Concepto

Se define como pretrmino o prematuro al Recin Nacido con una Edad Gestacional menor de 37 semanas completas (OMS). Existen diferentes clasificaciones para los R.N pretrmino menores de 37 semanas. Segn las guas actuales de la Asociacin Americana de Pediatra se aconseja no reanimar a los bebs menores de 23 se- manas de edad gestacional con un peso menor de 400 gramos Existe poca unifor- midad en relacin al uso de las definicio- nes para los prematuros entre 23 semanas y 37 semanas de edad gestacional. Algu- nos autores definen: Prematuro moderado: entre 33 y 36 semanas. Muy prematuros: entre 27 y 32 se- manas. Prematuro extremo o microprematuro: entre 23 y 27 semanas o prematuros de extremadamente baja edad gestacional (EBEG) o, en ingls, very-low-birth-weight (VLBW)

Material y Equipo
SERVOCUNA INCUBADORA

Tecnicas
La preparacin de la sala debe basar- se en las siguientes caractersticas clnicas de los bebs prematuros: 1) Los recin nacidos prematuros tienen mayor prdida de calor por inmadurez. 2) Los pulmones de los prematuros tie- nen menor produccin de surfactante a menor edad gestacional. 3) Tienen fragilidad capilar a nivel cere- bral, con riesgo de sangrado durante los periodos de estrs e hipoxia. 4) La retina de los prematuros es inma- dura 5) Tienen depsitos limitados de gluc- geno heptico. 6) Los recin nacidos prematuros tienen inmadurez de las capas de la piel. 7) Tienen el sistema inmunolgico en riesgo; son propensos a las infecciones 8) La familia est en crisis, requiere contencin, favorecer el vnculo precoz y ofrecer informacin adecuada.

De las caractersticas mencionadas se desprenden los cuidados de enfermera prioritarios en esta etapa.

recepcin del recin nacido prematuro extremo

La recepcin en la Unidad debe estar acompaada de una fluida comunicacin entre los que estn en partos, ya que in- formarn el estado del beb con el fin de tener todo el equipamiento preparado para su estabilizacin en sus distintas formas: Estabilizacin trmica. Estabilizacin respiratoria. Estabilizacin hemodinmica. Estabilizacin del medio interno y nutri- cin. Cuidado de la piel. Disminucin del estrs, estimulacin y dolor. Cuidado centrado en la familia.

Estabilizacin trmica
En los bebs de trmino existen diferentes mecanismos que regulan las prdidas de calor. En los bebs prematuros, debido a la inmadurez y de acuerdo a la edad gestacional, estos mecanismos se encuentran disminuidos o ausentes. Los bebs prematuros poseen escaso teji- do subcutneo y presentan mayor rea de superficie en relacin a su masa corporal. La grasa parda, que es un tejido especial formado por clulas adiposas (se encuentra entrelasescpulas,axilasyalrededordelos riones), es la encargada de generar calor comorespuestaalfro,mediantediferentes procesos. Este proceso se llama termognesisqumica.Enlosbebsprematuros,la grasa parda se diferencia despus de las 26 semanas de edad gestacional. La epidermis de los bebs prematuros extremos es inmadura. El estrato crneo, que es el encargado de controlar las pr- didas de agua, se encuentra poco desarrollado, lo que provoca una aumento de las prdidas transepidrmicas de agua. Estas caractersticas de la piel de los bebs pre- trmino comprometen el control de la tem- peratura, ya que aumentan las prdidas de calor y agua, y dificultan su conservacin. En la recepcin resulta fundamental mini- mizar las prdidas de calor: La sala debe contar con calor radiante, termocunas o servocunas. El ambiente debe estar alrededor de 28 C. No se recomiendan las altas temperatu- ras, ya que la hipertermia tambin aumen- ta el consumo de oxgeno y glucosa.

No deben existir corrientes de aire. Ubicar al beb en servocuna, utilizar sbanas tibias y suaves para secarlo, colocarle gorro y, si se encuentra con tempe- ratura entre 36 y 36,3 , se puede colocar sbana plstica que nos permite conservar la temperatura que tiene el beb y dismi- nuir las prdidas. En la Unidad de Cuidados Intensivos, se recomienda el uso de servocunas hasta estabilizar al beb. Luego se debe trasla- dar a una incubadora de doble pared con servocontrol, utilizando sbanas plsticas, gorros y humedad adicional, ya sea con mtodos caseros o mediante incubadoras de nueva generacin que poseen servo humedad, lo que nos permitir disminuir las perdidas transepidrmicas de agua y estabilizar la temperatura. El uso de servocontrol con cuidados de en- fermera obsesivos en relacin al lugar de colocacin, fijacin y cuidado del sensor, nos permitir mantener una mayor estabilidad del ambiente trmico del beb y evitar que los controles de temperatura sean muy frecuen- tes, favoreciendo la mnima manipulacin, que en este perodo es muy importante.

Estabilizacin respiratoria
El sndrome de dificultad respiratoria es la patologa mas frecuente en los recin nacidos pretrmino, ya que est asociada a la inmadurez anatomo-fisiolgica y de produccin de surfactante. Para poder realizar acciones adecuadas en la estabilizacin respiratoria, es necesario conocer: Anatoma y fisiologa de la va area del los bebs prematuros. Valoracin clnica (pasos). Valoracin respiratoria, examen fsico, radiografa y laboratorio. Distintosmtodosdeadministracinde oxgeno y ventilacin (CPAP, ARM, etc.) Cuidadosdelavaareayadministra- cin de surfactante. Cuidados del oxgeno. Monitorizacin de todos los parmetros (temperatura, saturometra, frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial in- vasiva y no invasiva). Son mltiples los factores que favorecen el dao pulmonar en los bebs prematuros, producto de su inmadurez. Es importante comprender que las maniobras y cuidados realizados en la recepcin durante los pri- meros minutos de vida pueden ayudar a disminuir el riesgo. los bebs prematuros poseen escaso sur- factante, lo que disminuye la compliance

pulmonar y les dificulta mantener la capa- cidad residual funcional. Por ello las recomendaciones para la venti- lacin de estos pacientes, se basa en utilizar presin positiva con vlvula de PEEP, que evi- ta el colapso alveolar. Para ello es necesario contar en la recepcin con una bolsa com- pleta, con manmetro de presin, vlvula de PEEP y mscaras de distintos tamaos. La recepcin debe contar con el material necesario para: Intubacin: (laringoscopio, con rama chica, mediana y grande ms pilas de re- puesto; tubos endotraqueales 2 - 2,5 3; fijaciones para tubo preparadas. Saturmetro se debe colocar desde el inicio de la administracin de oxgeno. Colocacin de CPAP precoz (equipo de CPAP completo). Administracin de surfactante (se realiza en la unidad luego de constatar radiolgica- mente la posicin del tubo endotraqueal). Canalizacin de acuerdo a normas del servicio (excepto que sea un beb que re- quiera reanimacin, en la mayora de los servicios se prefiere estabilizar respirato- riamente al beb y trasladarlo de inmedia- to a la unidad). Drenaje de neumotrax. Drogas de reanimacin (Adrenalina, Bicar- bonato, Naloxona, Expansores de volumen). Incubadora de transporte con batera, y equipo de oxgeno y aire para mezclar.

Estabilizacin hemodinmica
Cuando la oxigenacin es adecuada, el corazn del neonato puede restablecer su funcin de bomba. Algunos estudios demuestran que existe mayor morbimortalidad asociada para aquellos bebs prematuros extremos que requirieron maniobras de resucitacin en la sala de partos. El masaje cardaco debe realizarse cuando la frecuencia cardiaca permanezca por de- bajo de 60 latidos por minuto, a pesar de haber suministrado 30 segundos de ven- tilacin con intubacin y presin positiva efectiva. (Reanimacion Neonatal. Ameri- can Heart Association and American Aca- demy of Pediatrics. 4a edicin). En estas primeras horas, la monitorizacin continua de la saturometra, la frecuencia cardiaca y la tensin arterial invasiva con catter umbilical arterial, permite evaluar la estabilidad hemodinmica.

Estabilizacin del medio interno y nutricin

El feto, en la vida intrauterina, recibe de la placenta el 75% de la concentracin de glucosa de la madre. Los depsitos de glu- cgeno heptico se completan en el ltimo trimestre. Por lo tanto, los prematuros ex- tremos tienen depsitos

limitados. Por ello son propensos a presentar hipoglucemia. Se recomienda que antes de la hora de vida estos bebs estn canalizados, con aporte por va parenteral de solucin dex- trosada al 10%. Los recin nacidos pretrmino poseen un contenido de agua corporal muy elevado. Al nacer, aproximadamente el 80% del peso corporal es agua y el 50% de sta se encuentra en el lquido extracelular. Despus del nacimiento se produce una contraccin del espacio extracelular, que es responsable de la disminucin del contenido de agua corporal y que se deter- mina clnicamente por la prdida de peso inicial que se produce en estos bebs en la primera semana de vida. Conocer estas modificaciones fisiolgicas permite realizar cuidados fundamentados con relacin al balance hidroelectroltico, ya que es fundamental que ste sea ne- gativo para permitir la contraccin normal del lquido extracelular. Por otra parte, el filtrado glomerular es bajo y los mecanismos renales de compensa- cin son inmaduros. Por eso es fundamen- tal realizar un balance estricto de lquidos, ya que cuando se administran lquidos en exceso, el nio no los puede eliminar, pero tampoco puede concentrar o conservar l- quido ante un aporte disminuido. Por lo tanto, existe riesgo de sobrecarga hdrica o deshidratacin. El clculo de un aporte de lquidos lo ms exacto posible resulta, en consecuencia, fundamental para evitar complicaciones. Para esto es necesario tener en cuenta la cantidad de lquido que ingresa por las distin- tas vas y formas (planes, nutricin parenteral,humidificacin,medicacin)ylosegresos con clculo de diuresis, prdidas insensibles, variaciones de peso y densidad urinaria.

cuidado de la piel
Se debe tener en cuenta que, debido a las caractersticas de la piel de este grupo de pacientes, no se puede delegar ni poster- gar su cuidado, comenzando desde la sala de recepcin. Se puede minimizar la invasividad de las intervenciones que estos pacientes requieren, con cuidados adecuados a la in- madurez de la piel, evitando la colocacin de vas innecesarias y programando la colocacin de vas percutneas antes de retirar los catteres umbilicales. La piel es el rgano ms extenso, y pre- senta caractersticas particulares: Posee gran permeabilidad, mayor cuanto ms baja es la edad gestacional.

Hay una disminucin de la cohesin entre la dermis y la epidermis, ya que las fibras que las unen estn mas espaciadas. Esto favorece la lesin de la piel. Tiene mayor tendencia al edema; esto produce una disminucin de la perfusin con riesgo de dao por decbito. La inmadurez de la piel no ha permitido que se forme el manto cido que se encuentra en todos los recin nacidos de trmino. Este manto posee un Ph menor de 5, y esta acidez asegurara una cierta capacidad bactericida. Debido a esto, los cuidados en las primeras horas de vida son fundamentales: Evitar la prdidas de calor y agua, como ya se dijo, por medio incubadoras de do- ble pared con humedad. En caso de usar humedad, se debe recordar que el riesgo de infeccin es muy alto; se recomienda entonces el uso de guantes para todos los miembros del equipo que realicen procedi- mientos con el beb, y sbanas estriles. Los padres no necesitan ponerse guantes ya que el ingreso de grmenes se produce por los procedimientos invasivos, excepto que la piel este daada. Evitar el uso de telas adhesivas en forma indiscriminada, su remocin debe realizarse humedeciendo la tela con agua tibia. Utilizar bases de hidrocolide. Colocar antes de la tela adhesiva para fijar tubos, sensores de saturometra, y sensores de temperatura. Mantener la piel limpia y seca. Se reco- mienda un primer bao cuando la estabili- dad del paciente lo permita, con agua tibia y compresas suaves, con el fin de eliminar los restos orgnicos del parto. Esta opera- cin se debe realizar en forma suave, sin friccionar, secando por suave presin y con especial atencin a que estn limpias y secas las zonas de mayor riesgo de colo- nizacin: axilas, ombligo, ingles, detrs de las orejas y el cuello. Paraevitarlaslceraspordecbitoes recomendable utilizar colchones de gel, agua, piel mdica, que pueden colocarse debajo de la sbana estril. De la misma manera es importante la rotacin de decbito, y evitar que el beb se encuentre apoyado sobre cables y sen- sores, que daan la piel.

Disminucin del estrs, estimulacin y dolor

A pesar del aumento de la sobrevida de los bebs de muy bajo peso y edad gestacio- nal, existe todava una gran preocupacin por las secuelas a corto y largo plazo. Una de las secuelas que produce morbi- mortalidad es la hemorragia intracraneana. Esto se fundamenta en el concepto de au- torregulacin cerebral, un mecanismo por el cual, al aumentar o disminuir brusca- mente la tensin arterial,

en condiciones normales las arteriolas y vasos cerebrales se contraen y dilatan para mantener el flu- jo sanguneo cerebral (FSC) estable. Sin embargo, esto no ocurre en los frgiles capilares de la matriz germinal de los pre- maturos. Por ello la hipertensin arterial, puede provocar hemorragia intracraneana en este grupo de bebs. Existen mltiples factores de riesgo: Factores perinatales. Trabajo de parto prolongado. Sufrimiento fetal. Sndrome de dificultad respiratoria. Asistencia respiratoria mecnica. Episodios de hipoxia e hipercarbia. Expansiones bruscas o correcciones de volumen. Manipulacin desordenada. Intubaciones bruscas. Aspiracin de tubo endotraqueal in- necesaria.

A partir de esta preocupacin, surge lo que se denomin protoCoLo DE intErVEnCin MiniMA. Este protocolo permite disminuir los episo- dios de estrs y estimulacin desordena- da, incluyendo una evaluacin del dolor. Muchas de las rutinas de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales son no- civas para los bebs; si bien son necesa- rias teraputicamente, muchas de ellas se pueden agrupar evaluando la tolerancia de cada recin nacido. Este protocolo comprende los primeros quince das de vida, ya que es el perodo agudo con mayor riesgo deque se produz- ca una hemorragia intracraneana. El objetivo es que el personal se concienti- ce de que el beb necesita tener perodos de reposo y descanso para recuperarse de la invasividad. Esto coloca a los enfermeros en una po- sicin de privilegio para coordinar los esfuerzos con el resto del equipo y los tiem- pos para intervenir (si el beb est

estable y requiere una radiografa de trax, ade- ms de cambiar el paal y realizarle con- troles se puede combinar con el mdico que aproveche para revisarlo). En muchas unidades donde se atienden pre- maturos, los mdicos, terapistas, kinesilo- gos, y otros integrantes del equipo de salud consultan con la enfermera el mejor momen- to para intervenir, ya que es la que conoce la tolerancia y descanso del beb. Por ello tam- bin es importante que las enfermeras que cuidan a los recin nacidos prematuros sean las mismas durante un tiempo; esto nos permite entablar una relacin de conocimiento con el beb y su familia. Este cuidado complementa las necesida- des fsicas y teraputicas, con una mirada humanizada que nos aproxima al neonato como ser humano. El rol de enfermera es interpretar la conducta del recin nacido, evaluando el grado de organizacin o desorganiza- cin de la misma. Las intervenciones que favorecen la organizacin son, prioritaria- mente, el conocimiento de las necesidades individuales de cada beb. De aqu surge el concepto del Cuidado para el Neurodesa- rrollo. El Protocolo de intervencin mnima, las modificaciones del ambiente tales como la disminucin de la luz y el ruido, y la prevencin del estrs y el dolor son herramientas que nos permiten favorecer la organizacin y el descanso, disminuir el estrs y favorecer la maduracin de este grupo de bebs.

cuidado centrado en la familia

El nacimiento de un beb prematuro pro- duce un fuerte impacto para las familias. Nada ms alejado del beb ideal, este pe- queo que requiere de mquinas y tubos para sobrevivir. Algunas madres han podido tener su pri- mer contacto con el beb antes de ingresar a la unidad; otras slo lo pueden ver despus de 1 2 das. Este beb pequeo, con el cual no pudo comenzar el vnculo, se convierte en un desconocido si el equipo de salud, pero sobre todo las enfermeras, no ubicamos a las familias en el centro. El rol de enfermera es relevante, ya que los enfermeros son el referente ms cercano a los padres. Si entendemos la tras- cendencia del rol, se puede reconstruir para ellos da a da la cotidianeidad perdi- da, entre tanta tecnologa y enfermedad. Son mltiples las acciones que se pueden realizar para favorecer el vnculo, desde el nacimiento de estos pequeos, siempre respetando los tiempos de los padres y los bebs. Ingreso irrestricto a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, vnculo precoz,

fo- mento de la lactancia, contacto piel a piel, incorporarlos en la atencin del recin nacido, son medidas simples que permiten que los padres se integren rpidamente a la rutina. Como enfermeras, somos privilegiadas en acompaar a las familias durante su estada critica en la UCIN. Ms all de la experiencia cientfico-tcnica y del cuida- do fsico, nuestro papel se extiende a las necesidades emocionales y espirituales. Cuando nosotros podemos pensar en los bebs y sus familias juntos, contribuimos al desarrollo emocional de la familia y hu- manizamos la atencin.