Biomcanique du carpe et fractures du scaphode

Christian Dumontier, Sylvie Carms SOS Mains, CHU de Nice

Le poignet est une articulation indolore, mobile et stable avec trois axes de rotation qui permettent le placement de la main dans lespace

Cest galement une zone de passage pour les structures de lavant-bras allant la main

Le poignet est une structure poly-articulaire La radioulnaire distale La radiocarpienne La mdiocarpienne Les intra-carpiennes Les carpo-mtacarpiennes

Principales donnes biomcaniques

Le carpe

Est une articulation a deux axes Dont les centres de rotation se situent dans la tte du capitatum Qui garde une hauteur constante dans les mouvements dinclinaison (0,54 +/0,03) -carpe gomtrie variable

Rappel physiologique

Les os de la 2me range sont relis entre eux par des ligaments courts et forts, ne laissant pas de mobilit entre les os Les carpo-mtacarpiennes 2 et 3 nont pratiquement pas de mobilit

Le squelette osseux !xe!

Insertions sur cette zone xe des tendons du poignet

FCR ECRL/B FCU

Rappel physiologique

Les os de la premire range ne possdent pas dinsertions musculaires ou tendineuses

Les mouvements de la premire range sont donc ractionnels aux contraintes imposes par lunit xe (distale) et lauvent radial (proximal) Les mouvements sont identiques pour chaque os grce aux ligaments interosseux

Les mouvements de la premire range

Schmatiquement les os de la premire range pivotent autour dun axe transversal Chaque os dcrit ainsi un mouvement lmentaire de exion ou dextension

Le scaphode se chit lors de la exion du poignet et lors de linclinaison radiale, il montre alors sa tubrosit distale qui se projette sous la forme dun anneau Il stend lors de lextension du poignet et lors de linclinaison ulnaire et montre alors sa plus grande longueur (incidence de Schneck)

Extension

Flexion

Le lunatum

A, lui aussi, un mouvement de exion (Flexion et IR) et dextension (Extension et IU) Spontanment les deux cornes du lunatum sont sur une ligne perpendiculaire laxe du radius et/ou du capitatum ( 10 prs)

Le lunatum

En extension, la corne antrieure, volumineuse, arrondie, symtrique se projette vers le bas En exion, on voit la corne postrieure, qui est petite, pointue, asymtrique

Le lunatum

Lors des ruptures ligamentaires, le lunatum se place spontanment en extension, position de moindre contrainte, qui lui permet dinterposer sa corne postrieure plus troite (DISI = dorsal intercalary segment instability)

Le triquetrum

A aussi des mouvements de exion/extension Plus complexes analyser car la surface articulaire avec lhamatum est hlicodale

Rle des ligaments

La mobilit normale des os du carpe dpend des ligaments Interosseux Capsulaires

Lors dune lsion scapholunaire

Le scaphode ntant plus contraint se positionne prfrentiellement en exion Ses mouvements saccompagnent de ressauts Son ple suprieur se subluxe en arrire (Watson) Le bloc lunatum-triquetrum libr se positionne prfrentiellement en extension (DISI)

Linstabilit scapholunaire Les patients se plaignent de douleurs, dun manque de force et de mobilit, et dun Signe de ressaut lors des lanneau mouvements du poignet
Lunatum en DISI
Diastasis scapholunaire

Le rle de cette physiologie complexe

Est de permettre au poignet dtre mobile Tout en restant stable Et en gardant une hauteur mdiane constante pour faciliter laction des muscles extrinsques de la main On parle de carpe gomtrie variable

Les fractures du scaphode

Incidence

Entre 8 et 40 cas / 100,000 habitants 80% dhommes Age moyen 25 ans 2% de toutes les fractures, 11% des fractures de la main et 60% des fractures du carpe

Diagnostic clinique

Les signes cliniques ne sont ni spciques ni mme sensibles ! Ce qui ne veut pas dire quon ne doit pas examiner un traumatis du carpe ! On cherche des signes de fracture Douleur la mobilisation du foyer Hmarthrose Notion dun traumatisme +++

Radiographies

Une face + prol est indispensable mais non sufsante pour faire le diagnostic A cause de la conformation spatiale du scaphode

Radiographies

La plupart des fractures ne sont pas dplaces Le rayon nest pas parallle au trait de fracture

Radiographies

Pour amliorer la sensibilit

Orienter le rayon perpendiculaire au grand axe du scaphode (Schnek 1 & 2)

Le dplacement

Associe pronation et exion du fragment distal. Il traduit lexistence de lsions ligamentaires associes

Les radiographies sufsent telles ?

On estime quavec ces techniques, 2 15% des fractures passent encore inaperues Quelles techniques utiliser ? Scintigraphie Echographie Scanner IRM +++

Attention: le scanner peut tre pris en dfaut

Traitement(s) Seulement Orthopdique Seulement chirurgical Soit lun soit lautre

Le traitement doit tre chirurgical

Pour toutes les fractures dplaces ! - Dplacement = lsions (ligamentaires) associes Dans les fractures du ple proximal Peu de contention dans un pltre - Taux lev de pseudarthrose

Le traitement doit tre chirurgical

Dans les lsions associes Luxations pri-lunaires Fracture associe Radius + scaphoide ...

Le traitement doit tre orthopdique

Dans les fractures trs distales (type VI a, b and c de la classication de Schernberg) Dans les fractures incompltes

Le traitement peut tre orthopdique ou chirurgical

Dans les fractures non dplaces Certains patients naccepteront pas un pltre Cadres, sportifs Vous (?) Moi (srement)...

Quel traitement orthopdique ?

Faut-il prendre le coude ?

NON !

Faut-il prendre le pouce ?

NON !

TTT orthopdique

Poignet immobilis en position neutre Pltre ou rsine Manchette coude libre Ne prenant pas le pouce ! Change tous les mois avec un contrle radio

Combien de temps ?

Assez empirique Les fractures du col sont immobilises 3 mois (en France), 2 mois (Anglo-saxons)

4 mois consolide ?

Il est impossible dapprcier la consolidation sur des clichs standards Soit vous faites des contrles successifs 6 et 12 mois Soit vous faites un scanner ou une IRM

90-95% des fractures fraches du scaphode consolident si elles sont correctement immobilises

Russe O: JBJS 42A:259-68, 1960 London PS: JBJS 43B:237-44, 1961 Cooney WP et al: Clin Orthop 149:90 " 77, 1980 Leslie IJ and Dickson RA: JBJS 63B: 225-30, 1981

Quel traitement chirurgical ?

Vis >> broches Vis cannules > non-cannules Per-cutan > ciel ouvert Immobilisation associe nest pas indispensable

2 ans postop

Abord palmaire

Taux de succs ?

Variable galement dans la littrature Une tude prospective, randomise, a permis de conclure que les deux traitements taient galement efcaces Chirurgie ciel ouvert Mieux avec la chirurgie per-cutane ?

Vissage per-cutan

1 an postop

Avantages du per-cutan

Limite laggravation des lsions vasculaires Evite les lsions des ligaments carpiens La xation dorsale des fractures polaires proximales est plus solide De faon gnrale, la protection des parties molles favorise la consolidation et permet une rcupration fonctionnelle plus prcoce

COMPLICATIONS ?

Complications non rares do la gravit de cette fracture du jeune homme Pseudarthoses (10-50%) Ncroses proximales Cals vicieux Arthrose radio et mediocarpienne (SNAC Wrist)

Facteurs de non-consolidation

Absence de prise en charge initiale adquate Retard de diagnostic Dynamique perturbe du uide synovial Vascularisation prcaire Dplacement fracturaire Instabilit du carpe

Evolution naturelle

Tous les travaux publis montrent que lvolution naturelle dune pseudarthrose du scaphode non traite se fait vers lapparition, dans les 10 ans dune arthrose intra-carpienne Arthrose qui est symptomatique 9 fois sur 10 Le traitement des pseudarthroses, mme non symptomatiques, apparat logique avant lapparition de larthrose

PSEUDARTHROSE DU SCAPHOIDE

Les techniques possibles

Multiples ! Greffes osseuses, avec ou sans xation Greffes osseuses vascularises Interventions de sauvetage

Matti-Russe

Matti-Russe

Voie dabord antrieure Creuser une tranche Greffon en tais

La greffe intercale avec stabilisation est actuellement prfre

Meilleur bilan des dformations Permet de reconstruire lanatomie Limite le risque de cal vicieux Corrige et arrte la progression du collapsus carpien Amliore les rsultats fonctionnels Diminue la progression arthrosique

1.5 an

Les limites

Les greffes conventionnelles donnent de bons rsultats (80-90% dit-on) Si et seulement si le fragment proximal est sufsamment vascularis

post-op

7 ans 9 semaines

Pourquoi des greffes vascularises ?

Auteurs Cooney Barton Daly Warren Smith Christodoulou Davis Taux de PSA 24!% 27!% 5!% 30!% 15-45% 25-34% Greffe Iliaque Radius/iliaque Iliaque Iliaque Radius/iliaque Iliaque

Quels sont les principes ?

Les greffes conventionnelles perdent une grande partie de leur solidit pendant le processus de creeping substitution et ne la retrouvent quen 1 an ou 2 La conservation dune vascularisation endostale permet une consolidation osseuse de premire intention par ostognse

Le greffon de Zaidenberg

Bas sur lartre dorsal intercompartimentale (suprartinaculaire)

Le pdicule est lev et laiss attach la capsule et au prioste

6 semaines 12 semaines 6 mois

Les greffes vascularises pour qui ?

Pseudarthrose du ple proximal Troubles de la vascularisation Echec dautres techniques Pseudarthroses anciennes Toutes les pseudarthroses ?

Et si il y a de larthrose ?
La chirurgie conservatrice est dpasse Chirurgie palliative du SNAC Wrist

SNAC Wrist

Scaphoid Nonunion Advanced Collapse (1984) Evolution proche de celle du SLAC et indications thrapeutiques identiques aux stades II et III.

J0

+ 7ans

SNAC 1
SNAC

Arthrose entre la stylode radiale et le ple distal du scaphode

SNAC II

Arthrose scapho-capitale

SNAC III

Arthrose mdio-carpienne

SNAC 1

Cure de pseudarthrose + Stylodectomie Ablation du ple proximal du scaphode + spacer Rsection du ple distal du scaphode

SNAC II (et SLAC)

Rsection de la premire range ou Arthrodse intra-carpienne ? Sries rtrospectives - Pas de vraies diffrences Arc de mobilit # 60% Force # 75% Maintien des rsultats long terme (>10-15 ans) Taux de complication # 10-15%

Rsection de la 1re range

Ide: la tte du capitatum est assez proche de celle du lunatum + la dtente du carpe permet de gagner de la mobilit

Arthrodse des 4 os (four corner fusion)

Ide: Garder la mobilit radio-lunaire en stabilisant le carpe : les rsultats sont corrls la correction du DISI Tenir compte de la forme de la tte du capitatum (convexe, bi-convexe, en chapeau pointu) Variations (! thorique de la mobilit): Az capito-lunaire; Az des trois os (! du taux de pseudarthrose)

SLAC & SNAC III

Az des 4 os Interventions palliatives Dnervation du poignet (70% damlioration des douleurs chez 70% des patients) Az Radio-carpienne (Prothses)