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Dr S.Carms - Pr C.Dumontier Service de Chirurgie Plastique, Rparatrice, Esthtique et de la Main Hpital St Roch - CHU de Nice
Quels sont ces traumatismes ferms ? 1- Les entorses 2- Les luxations 3- Les fractures 4- Certaines ruptures tendineuses
La mobilisation ! Lutte contre lenraidissement articulaire Condition majeure pour le pronostic fonctionnel
e r t n e e r b i l i u q n e o t i t s a u j s i l e i l b r o e v m u t o e r T n o i t a is l i b o imm
Alternatives
La mobilisation doit toujours tre la plus prcoce possible ! un seul objectif: La fonction
s n o i s l s e Dnir c
1- Lentorse
= Distension ligamentaire proximit dune articulation ! Fait dun mouvement de torsion ou de latralit excessive
! ! ! !
Articulation intgre Arrachement de la PP
Bnigne: simple distension ligamentaire +/- importante Grave: rupture ligamentaire et/ou arrachement osseux associ
!
1- Lentorse
1- Lentorse
En labsence de laxit importante:
- Attelle titre antalgique si ncessaire, mais <10 jours - Demble ou suite attelle: syndactylie durant 10 jours +/- Rducation si raideur squellaire
Si laxit importante:
Rare
: e r i l u c i t r a p Une entit e c u o p u d P M a l e d e s r o t n le
Trs frquente Fait suite un accident de sport le plus souvent Mca: hyper-abduction violente ou valgus de la MP ! rupture du complexe capsulo-ligamentaire ulnaire Concerne le LLI dans 90% des cas
M1
P1
P1 M1
3 plans ligamentaires: Antrieur / Externe / Interne Les plans internes et externes sont identiques
: e r i l u c i t r a p Une entit e c u o p u d P M a l e d e s r o t n le
Les 2 Fx du LLI sont recouverts par lexpansion dorsale de ladducteur du pouce
Expansion dorsale de ladducteur du pouce
LLI: 2 Fx
: e r i l u c i t r a p Une entit e c u o p u d P M a l e d e s r o t n le
Lors du mouvement de exionvalgus: la dossire de ladducteur glisse en aval de linsertion phalangienne du LLI
Lors de la remise en extension du pouce la dossire de ladducteur sinterpose entre les fragments du LLI rompu ! aucune cicatrisation spontane nest alors possible
: e r i l u c i t r a p Une entit e c u o p u d P M a l e d e s r o t n le
Test de laxit, comparatif +++ Test de la bouteille
: e r i l u c i t r a p Une entit e c u o p u d P M a l e d e s r o t n le
: e r i l u c i t r a p Une entit e c u o p u d P M a l e d e s r o t n le
Entorse bnigne:
Entorse grave:
Laxit > 25/ controlatral Signes associs vocateurs Arrt mou en n de course Hmatome en regard de la lsion
s n o i s l s Dnir ce
2- Les
luxations
Ce sont les parties molles qui sont endommages ! Rupture de la capsule articulaire ! Rupture des structures ligamentaires +/- distension ou rupture des tendons situs au pourtour de larticulation ! Toujours y penser ! Intrt du testing des tendons attenant larticulation et de la notion de stabilit
2- Les
luxations
Les luxations les plus frquentes = luxations des IPP Une entit part: la luxation de la MP du pouce
: e r i l u c i t r a p Une luxation e c u o p u d P M a l e d n o i t a x u l a l
Rare Manoeuvre dont la rduction est particulire ! Une rduction intempestive aggrave les lsions ce qui conduit une rduction chirurgicale
: e r i l u c i t r a p Une luxation e c u o p u d P M a l e d n o i t a x u l a l
Aspect clinique et radiologique
Aspect anatomique
Dans le plan sagittal
P1 P1 M1 M1
Ssamode
Plan interne: 1: Fx principal du LLI 2: Fx accessoire du LLi 3: Ligt ssamodo-phalangien 4: Ligt mtacarpo-ssamodien
P1 M1
: e r i l u c i t r a p Une luxation e c u o p u d P M a l e d n o i t a x u l a l
La conduite tenir dpend des lsions dpistes au testing clinique et radiographique aprs rduction = Equivalent dune entorse grave du LLI ou du LLE Si instabilit ! rparation chirurgicale
Luxation carpo-mtacarpienne du II
!
! Rduction chirurgicale car risque dinterposition de structures ! Immobilisation bloquant la MP et laissant libre lIPP (10-14 jours) ! Puis mobilisation
Luxation dorsale de lIPP du III Peuvent tre dorsales (le plus souvent), latrales ou palmaires Testing de lappareil extenseur lorsque la luxation est palmaire +++
2- Les
luxations
Sub-luxation persis tante aprs rduction
Laxit au testing ! distension ou rupture du ligament latral mdial de lIP Traitement orthopdique le plus souvent
- Mallet Finger - Rugby Finger - Rupture de la bandelette mdiane du tendon extenseur au dos de P2 - Rupture des bandelettes sagittales au dos de la main
! !
Rupture des 2 bandelettes latrales du tendon extenseur au niveau de leur insertion distale sur la base de P3
Le Mallet Fing e
Ou doigt en M aillet
Le Mallet Fing e
Ou doigt en M aillet
Le Mallet Fing e
Ou doigt en M aillet
La rupture tendineuse peut tre accompagne dun arrachement osseux: pav osseux +/- important
Le traitement est plus volontiers fonctionnel Parfois, et notamment en cas de sub-luxation palmaire: traitement chirurgical
Le Mallet Fing e
Ou doigt en M aillet
Toute la difcult rside dans la dure et lobservance du traitement Mise en rectitude de lIPD durant 8 semaines si rupture tendineuse exclusive, 6 semaines en cas de pav osseux associ Puis port de lattelle la nuit durant 2 semaines Principe: orthse palmaire de type Stack / tuile colle dorsale Nimmobilisant QUE lIPD !
Lsion rare Cest la dsinsertion distale du FDP dun doigt long ou du FPL (rarement)
Au premier plan: rupture tendineuse du FCP +/- arrachement osseux associ
Le Rugby Fing er
Ou Jersey ng er
Lors de sport avec agrippage de maillot Dans 80% des cas: lsion du FDP du IV Puis dans 13% des cas du V
Le Rugby Fing er
Ou Jersey ng
! Dsinsertion distale du FDP sur P3 avec possible arrachement dun fragment osseux
Contexte vocateur Plus frquent chez lhomme 20-30 ans Douleur brutale, !traante! et ascendante, dans laxe du doigt Parfois un claquement est peru, voire audible
Consquences:
!
Le Rugby Fing er
Ou Jersey ng er
- En cas de pav osseux attenant, le FDP peut rester bloqu par la poulie distale (A5) ou par la poulie A3 ! meilleur pronostic
!
- Souvent le diagnostic initial est mconnu (50% des cas) et pris pour une entorse de lIPD
Arrachement de PP
Rugby Finger
Le Rugby Fing er
Ou Jersey ng er
Le Rugby Fing er
Ou Jersey ng er
Difcult diagnostique car lsion rare et souvent mconnue ! Y penser +++ Diagnostic souvent tardif
Le Rugby Fing er
Ou Jersey ng er
u d e n a i d m e t t e l e d n a b 2 a l P e e d d e s r o u t d p u u r a r u La e s n e t x e n o tend
Diagnostic initial trs difcile Survient le plus souvent lors dun traumatisme minime Simple douleur en regard de lIPP Pas de dformation, extension en apparence normale Pas de lsion osseuse
Si on ne pense pas rechercher cette rupture, le diagnostic sera fait au stade des complications
u d e n a i d m e t t e l e d n a b 2 a l P e e d d e s r o u t d p u u r a r u La e s n e t x e n o tend
Test dElson: recherche une rupture de la bandelette mdiane de lappareil extenseur ! Met en vidence la perte de lextension active de P2
Consiste positionner lIPP en exion 90 et demander au sujet dtendre P2 contre rsistance ! Limpossibilit deffectuer cette extension signe la rupture de la bandelette mdiane
u d e n a i d m e t t e l e d n a b 2 a l P e e d d e s r o u t d p u u r a r u La e s n e t x e n o tend
Au stade de complication: dformation en boutonnire ! glissement des bandelettes latrales sur les bords de lIPP Initialement rductible, la dformation devient rapidement irrductible et de traitement difcile et alatoire
e t t e l e d n a b e d e r u t p u r a L e l a t t i g sa
Junctura
e t t e l e d n a b e d e r u t p u r a L e l a t t i g sa
! Chute du tendon extenseur dans la valle intermtacarpienne lors des mouvements de exion de la MP
s n o i s l s e Dnir c
!
4- Les
fractures
Solutions de continuit Diffrencier les fractures selon leur localisation, lorientation du trait, leur type, le dplacement:
!
- Localisation: Base (mtaphyse) / diaphyse / col / tte - Articulaires/non articulaires - Trait: oblique / spirode / transverse - Trait simple / fracture comminutive - Dplacement: degr
!
s t i l a r Gn
Principes anatomiques
Le squelette osseux de la main a une architecture trs riche et donc trs complexe
Particularit: Une partie xe et une partie mobile Rle fondamental pour la fonctionnalit
s t i l a r Gn
Principes anatomiques
Le squelette osseux xe comprend: - Les 2 os de lavant-bras - La range distale des os du carpe - Les 2 et 3mes mtacarpiens
Sur cette zone xe sinsrent tous les tendons du poignet (sauf ECU +/- FCU)
s t i l a r Gn
Principes anatomiques
Arche mtacarpienne: grande mobilit des mtacarpiens priphriques ! grande capacit fonctionnelle
- 2 arches transversales: carpienne et mtacarpienne - 1 arche longitudinale qui se dcompose en 5 arches dorientation diffrente pour chacun des doigts
! FONCTION
s t i l a r Gn
Principes anatomiques
Cl de vote = Articulations MP
s t i l a r Gn
Principes anatomiques
s t i l a r Gn
Lensemble de ces caractristiques concoure donner la main une forme globale concave adapte la fonction
s t i l a r Gn
4- Les
fractures
CHIRURGICALES Principes thrapeutiques gnraux: ! ! Ouvertes! ! Articulaires ! Dplaces ! ! ! de la mobilisation prcoce +++ ! Intrt meilleur moyen pour lutter contre loedme, lenraidissement articulaire et les adhrences
s t i l a r Gn
4- Les
fractures
Dogme: les troubles rotatoires des doigts sont une indication chirurgicale
! Fractures de phalanges ou de mtacarpiens
CLINODACTYLIE
s t i l a r Gn
CLINODACTYLIE
Inclinaison des ongles
4- Les
fractures
Trouble rotatoire rvl en exion Trouble rotatoire discret en extension des doigts
s t i l a r Gn
4- Les
fractures
Interosseux Lombrical
- Fractures du 5me mtacarpien - Reprsentent 30% de lensemble des fractures du mtacarpe - Dans 85% des cas le mcanisme est un coup de poing
Vide
Bilan TDM
! Fermeture de la commissure - par traction de ladducteur du pouce sur le fragment distal - et traction vers le haut de ce mme fragment par le long abducteur
Conclusion
Cest essentiellement le dplacement qui conditionne le choix thrapeutique et surtout lexistence dun trouble rotatoire
!
Rgles dimmobilisation: MP en exion, IPP libres nimmobiliser que ce qui est ncessaire
a l n o l e s s e s Princip e r u t c a r f s e d n o i t a s i l a c lo
Lsions associes plus frquentes que dans les lsions des MP ! Articulaires, tendineuses, nerveuses, parfois vasculaires
! plutt chirurgicales Mais rsultats de la chirurgie peu satisfaisants, alatoires, donc discuter au cas par cas +++ Si un traitement fonctionnel est dcid: indication lective de limmobilisation de type Thomine
Fractures obliques longues et spirodes dont les fragments ont tendance glisser lun sur lautre Particulirement si une pointe de fragment dpasse linterligne articulaire empchant alors toute exion
1) Les fractures de P1
Le plus souvent du fait dune compression axiale avec une part dinclinaison
!
2) Les fractures de P2
- Globalement, indication chirurgicale ds que le trait de fracture dtache au moins 1/3 de la surface articulaire
!
2) Les fractures de P2
Rx
TDM
2) Les fractures de P2
! Traitement ortho: attelle/orthse avec IPP en extension Cs + contrle Rx J10 et mobilisation prcoce
3) Les fractures de P3
Mcanisme le plus frquent: le !doigt porte! Souvent associe une lsion unguale avec plaie potentielle du lit ungual sous jacent
Problmatque de la fracture de P3 diffrente car il sagit dun petit os distal ! une seule articulation en cause: lIPD
Moindres consquences fonctionnelles en cas denraidissement LIPD nest responsable que de 5% de la exion pour lenroulement dun doigt
3) Les fractures de P3
Pour conclure :
Tout repose sur les connaissances anatomiques, fonctionnelles et lexprience
!
Des principes gnraux et des rgles de conduite mais une rexion adapte chaque patient
!
Il ny a pas de secret: on ne fait bien que ce quon fait souvent et on ne peut faire bien souvent que ce quon a choisi et qui nous passionne