Peresson. Las psicoterapias hoy.

La serie de las psicoterapias son una sumatoria de intervenciones o de procedimiento, de tcnicas o mtodos tan diferentes entre s, tan disimiles en lo que hacen a sus fundamentos como as tambin a los fines buscados por cada uno. El requisito de lo presencial, hasta no hace demasiado tiempo algo comn en todas ellas, el estar ah como condicin de posibilidad de lo psicoteraputico est dando paso a la moda: la consulta y el tratamiento pueden ahora realizarse in absentia o in effigie, o sea va on-line. Este posible campo, serie, se presenta ms caracterizado por la diversidad, por la variedad y por otra parte siempre abierto a la novedad. Esta diversidad muestra que los fines buscados por cada procedimiento tanto se oponen como se contradicen unos con otros. Si nos referimos a los orgenes de cada uno de los procedimientos psicoteraputicos vamos a encontrar que algunos se sitan dentro de la racionalidad cientfica, otros en cambio por fuera de estos parmetros. Tampoco encontramos un denominador comn si nos referimos a los procedimientos que hacen a la legitimacin de sus prcticas. Este im/posible campo de la psicoterapia suele ser presentado como un campo de combinaciones que tiende a la unificacin. La operacin que lo hace posible se denomina integracin. La relacin entre diferentes prcticas se caracteriza por su absoluta incongruencia. No hay la psicoterapia, no tenemos una prctica unificadora que sea el resultado de una articulacin rigurosa de nociones y mtodos que hubieran derivado en un marco terico conceptualmente lgico y coherente. Esta diversidad, definida por Peresson como incongruente, muestra que plantear que las psicoterapias constituyen un conjunto homogneo no es ms que un sntoma ilusorio. El discurso medico. En el corpus hipocrtico, la enfermedad pasa de ser considerada como posesin demoniaca o castigo divino a un desarreglo de la naturaleza propia del cuerpo. Esta primera tekhne se funda a s misma como arte sin palabras, como practica tcnica en silencio, sobre todo se propone silenciar la palabra del enfermo, se abandona el poder de la palabra por el poder de la mirada. El nuevo objeto es la physis el nuevo mtodo es la mirada. Saber del rgano. La segunda consideracin atae a la medicina del rgano, este saber medico se basa, no en un sujeto que habla acerca de lo que padece, sino en lo que los mdicos suponen que es un lenguaje intrnseco de los rganos, natural de los rganos. Lo que se logra es borrar paulatinamente al enfermo. La medicina pasa a ser una disciplina que trata rganos enfermos, y no a sujetos enfermos. Ms aun, todo lo que el enfermo pueda decir de su enfermedad, todo lo que pueda contar de su sufrimiento, se transforma en obstculo para el saber medico.
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Psiquiatra, manicomio y curas morales. Foucault muestra como la locura se transforma en enfermedad mental, y como la enfermedad mental tiene su interlocutor, su Amo Absoluto, que es el psiquiatra. Pinel es el que le invento al loco su propia morada. Sin embargo, el manicomio es ms que una casa, es un tratamiento. Este es el momento de la psiquiatra que tambin se caracteriza por haber puesto en funcionamiento una serie de tratamientos morales para el enfermo mental. Desde el psicoanlisis. El psicoanlisis ha generado un espacio que habilita el ejercicio de la psicoterapia. En el principio era el verbo. El propio Freud relata el caso de una paciente tratada por uno de sus maestros, (Anna O. - Breuer, 1880). Una de las primeras tcnicas que adopta es la hipnosis con catarsis. El nombre que le pone la paciente a su tratamiento es cura por la palabra. Es un tratamiento que se basa en aquello que la paciente puede rememorar acerca de su padecimiento, de esta manera esta inicial psicoterapia toma al sntoma como el relato de un acontecimiento traumtico y olvidado. El Charcot de Freud. Las psicoterapias modernas tienen, segn Peresson, un punto claro de inicio que es la hipnosis de Charcot. Esta debe entenderse como una condensacin de dos experiencias del joven Freud, su transferencia con Charcot y el valor que una tcnica adquiere por esa misma transferencia. Si bien se inicia con la hipnosis de Charcot, la psicoterapia moderna se funda con Freud. Charcot destaca la importancia del acontecimiento en la provocacin del ataque histrico, y el acontecimiento tiene que ver con la relacin del sujeto con sus circunstancias de vida, es por esta razn que la eficacia traumtica del acontecimiento no es el resultado de la lesin del rgano. As, cuestiona lo anatomopatolgico, toda una serie de nociones y conceptos que conforman el saber medico de la poca. La hipnosis y el acontecimiento en la histeria, no son dos hallazgos destinados a hacer la historia de la psiquiatra; si son en cambio el punto de partida fundamental para Freud. Freud no propone solamente otra practica teraputica, sino que funda una teora del psiquismo humano que podramos denominar teora del sujeto del inconsciente, de la cual se desprende una forma de intervencin teraputica. El moderno tratamiento anmico. En tratamiento psquico (tratamiento del alma), Freud dice que tratamiento psquico quiere decir, ms bien, tratamiento desde el alma un recurso de esa ndole es sobre todo la palabra, y las palabras son, en efecto, el instrumento esencial del tratamiento anmico. Este texto propone algunos principios nuevos y necesarios para definir un procedimiento como psicoteraputico: la relacin teraputica es parte de la cura, lo anmico influye y afecta lo orgnico, la cura es por y mediante la palabra, el neurtico no es un rgano enfermo, el tratamiento del sntoma es psicoterapia.
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La terapia psicoanaltica, cono anlisis, llega a roer lo real del sntoma, all donde los avances farmacolgicos solo logran, a veces, enmudecerlo. Tres enfoques, tres perspectivas, tres discursos o hasta se podra decir, tres paradigmas. Psicologa, psiquiatra y psicoanlisis, tres maneras de plantear la enfermedad y la cura, y lo que va de uno a lo otro: la teraputica. Esta presentacin parte de tomar en cuenta lo que se podra definir como las posiciones iniciales y bsicas de cada uno de ellos. Tenemos una teraputica psicolgica que se distingue por el cambio, entendido como proceso de aprendizaje, ya sea que el cambio consiste en la experiencia del insight o el descondicionamiento de conductas. Tenemos una teraputica psiquitrica que se basa en el frmaco para el rgano, como as tambin en las adecuaciones morales que requiere cada poca. Tenemos una teraputica psicoanaltica que atiene al sntoma y su interpretacin, al uso de las variaciones transferenciales, sostenindose en el siguiente principio: el sujeto sabe ms de lo que dice. Diferenciamos ac lo que podramos denominar el anlisis en el sentido estricto del trmino, dado que a entender de Peresson este apunta a algo ms all de la teraputica del sntoma, este ms all fue plateado por Freud como una revisin de los fantasmas originarios para encontrar como se ha fijado el neurtico frente a la castracin.

Freud. El Malestar en la Cultura.

Captulo II. Los calmantes de los que el ser humano no puede prescindir para soportar el dolor segn Freud, son: en primer lugar las sustancias embriagadoras, que tornan al ser humano insensible al dolor, influyen sobre el cuerpo directamente, alteran su quimismo. Luego las poderosas distracciones, tales como la actividad cientfica (un modo de dominar la naturaleza, de intentar controlarla). Por ltimo, las satisfacciones sustitutivas, por ejemplo el arte, ilusin respecto de la realidad. En el caso de la religin, no logra ubicar su puesto; es un delirio de masas, impone a todos el mismo camino para conseguir la dicha, la felicidad, perjudica el libre juego de eleccin y adaptacin. El mtodo ms tosco y eficaz para evitar el sufrimiento es la intoxicacin, porque influye directamente sobre el organismo, si el dolor es dolor sentido, el toxico altera los dispositivos sensoriales del organismo, y por ende la manera de registrar el dolor. Las sustancias actan procurando sensaciones directamente placenteras (ganancia de placer), y alterando las condiciones de la vida sensitiva de tal manera de hacernos incapaces de recibir displacer. Tambin se logra independencia respecto del mundo exterior, refugio en un mundo propio. Como consecuencia de ello, se le ha asignado una posicin fija en la economa libidinal (valor libidinal de las sustancias). Carcter peligroso: dilapidacin de energa que se podra haber aplicado de otra forma. Sntoma, angustia.
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Captulo III. Las tres fuentes de que proviene nuestro penar: la hiperpotencia de la naturaleza, la fragilidad de nuestro cuerpo y la insuficiencia de las normas que regulan los vnculos recprocos entre los hombres en la familia, el Estado y la sociedad. Respecto de las dos primeras, nuestro juicio no puede vacilar mucho; nos vemos constreidos a reconocer estas fuentes de sufrimiento y a declararlas inevitables. Diversa es nuestra conducta frente a la tercera fuente de sufrimiento, la social. Lisa y llanamente nos negamos a admitirla, no podemos entender la razn por la cual las normas que nosotros mismos hemos creado no habran ms bien de protegernos y beneficiarnos a todos. Gran parte de la culpa por nuestra miseria la tiene lo que se llama nuestra cultura. Comoquiera que se defina el concepto de cultura, es indudable que todo aquello con lo cual intentamos protegernos de la amenaza que acecha desde las fuentes del sufrimiento pertenece, justamente, a esa misma cultura. Se dilucid el mecanismo de las neurosis, que amenazan con enterrar el poquito de felicidad del hombre culto. Se descubri que el ser humano se vuelve neurtico porque no puede soportar la medida de frustracin que la sociedad le impone en aras de sus ideales culturales, y de ah se concluy que suprimir esas exigencias o disminuirlas en mucho significara un regreso a posibilidades de dicha. El ser humano no es feliz en la cultura. La esencia de la cultura no es hacer al hombre feliz. La palabra cultura designa toda la suma de operaciones y normas que distancian nuestra vida de la de nuestros antepasados animales, y que sirven a dos fines: la proteccin del ser humano frente a la naturaleza y la regulacin de los vnculos recprocos entre los hombres. Reconocemos como culturales todas las actividades y valores que son tiles para el ser humano en tanto ponen la tierra a su servicio, lo protegen contra la violencia de las fuerzas naturales, etc. Sobre este aspecto de lo cultural hay poqusimas dudas. Remontmonos lo suficiente en el tiempo: las primeras hazaas culturales fueron el uso de instrumentos, la domesticacin del fuego, la construccin de viviendas. Con ayuda de todas sus herramientas, el hombre perfecciona sus rganos -los motrices as como los sensoriales- o remueve los lmites de su operacin. El hombre se ha convertido en una suerte de dios prtesis, por as decir, verdaderamente grandioso cuando se coloca todos sus rganos auxiliares; pero estos no se han integrado con l, y en ocasiones le dan todava mucho trabajo. Pronto notamos que lo intil cuya estima esperamos por la cultura es la belleza; exigimos que el hombre culto venere la belleza donde la encuentre en la naturaleza, y que la produzca en las cosas cuando pueda lograrlo con el trabajo de sus manos. Y nuestras exigencias a la cultura no se agotan en absoluto con eso. Requerimos ver, adems, los signos de la limpieza y el orden. La suciedad de cualquier tipo nos parece inconciliable con la cultura; esa misma exigencia de limpieza la extendemos tambin al cuerpo humano. Algo parecido ocurre con el orden, que, como la limpieza, est enteramente referido a la obra del hombre. Es imposible desconocer los beneficios del orden; posibilita al ser humano el mejor aprovechamiento del espacio y el tiempo, al par que preserva sus fuerzas psquicas.
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Es notorio que belleza, limpieza y orden ocupan un lugar particular entre los requisitos de la cultura. Pero en ningn otro rasgo creemos distinguir mejor la cultura que en la estima y el cuidado dispensados a las actividades psquicas superiores, las tareas intelectuales, cientficas y artsticas, el papel rector atribuido a las ideas en la vida de los hombres. En la cspide de esas ideas se sitan los sistemas religiosos; junto a ellos, las especulaciones filosficas y, por ltimo, lo que puede llamarse formaciones de ideal de los seres humanos: sus representaciones acerca de una perfeccin posible del individuo, del pueblo, de la humanidad toda, y los requerimientos que se erigen sobre la base de tales representaciones. Como ltimo rasgo de una cultura, pero sin duda no el menos importante, apreciaremos el modo en que se reglan los vnculos recprocos entre los seres humanos: los vnculos sociales. Esta sustitucin del poder del individuo por el de la comunidad es el paso cultural decisivo. Su esencia consiste en que los miembros de la comunidad se limitan en sus posibilidades de satisfaccin, en tanto que el individuo no conoca tal limitacin. El siguiente requisito cultural es, entonces, la justicia, o sea, la seguridad de que el orden jurdico ya establecido no se quebrantar para favorecer a un individuo. En este punto debera imponrsenos, por primera vez, la semejanza del proceso de cultura con el del desarrollo libidinal del individuo. Otras pulsiones son movidas a desplazar las condiciones de su satisfaccin, a dirigirse por otros caminos, lo cual en la mayora de los casos coincide con la sublimacin (de las metas pulsionales) que nos es bien conocida, aunque en otros casos puede separarse de ella. La sublimacin de las pulsiones es un rasgo particularmente destacado del desarrollo cultural; posibilita que actividades psquicas superiores cientficas, artsticas, ideolgicas- desempeen un papel tan sustantivo en la vida cultural. Si uno cede a la primera impresin, est tentado de decir que la sublimacin es, en general, un destino de pulsin forzosamente impuesto por la cultura. Pero ser mejor meditarlo ms. Por ltimo, no puede soslayarse la medida en que la cultura se edifica sobre la renuncia de lo pulsional, el alto grado en que se basa, precisamente, en la no satisfaccin de poderosas pulsiones.

Roudinesco. Por qu el Psicoanlisis?

Capitulo 1 la derrota del sujeto. El sufrimiento psquico se manifiesta hoy bajo la forma de la depresin. Es la inexistencia del sujeto la que determina no solo las prescripciones psicofarmacolgicas actuales, sino tambin las conductas ligadas al sufrimiento psquico. Cada paciente es tratado como un ser annimo perteneciente a una totalidad orgnica. Forma atenuada de la antigua melancola, la depresin domina la subjetividad contempornea, como la histeria de fines del siglo XIX reinaba en Viena a travs de Anna O., la famosa paciente de Breuer.

Por cierto, la histeria no desapareci, pero es cada vez ms, vivida y tratada como una depresin. Ahora bien, este reemplazo de un paradigma por otro no es inocente. La situacin se acompaa, en efecto, de una valorizacin de los procesos psicolgicos de normalizacin en detrimento de las diferentes formas de exploracin del inconsciente. Tratado como una depresin, el conflicto neurtico contemporneo parece no depender de ninguna causalidad psquica que provenga del inconsciente. Y sin embargo, el inconsciente resurge a travs del cuerpo, oponiendo una fuerte resistencia a las disciplinas y a las prcticas destinadas a eliminarlo. De aqu, el fracaso relativo de las terapias proliferantes. Por ms que estas se inclinen con compasin sobre el sujeto depresivo, no llegan ni a curarlo ni a captar las verdaderas causas de su tormento. Surgida de la neurastenia, nocin abandonada por Freud y de la psicastenia descripta por Janet, la depresin no es ni una neurosis ni una psicosis ni una melancola, sino una entidad blanda que remite a una estado pensado en trminos de fatiga, dficit, debilitamiento de la personalidad. El xito creciente de esta designacin muestra que las sociedades democrticas de fines del siglo XX cesaron de privilegiar el conflicto como ncleo normativo de la formacin subjetiva. Capitulo 2 los medicamentos del espritu. Desde 1950 las sustancias qumicas o psicotrpicos- modificaron el paisaje de la locura. Vaciaron los asilos, sustituyeron la camisa de fuerza y los tratamientos de shock por la envoltura medicamentosa. Prescritos tanto por mdicos clnicos como por especialistas de la psicopatologa, los psicotrpicos tienen por resultado normalizar la conducta y suprimir los sntomas ms dolorosos del sufrimiento psquico sin buscar su significacin. Los neurolpticos le devolvieron al loco su palabra. Permitieron su reintegracin a la ciudad. En cuanto a los ansiolticos y antidepresivos, aportaron a los neurticos y a los depresivos una mayor tranquilidad. La psicofarmacologa se ha convertido hoy en el estandarte de un tipo de imperialismo. Permite a todos los mdicos abordar de la misma manera toda clase de afecciones sin que sepamos jams a que tratamientos responden. Con la utilizacin de ansiolticos y antidepresivos, cualquier persona normal, golpeada por una serie de desgracias, ver como le prescriben en caso de angustia o situacin de duelo, el mismo medicamento que a cualquier otra persona que no tiene ningn drama que afrontar, pero que presenta trastornos idnticos, debido a su estructura psquica melanclica o depresiva.

Laurent. Como tragarse la pldora

En principio, el texto sirve para compararlo con el de Roudinesco, tomando como eje de lectura la teraputica del medicamento o del frmaco. Laurent pone en primer plano el medicamento como objeto libidinal (como objeto ligado a la satisfaccin pulsional) y no el costado del medicamento como objeto epistmico (como objeto de saber).
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En la segunda parte, se detiene en un anlisis del medicamento como objeto extrado del lenguaje por la ciencia, es decir, el medicamento hace hablar, se transmite como un dicho, es parte del relato que alguien hace de su sufrimiento. Por eso, examina al medicamento a partir de los tres registros lacanianos: Lo simblico: como objeto de demanda (el medicamento se prescribe a partir de un pedido), o como un nombre especifico (no es lo mismo tomar Clonazepam que Rivotril). Lo imaginario: tiene que ver con los efectos de significacin a partir de lo que se espera del medicamento. El medicamento apacigua, me hace hablar, me saca de la tristeza, sanciona, etc. Lo real: no es lo real como el efecto farmacokinetico del medicamento (su efecto qumico). Laurent apunta al fuera de sentido que conlleva el medicamento, lo real del cuerpo que recorta el medicamento. Se goza del medicamento, el cuerpo que modifica el medicamento es tambin un cuerpo gozante. Para concluir, Laurent deja en claro dos vas posibles para pensar la pldora como recurso frente al malestar subjetivo: el medicamento no es un amo, es uno de los significantes amos de nuestra civilizacin; el medicamento es el ndice de un modo de goce. A diferencia del planteo de Roudinesco, que presenta a la teraputica farmacolgica como abolicin del sujeto, Laurent plantea que los medicamentos son inseparables de su efecto subjetivo y una satisfaccin pulsional.

Freud. Psicoterapia de la histeria

Mtodo teraputico al que le adjudicamos valor prctico. Descubrimos, en efecto, al comienzo para nuestra mxima sorpresa, que los sntomas histricos singulares desaparecan enseguida y sin retornar cuando se consegua despertar con plena luminosidad el recuerdo del proceso ocasionador, convocando al mismo tiempo el afecto acompaante, y cuando luego el enfermo describa ese proceso de la manera ms detallada posible y expresaba en palabras el afecto. El modo en que nuestro mtodo psicoteraputico produca sus efectos: Cancela la accin eficiente de la representacin originariamente no abreaccionada, porque permite a su afecto estrangulado el decurso a travs del decir, y la lleva hasta su rectificacin asociativa al introducirla en la conciencia normal (en estado de hipnosis ligera) o al cancelarla por sugestin mdica. Cuando intent aplicar a una serie mayor de enfermos el mtodo de Breuer para la curacin de sntomas histricos por va de busca y abreaccin en la hipnosis, tropec con dos dificultades, persiguiendo las cuales di en modificar tanto la tcnica como la concepcin. 1) No eran hipnotizables todas las personas que mostraban sntomas inequvocamente histricos y en las cuales, con toda

probabilidad, reinaba el mismo mecanismo psquico. 2) Deb tomar posicin frente al problema de saber qu, en verdad, caracterizaba a la histeria y la deslindaba de las otras neurosis. Hay una barrera para la eficacia del mtodo catrtico: no influye sobre las condiciones causales de la histeria, y por tanto no puede impedir que en lugar de los sntomas eliminados se generen otros nuevos. El mtodo catrtico no pierde valor por ser sintomtico y no causal. Es que en verdad una terapia causal no es las ms de las veces sino profilctica, suspende el ulterior desarrollo de la afeccin, pero no necesariamente elimina con ello los productos que ella ha dado hasta el momento. A raz de mis intentos de extender la aplicacin del mtodo de Breuer a un radio ms vasto tropec con la dificultad de que algunos enfermos no eran hipnotizables. Como la hipnosis me haca falta para ensanchar la memoria, para hallar los recuerdos patgenos ausentes en la conciencia ordinaria, deba renunciar a esos enfermos o bien procurar por otro camino ese ensanchamiento. A qu se deba que unos fueran hipnotizables y otros no? Slo not que en algunos pacientes el impedimento se remontaba un paso ms atrs; se rehusaban ya al intento de hipnosis. As, sera no hipnotizable quien tuviera un reparo psquico contra la hipnosis, lo exteriorizara o no como un no querer. Pero era preciso sortear la hipnosis y, a pesar de ello, obtener los recuerdos patgenos. Lo consegu de la siguiente manera. Cuando en la primera entrevista preguntaba a mis pacientes si recordaban la ocasin primera de su sntoma, tinos decan no saberla, y otros aportaban alguna cosa que designaban como un recuerdo oscuro, y no podan seguirlo. Y si yo entonces, siguiendo el ejemplo de Bernheim, les aseguraba a los enfermos de las dos clases mencionadas que no obstante lo saban, que ya se acordaran, etc., a los primeros se les ocurra algo y en los otros el recuerdo conquistaba otra pieza. Entonces yo me volva ms insistente an, ordenaba a los enfermos acostarse y cerrar los ojos deliberadamente para concentrarse, lo cual ofreca al menos cierta semejanza con la hipnosis. Mediante mi trabajo psquico yo tena que superar en el paciente una fuerza que contrariaba el devenir-conciente (recordar) de las representaciones patgenas. Una inteligencia nueva pareci abrrseme cuando se me ocurri que esa podra ser la misma fuerza psquica que cooper en la gnesis del sntoma histrico y en aquel momento impidi el devenir-conciente de la representacin patgena. Con este propsito yo me sirvo en primer trmino de un pequeo artificio tcnico. Anticipo al enfermo que le aplicar enseguida una presin sobre su frente; le aseguro que, mientras dure esa presin y al cabo de ella, ver ante s un recuerdo en forma de imagen, o lo tendr en el pensamiento como ocurrencia, y lo comprometo a comunicarme esa imagen o esa ocurrencia, cualquiera que ella fuere. Desde luego, s que podra sustituir esa presin sobre la frente por alguna otra seal o influjo corporal sobre el enfermo, pero como este se halla delante de m, presionarle, la frente o tomarle la cabeza entre mis manos resulta ser lo ms sugestivo y cmodo que pueda emprender con ese fin. La ventaja del procedimiento reside ms bien en que por medio de l yo disocio la atencin del enfermo de su busca y meditacin conscientes. El procedimiento de la presin no es ms que un ardid para sorprender por un momento al yo que se place en la defensa; en todos los casos serios este vuelve sobre sus propsitos y prosigue su resistencia.

Puesto que el enfermo slo se libera del sntoma histrico reproduciendo las impresiones patolgicas causadoras y declarndolas bajo una exteriorizacin de afecto, la tarea teraputica consiste slo en moverlo a ello, y una vez solucionada esa tarea no le resta al mdico nada ms para corregir ni cancelar. En el historial de la seora Emmy von N. he descrito, es verdad, una cura catrtica realizada en el ms profundo sonambulismo y en que la resistencia no desempe casi ningn papel. Slo que de esta seora no averig nada que requiriera una particular superacin, nada que no hubiera podido referirme ella misma en la vigilia de haber existido un trato ms largo y alguna estima.

Emmy Von N. (hipno-sugestivo)

Freud refiere que es el primer caso donde aplic el mtodo catrtico, aunque usa la hipnosis para hacer sugestiones. Le aplica el procedimiento de Breuer de exploracin en estado de hipnosis, que Freud conoca por el historial de Breuer con Anna O. fue su primer intento de manejar este mtodo teraputico. Sntomas: habla trabajosamente, balbucea hasta llegar al tartamudeo, mantiene entrelazados los dedos de las manos, presenta tics en el rostro y los msculos del cuello. Es una paciente apta para la hipnosis, lo acepta sin resistencias. Por ejemplo, Freud le pregunta a la paciente en estado hipntico sobre por qu se aterroriza tanto, y Emmy le responde que son recuerdos de su niez. Relata as, una serie de ocasiones traumticas en la infancia, que por su carcter asustadizo evidentemente no se encontraban en su memoria. Dice Freud que no habra podido buscar con tanta rapidez, en el breve lapso ocurrido, esas ocasiones infantiles. En una de las sesiones Freud mantiene una conversacin con Emmy que incluye la reproduccin de los recuerdos e impresiones que han influido sobre ella, y a menudo desemboca de una manera inesperada en reminiscencias patgenas que ella apalabra sin que se lo pidan. Dice Freud, es como si se hubiera apoderado de mi procedimiento y aprovechara la conversacin para complementar la hipnosis. Esta es la primera vez que se utiliza la que ms tarde sera la asociacin libre. Como Freud no pesquisaba los sntomas patolgicos y sus fundamentos por su propia iniciativa, sino que aguardaba hasta que surgiera algo en ella, las hipnosis pronto resultaron infecundas. Por aquella poca, el se encontraba interesado por la sugestin de Bernheim, y esperaba mucho de esta. El xito teraputico fue muy considerable, pero no duradero. No se elimino la aptitud de la paciente para enfermar parecidamente a raz de nuevos traumas que le sobrevenan.

Katharina

El encuentro toma la forma de una conversacin, guiada por los dichos de Katharina, le dejo a la paciente su dialecto, dice Freud. En este encuentro comienza a constatarse la construccin de nuevos lugares, un lugar diferente para el paciente, el mismo no necesita ofrecerse al ojo clnico dado que, simplemente, se le pide que relate lo que le pasa. En este momento, a partir de la falta de aire el mtodo parte del sntoma, Katharina recuerda y relata bajo la atenta gua de Freud. El sntoma se compone de un primer relato en el cual la joven da una versin de lo que ya sabe, habla de algunas representaciones conscientes, pero el sntoma, supone Freud, se compone de un segundo relato, an desconocido, an no revelado. Freud evala que en esas circunstancias la hipnosis es sustituible por una conversacin. Freud va preguntando a partir de lo que relata la joven, esta va encontrando algunos hechos, que puntuados por Freud, se tornan significativos. Hay algo ms en lo que repara Freud, son algunas palabras que la paciente utiliza, trminos que se repiten en su manera de hablar. Para el terapeuta, hay una vivencia que la paciente no recuerda, hecho oculto en la vida de la paciente que hay que traer a la luz. Sin embargo, apuesta al relato de la joven. No es solamente dejar hablar, sino que indaga con el fin de ir guiando hacia un objetivo las escenas traumticas que explican el sntoma.

Anna O (hipno-catrtico)

1880-1882: J. Breuer trata a una joven con severos padecimientos nerviosos. En esa publicacin, los autores propusieron una nueva definicin de la histeria como enfermedad de reminiscencias psquicas, y al mismo tiempo presentaron un mtodo indito de tratamiento (basado en la catarsis y la abreaccin). A esta mujer, a la que se atribuy la invencin del psicoanlisis, le puso el nombre de talking cure a un tratamiento que se realizaba con palabras, y emple la expresin chimney sweeping para designar una forma de rememoracin mediante la limpieza de chimenea. Breuer, por su parte, denomin catarsis a estos dos procedimientos. En su Autobiografa de 1925 retoma esta versin sealando que Breuer interrumpi el tratamiento a causa del amor de transferencia de la paciente. Durante los primeros meses de la enfermedad del padre, Anna se consagr a su cuidado con toda la energa de su ser, y a nadie sorprendi que se debilitara mucho. Poco a poco empeor tanto su estado de debilidad, anemia, asco ante los alimentos, que la alejaron del cuidado del enfermo. La ocasin ms inmediata para ello la ofreci una tos intenssima, a raz de la cual la examin por primera vez. Breuer comenz a tratar a la enferma. Luego vio una grave alteracin psquica: tena dos estados de conciencia enteramente separados, alternaban entre s muy a menudo y sin transicin y fueron

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divorcindose cada vez ms en el curso de la enfermedad. Despus, simultnea a la formacin de las contracturas sobrevino una profunda desorganizacin funcional del lenguaje. Cada sntoma de este enredado cuadro clnico fue abordado por si, el conjunto de las ocasiones a raz de las cuales haba emergido fueron relatadas en secuencia inversa, comenzando desde el da anterior a aquel en que la paciente cay en cama y yendo hacia atrs hasta el ocasionamiento de su primera emergencia, hecho esto, el sntoma quedaba eliminado para siempre. La paciente recondujo cada rasgo histrico a sus ocasionamientos, y cada sntoma desapareca tras el relato de la primera ocasin. De esta manera lleg a su trmino la histeria ntegra. Dej entonces Viena para efectuar un viaje, pero hizo falta ms tiempo todava para que recuperara por completo su equilibrio psquico. A partir de ese momento goz de una salud perfecta.

Elizabeth von R (catrtico)

Sntoma histrico: dolores en las piernas, caminaba mal. Tratamiento catrtico. Premisa: se demostrara un determinismo suficiente y completo. Sin hipnosis, le indicaba acostarse y cerrar los ojos. El padre deca que esa hija le sustitua a un hijo varn y un amigo con quien intercambiar ideas. Ella estaba descontenta con su condicin de mujer, viva precindose de su padre. Cuido del padre durante un ao y medio, en los ltimos seis meses guardo cama un da y medio a causa de los dolores, que reaparecieron dos aos despus de la muerte de aquel. Tena dos hermanas. Hermana mayor: Reproches de Elizabeth al cuado por haberse mudado lejos: impotencia de ella para ofrecer a la madre un sustituto de la dicha perdida. Segunda hermana: cuado cordial, ella se reconcilio con la idea del matrimonio hasta entonces rechazada. Temporada veraniega exenta de temores, estallido de los dolores de Elizabeth: a partir de entonces fue la enferma de la familia. Muerte de la segunda hermana: incito pensamientos de afeccin cardiaca, reproches al cuado por alejarse de la familia. Abasia dolorosa: sensacin corporal smbolo de lo anmico. Sin esclarecer el motivo y el momento. No funciono la hipnosis. Presin sobre la cabeza: emerge el secreto del fracaso de su primer amor. Abreaccin y mejora. Caminata con el cuado: deseo de poseer un hombre que se le pareciese. Luego de finalizar el tratamiento: empeoramiento de los dolores (estaba disgustada con Freud por haberle traicionado su secreto contndoselo a su madre, la cura se haba arruinado).
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Freud parece haber utilizado por primera vez la tcnica de la presin sobre la frente con Elisabeth von R.

Miss Lucy (hipno-catrtico)

Haba perdido por completo la percepcin olfativa. Adems, andaba abatida, fatigada, se quejaba, de pesadez de cabeza, falta de apetito y una disminucin en su capacidad de rendimiento. A mi pregunta sobre la clase de olor que ms la persegua, recib esta respuesta: Como de pastelillos quemados. Me resolv entonces a hacer, del olor a pastelillos quemados el punto de partida del anlisis. Miss Lucy R. no cay sonmbula cuando intent hipnotizarla. Renunci entonces al sonambulismo e hice todo el anlisis con ella en un estado que se distinguira apenas del normal. En la clnica de Bernheim, pareca casi como si realmente existiera un arte de la hipnosis y se lo pudiera aprender de l, Pero al intentar practicarlo con mis propios enfermos, not que por lo menos mis fuerzas en este terreno se movan dentro de estrechos lmites. As me encontr frente a la opcin de abandonar el mtodo catrtico en la mayora de los casos que podan ser aptos para l. Entonces, cuando al primer intento no se obtena sonambulismo o un grado de hipnosis con alteracin corporal manifiesta, abandonaba en lo aparente la hipnosis, slo demandaba concentracin y, para conseguir esta, ordenaba acostarse de espaldas y cerrar voluntariamente los ojos. Pero al renunciar al sonambulismo me perda quizs una condicin previa sin la cual el mtodo catrtico pareca inaplicable. Ella consista en que en el estado de conciencia alterado los enfermos disponan de unos recuerdos y discernan unos nexos que presuntamente no estaban presentes en su estado de conciencia normal. Me resolv a partir de la premisa de que tambin mis pacientes saban todo aquello que pudiera tener una significatividad patgena, y que slo era cuestin de constreirlos a comunicarlo. As, cuando llegaba a un punto en que a la pregunta: Desde cundo tiene usted este sntoma? o A qu se debe eso? , reciba por respuesta: Realmente no lo s, proceda de la siguiente manera: Pona la mano sobre la frente del enfermo, o tomaba su cabeza entre mis manos, y le deca: Ahora, bajo la presin de mi mano, se le ocurrir. En el instante en que cese la presin, usted ver ante s algo, o algo se le pasar por la mente como sbita ocurrencia, y debe capturarlo. Le pregunt si recordaba la ocasin en que se haba generado la sensacin olfatoria de los pastelillos quemados. - Oh, s! Lo s con toda precisin. Fue hace unos dos meses, dos das antes de mi cumpleaos. Estaba con los nios en el aula, y jugaba con ellos a cocinar; de pronto traen una carta que acababa de entregar el cartero. Discierno que la carta es de mi madre; quise abrirla y leerla. Entonces las nias se abalanzan sobre m, me arrebatan la carta de la mano y exclaman: " No, no puedes leerla ahora, es sin duda para tu cumpleaos, nosotras te la guardaremos!". Mientras las nias jugaban as conmigo, se difundi de pronto un intenso olor. Las nias haban abandonado los pastelillos que cocinaban, y se haban quemado.

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Cuando volv a preguntarle otra vez por el olor a pastelillos quemados, me anotici de que haba desaparecido por completo, slo que en su remplazo la torturaba otro olor similar, como de humo de cigarro. Le pareca que este ya haba estado ah desde antes, pero como cubierto por el olor de los pastelillos. Me dijo que ahora haba surgido puro. No estaba yo muy satisfecho con el resultado de mi terapia. Haba ocurrido lo que se suele imputar a una terapia meramente sintomtica: se haba removido un sntoma slo para que uno nuevo pudiera situarse en el lugar despejado. A pesar de ello, me dispuse a la eliminacin analtica de este nuevo smbolo mnmico.

Freud. El mtodo psicoanaltico de Freud

El mtodo psicoteraputico que Freud aplica y define como psicoanlisis proviene del llamado procedimiento catrtico acerca del cual inform en 1895, en los Estudios sobre la histeria. La terapia catrtica fue un descubrimiento de Breuer, quien, uno diez aos antes, haba curado con su ayuda a una enferma histrica. El procedimiento catrtico tena por condicin que el paciente fuese susceptible de hipnosis y se basaba en la ampliacin de la conciencia que sobreviene en ese estado. Su meta era eliminar los sntomas patolgicos, y la alcanzaba haciendo retroceder al paciente hasta el estado psquico en que el sntoma se haba presentado por primera vez. Entonces emergan en el enfermo hipnotizado recuerdos, pensamientos e impulsos hasta entonces ausentes de su conciencia. Y tan pronto como, presa de intensas manifestaciones afectivas, comunicaba al mdico estos procesos anmicos suyos, el sntoma quedaba superado y no retornaba ms. El carcter principal del mtodo catrtico reside en que no transfiere la eficacia teraputica a una prohibicin impartida por el mdico mediante sugestin. El mtodo renunci a la sugestin, Freud emprendi el segundo paso: abandonar la hipnosis. He aqu el modo en que hoy trata a sus enfermos: los invita a tenderse cmodamente de espaldas sobre un sof, mientras l, sustrado a su vista, toma asiento en una silla situada detrs. Una sesin de esta clase transcurre como una conversacin entre dos personas igualmente alertas, a una de las cuales le ahorra todo el esfuerzo muscular y toda impresin sensorial que pudiera distraerla y no dejarle concentrar su atencin sobre su propia actividad anmica. El ser o no hipnotizado depende del albedro del paciente, y un gran nmero de personas neurticas no pueden ser puestas en estado de hipnosis mediante ningn procedimiento. Por eso la renuncia a la hipnosis asegur la aplicabilidad del procedimiento a un nmero irrestricto de enfermos. Freud hall en las ocurrencias de los enfermos un sustituto de la liberacin de conciencia que produca la hipnosis. Para apoderarse de esas ocurrencias, Freud exhorta a los enfermos a que se dejen ir en sus comunicaciones, les recomienda participarle todo cuanto se les pase por la cabeza, aunque les parezca que no es importante, o que no viene al caso, o que es disparatado, por el contrario, les pide con particular nfasis que no excluyan de la comunicacin pensamiento u ocurrencia algunos, pro ms que los avergence o les resulte penoso hacerlo. En el relato del historial clnico salen a relucir lagunas del recuerdo del enfermo

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Freud infiri que las amnesias son el resultado de un proceso que l llama represin y cuyo motivo individualiza en el sentimiento de displacer. Las mismas fuerzas psquicas que han originado esta represin, se manifiestan como resistencia en la reproduccin. A las ocurrencias que suelen dejarse de lado con toda clase de pretextos, Freud las considera retoos de los productos psquicos reprimidos, desfiguraciones de estos ltimos provocadas por la resistencia que se opone a su reproduccin. Sobre esta base Freud ha creado un arte de interpretacin destinado, por as decir, a extraer del mineral en bruto de las ocurrencias no deliberadas el contenido metlico de pensamientos reprimidos. Objeto de este trabajo interpretativo no son slo las ocurrencias del enfermo, sino tambin sus sueos. A la hipnosis debe reprochrsele que oculta la resistencia y as impide penetrar en el juego de las fuerzas psquicas, no liquida las resistencias, solamente las elude. La tarea del mtodo psicoanaltico se expresa en diversas frmulas equivalentes: 1- Suprimir las amnesias. 2- Deben deshacerse todas las represiones. 3- Se trata de volver asequible lo inconsciente a la conciencia. La naturaleza del mtodo psicoanaltico supone indicaciones y contraindicaciones - En cuanto al cuadro patolgico: los ms favorables son los casos crnicos de psiconeurosis con escasos sntomas violentos o peligrosos, sobre todo, las diversas variedades de la neurosis obsesiva, pensamiento y accin obsesivos, y casos de histeria en que las fobias y las abulias desempean el papel principal, pero, adems, todas las expresiones somticas de la histeria. - En cuanto a la persona: tiene que ser capaz de un estado psquico normal, en pocas de confusin o de depresin melanclica, no se consigue nada. Adems, corresponde exigirle cierto grado de inteligencia natural y de desarrollo tico.

Freud. Sobre psicoterapia.

En Estudios sobre la histeria intent introducir un nuevo modo de tratamiento de las neurosis, ideas que sustentbamos acerca del efecto producido por los traumas psquicos a travs de la retencin del afecto, y la concepcin de los sntomas histricos como resultados de una excitacin trasladada de lo anmico a lo corporal, (abreaccin y conversin). La psicoterapia no es un procedimiento teraputico moderno. Al contrario es la terapia ms antigua de que se ha servido la medicina. Los mdicos no podemos renunciar a la psicoterapia, aunque ms no sea porque la otra parte que debe tenerse muy en cuenta en el proceso teraputico- los enfermos- no tienen propsito alguno de hacerlo. Hemos aprendido a aplicar a este hecho la palabra sugestin.
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Hemos desarrollado la tcnica de la sugestin hipntica, la psicoterapia basada en la distraccin mental, en el ejercicio, en la suscitacin de afectos adecuados. No menosprecio a ninguna de ellas, y en condiciones apropiadas las aplicara. Si me suscrib a un solo procedimiento teraputico, el mtodo que Breuer llamo catrtico y yo prefiero calificar como analtico, no fueron sino motivos subjetivos los que me decidieron a ello. A raz de mi participacin en la creacin de esta terapia, me siento personalmente obligado a consagrarme a explorarla y a edificar su tcnica. Me es lcito aseverar que el mtodo analtico de la psicoterapia es el de ms penetrantes efectos, el que permite avanzar ms lejos, aquel por el cual se consigue a modificacin ms amplia del enfermo. Muy a menudo se lo confunde con el tratamiento sugestivo hipntico. Entre la tcnica sugestiva y la analtica hay la mxima oposicin posible. La terapia analtica no quiere agregar ni introducir nada nuevo, sino restar, retirar, y con ese fin se preocupa por la gnesis de los sntomas patolgicos y la trama psquica de la idea patgena, cuya eliminacin se propone como meta. Si abandon tan pronto la tcnica sugestiva y, con ella, la hipnosis, es porque dudaba de poder hacer una sugestin tan fuerte y resistente como se requera para una curacin verdadera. En todos los casos graves, vi como la sugestin introducida volva a desmoronarse, y entonces reapareca la enfermedad misma o un sustituto de ella. Adems reprocho a esta tcnica que nos impide penetrar en el juego de las fuerzas psquicas. Por ejemplo no permite individualizar la resistencia con que los enfermos se aferran a su enfermedad. Error muy difundido es el de que la tcnica para buscar las ocasiones de la enfermedad y para eliminar sus manifestaciones mediante esa exploracin sera fcil y obvia. El tratamiento psicoanaltico plantea elevadas exigencias tanto al enfermo como al mdico; a aquel le exige como sacrificio una sinceridad total, le insume mucho tiempo y por ende le resulta costoso, tambin al mdico le insume tiempo, y a causa de la tcnica que tiene que aprender y practicar, le es bastante trabajoso. Por ellos mismo hallo enteramente lcito aplicar mtodos teraputicos ms cmodos siempre que haya la perspectiva de lograr algo con ellos. Este punto es el nico decisivo; si con el procedimiento ms trabajoso y prolongado puede conseguirse mucho ms que con el breve y fcil, el primero estar a pesar de todo, justificado. Adems de la enfermedad es preciso tomar en cuenta el valor de una persona en otros campos, y debe rechazarse a los enfermos que no poseen cierto grado de cultura y un carcter en alguna medida confiable. La psicoterapia analtica tampoco es aplicable a personas que no se sientan llevadas a la terapia por su padecer, sino que solo se someten a ella por orden de sus parientes. Es preciso limitar la eleccin a personas que posean un estado normal, pues en el procedimiento psicoanaltico nos apoyamos en l para apropiarnos de lo patolgico. Las psicosis, los estados de confusin y desazn profunda, son pues inapropiados para el psicoanlisis, al menos tal como hoy lo practicamos. No descarto totalmente que una modificacin apropiada del procedimiento nos permita superar esa contraindicacin y abordar as una psicoterapia de las psicosis.
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No se recurrir al psicoanlisis cuando sea preciso eliminar con rapidez fenmenos peligrosos, por ejemplo, en el caso de una anorexia histrica. La psicoterapia analtica se basa entonces en la inteleccin de que unas representaciones inconscientes, o mejor: el carcter inconsciente de ciertos procesos anmicos, son la causa inmediata de los sntomas patolgicos. La traduccin de eso inconsciente que hay en la vida anmica del enfermo en algo conciente no puede sino traer por resultado corregir su desviacin respecto de lo normal y suprimir la compulsin que afecta su vida anmica. El descubrimiento y la traduccin del inconsciente se realizan bajo una permanente resistencia de parte del enfermo. La emergencia de esto inconsciente va unida a un displacer, y a causa de este el enfermo lo rechaza una y otra vez. En trminos generales pueden concebir al tratamiento psicoanaltico como una poseducacin para vencer resistencias interiores

Freud. Tratamiento psquico (tratamiento del alma).

En 1890 publica un trabajo donde, de manera sistemtica, expone diversas ideas referidas a lo que llama tratamiento anmico o psquico. Tratamiento psquico quiere decir, ms bien, tratamiento desde el alma, ya sea de perturbaciones anmicas o corporales, con recursos que de manera primaria o inmediata influyen sobre lo anmico del hombre un recurso de esta ndole es sobre todo la palabra, y las palabras son, en efecto, el instrumento esencial del tratamiento anmico, tambin agrega: por tratamiento anmico entendemos el empeo por provocar en el enfermo los estados y condiciones anmicos ms favorables para su curacin esta clase de tratamiento mdico es histricamente el ms antiguo. Una observacin que va mostrando la nueva mirada de Freud: Slo tras estudiar lo patolgico se aprende a comprender lo normal. Seala los ejes alrededor de los cuales se desarrolla este moderno tratamiento anmico: - La expectativa: reclama nuestro mayor inters el estado anmico de la expectativa (angustiada, confiada), por medio de la cual una serie de las ms eficaces fuerzas anmicas pueden ponerse en movimiento hacia la contraccin o la curacin de afecciones corporales - La influencia: la personalidad misma del mdico se rodeaba de un halo de prestigio que provena directamente del poder divino, pues el arte de curar estuvo en sus comienzos en manos de los sacerdotes - La palabra: las palabras son sin duda, los principales mediadores del influjo que un hombre pretende ejercer sobre los otros el ensalmo de la palabra puede eliminar fenmenos psicopatolgicos, tanto ms aquellos que, a su vez, tienen su raz en estados anmicos. - Hipnosis y sugestin: es la posibilidad de ejercer una influencia profunda sobre la vida de los enfermos la hipnosis presta al mdico una autoridad mayor quizs de la que ningn sacerdote o
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taumaturgo posey jams, pues rene todo el inters anmico del hipnotizado en la persona del mdico, as ella ofrece (la hipnosis) el paradigma del modo de curacin por tratamiento anmico, el mdico pone al enfermo en estado hipntico, le imparte la sugestin se llama sugestin al dicho del hipnotizador. Freud considera que el hipnotizado est dormido para el mundo y despierto para el hipnotizador, en una posicin de credulidad absoluta, ilustra este fenmeno diciendo que el mismo slo se ve en los nios con su madre o en la relacin amorosa. A manera de sntesis se podra plantear: Hipnosis, desde Charcot: le permite una aproximacin a la realidad psquica. Sugestin hipntica, desde Bernheim: le permite la eliminacin de los sntomas. Hipntico catrtico, desde Breuer: le permite conocer la historia de los sntomas, sus nexos psquicos y su eliminacin. Un recurso de esa ndole es la palabra. Las palabras son, en efecto, el instrumento esencial del tratamiento anmico. La ciencia consigue devolver a la palabra una parte siquiera, de su primitivo poder ensalmador. La relacin entre lo corporal y lo anmico es de accin recproca; pero en el pasado el otro costado de esta relacin, la accin de lo anmico sobre el cuerpo, hall poco favor a los ojos de los mdicos. Parecieron temer que si concedan cierta autonoma a la vida anmica, dejaran de pisar el seguro terreno de la ciencia. Al menos en algunos de estos enfermos se descubri que los signos patolgicos no provienen sino de un influjo alterado de su vida anmica sobre su cuerpo. Por tanto la causa inmediata de la perturbacin ha de buscarse en lo anmico. Los signos patolgicos prevendran de un reflejo alterado de su vida anmica sobre su cuerpo Expectativa: estado anmico por medio del cual fuerzas anmicas pueden ponerse en movimiento hacia la contraccin o curacin de afecciones corporales. Los mdicos practicaron tratamiento anmico desde siempre y en tiempos antiguos en medida mucho ms vasta que hoy. Si por tratamiento anmico entendemos el empeo por provocar en el enfermo los estados y condiciones anmicos ms favorables para su curacin, esta clase de tratamiento mdico es histricamente la ms antigua. Las palabras son los principales mediadores del influjo que un hombre pretende ejercer sobre otros. Pueden provocar alteraciones anmicas. Pueden eliminar fenmenos patolgicos, tanto ms aquellos que tienen su raz en estados anmicos. Hipnosis: estado anmico asaz curioso, que tiene gran semejanza con el sueo (de ah su nombre). Lo comn a los procedimientos usados para producir la hipnosis es el encadenamiento de la atencin. Todava no se ha esclarecido satisfactoriamente cmo es que el mero apalabrar provoca el mismo estado que los otros procedimientos.
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El rasgo ms significativo y ms importante para nosotros reside en la conducta del hipnotizado hacia su hipnotizador. Mientras que aquel se comporta hacia el mundo exterior en un todo como lo hara un durmiente (extraando de l todos sus sentidos) permanece despierto respecto de la persona que lo puso en estado hipntico, solo a ella la oye y la ve, la comprende y le responde (fenmeno llamado rapport). Una credulidad como la que el hipnotizado presta a su hipnotizador solo la hallamos, en la vida real, fuera de la hipnosis, en el nio hacia sus padres. La hipnosis presta al mdico autoridad, rene todo el inters anmico del hipnotizado en la persona del mdico. Ella ofrece un simple paradigma del modo de curacin por tratamiento anmico.

Freud. Iniciacin del tratamiento

Algunas reglas sobre la iniciacin de la cura. La diversidad de las constelaciones psquicas intervinientes, la plasticidad de todos los procesos anmicos y la riqueza de los factores determinantes se oponen a una mecanizacin de la tcnica. Sin embargo estas constelaciones no impiden establecer para el mdico una conducta en promedio acorde al fin. Con los enfermos de quienes sabe poco tom la costumbre de aceptarlos primero solo provisionalmente, por una semana o dos. A fin de tomar conocimiento del caso y decidir si es apto para el psicoanlisis. Ese ensayo previo ya es el comienzo del psicoanlisis y debe obedecer a sus reglas. Suele atribuirse elevado valor a la expectativa con que le paciente enfrente el nuevo tratamiento. En realidad esta actitud de los pacientes tiene valor harto escaso, su confianza o desconfianza provisionales apenas cuentan frente a las resistencias internas que mantienen anclada la neurosis. Puntos importantes para el comienzo de la cura analtica son las estipulaciones sobre tiempo y dinero. Con relacin al tiempo, obedezco estrictamente al principio de contratar una determinada hora de sesin. La pregunta por la duracin del tratamiento es de respuesta casi imposible. El psicoanlisis requiere siempre lapsos prolongados, medio ao o uno entero, son ms largos de lo que esperaba el enfermo. Por eso se tiene el deber de revelarle ese estado de cosas antes que l se decida en definitiva a emprender el tratamiento. El punto siguiente sobre el que se debe decidir al comienzo de una cura es el dinero, los honorarios del mdico. Por las mismas razones tendr derecho a negar asistencia gratuita. Muchas de las resistencias del neurtico se acrecientan enormemente por el tratamiento gratuito. La ausencia de la regulacin que el pago al mdico establece se hace sentir muy penosamente, la relacin toda se traslada fuera del mundo real, y el paciente pierde un buen motivo para aspirar al trmino de la cura. El hecho de que el enfermo
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se acueste sobre un divn mientras uno se sienta detrs, de modo que l no lo vea. Esta escenografa tiene un sentido histrico: es el resto del tratamiento hipntico a partir del cual se desarroll el psicoanlisis. No interesa para nada con que material se empieza el tratamiento, con tal que se deje al paciente mismo hacer su relato y escoger el punto de partida. Hay pacientes que desde las primeras sesiones preparan con cuidado su relato, supuestamente para asegurarse un mejor aprovechamiento del tiempo de terapia. Corresponde desaconsejar esta preparacin, practicada solo para protegerse del afloramiento de ocurrencias indeseables. Si en el curso del anlisis el paciente necesita pasajeramente de otra terapia, clnica o especializada, es ms adecuado acudir a un colega no analista que prestarle uno mismo esta otra asistencia. Cundo debe empezarse a hacer comunicaciones al analizado? No antes de que se haya establecido en el paciente una transferencia operativa, un rapport en regla. El motor ms directo de la terapia es el padecer del paciente y el deseo, que ah se engendra, de sanar. La transferencia a menuda basta por s sola para eliminar los sntomas del padecer, pero ellos de manera solo provisional, mientras ella misma subsista. As sera solo un tratamiento sugestivo, no un psicoanlisis. Merecer este ltimo nombre nicamente si la transferencia ha empleado su intensidad para vencer las resistencias.

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