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ANÄSTHESIE UNTER EEG-KONTROLLE

 Erwachen aus der Narkose während der Operation (Awareness) –


ein seltenes, aber schwerwiegendes Problem
 Zuverlässige Messung der «Narkosetiefe» anhand des EEGs
(Bispectral Index Monitoring; BIS-Index)
 Kosteneinsparung dank besser angepasster Narkoseführung

Von Dr. med. Roland Knöpfli


Anästhesie und Intensivmedizin Klinik Beau-Site, Bern

Die meisten Patienten, die sich einer Operation metern und der Beobachtung klinischer Zei-
in Allgemeinanästhesie unterziehen müssen, chen soll eine kontinuierliche intraoperative
fürchten sich mehr vor der Narkose als vor Überwachung der Hirnaktivität dem Anästhe-
dem operativen Eingriff selbst. Neben der Be- sieteam zuverlässigere Informationen über die
fürchtung, nicht mehr aus der Narkose zu er- Narkosetiefe des Patienten liefern und die Si-
wachen, haben sie auch Angst, noch während cherheit, Effektivität und Effizienz der Anästhe-
der Operation wach zu werden, alles zu spüren sie generell verbessern. Als potentielle Vorteile
und starke Schmerzen zu erleiden (Awareness). sind zu nennen:
Man schätzt, dass bei etwa 0,2 Prozent aller
operativen Eingriffe in Allgemeinanästhesie ei- - Verhinderung einer Awareness
ne Awareness auftritt. Diese Fälle erregen in - Kontinuierliche Anpassung der Narkosetiefe
den Medien jeweils viel Aufmerksamkeit, und an den Ablauf der Operation; dadurch weni-
juristische Klagen gegen Anästhesisten werden ger ungewollte autonome und somatische
nicht selten wegen Awareness eingereicht. Reaktionen des Patienten auf intraoperative
Reize
Die Ursache dieses für den Patienten sehr un- - Rationaler und kostengünstiger Einsatz der
angenehmen Zwischenfalles liegt in der bisher Anästhesiemittel
fehlenden Möglichkeit, die Anästhesietiefe (hyp- - Schnelleres Aufwachen und raschere
notisches Stadium) genau zu erfassen. In der Erholung von einer Narkose
heutigen klinischen Praxis beruht die Titration
der Anästhesie auf der Beobachtung der hä-
modynamischen, autonomen und somatischen
Antwort des Patienten auf äussere Reize.

Diese Parameter geben aber leider keine zu-


verlässige Auskunft darüber, wie tief ein Pa-
tient wirklich schläft oder ob er vielleicht sogar
wach ist, da verschiedene Faktoren ihre Aus-
sagekraft einschränken können: So werden
während der Operation Spontanatmung und
willkürliche Muskelbewegungen durch Muskel-
relaxantien ausgeschaltet, so dass sich die At-
mung nicht mehr zur Einschätzung der Narko-
setiefe heranziehen lässt und der Patient -
sollte er wach werden – sich nicht bewegen
und bemerkbar machen kann. Die Verwen-
dung von kardiovaskulären Medikamenten wie
Betablockern und Vasodilatatoren verändert
die Antwort des Herz-Kreislauf-Systems.

Seit langem wird deshalb versucht, den hypno-


tischen Zustand anästhesierter Patienten an-
hand der Hirnströme quantitativ zu erfassen.
Zusammen mit den bisher üblichen Messpara-

Der Patientin werden spezielle Elektroden am Kopf


platziert und mit dem BIS-Monitor verbunden.
BIS-Monitor

Bispectral Index Monitoring (BIS-Index) Daten wird mit Hilfe eines hochentwickel-
Vergleiche des Elektroenzephalogramms ten Algorhythmus ein numerischer EEG-
(EEG) beim wachen und anästhesierten Parameter – der bispektrale Index – erre-
Patienten zeigen, dass sich die Hirnströ- chnet, der sich entsprechend dem zere-
me in Abhängigkeit des hypnotischen bralen Zustand des Patienten verändert.
Zustandes auf charakteristische Weise
verändern. In der täglichen Anästhesie- Dieser BIS-Index wird durch einen äus-
arbeit scheiterten aber Versuche einer serst einfach zu bedienenden kleinen
kontinuierlichen intraoperativen Ableitung Monitor kontinuierlich ermittelt und als
und Analyse des EEGs bisher an der Zahl zwischen 0 bis 100 auf einem Dis-
Komplexität der Apparatur, der Schwie- play angezeigt (Abb. 2). Der BIS-Index
rigkeit der Interpretation der erhaltenen stellt somit eine direkte Messung des Ef-
Daten in Bezug auf die effektive Schlaf- fektes eines Anästhetikums auf das Ge-
tiefe des Patienten, am zeitlichen Auf- hirn dar und korreliert mit dem Bewusst-
wand und den Kosten. seinszustand des Patienten und der
Wahrscheinlichkeit, dass dieser sich an
In den letzten Jahren wurde ein neues etwas erinnern kann. Ein tiefer BIS-Index
erfolgreiches System zur intraoperativen geht mit einer Suppression der Gehirn-
EEG-Analyse, genannt bispektraler Index aktivität einher (der Patient schläft), hin-
(BIS-Index), in die Klinik eingeführt. Die gegen zeigt ein hoher BIS-Index eine
abgeleiteten Hirnstromkurven werden grössere Aktivität des Gehirns und damit
dabei durch einen Prozessor in eine Se- einen wachen Patienten. Auf diese Wei-
rie von Sinuskurven-Komponenten zer- se kann der Effekt von sedativ und hyp-
legt, die miteinander verglichen und auf- notisch wirksamen Medikamenten auf
grund ihres Synchronisationsgrades, das Gehirn in der täglichen anästhesio-
ihrer Amplitude und Frequenz quantifi- logischen Routine zuverlässig monitori-
fiziert werden Aus diesen komplexen siert werden.

Der BIS-Index als Mass für den hypnotischen Zustand


Klinische Anwendung Eigene Erfahrungen
Dem Patienten werden vor der Anästhesie- An der Klinik Beau-Site benutzten wir den
einleitung spezielle Elektroden frontal am BIS-Index als zusätzliches Monitoringsystem
Kopf platziert und mit dem BIS-Monitor ver- bei über 500 Allgemeinanästhesien bei er-
bunden (Abb. 1). Je nach Sedierungsgrad wachsenen Patienten. Das Operationsspek-
aufgrund der verabreichten Prämedikation trum reichte von der einfachen gynäkologi-
liegt der BIS-Index anfänglich in der Regel schen Kürettage bis zur komplexen Herz-
zwischen 80 und 100. Je höhere Werte der operation. Diese zusätzliche Überwachungs-
BIS-Index aufweist, desto wacher ist der möglichkeit hat die Qualität und Sicherheit
Patient (Abb. 3). Bei der Narkoseeinleitung unserer anästhesiologischen Arbeit gestei-
verringert sich der BIS-Index in Abhängigkeit gert.
der Reaktion des Gehirns auf das Hypnoti-
kum. Sinkt der BIS-Index unter 70, besteht Deutlich vereinfachen und verbessern liess
eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit, dass sich zum Beispiel das anästhesiologische
der Patient sich später an etwas erinnern Management bei extrem adipösen Patienten
kann. Bei Werten unter 60 tritt Bewusst- mit bariatrischen Eingriffen (Magenbanding,
losigkeit ein; stark schmerzhafte chirurgische distaler Magenbypass). Durch die grossen
Stimulationen führen jedoch zu einem An- Fettdepots wird die Pharmakodynamik der
stieg des BIS-Index (der Patient wird durch Anästhesiemittel teilweise unvorhersehbar
den Schmerzreiz geweckt!), so dass die verändert, so dass die Beurteilung des Be-
Narkose weiter vertieft werden muss, bis darfs an Hypnotika sehr schwierig wird. Die
der BIS-Index unter 50 fällt. Je nach Verlauf Patienten wurden nach Operationsende oft
der Operation und Reaktion des Gehirns auf lange nicht wach. Seit der Einführung des
die verabreichten Anästhesiemittel kann die BIS-Index kann meist unmittelbar nach dem
Narkose optimal gesteuert werden. letzten Hautstich extubiert werden, die Pa-
tienten steigen selbstständig vom Opera-
Einerseits wird eine drohende Awareness Operationstisch wieder in ihr Bett zurück und
erkannt, andererseits erhält der Patient nur verbringen weniger Zeit im Aufwachraum.
so viel Narkosemittel, wie für den Ablauf Eine Awareness ist nie aufgetreten. Aufgrund
der Operation wirklich notwendig sind (Abb. der ausgezeichneten Erfahrungen wurden
4). Durch den sparsameren Verbrauch von jetzt alle Anästhesiearbeitsplätze in den
Narkotika wird der Patient wieder schneller Operationssälen der Klinik Beau-Site mit
wach, kann früher extubiert werden, die einem BIS-Index-Monitor ausgestattet. Einer
Aufenthaltsdauer im Aufwachraum ist kürzer, der unschätzbaren Vorteile des BIS-Index
und die Patienten haben weniger «hang- kommt jedoch bei der Prämedikationsvisite
over» von der Anästhesie. Ein wesentlicher zum Tragen. Wir können dem beunruhigten
Vorteil liegt in den Kosteneinsparungen Patienten versichern, dass der hypnotische
durch geringeren Medikamentenverbrauch Zustand während der ganzen Operation
und kürzere postoperative Überwachungszei- direkt überwacht wird. Wir wissen jederzeit,
ten im Aufwachraum. ob er wirklich schläft oder nicht!

Verlauf einer BIS-Kurve während einer Operation


1. Anästhesieeinleitung: Nach Verabreichung eines Bolus
eines Hypnotikums sinkt der BIS-Index schnell von über 90
auf 40, entsprechend schläft der Patient ein und ist in tiefer
Narkose.
2. Intubation: Der Patient reagiert kaum auf den Intubationsreiz
3. Hautschnitt durch den Chirurgen: Es kommt zu einem An-
stieg des BIS-Index durch den schmerzhaften Reiz.
4. Drohende Awareness: Die Zufuhr des Hypnotikums wird
versehentlich gestoppt, der Patient droht wach zu werden. Mit
einem Bolus des Schlafmittels wird der Patient wieder in ein
tiefes hypnotisches Stadium versenkt.
5. Aufwachphase: Das Hypnotikum wird gestoppt, der BIS-
Index steigt langsam, und bei einem Wert von 85 macht der
Patient auf Ansprechen die Augen auf und kann problemlos
extubiert werden.

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