GUIA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO IDENTIFICACIN PERSONAL FECHA: 06-08-2013

Nombre: JOS LUIS HARO MEJA Sexo: MASCULINO Edad: 40 aos Lugar de procedencia: TLALTENANGO ZACATECAS Escolaridad: PRIMARIA Fecha de ingreso: 06-08-2013 Servicio: CONSULTA EXTERNA Enfermedad actual: DIABETES MELLITUS TIPO II Diagnstico de ingreso: DIABETES MELLITUS TIPO II Razones para el ingreso: ACUDE PORQUE DESEA EMPEZAR CON EL CONTROL DE SU ENFERMEDAD Tratamiento antes del ingreso: NINGUNO Inicio de la enfermedad: EVOLUCIN DE 5 AOS El enfermo conoce su diagnstico? SI Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: NO Diagnostico actual: DIABETES MELLITUS TIPO II Tratamiento actual: NINGUNO DOMINIO 1 Promocin De La Salud Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Si No Consume: Alcohol: SI Cigarrillos: NO Desde cundo: Frecuencia : NUNCA ADOLESCENCIA Drogas : NO NUNCA

Hbitos higinicos personales: SE BAA CADA TERCER DIA, SE CAMBIA DE ROPA DIARIAMENTE, CEPILLA SUS DIENTES DIARIAMENTE, LAVA SUS MANOS ANTES DE CADA COMIDA Y DESPUES DE IR AL BAO. Inmunizaciones Completo : COMPLETO Vivienda: Propia Convive con algn animal Si No Actualmente Tiene Alguna alergia Si No: NINGUNA Rentada Incompleto PRESTADA

Cual : 3 PERROS

Cual

Historial de medicamentos y medicina alternativa (Incluye vitaminas tratamientos naturistas Homeopticos y herbolaria) NINGUNO

DOMINIO 2 Nutricin Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin Sigues alguna dieta espacial: Sal: DIARIAMENTE Azcar: DIARIAMENTE Grasas: DIARIAMENTE Otras Numero de comidas al da Menos de 3 Presencia de Aumento o prdida Apetito: AUMENTO Dificultad para deglutir Especifica NO TIENE NINGUNA DIETA

De 3 a 5

Ms de 5

de Dificultada para masticar NO

Aumento /prdida de peso: PERDIDA

Alimentos que le causan malestar NINGUNO Ingestin habitual de lquidos en 24hrs Menos 1L De1 a 2L Estado de la mucosa oral: Hidratada Estado dental: Completa Encas: Lesiones Labios: Hidratados Piel: Rosada Presencia de: Anorexia Polifagia Dolor gastrointestinal Heridas Apsitos Catter venoso central Plida Deshidratada Prtesis: Lengua: Lesiones Deshidratados Ciantica Vmitos Disfagia Problemas cutneos Descamacin Drenajes Venoclisis Normal Sonrosados Ictrica Nauseas Polidipsia Edema Unas quebradizas Vas intravenosas

Mas de 2L Sonrosada Puente

Incompleta Normal

DOMINIO 3 Eliminacin Clase 1 Sistema Urinario Patrn Sonda Retencin Frecuencia: 1 a2 veces al da Alteracin: Coluria Oliguria Infeccin Sonda y Ostoma No

Sin alteracin

Incontinencia urinaria

3 a 5 Veces al da Disuria Poliuria Nicturia Piuria

Ms de 6 veces al da Hematuria Sin alteraciones

Si, Especifique

Clase 2 Sistema Gastrointestinal Movimientos Intestinales Si

No Incontinencia Peristaltismo Distencin Abdominal

Patrn: Diarrea Estreimiento Ostoma Sin alteracin Flatulencia Hemorroides Dolor al Evacuar Caractersticas de las evacuaciones. Olor Color Bien formada Pastosa Lquida Frecuencia En 24 hrs 2 a 3 Das Uso de laxantes u otros No SI Clase 3 Sistema Integumentario Temperatura: Hipertermia Hipotermia Normal * Sudoracin: Excesiva Regular

Consistencia Semilquida

Mas de 3 Das

Escasa

Clase 4 Sistema Pulmonar Presencia de: 3

FR

Rinorrea

Esputo

Secrecin

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo Clase 1 Reposo y sueo Cuantas horas duerme al da: Menos de 6hrs. De 6 a 8 Hrs. Tiempo que tarda en conciliar el sueo: Menos de 1hr. ALREDEDOR DE 1 HORA Acostumbra a Dormir siesta? No Si, Tiempo Patrn de sueo Continuo Pesadillas Ronquidos Discontinuo Terrores nocturnos Horario Insomnio Sonambulismo Mas de 8Hrs.

Acostumbra Medicamentos o algn mtodo para conciliar el sueo No Si, Especifique Como se encuentra al despertar Sensacin de descanso Cansado Bostezos Ojeras Factores interrumpan su descanso y sueo. Preocupaciones Ruido Clase 2 Actividad / ejercicio Hbitos de actividad y ejercicio No Si, Especifique

Medicamentos

Actividades recreativas: No Si, Especifique : SALE DE PASEO LOS FINES DE SEMANA CON SU FAMILIA

Tiene alteraciones del movimiento No Si, Especifique

Actividades que realiza para su auto cuidado: Higiene personal Asiste al medico

Asiste al dentista

Presencia de reflejos: Si No

Cuales

Clase 3 Equilibrio de la energa Presencia de: Disnea Cianosis Estertores Fatiga Arritmias Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias Valoracin Frecuencia cardiaca: Frecuencia Respir. Llenado capilar Tensin arterial Cifras 70X 17X` 116/76 Caractersticas NORMALES NORMALES NORMAL PRAMETROS NORMALES

DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin Clase 1 Atencin Falta de atencin a los estmulos: No Si, Especifique Estado de conciencia Alerta Somnoliento Estupor Coma Presencia de: Hemipleja Ceguera unilateral Clase 2 Orientacin Orientado: Lugar SI Tiempo SI Presencia de: Cefalea: Vrtigos Paresias Dolor Alteracin en la atencin

Soporoso

Enf. Neurolgica Traumatismo

Espacio SI

Alteraciones en el lenguaje Mov. Coordinados NINGUNA

Clase 3 Sensacin / percepcin Presencia de problemas: Sensibles Ojos/Visuales Odos/ Auditivos Nariz/ Olfatorios Lengua/ Gustativos 5

Insensibles

Piel/ Tacto Entumecimiento Presenta: Falta de concentracin Cambios en el patrn conductas Clase 4 Cognicin Observar si existen: Confusin aguda

Agitacin Irritabilidad de Alteracin de los patrones de NINGUNA comunicacin

Cambios transitorios

Actitud psicomotora

Escala de Glasgow Para evaluar la escala se toman en cuenta los valores de la derecha se suman dichos valores para obtener la puntuacin. Puntuacin 15 Buena, 12, Regular. 9, Mala Respuesta Puntos Respuesta Puntos Apertura Ocular Puntos motora Verbal Obedece 6 Orientada 5 Espontanea 4 Localiza 5 Confusa 4 Al hablar 3 Retira 4 Inapropiada 3 Al dolor 2 Flexin 3 Sonidos 2 No hay 1 Extensin 2 No Hay 1 No hay 1 Clase 5 Comunicacin Atencin a mensajes verbales Dificultad para ver Dificultad para or Dificultad para entender Ninguna de las anteriores Expresin de mensajes: Claros Concisos Comprensivos Dificultad hablar

DOMINIO 6 Auto percepcin Auto descripcin: SE CONSIDERA UNA PERSONA FELIZ POR TENER A SU FAMILIA CONSIGO, SIN EMBARGO SU ENFERMEDAD LO INQUIETA YA QUE NO SABE COMO SE DARA EL MANEJO DE SU ENFERMEDAD. Opinin de s mismo : CREE QUE SOLO NO PUEDE LLEVAR SU ENFERMEDAD CONSIDERA QUE NECESITA DE SU FAMILIA PARA SALIR ADELANTE. Factores que afecten su autoestima: NINGUNO Alteraciones sensoperceptivas : NINGUNA 6

Estado de nimo: ALGO TRISTE Como se siente en el ambiente hospitalario: TRANQUILO Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado : NO TIENE MUCHOS CONOCIMIENTOS Habilidad emocional: Llanto Tristeza Emocin Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente: ESPOSA Y TRES HIJOS Descripcin del ambiente familiar: AGRADABLE Lugar que ocupa en la familia: JEFE DE FAMILIA Nmero de hermanos: 7 Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares Ocupacin (rol) EMPLEADO Coherencia entre actitud cronolgica: Edad Si No Escolaridad Si No Sexo Si No Comportamiento Si No Peso Si No Talla Si No Crecimiento y desarrollo Si No DOMINIO 8 Sexualidad Mujer Menarquia __________ Das por ciclo__________ FUM________________ Telarquia ___________________________ Pubarquia ________________ Prcticas sexuales__________IVSA _____________No. de parejas _______ Practica algn mtodo de Planificacin familiar ________ Cual?____________ Fecha de la ltima toma de Papanicolau ________________ Autoexploracin de mamas __________________________ No. de Embarazos _______________ Partos ___________ Cesreas ______ No. de hijos _____________________ Presencia de dismenorrea______________ Hombre Desarrollo de los genitales externos: NORMALES Pubarquia: NO Cambios en el timbre de voz: SI Prcticas sexuales: NORMALES Problemas de identidad sexual NO DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs Clase 1 Respuesta postraumtica Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico Falta de atencin Vergenza Agresin 7

Temor

Negatividad Culpa Respuesta Fsica: Deterioro funcional

Alteracin del Hipervigilancia estado de humor NINGUNA NINGUNA Dermatitis

Desesperanza NINGUNA

Trastorno del sueo

Cambio del rol social

Cansancio

NO

Clase 2 Respuestas de afrontamiento Afrontamiento: Defensivo Ansiedad Inadaptacin SI Duelo

Familiar: Colaboracin de la familia y/o amigos Suficiente Poca Aceptacin familiar Integracin familiar Clase 3 Estrs neurocomportamental Presencia de: Irritabilidad Temblore Movimientos s exagerados Bradicardia Taquicard Arritmias ia Sabor metlico en la Cefalea Contracciones boca Color Plido Enrojecido

Nada

Movimientos descoordinados Apnea Escalofros

Taquipnea

Ciantico NORMAL

Moteado

DOMINIO 10 Principios vitales Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad Si No Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento Si No Desea apoyo religioso Si DOMINIO 8 11 Seguridad/ Proteccin No

Riesgos de sufrir alguna lesin o dao en Mucosa oral Integridad cutnea Integridad tisular NORMAL Presencia de riesgos de sufrir: Asfixia Cada Cadas previas Si No

Denticin NORMAL Traumatismo

DOMINIO 12 Confort Clase 1 Confort fsico Ha experimentado dolor las ltimas 24hrs. No Si Caractersticas Como podra Evaluar el dolor del 1 -10 1 2 3 4 5 6 Presencia de Agitacin Gemidos Aumento de la salivacin Posicin antialgica Clase 2 Confort ambiental Caractersticas del entorno: Opinin del usuario Ventilacin Iluminacin Privacidad Clase 3 Confort social Le cuesta trabajo relacionarse con los dems No Si

Localizacin

10

Llantos Dilatacin pupilar

Amplitud

Presenta Retraimiento Mutismo Vergenza Bsqueda de soledad Nerviosismo Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo Si No DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo Clase 1 Crecimiento Peso ____90 KG___________ Talla _____170CM____________ Edad____4 AOS________ Congruencia entre edad, peso y talla Si No Presenta Desnutricin Aumento de peso Prdida de peso Anemia Obesidad Anorexia 9

Trastornos congnitos o genticos Clase 2 Desarrollo Alteracin del crecimiento fsico Si

Enfermedades crnicas

Prematuridad

No Expresivas

Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motoras Sociales

Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No Edo. Nutricional: Normal Presencia de: Violencia Pobreza Leve Malos tratos NINGUNA Moderado Severo Enfermedad mental NINGUNA

10

RESUMEN DE LA VALORACION: Paciente masculino de 55 aos de edad el cual acude por su propio pie a consulta externa refiriendo el deseo de comenzar con el control de su enfermedad, ya que padece diabetes mellitus tipo II con 5 aos de evolucin el cual hasta la fecha no ha sido tratado con los cuidados necesarios. No refiere antecedente familiar de enfermedades crnicas degenerativas, originario de la ciudad de Tlaltenango Zacatecas, habita casa prestada con todos los servicios, junto con su esposa y tres hijos, los cuales refiere son el ms importante apoyo en estos momentos de su enfermedad. El paciente comenta que no lleva un adecuado manejo de su alimentacin, adems de no conocer las actividades de autocuidado necesarias para el manejo de su enfermedad, consume alcohol con una frecuencia de una vez por semana, ha aumentado su apetito, y disminuido su peso, en su alimentacin se observa un alto consumo de carbohidratos, adems convive diariamente con mascotas, tres caninos. Refiere no conciliar fcilmente el sueo y cuando lo logra duerme pero despierta cansado. No realiza ejercicio, y se siente muy fatigado y se encuentra inadaptado al momento de preguntarle sobre los cuidados que debe tener con su enfermedad.

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