CURSO NACIONAL IMPLEMENTANDO BUENAS PRCTICAS PARA EL CUIDADO SEGURO EN LOS PROCEDIMIENTOS ESENCIALES DE ENFERMERA

Intervencin de enfermera en la insercin de CVC y lnea arterial directa: PVC y PAM

Mg. Miryam

J. Bazn Salas

1. MONITOREO HEMODINMICO: PROPSITOS BSICOS

ALERTAR

Comunica deterioro de la funcin medida

DIAGNSTICO CONTINUO

Observa el comportamiento y cambios del paciente en una condicin determinada

PRONSTICO

Precisa tendencias en los parmetros observados en la evolucin

GUA TERAPUTICA

Facilita la evaluacin y correccin de las medidas teraputicas implementadas

2. MONITOREO HEMODINMICO: INDICACIONES

ESTADOS DE BAJO DBITO

deshidratacin hemorragia quemaduras trauma sptico cardiognico neurognico anafilctico falla Cardiaca miocardiopatas IMA

RIESGO DE BAJO DBITO

HIPOVOLEMIA

Antecedente cardiopulmonar Ciruga c/ Revasc. coronaria Ciruga abdominal >

SHOCK

ALTERACIONES DE LA FUNCIN

NO INVASIVO

Oximetra de Pulso Registro automatizado de PA

MONITOREO HEMODINMICO
INVASIVO

PA directa: lnea arterial PVC Catter Swan Ganz

 Precarga: se mide con Swan Ganz

Postcarga: se expresa en la RVS y

RV Pulmonar

Variables de interpretacin hemodinmica

Resistencia arterial sistmica: se obtiene por: clculo PAM; PVC y GC. GC: FC x Vol. sistlico de eyeccin
Volumen sistlico de eyeccin ndice sistlico de eyeccin Contractilidad

Valoracin del funcionamiento del corazn como bomba

PRESIN DE LLENADO 16-20 mm Hg

se llena de sangre durante la distole y la presin interior del ventrculo

Se basa en la Ley de Starling GC llenado diastlico

la dilatacin de fibras miocrdicas la fuerza de contraccin

Potente contraccin ventricular Volumen sistlico normal

Valoracin del funcionamiento del corazn como bomba

PRESIONES AURCULO VENTRICULARES

PVC: PAI, PADFD, PAI

Funcin de VD

Precarga: volumen que distiende el VI antes de la contraccin o sstole.

Estados en que Precarga est

Estados en que Precarga est Vasoconstriccin: hipotermia estimulacin simptica exgena o endgena Hipervolemia Sobrecarga de volumen Insf.Renal oligoanrica Falla Cardiaca

Hipovolemia Deshidratacin Vmitos Diarrea Exceso de diurticos Taquicardia > 120 x Sepsis Anafilaxis

Postcarga: resistencia a la eyeccin ventricular. A > postcarga < GC.

El lado derecho se expresa como Resistencia Vascular Pulmonar El lado izquierdo se expresa como Resistencia Vascular Perifrica

RVP

la postcarga: vasodilatacin por sepsis, hipertermia, hipotensin y drogas vasodilatadoras la postcarga: Vasoconstriccin hipovolemia hipotermia, hipertensin y Estenosis artica

RVPe

Resistencia Arterial sistmica: clculo PAM, PVC y GC.

RVS = PAM PVC x 80 GC

La postcarga no es estimulada ntegramente por la resistencia vascular ya sea pulmonar o sistmica. La resistencia tambin est influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular.

GC: es el producto de la FC por volumen sistlico de eyeccin en litros por minuto.

GC = FC x VS
GC
Mal llenado ventricular con hipovolemia Mal vencimiento ventricular por valvulopatas o alteraciones de la contractibilidad Aumento de RVS por hipertensin, vasoconstriccin, Insuficiencia mitral y defectos septales entre otros. Aumento de la demanda de O2: ejercicio Enfermedades hepticas y tirotxicas Embarazo Dolor, temor, ansiedad Respuesta a inflamacin sistmica precoz con disminucin de la RVS.

GC

Volumen sistlico de eyeccin e ndice sistlico de eyeccin

Volumen de sangre eyectado por c/ latido. En un corazn disfuncionante. Lo primero en caer es el VS o IS. Al inicio se puede mantener en parmetros normales por mecanismos compensadores. Es uno de los parmetros ms importantes en la monitorizacin invasiva.
FACT. DETERMINAN EL VS

VS = GC (ml/ min) FC (min)

PRECARGA
POSTCARGA CONTRACTIBILIDAD

IS = VS SC

CONTRACTIBILIDAD: habilidad del msculo cardiaco para contraerse

Ms alargamiento de fibra muscular mayor

Mayor fuerza de contraccin Mayor volumen de sangre (Ley Frank- Starling)

CONTRACTIBILIDAD

Estimulacin simptica endgena o por catecolaminas exgenas como: Dobutamina, Adrenalina y Dopamina

CONTRACTIBILIDAD

Enf. que alteran el msculo cardiaco hipoxemia, acidosis y por accin de drogas c/ efecto inotrpico negativo.

La contractibilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del VS o IC

MONITOREO HEMODINMICO INVASIVO

LNEA ARTERIAL - PAM PVC

Lnea Arterial
Su objetivo es

proporcionar monitorizacin continua y permite obtener muestras de sangre arterial repetida sin recurrir a mltiples punciones. Las arterias de eleccin son la radial o femoral.

PAM: indicaciones
Ciruga vascular mayor Procedimiento neuroquirrgico mayor

Hipertensin arterial severa

Shock Uso de agentes vasoactivos o inotrpicos IV Anestesia general en el paciente CVC Necesidad de muestras frecuentes de sangre arterial. Seguimiento de estado acido-base y/o lactato srico

en fases de reanimacin.

Lnea arterial: Complicaciones

Hematomas, trombosis

arterial, isquemia distal, pseudoaneurismas arteriales, fstulas A-V e infeccin. Pueden obviarse con la seleccin de la arteria a punzar, la tcnica y el manejo posterior de enfermera.

PARMETRO Presin arterial media (PAM) Presin venosa central (PVC)

FRMULA
PAM = PAD + PAS -PAD 3

LMITE NORMAL 70-105 mm Hg 0-8 mm Hg

medicin directa

PRESIN ARTERIAL MEDIA

PS - PD PAM = PD + ----------3
PAM = Presin arterial media PD = Presin diastlica PS = Presin sitlica

DETERMINANTES DE PRESIN ARTERIAL

PRESIN ARTERIAL MEDIA Gasto Cardiaco Resistencia perifrica
PRESIN DEL PULSO Volumen sistlico Distensibilidad arterial

PRESIN ARTERIAL MEDIA

GASTO CARDIACO El del Gasto Cardiaco manteniendo la resistencia constante va a llevar a un de la presin arterial media El de la resistencia vascular perifrica manteniendo un gasto constante va a llevar a un de la presin arterial media

Presin Venosa Cenral: Definicin

Refleja la relacin entre

el volumen que ingresa al corazn y la efectividad con que ste lo eyecta. La PVC es una gua til para la reposicin de volumen. Puede estar normal o elevada en pacientes con mala funcin VI.

PVC

NORMAL LMITE INFERIOR

0 mmHg 3 5 mmHg

LMITE SUPERIOR

20 30 mmHg

-10 mm

0 mm. 0 mm. + 6 mm. + 8 mm.

+ 22 mm. + 35 mm.

PRESIONES + 40 mm. HIDROSTTICAS

+ 90 mm.

GUYTON. PAG.194

VALVULAS VENOSAS.
CIRCULACIN

No permiten que descienda la sangre.

VENA SISTMICA

VALVAS

PVC
Una PVC (8 12 cm

H2O) es necesaria para el correcto funcionamiento del VD segn el principio de Frank-Starling que relaciona el rendimiento sistlico (volumen latido).

Indicaciones de catter venosos central

Monitoreo hemodinmico Ciruga mayor con gran intercambio de lquidos Evaluacin de volumen intravascular en falla renal Administracin de nutricin parenteral medicaciones o

agentes irritantes Drogas vasoactivas concentradas Colocacin de marcapaso cardiaco transvenoso Terapia de reemplazo renal temporal Aspiracin de embolismo areo Imposibilidad de acceso venoso perifrico

MEDICIN DE LA PVC

DIAGNSTICO DE ENFERMERA: DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN CLASE 1 INFECCIN

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C presencia de catter central y manipulacin

NIC: 6540 CONTROL DE INFECCIONES Mantener el Catter por menos de 72 horas. Cambiar los sistemas c/48 horas Curar la zona de Insercin c/24 horas. * Manipular el catter lo menos posible Utilizar tcnicas aspticas Detectar precozmente Signos de infeccin

1101 Integridad tisular: piel INDICADORES NOC: * 110101 T de la piel 110105 Pigmentacin anormal 110113 Integridad de la piel

*Escala: Gravemente comprometido, sustancial, moderado, leve, no comprometido