Anlage

zur vorlufigen oder abschlieenden Erklrung zum Einkommen aus selbstndiger Ttigkeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft im Bewilligungszeitraum (zu Abschnitt 4 des Hauptantrags)

EKS
Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufllen

Zutreffendes bitte ankreuzen

Wichtiger Hinweis Bitte lesen Sie zuerst sorgfltig die Hinweise fr Selbstndige durch.

Die Ausfllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter www.arbeitsagentur.de. Falls Sie fr Ihre Antworten mehr Platz bentigen, als im Formular vorgesehen ist, verwenden Sie bitte ein separates Blatt Papier und fgen dieses Ihrem Antrag bei. 1. Persnliche Daten 1.1 Meine persnlichen Daten Anrede Vorname

Familienname

Geburtsdatum

Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)

1.2 Weitere Person in meiner Bedarfsgemeinschaft, die die selbstndige Ttigkeit ausbt Anrede Vorname

Familienname

Geburtsdatum

2. Vorlufige oder abschlieende Angaben Die Angaben sind vorlufig 3. Bewilligungszeitraum Bewilligungszeitraum (von - bis) Bitte tragen Sie den Monat der Antragstellung zuzglich fnf Monaten (insgesamt sechs Monate) bzw. den Bewilligungszeitraum aus Ihrem Bewilligungsbescheid ein. 4. Daten zur selbstndigen Ttigkeit 4.1 Allgemeine Daten zur selbstndigen Ttigkeit Hier sind Eintragungen nur erforderlich, wenn es sich um vorlufige Angaben handelt. Gewerbeart bzw. Ttigkeit abschlieend

Beginn und gegebenenfalls Ende der Ttigkeit

Betriebssttte (Strae, Postleitzahl, Ort)

Rechtsform des Unternehmens (z. B. GmbH, KG)

4.2 Personal Die selbstndige Person beschftigt/beschftigte oder im Falle vorlufiger weitere Person/en zu beschftigen. Angaben beabsichtigt, Jobcenter-EKS.08.2013 Seite 1 von 6

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Nur vom Jobcenter auszufllen

5. Zuschsse/Beihilfen Hier sind Eintragungen nur erforderlich, wenn es sich um vorlufige Angaben handelt. Die Person, die die selbstndige Ttigkeit ausbt, erhlt Zuschsse/Beihilfen (z. B. Lohnkostenzuschsse, Grndungsdarlehen) zu ihrer selbstndigen Ttigkeit. Der Zuschuss/die Beihilfe wird gezahlt von

Der Zuschuss/die Beihilfe wird gezahlt seit (und gegebenenfalls bis) Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.

Monatliche Hhe des Zuschusses/der Beihilfe in Euro

Die selbstndige Person hat Zuschsse/Beihilfen beantragt. Der Zuschuss/die Beihilfe wurde beantragt bei

Antragsdatum Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. 6. Darlehen

Antragstellung fr die Zeit ab

Die selbstndige Person hat fr den Betrieb/das Gewerbe ein Darlehen aufgenommen. Hhe des Darlehens in Euro Datum des Geldeingangs auf dem Konto

Beginn der Rckzahlung des Darlehens

Monatliche Tilgungsrate in Euro

7. Angaben zu den Betriebsrumen Hier sind Eintragungen nur erforderlich, wenn es sich um vorlufige Angaben handelt. Die Miet-/Eigentumswohnung bzw. das Eigenheim wird teilweise fr die selbstndige Ttigkeit gewerblich genutzt. Anzahl der gewerblich genutzten Rume Gewerblich genutzte Flche in m

Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II). Ihre Angaben werden aufgrund der 60-65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) fr die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Sollten Sie falsche bzw. unvollstndige Angaben machen oder nderungen nicht oder nicht unverzglich mitteilen, mssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rckforderung der zu viel gezahlten Leistungen rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus. Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Ausknfte bei Dritten, z. B. ber Beschftigungszeiten, Kapitalertrge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitsfrderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft ber die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen (z. B. Bescheide) erhalten. Ich besttige, dass die Angaben richtig sind. Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller (bei Minderjhrigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

Ich besttige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Jobcenters vorgenommenen nderungen und Ergnzungen in den Abschnitten:

Ort/Datum

Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller (bei Minderjhrigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

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Angaben zum Einkommen aus selbstndiger Ttigkeit

Name, Vorname der/des Selbstndigen

Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)

vorlufige Angaben Die folgenden Angaben sind geschtzt und beziehen sich auf den Bewilligungszeitraum in Abschnitt 3.

abschlieende Angaben Die folgenden Angaben sind abschlieend und beziehen sich auf den Bewilligungszeitraum in Abschnitt 3.

Die selbstndige Ttigkeit unterliegt nicht der Umsatzsteuerpflicht (gegebenenfalls Befreiung nach 19 UStG als Kleinunternehmer/in). Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. Tragen Sie bitte alle Wertangaben in Euro ein. A Angaben zu den Betriebseinnahmen 1 Kalendermonat (ggf. Teilmonat): A1 A2 A3 A4 A5 A6 Betriebseinnahmen Privatentnahmen von Waren sonstige betriebliche Einnahmen Zuwendung von Dritten vereinnahmte Umsatzsteuer Umsatzsteuer auf Privatentnahmen von Waren vom Finanzamt erstattete Umsatzsteuer 2 3 4 5 6 Summe Bemerkungen

A7

Summe der Betriebseinnahmen (A1 - A7)

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B Angaben zu den Betriebsausgaben und zum Gewinn 1 Kalendermonat (ggf. Teilmonat): B1 B2 Wareneinkauf Personalkosten (einschlielich Sozialversicherungsbeitrge) a) Vollzeitbeschftigte b) Teilzeitbeschftigte c) geringfgig Beschftigte (450 Euro-Job) d) mithelfende Familienangehrige B3 B4 B5 B5.1 Raumkosten (einschlielich Nebenkosten und Energiekosten) betriebliche Versicherungen/ Beitrge Kraftfahrzeugkosten betriebliches Kraftfahrzeug Bei einem betrieblichen Kraftfahrzeug fllen Sie bitte B5.1 aus, bei einem privaten Kraftfahrzeug fllen Sie bitte B5.2 aus. Ihr Fahrzeug ist ein betriebliches Kraftfahrzeug, wenn Sie es mindestens zu 50% betrieblich nutzen (Nachweis durch Fahrtenbuch). Wie viele Kilometer werden Sie voraussichtlich betrieblich bzw. privat zurcklegen/haben Sie betrieblich bzw. privat zurckgelegt? Betrieblich: a) Steuern b) Versicherung c) laufende Betriebskosten d) Reparaturen abzglich privat gefahrene km (0,10 Euro je gefahrenem km) B5.2 privates Kraftfahrzeug betriebliche Fahrten (0,10 Euro je gefahrenem km) Werbung Reisekosten a) bernachtungskosten b) Reisenebenkosten c) ffentliche Verkehrsmittel Zwischensumme (B1 - B7) Fr die Beschreibung der Manahmen verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt. Reisen, die mit einem Kraftfahrzeug durchgefhrt werden, bercksichtigen Sie bitte unter Punkt B5.

6 Summe Bemerkungen

km;

Privat:

km

B6 B7

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1 Kalendermonat (ggf. Teilmonat): bertrag (B1 - B7) B8 B9 Investitionen Investitionen aus Zuwendungen Dritter Bromaterial einschlielich Porto Telefonkosten Beratungskosten Fortbildungskosten sonstige Betriebsausgaben a) Reparatur Anlagevermgen b) Miete Einrichtung c) Nebenkosten des Geldverkehrs d) betriebliche Abfallbeseitigung e) f) g) h) i) B15 B16 B17 B18 Schuldzinsen aus Anlagevermgen Tilgung bestehender betrieblicher Darlehen gezahlte Vorsteuer an das Finanzamt gezahlte Umsatzsteuer

6 Summe Bemerkungen

Fr die Beschreibung der Manahmen verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt. Hier sind Eintragungen nur erforderlich, wenn Sie Einnahmen nach Punkt A4 erzielt haben.

B10 B11 B12 B13 B14

Bei Platzmangel verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt.

Summe der Betriebsausgaben (B1 - B18) Gewinn (A abzglich B)

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C Personenbezogene Ausgaben der/des Selbstndigen (Absetzungen vom Einkommen) Hhe in Euro C1 C2 C3 C4 Einkommensteuervorauszahlungen/Einkommensteuernachzahlungen (siehe letzten Vorauszahlungsbescheid/Einkommensteuerbescheid) Pflichtbeitrge zur Kranken-/Pflege- und/oder Rentenversicherung Beitrge zur privaten bzw. freiwillige Beitrge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Beitrge zur Altersvorsorge a) zur Rentenversicherung b) zu einer kapitalbildenden Lebensversicherung c) zu einer Versorgungseinrichtung C5 C6 C7 C8 Prmien fr eine Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung (ohne Teil-/Vollkasko) Prmien fr weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (z. B. Haftpflichtversicherung fr bestimmte Berufsgruppen wie Rechtsanwlte oder Hebammen) Beitrge fr eine gefrderte Altersvorsorge nach 82 Einkommensteuergesetz (Beitrge zur "Riester-Rente") Sonstige Absetzungsmglichkeiten (z. B. Beitrge zur Arbeitsfrderung bei freiwilliger Weiterversicherung ( 28a Abs. 1 Nr. 2 Drittes Buch Sozialgesetzbuch - SGB III) oder Einkommen, das bereits bei der Feststellung von Ansprchen der Ausbildungsfrderung angerechnet wurde) Art der Absetzung: C9 Unterhaltsleistungen a) Name, Vorname der/des Unterhaltsberechtigten b) Verwandtschaftsverhltnis c) Hhe der Unterhaltsleistungen C10 Euro monatlich Bitte Unterhaltstitel (z. B. Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) und Nachweis ber tatschlich erbrachte Unterhaltsleistungen vorlegen. Ausgaben fr die Fahrt zur Betriebssttte Ausgaben fr die Fahrt zur Betriebssttte werden zustzlich mit 0,20 Euro je Entfernungskilometer vom Einkommen abgesetzt. Entstehen hhere notwendige Ausgaben, mssen diese nachgewiesen werden. a) (einfache) Strecke betrgt b) im Bewilligungszeitraum regelmig zurckgelegt an C11 km Arbeitstage/n je Woche Ja Nein Zahlungsrhythmus (z. B. monatlich, quartalsweise oder zu bestimmten Terminen) Aufwendungen im BWZ (Wird vom Jobcenter ausgefllt)

Entstehen Ihnen Mehraufwendungen fr Verpflegung wegen einer tglichen Abwesenheit von mindestens 12 Stunden von Ihrer Wohnung bzw. Ihrem blichen Beschftigungsort, ohne dass eine doppelte Haushaltsfhrung vorliegt? Wenn ja, an wie vielen Arbeitstagen im Monat? Tage

Summe der Aufwendungen im Bewilligungszeitraum (C1 - C11) Die Richtigkeit der Angaben auf den Seiten 3 - 6 wird besttigt. Ort/Datum
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