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Weiterbewilligungsantrag

Antrag auf Weiterbewilligung der Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)

Zutreffendes bitte ankreuzen

Weitere Informationen finden Sie in den Ausfllhinweisen

WBA
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Die Ausfllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter www.arbeitsagentur.de. Beachten Sie bitte, dass in den Abschnitten 2. bis 4. nicht nur nach nderungen, sondern auch nach den derzeitigen Verhltnissen gefragt wird. Geben Sie in Abschnitt 5. bitte alle weiteren nderungen in den persnlichen und wirtschaftlichen Verhltnissen an, die seit der letzten Antragstellung eingetreten sind und dem Jobcenter noch nicht mitgeteilt wurden. Falls Sie fr Ihre Antworten mehr Platz bentigen, als im Formular vorgesehen ist, verwenden Sie bitte ein separates Blatt Papier und fgen dieses Ihrem Antrag bei. 1. Meine persnlichen Daten Anrede Vorname Ende des laufenden Bewilligungsabschnitts Tag der Antragstellung

Familienname

Geburtsdatum

Nummer der Bedarfsgemeinschaft

Dienststelle

2. Weitere Personen in meinem Haushalt In meinem Haushalt lebt/leben weitere Person/en.


?

Team

Zu meiner Bedarfsgemeinschaft gehrt/gehren

weitere Person/en.

Mein bzw. der Familienstand eines Mitglieds meiner Bedarfsgemeinschaft hat sich gendert. Name der Person Art der nderung Zeitpunkt der nderung

Eingangsstempel

Meine gesamte Bedarfsgemeinschaft ist in eine neue Wohnung gezogen. Eine oder mehrere Personen meiner Bedarfsgemeinschaft sind ein- bzw. ausgezogen. Familienname Vorname

Eingezogen am

Ausgezogen am

Bitte legen Sie eine Meldebescheinigung fr jede Person vor, die zur Bedarfsgemeinschaft hinzugekommen ist, und fllen Sie bitte die Anlage WEP, fr Kinder unter 15 Jahren die Anlage KI, aus. Zustzlich werden die Anlagen EK und VM bentigt. 3. Einkommensverhltnisse der Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft 3.1 Einkommen
?

Meldebescheinigung Anlage WEP Anlage KI Anlage EK Anlage VM

Ausbung einer selbstndigen Ttigkeit (auch in der Land- und Forstwirtschaft) Bitte fllen Sie die Anlage EKS aus. Name der Person Anlage EKS

Folgendes Einkommen wird erzielt: Arbeitseinkommen aus Erwerbsttigkeit Bitte lassen Sie die Einkommensbescheinigung vom Arbeitgeber ausfllen oder legen Sie eine Verdienstabrechnung vor. Name der Person Einkommensbescheinigung Verdienstabrechnung

Jobcenter-WBA.08.2013

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Name des Arbeitgebers

Firmensitz

Die Ttigkeit wird/wurde als Ferienjob ausgebt. Name der Person

Name des Arbeitgebers

Firmensitz

Die Ttigkeit wird/wurde als Ferienjob ausgebt. nebenberufliche, gemeinntzige oder ehrenamtliche Ttigkeit, fr die (steuerfreie) Aufwandsentschdigungen gezahlt werden ? Bitte legen Sie Nachweise ber die konkrete Ttigkeit, die Hhe der Aufwandsentschdigung und die in diesem Zusammenhang entstehenden Aufwendungen vor. Name der Person Art der Ttigkeit

Name der Person

Art der Ttigkeit

Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) Name der Person Bewilligungszeitraum (von - bis)

Bemessungsentgelt (Euro/Tag)

Arbeitslosengeld (Euro/Tag)

Bitte legen Sie eine Kopie des Bewilligungsbescheides der Agentur fr Arbeit vor. Rente aus der gesetzlichen Sozialversicherung (z. B. Altersrente, Knappschaftsausgleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente), Betriebsrente oder Pension Name der Person Rentenart Monatliche Hhe in Euro

Arbeitslosengeldbescheid

Name der Person

Rentenart

Monatliche Hhe in Euro

Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor. Sachbezge (z. B. kostenfreie Verpflegung) Name der Person Art der Sachbezge

Name der Person

Art der Sachbezge

Bitte legen Sie einen Nachweis ber Art und Umfang der erhaltenen Sachbezge vor. Wenn Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft weitere laufende, regelmige Einnahmen haben, tragen Sie bitte die Art der Einnahmen sowie die monatliche Hhe in die nachfolgende Tabelle ein und legen entsprechende Nachweise vor. Einnahmen aus Vermietung, Untervermietung oder Verpachtung (auch aus Land- und Forstwirtschaft) sonstige Entgeltersatzleistungen (z. B. bergangsgeld, Krankengeld) Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz oder Opferentschdigungsgesetz Wohngeld, Sozialhilfe nach dem Zwlften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) sonstige laufende Einnahmen (z. B. Elterngeld, Pflegegeld, Trinkgelder) Name der Person Einkommens-/Leistungsart Monatliche Hhe in Euro

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Bearbeitungsvermerke Name der Person Einkommens-/Leistungsart Monatliche Hhe in Euro


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Name der Person

Einkommens-/Leistungsart

Monatliche Hhe in Euro

einmalige Einnahmen und unregelmige Einnahmen (z. B. Steuerrckerstattungen, Insolvenzgeld, Zinsen, sonstige Kapitalertrge) ? Name der Person

Einkommensart

Einkommenshhe

Zahlungseingang am

Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor. Kindergeld


?

Name der/des Kindergeldberechtigten

Name des Kindes

Monatliche Hhe des Kindergeldes in Euro

Name der/des Kindergeldberechtigten

Name des Kindes

Monatliche Hhe des Kindergeldes in Euro

Bitte legen Sie einen Kontoauszug mit der Kindergeldzahlung oder den Kindergeldbescheid vor. 3.2 Absetzungen vom Einkommen

Die Absetzungen haben sich gegenber den in der Anlage EK gemachten Angaben nicht verndert. Folgende nderungen sind eingetreten: Name der Person Art der Absetzung Monatliche Hhe in Euro

Name der Person

Art der Absetzung

Monatliche Hhe in Euro

4. Kosten der Unterkunft Hhe der monatlichen Grundmiete (bei Mietwohnung) bzw. Schuldzinsen ohne Tilgungsraten (bei Eigentum) ? Nebenkosten (ohne Heizkosten)

Heizkosten

sonstigen Wohnkosten

Bitte legen Sie soweit nicht bereits erfolgt entsprechende Nachweise vor. 5. Weitere nderungen Bitte geben Sie hier alle nderungen zu Ihren Angaben im (Erst-) Antrag an, die Sie noch nicht mitgeteilt haben, z. B. (keine abschlieende Aufzhlung), wenn - Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft eine ehehnliche Gemeinschaft begrndet oder sich von der Partnerin/dem Partner getrennt haben, - sich die Anschrift oder die Bankverbindung ndert bzw. gendert hat, - sich nderungen zur Kranken- oder Pflegeversicherung ergeben oder ergeben haben und/oder - sich nderungen zum Vermgen ergeben oder ergeben haben. Es sind folgende weitere nderungen eingetreten: Name der Person Zeitpunkt der nderung

nderung

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Bearbeitungsvermerke Name der Person Zeitpunkt der nderung


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nderung

Name der Person

Zeitpunkt der nderung

nderung Bitte weisen Sie die nderung nach. 6. Bildung und Teilhabe Beachten Sie bitte, dass Personen unter 25 Jahren Leistungen fr Bildung und Teilhabe beanspruchen knnen. Wenden Sie sich dazu bitte an Ihr Jobcenter oder den zustndigen kommunalen Trger, da hierfr ein gesonderter Antrag gestellt werden muss. Beachten Sie bitte, dass Ihr Antrag in der Regel auf den Ersten des Monats zurckwirkt ( 37 Abs. 2 Satz 2 SGB II) und Sie deshalb Angaben insbesondere zum Zufluss von Einkommen fr den kompletten Monat Ihrer Antragstellung machen mssen. Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II). Ihre Angaben werden aufgrund der 60-65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) fr die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Sie haben erklrt, als Vertreterin/Vertreter Ihrer Bedarfsgemeinschaft zu handeln. Auch die Angaben der Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mssen vollstndig und richtig sein. Sollten Sie falsche bzw. unvollstndige Angaben machen oder nderungen nicht oder nicht unverzglich mitteilen, mssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rckforderung der zu viel gezahlten Leistungen rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus. Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Ausknfte bei Dritten, z. B. ber Beschftigungszeiten, Kapitalertrge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitsfrderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft ber die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen (z. B. Bescheide) erhalten. Ich bin damit einverstanden, dass Daten, die von der Agentur fr Arbeit zur Gewhrung des Arbeitslosengeldes nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) erhoben und verarbeitet werden, im Rahmen dieser Antragstellung durch das Jobcenter verwendet werden drfen. Diese Einwilligungserklrung kann ich jederzeit mit Wirkung fr die Zukunft widerrufen. Es wurde eine Betreuerin/ein Betreuer vom Betreuungsgericht bestellt. Legen Sie bitte einen Nachweis ber die Betreuung vor. Name der Betreuten/des Betreuten

Aktenzeichen

Die Betreuung gilt fr folgende Lebensbereiche:

Ort/Datum

Unterschrift Betreuerin/Betreuer

Ich besttige, dass die Angaben richtig sind. Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller (bei Minderjhrigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters) Kassenvermerke Ich besttige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Jobcenters vorgenommenen nderungen und Ergnzungen in den Abschnitten: Festgestellt Handzeichen, Datum Angeordnet Handzeichen, Datum

Ort/Datum

Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller (bei Minderjhrigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

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