalten werden. Keine zustzliche Gefhrdung des Patienten durch Ansthesieverfahren:

471

178

09.10.03

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Intubation; Spontanatmung erhalten vor Intubation, Relaxation; Bewusstsein, Schutzreflexe mglichst erhalten (Lokal- und Regionalansthesie-verfahren).

3.10.3 Lokal- und Regionalansthesien


472 Oft sind diese Verfahren die einzig mglichen und sicheren Formen der Schmerzausschaltung unter prekren infrastrukturellen Bedingungen. Kontraindikationen Infektion an der Injektionsstelle. Unvertrglichkeiten des Lokalansthetikums (allergische Reaktionen). Stark erhhte Blutungsneigung (Gerinnungsstrungen).

473

474

Prmedikation

Ziel: Sedierung, Krampfprophylaxe, Analgesie, Anxiolyse (Diazepam 2,5-5mg i.v., wiederholen alle 5 Minuten bis zum gewnschten Effekt). Lokalansthesie-berdosierung erhht die Krampfneigung. 475 Schmerzbekmpfung Bei starken Schmerzen Morphin 2,5-5 mg i.v. wiederholen alle 15 Minuten bis zum gewnschten Effekt (Achtung: Hypopnoe). Bei schockierten Patienten alle Medikamente intravns, in reduzierten, inkrementalen Dosen bei gleichzeitiger BlutvolumenStabilisierung verabreichen.

476

Vorbereitung Patient liegend, auf dem Operationstisch fixiert, mit Mglichkeit der raschen Lagenderung (Kopf oder Oberkrpertieflage). Venenverweilkanle mit gut laufender Infusion gelegt. Blutdruckmanschette angelegt, Stethoskop. Pulsoximetrie nach Verfgbarkeit.

477

Lokalansthetika auswhlen
Substanz Klinische Anwendung topisch Infiltration Faustregel Wirkungseint ritt Wirkungsdau er rasch 60120 min Maximale Dosis (mg) 200 o A* 500 m A

Lidocain

7 mg/kg KG mA

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179

59.24
Nervenblock Intravenser Block Peridural Spinal Infiltration Peridural Spinal Nervenblock Infiltration Nervenblock Peridural

Kriegs- und Katastrophenchirurgie


4 mg/kg KG oA

Bupivacain

Mepivacain

2 mg/kg KG langsam nicht 46 h berschreite n 7 mg/kg KG mittel (mA)

150

300 o A 500 m A

*) mit/ohne Adrenalinzusatz fr einen Patienten von 70 kg KG 478 Adrenalinzusatz 1:200'000, verzgert Resorption und vermindert Blutung aus terminalen Gefssen und verlngert die Wirkung.

Kontraindikation fr Adrenalinzusatz Lokalansthesie in Gebieten mit terminaler Gefssversorgung ohne entsprechender Umgehungskreislufe z.B. Finger, Zehen, Ohren, Nase, Mamillen Penis, gestielte Hautlappen. Bei vorbestehenden Durchblutungsstrungen (Erfrierung, Verbrennung). Bei koronar Herzkranken, Hypertonikern, Diabetikern (systemische Wirkung). Vorsicht bei Schleimhaut-, Oberflchenansthesie (rasche Resorption, hohe Blutspiegel).

479

Maximale Dosierung (s. Tab. 10/Ziff 473) Material vorbereiten


Hautdesinfektionsmittel. Sterile Handschuhe, Abdecktcher, Tupfer. Injektionsspritze 10 ml: Aufziehkanle; Infiltrationskanle dnn, angepasste Lnge.

Fr Zwischenflle muss griffbereit sein: 480 Beatmungsbeutel, Gesichtsmaske, Sauerstoff wenn vorhanden. Blutdruckmessapparat, Stethoskop, EKG wenn vorhanden. Intubationsmaterial. Absaugeinrichtung. Benzodiazepin (z. B. Valium).

A. Schleimhaut-Oberflchenansthesie Technik

180

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Aufsprayen oder Betupfen mit max. 45 ml Lidocain 4% aus der Intubationsausrstung (24 Stsse). Auge: Novesin-Augentropfen 0,4% tropfenweise mit 3060 Sekunden Abstand, bis max. 10 Tropfen.

Urethra Instillieren von 10 ml Lidocain 2%-Lsung oder Gelee, nie nach Urethralblutungen.

481

B. Subkutane lokale Infiltrationsansthesie Technik Dosierung (s. Tab. 10). Mit langer Infiltrationsnadel fcherfrmig Unter- und Umspritzen der Wunde unter Vor- und Rckziehen der Nadel mit wiederholten Aspirationsversuche (Intravasale Injektion). Direkte Injektion in die Wundrnder vermeiden.

Abbildung 45: Infiltrationsansthesie fr Wundversorgung (Tiefeninfiltration). proximal distal

Abbildung 46: Aufsicht auf Wunde mit 2 Injektionsstellen. 482

C. Leitungsansthesie an der Finger- und Zehenbasis Immer ohne Vasokonstriktorzusatz, bei kleinen Verletzungen ohne Infektion und Schwellungen.

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59.24 Technik

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

4 x 1 ml Lidocain 1% (grosse Hautspannung vermeiden).

dorsal

Abbildung 47: Leitungsansthesie an der Finger- oder Zehenbasis Infiltration der dorsalen Nerven. Infiltration der volaren Nerven. 483

D. Leitungsansthesie der Hand und Handgelenk Vasokonstriktorzusatz mglich. Technik 1. Ansthesie N. medianus zwischen den Sehnen des Mm flexor carpi radialis und Palmaris. Senkrechtes Durchstechen der Armfaszie und Injektion von 48 ml Lidocain 1%, ca. 0,5 cm tief.

2. Ansthesie N. ulnaris. Radial der Sehne des M. flexor carpi ulnaris. Beidseits der Sehne Injektion von je 4 ml Lidocain 1%. oberhalb des

3. Ringfrmige subkutane Infiltration knapp Handgelenkes mit total 2035 ml Lidocain 1%.

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Abbildung 48: Leitungsansthesie der Hand am Handgelenk FCU = Sehne des M. flexor carpi ulnaris FDS = Sehne des M. flexor digitorum superficialis FCR = Sehne des M. flexor carup radialis 484

E. Leitungsansthesie des Fusses am Sprunggelenk Vasokonstriktorzusatz mglich.

Abbildung 49: Leitungsansthesie des Fusses am Sprunggelenk.

Technik 1. Infiltration mit 4 ml Lidocain 1% ber dem Fussgelenk lateral der A. dorsalis pedis und in der Tiefe. 2. Infiltration mit 4 ml Lidocain 1% hinter dem medialen Knchel beidseits der A. tibialis posterior. 3. Ringfrmige subkutane Infiltration mit 2035 ml Lidocain 1% knapp oberhalb des Knchels. 485

F. Subaxillre Leitungsansthesie (axillre Plexusblockade) Vasokonstriktorzusatz mglich.

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59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Fr Eingriffe am Arm bis Hhe distaler Hlfte Oberarm.

Technik Patienten in Rckenlage, Oberarm abduziert und Vorderarm rechtwinklig gebeugt, flach gelagert. Axilla rasieren, Hautdesinfektion. Arteria brachialis dicht unterhalb der Axilla palpieren und zwischen Zeig- und Mittelfinger fixieren. Einstechen einer dnnen Kanle im Winkel von 45 Grad zur Arterie in Richtung Axilla am oberen Rand der palpierten A. brachialis. Nicht zu tief stechen, Plexus liegt oberflchlich. Pulsation der Kanle oder Parsthesien besttigen korrekte Lage der Nadel. Probeaspiration und Injektion des Lokalansthetikums in die bindegewebige Hlle des Nerv-Gefssstranges. Wichtig ist Kompression distal der Injektionsstelle mit Finger whrend der Injektion. Die volle Wirkung tritt nach 2040 Minuten (Lidocain/Mepivacain) oder lnger (Bupivacain). Wirkungsdauer 12 Std. (Lidocain), 23 Std. (Mepivacain) bzw. 34 Std. (Bupivacain).

486

Lokalansthetika-Dosierung Beim axillren Plexus entspricht dies 40ml Lidocain 1% oder Lidocain 1% + Bupivacain 0,5% 1:1 gemischt injizieren.

Abbildung 50: Subaxillre Leitungsansthesie. Verlauf des Plexus am Oberarm.

184

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Abbildung 51: Topographie des Plexus brachialis beim Oberarm Querschnitt unterhalb unmittelbar Axilla.

Abbildung 52: Punktionstechnik. 487

G. Supraklavikulre Plexusansthesie Vasokonstriktorzusatz mglich. Geeignet fr Eingriffe am ganzen Arm.

Technik Patient in Rckenlage, Arm gestreckt am Krper anliegend, Kopf nach hinten gestreckt und zur Gegenseite gedreht. Hautdesinfektion. Mit einer feinen, 45 cm langen Injektionsnadel supraklavikulr unmittelbar am Rande und in der Mitte der Klavikula senkrecht oder in leichter Kaudalrichtung einstechen, bis Parsthesien auftreten (Plexuskontakt), oder die erste Rippe getroffen wird. Probeaspiration und Injektion von 40 ml Lidocain 1% oder Mepivacain 1% oder Mischung Lidocain 1% + Bupivacain 0,5%

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59.24 1:1. Wirkungseintritt Medikament. 488 3-in-1-Block 489 in

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 10-20 Min., Wirkungsdauer nach

Patient flach auf den Rcken legen. Inguinale Desinfektion. Einstichstelle unterhalb des Leistenbandes direkt lateral neben der pulsierenden A. femoralis. Eine mindestens 5 cm lange, feine Nadel wird gegen kranial vorgeschoben bis zur Auslsung von Parsthesien. Probeaspiration und Injektion von 3035 ml Lidocain 1% oder Mepivacain 1%. Bereich unterhalb der Injektion digital komprimieren um die Ausbreitung nach oben zu frdern.

Ischiadikusblockade von ventral oder dorsal mglich, hinterer Zugang ist vorzuziehen. Lagerung: Seitenlage, zu blockierende Seite oben, Hfte 2030 Grad, Knie 90 Grad gebeugt. Orientierungspunkte: Verbindungslinie zwischen Spina iliaca posterior superior und Trochanter major. Punktionsstelle liegt auf einer 35 cm langen Senkrechte durch den Mittelpunkt der Verbindungsgeraden nach unten gezogen. Punktion mit einer 710 cm langen Nadel senkrecht nach unten zum N. ischiadicus bis zum Auftreten von Parsthesien. Injektion von 1520 ml Lidocain 1% oder Mepivacain 1%.

Abbildung 53: Ischiadikusblock 490

Intravense Regionalansthesie

186

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Kein Vasokonstriktorzusatz. Fr Operationen von 30 Minuten bis max. 1 Stunde Dauer an Hand oder Vorderarm, Ellbogen sowie Fuss und Unterschenkel (Vorsicht bei offenen Wunden und Frakturen).

Material 491 2 pneumatische Manschetten oder dicht Blutdruckmanschetten. 1 Esmarch-Binde oder elastische Binde. Feine Venenverweilkanle. 1 Injektionsspritze 20 ml. 50 ml Lidocain 0,5%.

Am Arm Technik Anlegen einer pneumatischen Manschette am Oberarm, soweit proximal wie mglich, nicht aufblasen. Legen einer Verweilkanle am Handrcken. Hochheben des Armes. Auswickeln des hochgehobenen Armes mit Esmarch-Binde von distal nach proximal bis zur Manschette, aufblasen der Manschette auf 300 mmHg, Ventil schliessen, Manometerdruck stndig berwachen. Esmarchbinde entfernen.

Bei grossen Wunden oder schmerzhaften Frakturen kann das Auswickeln weggelassen werden, und die sog. Blutleere nur durch das Hochheben des Armes von einigen Minuten vor dem Aufblasen der Manschette erreicht werden. Langsame Injektion von 4050 ml Lidocain 0,5% in die blutarme Vene. Entfernen der Verweilkanle. Leichte Massage des Armes zur besseren Verteilung des Ansthetikums.

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59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Abbildung 54: Intravense Regionalansthesie Auswickeln des Arms mit einer Esmarch-Binde

Abbildung 55: Aufpumpen der Manschette auf 300 mm Hg und Injektion des Lokalansthetikums Nach hchstens 1520 Minuten stellt sich die Ansthesie im ganzen Gebiet distal der Manschette ein. Anlegen der zweiten pneumatischen Manschette direkt unterhalb der ersten Manschette oder am Vorderarm. Sie wird erst aufgeblasen (300mmHg) falls die obere Manschette nicht mehr toleriert wird. Achtung: Am gesunden Arm wird vorgngig eine Venenverweilkanle angelegt, falls eine Unvertrglichkeit oder Intoxikation eintritt, kann eine sofortige medikamentse Therapie eingeleitet werden. Ist das Auswickeln des Armes oder Beines sehr schmerzhaft kann auch vorgngig eine geringe Dosis Opiat (Morphin) verabreicht werden. Um Intoxikationen zu minimieren, darf die Blutsperre nicht innerhalb der ersten 30 Minuten nach Applikation des Lokalansthetikums geffnet werden.

492

Am Bein Am Bein ist die intravense Lokalansthesie selten indiziert, vor allem findet sie fr Eingriffe am Fuss und Sprunggelenk Verwendung. Die Blutsperre wird am Unterschenkel angelegt. Das Lokalansthetikum ist nach 30 Minuten zum grsstenteils lokal gebunden oder abgebaut und nur ein kleiner Teil gelangt in den systemischen Blutkreislauf. Die Allgemeinreaktionen nach ffnen der Manschette sind gering: Leichter Schwindel, Wrmegefhl, Kopfschmerzen. Die Blockade ist nach ca. 35 Minuten beendet.

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

3.10.4 Rckenmarksnahe Leitungsansthesien


Allgemeines 493 Bei diesen Leitungsansthesien werden die aus dem Rckenmark austretenden Spinalnerven durch Lokalansthetika blockiert. Je nach Hhe der Injektion und Ausbreitung des Lokalansthetika im Rckenmarkskanal werden Nerven blockiert und die versorgten Gebiete schmerzlos, gefhllos und die willkrliche Motorik ausgeschaltet. Eine zu hohe Ansthesie kann die Atmung negativ beeintrchtigen oder sogar verunmglichen. Das Einsatzgebiet fr rckenmarksnahe Ansthesien sind vor allem Eingriffe unterhalb des Bauchnabels (Dermatom Th 10). Durch die ebenfalls auftretende Blockade der sympathischen und vegetativen Fasern, tritt eine Gefsserweiterung an den unteren Extremitten und eine kompensatorische Gefssverengung an den oberen Extremitten auf. Dies kann zu erheblichen Blutdruckabfllen fhren. Es empfiehlt sich eine Normovolmie aufrecht zu erhalten und ein zu hohes Analgesieniveau zu vermeiden. Mittels Gaben von intravenser Flssigkeit allenfalls durch i.v. Applikation von vaso-konstriktorischen Medikamenten (Ephedrin) ist der Blutdruck zu normalisieren. Die krperstammnahen Techniken sind nur rzten empfohlen, welche eine zivile, ansthesiologische Aus- und Weiterbildung erhielten. Dermatome

494

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189

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Abbildung 56: Die von den einzelnen Spinalnerven segmentr versorgten Hautbezirke (Dermatome) am Rumpf und an den Beinen. Th 4 Mamillen Th 8 Rippenbogen Th 10 Nabel Th 12 Inguina L5 Bein lateral S 13 genital 495 Vorteile der rckenmarksnahen Leitungsansthesie gegenber der Allgemeinansthesie 496 Patient ist wach. Patient hlt Atemwege selber frei (sine qua non). Aspirationsgefahr reduziert.

Indikation Eingriffe unterhalb des Nabels.

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie 497 Kontraindikationen 498 499

59.24

Erkrankung des Rckenmarks und der Wirbelsule (normale Neurologie). Schwere Kreislaufstrungen, insbesondere Hypovolmie, Schock. Hautinfektion im Punktionsgebiet. Gerinnungsstrung, Antikoagulation.

Prmedikation Benzodiazepine p.o. Materialbereitstellung Beatmungsbeutel), Beatmungseinrichtung (Maske, Intubationsbesteck, Absaugpumpe. Suxamethoniumchlorid, Diazepam, Ephedrinhydrochlorid, Atropin. Blutdruckapparat, EKG wenn vorhanden. Infusionslsung (1000ml Ringerlaktat, Nacl), Venenverweilkanle. 25 G Spinalnadel, bzw. Periduralbesteck (Tuohy-Nadel). Bupivacain 0,5%. Desinfektionsmittel, Tupfer, Heftpflaster, Schere, Spritze, Nadeln und Abdecktcher.

500

A. Technik der Spinalansthesie Puls und Blutdruckmessung, Infusion anlegen, Vorfllen (500 ml Infusionslsung). Patient sitzend oder in Seitenlage. Hautdesinfektion, sterile Handschuhe anziehen. Punktionsstelle festlegen (bevorzugt L3/L4, Hhe Darmbeinkammes). Rcken beugen Katzenbuckel, Helfer sttzt Patienten. Haut zwischen den zwei Dornfortstzen anspannen. Lokalansthesie 25 ml Lidocain 1%. Spinalnadel leicht schrg nach oben durch die Haut stechen und vorsichtig vorschieben, die durchstochenen Strukturen sollten identifiziert werden (Subcutis-Interspinalband-Ligamentum flavum Periduralraum-Dura).

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59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Abbildung 57: Spinalansthesie

Abb. 51 a + b Spinalansthesie

Nach Duraperforation Mandrin herausziehen, warten bis Liquor klar abfliesst. Vorbereitete Spritze auf Spinalkanle aufsetzen, Liquoraspiration. Langsame Injektion des Lokalansthetikums z.B. Bupivacain 0,5% 1,5-3 ml ; Hyperbare Lsung 1,5ml Glucose 10% beifgen. Durch kurzes Aspirieren wiederholt korrekter Sitz der Nadel berprfen. Lumbalkanle herausziehen.

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie 501

59.24

Patienten auf den Rcken lagern, evtl. Oberkrper 30 Grad aufrecht, engmaschig Blutdruck und Puls kontrollieren, Bewusstsein, Atmung laufend kontrollieren. Ausdehnung (Ansthesieniveau) wiederholt kontrollieren. Zur Sedation 2,510 mg Diazepam applizieren (Cave: Unruhe Zeichen einer Hypoxmie, Hypotonie, zu hohes Niveau). Nach Eingriff Kreislaufkontrolle bis Ansthesie abgeklungen, trinken ab 2 Stunden postoperative grundstzlich erlaubt.

Komplikationen der Spinalansthesie Blutdruckabfall: O2-Gabe, rasche i.v. Flssigkeitsapplikation, Vasopressor (Ephedrin). Atemdepression bei zu hohem Niveau. Selten allergische Reaktionen. Harnverhalten.

502

B. Technik der Periduralansthesie Bei dieser Technik wird im Gegensatz zur Spinalansthesie das Lokalansthetikum nicht in den Duralsack, sondern in den Periduralraum injiziert. Es breitet sich in diesem lockeren Bindegewebe nur in beschrnktem Bereich aus und lhmt die Spinalnerven ausserhalb ihrer Duraumscheidung. Ihre Vorteile sind beschrnkte Ausbreitung, geringere Kreislaufwirkung, ist aber technisch schwieriger. Das Lokalansthetikum kann mittels einer einzigen Injektion oder aber nach Einlegen eines dnnen Katheters in wiederholten Dosen eingebracht werden. Nach der Operation kann der Katheter fr postoperative Schmerzbekmpfung einige Tage belassen werden. Puls- und Blutdruckmessung, Infusion anlegen, laufen lassen. Seitenlage oder sitzende Stellung des Patienten, Sttzen durch Helfer. Hautdesinfektion. Punktionsstelle festlegen (meist L3/L4). Lokalansthesie der Punktionsstelle (25 ml Lidocain 1%). Rcken beugen Katzenbuckel. Tuohy- Spezialkanle kranialwrts einfhren bis zum Widerstand leistende Ligamentum flavum. Mandrin herausziehen, leichtlaufende, mit Luft oder Kochsalz gefllte Spritze aufsetzen, bei Druck ist ein elastischer Widerstand fhlbar. Kanle langsam millimeterweise vorschieben, bei permanentem leichtem Druck auf den Stempel. Nach Perforation des Ligamentum flavum verschwindet pltzlich der Widerstand (loss of resistance), und der Spritzeninhalt lsst sich mhelos injizieren.

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59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Spritze entfernen, kein Liquor oder Blut darf abtropfen. Bei Duraperforation kein weiterer Punktionsversuch.

Abbildung 58: Periduralansthesie Vorschieben des Kunststoffkatheters im Periduralraum nach oben ber die Spitze der Tuohy-Kanle hinaus. Plastikkatheter durch Kanle 35 cm kranialwrts vorschieben. Katheter festhalten und Kanle darber zurckziehen, Injektionsspritze auf Katheterende mittels Adapter aufsetzen. Katheter mittels Heftpflaster zuverlssig fixieren und ber den Rcken nach oben leiten. Patienten auf den Rcken lagern. Testdosis durch Katheter spritzen (2 ml Lidocain 2%, 2 ml Bupivacain 0,5%), stndige berwachung von Blutdruck, Puls, Ausbreitung der Ansthesie, Bewusstsein). Bei stabilen Verhltnissen weitere Dosen (bis max. 20 ml), je nach gewnschter Ansthesieausdehnung.

Merke: Es werden durchschnittlich 0,61,6 ml pro Segment bentigt. Adipositas, Diabetes, Arteriosklerose und Schwangerschaft reduzieren den Bedarf. Whrend der Operation: Regelmssige Pulsund Blutdruckkontrolle, Infusion entsprechend regulieren, bei Unruhe 510 mg Diazepam i.v. (Cave Hypoxie, Hypotonie), bei Schmerzen 3,5 ml Lokalansthetika nachspritzen. Nach der Operation: Katheter bei gebeugtem Oberkrper sorgfltig herausziehen (kann auch zur postoperativen Schmerzbehandlung verwendet werden. Kreislaufkontrolle und Infusionstherapie weiterfhren. Trinken in kleinen Mengen von klaren Flssigkeiten nach 2 Stunden mglich. 09.10.03

194

Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

3.10.5 Interkostalblock
503 Vasokonstriktorzusatz mglich. Geeignet fr Analgesierung eines umschriebenen Bereiches der vorderen Thoraxwand, einseitig (z.B. Rippenserienbrche, Vorsicht Pneumothoraxgefahr).

Abbildung 59: Nadelrichtung beim Interkostalblock (ac = Reihenfolge der Stichrichtungen)

Technik Injektion in der vorderen oder hinteren Axillarlinie ber der palpierten Rippe und Eingehen mit der Kanle bis auf die Rippe. Haut nach caudal ziehen und Kanlenspitze an den unteren Rand der Rippe verschieben. Spritze senken und Kanle schrg nach oben um den Rippenrand herumschieben. Den Interkostalnerven mit 34 ml Lidocain 1% oder Bupivacain 0,5% umspritzen.

3.10.6 Lokalansthesie bei geschlossenen Frakturen (Bruchspaltansthesie)


504 Vasokonstriktorzusatz mglich, geeignet fr Repositionen geschlossener Frakturen (z.B. Radiusfraktur). Technik 09.10.03 195

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Aseptisches Vorgehen. Injektion 23 cm proximal (Radiusfraktur) oder ber der Frakturlinie. Einstechen bis Knochenkontakt. Vorschieben der Nadel bis in den Frakturspalt, Aspiration von Blut aus dem Frakturhmatom. Injektion von 2050 ml Lidocain 1%.

3.10.7 Komplikation der Lokal- und Regionalansthesie


505 A. Fehlerhafte Technik 506 Hmatom durch Gefssverletzung der Infiltrationskanle. Infektion wegen ungengender Asepsis oder Injektion in infizierte Gebiete.

B. Kollaps Bei Emotionen(vaso-vagale Reaktion, Ermdung, Asthenikern).

Prophylaxe und Therapie Psychische Beeinflussung und Beruhigung. Gute Prmedikation (Anxiolyse) mit Benzodiazepin. Flachlagerung. O2 ber Maske, Ringerlaktat oder Nacl rasch i.v., 510 mg Ephedrin i.v. Bei schweren Fllen Atropin 0,51 mg i.v. oder 510 mg Ephedrin i.v.

507

C. Intoxikationen durch Lokalansthetikum Ursachen


Zu hoher Blutspiegel wegen zu rascher Resorption (Injektion in stark vaskularisiertes oder entzndetes Gewebe oder bei Schleimhaut-Oberflchen Ansthesie). Intravasale Injektion. Absolute berdosierung. Die Maximaldosen betragen: Lidocain 7 mg/kg KG; Mepivacain 7 mg/kg KG + Adrenalinzusatz; Bupivacain 2 mg/kg KG.

Symptome Primr treten ZNS-, sekundr kardiovaskulre Symptome auf. Bei Bupivacain knnen beide Organsysteme gleichzeitig betroffen sein, weshalb diese Intoxikationen meist schwerwiegender sind. 1. Phase Zentrale Stimulation mit Schwindel, Stupor, Krmpfe. 09.10.03 Unruhe, Ohrensausen,

196

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 2. Phase

59.24

Depression der Systeme mit Koma, Kollaps, Apnoe, Bradykardie und Hypotonie bis zum Kreislaufstillstand meist infolge Hypoxie.

Therapie Flachlagerung, O2-Zufuhr. Beatmung (Maske, Beatmungsbeutel, Ansthesiegert mit O2, leichte Hyperventilation). Bei Krmpfen Valium 510 mg i.v. Keine zentral wirkende Analeptika im Krampfstadium. Bei Kreislaufdepression (Bradykardie, Hypotonie) Atropin 0,250,5 mg i.v. max 2 mg. Ephedrin 520 mg i.v. Adrenalin 0,050,1 mg i.v. CPR.

Prophylaxe Niedrigste Menge und Konzentration verwenden. Adrenalinzusatz verwenden, sofern keine Kontraindikation. (Probeaspiration) und Injektion intravasal Entzndungsgebieten vermeiden.

in

508

D. Intoxikation durch Adrenalinzusatz Symptome Herzklopfen, vernichtendes Angstgefhl, Ohrensausen. Blsse, Koma, Kollaps, Apnoe, Lungendem, Kreislaufstillstand.

Therapie und Prophylaxe 509 Wie bei Intoxikationen durch Lokalansthetika.

E. Akute allergische Reaktion Symptome (sofort oder innert weniger Minuten) Anaphylaktischer Schock: Koma, Kollaps; Apnoe, Puls-Blutdruckabfall, Kreislaufstillstand. Asthmaanfall. Erythem, Urtikaria, Gesichts- Larynxdem.

Therapie

09.10.03

197

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Lebensrettende Sofortmassnahmen wie Flachlagerung, Beatmung, Herzmassage, Infusion. Spezifische Medikamente, z.B. 0,51 mg Adrenalin i.v.(repetitiv 100 gamma-weise), Corticosteroide, Antihistaminika.

Prophylaxe Anamnese erheben ber evtl. Allergie auf Medikamente, Nahrungsmittel, Reizstoffe. Allgemeinansthesie statt Lokalansthesie bei sicherer Allergie.

3.10.8 Allgemeinansthesie
510 Durchfhrung der Allgemeinansthesie wenn immer mglich durch Fachrzte der Ansthesiologie oder durch speziell als Militransthesisten ausgebildete Militrrzte, im Notfall durch nichtrztliche Helfer unter direkter Aufsicht durch einen Facharzt fr Ansthesiologie. Nahrungskarenz vor jeder Leitungs- oder Allgemeinansthesie Fr Wahleingriffe gilt eine Nahrungskarenz von 6 Stunden zwischen der letzten Nahrungsaufnahme und Ansthesieeinleitung. Klare Flssigkeiten (Tee, Wasser), sind bis 2 Stunden vor Ansthesiebeginn erlaubt. Wichtig: nach schweren Verletzungen und unter der Wirkung von Analgetika kann die Verdauungsttigkeit stark verzgert sein. Massgebend ist deshalb das Intervall zwischen letzter Nahrungsaufnahme und Trauma. Ganz generell gilt, dass Notfallpatienten nie als nchtern zu betrachten sind. Sie haben immer ein erhhtes Aspirationsrisiko. Wird das Aspirationsrisiko auch aufgrund der Verletzung / Erkrankung des Patienten (z.B. Abdominalverletzung, Ileus) als erheblich eingestuft, muss eine Ileus-Einleitung erfolgen(auch Crash Induction oder rapid sequence induction mit Sellick-Manver genannt).

511

512

Prmedikation

Verordnung mglichst schriftlich (Medikament, Dosis, Applikationsart, Zeitpunkt). Applikation meist 30 Minuten vor Ansthesiebeginn s.c., i.m. oder i.v. Analgesie und psychische Dmpfung Morphin 2,5 mg-weise i.v.(bis 12,5 mg). Valium 520 mg i.v. Evtl Vagolyse durch Atropin 0.250,5 mg i.v.

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

Im Notfallbetrieb bei limitierten Kommunikationsmglichkeiten wird oft erst auf dem OP-Tisch direkt i.v. eine analgetische oder sedative Prmedikation verabreicht. 513 Ansthesievorbereitung Patient in flacher Rckenlagerung, ber Oberschenkel festgeschnallt, Mglichkeit zum raschen Erstellen einer Oberkrperhoch-, resp. Tieflagerung. Blutdruckmanschette, wenn mglich EKG anschliessen. Venenverweilkanle legen und Infusion anschliessen. Absaugpumpe mit Absaugkatheter bereitlegen. Maske, Beatmungsbeutel, Intubationsmaterial, Tuben bereitlegen. Ansthesiegert O2-Zufuhr berprfen. Alle fr das gewhlte Ansthesieverfahren notwendigen Medikamente in beschrifteten Spritzen aufgezogen bereitstellen. Ansthesieprotokoll mit Personalien, properativen Untersuchungsbefunden, Laborwerten, Diagnosen, und vorhergesehener Operation bereithalten.

514

Ansthesieeinleitung Erfolgt ausschliesslich durch Gabe eines rasch wirkenden, i.v. verabreichten Medikamentes: Thiopental 35 mg/kg KG i.v.(nur in Basisspital). Vorsicht: Kreislaufdepression v.a. bei hypovolmen oder herzinsuffizienten Patienten. Ketamin 12 mg/kg KG. Ist eine Intubationsansthesie vorgesehen, erfolgt die Muskelrelaxation mit Succinylcholin 1 mg/kg KG i.v. gefolgt von der Intubation.

Inhalationsansthesie 515 1. Maskenansthesie Nach intravenser Einleitung Unterhalt mit N2O/O2 + Halothan in Spontanatmung. Evtl repetitive Dosen von Ketamin anstelle von volatilen Ansthetika. 516 2. Intubationsansthesie in Spontanatmung Wie 1. aber zustzlich Intubation nach Relaxierung mit Succinylcholin; kurzfristige Beatmung bis Succinylcholin-Wirkung abgeklungen.

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199

59.24 517

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 3. Intubationsansthesie mit kontrollierter Beatmung Wie 2., aber zustzliche Relaxierung mit Pancuronium sowie Analgesievertiefung mit Morphin i.v., Halothan in reduzierter Dosis; kontrollierte Beatmung manuell oder ber Respirator. Fr alle grossen Eingriffe an Abdomen, Thorax, Schdel.

3.10.9 Intravense Ansthesie mit Ketamin [KETALAR]


518 Ketamin ist ein intravens und intramuskulr anwendbares, kurzwirkendes Ansthetikum. Es bewirkt eine starke Analgesie und einen oberflchlichen Schlaf bei gesteigerten Schutzreflexen und erhhtem Muskeltonus. In der Aufwachphase treten oft Exitationszustnde und Halluzinationen auf. Diese knnen mit Diazepam weitgehend vermieden werden. Ketamin ist das Mittel der Wahl fr Allgemeinansthesien unter Kriegs- und Katastrophenbedingungen (Notfalleingriffe, Operationen, Verbandwechsel, Transporte). Es hat eine kreislaufneutrale Wirkung, ist somit bei schockierten, hypovolmen Patienten geeignet, eine arterielle Hypotension ist bei ausgeprgter Haypovolmie dennoch mglich. A. Ketamin in Spontanatmung Bei diesem Ansthetikum bleiben die Spontanatmung sowie die Schutzreflexe weitgehend erhalten. Zudem hat es eine kreislaufstimulierende Wirkung, ist somit vor allem bei schockierten, hypovolmischen Patienten ideal. Ketamin erlaubt Ansthesien mit minimalen technischen Hilfsmitteln. Geeignet fr jede Extremittenchirurgie, insbesondere Debridement, Amputationen. 521 Dosierung Einleitung: 12 mg/ kg KG. Analgetische Dosierung: 0,250,5 mg/kg i.v. Unterhalt: 0,51mg / kg KG alle 515 Min i.v. als Bolus oder im i.v. Dauertropf. Idealerweise mit Diazepam 510 mg i.v. gegen die psychomimetischen Nebenwirkungen und Atropin 0,5 mg i.v. gegen die Hypersalivation zu kombinieren. 522 Spezifische Eigenschaften Spontanatmung erhalten; kurze Apnoen nach rascher Induktion mglich.

519

520

200

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Kreislaufstimulierung (BD und Pulsanstieg) auch beim schockierten Patienten, bei ausgeprgter Hypovolmie auch Blutdruckabfall mglich. Hypersalivation. Subjektiv unangenehme Traumerlebnisse (Horrortrips) mglich. Motorische Unruhe, Mund-, Zungenbewegungen selbst in tiefer Ansthesie Augen bleiben halb offen, Blick ins Leere, Nystagmus. Bronchodilatation, deshalb auch bei Asthmatikern geeignet. Verzgerte Aufwachphase. Patienten drfen schlafend aus dem OP abgegeben werden. Die Atemwege werden spontan freigehalten, evtl postoperativ dennoch Seitenlage. In Kombination mit Intubation und kontrollierter Beatmung darf Ketamin auch beim SHT verwendet werden. Unter Normokapnie kommt es zu keiner Hirndrucksteigerung.

523

B. Ketamin und kontrollierte Beatmung Einleitung und Unterhalt wie unter A. Zustzlich Relaxation mit Succinylcholin, Intubation und Beatmung mit Luft/O2 oder N2O/O2. Bei Bedarf Relaxierung mit Pancuronium. Zustzlich Diazepam und Atropin wie unter A. Morphin i.v. nach Bedarf, Beatmung manuell oder mit Respirator. Geeignet fr alle intraabdominellen, thorakalen, und intrakraniellen Eingriffe, insbesondere bei instabilen Patienten.

524

C. Ketamin intramuskulr Zu Ansthesiezwecken kann insbesondere bei Kindern mit schwierigen vensen Zugngen die Ansthesie durch i.m.-Applikation von 58 mg/kg KG Ketamin eingeleitet werden. Ansthesiedauer ca. 1015 Min. Dann entweder repetitive Dosis oder inzwischen am schlafenden Kind intravensen Zugang legen. Zu Analgesiezwecken bei Patienten aller Altersklassen, insbesondere fr Bergungen, Transporte. Ketamin 0,51 mg/kg KG i.m. gibt gute Analgesie fr 30 Min. bei nur leicht verminderter Vigilanz.

525

Ansthesieausleitung und postoperative Betreuung Ansthetikazufuhr rechtzeitig sistieren, insbesondere intravense Ansthetika. N2O stoppen, nur noch O2 oder Raumluft zufhren. Wurde der Patient fr den Eingriff relaxiert(im Basisspital), Antagonisierung mit Atropin und Neostigmin, sobald erste Muskelaktivitt sichtbar.

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie Sorgfltiges Freihalten der Atemwege (Kieferhaltung, Absaugen, evtl. Seitenlage), evtl. mit Hilfe eines Gdel- oder Wendeltubus. Extubation bei guter Spontanatmung und Rckkehr der Schutzrelexe mit gutem Muskeltonus. Postoperative berwachung von Atemwegen und Kreislauf, Neurologie, Vigilanz. Schmerzmittel erst nach Rckkehr des Bewusstseins und bei einwandfreier Atmung verabreichen. Neben Kreislauf und Atmung ist insbesondere auf gengend Diurese, Flssigkeitszufuhr sowie Nachblutung aus dem Operationsgebiet zu achten.

3.10.10 Ansthesie bei Kindern


526 Im Rahmen des KSD muss der Arzt auch Kinder fr operative Eingriffe betreuen oder die Erstversorgung nach schweren Verletzungen durchfhren. Dabei sind einige wichtige anatomischen und physiologische Abweichungen zum Erwachsenen zu beachten. A. Anatomische, physiologische Besonderheiten bei Kindern 527 1. Atmung 528 Erhhter O2-Verbrauch und alveolre Ventilation fhrt zu Hypoxiegefahr. Instabiler Thorax fhrt zu paradoxen Atembewegungen, Atelektaseneigung. Hohe Strmungswiderstnde in den engen Atemwegen, enge Glottis; jede Schwellung der Mukosa fhrt rasch zu Ateminsuffizienz. Die engste Stelle im kindlichen Atemweg ist auf Hhe Krikoid (bis 8. Lebensjahr). Die Trachea ist kurz, eine einseitige Intubation in den rechten Hauptbrochus ist leicht mglich (cave: ungengende Beatmung, Barotrauma). Die Atemzugvolumina bewegen sich bei 710 ml/kg. Sehr kleine funktionelle Residualkapazitt (FRC)-rasche Sauerstoffentsttigung.

2. Kreislauf Suglinge und Kleinkinder erreichen ihr Herzminutenvolumen vorwiegend ber die Herzfrequenz. Jede Bradykardie wird deshalb schlecht toleriert und ist ein ernstes Alarmzeichen. Hypoxie und Hypovolmie sind die hufigsten Ursachen. Blutvolumen ndern altersabhngig und mssen fr jedes Kind berechnet werden, um Verluste korrekt beurteilen und ersetzen zu knnen. 09.10.03

202

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 529

59.24

Zur korrekten Blutdruckmessung sind spezielle, schmale BDManschetten notwendig.

Tab. 11: Vitalfunktionen Alter Gewicht (kg) 36 12 16 35 Herzfreq Blutdruck uenz (/min.) (/min.) 180160 6080 160 120 100 80 90 100 Atemfre quenz (/min.) 60 40 30 20 Urinausscheidu ng (ml/kg/h) 2 1,5 1 0,5

Geburt bis 6 Mt Kind Vorschul Adoleszenz

Zeichen der hmodynamischen Erholung 530 Senkung der Herzfrequenz (mit Besserung anderer Vitalzeichen). Erhhung des syst. Blutdruckes. Normalisierung der Hautfarbe. Erwrmung der Extremitten, Rekapillarisierungszeit 2 sec. Besserung der ZNS-Funktion. Urinausscheidung auf 12 ml/kg/h (altersabhngig).

Tab. 12: Tubusgrssen Alter Frhgeburt Termingeburt 1 Monat 6 Monate 1 Jahr 2 Jahre 4 Jahre 6 Jahre 8 Jahre 10 Jahre 12 Jahre 14 Jahre 09.10.03 203 Gewicht (kg) bis 2.5 2.53.5 3.54.5 6.5 10 12.5 16 21 26 32 41 45 Tubusgrsse (Innendurchmesser in mm) 2.53 3 3.5 4 4 4.5 5 5.5 66.5 6.5 6.57 7.5 Tiefe (cm) 78 12 12,5 14 15 16 17 18 19

Achtung: Vor jeder Intubation eines Kindes muss proxigeniert werden. Eine gute Hilfe beim Abschtzen der bentigten Tubusgrsse ist der kleine Finger des Kindes:

59.24

Kriegs- und Katastrophenchirurgie Kleiner Finger = Tubusdicke (Aussendurchmesser)

204

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie Algorhythmus der rapid sequence Intubation (RSI) bei Kindern Proxygenieren Atropin 0,1-0,5 mg i.v. (0,02 mg/kg) Sedation bei Hypovolmie Midazolam HCL 0,1 mg/kg (5 mg max.) Krikoiddruck Relaxation Succinylcholin <10 kg: 2 mg/kg >10 kg: 1 mg/kg1,5 mg/kg Intubation, Kontrolle der Tubuslage Krikoiddruck beenden 531 Blutvolumen und Flssigkeitsbedarf

59.24

Normovolmie Thiopental 4-5 mg/kg

Bei der Beurteilung von Verlusten durch Verletzungen und Operationen mssen die Blutvolumen unbedingt berechnet werden, um rechtzeitig adquaten Flssigkeits- und Blutersatz betreiben zu knnen. Der Erhaltungsbedarf wird meistens durch eine Mischinfusion Glukose 5%/NaCI 0,9% (2:1) gegeben. Insbesondere bei Kleinkindern besteht eine Hypoglykmiegefahr. 532 Tab. 13: Blutvolumen und Flssigkeitsbedarf Blutvolumen Neugeborenes 410 kg 1020 kg 85 ml/kg KG 80 ml/kg KG 75 ml/kg KG 09.10.03 Erhaltungsbedarf/24 h 140160 ml/kg KG 100140 ml/kg KG 80100 ml/kg KG 205

59.24 2040 kg

Kriegs- und Katastrophenchirurgie 70 ml/kg KG 6080 ml/kg KG

Der Ersatzbedarf wird wie beim Erwachsenen als Ringerlactat und bei Bedarf auch mit EC-Konzentraten gegeben. Keine Misch- oder Glucoselsungen bei Kindern. 533 Ansthesietechniken Regionale Verfahren sind meistens wegen fehlender Kooperation mglich. Von den unter 3.10.8 aufgefhrten nicht Allgemeinansthesieverfahren sind alle auch in dieser AItersklasse durchfhrbar. Insbesondere Ketamin in Spontanatmung erlaubt es bis zu einer unteren Altersgrenze von ca. 1 Jahr auch dem weniger Gebten Ansthesien bei Kindern mit hnlich geringem Risiko wie bei Erwachsenen.

206

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

59.24

4
534

Kinder (neu)
Folgt gemss Protokoll vom 2.5.02 (durch/von/zu Spirig)

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie

Anhang 1
Begriffsbestimmungen 1. Lebensrettende Sofortmassnahmen Lagerung. Beatmung. Blutstillung. CPR.

2. Selbst- und Kameradenhilfe Smtliche im Behelf 59.5 Selbst- und Kameradenhilfe aufgefhrten Massnahmen.

3. Ergnzende Massnahmen der Selbst- und Kameradenhilfe Verbnde. Fixationen. Schmerzbekmpfung. Schockbehandlung. Infektionsprophylaxe. Pflegerische Massnahmen.

4. Triage Grobdiagnose. Triageentscheid nach Behandlungsdringlichkeit. Behandlungsart. Behandlungsort.

5. Noteingriffe 1. 2. 3. 4. 5. a 5. b 6. a 6. b Schaffung eines vensen Zuganges. Gefssligatur. Intubation. Konikotomie. Pleurapunktion. Thoraxdrainage. Blasenkatheter. Suprapubische Drainage.

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6. Zustzliche Noteingriffe 1. Dbridement. 2. Notamputation. 3. Tracheotomie (nur im Spital). 4. Fasziotomie.

Wundbehandlung in Etappen

I. Dbridement Exzision des devitalisierten Gewebes Entfernung von Schmutz und Fremdkrpern Offene Wundbehandlung

II. Geplanter 2nd Look (Nachdbridement 24 Stunden nach dem primren Dbridement)

III. Aufgeschobener Wundverschluss nach 4 bis 8 Tagen

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Anhang 2
Mgliche Triageentscheide Ambulanter Fall Patienten, die nach der Behandlung zur Truppe zurckkehren knnen. Diese Patienten werden bis zu 5 Tage in der San Hist behalten. Bessert sich ihr Zustand, so knnen sie zur Truppe zurckkehren. Bleibt der Zustand gleich oder verschlechtert sich, werden sie evakuiert.

Psychische Kampfreaktion

Chirurgisch zu behandelnde Verletzte sind nach Behandlungsdringlichkeit zu triagieren: Erste Behandlungsdringlichkeit In diese Kategorie gehren all jene Patienten in akuter Lebensgefahr, fr die an Ort und Stelle sofortige Behandlung ntig ist; es liegt somit ein Behandlungszwang vor. Nach der sofortigen Behandlung muss ein Patient neu beurteilt d.h. neu triagiert werden und kommt in die zweite bzw. dritte Behandlungsdringlichkeit. Zweite Behandlungsdringlichkeit In die zweite Behandlungsdringlichkeit gehren Patienten, die mglichst frh fachchirurgisch behandelt werden mssen. Es handelt sich um: Patienten, bei denen eine gewisse Zeitgrenze aus vitaler Indikation nicht berschritten werden darf; Patienten, bei denen nach einer Zeitgrenze schwere irreparable Schden durch die chirurgische Behandlung nicht mehr abgewendet werden knnen. Diese Patienten haben bei vorhandener Transportmglichkeit den Vorrang: Sie haben eine Transportprioritt. Dritte Behandlungsdringlichkeit In diese Kategorie gehren Patienten, bei denen die fachchirugische Behandlung ohne Gefahr fr das Leben, und ohne dass sich Zustand und Prognose wesentlich verschlechtern, auch spter noch mglich ist. Warteflle Patienten, deren Zustand unter Kriegsbedingungen so aussichtslos ist, dass auf ihre Behandlung zugunsten anderer Patienten vorbergehend verzichtet wird, werden in die Kategorie Warteflle eingereiht. Sie werden gesondert gelagert und bestmglich betreut.

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59.24 Indikationen fr die Behandlungsdringlichkeit Erste Behandlungsdringlichkeit Erstickungsgefahr. Akuter Kreislaufstillstand. Massive Blutung. Schock. Gasbrand. Gasphlegmone. Streptokokken-Myositis.

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Zweite Behandlungsdringlichkeit Extremittenverletzungen mit offenen Frakturen und offenen Gelenken. Gefssverletzungen. Bauchverletzungen. Thoraxverletzungen. Zweihhlenverletzungen. Urogenitalverletzungen. Mehrfachverletzte mit instabilen Funktionen. Crush-Syndrom. Klteschden. Doppelseitige Augenverletzungen. Penetrierende Schdel-Hirn-Verletzungen. Beginnende Compressio cerebri. Zunehmendes Rckenmarkquerschnitt- und Cauda equina-Syndrom. Offene Rckenmarkverletzungen. Luxationen. Polytraumatisierte nach C Kampfstoffeinsatz. Kombinationsschden nach Einsatz nuklearer Waffen. Verbrennungen von ber 15% der Krperoberflche. Dritte Behandlungsdringlichkeit Schdel-Hirn-Verletzungen*. Wirbelsulen- und Rckenmarkverletzungen*. Gesichts-, Kiefer- und Halsverletzungen ohne Erstickungsgefahr. Augen- und Ohrenverletzungen*. Geschlossene Frakturen. brige Weichteilwunden*.
* Ohne die Ausnahmen, die zur zweiten Behandlungsdringlichkeit gehren.

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Kriegs- und Katastrophenchirurgie Verletzungen mit nicht vorausbestimmbarer Dringlichkeit Zustzlich gibt es Kriegsverletzungen, die wegen der unterschiedlichen Schwere nicht primr einer der drei Behandlungsdringlichkeiten zugeordnet werden knnen. Es handelt sich hauptschlich um: Mehrfachverletzte (polytraumatierte) Patienten; Druckwellenverletzungen; Verbrennungen unter 15% der Krperoberflche; Strahlenschden ohne Kombinationsschden; C Kampfstoffverletzungen. Im Einzelfall ergibt erst die Untersuchung die Zuordnung nach den fr die drei Behandlungsdringlichkeiten massgebenden Grundstzen.

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Anhang 3
Kombinationsschaden nach Einsatz nuklearer Waffen Verlauf und Prognose mechanischer und thermischer Verletzungen werden durch die Strahlenkrankheit in hohem Grade verschlimmert. Fr die chirurgische Behandlung sind die dosisabhngigen Phasen der Strahlenkrankheit zu bercksichtigen:

A B C D

Latenzzeit Prodromalsymptome symptomfreies Intervall akute Hauptsymptome

Phasenverlauf und Dosisabhngigkeit Je hher die absorbierte Dosis, desto rascher ist der Phasenverlauf. Die Latenzphase ist umgekehrt proportional der absorbierten Dosis in Rad. Je hher die absorbierte Dosis, desto intensiver sind die Symptome. Beginn, Intensitt und Letalitt der Strahlenkrankheit sind direkt proportional der absorbierten Dosis in Rad.

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Die Symptomatologie der Strahlenkrankheit in Abhngigkeit von der Dosis und der Zeit ist in der folgenden bersicht dargestellt:

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Kritische Werte fr die Triage und die Therapie Latenzzeit (LZ) zwischen der Bestrahlung und dem Auftreten der ersten Symptome als Mass der absorbierten Dosis in R. LZ grsser als 24 Stunden Dosis kleiner als 100 R: LZ kleiner als 4 Stunden Dosis grsser als 600 R: Keine Therapie ntig 100% tdlich, Therapie hchstens von symptomatischem Wert

LZ zwischen 4 und 24 Stunden Dosis zwischen 100-300 R: Alle Exponierten erkranken, 80% knnen durch zweckmssige Behandlung gerettet werden. Schlussfolgerung Die Therapie ist aussichtsreich, wenn nicht gleichzeitig schwere konventionelle Verletzungen vorliegen.

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Anhang 4
Verwendete Abkrzungen MOV CPR BLS ALS ATLS SHT RM-Lsion HMV ZVD FFP DK EKG KG GCS AZ BD
P P

Multiorganversagen Cardio Pulmonale Reanimation Basic Life Support Advanced Life Support Advanced Trauma and Life Support Schdel-Hirn-Trauma Rckenmarklsion Herzminutenvolumen Zentraler Venendruck Fresh Frozen Plasma Dauerkatheter Elektrokardiogramm Krpergewicht Glasgow Coma Scale Allgemeinzustand Blutdruck

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