Universidad de Valencia Facultad de Medicina y Odontologa Diseo y Presentacin de Trabajos e Infor es !

ientficos

TRASPLANTE DE HOMOINJERTOS VALVULARES CARDIACOS Y VASCULARES

O ar "arca #odrgue$
Valencia, Junio de 2009

Dedicado a los doctores Martne$ &oriano y 'ern(nde$ "il de Tejada )or *acer (s a enas las largas y tediosas *oras de an(lisis de variables con su *u or e ingenio i )lacables+

-.l *o bre *a nacido/ no )ara resolver los )roble as del universo/ sino )ara descubrir dnde e )ie$an los is os/ y antenerse des)u0s dentro de los l ites de lo co )rensible1 Johann Wolfgang Goethe

.n agradeci iento a los *os)itales !lnico Universitario y 3a Fe )or su colaboracin en el a)orte de datos vitales sobre las caractersticas de )acientes con cardio)atas agudas y del registro de tras)lantes de cora$n+ 4o )or enos/ *e de agradecer a la Universidad de Valencia y en concreto a la Facultad de Medicina y Odontologa )or financiar el )resente )royecto de investigacin+

NDICE

1. Introduccin &. M#t'ri#( ) *+todo,

.. P!"in# $% ... P!"in# $-

Definiciones 666666666666666666666+ P(gina 78 .l donante 6666666666666666666666 P(gina 78

Ti)os de donantes !riterios de seleccin .9traccin Diseccin y ediciones Desconta inacin !rio)reservacin y al acena iento Distribucin .. P!"in# 1&

Procesa iento en el :anco de Tejidos 66666666666 P(gina %%

.. R',u(t#do,

!iruga valvular 6666666666666666666+++ P(gina %, !iruga de las cardio)atas cong0nitas 66666666666+ P(gina %2 !iruga arterial 66666666666666666666+ P(gina %; Otros seg entos vasculares 666666666666666+ P(gina %; .. P!"in# 10 P!"in# 1.. P!"in# 16 .. P!"in# &$ .. P!"in# &1

/. Conc(u,in ) di,cu,in %. 1i2(io"r#34# 0. 5(o,#rio -. A7+ndic' 2io"r!3ico 6. ndic' #n#(4tico

1. INTRODUCCI8N
.l tras)lante de tejidos cardiovasculares se inici en %<2< cuando "ross = re)ar una coartacin> de aorta con una arteria *u ana conservada en antibiticos+ .n %<;%/ Dubost =/ en Pars/ utili$ )or )ri era ve$ un *o oinjerto )ara la re)aracin de un aneuris a> de aorta abdo inal+ Des)u0s de estos *ec*os *istricos/ se )rodujo una dis inucin )rogresiva de la )o)ularidad de los *o oinjertos deter inada )or la a)aricin de las )rtesis vasculares te9tiles y las co )licaciones de los *o oinjertos/ )rinci)al ente la degeneracin )reco$ con dilatacin o rotura/ secundarias a una )reservacin ?ue *oy se *a de ostrado inadecuada+ 3a d0cada de %<@7 est( arcada )or el declive de los *o oinjertos vasculares y la introduccin de los *o oinjertos valvulares cardiacos+ 3as )ri eras intervenciones ?uirArgicas fueron )ublicadas )or Murray en %<;@B sin e bargo/ el uso de los *o oinjertos valvulares cardiacos actuales se inici gracias a los 09itos )ublicados )or #oss = C#oss/ %<@,/ 55DED8F en %<@, Ci )lante subcoronario de un *o oinjerto valvular artico esterili$ado con antibiticosF y )or :arratE:oyes =+ .n %<D8/ OG:rien de ostr una gran funcin a edio )la$o de los *o oinjertos crio)reservados segAn la t0cnica desarrollada )or 0l+ &us contribuciones sentaron las bases de las t0cnicas e )leadas en la actualidad y generaron una transfor acin creciente en el )rocesa iento y utili$acin del tejido *u ano/ favoreciendo el desarrollo de los bancos de tejidos+

9i"ur# 1+ 4A ero de tras)lantes cardiovasculares )or ao en .s)aa+ CHl enar et al+/ ,77;/ %2%%F

.n .s)aa/ desde *ace ya unos aos se *an ido incluyendo estas novedosas t0cnicas ?uirArgicas y visto la eficacia de las is as los tras)lantes de tejido *u ano cardiovascular *an au entado considerable ente desde la d0cada de los D7 CFigura %F+

> =

3as )alabras arcadas con un asterisco de su)erndice est(n recogidas en el glosario de t0r inos+ 3as )alabras ?ue contienen una al o*adilla de su)erndice se *an incluido en el a)0ndice biogr(fico+

I&on los *o oinjertos viablesJ Probable ente no+ .n la viabilidad intervienen varios factores co o el endotelio> CMaas/ !asajAs/ ,777/ 2<E57F/ la atri$ de col(geno y los fibroblastos/ la duracin de la is?ue ia> caliente/ la t0cnica de diseccin/ la esterili$acin con antibiticos y la )reservacin+ .s )osible ?ue se )ueda obtener cierta viabilidad tisular > si se reali$a una crio)reservacin uy r()ida des)u0s de e9traer el *o oinjerto+ .n la descongelacin )ueden *allarse c0lulas vivas )ero r()ida ente desa)arecen/ )or lo ?ue el *o oinjerto no )uede considerarse viable C#evuelta/ 'erreros/ ,777/ %88E%D,F+ Por otro lado/ si el *o oinjerto fuese viable sera necesaria la co )atibilidad H:7>+ Por este otivo/ el riesgo de rec*a$o en los *o oinjertos es darse a niveles uy diversos CTabla %F+ uy elevado y )uede

T#2(# 1+ !lasificacin del rec*a$o celular+ .n la colu na de la i$?uierda est( la nueva clasificacin de la I&'3T+ CUbilla et al+/ ,77@/ 8%F

3os )rogresos en la ani)ulacin de los tejidos *u anos/ el desarrollo de la criobiologa/ la ciruga cardiaca )edi(trica/ la i )osibilidad de conseguir una )rtesis valvular cardiaca ideal y el trata iento ?uirArgico de las infecciones cardiovasculares Cendocarditis> sobre v(lvula nativa o )rtesis/ aneuris as icticos >/ infecciones de )rtesis vascularesF *an reintroducido el inter0s de utili$ar *o oinjertos+ Hs/ en .s)aa/ *ay actual ente seis bancos de *o oinjertos en funciona iento/ uno de ellos en Valencia+

&. MATERIAL Y M:TODOS

D'3inicion', .s Atil recordar los t0r inos b(sicos ?ue se e )lean en lo relativo al tras)lante de tejido cardiovascularK Tejido *o logo+ Tejido si ilar en for a y funcin )roveniente de individuos de la is a es)ecie+

'o oinjerto o aloinjerto cardiovascular+ Tejido cardiovascular de origen *u ano ?ue incluye cual?uier seg ento arterial/ venoso o v(lvula cardiaca+

:anco de tejidos+ Organi$acin y laboratorio cuyas actividades se relacionan con el tras)lante de tejidos y ?ue co )renden la obtencin/ ani)ulacin/ al acenaje y distribucin de tejidos+ .n .s)aa/ deben seguir las reco endaciones de la Hsociacin .s)aola de :ancos de Tejidos CH.:TF =/ dentro del arco del #eal Decreto 5%%L%<<@+
!rio)reservacin+ Tecnologa )ara conservar los tejidos a una te )eratura inferior a E%,7 M!/ garanti$ando un enfria iento re)roducible/ validado y controlado+ Tie )o de is?ue ia fra+ Tie )o transcurrido desde la colocacin en solucin> de trans)orte y el inicio de la desinfeccin+

Tie )o de is?ue ia caliente+ Tie )o transcurrido desde la asistolia > o cla )aje de la aorta y la colocacin del tejido en la solucin fra de trans)orte+

>

Tie )o de desinfeccin en antibitico+ Tie )o transcurrido entre la colocacin del injerto en la solucin antibitica y su e9traccin )ara crio)reservacin+

Tie )o de is?ue ia total+ Tie )o transcurrido desde la asistolia o el cla )aje de la aorta y la introduccin del injerto en la solucin antibitica )ara la desinfeccin+ .s la su a del tie )o de is?ue ia caliente y de is?ue ia fra+

E( don#nt' Toda la actividad relativa a la donacin de tejido *u ano )ara tras)lante se rige )or el #eal Decreto 5%%L%<<@ de % de ar$o )or el ?ue se regulan las actividades relativas a la utili$acin de Tejidos 'u anos C:O. del ,2 de ar$o %<<@F+ 3a regulacin sobre e9traccin y tras)lante de tejidos se *alla en #eal Decreto ,787L%<<</ de 27 de dicie bre/ )or el ?ue se regulan las actividades de obtencin y utili$acin clnica de rganos *u anos y la coordinacin territorial en ateria de donacin y tras)lante de rganos y tejidos C:O. nA + 2 del 5 de enero de ,777F/ ?ue odifica el #eal Decreto 5,@L%<D7/ de ,, de febrero/ en desarrollo de la 3ey 27L%<8</ sobre e9traccin y tras)lante de rganos+

Tipos de donantes .9isten dos ti)os de donantesK Donante vivo+ .l artculo 8 del real Decreto 5%%L%<<@ recoge la nor ativa sobre este gru)o de donantes de tejidos+
Donante cad(ver+ Donante en uerte cerebral o uerte cardiaca+ .n el artculo D del real Decreto 5%%L%<<@ y en la )r9i a odificacin del #eal decreto 5,@L%<D7 est(n recogidos todos los as)ectos de inter0s+

3os tres ti)os de donantes )ara tejidos cardiacos y vasculares sonK

Donantes vivos+ &on e9tradas las v(lvulas artica y )ul onar obtenidas a )artir de la cardiecto a> del rece)tor de tras)lante cardiaco+ .stos *o oinjertos tienen una longitud enor de aorta y arteria )ul onar ?ue los obtenidos de donante cad(ver+ .n ..+UU este gru)o re)resenta el @7N de los donantes de *o oinjertos y en .uro)a el 57N+ 4uestra fuente son los rece)tores cardiacos del Progra a de Tras)lante !ardiaco de la !lnica Universitaria de Valencia+ Donantes ultiorg(nicos con diagnstico de uerte segAn criterios neurolgicos C uerte cerebralF en los ?ue se e9traen los rganos y al final los tejidos+ &on donantes )otenciales de seg entos vasculares y de v(lvulas cardiacas a?uellos cuyo cora$n es rec*a$ado co o donante de tras)lante cardiaco+

Donantes cad(veres+ &on cad(veres con enos de D *oras de asistolia si el cuer)o no *a sido enfriado o %, *oras si se *a )rocedido a la refrigeracin durante las )ri eras seis *oras+ .s nuestra )rinci)al fuente de *o oinjertos cardiovasculares/ re)resentando el <;N de los *o oinjertos del :anco de Tejidos de Valencia+

Criterios de seleccin 3a evaluacin del donante debe estar de acuerdo con los est(ndares establecidos sobre la base de la *istoria 0dicoEsocial/ e9a en fsico/ an(lisis se9olgicos y bacteriolgicos y auto)sia/ si 0sta se lleva a cabo+ 3os tejidos no )ueden ser e9trados de un donante vivo o cad(ver en ninguna de las condiciones siguientesK 'istoria clnica de *e)atitis vrica aguda o crnica/ salvo *e)atitis H/ ictericia > de origen desconocida/ )ositividad )ara el antgeno de su)erficie : o *e)atitis !+

'istoria de *e odi(lisis> crnica+

'istoria/ evidencia clnica/ sos)ec*a o )ositividad de los tests de laboratorio )ara infeccin )or VI'+

Personas con factores de riesgo )ara VI'/ *e)atitis : o *e)atitis !+

Presencia o sos)ec*a de enfer edades neurolgicas degenerativas centrales de )osible origen infeccioso/ incluida la de encia+

Uso de *or onas derivadas de la )ituitaria *u ana+

<

&e)tice ia> y enfer edad sist0 ica viral/ o ento de la uerte+

icosis o tuberculosis activa en el

Presencia o *istoria )revia de enfer edad aligna/ e9ce)to el carcino a > )ri ario de c0lulas basales de )iel/ carcino a in situ de c0rvi9 uterino y algunos tu ores )ri arios del siste a nervioso central+

Hntecedentes de enfer edades del tejido conectivo+ 'istoria de enfer edades autoin unes+ .9)osicin significativa a sustancias t9icas+ Infeccin+ Irradiacin )revia de la $ona del tejido a e9traer+

!ausa desconocida de la uerte+ .n los donantes cad(veres/ la )arte de la auto)sia corres)ondiente al tra9 y abdo en/ es reali$ada en ?uirfano durante el )roceso de e9)osicin y e9traccin de los seg entos cardiovasculares+

3as contraindicaciones absolutas )ara la donacin de seg entos vasculares y v(lvulas cardiacas est(n re)resentadas en la Tabla ,+

T#2(# &+ !ontraindicaciones absolutas )ara la donacin de tejidos vasculares+ Tabla de elaboracin )ro)ia+

%7

H estos criterios generales/ es necesario aadir los criterios de e9clusin es)ecficos )edi(tricos+ 3os nios nacidos de adres con infeccin )or VI'/ o adres ?ue cu )len con los criterios de e9clusin anterior ente descritos/ deben ser rec*a$ados co o donantes *asta ?ue la infeccin )or VI' )ueda ser definitiva ente e9cluida en el nioK
3os nios ayores de %D eses/ nacidos de adres con infeccin o riesgo de infeccin )ara VI' ?ue no *an seguido lactancia aterna en los Alti os %, eses y ?ue los anticuer)os/ el e9a en fsico y la revisin de la *istoria 0dica no indican evidencia de infeccin de VI'/ )ueden ser ace)tados co o donantes+ 3os nios enores de %D eses ?ue *an nacido de adres con infeccin o riesgo de infeccin )ara VI'/ o *an seguido lactancia aterna en los Alti os %, eses/ no deben ser considerados co o donantes/ inde)endiente ente de los resultados de las serologas>+

Extraccin 3a e9traccin se reali$a sie )re en ?uirfano con t0cnica as0)tica >+ .n los donantes vivos/ se obtienen las v(lvulas artica y )ul onar a )artir de la )ie$a de cardiecto a del rece)tor de tras)lante cardiaco+ .n los donantes ultiorg(nicos con diagnstico de uerte segAn criterios neurolgicos/ la e9traccin del cora$n y seg entos vasculares se reali$a des)u0s de la e9traccin de los otros rganos C*gado/ riones/ )(ncreas/ )ul onesF+ 3a e9traccin del cora$n y los seg entos vasculares en los donantes cad(veres se reali$a antes de la e9traccin de *uesos+ H trav0s de una esternoto a edia y la)aroto a> 9ifo)ubiana se e9traenK
!ora$n segAn la tras)lante cardiaco+

is a t0cnica de cardiecto a ?ue en un donante de

!ayado artico y aorta tor(cica descendente *asta el diafrag a/ con los )ri eros cent etros del tronco bra?uiocef(lico/ cartida i$?uierda y arteria subclavia i$?uierda+

Horta abdo inal craneal al origen de las arterias renales y arteria iliacas+ Vena cava inferior+ Posibilidad de diseccin de la arteria fe oroE)o)ltea y vena safena+

#eali$ada la e9traccin/ los *o oinjertos son trans)ortados en suero fro y antibiticos al :anco de Tejidos *asta co )letar las %DE,5 *oras de is?ue ia fra/ introduciendo las cajas de )oliestireno en frigorfico a 5 M!+ .l objetivo es doble/ co )letar la desinfeccin antibitica y reducir la viabilidad celular del *o oinjerto+

%%

Proc',#*i'nto 'n '( 1#nco d' T';ido, Diseccin !ediciones 3a diseccin se reali$a en la c( ara de flujo la inar >/ con t0cnicas de ase)sia+ 3a ins)eccin visual )er ite detectar a?uellos *o oinjertos ?ue )resentan calcificaciones/ fracturas o atero as> acrosc)icos+ .l cirujano debe ser uy estricto a la *ora de ace)tar un tejido con a)ariencia defectuosa+ &e registran el di( etro y la longitud del seg ento+ 3a tasa de rec*a$o en los :ancos de Tejidos es del 27N E 57N CFavaloro/ :ertolotti/ ,775/ D,ED5F/ lo ?ue indica la estricta a)licacin del los criterios de ace)tacin+ Desconta!inacin 3a desconta inacin se lleva a cabo en un bao de antibiticos y antifAngicos+ De las )autas ensayadas/ la ayora de los gru)os utili$an estre)to icina > C%7 ugLOgF P )enicilina C;7 UIL lF P anfotericina :> C%7 ugLOgF durante ,5 *oras/ al *aberse de ostrado su eficacia y escasa to9icidad )ara el tejido+ .n .s)aa se e9ige la desconta inacin absoluta de bacterias aerobias y anaerobias/ as co o *ongos+ Criopreser"acin al!acena!iento 3os *o oinjertos se colocan en una solucin crio)rotectora ?ue incluye di etilE sulf9ido al %7N y suero bovino fetal+ .l )roceso de crio)reservacin se reali$a ediante un )rogra a ?ue )er ite el enfria iento inicial lento/ a )artir de % M! )or inuto/ durante los )ri eros ,7 M!+ H )artir de E,7 M!/ se )rocede al enfria iento r()ido/ cuya duracin total es de unos D7 inutos+ Hl finali$ar el )roceso/ las bolsas ?ue contienen los *o oinjertos se colocan en nitrgeno l?uido a E%87 M!+ Distri#ucin .l final de todo el )roceso es el tras)lante del tejido+ Previa ente al envo del *o oinjerto/ debe co )robarse ediante cultivo/ ?ue la esterilidad de la uestra es total/ as co o la negatividad de las serologas+

%,

.. RESULTADOS
Ciru"4# <#(<u(#r 3os *o oinjertos valvulares re)resentan el %/@N de las )rtesis valvulares i )lantadas en .uro)a+ &u diseo se a)ro9i a a la )rtesis valvular idealK )erfil *e odin( ico )ti o/ insonoridad/ nula tro bogenicidad> o *e lisis> y e9celente bioco )atibilidad+ 3a t0cnica ?uirArgica e9ige una seleccin adecuada del injerto y una t0cnica adecuada )ara asegurar ?ue los beneficios descritos se antengan en el rece)tor+ 3as t0cnicas sonK la subcoronaria y la sustitucin de la ra$ artica/ aorta ascendente o cayado artico si *ay )atologa artica asociada+ .stas t0cnicas son (s co )lejas y )rolongadas/ )ero los )rogresos de la circulacin e9tracor)rea y las t0cnicas de )roteccin ioc(rdica la *an convertido en intervenciones reali$adas )or un nA ero creciente de cirujanos bien entrenados/ con una reducida ortalidad ?uirArgica y e9celentes resultados a largo )la$o CFavaloro/ :ertolotti/ ,775/ D,ED5B &c*a An et al+/ ,775/ D;E<%F+ 4o *a ocurrido esto en la enfer edad itral/ con unos resultados )obres+ .n .s)aa/ la ortalidad ?uirArgica derivada de estas t0cnicas ta bi0n es uy reducida co o )uede verse en la Figura ,+

9i"ur# &+ Distribucin anual del )orcentaje de )acientes tras)lantados/ fallecidos y e9cluidos de la lista de es)era+ CHl enar et al+/ ,77;/ %2%2F

3os *o oinjertos valvulares son uy resistentes a la infeccin+ Una indicacin ace)tada es la ciruga de la endocarditis de la v(lvula artica/ )or la resistencia del tejido biolgico a la reinfeccin )reco$ y tarda+ Desde un )unto de vista t0cnico/ la sustitucin de la ra$ artica co )leta )er ite re)arar las co )licaciones )roducidas )or los abscesos> del anillo artico>+ 3a )revalencia> de nueva endocarditis sobre el *o oinjerto es uy baja y en los *os)itales ?ue dis)onen de :anco de 'o oinjertos este ti)o de v(lvulas son la )ri era eleccin )ara el trata iento de la endocarditis+ 3os *o oinjertos no son tro bog0nicos y no )recisan anticoagulacin en el )osto)eratorio in ediato+ Por ello/ otra indicacin ace)tada es la sustitucin valvular artica asociada o no a la sustitucin de la aorta ascendente en )acientes con alto riesgo de anticoagulacin+

%2

3a ayor e9)eriencia de i )lantacin de *o oinjertos en )osicin artica corres)onde a OQ:rien en el Prince !*arles 'os)ital = de :risbane en Hustralia/ con un segui iento de ,< aos+ .l *o oinjerto durante los )ri eros aos de la segunda d0cada )uede fallar )or varios otivos CFigura 2F/ )ero sie )re es enor en los *o oinjertos crio)reservados ?ue en a?uellos conservados en antibiticos a 5 M!+ &in e bargo/ las curvas de su)ervivencia del *o oinjerto se a)ro9i an al final de la segunda d0cada+ 3a vida edia de los *o oinjertos valvulares guarda una relacin directa con la edad del )aciente+ 3a vida edia del *o oinjerto en los )acientes ayores de @7 aos su)era los ,7 aosB ientras ?ue en los )acientes enores de ,7 aos/ (s del ;7N )recisan la sustitucin del *o oinjerto durante los %7 )ri eros aos del segui iento COG:rien et al+/ ,77%/ 225E25;F+ .stos resultados *an *ec*o recobrar el inter0s )or la o)eracin de #oss+ .n %<@8/ #oss describi )or )ri era ve$ la sustitucin valvular artica utili$ando un autoinjerto de v(lvula )ul onar C#oss/ %<@8/ <;@E<;DF+ 3a o)eracin de #oss Csustitucin de la v(lvula artica y ra$ )or un autoinjerto> )ul onar y la restauracin de la continuidad ventrculo derec*oEarteria )ul onar con un *o oinjerto valvular )ul onarF a)orta una v(lvula viable y duradera/ no antig0nica/ libre de tro boE e bolis o> y ?ue )uede crecer en los )aciente )edi(tricos+ Hun?ue esta t0cnica es co )leja con tie )os ?uirArgicos (s )rolongados/ la ortalidad *os)italaria en los registros es inferior al 2N y enos del @N de los )acientes )recisan una reo)eracin durante los %7 )ri eros aos de segui iento C:irR et al+/ ,775/ 82E88F+ 3a )rinci)al causa de reo)eracin des)u0s de la ciruga de #oss/ es la insuficiencia artica> )or dilatacin del autoinjerto )ul onar+ .sta co )licacin se )uede )revenir reali$ando una anulo)lastia> del anillo artico durante la )ri era ciruga o asociando la sustitucin de la aorta ascendente con la o)eracin de #oss+
9i"ur# .+ !ausas de la ortalidad )reco$ en )acientes con *o oinjertos+ FHIK fallo agudo del injerto+ CHl enar et al+/ ,77;/ %2%;F

Ciru"4# d' (#, c#rdio7#t4#, con"+nit#, 3a reconstruccin del tracto de salida de ventrculo derec*o es ineludible cuando no e9iste co unicacin entre la arteria )ul onar y el ventrculo derec*oB el *o oinjerto )er ite as co unicar el ventrculo derec*o con la arteria )ul onar+ .l 09ito de esta t0cnica ?ued de ostrado cuando la !lnica Mayo dio a conocer ?ue tuvieron ?ue sustituir las bio)rtesis )orcinas i )lantadas en el tracto de salida de ventrculo derec*o/ durante el )eriodo %<8,E%<D,/ antes de los ; aos de la i )lantacin/ con intervalos inferiores a , aos en la ayora de los casos+

%5

H )artir de esta e9)eriencia/ en todo el undo se *a ace)tado y de ostrado ?ue los *o oinjertos valvulares son los sustitutos de eleccin en estos nios C#evuelta/ 'erreros/ ,777/ %88E%D,F+ 3a su)erioridad de los injertos )ul onares sobre los articos )ara reconstruccin del tracto de salida de ventrculo derec*o ?ueda de ostrada con un <N de *o oinjertos e9entos de disfuncin frente al @7N a los 8 aos de segui iento+ 3as )rtesis valvulares ec(nicas en nios *an sido sustituidas )or los *o oinjertos valvulares articos o la o)eracin de #oss+ .n la o)eracin de #oss/ es i )ortante la i )lantacin del autoinjerto )ul onar en for a de ra$ artica/ ya ?ue as se conserva )erfecta ente la geo etra valvular+ .n co )aracin con la t0cnica $free hand$, la curva de su)ervivencia actuarial CFigura 5F libre de fallo estructural del *o oinjerto es su)erior/ no )or diferencia de la estructura biolgica/ sino de la estructura anat ica de la ra$ artica+

9i"ur# /+ !urva de su)ervivencia actuarial de los )acientes tras)lantados desde %<D5 *asta ,77@ CTotalF y en los %7 Alti os aos C<@E7@F+ .n las abcisas a)arecen los aos transcurridos desde la intervencin+ CUbilla et al+/ ,77@/ 85F

3a o)eracin de #oss/ e9ige el reestableci iento de la continuidad )ul onar con un *o oinjerto valvular )ul onar+ 3os resultados a edio )la$o uestran una e9celente funcin del autoinjerto )ul onar/ con ca)acidad de creci iento/ y del *o oinjerto )ul onar+ 3a e9)eriencia de los *o oinjertos )ul onares )ara sustituir la v(lvula tricAs)ide o la sustitucin valvular itral )or *o oinjertos itrales es reducida/ con resultados variables )or?ue no es en la actualidad una t0cnica f(cil ente re)roducible/ si tene os en cuenta ?ue se *an reali$ado enos de ,77 intervenciones en ..+UU )or 57 cirujanos diferentes+ .s necesaria (s e9)eriencia en cada centro antes de conseguir resultados ace)tables+

%;

Ciru"4# #rt'ri#( 3as indicaciones est(n relacionadas con la )atologa o el ti)o de intervencinK
Infeccin vascular+ 'ay acuerdo en la bibliografa ?ue la infeccin es la indicacin )rinci)al )ara la i )lantacin de un *o oinjerto vascular CHrbatli et al+/ ,772/ ,;8E,@2F+ .sto se debe a ?ue es necesario i )lantar un tejido de alta resistencia a la infeccin/ co o el tejido vascular *o logo/ y )or?ue suele ser la Alti a o)cin/ )uesto ?ue en la ayora de los casos de infeccin )rot0sica ya se *a i )lantado un sustituto sint0tico+ Pacientes con in unode)resin+ 3as )atologas )ueden variar/ si bien la funda ental es la enfer edad aneuris (tica+ &in e bargo/ en este gru)o se incluyen todos los )acientes con cierto grado de in unode)resinK antecedente de tras)lante de rganos/ infeccin )or VI'/ etc+

Pacientes co )lejos+ 3a co )lejidad t0cnica de la intervencin )uede dictar la necesidad de un *o oinjerto/ es)ecial ente cuando *an fracasado otros sustitutos biolgicos o los sustitutos sint0ticos/ o cuando se considera ?ue el )otencial s0)tico de la intervencin *ace aconsejable la i )lantacin de un *o oinjerto+

3os resultados uestran una reduccin de la ortalidad *os)italaria si co )ara os los resultados con los de los injertos sint0ticos/ en estos gru)os de )acientes de alto riesgo+ 3a tasa de )er eabilidad es uy alta y la de reinfeccinE calcificacin o rotura es ni a con )eriodos de segui iento edio de %7 aos+

Otro, ,'"*'nto, <#,cu(#r', 3a arteria iliaca y vena cava crio)reservada son utili$adas en el tras)lante *e)(tico co o alternativa a los seg entos vasculares del is o donante *e)(tico+ 3a arteria fe oroE)o)ltea )uede ser utili$ada ante la falta de dis)onibilidad de la vena safena interna cuando es )reciso un injerto con u bral de velocidad tro bog0nica bajo o ante infeccin )rot0sica+ 3a vena safena crio)reservada es una alternativa en ciruga coronaria/ ante la falta de injertos o ciruga de urgencia in ediata/ o en fstulas > aurculoEventriculares )ara *e odi(lisis de )acientes con antecedentes de abordajes Alti)les+

%@

/. CONCLUSI8N Y DISCUSI8N
3a ingeniera de tejidos )areca )ro eter la solucin ideal desde ?ue se introdujo este conce)to al inicio de la d0cada de %<<7/ )ero todava e9isten uc*as incertidu bres sobre su a)licacin clnica a edio )la$o/ )ues segAn la base de la enfer edad ?ue otiva al tras)lante CFigura ;F las t0cnicas )resentan atices diferentes+

9i"ur# %+ .nfer edad de base ?ue otiva al tras)lante y su distribucin anual+ !IK cardio)ata is?u0 ica+ M!DiK ioEcardio)ata dilatada idio)(tica+ Valv+K valvulo)atas+ CHl enar et al+/ ,77;/ %2%,F

3os *o oinjertos valvulares *an logrado ser la )rtesis valvular de eleccin en las endocarditis de la v(lvula artica/ )acientes con contraindicacin a la anticoagulacin y )acientes jvenes con valvulo)ata artica ?ue se )ueden beneficiar de la o)eracin de #oss+ 3os *o oinjertos son los sustitutos de eleccin )ara la reconstruccin del tracto de salida de ventrculo derec*o y una o)cin v(lida )ara la reconstruccin arterial co )leja+ Hun?ue no *ay todava evidencia cientfica/ los resultados )arecen de ostrar ?ue la tasa de co )licaciones relacionadas con los *o oinjertos arteriales es baja+ 3os as)ectos t0cnicos de la i )lantacin son f(ciles de a)render sin re?uerir una curva de a)rendi$aje )rolongada y las dificultades t0cnicas+ Del is o odo/ *e os de considerar la re*abilitacin e inde)endencia del )aciente )osto)eratorio/ teniendo en cuenta la nutricin *os)italaria C!asado/ ,77;/ ,,E ,5F/ los )osteriores trata ientos CFigura @F y los nuevos estilos de vida/ )ues variar(n a la al$a o a la baja la ortalidad derivada de las intervenciones ?uirArgicas+

9i"ur# 0+ Trata iento actual de los )acientes tras)lantados+ CUbilla et al+/ ,77@/ @DF

%8

%. 1I1LIO5RA9A
Hl enar 3+ et al+ ,77;+ #egistro es)aol de tras)lante cardiaco+ SVI Infor e oficial de la seccin de insuficiencia cardiaca/ tras)lante cardiaco y otras alternativas tera)0uticas de la sociedad es)aola de cardiologa C%<D5E,775F+ %e"ista Espa&ola de Cardiolog'a/ ;D/ %%K %2%7E8+ Hrbatli '+ et al+ ,772+ Manage ent of infected graft ycotic aneurys s of t*e aorta using cryo)reserved *o ograft+ Cardio"ascular (urger / %%/ 8K ,;8E,@2+ :irR .+ et al+ ,775+ T*e #oss )rocedure as t*e surgical treat ent of active valve endocarditis+ Journal of )eart Val"e Disease/ %2/ %K 82E88+ !asado D+ ,77;+ #eco endaciones nutricionales )ara el )aciente tras)lantado de cora$n+ Enfer!er'a en cardiolog'a/ 25/ %K ,,E,5+ Favaloro #+/ :ertolotti H+ ,775+ 'o oinjertos valvularesK estado actual+ %e"ista *rgentina de Cirug'a Cardio"ascular/ ,/ 2K D,ED5+ Maas H+/ !asajAs "+ ,777+ Disfuncin endot*elial en el cora$n tras)lantado+ Enfer!er'a de cardiolog'a/ %</ %K 2<E5%+ OG:rien M+ et al+ ,77%+ T*e *o ograft aortic valveK a ,<Eyear/ <<+2N folloT u) of %+7,, valve re)lace ents+ Journal of )eart Val"e Disease/ %7/ ;K 225E25;+ #evuelta U+/ 'erreros U+ ,777+ *"ances en cirug'a cardiaca+ :arcelonaK .diciones Uriac*+ #oss D+ %<@,+ 'o ograft re)lace ent of t*e aortic valve+ +ancet/ ,/ %K 55DED8+ #oss D+ %<@8+ #e)lace ent of aortic and +ancet/ ,/ ,K <;@E<;D+ itral valve Tit* )ul onary autograft+

&c*a An !+ et al+ ,775+ !reacin de un banco de *o oinjertos en el Instituto del !ora$n 'os)ital Privado del &ur/ :a*a :lanca+ %e"ista *rgentina de Cirug'a Cardio"ascular/ ,/ %K D;E<%+ Ubilla M+ et al+ ,77@+ Tras)lante cardiaco+ *nales del (iste!a (anitario de ,a"arra/ ,</ ,K @2E8D+

1I1LIO5RA9A COMPLEMENTARIA
Hnne :+/ Hnne .+ ,772+ +i#ro de la#oratorio de *nato!'a .ditorial Paidotribo+ -isiolog'a + :arcelonaK

.varisto !+ et al+ ,77;+ Da&o por is.ue!ia/reperfusin durante el trasplante card'aco experi!ental0 E"aluacin del papel citoprotector de la tri!eta1idina+ C.n lneaF #evista .s)aola de !ardiologa+ Dis)onible enK *tt)KLLTTT+reves)cardiol+orgLcardioLctlVservletJVfW57XidentW%278D%2% &(nc*e$ D+ %<<5+ Estudio del flu2o de la "ena ca"a superior en la e"aluacin ecocardiogr3fica del recha1o agudo del trasplante cardiaco + Tesis doctoral+ Facultad de Medicina de la Universidad !o )lutense de Madrid/ Madrid+ %D

0. 5LOSARIO
A2,c',o+ Hcu ulacin de )us en los tejidos org(nicos internos o e9ternos/ circundados )or una infla acin o *inc*a$n+ An'uri,*#+ Dilatacin anor al de un sector del siste a vascular o de la )ared del ventrculo i$?uierdo del cora$n co o consecuencia de un infarto de iocardio+ An3ot'ricin# 1+ F(r aco o edica ento e )leado en las infecciones )or *ongos/ )or lo ?ue )resenta )ro)iedades anti icticas+ la Ani((o #rtico+ Hnillo sint0tico ?ue rodea a la v(lvula artica donde la *ojuela de is a se une al Asculo cardaco/ evitando as su distensin y dilatacin+

Anu(o7(#,ti#+ #e)aracin ?uirArgica de un orificio anular anor al co o en la insuficiencia itral )or dilatacin de la v(lvula/ con el fin de conservar el calibre inicial+ A,'7,i#+ !onjunto de )rocedi ientos cientficos destinados a )reservar de g0r enes infecciosos el organis o/ a)licados a la esterili$acin del aterial ?uirArgico+ A,i,to(i#+ &ndro e ?ue es signo de e9tre a gravedad en ciertas enfer edades/ debido a una e9traordinaria debilidad de la contraccin cardiaca+ At'ro*#+ Hcu ulacin local de fibras y l)idos co o el colesterol en la )ared interna de una arteria/ con estrec*a iento de su lu$ y )osible infarto del rgano+ Autoin;'rto+ Injerto ?ue se a)lica al is o individuo del cual se *a e9trado/ es decir/ el donante y el rece)tor son la is a )ersona+ C!*#r# d' 3(u;o (#*in#r+ Dis)ositivo ?ue )er ite al o)erador trabajar en condiciones as0)ticas en un (rea bajo un flujo no turbulento de aire est0ril+ C#rcino*#+ Tu or tendencia a difundirse+ aligno o c(ncer derivado de estructuras e)iteliales/ con

C#rdi'cto*4#+ !orte o incisin ?ue se reali$a en las arterias y venas ?ue conectan con el cora$n )ara reali$ar su e9traccin+ C(#*7#;'+ Maniobra ?uirArgica consistente en la co )resin e9trnseca o endolu inal de un conducto/ funda ental ente vascular/ con una )in$a+ Co#rt#cin+ Defecto de naci iento en el cual la arteria )rinci)al ?ue sale del cora$n/ la aorta/ se estrec*a en algAn )unto a lo largo de su recorrido+ Co*7#ti2i(id#d A1O+ #eaccin del siste a in unitario ?ue )er ite detectar dos ti)os de sangre diferentes e inco )atibles juntas/ deter inando lo )ro)io de lo ajeno+ Endoc#rditi,+ Infla acin aguda o crnica de la cavidades internas del cora$n+ e brana serosa ?ue ta)i$a las

%<

Endot'(io+ Tejido for ado )or c0lulas a)lanadas y dis)uestas en una sola ca)a/ ?ue reviste interior ente las )aredes de algunas cavidades org(nicas no e9ternas+ E,tr'7to*icin#+ Hntibitico sinteti$ado )or los *ongos del g0nero (trepto! ces, o )or deter inadas bacterias/ ?ue es activo frente a diversos bacilos+ 94,tu(#+ !onducto anor al/ ulcerado y estrec*o/ ?ue se abre en la )iel o en las e branas ucosas+ H'*odi!(i,i,+ Paso de la sangre a trav0s de e branas se i)er eables )ara liberarla de )roductos nocivos de bajo )eso olecular/ co o la urea+ H'*(i,i,+ 3iberacin de la *e oglobina en el )las a sanguneo )or destruccin de los glbulos rojos o eritrocitos+ Ict'rici#+ .nfer edad en la ?ue se acu ulan )ig entos biliares en la sangre )or fallo del *gado/ cuya seal e9terior (s visible es la a arille$ de la )iel y conjuntivas+ In,u3ici'nci# #rtic#+ Debilita iento de la v(lvula artica ?ue i )ide su correcto cierre y origina un flujo sanguneo retrgrado desde la aorta al ventrculo i$?uierdo+ I,=u'*i#+ Dis inucin transitoria o )er anente del flujo sanguneo de una )arte del cuer)o/ )roducida )or una alteracin nor al o )atolgica de las arterias aferentes+ L#7#roto*4#+ Procedi iento ?uirArgico ?ue consiste en abrir las )aredes abdo inales y )eritoneo/ )ara estudiar los rganos internos a fin de detectar ano alas+ Mico,i,+ .nfer edad infecciosa y en alguna )arte del organis o+ uy contagiosa )roducida )or ciertos *ongos

Pr'<#('nci#+ Pro)orcin de )ersonas ?ue sufren una enfer edad con res)ecto al total de la )oblacin en estudio+ S'7tic'*i#+ Hfeccin generali$ada )roducida )or la )resencia en la sangre de icroorganis os )atgenos o de sus to9inas+ S'ro(o"4#+ Hn(lisis de sangre o suero ?ue se utili$a )ara detectar la )resencia de anticuer)os contra un icroorganis o o antgeno deter inado+ So(ucin+ Me$cla *o og0nea ?ue se obtiene al disolver una o (s sustancias lla adas solutos en otra lla ada disolvente/ se)arables )or 0todos fsicos sencillos+ Ti,u(#r+ Perteneciente o relativo a los tejidos de los organis os+ Tro*2o"'nicid#d+ !a)acidad de originar un co(gulo o agregado de )la?uetas y fibrina en el interior de un vaso sanguneo/ cola)s(ndolo y causando un infarto+ Tro*2o>'*2o(i,*o+ !o )actacin de una asa no soluble Cslida/ l?uida o gaseosaF ?ue es trans)ortada )or el siste a vascular y desencadena is?ue ias tisulares+

,7

-. AP:NDICE 1IO5R?9ICO
A,oci#cin E,7#@o(# d' 1#nco, d' T';ido, AAE1TB+ Hsociacin altruista de car(cter cientfico ?ue tiene co o finalidad gen0rica la de cultivar y fo entar todas las actividades relacionadas con la conservacin y tras)lante de c0lulas y tejidos de origen *u ano+ 1#rr#t>1o)',C 1ri#n 5'r#(d C%<,5/ 4ueva Yelanda E ,77@/ 4ueva YelandaF+ Pionero cirujano cardiaco/ en %<;D desarroll el )ri er bai)(s cardio)ul onar de la *istoria/ en %<@, )resent si ult(nea ente con Donald #oss el ree )la$o de la v(lvula artica )or la de un cad(ver *u ano ediante una ventajosa y si )le t0cnica ?uirArgica y en %<@< )rofundi$ en las t0cnicas de *i)oter ia y )aro circulatorio a)licado a la ciruga correctiva en los neonatos con cardio)atas cong0nitas+ Du2o,tC CD#r(',+ C%<%5/ :rest E %<<%/ ParsF+ .n )ocos aos se convirti en un reconocido cirujano cardiaco franc0s/ se centr en la ciruga itral/ reali$ en %<;7 la )ri era reseccin de un aneuris a de la aorta abdo inal/ )osterior ente el )ri er tras)lante de cora$n en Francia y en %<;, desarroll una t0cnica )ara corregir las estenosis o estrec*a ientos valvulares ediante la insercin de un dilatador tras la e9)loracin con el dedo ndice/ evitando as desgarrar el orificio itral+ 5ro,,C Ro2'rt EdE#rd+ C%<7;/ :alti ore E %<DD/ Ply out*F+ !onsiderado uno de los grandes )ioneros en la ciruga cardiaca/ cardiovascular/ )edi(trica y general+ Trabaj en ciruga )edi(trica durante (s de 57 aos en el !*ildrenGs 'os)ital de 'arvard en :oston/ odific la )r(ctica y la co )rensin de la ciruga en todo el undo+ .n %<2D consigui con 09ito la ligadura del conducto arterioso en una nia de 8 aos de edad C3orraine &TeeneyF/ en %<5; reali$ la )ri era ciruga correctiva de la coartacin de la aorta y desarroll innovadores )rocedi ientos )ara la re)aracin de ano alas cong0nitas en beb0s y nios a cora$n abierto+ Princ' CD#r(', Ho,7it#(+ #econocido *os)ital universitario al norte de :risbane en Hustralia ?ue se centra en la edicina cardiaca/ res)iratoria y cardioEciruga tor(cica+ !uenta con servicios de geriatra y re*abilitacin/ orto)edia/ )ediatra cardiotor(cica y una unidad )si?ui(trica de %@ ca as de cuidados )aliativos+ Tras un )rogra a de construccin en Febrero de ,778 se abri un nuevo !olegio de M0dicos/ salas de cuidados intensivos/ un nuevo De)arta ento de . ergencias y el antiguo )er iti a )liar los servicios a bulatorios+ Ro,,C Don#(d N+ C%<2%/ 3ondres E ,77</ 3ondresF+ Prestigioso cirujano brit(nico destacado )or su )rocedi iento en la reconstruccin cardiaca y e )leo de v(lvulas *u anas )rocesadas+ Invent la o)eracin de #oss ?ue es un ti)o es)eciali$ado de ciruga de v(lvula artica en el ?ue dic*a v(lvula enfer a del )aciente se sustituye )or su )ro)ia v(lvula )ul onar y 0sta es sustituida )or una v(lvula )ul onar crio)reservada de un cad(ver *u ano+ .ste )rocedi iento ejora la su)ervivencia a largo )la$o )ero re?uiere e9)eriencia ?uirArgica es)ecfica )ara conseguir resultados duraderos y )redecibles+ Donald #oss fue un consultor del 4ational 'eart 'os)ital de 3ondres y el invitado de *onor del congreso ?uirArgico undial )ara el )rocedi iento #oss ?ue !ryo3ife celebr en Octubre de ,77D+

,%

6. NDICE ANALTICO
A Hbsceso+ %, Hbdo en+ < Hce)tado+ %7E%,/ %5 Hctualidad+ ;/ @/ %5 H.:T+ 8 Hl acena iento+ 5/ 8/ %% Hloinjerto+ 8 Hn(lisis+ D bacteriolgico+ D se9olgico+ D Hneuris a+ ;/ @ Hnfotericina :+ %% Hnillo artico+ %,/ %2 Hntecedente+ </ %; Hntibitico+ ;E8/ %7/ %2 Hnticoagulacin+ %,/ %@ Hnticuer)o+ %7 Hntgeno+ D Hnulo)lastia+ %2 H)licacin+ %%/ %@ Hrteria+ ;/ 8/ D/ %7/ %2E%@ aorta+ ;/ 8/ D/ %7E%2 abdo inal+ ;/ %7 ascendente+ %,/ %2 tor(cica+ %7 cartida+ %7 fe oroE)o)ltea+ %7/ %; iliaca+ %7/ %; )ul onar+ D/ %2 renal+ %7 subclavia+ %7 Hse)sia+ %% Hsistolia+ 8/ D Htero a+ %% Hustralia+ %2 Hutoinjerto+ %2/ %5 Huto)sia+ D/ < 1 :acteria+ %% aerobia+ %% anaerobia+ %% :anco de tejidos+ 8E%% :ao+ %% antibiticos+ %% antifAngicos+ %% :arratE:oyes+ ; :eneficio+ %, :ibliografa+ %; :ioco )atibilidad+ %, :io)rtesis+ %2 :ra?uiocef(lico+ %7 :risbane+ %2 C !alcificacin+ %%/ %; !( ara de flujo+ %% !a)acidad+ %5 !arcino a+ < !ardiecto a+ D/ %7 !ausa+ </ %2 !ayado artico+ %7/ %, !0lula+ @/ < basal+ < viva+ @ !0rvi9 uterino+ < !irculacin+ %, !iruga+ @/ %,/ %2/ %; cardiaca+ @ coronaria+ %; )edi(trica+ @ #oss+ %2 urgencia+ %; !la )aje+ 8 !lnica+ 8/ D/ %2/ %@ Mayo+ %2 Universitaria+ D !oartacin+ ; !ol(geno+ @ !o )aracin+ %5/ %; !o )atibilidad H:O+ @ !o )lejidad+ %; !o )licaciones+ ;/ %,/ %2 !o )robar+ %% !o unicacin+ %2 !once)to+ %@ !onservar+ ;/ 8/ %2/ %5 !ontinuidad+ %2/ %5 !ontraindicacin+ </ %@ !ontribuciones+ ; !oordinacin+ 8 !ora$n+ D/ %7 !reci iento+ %2/ %5 !riterios+ D/ %7/ %% ace)tacin+ %% e9clusin+ %7 generales+ %7 neurolgicos+ D/ %7 seleccin+ D !riobiologa+ @ !rio)reservacin+ @/ 8/ %% !uer)o+ D !ultivo+ %% !urva+ %2/ %5/ %@ a)rendi$aje+ %@ su)ervivencia+ %2/ %5 D Degeneracin+ ;/ D De encia+ D Desarrollo+ ;E8 Descongelacin+ @ Desconta inacin+ %% Desinfeccin+ 8/ %7 Diafrag a+ %7 Diagnstico+ D/ %7 Di( etro+ %% Dificultad+ %@ Dilatacin+ ;/ %2/ %@ Di etilEsulf9ido+ %% Diseccin+ @/ %7/ %% Diseo+ %, Disfuncin+ %5 Distribucin+ 8/ %%/ %,/ %@ Donante+ 8E%7/ %; cad(ver+ DE%7 *e)(tico+ %; ultiorg(nico+ D/ %7 )otencial+ D vivo+ D/ %7 Dubost+ ; E ..+UU+ D/ %5 .ficacia+ ;/ %% .ndocarditis+ @/ %,/ %@ .ndotelio+ @ .nfer edad+ D/ </ %,/ %; aneuris (tica+ %; autoin une+ <

,,

aligna+ < itral+ %, neurolgica+ D sist0 ica+ < tejido+ < .nfria iento+ 8/ %% lento+ %% r()ido+ %% .s)aa+ ;E8/ %%/ %, .s)ecie+ 8 .sterili$acin+ ;/ @ .sternoto a+ %7 .stre)to icina+ %% .structura+ %5 anat ica+ %5 biolgica+ %5 .valuacin+ D .videncia+ D/ %7/ %@ cientfica+ %@ clnica+ D .uro)a+ D/ %, .9a en+ D/ %7 Z9ito+ ;/ %2 .9)eriencia+ %2/ %5 .9)osicin+ < .9traccin+ @E%7/ %, cora$n+ %7 *ueso+ %7 rganos+ D/ %7 9 Factor+ @/ D Fallo+ %2/ %5 Fibroblasto+ @ Fstula+ %; Fractura+ %% Frigorfico+ %7 Fuente+ D Funcin+ ;/ 8/ %5 5 "eo etra+ %5 "ross+ ; H 'e odi(lisis+ D/ %; 'e odin( ico+ %, 'e lisis+ %, 'e)atitis+ D H+ D

:+ D !+ D vrica+ D aguda+ D crnica+ D 'istoria+ DE%7 clnica+ D 0dicoEsocial+ D 'o oinjerto+ ;ED/ %7E%@ arterial+ %@ cardiovascular+ 8/ D crio)reservado+ ;/ %, itral+ %5 valvular+ ;/ %,E%5/ %@ artico+ ;/ %5 cardiaco+ ; vascular+ ;/ %; 'or ona+ D 'os)ital+ %,/ %2/ %;/ %@ I Ictericia+ D In situ+ < Incertidu bre+ %@ Indicacin+ %7E%,/ %; Infeccin+ @/ DE%7/ %,/ %; cardiovascular+ @ )rot0sica+ @/ %; vascular+ %; Ingeniera+ %@ Injerto+ 8/ %,E%; )ul onar+ %5 sint0tico+ %; In unode)resin+ %; Insonoridad+ %, Insuficiencia+ %2 Intervalo+ %2 Intervencin+ ;/ %,/ %5E%@ I )lante+ ; Irradiacin+ < Is?ue ia+ @/ 8/ %7 caliente+ @/ 8 fra+ 8/ %7 F Og+ %% L 3aboratorio+ 8/ D 3actancia+ %7

3a)aroto a+ %7 3ongitud+ D/ %% M Macrosc)ico+ %% Mani)ulacin+ @/ 8 Materia+ 8 Medicin+ %% Micosis+ < Mortalidad+ %,/ %2/ %;/ %@ *os)italaria+ %2/ %; ?uirArgica+ %, Muerte+ DE%7 cardiaca+ D cerebral+ D Murray+ ; N 4egatividad+ %% 4io+ %7/ %5 ayor+ %7 enor+ %7 4itrgeno+ %% 4or ativa+ D 4utricin+ %@ O OG:rien+ ;/ %2 Objetivo+ %7 Obtencin+ 8 O)eracin+ %2/ %5/ %@ Organi$acin+ 8 [rgano+ 8/ D/ %7/ %; P Paciente+ %,E%@ co )lejo+ %; joven+ %@ ayor+ %2 enor+ %2 )edi(trico+ %2 )osto)eratorio+ %@ Pars+ ; Patologa+ %,/ %; Pauta+ %% Pedi(trico+ %7/ %2 Penicilina+ %% Pituitaria+ D Pla$o+ ;/ %,/ %5/ %@ largo+ %,

,, ,2

edio+ ;/ %5/ %@ Poliestireno+ %7 Positividad+ D Posto)eratorio+ %,/ %@ Preco$+ ;/ %,/ %2 Preservacin+ ;E8/ %%/ %2 Prevalencia+ %, Prince !*arles+ %2 Prtesis+ ;/ @/ %,E%5/ %@ valvular+ @/ %,/ %5/ %@ vascular+ ; Publicada+ ; G \uirfano+ </ %7 R #eal Decreto+ 8/ D #ece)tor+ D/ %7/ %, #ec*a$o+ @/ %% #econstruccin+ %2/ %5 #efrigeracin+ D #egistro+ %2 #e*abilitacin+ %@ #einfeccin+ %,/ %; )reco$+ %, tarda+ %, #e)roducible+ 8/ %5 #esistente+ %,/ %; #eestableci iento+ %5 #esultado+ %7/ %,E%@ ace)table+ %5 )obre+ %, variable+ %5 #evisin+ %7 #iesgo+ @/ D/ %7/ %,/ %; alto+ %; anticoagulacin+ %, #oss+ ;/ %2/ %5/ %@ S &egui iento+ 8/ %7/ %2E%; &eg ento+ 8E%%/ %; arterial+ 8 cardiovascular+ <

vascular+ DE%7/ %; venoso+ 8 &e)tice ia+ < &erologa+ %7/ %% &iste a+ < &olucin+ 8/ %%/ %@ antibitica+ 8 cito)rotectora+ %% fra+ 8 ideal+ %@ trans)orte+ 8 &os)ec*a+ D &uero+ %7 fro+ %7 bovino+ %% &ustancia+ < &ustitucin+ %,E%@ biolgica+ %; sint0tico+ %; valvular+ %,E%5 T Tasa+ %%/ %;/ %@ )er eabilidad+ %; rec*a$o+ %% T0cnica+ ;/ @/ %7E%@ as0)tica+ %7/ %% co )leja+ %,/ %2 diseccin+ @ 4free hand5 + %5 )rolongada+ %@ )roteccin+ %, ?uirArgica+ ;/ %, subcoronaria+ %, sustitucin+ %, Tecnologa+ 8 Tejido+ ;E%,/ %;/ %@ biolgico+ %, cardiaco+ D cardiovascular+ ;/ 8 *o logo+ 8 *u ano+ ;E8 vascular+ D/ %; Te )eratura+ 8 Test+ D

Tra9+ < To9icidad+ %% Tracto+ %2/ %5/ %@ Tras)lante+ ;ED/ %7/ %; cardiaco+ D/ %7 *e)(tico+ %; rgano+ 8/ %; tejido+ ;/ 8/ %% Trata iento+ @/ %,/ %@ Tro boEe bolis o+ %2 Tro bogenicidad+ %,/ %; Tuberculosis+ < Tu or+ < U U bral+ %; Utili$acin+ ;E8/ %%/ %2 V Valencia+ @/ D/ %, V(lvula+ @E%7/ %,E%@ artica+ D/ %7/ %,/ %2 cardiaca+ 8E< nativa+ @ )ul onar+ D/ %7/ %2 tricAs)ide+ %5 viable+ %2 Valvulo)ata+ %@ Velocidad+ %; Vena+ %7/ %; cava+ %7/ %; safena+ %7/ %; Ventrculo+ %2/ %5/ %@ Viabilidad+ @/ %7 celular+ %7 tisular+ @ Vida+ 8/ D/ %%/ %2/ %@ VI'+ D/ %7/ %; H Sifo)ubiana+ %7 I Yona+ <

.ste docu ento de literatura gris )uede encontrarse en Internet en el ]rea acad0 ica de la )(gina Teb )erteneciente a O ar "arcaK *tt)KLL ural+uv+esLogaro

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