PERFIL & PLANO DE TRATAMENTO

SEMI PERMANENTE

MAKEUP

Logomarca
Perfil & consulta
Nome completo: _________________________________________________RG - passport
_____________________________________
Autorizo o uso de minhas fotografias para a divulgao do estabelecimento ou do profissional em mdia impressa e internet.
(
) No (
) sim
Nome do
Estabelecimento_________________________________________CNPJ:____________________________________________

Galeria de fotos

Before

After

CLIENTE- 1
Nome completo: _________________________________________________Idade:_______
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Outro ( )
Endereo:__________________________________________________________________________________________________
_____Telefone:_____________________cel:______________________telefone de
3:______________________________________nascimento:__/__ /_____Email:_____________________________________________
Como nos encontrou ? Indicao ( ) revista ( ) internet ( ) Impressos ( )
Procedimento do dia
Primeira vez: sim ( ) no ( )
Olhos ( ) Boca ( ) Sobrancelhas ( ) Correo ( ) Retoque
Paramdica (especificar rea)_________________________
Preo :__________________
Eu concordo em fotografar o procedimento antes, durante e depois, o mesmo ser somente para registro em minha ficha pessoal,salvo sob
minha autorizao por escrito para divulgao de qualquer espcie.
Sim ( ) No ( ) porqu: ________________________________________

O TESTE DE SENSIBILIDADE PARA ALERGIAS

( ) Eu entendo que um teste de pele pode determinar dentro de 24 horas se eu vou ter uma reao aos produtos, mas que no conclusiva
sobre se eu vou ter uma reao alrgica a qualquer momento no futuro. Eu escolho renunciar a opo para um teste de alergia e desejo
prosseguir com o tratamento.
( ) Fui submetido um teste de alergia antes do meu tratamento inicial, E assim transfere-se ao tcnico a responsabilidade relacionada a
qualquer reao alrgica aos pigmentos aplicados, ou outros produtos utilizados aps o procedimento ou em uma data posterior.
Dixido de titnio
Este comumente presente na composio dos pigmentos mas nem sempre visvel, pode sofrer alteraes permanentes de cor ao ser
submetido tratamentos com laser, informe seu especialista para que sejam tomados os devidos cuidados para evitar efeitos adversos.
Nquel
Eu entendo que o Nikel presente em algumas agulhas e pigmentos pode desencadear uma reao alrgica, se for o caso de
hipersensibilidade a este composto , o teste de alergia antes do procedimento fundamental.
Li e entendi essas recomendaes.
Sim ( )
no ( )
QUESTES DE CONCORDNCIA
Entendo minha condio ou medicao pode afetar o tratamento, incluindo pequenos sangramentos e inchao.
sim ( )
no ( )
Eu entendo a importncia de fornecer um histrico mdico preciso e completo, e que contendo qualquer condio mdica pode ser
prejudicial para a minha sade e para o resultado do procedimento.
sim ( )
no ( )
Eu entendo que no h como precisar o perodo de durabilidade do procedimento.
sim ( )
no ( )
Eu aceito estes termos e por este meio dar o meu consentimento por escrito para um especialista treinado para realizar o curso de
tratamento de minha escolha.
sim ( )
no ( )
Eu aceito estes termos e por este meio dar o meu consentimento por escrito para um especialista treinado para realizar o tratamento de
minha escolha.
sim ( )
no ( )
Eu confirmo que recebi informaes para os devidos cuidados no ps procedimento, o que me garantir uma plena
recuperao.
sim ( )
no ( )

Questionrio patolgico

CLIENTE- 2

.
Est grvida ou amamentando ?

sim ( )

no ( )

Voc tem sensibilidade algum medicamento ou teve antes uma

reao alrgica por luvas, plstico, nquel etc... ?

sim ( )

no ( )

Est tomando alguma medicao injetvel ou fazendo aplicao de peelings qumicos ?

sim ( )

no ( )

Voc est em perodo pr ou menstrual ?

sim ( )

no ( )

Voc tem ou teve alguma ocorrncia de queloide ?

sim ( )

no ( )

Voc sofre de epilepsia ou teve algum ataque nos ltimos 2 anos ?

sim ( )

no ( )

Voc sofre de hemofilia ?

sim ( )

no ( )

Voc sofre de alguma doena crnica infecciosa?

sim ( )

no ( )

Voc portador de hepatite C ?

sim ( )

no ( )

Voc portador de herpes zoster ?

sim ( )

no ( )

Voc portador de dermatite seborreica ?

sim ( )

no ( )

voc portador de diabetes ? se sim, est controlada ?

sim ( )

no ( )

Voc tem problemas respiratrios ?

sim ( )

no ( )

Voc tem problemas de cicatrizao ?

sim ( )

no ( )

Voc est usando algum anti-inflamatrio ou anticoagulante ?

sim ( )

no ( )

Voc est usando algum antidepressivo ou ansioltico ?

sim ( )

no ( )

Voc est usando corticoides ?

sim ( )

no ( )

Voc sofre de presso baixa ou alta ?

sim ( )

no ( )

Voc usa lentes de contado ou sofre de glaucoma ?

sim ( )

no ( )

Voc est 5 semanas pr ou ps tratamento de quimioterapia ou radioterapia ?

Se sim somente com autorizao mdica

sim ( )

no ( )

Voc alrgico(a) algum anestsico local ?

sim ( )

no ( )

Assinatura do cliente: ________________________________________ Data:____/____/____

Assinatura do tcnico: _______________________________________ Data:____/____/____
contato do mdico (caso esteja em algum
tratamento)_________________________________________________________

PERSPECTIVA DE COLORAO
1 dia

1 dia aps

10 dias aps

20 dias aps

3 meses aps

PERSPECTIVA DE DESPIGMENTAO caso seja o tratamento escolhido

Por favor identifique a sua tonalidade a ser removida figura (______)
1

2
1 sesso

3
2 sesso

4
3 sesso

5
4 sesso

Entendo que a complexidade do meu caso pode exigir mais sesses para total remoo
Sim ( ) no ( ) tipo de tratamento sugerido: ( ) Qumico ( ) laser ( ) outro: ____________________________________

A SER PREENCHIDO PELO PROFISSIONAL

PROFISSIONAL 1

Descreva o tipo de tratamento e de pele:_________________________________________________________________________

- Esta presente alguma cor de procedimentos anteriores ? ___________________________________________________________
- A cliente possui anatomia simtrica ? _________________________________________________________________________
- A rea possui alguma irregularidade como cicatrizes ou manchas ?__________________________________________________
- O que voc precisa fazer basicamente, clarear, escurecer, alterar o desenho etc... ?____________________________________
PROFISSIONAL 2
Voc checou o histrico medico do(a) cliente ?
sim ( )
no ( )
Voc tirou fotografia antes ?
sim ( )
no ( )
Primeiro procedimento que a cliente se submeter ?
sim ( )
no ( ) (se sim, preencha consulta parte 2 )
Aps consulta com o seu paciente, qual o objetivo acordado, resultado previsto e aproximadamente quantas visitas vai demorar
para a concluso.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

PROFISSIONAL 3
Complete se o cliente j passou pelo mesmo procedimento.
A quanto tempo ?
A cliente foi feliz com o resultado, forma e cor ?
sim ( )
no ( ) obs:_____________________________________________________________
Algum anterico de intercorrncias ?
sim ( )
no ( ) obs:_____________________________________________________________
PROFISSIONAL 4
Sesso
( ) 1
( ) 2
( ) 3
quanto tempo foi a - ultima seo ?

( ) 4

( ) 5

( ) 6

( ) 7

( ) 8

( ) 9

PROCEDIMENTO
Descreva o tipo de pele:__________________________________(Fitzpatrick): 1 2 3 4 5 6 . Etnia________________
- Esta presente alguma cor de procedimentos anteriores ?___________________________________________________________
- A rea possui alguma irregularidade como cicatrizes ou manchas ?__________________________________________________
- O que voc precisa fazer basicamente, clarear, escurecer, alterar o desenho etc... ?____________________________________
Ps PROCEDIMENTO
Cor utilizada
_________________________________________________fabricante:_________________________________________________
tcnica :________________________________________________________velocidade / Potncia :____________
Sensibilidade a dor 1- 2- 3- 4- 5- 6- 7- 8- 9- 10
Cliente est com acompanhante ? Nome :___________________________________________________________
PRXIMAS SESSES
DATA:___/___/______procedimento:_________________

DATA:___/___/______procedimento:_________________

DATA:___/___/______procedimento:_________________

DATA:___/___/______procedimento:_________________

DATA:___/___/______procedimento:_________________

DATA:___/___/______procedimento:_________________