Anemias en la infancia y adolescencia.

Clasificacin y diagnstico
A. Hernndez Merino
Pediatra. Centro de Salud La Rivota. Servicio Madrileo de Salud. Alcorcn, Madrid

Resumen
La anemia se dene como una reduccin de la concentracin de la hemoglobina por debajo de los niveles considerados normales. Es el resultado de una disminucin de la produccin o bien de una destruccin acelerada de hemates, que caracteriza o acompaa a un buen nmero de entidades patolgicas. Con frecuencia, las manifestaciones clnicas son inespeccas. El diagnstico comienza con un hemograma, el frotis de sangre perifrica y los parmetros bioqumicos relativos al metabolismo del hierro. El tratamiento depende de la causa y de la patologa concreta. Se revisa el acercamiento diagnstico general del nio con anemia, dejando de lado la anemia ferropnica que se trata con detalle en otro texto. Se propone un enfoque diagnstico basado en un algoritmo a partir de los datos hematolgicos bsicos. Finalmente, se aporta un breve listado de referencias bibliogrcas bsicas.

Abstract
Anemia is dened as a reduction in hemoglobin concentration below normal levels. It is the result of decreasedproduction or accelerated destruction of red blood cells that characterizes or accompanies a number of pathological conditions. Often the clinical manifestations are nonspecic. Diagnosis begins with a complete blood count, peripheral blood smear and biochemical parameters related to iron metabolism. Treatment depends on the cause and specic pathology. We review the childs overall diagnostic approach to anemia, apart from iron deciency anemia which is treated in detail in another text. We propose a diagnostic approach based on an algorithm from the basic hematologic data. Finally, it provides a short list of basic references.

Palabras clave: Anemia; Ferropenia; Prevencin; Diagnstico; Tratamiento. Key words: Anemia; Iron deciency; Prevention; Diagnosis; Treatment.
Pediatr Integral 2012; XVI(5): 357-365

Introduccin y definicin(1-3)
Las anemias se denen por la reduccin de la concentracin de la hemoglobina y/o el hematcrito. Las manifestaciones clnicas pueden ser inespeccas. El diagnstico precoz y el tratamiento son cruciales para evitar o paliar las consecuencias a largo plazo sobre los principales rganos y sistemas del organismo.

a anemia se define como una reduccin de la concentracin de la hemoglobina o de la masa global de hemates en la sangre perifrica por debajo de los niveles considerados normales para una determinada edad, sexo y altura sobre el nivel del mar. En la prctica, el diagnstico de anemia se establece tras la comprobacin de la disminucin de los niveles de la hemoglo-

bina y/o el hematcrito por debajo de -2 desviaciones estndar (DE): Hemoglobina (Hb). La concentracin de este pigmento eritrocitario se expresa en gramos (g) por 100 mL (dl) de sangre completa. Hematcrito (Hcto). Es la fraccin del volumen de la masa eritrocitaria respecto del volumen sanguneo total. Se expresa como un porcentaje.
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Los valores normales de la Hb y del Hcto muestran amplias variaciones fisiolgicas en funcin de la edad, sexo (Tabla I), raza y altura sobre el nivel del mar(4): Edad: las cifras de Hb son mximas (16,5-18,5 g/dl) en el recin nacido y en los primeros das de vida, pueden descender hasta 9-10 g/dl entre los 2 y 6 meses, se mantienen en cifras de 12-13,5 g/dl entre los 2 y 6 aos de edad y llegan a 14-14,5 g/dl en la pubertad. Sexo: la influencia del sexo en las cifras de Hb se hace evidente al llegar a la pubertad. En esta edad, la secrecin de testosterona induce un incremento de la masa eritrocitaria y, por consiguiente, las cifras normales de Hb son ms elevadas en el varn que en la mujer. En los adultos se consideran normales cifras de 1316 g/dl en mujeres y 14-17 g/dL en varones (11,15-15,15 y 13,0117,13 g/dl, respectivamente, segn C. Sandoval en UpToDate, 2012). Raza: en los nios negros pueden observarse cifras normales con aproximadamente 0,5 g/dl menos

que en los de raza blanca o asiticos de nivel socioeconmico similar. Altura sobre el nivel del mar: cuanto mayor es la altura sobre el nivel del mar, menor es el contenido en oxgeno del aire, ya que la hipoxia es un potente estmulo para la hematopoyesis. Los valores de la Hb se incrementan en la medida que el individuo se ubica a mayor altura sobre el nivel del mar. Las anemias no son una entidad especfica, sino una consecuencia de un proceso patolgico subyacente de muy variables causas y naturaleza. Globalmente, constituyen un motivo de consulta frecuente en la consulta peditrica. En este captulo, se revisan los conceptos generales de las anemias, excluyendo las anemias ferropnicas (el tipo de anemia ms frecuente en nuestro medio) que se tratan con detalle en otro artculo. La identificacin temprana de los signos clnicos y alteraciones de laboratorio caractersticos de cada uno de los tipos de anemia permitirn establecer un diagnstico y el tratamiento adecuado de forma precoz.

Eritropoyesis. Visin global(1)

La produccin y recambio siolgicos de los hemates es el resultado de un complejo equilibrio en el que intervienen diversos aparatos y sistemas orgnicos.

La eritropoyesis fetal comienza a las 3-4 semanas de gestacin en el seno endodrmico; posteriormente, se inicia tambin en el hgado, que se mantiene como rgano hemopoytico principal hasta 1-2 semanas despus del nacimiento. Hacia el 4 mes de gestacin se incorpora la mdula sea a la hematopoyesis, que ser el principal lugar de produccin de clulas hemticas a partir del nacimiento; desde ese momento, la hemopoyesis disminuye drsticamente hasta alcanzar niveles mnimos de Hb a las 6-9 semanas de edad, recuperndose posteriormente hasta los niveles normales. La formacin de hemates necesita el aporte continuado de aminocidos, hierro, ciertas vitaminas y otros oligoelementos. Diversos factores reguladores (principalmente, la saturacin de oxgeno de la sangre) actan sobre las clulas peritubulares de los riones dedicadas a

Tabla I. Valores hematolgicos normales en nios y adolescentes en sangre perifrica Hb (g/dl) Media -2 DE 16,5 18,5 17,5 16,5 14,0 11,5 11,5 12,0 12,5 13,5 13,5 14,5 13,5 12,5 10,0 9,0 9,5 10,5 11,5 11,5 Hcto (%) Hemates (millones/l) VCM () Media -2 DE Media -2 DE Media -2 DE 51 56 54 51 43 35 35 36 40 40 42 45 42 39 31 28 29 33 35 35 4,7 5,3 5,1 4,9 4,2 3,8 3,8 4,5 4,6 4,6 3,9 4,0 3,9 3,6 3,0 2,7 3,1 3,7 3,9 4,0 108 108 107 105 104 96 91 78 81 86 98 95 88 86 85 77 74 70 75 77 HCM (pg) Media -2 DE 34 34 34 34 34 30 30 27 27 29 31 31 28 28 28 26 25 23 24 25 CHCM (g/dl) Media -2 DE 33 33 33 33 33 33 33 33 34 34 30 29 28 28 29 29 30 30 31 31

Edad Nacimiento* 1-3 das 1 semana 2 semanas 1 mes 2 meses 3-6 meses 6-24 meses 2-6 aos 6-12 aos 12-18 aos Mujer Varn

14,0 14,5

12,0 13,0

41 43

36 37

4,6 4,9

4,1 4,5

90 88

78 78

30 30

25 25

34 34

31 31

*Sangre de cordn. CHCM: concentracin de la hemoglobina corpuspular media; DE: desviacin estndar; Hb: hemoglobina; HCM: hemoglobina corpuspular media; Hcto: hematcrito; VCM: volumen corpuspular medio. Adaptado de: Nathan DG, Oski FA. Hematology of Infancy and Childhood. 4th ed. Philadelphia: PA WB Saunders; 1993. p. 352 y The Harriet Lane Handbook. St Louis: Mosby; 1993. p. 231.

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la sntesis y liberacin de eritopoyetina (EPO), y esta hormona lo hace sobre los precursores hemticos de la mdula sea que, finalmente, dan lugar a los hemates maduros. La funcin principal de los hemates es el transporte (a travs de la Hb) del oxgeno desde los pulmones a los tejidos y del CO2 desde estos de regreso hasta los pulmones. Los hemates circulan aproximadamente durante algo ms de 100 das antes de ser secuestrados y destruidos en el bazo. Los componentes de la hemoglobina inician entonces un proceso de reutilizacin por los sistemas orgnicos. Las alteraciones del tamao y forma de los hemates pueden comprometer su vida media. Las anemias pueden ser el resultado de disbalances en estos procesos, tanto por dficit en la produccin, como por un exceso de destruccin o prdida de hemates, o ambos.

Las anemias se pueden catalogar en dos grandes categoras: Trastornos como consecuencia de una incapacidad para producir hemates de forma y cantidad adecuadas (p. ej., depresin de la mdula sea). Trastornos resultantes de la destruccin incrementada (hemlisis) o prdida de hemates (hemorragia).
Clasicacin siopatolgica(5)

La hemoglobina(1)
La hemoglobina es la protena encargada del transporte de oxgeno a los tejidos.

La hemoglobina (Hb) es una protena compleja constituida por grupos hem que contienen hierro y una porcin protenica, la globina. La molcula de la Hb es un tetrmero formado por dos pares de cadenas polipeptdicas, cada una de las cuales tiene unido un grupo hem; las cadenas polipeptdicas son qumicamente diferentes. La interaccin dinmica de estos elementos confiere a la Hb propiedades especficas y exclusivas para el transporte reversible del oxgeno. Se reconocen 3 tipos de hemoglobina: la Hb fetal (Hb F) y las Hb del adulto (A y A2). En los cromosomas 11 y 16, se encuentran los genes que regulan la sntesis de la Hb. A partir de los 6-12 meses de edad, slo quedan trazas de Hb F y la relacin entre las Hb A y A2 permanecer ya estable alrededor de 30/1 a lo largo de toda la vida.

Clasificacin de las anemias

Las anemias pueden clasicarse segn criterios siopatolgicos o morfolgicos. La aproximacin diagnstica a un nio con anemia debe contemplar ambos tipos de criterios de forma complementaria.

Desde este punto de vista, las anemias pueden clasificarse segn la respuesta reticulocitaria: anemias regenerativas y arregenerativas. El recuento de reticulocitos refleja el estado de actividad de la mdula sea y proporciona una gua inicial til para el estudio y clasificacin de las anemias. Los valores normales de los reticulocitos en sangre perifrica se sitan en torno al 0,5-1% en los primeros meses de vida y el 1,5% despus, y ya de forma estable, durante toda la vida. En las anemias regenerativas se observa una respuesta reticulocitaria elevada, lo cual indica incremento de la regeneracin medular, como sucede en las anemias hemolticas y en las anemias por hemorragia. Las anemias no regenerativas son aquellas que cursan con respuesta reticulocitaria baja y traducen la existencia de una mdula sea hipo/ inactiva. En este grupo se encuentran la gran mayora de las anemias crnicas. Los mecanismos patognicos en este grupo de entidades son muy variados e incluyen, principalmente, cuatro categoras: a) alteracin en la sntesis de hemoglobina; b) alteracin de la eritropoyesis; c) anemias secundarias a diversas enfermedades sistmicas; y d) estmulo eritropoytico ajustado a un nivel ms bajo. Son las siguientes: Alteracin en la sntesis de hemoglobina. La alteracin ms frecuente en este grupo es la anemia por deficiencia de hierro. Alteracin de la eritropoyesis. La eritropoyesis depende del estmulo adecuado de la mdula sea, de la integridad anatmica y funcional de sta y de la disposicin de los sustratos qumicos necesarios para la sntesis

de los componentes de los hemates. Pueden incluirse en este grupo las anemias crnicas por deficiencia de folatos, observada en el nio malnutrido, las anemias secundarias a la infiltracin neoplsica de la mdula sea, las anemias aplsicas hereditarias y adquiridas, las aplasias selectivas de la serie roja hereditarias y adquiridas y las enfermedades por depsito (enfermedades de Gaucher, Tay-Sacks, Nieman-Pick y otras). Anemias secundarias a diversas enfermedades sistmicas. En estos casos pueden intervenir diferentes mecanismos patognicos, entre los que se incluyen los siguientes: a) enfermedades infecciosas crnicas; b) anemias secundarias a enfermedades del colgeno: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide juvenil, dermatomiositis y enfermedad mixta del tejido conectivo; c) anemia de la insuficiencia renal crnica; y d) anemia observada en los tumores slidos y en otras neoplasias no hematolgicas. Estmulo eritropoytico ajustado a un nivel ms bajo. En este ltimo grupo, se incluyen las anemias crnicas arregenerativas secundarias a una alteracin en el estmulo eritropoytico en que el nivel de hemoglobina se ajusta a un nivel metablico ms bajo, como se observa en el hipotiroidismo, en la desnutricin grave y en la hipofuncin de la hipfisis anterior. Ambas categoras no se excluyen mutuamente sino que, en algunos pacientes, pueden coexistir ms de un factor o mecanismo de produccin de la anemia.
Clasicacin morfolgica(5)

Esta se basa en los valores de los ndices eritrocitarios, entre los que se incluyen: el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM). Se reconocen tres categoras generales: anemia microctica, macroctica y normoctica (Tabla II):
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Tabla II. Tipos de anemias segn criterios morfolgicos y siopatolgicos Morfologa Anemias microcticas Anemias normocticas Tipos de anemia Anemias ferropnicas.Talasemias. Enfermedad crnica (infeccin, cncer, inamacin, enfermedad renal) Disminucin de la produccin Anemia aplsica adquirida/congnita. Aplasia eritroide pura: sndrome de Diamond-Blackfan, eritroblastopenia transitoria. Sustitucin de la mdula sea: leucemia, tumores, enfermedades de depsito, osteopetrosis, mielobrosis.

Hemorragia Secuestro Hemlisis

Alteraciones intrnsecas de los hemates

Alteraciones extrnsecas de los hemates

Hemoglobinopatas. Enzimopatas Trastornos de la membrana: esferocitosis hereditaria Inmunitarias Toxinas Infecciones Microangiopticas: CID, sndrome hemoltico-urmico

Anemias macrocticas

Dcit de cido flico, vitamina B12. Hipotiroidismo

CID: coagulacin intravascular diseminada.

Anemia microctica hipocrmica (VCM <70 fl). En este grupo se encuentran la anemia por deficiencia de hierro, las talasemias y las que acompaan a las infecciones crnicas. Anemia macroctica normocrmica (VCM >100 fl). Incluye a la anemia megaloblstica, ya sea secundaria a deficiencia de cido flico o vitamina B12. Anemia normoctica normocrmica. Una causa caracterstica es la anemia secundaria a hemorragia aguda. En estos casos, los tres ndices eritrocitarios mencionados se encuentran dentro de los valores normales.

limitacin en la sntesis de la hemoglobina de carcter hereditario o adquirido. En este grupo, se incluyen anemias carenciales (ferropenia), las anemias secundarias a enfermedades sistmicas (nefropatas, infecciones crnicas, neoplasias, etc.) y los sndromes de insuficiencia medular.

Diagnstico(6,7)
El diagnstico se basa en la historia clnica, la exploracin fsica y algunos exmenes complementarios bsicos (hemograma, examen del frotis de sangre perifrica y parmetros bioqumicos del metabolismo del hierro).

e hipocroma sin datos de sospecha de otras patologas con la historia clnica, debe presumirse que padece una anemia por dficit de hierro. Un tratamiento de prueba con 3 mg/kg/da de hierro elemental durante 1 mes debe elevar la cifra de Hb en 1 g/dl aproximadamente, y la comprobacin de esta respuesta es una prueba fundada de que la anemia est causada por dficit de hierro.

Historia clnica
La realizacin de una historia clnica detallada es el punto de partida imprescindible. Es necesario valorar los antecedentes personales y familiares, las manifestaciones clnicas y la exploracin fsica. Las manifestaciones clnicas a menudo son inespeccas y el diagnstico exige un alto nivel de sospecha.

Clasicacin segn la forma de instauracin(5)

Anemias agudas y crnicas. En la anemia aguda, los valores de Hb y hemates descienden en forma brusca por debajo de los niveles normales. Esta forma de anemia se presenta en dos situaciones bien definidas: hemorragia y por un aumento en la destruccin de los hemates (hemlisis). La anemia crnica se instala de forma lenta y progresiva y es la forma de presentacin de diversas enfermedades que inducen insuficiencia en la produccin de hemates por la mdula sea o
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La mayora de los nios con anemia estn asintomticos o paucisintomticos; por lo que, el diagnstico de esta condicin, con frecuencia, exige un alto ndice de sospecha clnica. En un nio con anemia sospechada o comprobada, el primer acercamiento debe servir para valorar (descartar) signos de gravedad (repercusin hemodinmica, sangrado activo) y seguido de una evaluacin de todas las series del hemograma para descartar patologas hematolgicas graves. La anemia ferropnica es la forma de anemia ms frecuente en la infancia. Un nio con anemia microctica

Anamnesis

Adems del sexo y de la edad, otros datos pueden ayudar a enfocar el diagnstico de una anemia: Intensidad y comienzo de los sntomas: con los mismos niveles de Hb, los pacientes con anemia crnica estn mucho menos sintomticos que en los casos de anemia aguda. Sntomas indicadores de hemlisis: color de la orina, ictericia cutnea o

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en las escleras. Los episodios hemolticos que ocurren exclusivamente en algn varn de la familia puede reflejar la presencia de un trastorno hereditario ligado al sexo (como deficiencia de glucosa-6-P-D). Episodios anteriores de anemia: pacientes con hemoglobinopatas pueden haber recibido tratamientos previos con hierro por diagnsticos errneos de ferropenia. Sntomas indicadores de hemorragia digestiva: cambios de color de las heces y sntomas gastrointestinales. Enfermedades previas o concomitantes, sobre todo infecciones y las de base inflamatoria. Exposicin a frmacos o txicos: frmacos (antibiticos, antiinflamatorios, anticomiciales), hierbas y productos homeopticos, agua con nitratos, oxidantes, productos con plomo, etc. Dieta: debe indagarse, sobre todo, la ingesta de dietas pobres en hierro, as como la cantidad y el tipo de leche que se usa. Historia neonatal: edad gestacional, grupo sanguneo (del paciente y de su madre), antecedentes de prdidas hemticas y anemia neonatal e hiperbilirrubinemia. Desarrollo psicomotor: algunos trastornos metablicos renen anemia megaloblstica y retraso del desarrollo psicomotor. Antecedentes familiares, raza: datos como anemia, ictericia, esplenomegalia, litiasis biliar, colecistectoma, pueden orientar hacia anemias hemolticas hereditarias. Las hemoglobinopatas y enzimopatas muestran una incidencia, particularmente alta, en algunos grupos raciales.

miento, sobre todo cuando la anemia es moderada y se desarrolla de forma lenta. En todo caso, dependen de la intensidad y duracin de la anemia, as como del trastorno de fondo que acompaa o causa dicha anemia. La palidez de piel y mucosas solo se hace evidente cuando la cifra de Hb baja de los 7-8 g/dl. Anemia causada por hemorragia: Aguda. Los sntomas corresponden a los de la hipovolemia provocada por la hemorragia aguda; si sta es importante, puede llegar a un shock hipovolmico con: hipotensin, taquicardia, palidez, mala perfusin perifrica y afectacin del nivel de conciencia. Crnica. Los sntomas son inespecficos y, a veces, difciles de reconocer: fatiga, irritabilidad y palidez. Anemia causada por hemlisis: sta puede ser aguda o crnica y de intensidad de leve a grave. Adems de lo indicado en el apartado anterior, puede acompaarse de ictericia (por la liberacin aumentada de bilirrubina con el metabolismo de la Hb), hepatoesplenomegalia (como reflejo del hiperesplenismo y el incremento de la produccin extramedular de hemates) y, en casos graves, hasta insuficiencia cardiaca congestiva. La anemia crnica podra tener repercusiones sobre el desarrollo psicomotor y capacidad de aprendizaje segn la intensidad y duracin, sobre todo cuando forma parte de un cuadro de malnutricin (anemia ferropnica), aunque en general recuperable una vez salvada la carencia de nutrientes.
Exploracin fsica

Estudios complementarios
Los estudios complementarios bsicos y, a menudo, sucientes, incluyen un hemograma, el examen del frotis de sangre perifrica y los parmetros bioqumicos del metabolismo de hierro (sideremia, ferritina, transferrina, ndice de saturacin de la transferrina).

Manifestaciones clnicas

La sintomatologa producida por la anemia es consecuencia de la hipoxia y de la tolerancia individual derivada de la capacidad de adaptacin cardiocirculatoria, que est relacionada, a su vez, con la rapidez de instauracin de la anemia, su intensidad y las demandas de oxgeno del paciente. Las manifestaciones clnicas de las anemias, en muchas ocasiones, son inespecficas; tambin, con frecuencia, son discretas y de difcil reconoci-

Debe prestarse atencin especialmente a la piel, ojos, boca, facies, trax, manos y abdomen. La palidez cutnea (en conjuntivas, palmas de las manos y lecho ungueal) es un dato especfico pero poco sensible; tambin la taquicardia, como manifestacin de gravedad. La ictericia y la hepatoesplenomegalia, caractersticas de la hemlisis, son, igualmente, datos especficos pero con relativamente escasa sensibilidad. En la tabla III, se expone la capacidad de una serie de signos fsicos para orientar hacia una causa determinada de anemia.

Es importante hacer un planteamiento razonado de cada paciente y efectuar un uso eficiente de las pruebas complementarias. Las pruebas de laboratorio deben comenzar por un hemograma completo y el examen del frotis de sangre perifrica. Con los primeros datos obtenidos, puede iniciarse el diagnstico diferencial (Fig. 1). Es imprescindible contar con un exhaustivo examen del frotis de sangre perifrica. El tamao y la morfologa de los hemates pueden ser primordiales para identificar trastornos, como drepanocitosis (clulas falciformes), esferocitosis (esferocitos), hemoglobinopatas (clulas en diana), hemlisis (cuerpos de Heinz), etc. Entre los ndices eritrocitarios, adems de lo citado antes, destacar el RDW (red cell distribution width o ADE [amplitud de distribucin eritrocitaria] en espaol) que es una medida de la variabilidad (anisocitosis) del tamao de los hemates y que, como en el VCM, los valores normales (<12-14%) varan con la edad; es til para discriminar entre ferropenia y talasemia. Los reticulocitos son los hemates ms jvenes en circulacin (con restos de ARN). Despus de los primeros meses de edad, su valor normal permanece ya estable alrededor del 1,5%. Este ndice es un indicador de la actividad eritropoytica de la mdula sea. As, una anemia con reticulocitos elevados puede tratarse de hemorragia, hemlisis o la instauracin reciente de un tratamiento de reposicin por dficit de hierro. Por el contrario, una anemia con reticulocitos bajos indica una respuesta subptima de la mdula sea por aplasia, infiltracin, depresin de la eritropoyesis por infeccin o la accin de txicos o, finalmente, deficiencia de eritropoyetina. La interpretacin correcta de la cifra de reticulocitos necesita el ajuste de la cifra bruta (%) segn la cifra real de
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Tabla III. Orientacin diagnstica a partir de los signos observados en el examen fsico rgano/sistema Piel Signo Hiperpigmentacin Petequias, prpura Ictericia Cara Ojos Prominencias seas malar y maxilar Microcrnea Anomalias de los vasos conjuntivales y retinianos Cataratas Edema de prpados Glositis Anomalas de los msculos pectorales Pulgar trifalngico Hipoplasia de la eminencia tenar Anomalas en las uas Esplenomegalia Orientacin diagnstica Anemia de Fanconi Anemia hemoltica autoinmune con trombopenia, sndrome hemolticourmico, aplasia mdula sea, inltracin de la mdula sea Anemia hemoltica, hepatitis, anemia aplsica Anemias hemolticas congnitas, talasemia mayor Anemia de Fanconi Hemoglobinopatas Deciencia de G6PD, galactosemia y anemia hemoltica Malnutricin y dcit de hierro, nefropata Deciencia de hierro, deciencia de vitamina B12 Sndrome de Poland Aplasia de la serie roja Anemia de Fanconi Deciencia de hierro Anemia hemoltica, leucemia/linfoma, infeccin aguda

Boca Trax Manos

Bazo

G6PD: glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.

ndice de produccin reticulocitaria (IPR) Reticulocitos Reticulocitos real (%) x hematcrito real = (corregidos) Hematcrito normal para la edad/sexo ndice de produccin = reticulocitaria (IPR) Reticulocitos corregidos (%) Vida media del reticulocito (das)

ndice de produccin Reticulocitos real (%) x hematcrito real = reticulocitaria (IPR) Hematcrito normal x Vida media del para la edad/sexo reticulocito (das)

Vida media del reticulocito (segn el hematcrito) Hcto Das 45 35 25 15 1 1,5 2 2,5

Figura 1. Frmula para el ajuste de la cifra de reticulocitos a la masa eritrocitaria real de cada paciente.

hemates de cada paciente, mediante la frmula expresada en la figura 1. Los valores normales del ndice de produccin reticulocitaria (IPR) se sitan entre 2 y 3 (un valor 3 sugiere una anemia regenerativa, y un valor <2 una anemia no regenerativa).
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La presencia de leucopenia y/o plaquetopenia es sugestiva de hipoplasia de la mdula sea por frmacos o txicos, deficiencia de folatos o vitamina B12 e hiperesplenismo. Adems, la observacin de neutrofilia o linfocitos atpicos puede orientar a ciertas infecciones, y

la de blastos o formas inmaduras, hacia leucemia o linfomas. Parmetros indicadores del metabolismo del hierro: Sideremia. Mide la cantidad de hierro unido a la transferrina. Las cifras normales oscilan entre 40 y 150 g/dl. Transferrina (capacidad de unin de la transferrina al hierro). La razn entre la sideremia y la capacidad de unin del hierro a la transferrina se denomina ndice de saturacin de la transferrina. Los valores normales de este parmetro se sitan en el 20-50%. Ferritina. Los niveles plasmticos de ferritina se relacionan estrechamente con los de la ferritina tisular. Es el parmetro ms til para valorar el estado de los depsitos de hierro. Sin embargo, su utilidad se ve limitada porque la ferritina se comporta como un reactante de fase aguda, incrementndose con la inflamacin y destruccin tisular. Tambin, muestra variaciones segn la edad. Las estimaciones de los valores normales son siempre controvertidos pero, en general, pueden situarse por encima de 12-16 g/L hasta el ao de edad y, por encima de 10-12 g/L, despus de esta edad.

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La infeccin y la inflamacin pueden interferir y dificultar la valoracin de las cifras de ferritina, ndice de saturacin de la transferrina y del hierro srico. Tambin, la presencia concomitante de un trastorno talasmico heterocigtico, puede inducir a confusin al valorar las cifras del VCM.

Drepanocitosis y anemia de clulas falciformes

Anemias en la infancia(5)
Se describen a continuacin brevemente los tipos de anemia ms importantes en la infancia, aparte de la anemia ferropnica. sta es la forma ms frecuente, quedando todas las dems anemias a mucha distancia de ella desde el punto de vista cuantitativo.

Anemia de las enfermedades crnicas y nefropatas

La anemia es una complicacin usual de enfermedades crnicas que cursan con infeccin (infecciones pigenas crnicas: bronquiectasias, osteomielitis), inflamacin (artritis juvenil idioptica, lupus eritematoso diseminado, colitis ulcerosa), tumores malignos y nefropata avanzada. En estos ltimos casos, se aade un dficit en la produccin de eritropoyetina. Tambin, adems de la insuficiencia de la respuesta medular, se puede observar una disminucin en la vida media de los hemates por una destruccin acelerada en un sistema retculo-endotelial hiperactivo.
Esferocitosis hereditaria

Se conocen ms de 600 variantes estructurales de la Hb; la drepanocitosis es la forma ms frecuente. La Hb S caracteriza a los sndrome de drepanocitosis, de los cuales la forma homocigota o anemia de clulas falciformes es la ms importante. Es una enfermedad hemoltica crnica intensa, en la que se aaden las manifestaciones atribuibles a la isquemia que origina la oclusin de vasos sanguneos por masas de hemates falciformes, entre las que destaca el dolor agudo. El sndrome torcico agudo, priapismo, secuestro esplnico y la susceptibilidad aumentada a la infeccin por diversos agentes son caractersticos de esta entidad. Los individuos heterocigotos no padecen ningn tratorno, son portadores asintomticos. En algunas regiones de nuestro pas, se ha iniciado el cribado de esta entidad en la edad neonatal. En el seguimiento de los pacientes con esta entidad, son importantes: la informacin y colaboracin familiar, la promocin de actitudes de autocuidado en los adolescentes enfermos y las inmunizaciones correctas. Estos pacientes necesitan un control continuado toda su vida en el que ha de participar un conjunto de profesionales; el papel del pediatra de Atencin Primaria puede resultar crucial en la coordinacin de todos los cuidados especializados y contacto con la familia.
Talasemias

normales, siendo una situacin que no requiere ningn tratamiento y que no conviene confundir con la ferropenia. Las zonas geogrficas donde la drepanocitosis y las talasemias son prevalentes guardan relacin con las regiones donde el paludismo por Plamodium falciparum fue inicialmente endmico, ya que, confieren cierto grado de proteccin frente a esta infeccin, lo que ha constituido una va de seleccin natural con una mayor supervivencia de estos individuos.
Dcit de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa (G6PD)

Es una causa frecuente de anemia hemoltica y es ms frecuente en los individuos procedentes del norte de Europa. Se hereda de forma autosmica dominante, aunque hasta una cuarta parte de los casos se deben a mutaciones espontneas. Es una anomala de la membrana que ocasiona una disminucin de la capacidad de deformacin de los hemates y, en consecuencia, una mayor destruccin en el bazo. Las formas clnicas son muy variables, desde una mnima hemlisis sin manifestaciones clnicas, hasta hemlisis grave. La anemia se acompaa de reticulocitosis e hiperbilirrubinemia. Los antecedentes familiares, el hallazgo de esplenomegalia y la presencia de esferocitos en sangre perifrica suelen orientar definitivamente el diagnstico.

Los sndromes talasmicos son un grupo heterogneo de anemias hipocromas hereditarias de gravedad variable. El resultado final es la disminucin o ausencia de los polipptidos de las cadenas de la Hb; sta es, estructuralmente, normal por lo general. Los genes de la talasemia se encuentran muy extendidos: litoral mediterrneo, gran parte de frica, Oriente Medio, subcontinente indio y sureste asitico. Las formas homocigotas de alfatalasemia o betatalasemia cursan con las manifestaciones caractersticas de una anemia hemoltica grave en los primeros meses de la vida. La betatalasemia heterocigota (o rasgo talasmico) es muy frecuente y se caracteriza por unas cifras de Hb, VCM y CHCM algo por debajo de las cifras

Este es el trastorno ms importante y frecuente de la va de las pentosasfosfato y es responsable de dos sndromes: una anemia hemoltica episdica inducida por infecciones o ciertos frmacos y una anemia hemoltica crnica espontnea. Es un trastorno ligado al cromosoma X. En las mujeres heterocigotas, constituye tambin un factor de proteccin frente al paludismo; las manifestaciones hematolgicas son ms frecuentes en los varones. Entre los frmacos capaces de desencadenar una anemia hemoltica en estos individuos se hallan: sulfamidas, cotrimoxazol, cido nalidxico, nitrofurantona, varios antipaldicos y cido acetilsaliclico. La ingestin de algunos alimentos (habas) y algunas infecciones son capaces de desencadenar tambin una crisis hemoltica. Las manifestaciones clnicas son variables, dependiendo del agente provocador, la cantidad ingerida y la gravedad del trastorno enzimtico.
Anemias hemolticas inmunes

Las inmunoglobulinas o algunos componentes del complemento en ciertas condiciones se adhieren a la membrana del hemate provocando su destruccin prematura. Un ejemplo frecuente en la prctica es la enfermedad hemoltica del recin nacido, en el que la transferencia pasiva de anticuerpos maternos frente a los hemates fetales provoca la hemlisis. En este caso, se trata de una anemia hemoltica isoinmune. Otras entidades tienen una carcter autoinmune y pueden ser idiopticas o secundarias a infecciones (virus de Epstein-Barr, Mycoplasma spp., etc.),
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Tabla IV. Algoritmo Anemia Hb, IPR, VCM, CHCM Respuesta inadecuada: IPR < 2 Microctica, hipocrmica Dcit de hierro: Prdida sangunea crnica Dieta inadecuada Intolerancia a PLV Menstruacin Talasemia: Beta: mayor, menor Alfa: menor Enfermedad inamatoria crnica Dcit de cobre Anemia sideroblstica Intoxicacin por aluminio, plomo () Otras Normoctica, normocrmica Macroctica Respuesta adecuada: IPR 3 Trastornos hemolticos

Hemoglobinopatas: Hb SS, Enfermedad inamatoria Dcit de vitamina B12: crnica: Anemia perniciosa S-C, S-betatalasemia Infeccin Reseccin ileal Enzimopatas: Enfermedad vascular Vegetarianismo estricto Dcit de G6PD del colgeno Alteraciones transporte Dcit de PK Enfermedad intestinal intestinal Membranopata: inamatoria Dcit congnito de Esferocitosis congnita Prdida de sangre reciente transcobalamina Eliptocitosis Insuciencia renal crnica Dcit de folato: Factores extrnsecos: Eritroblastopenia transitoria Malnutricin CID, SHU, PTT de la infancia Malabsorcin Quemaduras Aplasia/hipoplasia de la MO Antimetabolitos Abetalipoproteinemia Infeccin por VIH Hemlisis crnica Enf. de Wilson Sndrome hemofagoctico Fenitona Dcit de vit. E Cotrimoxazol Anemia hemoltica inmunitaria Hipotiroidismo Hepatopata crnica Sndrome de Down Sndrome de Lesch-Nyhan Insuciencia de MO: Mielodisplasia Anemia de Fanconi Anemia aplsica Sndrome de Blackfan-Diamond Sndrome de Pearson Drogas: Alcohol Zidovudina

CHCM: concentracin de Hb corpuspular media; CID: coagulacin intravascular diseminada; G6PD: glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa; Hb: hemoglobina; IPR: ndice de produccin reticulocitaria; MO: mdula sea; PK: piruvato-kinasa; PLV: protenas de leche de vaca; PTT: prpura trombtica trombocitopnica; SHU: sndrome hemoltico urmico; VCM: volumen corpuspular medio. Adaptado de: Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ, et al. Nelson. Essentials of Pediatrics. 5 ed. Filadela: Elsevier/Saunders; 2006. p. 694.

enfermedades inmunitarias, inmunodeficiencias, tumores y frmacos. Este tipo de anemias se pueden presentar en dos formas clnicas ms o menos caractersticas. Una, la ms frecuente, es una forma aguda, episdica, relacionada con infecciones, que responde bien a los corticoides sistmicos y se recupera de forma completa, por lo general. La otra es una forma crnica y prolongada con respuesta desigual a los corticoides y cierta mortalidad asociada.

2.*** Sandoval C. Approach to the child with anemia. UpToDate v. 20.2. [Actualizado el 06/07/2011; consultado el 20/02/2012]. Disponible en: www. uptodate.com 3.** De Muga Dria ME. Anemia en Pediatra. En: Bras i Marquillas J, de la Flor i Br JE, eds. Pediatra en Atencin Primaria. 2 edicin. Barcelona: Masson, SA; 2005. p. 611-6. Nathan, DG, Oski, FA. Hematology of Infancy and Childhood. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1993. p. 352 and The Harriet Lane Handbook. St. Louis: Mosby; 1993. p. 231. Hernndez Merino A. Anemias en la infancia. Pediatr Integral. 2008; 12(5): 445-56. Sevilla Navarro J. Abordaje de la anemia microctica; nuevas herramientas diagnsticas. En: AEPap, ed. 7 Curso

7.

de Actualizacin en Pediatra 2010. Madrid: Exlibris Ediciones; 2010. p. 239-9. Fernndez Garca N, Aguirrezabalaga Gonzlez B. Anemias en la infancia. Anemia ferropnica. Bol Pediatr. 2006; 46: 311-7.

Bibliografa recomendada
Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson. Tratado de Pediatra. 18 edicin. McGraw-Hill-Interamericana; 2009. Texto clsico en Pediatra. Tambin en el tema de las anemias ofrece una descripcin pormenorizada de los temas relacionados con las anemias en la poblacin infantil. Se trata cada tema con cierto detalle y pueden encontrarse explicaciones detalladas de la fisiopatologa de la hemopoyesis y las hemoglobinas. Sandoval C. Approach to the child with anemia. UpToDate v. 20.2. [Actuali-

4.

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson. Tratado de Pediatra. 18 edicin. McGraw-Hill-Interamericana; 2009.

5.

6.**

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zado el 06/07/2011; consultado el 20/02/2012]. Disponible en: www. uptodate.com Una completa revisin de las anemias infantiles desde la ptica ms actual posible. Se trata de una publicacin electrnica que se actualiza al menos 1 vez al ao y en la que se pueden encontrar otros numerosos temas relacionados. En ingls y previa subscripcin de pago. Cervera Bravo A, Cela de Julin E. Anemia falciforme. Manejo en Atencin Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2007; 9(36): 649-68.

La anemia falciforme cada vez es ms frecuente en nuestro medio debido a la presin inmigratoria. Se comenta en este artculo el manejo y seguimiento de los principales problemas agudos desde la perspectiva del pediatra de Atencin Primaria. De Muga Dria ME. Anemia en Pediatra. En: Bras i Marquillas J, de la Flor i Br JE, eds. Pediatra en Atencin Primaria. 2 edicin. Barcelona: Masson, SA; 2005. p. 611-6. Una exposicin general del problema de las anemias en Pediatra. De utilidad para hacer un acer-

camiento global del tema. Se incluyen los aspectos ms importantes en el diagnstico y tratamiento de las anemias infantiles. Sevilla Navarro J. Abordaje de la anemia microctica; nuevas herramientas diagnsticas. En: AEPap, ed. 7 Curso de Actualizacin en Pediatra 2010. Madrid: Exlibris Ediciones; 2010. p. 239-9. La ferropenia es la causa ms comn de microcitosis, el tipo de anemia ms frecuente en Pediatra. En este texto, se exponen las bases del acercamiento diagnstico y tratamiento general del nio con anemia ferropnica.

Caso clnico
Anamnesis Nio, varn, de 5 aos de edad. Ningn antecedente personal o familiar reseable. En una visita a un servicio de urgencias por ebre de corta evolucin de causa no clara se le realiza un hemograma, que establece la sospecha de anemia. Exploracin fsica Buen estado general, febril. Buen color de piel y mucosas, no lesiones cutneas. Orofaringe: hiperemia intensa. Cardiopulmonar y abdomen normal. Neurolgico normal. No otros hallazgos. Pruebas complementarias Hemograma: hemates: 4.830.000, leucocitos: 11.500, plaquetas: 425.000 (por l). Frmula leucocitaria con linfocitosis relativa discreta. Hb: 10,9 g/dl, HCTO: 31%, VCM: 68 , CHM: 23 pg, CHCM: 30 g/dl. Evolucin Posteriormente se completaron los estudios complementarios: sideremia: 61 g/dl, ferritina: 32 g/L. Diagnstico La conclusin es que el nio es portador de una forma heterocigota de betatalasemia. Se comprob que el padre del nio portaba el mismo trastorno. Tratamiento Estos pacientes no necesitan ningn tratamiento. Resulta conveniente no confundir esta situacin con una ferropenia, aunque es posible que en un mismo paciente se den ambas situaciones simultneamente.

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