ANÄSTHESIE UNTER EEG-KONTROLLE

 Erwachen aus der Narkose während der Operation (Awareness) –

ein seltenes, aber schwerwiegendes Problem
 Zuverlässige Messung der «Narkosetiefe» anhand des EEGs
(Bispectral Index Monitoring; BIS-Index)
 Kosteneinsparung dank besser angepasster Narkoseführung

Von Dr. med. Roland Knöpfli

Anästhesie und Intensivmedizin Klinik Beau-Site, Bern

Die meisten Patienten, die sich einer Operation
in Allgemeinanästhesie unterziehen müssen,
fürchten sich mehr vor der Narkose als vor
dem operativen Eingriff selbst. Neben der Be-
fürchtung, nicht mehr aus der Narkose zu er-
wachen, haben sie auch Angst, noch während
der Operation wach zu werden, alles zu spüren
und starke Schmerzen zu erleiden (Awareness).
Man schätzt, dass bei etwa 0,2 Prozent aller
operativen Eingriffe in Allgemeinanästhesie ei-
ne Awareness auftritt. Diese Fälle erregen in
den Medien jeweils viel Aufmerksamkeit, und
juristische Klagen gegen Anästhesisten werden
nicht selten wegen Awareness eingereicht.
Die Ursache dieses für den Patienten sehr un-
angenehmen Zwischenfalles liegt in der bisher
fehlenden Möglichkeit, die Anästhesietiefe (hyp-
notisches Stadium) genau zu erfassen. In der
heutigen klinischen Praxis beruht die Titration
der Anästhesie auf der Beobachtung der hä-
modynamischen, autonomen und somatischen
Antwort des Patienten auf äussere Reize.
metern und der Beobachtung klinischer Zei-
chen soll eine kontinuierliche intraoperative
Überwachung der Hirnaktivität dem Anästhe-
sieteam zuverlässigere Informationen über die
Narkosetiefe des Patienten liefern und die Si-
cherheit, Effektivität und Effizienz der Anästhe-
sie generell verbessern. Als potentielle Vorteile
sind zu nennen:
- Verhinderung einer Awareness
- Kontinuierliche Anpassung der Narkosetiefe
an den Ablauf der Operation; dadurch weni-
ger ungewollte autonome und somatische
Reaktionen des Patienten auf intraoperative
Reize
- Rationaler und kostengünstiger Einsatz der
Anästhesiemittel
- Schnelleres Aufwachen und raschere
Erholung von einer Narkose

Diese Parameter geben aber leider keine zu-

verlässige Auskunft darüber, wie tief ein Pa-
tient wirklich schläft oder ob er vielleicht sogar
wach ist, da verschiedene Faktoren ihre Aus-
sagekraft einschränken können: So werden
während der Operation Spontanatmung und
willkürliche Muskelbewegungen durch Muskel-
relaxantien ausgeschaltet, so dass sich die At-
mung nicht mehr zur Einschätzung der Narko-
setiefe heranziehen lässt und der Patient -
sollte er wach werden – sich nicht bewegen
und bemerkbar machen kann. Die Verwen-
dung von kardiovaskulären Medikamenten wie
Betablockern und Vasodilatatoren verändert
die Antwort des Herz-Kreislauf-Systems.

Seit langem wird deshalb versucht, den hypno-

tischen Zustand anästhesierter Patienten an-
hand der Hirnströme quantitativ zu erfassen.
Zusammen mit den bisher üblichen Messpara-

Der Patientin werden spezielle Elektroden am Kopf

platziert und mit dem BIS-Monitor verbunden.
BIS-Monitor
Bispectral Index Monitoring (BIS-Index)
Vergleiche des Elektroenzephalogramms
(EEG) beim wachen und anästhesierten
Patienten zeigen, dass sich die Hirnströ-
me in Abhängigkeit des hypnotischen
Zustandes auf charakteristische Weise
verändern. In der täglichen Anästhesie-
arbeit scheiterten aber Versuche einer
kontinuierlichen intraoperativen Ableitung
und Analyse des EEGs bisher an der
Komplexität der Apparatur, der Schwie-
rigkeit der Interpretation der erhaltenen
Daten in Bezug auf die effektive Schlaf-
tiefe des Patienten, am zeitlichen Auf-
wand und den Kosten.
In den letzten Jahren wurde ein neues
erfolgreiches System zur intraoperativen
EEG-Analyse, genannt bispektraler Index
(BIS-Index), in die Klinik eingeführt. Die
abgeleiteten Hirnstromkurven werden
dabei durch einen Prozessor in eine Se-
rie von Sinuskurven-Komponenten zer-
legt, die miteinander verglichen und auf-
grund ihres Synchronisationsgrades,
ihrer Amplitude und Frequenz quantifi-
fiziert werden Aus diesen komplexen
Der BIS-Index als Mass für den hypnotischen Zustand
Daten wird mit Hilfe eines hochentwickel-
ten Algorhythmus ein numerischer EEG-
Parameter – der bispektrale Index – erre-
chnet, der sich entsprechend dem zere-
bralen Zustand des Patienten verändert.
Dieser BIS-Index wird durch einen äus-
serst einfach zu bedienenden kleinen
Monitor kontinuierlich ermittelt und als
Zahl zwischen 0 bis 100 auf einem Dis-
play angezeigt (Abb. 2). Der BIS-Index
stellt somit eine direkte Messung des Ef-
fektes eines Anästhetikums auf das Ge-
hirn dar und korreliert mit dem Bewusst-
seinszustand des Patienten und der
Wahrscheinlichkeit, dass dieser sich an
etwas erinnern kann. Ein tiefer BIS-Index
geht mit einer Suppression der Gehirn-
aktivität einher (der Patient schläft), hin-
gegen zeigt ein hoher BIS-Index eine
grössere Aktivität des Gehirns und damit
einen wachen Patienten. Auf diese Wei-
se kann der Effekt von sedativ und hyp-
notisch wirksamen Medikamenten auf
das Gehirn in der täglichen anästhesio-
logischen Routine zuverlässig monitori-
siert werden.
Klinische Anwendung
Dem Patienten werden vor der Anästhesie-
einleitung spezielle Elektroden frontal am
Kopf platziert und mit dem BIS-Monitor ver-
bunden (Abb. 1). Je nach Sedierungsgrad
aufgrund der verabreichten Prämedikation
liegt der BIS-Index anfänglich in der Regel
zwischen 80 und 100. Je höhere Werte der
BIS-Index aufweist, desto wacher ist der
Patient (Abb. 3). Bei der Narkoseeinleitung
verringert sich der BIS-Index in Abhängigkeit
der Reaktion des Gehirns auf das Hypnoti-
kum. Sinkt der BIS-Index unter 70, besteht
eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit, dass
der Patient sich später an etwas erinnern
kann. Bei Werten unter 60 tritt Bewusst-
losigkeit ein; stark schmerzhafte chirurgische
Stimulationen führen jedoch zu einem An-
stieg des BIS-Index (der Patient wird durch
den Schmerzreiz geweckt!), so dass die
Narkose weiter vertieft werden muss, bis
der BIS-Index unter 50 fällt. Je nach Verlauf
der Operation und Reaktion des Gehirns auf
die verabreichten Anästhesiemittel kann die
Narkose optimal gesteuert werden.
Einerseits wird eine drohende Awareness
erkannt, andererseits erhält der Patient nur
so viel Narkosemittel, wie für den Ablauf
der Operation wirklich notwendig sind (Abb.
4). Durch den sparsameren Verbrauch von
Narkotika wird der Patient wieder schneller
wach, kann früher extubiert werden, die
Aufenthaltsdauer im Aufwachraum ist kürzer,
und die Patienten haben weniger «hang-
over» von der Anästhesie. Ein wesentlicher
Vorteil liegt in den Kosteneinsparungen
durch geringeren Medikamentenverbrauch
und kürzere postoperative Überwachungszei-
ten im Aufwachraum.
Eigene Erfahrungen
An der Klinik Beau-Site benutzten wir den
BIS-Index als zusätzliches Monitoringsystem
bei über 500 Allgemeinanästhesien bei er-
wachsenen Patienten. Das Operationsspek-
trum reichte von der einfachen gynäkologi-
schen Kürettage bis zur komplexen Herz-
operation. Diese zusätzliche Überwachungs-
möglichkeit hat die Qualität und Sicherheit
unserer anästhesiologischen Arbeit gestei-
gert.
Deutlich vereinfachen und verbessern liess
sich zum Beispiel das anästhesiologische
Management bei extrem adipösen Patienten
mit bariatrischen Eingriffen (Magenbanding,
distaler Magenbypass). Durch die grossen
Fettdepots wird die Pharmakodynamik der
Anästhesiemittel teilweise unvorhersehbar
verändert, so dass die Beurteilung des Be-
darfs an Hypnotika sehr schwierig wird. Die
Patienten wurden nach Operationsende oft
lange nicht wach. Seit der Einführung des
BIS-Index kann meist unmittelbar nach dem
letzten Hautstich extubiert werden, die Pa-
tienten steigen selbstständig vom Opera-
Operationstisch wieder in ihr Bett zurück und
verbringen weniger Zeit im Aufwachraum.
Eine Awareness ist nie aufgetreten. Aufgrund
der ausgezeichneten Erfahrungen wurden
jetzt alle Anästhesiearbeitsplätze in den
Operationssälen der Klinik Beau-Site mit
einem BIS-Index-Monitor ausgestattet. Einer
der unschätzbaren Vorteile des BIS-Index
kommt jedoch bei der Prämedikationsvisite
zum Tragen. Wir können dem beunruhigten
Patienten versichern, dass der hypnotische
Zustand während der ganzen Operation
direkt überwacht wird. Wir wissen jederzeit,
ob er wirklich schläft oder nicht!

Verlauf einer BIS-Kurve während einer Operation

1. Anästhesieeinleitung: Nach Verabreichung eines Bolus
eines Hypnotikums sinkt der BIS-Index schnell von über 90
auf 40, entsprechend schläft der Patient ein und ist in tiefer
Narkose.
2. Intubation: Der Patient reagiert kaum auf den Intubationsreiz
3. Hautschnitt durch den Chirurgen: Es kommt zu einem An-
stieg des BIS-Index durch den schmerzhaften Reiz.
4. Drohende Awareness: Die Zufuhr des Hypnotikums wird
versehentlich gestoppt, der Patient droht wach zu werden. Mit
einem Bolus des Schlafmittels wird der Patient wieder in ein
tiefes hypnotisches Stadium versenkt.
5. Aufwachphase: Das Hypnotikum wird gestoppt, der BIS-
Index steigt langsam, und bei einem Wert von 85 macht der
Patient auf Ansprechen die Augen auf und kann problemlos
extubiert werden.