Cours aux kinsithrapeutes de

lADERF
La main et le poignet traumatique
Christian Dumontier, Sylvie Carms
SOS Mains, CHU de Nice
Fractures de lextrmit
distale de lavant-bras
Rappel anatomique
Epidmiologie et ostoporose
Mcanisme et classications
Diagnostic et complications
Traitements
Rappel anatomique
Le radius distal appartient au cadre antbrachial
Lulna est la portion xe du cadre +++
Les fractures du radius distal saccompagne
toujours de lsions du bord ulnaire du poignet
La radio-ulnaire distale
Trochode
150 de mobilit
Instable par manque de
congruence
TFCC double rle:
Stabilisateur RUD
Amortisseur ulno-carpien
Anatomie normale
Le radius
Pente frontale autour de 20
Pente sagittale autour de 7
Lulna
Lindex radio-ulnaire est
ngatif de 1-2 mm
Epidmiologie
2 groupes de patients
Jeune mle adulte Femme mre
M F
Epidmiologie
Adulte jeune, masculin
Traumatisme violent, haute
vlocit
Polytraumatisme
Lsions associes (parties
molles)
Squelles fonctionnelles
Epidmiologie
Femme ge
Chute banale
Ostoporose +++
Consquences thrapeutiques
(fragilit osseuse, dplacement
secondaire,...)
Prise en charge de lostoporose
Epidmiologie
Incidence 260/100,000/an en Sude en 2000
560/100,000/an entre 50-79 ans passe 1119
aprs 80 ans
passe de 10 28/100,000/an aprs 80 ans
60 80% des fractures sont dplaces (= TTT
coteux)
Lostoporose
11% de la population,
Mais 31 45% des de plus de 50 ans
Le risque fracturaire sur une vie dune femme de 50 ans
est de 39,7%
Fractures vertbrales: 21 % 50 ans et 80% 70 ans
> 60 ans, risque de fracture du radius 17%, du fmur
14%
Facteurs de risques: Terrain familial, ge, mnopause,
rgime pauvre en calcium, tabac
Europe
22 millions de femmes et 5,5 millions dhommes
en 2010: 3,5 millions de fractures ostoporotiques
(9556/jour)
43000 dcs dont 20730 aprs fracture de hanche
Cot total de 39 millions deuros (26 M directs et 11
indirects)
Prise en charge de lostoporose ?
Sur 3,000,000 de femmes, 1162 ont eu une fracture
du radius
2,8 % (33) ont eu une densitomtrie, 23% (226) ont
eu un traitement contre lostoporose (inversement
proportionnel lge des patientes)
La prvention fracturaire passe par le diagnostic
prcoce de lostoporose et un traitement physique
et pharmacologique
Mcanisme et classications
Fractures mtaphysaires
Modle de Lewis
Comminution postrieure, 3me
fragment, refends articulaire
Fractures piphysaires
Impaction axiale, lsions cartilagineuses,
lsions associes
Mcanisme
Lsions basse nergie:
Le radius se fracture au niveau
de la mtaphyse
Selon lintensit de la force
vulnrante, la fragilit osseuse,
les traits de refend seront plus ou
moins nombreux dans lpiphyse
Mcanisme
Lsions haute nergie
Le carpe pntre dans le radius
Lpiphyse radiale se dplace
secondairement
La fracture est dabord articulaire
avec des dgts cartilagineux
Classication
Une bonne classication doit permettre:
De dcrire prcisment la lsion observe et sa
svrit
De choisir le traitement le plus adapt la lsion
De porter un pronostic fonctionnel
Aucune ne rpond au cahier des charges
actuellement
Burstein AH. Fracture classication systems: do they work and are they useful? J Bone
Joint Surg 1993;75A:1743-1744
Premires classications
Bases sur les ponymes
(Pouteau, Colles, Goyrand, Smith,
Barton,...)
Aucun intrt pratique
Souvent mal utilise !. ex
Chauffeurs, Grard-Marchant
Quels sont les problmes avec les
classications ?
Interprtation des lsions =
inadquation des radiographies
initiales
Bilan radiologique
Les clichs Face + prol sont
insufsants pour lanalyse des
lsions
Il faut, en plus:
Des clichs de 3/4
Des clichs en traction au bloc
opratoire
un scanner
Bilan radiologique
Les clichs Face + prol sont
insufsants pour lanalyse des
lsions
Il faut, en plus:
Des clichs de 3/4
Des clichs en traction au
bloc opratoire
Scanner +/- 3D
Peut se faire sous pltre sans difcult
Quels sont les autres problmes ?
Toutes ces classications ne
prennent pas en charge les lsions
des parties molles !
Bilan clinique
Le diagnostic est en gnral facile
Douleur, dformation, impotence fonctionnelle
Les lsions associes ne se voient habituellement
que dans les lsions haute nergie
Ouverture cutane, Mdian, tendons chisseurs,
.
Evolution secondaire
Dplacement sous pltre
Algodystrophie +++
Ruptures tendineuses (EPL +++)
Evolution tardive
Nerveuses: mdian, radial
Tendineuses: EPL +++
Cal vicieux +++
Articulaire
Extra-articulaire
Arthrose
Traitements
Orthopdique
Brochage(s)
Plaque(s)
Divers: ciment, xateur externe, arthroscopie,.
Rduction
Par manuvres externes
Traction axiale (pas
dhyperextension)
Bascule progressive de lpiphyse
en exion et inclinaison ulnaire
Contention
Pas dhyperexion (Judet ou
Cotton-Loder)
Aucun bnce sur la stabilit
Majoration nette des
complications notamment
nerveuses
Une fracture stable est stable dans
toutes les positions
Surveillance
Contrle radiologique toutes les semaines
pendant 3 semaines +++
Post J 45
J
180
65%
19%
5%
11%
Indications du TTT orthopdique
Toutes les fractures de lenfant
Les fractures de ladulte
Non dplaces
Stables aprs rduction
Les fractures du vieillard dpendant/dment
(dplacement 2aire obligatoire)
Les fractures du sujet g ? ( > 75 ans)
Brochages
Encore les techniques les plus employes
Associs une contention (pltre) le plus souvent
Diffrentes techniques quil faut savoir combiner
Epiphyso-mtaphysaire
Intra-focal
A appui ulnaire
Brochage intra-focal
Limites du brochage
La faible tenue mcanique des
broches nempche pas le
dplacement secondaire et oblige
une immobilisation complmentaire
Limites
La comminution qui
n'empche pas le
dplacement
secondaire
Le dplacement
antrieur
Plaques
Plaque console (+/- brochage)
Plaque de maintien =
verrouilles
Intrt des plaques
verrouilles
Vissage classique =
friction plaque os
Plaques verrouilles ne sappuient pas sur los
Variations anatomiques
frquentes: difcult de
mise en place des plaques
Risque de conit avec les
chisseurs
lpiphyse radiale cause des deux colonnes complique la mise
au point dune plaque anatomique .
2.2. Biomcanique
Les forces qui sappliquent au niveau du radius distal sont
extrmement variables : les mouvements du poignet lors
dactivit de la vie quotidienne gnrent des sollicitations qui
approchent 100 Newtons (N) (10 N = 1 kg), alors que la exion
des doigts entrane des sollicitations moyennes de 250 N [17].
Putnamet al. ont montr que lors dune prise de poigne de 10 N,
on pouvait mesurer au niveau de la mtaphyse du radius distal
une force axiale de 26,3 N. En fait pour chaque dizaine de N
applique lors dune prise, ce sont 26 52 N qui sappliquent
sur le radius distal selon la position de la main et la longueur du
radius [18]. Mais si cette force de poigne atteint 450 N(force de
poigne moyenne chez lhomme), 2410 N sappliquent alors sur
la mtaphyse radiale. Ainsi dans certaines positions et dans
certaines prises de poigne, il peut sappliquer plus de 3000 N au
niveau du radius distal [19]. Il faut, en revanche, des
sollicitations de 2500 N pour fracturer un radius distal [20].
Lors de la rducation, les exercices de force de serrage ne
devraient pas dpasser 169 Net les exercices de mobilisation, la
moiti de la force entranant la faillite de limplant, ce qui nest
pas forcment une notion extrapolable lchelle du patient.
Les forces entranant la faillite des systmes de xation sont
troitement lies au type dostosynthse et leurs qualits
intrinsques, et varient de 55 825 N [19].
3. Du mcanisme de la fracture son analyse
3.1. Les mcanismes de la fracture
Il ny a pas de fracture du radius distal typique mais un
spectre lsionnel, consquence dune hyper-extension variable.
Pechlaner et al. [21] ont rapport les rsultats dune tude
cadavrique dans laquelle 63 avant-bras avaient t sollicits en
hyper-extension sur machine. Selon la position de la range
proximale du carpe lors de limpact, les pressions appliques
sur la surface articulaire du radius vont gnrer des fractures
plutt dorsales, centrales ou palmaires. Dans chacune des trois
localisations, les lsions ont une gravit croissante avec des
lsions mtaphysaire pures, puis mtaphyso-piphysaire
(refend articulaire) et enn avec luxation. La forme la plus
frquente tait la forme articulaire et mtaphysaire avec
dplacement dorsal [21]. Dans deux tiers des cas, il existait par
ailleurs des lsions associes au niveau du complexe
triangulaire (avec ou sans avulsion de la stylode ulnaire) ou

Fig. 2. Aspect de trois radius secs montrant la grande variabilit du promontoire.

Fig. 1. Radius distal sec de face en lgre supination, de face en lgre pronation et de prol. La stylode nest pas dans le plan de lpiphyse. La premire ligne
(double trait) du carr pronateur, termine la face plane du radius. La seconde ligne (en pointill) du partage des eaux ou watershed line , est le point le plus antrieur
du radius distal. Les implants ne doivent pas dpasser cette limite antrieure, au risque dentraner un conit avec les tendons chisseurs des doigts.
L. Obert et al. / Chirurgie de la main 31 (2012) 287297 289
des ligaments interosseux. Ce travail permet de lgitimer les
travaux de Laulan et al. et la classication MEU [22]. Certaines
lsions particulires ont t identies et sont souvent dcrites
comme des identits prcises : la fracture avec Die Punch
fragment (fragment postro-mdial) dcrite par Scheck en
1962, la fracture cunenne externe [22].
3.2. Les classications
Le grand nombre de classications publi au l du temps na
pas permis lune dentre elle de simposer comme un outil
pertinent de prise en charge. Les classications sont intimement
lies une poque et un type de traitement. Comme le
rappellent Dumontier et Herzberg [23], la classication idale
doit rpondre trois objectifs : description de la lsion, choix du
traitement, et prvision du devenir fonctionnel. Lors du
symposium de la Sofcot, Dumontier et Herzberg ont pu faire
une lecture critique de lensemble de classications existantes.
Aucune des classications ne remplit les trois conditions
dnies ci-dessus, la plupart ne prennent en compte que les
lsions du radius, et sur le radius, quun ou deux critres qui
varient dun systme lautre. Par ailleurs, les reproductibilits
intra-observateur et inter-observateurs souvent mdiocres
expliquent les limites de ces classications o loprateur a
toutes les peines du monde faire rentrer la fracture dans une
case. En utilisant des clichs de face et de prol, la
classication de lassociation pour lostosynthse (AO) tait
modrment reproductible en inter-observateurs et faiblement
en intra-observateurs [24], et seule lanalyse des types A (extra-
articulaire), B (intra-articulaire partielle) et C (intra-articulaire
complte) de lAO tait reproductible [25]. En utilisant un
scanner pour complter lanalyse, la classication de lAO
perdait toute reproductibilit inter-observateurs [26]. De la
mme manire, les classications de Frykman, de Melone et de
la Mayo Clinic se sont rvles peu ables, aussi bien en intra-
observateur quen inter-observateurs [24,27,28]. Par ailleurs
plusieurs travaux ont malheureusement montr labsence
dintrt pronostique de ces classications, prouvant sans
doute que les critres tudis ne sont pas les bons pour dcrire la
fracture. cinq ans de recul, les classications de lAO et de
Frykman ne permettaient pas de prdire lvolution clinique de
652 patients [26]. La classication dOlder, teste sur
633 patients, sest galement rvle insufsante en termes
de pronostic [28]. Ltude de Lenoble et al. navait galement
retrouv aucun intrt pronostique aux classications de
Castaing, Frykman, Gartland, Older, Lindstrm et Jenkins
[29]. La classication dite universelle propose par Cooney
[30] essaie de proposer une conduite thrapeutique mais sa
validit teste rcemment demeure mitige [31]. Ainsi, les
classications tudies ne sont ni reproductibles ni pronosti-
ques. Leur utilisation devient critiquable. Et plus quune
classication, un systme de description des lsions doit
simposer pour comparer les fractures [22]. Celui de Laulan
et al. est valid et permet de ranger dans tous les cas la
fracture du radius. Cette classication dcrit la fracture avec
une reproductibilit intra- et inter-observateur sufsante pour
devenir un outil utile pour le traitement et le pronostic
fonctionnel. Elle consiste en la description de trois paramtres
permettant de savoir si la fracture est grave ou non, chaque
paramtre ayant t valid comme li au pronostic. Latteinte de

Fig. 5. Mesure diffrentielle de la pente des deux colonnes, radiale gauche,
ulnaire droite.

Fig. 3. Vue plongeante montrant la face palmaire et la zone dapplication
dune plaque qui stend plus en ulnaire quen radial. Le dessin des plaques
devra sen inspirer et ne pas tre plus dbordant en radial.

Fig. 4. Reconstruction scannographique montrant linadquation de la forme
de la plaque qui dborde de la stylode qui nest pas dans le mme plan que
lpiphyse.
L. Obert et al. / Chirurgie de la main 31 (2012) 287297 290
Les bases fonctionnelles
Les diffrentes tudes montrent quil existe une
corrlation entre le rsultat anatomique et les
capacits fonctionnelles du patient mais cette
corrlation sestompe avec l ge et le temps.
Il existe une corrlation entre la qualit anatomique
de la rduction nale et lapparition dune arthrose
au niveau du poignet
linverse une rduction juge correcte nempche
pas lapparition terme dune dgradation
arthrosique dans les fractures articulaires
Rsultats des plaques verrouilles
Les rsultats sont dans lensemble
satisfaisants
Carter, J Hand Surg 1998 81% excellent
Ring, J Hand Surg 1997 75%
excellent
Jakob, J Bone Joint Surg [Br] 2000 83%
excellent
Le taux de complications tendineuses est
infrieur celui des autres techniques
Le surcot nest pas rellement justi par
une diffrence dans les rsultats fonctionnels.
Autres traitements
Remplissage du vide par du ciment +/- facteurs de
croissance
Fixateur externe
Utilisation de larthroscopie
Improvement of bony quality
cimentobrochage
BMP
Le xateur externe
Il permet la distraction mais celle-ci ne
permet pas la rduction +++
Nombreuses complications, jusqu
60%
En gnral, ne pas lutiliser isolment
mais comme protection dune
ostosynthse
Larthroscopie
Larthroscopie
Permet un contrle de la surface articulaire radio-
carpienne
Obligatoirement associe un brochage +/- autres
techniques
Trs difcile, peu utilise
Les fractures traites avec contrle arthroscopique
ont donn de meilleurs rsultats
Doi K, Hattori Y, Otsuka K, Abe Y, Yamamoto H. Intra-articular fractures of the distal aspect of
the radius: arthroscopically assisted reduction compared with open reduction and internal
xation. J Bone Joint Surg Am. 1999 81(8):1093-110
Lulna ?
Les fractures de la stylode ulnaire
Fractures de la pointe
Fractures de la base = dsinsertion
du TFCC
La rinsertion systmatique ne
semble pas modier les rsultats
Fracture de la tte ou du col de lulna
Mauvais pronostic
Linstabilit de lulna
Diagnostic difcile
Testing systmatique de la RUD
en n dintervention
Souvent bien tolre
responsable de douleurs en n de
mouvement de prono-supination
La rducation
Elle est habituelle
Son intrt na pas (encore) t dmontr