Modulo SPN

Manejo Clnico de la Lactancia Materna Mdulos de Auto-aprendizaje
Nivel I
Tercera Edicin 2009
Elaborados para Wellstart Internacional por Audrey J. Naylor, MD, DrPH, FAAP, FABM Y Ruth A. Wester, BA, RN, PNP
Citar como: Wellstart International (2009) Lactation Management Self-Study Modules, Level I, Third Edition, Shelburne, Vermont: Wellstart International.
Copyright 2009 Wellstart International

La Primera y Segunda Edicin de este documento se hicieron con el apoyo de The Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Services Administration, U.S. Department of Health and Human Services (Oficina de Salud Materno Infantil, Administracion de Recursos y Servicios de Salud del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) Se requiere autorizacin de Wellstart para reproducir el documento completo o partes del mismo. Wellstart alienta tambin las solicitudes para traducirlo por entero o en fragmentos. Bajo ninguna circunstancia este documento o parte del mismo podr ser vendido excepto por Wellstart Internacional o el Departmento de Recursos y Servicios de Salud de los Estados Unidos Para solicitar ejemplares y permisos para reproduccin o traduccin puede obtenerse informacin en: Wellstart International E-mail: info@wellstart.org Website: www.wellstart.org
Esta Tercera Edicion (Revisada) de los Mdulos de Auto-aprendizaje, Nivel I de Wellstart Internacional se puede descargar libremente del sitio del internet de Wellstart: www.wellstart.org
Wellstart Internacional cumple con el Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna.
Dedicatoria
Esta Tercera Edicin del Mdulo 1 de Auto-aprendizaje de Manejo Clnico de Lactancia elaborado por Wellstart Internacional, se dedica a todas las madres, padres y familias que estn criando la prxima generacin de ciudadanos del mundo. Ya sea que vivan en reas urbanas o rurales, en naciones desarrollados o en vas de desarrollo, sean ricos o pobres merecen nuestro respeto y nuestros mejores servicios y apoyo en todo momento.
Nosotros somos culpables de muchos errores y muchas faltas, pero nuestro peor crimen es el abandono de los nios negndoles la fuente de vida. Muchas de las cosas que nosotros necesitamos pueden esperar, los nios no pueden, ahora es el momento, sus huesos est en formacin, su sangre tambin lo est y sus sentidos se estn desarrollando, a l no podemos contestarle maana, su nombre es hoy.
Gabriela Mistral
Presentacin de la edicin espaola Es un gran honor presentar esta traduccin espaola de la Tercera Edicin de los mdulos de auto-aprendizaje sobre el manejo de la lactancia, nivel I. Durante casi tres dcadas desde cuando Wellstart International comenz a ofrecer cursos de cuatro semanas de capacitacin en San Diego, California, se han publicado numerosos informes basados en la evidencia que confirman que la lactancia materna es la mejor eleccin para casi todas las madres y lactantes. Adicionalmente hay evidencia cientfica sobre las formas ms efectivas de ayudarles a las familias que deciden amamantar. La tarea actual es asegurarse de que todos los profesionales de la salud estn preparados para proporcionar cuidados basados en la evidencia. Los mdulos son herramientas bsicas para tal fin. Aunque originalmente fueron desarrollados para estudiantes de medicina de pregrado y estudiantes de enfermera y nutricin, en numerosos pases han sido utilizados por profesionales de postgrado que nunca haban sido expuestos a esta informacin o por aquellos que desean hacer una revisin rpida del tema. La traduccin espaola ayudar mucho a expandir la disponibilidad de esta informacin basada cientficamente. Queremos agradecerles a los muchos traductores que trabajaron tan diligentemente en este proyecto durante muchos meses. Entre ellos Roxanna Saunero-Nava, Andrs Bartos, Jairo Osorno, Marta Trejos, Mara Castro, Diane Bueno -Gutirrez, Judy Canahuati, Vernica Valds y Maria Elena Sandoval. Nosotros al igual que miles de madres y bebs y sus familias apreciamos enormemente sus esfuerzos. De nuevo, nos honra que nuestros colegas de habla hispana se unan al esfuerzo para lograr que muchos profesionales de la salud de todo el mundo se preparen para poderles brindar a las familias lactantes cuidados basados en la ciencia.
Audrey Naylor, MD, DrPH Presidente y Directora Ejecutiva Wellstart International
Ruth Wester, BA, RN, PNP Vice Presidente Wellstart International
Contenidos
Seccin I
Acerca de Wellstart Acerca de las Autoras Agradecimientos Prlogo Gua para los Docentes
i
ii iii vi xi
Seccin II: Pre-test

Sin respuestas Con respuestas
Seccin III: Mdulos de Auto-aprendizaje

Mdulo Uno Lactancia: una estrategia bsica de promocin de salud en la atencin primaria
Objetivos Introduccin: Ejercicio de Caso Composicin de la leche humana Importancia de amamantar y los riesgos de no amamantar Recomendaciones actuales para la lactancia La decision de amamantar Preocupaciones, controversias,y contraindicaciones Preguntas de consejera prenatal Recursos comunitarios Conclusin Referencias 1-1 1-1 1-2 1-10 1-14 1-15 1-16 1-20 1-22 1-23 1-24
Mdulo Dos Las bases de la Lactancia: el inicio

Objetivos Introduccin: Ejercicio de Caso Anatoma Fisiologa de la secrecin lctea Cmo combinar posicin y agarre Evaluacin de la mamada Duracin y frecuencia de la mamada Gua anticipatoria Rutinas hospitalarias Iniciales 2-1 2-1 2-2 2-3 2-6 2-12 2-13 2-15 2-17
WELLSTART INTERNACiONAL
Cdigo internacional de comercializacin de sucedneos de la leche materna Planificacin del alta Conclusin Referencias
2-20 2-21 2-23 2-23
Mdulo Tres
Problemas frecuentes de lactancia Objetivos Introduccin Problemas maternos Caso #1 : Pezones Invertidos Caso #2 : Pezones dolorosos Caso #3 : Pltora Caso #4 : Obstruccin de un conducto lactfero Caso #5 : Mastitis Caso #6: Leche insuficiente Caso #7 : Ictericia en el beb amamantado Manera de amamantar beb con problemas mdicos especiales Bebs de pretrmino tardio Problemas mdicos maternos Lactancia materna durante situaciones de emergencia Anticoncepcin durante la lactancia Separacin de la madre y beb Recursos Conclusin Referencias 3-1 3-1 3-1 3-4 3-9 3-11 3-13 3-15 3-18 3-21 3-21 3-21 3-22 3-22 3-23 3-24 3-24 3-24
Seccin IV: Post-Test

Sin respuestas Con respuestas
Seccin V: Anexos
A. B. C. D. E. F. G. Mdulos de Auto-aprendizaje de la Lactancia. Aspectos Destacados Razones Mdicas Aceptables pare el Uso de Sucedneos de la leche materna. Alimentacin del Lactante en Situaciones de Emergencia Diez Disposiciones Importantes del Cdigo International de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna. Academia De Medicina de Lactancia Protocolo #8 Gua para la Extraccin Manual de Leche Sitios Web de Inters Listado Alfabtico de Referencias
H. I. Enlace al Examen Final y Certificado
WELLSTART INTERNACiONAL
Seccin I
Acerca de Wellstart Internacional

Wellstart Internacional es una organizacin sin fines de lucro, receptora de aportes deducibles de impuestos en los EE.UU. (501) (C) (3). Se lanz originalmente como el Programa de Lactancia de San Diego (PLSD) en 1979-1980. Inicialmente el PLSD hizo parte del Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Diego, California y fue un componente de los servicios perinatales y de enseanza del Centro Mdico de la Universidad de San Diego, California. En 1983 con fondos de la Agencia Internacional para el Desarrollo de los Estados Unidos (USAID) el PLSD adicion un programa de educacin continua y desarrollo docente internacional, el Programa Educativo de Manejo de Lactancia (PEML). El diseo del programa consista en traer equipos multidisciplinarios de profesionales en salud lderes en su campo, (Obstetras, Pediatras, Mdicos Familiares, Enfermeras, Matronas y Nutricionistas) de hospitales de enseanza de varios pases a la vez, para un curso de tres semanas de duracin sobre manejo clnico y el desarrollo de habilidades y destrezas en lactancia, y una semana de planificacin de un programa que los respectivos equipos implementaran de regreso a su pas. Luego de un tiempo de implementacin del programa se llevaba a cabo una visita de seguimiento al pas de origen de los becarios en respuesta a una invitacin del equipo. En 1985 el PLSD se convirti en una organizacin independiente sin fines de lucro, Wellstart Internacional y se traslad a una edificacin cercana pero separada. . Un objetivo primario de PEML fu crear una cascada de lderes en educacin mdica, de enfermera y nutricin, con conocimientos y destrezas en el manejo de lactancia, que pudiesen hacer los cambios necesarios en sus currcula as como en los servicios materno infantiles para que promoviesen lactancias exitosas. El programa fu calificado como exitoso, y en los 15 aos de vigencia, 655 profesionales de salud de 55 pases (incluidos los Estados Unidos) se convirtieron en Asociados de Wellstart. Una investigacin de seguimiento a 40 de estos Asociados solicitada en el ao a Wellstart 2003 por UNICEF , sugiri que el programa, a travs de la metodologa de capacitacin en cascada, haba cambiado la atencin de los binomios madre-recin nacido en cientos de hospitales, haba modificado los currcula en un nmero significativo de programas de capacitacin de profesionales, contribuy a la realizacin de cientos de miles de eventos de capacitacin y contribuy a mejorar el conocimiento mundial relacionado con el manejo de lactancia. Desde 1985, Wellstart, ya sea como organizacin o a travs de sus miembros ha demostrado ser muy activa e influyente en muchos eventos mundiales relacionados con la proteccin, promocin y apoyo a la alimentacin ptima del lactante y nio pequeo. Esto incluye el desarrollo de los Diez Pasos, La Declaracin de Innocenti de 1990 y de 2005, WABA y la Semana Mundial de la Lactancia, La Iniciativa de los Hospitales Amigos del Nio, el Comit de Lactancia de los Estados Unidos y el desarrollo de la Academia de Medicina de Lactancia. Como se describir ms adelante en el prlogo, Wellstart tambin tiene experiencia considerable en el desarrollo de un nmero de tcnicas de enseanza e instrumentos tiles. Adems desde la conversin del PLSD a Wellstart Internacional en 1985, la organizacin ha mantenido una oficina en California pero adems ha tenido oficinas adicionales en Washington DC, y el Cairo, Egipto. Actualmente las funciones administrativas se llevan a cabo en California y las actividades programticas se planifican y coordinan en Vermont.
WELLSTART INTERNACIONAL
Acerca de Wellstart
Acerca de las Autoras

Audrey Naylor Audrey Naylor, Presidente y Directora Ejecutiva de Wellstart Internacional es una pediatra acreditada con formacin adicional en desarrollo infantil, salud materno infantil y epidemiologa. Adems de graduarse en Medicina de la Escuela de Medicina de Los ngeles, Universidad de California, tiene el grado de Doctora en Salud Pblica mencin en Epidemiologa (con mayor enfoque en la atencin perinatal) de la Escuela de Salud Pblica de la UCLA. Ha dedicado su vida profesional entera a la promocin de salud materna, infantil, y familiar, con un enfoque ms preventivo que de tratamiento de enfermedades. En 1985, con Ruth Wester, co-fund Wellstart Internacional, una organizacin sin fines de lucro dedicada a educar a profesionales de salud (estudiantes de medicina y de enfermera, as como a los residentes de perinatologa), en los porqus y cmo de la alimentacin ptima de los lactantes y nios pequeos. Ha sido instrumento en los esfuerzos tanto internacionales como locales de los Estados Unidos para promocionar la lactancia como la forma normal de la alimentacin del lactante y nio pequeo. Ella es miembro fundador de la Academia Americana de Medicina de Lactancia, la Alianza Mundial de Accin pro Lactancia Materna, el Comit de Lactancia Materna de los Estados Unidos y la Seccin de Lactancia Materna de la Academia Americana de Pediatra. As mismo, es una profesora experimentada de la escuela de medicina y ha sido en varias oportunidades miembro del cuerpo de docentes de las facultades de Medicina de la Universidad Estatal de Ohio, la Escuela de Medicina de la Universidad del Sur de California, la escuela de Medicina de la Universidad de San Diego, y facultad de Medicina de la Universidad de Vermont donde actualmente es Profesora Clnica de Pediatra (Voluntaria, medio tiempo). Ruth Wester Ruth Wester, Vice-Presidente de Wellstart Internacional es una enfermera registrada con extensa experiencia en enfermera peditrica de pacientes internados como de consulta externa. Ha sido la Jefe de Enfermeras del la Clnica Peditrica de Marion Davies, una clnica muy destacada en la enseanza y la atencin en UCLA. Mientras trabajaba para UCLA, acept la oportunidad de capacitarse en Enfermera Peditrica y posteriormente se desempe como Jefe de Enfermeras y como Enfermera Peditrica en la clnica. En 1978, acept la posicin de Enfermera del Recin Nacido Sano de Consulta Externa y de Profesor Asistente de Pediatra en el Centro Mdico de la UCSD en San Diego y comenz a instruir a estudiantes de medicina y residentes acerca de Lactancia y el Manejo Clnico de la Lactancia. Con la Dra. Naylor, co -fund Wellstart Internacional y ha prestado servicios a miles de familias de bebs con lactancia adems de ensear el manejo de la lactancia a estudiantes de medicina y enfermera, as como a estudiantes, residentes y docentes alrededor del mundo. Ella es una experta en el campo de la educacin en el manejo clnico de la lactancia.
ii
Autoras
Agradecimientos
Primera edicin, 2000
Una Primera Edicin inspira siempre todas las ediciones futuras.. La creacin y el desarrollo de la Primera Edicin de los Mdulos de Auto-aprendizaje del Manejo Clnico de Lactancia de Wellstart Internacional, Nivel I en el ao 2000 no hubiera sido posible sin el aporte y los esfuerzos de muchas personas talentosas. Nos gustara expresarles nuestra gratitud continua a las siguientes personas que colaboraron con ese documento:
Eyla Boies, MD, Profesor Adjunto de Pediatra Clnica, Universidad de California, San Diego Elizabeth Creer, RN, FNP, MPH, Plantel Docente de Wellstart Internacional Pamela Deak, MD, Divisin de Obstetricia y Ginecologa, Universidad de California, San Diego Donata Eggers, BS, RD, Instructora, Departamento de Pediatra, Universidad del Sur de Illinois Stephanie Gabela, MPH, RD, Plantel Docente de Wellstart Internacional Helen Moose, MS, CNM, Instructora, Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad del Sur de Illinois. Victoria Nichols-Johnson, MD, Profesor Adjunto, Divisin de Obstetricia y Ginecologa, Universidad del Sur de Illinois Janine Schooley, MPH, Wellstart Internacional, Gerente de Proyecto. Kirsten Searfus, MD, Profesor Adjunto , Divisin de Medicina Familiar , Universidad de San Diego, California Kim Solis, Wellstart Internacional, Asistente de Gerencia del Proyecto Yvonne Vaucher, MD, MPH, Profesor Clnico de Pediatra, Divisin de Medicina Neonatal/Perinatal
De igual manera, por su retroalimentacin tan til, merecen nuestros agradecimientos los estudiantes de medicina de la Universidad del Sur de Illinois y la Universidad de California, San Diego y los estudiantes de enfermera en la Universidad de St. John en Springfield, Illinois
Segunda edicin, 2005

Como suele suceder, la Segunda Edicin se desarroll en base al contenido de la primera edicin. Varios miembros del equipo original de profesionales talentosos participaron con la revisin de la segunda edicin. Le agradecemos profundamente a Yvonne Vaucher, MD, MPH, Profesora Clnica de Pediatra, Divisin de Medicina Neonatal/Perinatal, Universidad de California, San Diego, quien alent y dedic muchas horas a este esfuerzo, as como a Kirsten Searfus, MD, Profesor Adjunto, Divisin de Medicina Familiar, Universidad de California, San Diego por su apoyo. Un agradecimiento especial para Maria Elena Sandoval, Gerente Administrativo de Wellstart Internacional, por su habilidad, paciencia y esfuerzos extraordinarios para ayudar a preparar la segunda edicin Finalmente, nos gustara agradecerle a Denise Sofka, RD, MPH del Departamento de Salud y Servicios Humanos, Recursos de Salud y Servicios de Administracin, Oficina de Salud Materna e Infantil de los Estados Unidos por su aliento continuo a Wellstart Internacional y la preparacin de la primera y segunda ediciones de este instrumento de enseanza. Audrey J. Naylor, MD, DrPH, Presidente y Directora Ejecutiva Wellstart Internacional Profesor Ad Honorem de Pediatria y Medicina Familiar Universidad de California, Escuela de Medicina de San Diego San Diego, California 2005 Ruth A. Wester, BA, RN, PNP Vice-Presidente Wellstart Internacional
iii
Agradecimientos
Tercera edicin, 2009

En la preparacin de la Tercera Edicin de los Mdulos de Auto-aprendizaje de Wellstart, Nivel I, fue importante asegurarse de que la informacin fuera actualizada y til internacionalmente. Por lo tanto, para preparar esta edicin un grupo destacado de 30 voluntarios de todo el mundo revisaron la segunda edicin muy cuidadosamente en busca de correcciones, sugerencias y relevancia internacional. La lista a continuacin incluye a colegas que tienen experiencia significativa en la enseanza de pregrado en las facultades de medicina, enfermera y farmacia as como en programas de residencia y/o brindan atencin a las madres que amamantan y bebs alrededor del mundo. Muchos de ellos son Asociados de Wellstart (*) o miembros del cuerpo docente del Programa de Desarrollo de Facultad de Educacin en el Manejo de la Lactancia Materna (**).
Phillip Anderson, D.Phar ** Health Sciences Clinical Professor UCSD Skaggs School of Pharmacy and Pharmaceutical Science, San Diego, California, USA Nadia Badwari, MD* Professor of Pediatrics, Cairo University, President of Arab Network for Quality Assurance in Higher Education, Cairo, Egypt Eyla Boies,MD** Clinical Professor of Pediatrics, UCSD School of Medicine Medical Director of Premature Infant Nutrition Clinic, San Diego, California, USA Carmen Casanovas,MD, MPH* Technical Officer NHD/NPL World Health Organization Geneva, Switzerland Judy Canahuati, MPhil,* Nutrition and HIV Advisor, Office of Food for Peace, United States Agency for International Development Washington, D.C. USA Wirapong Chatranon, MD* Professor Emeritus (Pediatrics), Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, Mahidol University Former Senior Consultant for Implementing BFHI, UNICEF for Asia, and Pacific Region, Bangkok Thailand Sarah Coulter-Danner, RN,CNM, CPNP Adjunct Faculty, Department of Nursing, Salish Kootenai College, Pablo MT, Former Chairperson, Department of Nursing, Oglala Lakota College, Pine Ridge, SD, USA Patrice DeMarco, RN Lactation Consultant Fletcher Allen Health Center, Burlington, Vermont USA WELLSTART INTERNACIONAL
Lawrence Gartner, MD **, Professor Emeritus, Departments of Pediatrics and OB/GYN, University of Chicago, President of MedWord Valley Center, California, USA Angela Gatzke-Plaman, MD Resident in Family Practice, University of Vermont College of Medicine, Burlington, Vermont, USA Veronica Gomez, MA,* Breastfeeding Program Manager, Ghana Health Service, Accra, Ghana Tom Hale, RPh, PhD Professor, Department of Pediatrics, Texas Tech University Health Sciences Center, School of Medicine Amarillo, Texas USA Zeinab Heada,MD,* Component Manager, RH/ HIV, Care International, Cairo, Egypt Elisabet Helsing, PhD** Former Regional Adviser, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen and Senior Adviser, Norwegian Board of Health, Oslo, Norway Elizabeth Hunt, MD Clinical Associate Professor and Newborn Hospitalist Department of Pediatrics University of Vermont Burlington, Vermont USA Rose Kast, RN, President Mommas Pumps Carlsbad, California, USA
iv
Agradecimientos
Ruth A. Lawrence, MD** Professor of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Department of Pediatrics, University of Rochester School of Medicine and Dentistry Rochester, New York, USA Cecila Muxi, MBA,* Nutritionist National Program of Infant Health Ministry of Health of Uruguay Montevideo, Uruguay Roxana Saunero Nava, MD* Pediatrician, Docente Instructor de pre y post grado Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud Directora Ejecutiva de COTALMA, Secretaria Permanente de Comit Nacional de Lactancia, La Paz, Bolivia Ketevan Nemsadze, MD,* Professor, Tbilisi State Medical University, Pediatric Department Director of M.Lashvili Children's Central Hospital, Tbilisi, Georgia Victoria Nichols-Johnson, MD, MS,* Associate Professor of OB/Gyn, Chief of the Section of Maternal Nutrition and Metabolism, Southern Illinois University School of Medicine, Springfield, Illinois, USA Sallie Page-Goertz, MN ARNP* Clinical Associate Professor Department of Pediatrics Kansas University School of Medicine, Kansas City, Kansas, USA Marina Rea,MD, PhD* Consultant, Instituto de Saude, Saude do Estado de Sao Paulo Sao Paulo, Brazil
Clavel Snchez, MD, MPH* Coordinadora de la Comision Nacional de Lactancia Materna, Santo Domingo Dominican Republic Felicity Savage-King, BM, Bch Oxon, FRCPCH, FABM** Honorary Senior Lecturer, Institute of Child Health London, Leeds, United Kingdom Wendelin Slusser, MD** Assistant Clinical Professor, UCLA School of Medicine, Director of the UCLA Breastfeeding Resource Program, Co-Director of the Community Health and Advocacy, UCLA Residency Program Los Angeles, California, USA Lisa Stellwagen, MD Associate Professor of Clinical Pediatrics, UC San Diego School of Medicine, Director of Newborn Service, Lactation Director of the SPIN Program, San Diego, California, USA Teresa Toma, MD,* Pediatrician Researcher, Instituto de Saude, Secretaria de Saude do Estado de Sao Paulo, Brazil Veronica Valdes, MD,* Pediatrician, Former Adjunct Associate Professor of Family Medicine at the Catholic University and Consultant for UNICEF Chile, Argentina and Uruguay, Santiago, Chile Yvonne Vaucher, MD, MPH Professor of Pediatrics and Attending Neonatologist, Director, Infant Special Care Follow-Up Program, UCSD School of Medicine, San Diego, California, USA
Estos colegas realizaron un trabajo muy importante ayudando a garantizar que este instrumento es actualizado y con un enfoque internacional. Para ellos nuestro agradecimiento ms sincero y profundo. Tambin quisiramos agradecerle a Alison Blenkinsop, Dip HE (estudios de matrona), Aldershot, del Reino Unido y Andrea Herron, RN, MN, CPNP, San Luis Obispo, California, Estados Unidos por las sugerencias y correcciones adicionales. Apreciamos mucho su ayuda. Finalmente, una vez ms, nuestro agradecimiento para Maria Elena Sandoval por ayudarnos a preparar esta Tercera Edicin del Mdulo de Auto-aprendizaje del Manejo Clnico de Lactancia de Wellstart Internacional, Nivel I. Sin su apoyo tan dedicado, no hubiramos terminado este instrumento. Audrey J. Naylor, MD, Dr PH, President and CEO Wellstart Internacional Profesor Ad honorem de Pediatria Clnica (tiempo parcial) Universidad of Vermont College of Medicine Shelburne, Vermont June 2009
Ruth A. Wester, BA, RN, PNP Vice-President Wellstart International
Agradecimientos
Prlogo
En una serie de artculos publicados en Lancet el ao 2003 se destac que aproximadamente 13% de las 9,5 millones de muertes anuales de menores de 5 aos en el mundo podran evitarse o se podra reducir significativamente su gravedad mediante la lactancia materna exclusiva durante 6 meses y luego la introduccin apropiada de alimentacin complementaria nutritiva. La mayora de estas muertes ocurren en los pases del mundo con menor desarrollo econmico. Adems, actualmente se acepta que la lactancia es una estrategia de atencin primaria basada en la evidencia, muy efectiva en pases desarrollados para mejorar tanto la salud y bienestar de madres, lactantes y nios, como para disminuir un nmero significativo de enfermedades crnicas de nios mayores y adultos. (Figura 1)
Figura1 Porcentajededisminucindelriesgodeenfermedadesespecficasen pasesdesarrolladosdemadresybebsqueamamantaron*

Enfermedadesenlactantesynios
Infeccionesdetractorespiratorioinferior Infeccionesgastrointestinales Otitismedia Dermatitisatpica Asma Diabetes Tipo1 Tipo2 Obesidad Sndromedemuertesbitainfantil Leucemiadelainfancia 72% 64% 50% 42% 27%,40% 19%,27%
39%
7%,27% 36% 15%,19%

Enfermedadesdelasmadres

*De:IpS,ChungM,RamanG,ChewP,MagulaN,DeVineD,TrikalinosT,LauJ.LactanciayelImpactoenlaSaludMaternae InfantilenPasesDesarrollados,InformedelaEvidencia/EvaluacinTcnicaNo.153(PreparadoporTuftsNewEnglandMedical CentrodePrcticasBasadasenlaEvidencia)AHRQPublicacinNo07E007.Rockville,MD:AgenciadeInvestigacinyCalidadde atencinmdicaAbril2007
Cncerdemama
28%
Cncerdelovario
21%
Por lo tanto, cuando se apoya la lactancia materna, un proceso reproductivo biolgico normal y una forma de alimentar a lactantes y nios pequeos refrendada como un componente bsico de la alimentacin ptima de lactantes y nios pequeos,(AOLNP Fig. 2) se mejora globalmente la salud individual, familiar y de la comunidad.
vi
Prlogo
Figura 2
Existen, claro est, muchas influencias para lograr la alimentacin ptima del lactante y el nio pequeo (AOLNP) Dentro de ellas estn los proveedores de salud con conocimientos, habilidades y destrezas en el manejo el apoyo de la lactancia. Desafortunadamente muchos proveedores tienen un conocimiento muy limitado sobre este tema Una razn importante de esta falta de conocimiento es que muchas facultades de medicina y enfermera, as como los programas de nutricin no han incluido en sus currcula la capacitacin en el manejo de la lactancia.
Currcula del manejo de la lactancia

En 1985, para ayudar a satisfacer la necesidad de tener un contenido curricular en el manejo de la lactancia, Wellstart Internacional comenz a impartir educacin y entrenamiento en el manejo de la lactancia y promocin de la lactancia, tanto para estudiantes como para docentes de las carreras de salud. En 1999, con fondos de la Oficina de Salud Materno Infantil de la Administracin de Recursos y Servicios de los Estados Unidos, y con la colaboracin de la Universidad de California, Escuela de Medicina de San Diego, Wellstart desarroll los Currcula del manejo de la lactancia: Una gua para los docentes de las facultades de medicina, enfermera y nutricin (GCML), ahora en su cuarta edicin. La GCML se desarroll para facilitar la integracin del conocimiento, habilidades y destrezas del manejo de la lactancia en los currcula de medicina, enfermera y nutricin. Es un instrumento basado en competencias y provee una gua para la evaluacin de currcula, sugerencias de contenidos y recursos para los tres niveles de responsabilidad profesional. El
vii
Prlogo
Nivel I provee del conocimiento bsico requerido por todo personal de salud para apoyar a madres saludables y sus bebs nacidos a trmino y saludables. El Nivel II incluye mayor detalle clnico para situaciones complejas y est dirigido a quienes ejercen alguna de las especialidades perinatales (pediatra, obstetricia, medicina familiar, neonatologa, etc.). El Nivel III est diseado para aquellos que se especializarn en medicina de lactancia y que servirn como docentes claves en posiciones de liderazgo. (Figura 3)
Nivel I
Contenido focal de los mdulos
Nivel II
Proveedor de atencin perinatal
Nivel III
Especialistas y docentes de medicina de lactancia
Conocimiento bsico requerido por todo profesional de Salud
Mdulo 1
Bases cientficas
Mdulo 2 Manejo clnico
Mdulo 3
Prctica profesional
Nivel I
Figura 3. Currcula de manejo de Lactancia Diagrama esquemtico
Todos los profesionales de salud ya sea que brinden o no atencin a madres y bebs que amamantan deben adquirir los conocimientos y habilidades del Nivel I durante sus programas de preparacin inicial de pregrado. Antes de ingresar al ciclo de prcticas de su profesin, deben entender las bases cientficas necesarias para promover y apoyar la lactancia, las bases fisiolgicas y los fundamentos del manejo clnico de la lactancia para madres y sus recin nacidos normales, as como las influencia sociales que influyen sobre la lactancia y su promocin. Deben ser capaces de proveer atencin de salud que apoye el inicio de la lactancia y su mantenimiento, y evite crear barreras. Aunque necesitan conocer los principios del manejo de la lactancia, no necesitan ser expertos en el rea. WELLSTART INTERNACIONAL Prlogo viii
Mdulo de Auto-aprendizaje de Manejo Clnico de Lactancia, Nivel I

Aunque la GCML alcanz un xito considerable, las limitaciones del tiempo disponible en los currcula de pregrado de los proveedores de salud hizo que los primeros usuarios de la gua sugirieran el desarrollo de un instrumento que se complete en unas pocas horas y en el tiempo y lugar escogidos por los estudiantes. Con el apoyo adicional de la Oficina de Salud Materno Infantil de la Administracin de Recursos de Salud y Servicios de los Estados Unidos, se desarroll un conjunto de tres mdulos de auto-aprendizaje, orientados a la clnica y basados en competencias, para ayudar a los estudiantes a obtener el conocimiento del Nivel I. Inicialmente publicado en 2000, los Mdulos de Auto-aprendizaje de Manejo Clnico de Lactancia, Nivel I se han revisado y actualizado dos veces (2005 y 2009) para incorporar nuevos e importantes conocimientos, habilidades y destrezas basados en la evidencia. Estos mdulos estn particularmente enfocados en el componente de lactancia de la alimentacin ptima del lactante y el nio pequeo. Se incluyen la evidencia cientfica de la importancia de la lactancia, una revisin de la fisiologa y estrategias del manejo bsico para apoyar la lactancia y el amamantamiento as como las soluciones a los problemas comunes. Los mdulos proporcionan unidades independientes que pueden utilizarse por docentes, estudiantes y otros profesionales de la salud en circunstancias diferentes. Pueden asignarse durante las rotaciones clnicas de pediatra, medicina familiar, nutricin, obstetricia o salud comunitaria, o pueden usarse en cursos electivos Cada institucin puede decidir cundo y dnde tendrn los mdulos el mayor impacto en sus currcula. Los profesionales egresados, que desempean sus labores tambin pueden utilizar los mdulos si no recibieron los contenidos en su formacin de pregrado, o simplemente si quieren revisar los fundamentos. Como instrumentos de enseanza adicionales, se han incluido pre-tests y post-tests. Se solicita que los usuarios completen el pre test antes de revisar los mdulos y comparen su puntaje con el post test luego de completar los tres mdulos. Se han incluido hojas de respuestas para el pre y post test. La hoja de respuestas del post test incluye una pequea explicacin de la respuesta. Para esta Tercera Edicin (Revisada), se ha aadido un anexo con documentos de referencia tiles. Estos incluyen un resumen actualizado de los puntos clave del los Mdulos denominados Aspectos Destacados, Los Diez Pasos para una Lactancia Exitosa, Las Razones Mdicas Aceptables para el uso de Sucedneos de la Leche Materna, OMS 2009, Alimentacin Infantil en Situaciones de Emergencias, Diez puntos clave del Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna, y las Resoluciones Relevantes de la Asamblea Mundial de la Salud, Cmo Almacenar la Leche Humana (Protocolo #8 de La Academia de Medicina de la Lactancia), Guas para la Extraccin Manual del Leche, Sitios web de inters y una Lista por Orden Alfabtico de referencias utilizadas en este instrumento. Como mencionamos en el prrafo de apertura de este Prlogo a la Tercera Edicin, (Revisada) de los Mdulos de Auto-aprendizaje, el posicionamiento de la lactancia como un proceso reproductivo, biolgicamente normal y la forma de alimentar a los recin nacidos humanos y nios pequeos tendr un impacto grande para mejorar la salud del individuo, familia, y comunidad mundialmente. Para alcanzar este objetivo es fundamental tener profesionales de salud conocedores el tema, y la educacin de pregrado es el cimiento de este conocimiento. WELLSTART INTERNACIONAL Prlogo ix
Gua para los Docentes

Estos Mdulos del Nivel I fueron diseados para ser usados al inicio de las rotaciones clnicas de los estudiantes de las profesiones de salud (ej. medicina, enfermera, nutricin) o por aquellos que no han tenido exposicin previa a los contenidos del Nivel I. Se han utilizado tambin para revisar los aspectos bsicos de la lactancia. Segn sea necesario los mdulos pueden utilizarse como el contenido total de un curso o como parte del mismo. Por ejemplo, este material puede asignarse como parte de los requisitos de las experiencias clnicas necesarias en los cursos de atencin materna y del recin nacido o como contenido independiente o electivo. La manera de utilizar estos instrumentos queda a criterio del docente responsable. Se insta al plantel docente a incorporar temas locales o regionales de inters para los participantes. Por ejemplo, en algunas reas del mundo, el VIH y el SIDA son las mayores preocupaciones y podran requerir ms atencin. O tal vez la leche ms utilizada como sucedneo no es una frmula comercial, sino la leche de vaca o cabra, por lo cual se requerirn ms comparaciones e informacin apropiada. Independientemente de que los mdulos se usen como un curso o como parte de un curso, los usuarios pueden estudiarlos en el tiempo y espacio ms convenientes. Aunque no se requiere la participacin del docente, la experiencia con la primera y segunda edicin sugiere que los usuarios tienen mejores posibilidades de adquirir mayores conocimientos cuando son guiados por un docente comprometido y responsable. La experiencia tambin nos ha enseado que los estudiantes y residentes responden mejor cuando el docente responsable y tutor es un mdico. Para las estudiantes de enfermera, un docente de la carrera de enfermera es mucho ms efectivo. Si bien los mdulos pueden completarse independientemente el uno del otro, es mejor revisarlos en secuencia. As un estudiante puede tener tiempo de completar el Mdulo 1, luego revisar el Mdulo 2 y posteriormente el Mdulo 3. Antes de comenzar el Mdulo 1 se incluye un pre-test de conocimientos as como un pre-test con las respuestas con informacin sobre cual mdulo tiene las explicaciones de cada respuesta. Debido a que muchos docentes encuentran til que los estudiantes tomen tanto el pre-test como el post test, despus del Mdulo 3 se incluye un post-test as como un post-test con las respuestas y una explicacin breve de las respuestas para comparar as los resultados con los resultados del pre-test. Adems, cada mdulo tiene una serie de referencias que pueden utilizarse para seleccionar y asignar lecturas si as lo desean los docentes responsables. El formato de los mdulos permite revisar el material mediante ejercicios de caso cortos. La informacin de los mdulos y los ejercicios prcticos se enriquecern con experiencias clnicas estructuradas tales como las rondas clinicas, en las cuales los estudiantes pueden aplicar sus nuevos conocimientos en un escenario real. Un instructor clnico con experiencia en el manejo de la lactancia debe ayudarle al estudiante a realizar la evaluacin de la lactancia y cumplir con los pasos para la resolucin de los problemas. Si hay tiempo disponible, puede ser til asignar tareas en las clnicas de prenatal, salas de parto, clnicas de seguimiento, visitas domiciliarias, y grupos de apoyo. La experiencia con la primera y segunda edicin ha mostrado que los tres mdulos se pueden completar en un perodo de 6 a 7 horas, incluyendo revisiones de dos a tres videos cortos o DVDs. Se requerir tiempo adicional para las experiencias clnicas, esenciales estas para mejorar la manera de aplicar los conocimientos en situaciones reales de madres y bebs.
xi
Gua Docente
Preparacin de los Docentes

Los docentes que dirigirn o coordinarn esta experiencia de autoaprendizaje, deben revisar los mdulos para familiarizarse con el contenido, los ejercicios, y los materiales acompaantes. Idealmente, el docente responsable que planea usar este instrumento debe tener la preparacin del Nivel II o el Nivel III. Si el docente no se siente adecuadamente preparado, se sugiere que se inscriba en uno de los talleres dictados por varias organizaciones que incluyen la Academia de Medicina de Lactancia (ABM), Academia Americana de Pediatra (AAP), Seminario para Mdicos de La Liga de la Leche, u otros eventos de educacin continua para docentes. Para aquellos docentes que trabajarn con estudiantes que buscan obtener el certificado de Consultor en Lactancia otorgado por International Board of Lactation Consultant Examiners (IBLCE), sern tiles los talleres realizados por la Asociacin Internacional de Consultores en Lactancia (ILCA). Estos talleres se anuncian en los sitios web de las organizaciones citadas en el anexo G. Si la inscripcin en dichos talleres no fuera posible, el curso denominado Como aumentar el xito de la lactancia: Por qu es importante y qu muestra la investigacin preparado por el Grupo Colaborativo de Educacin Mdica en Lactancia del Estado de Washington, provee mucha informacin del Nivel II y es accesible a un costo mnimo. La informacin para obtener este material est disponible en: www.withinreachwa.org. Recientemente la AAP puso a disposicin el Curriculum de Residentes en su sito web (www.AAP.org/breastfeeding). Gran parte del material est disponible sin costo, sin embargo algunos componentes recomendados como los videos de entrenamiento/DVDs deben obtenerse con algn costo de fuentes independientes de la AAP. Esto debe permitirle a los docentes prepararse para el Nivel II. Si bien los materiales del Grupo Colaborativo de Mdicos del Estado de Washington y los materiales de los Currcula de la Residencia de la AAP no se han elaborado para autoaprendizaje, ambos ofrecen informacin e instrumentos que pueden ser tiles para alguien que ya tiene un conocimiento razonable sobre el tema.
Recursos de Enseanza
1. Textos Se recomienda tambin que el docente asignado para dirigir o coordinar una experiencia mediante el uso de los Mdulos de Auto-Aprendizaje de Wellstart disponga de las siguientes referencias. Los tres primeros textos estn dirigidos especialmente a los mdicos. La referencia de Jan Riordan aunque tambin es utilizada por mdicos durante su formacin, es especialmente til en los programas de los estudiantes de enfermera a. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists (2006) Breastfeeding Handbook for Physicians. AAP, Elk Grove Village, IL and ACOG, WDC. b. Hale, TW. Hartman, PE. (2007) Textbook of Human Lactation, First Edition, Amarillo, TX. Hale Publishing, L.P. c. Lawrence RA and Lawrence RM (2005) Breastfeeding, A Guide for the Medical Profession, Sixth Edition, St. Louis, MO: Mosby, Inc. d. Riordan J (2005) Breastfeeding and Human Lactation, Third edition, Boston, MA: Jones and Bartlett Publishers, Inc
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Gua Docente
2. Referencias
Al final de cada uno de los tres mdulos se incluye una lista de referencias relevantes para el mdulo en particular. Estas referencias tambin se han incluido en orden alfabtico en el anexo puesto al final de este instrumento. La Organizacin Mundial de la Salud ha desarrollado y puesto a disposicin un Captulo Modelo en Alimentacin del Lactante y Nio Pequeo para textos de estudiantes de medicina y profesionales de la salud. Este material est dirigido a profesionales en salud perinatal. El captulo puede revisarse y descargarse sin costo del siguiente sitio web: www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241597494/en/index.html
3. DVDS
Los usuarios de esta herramienta de auto-aprendizaje del nivel I apreciarn la oportunidad de visualizar algunas de las tcnicas y habilidades descritas en los Mdulos 2 y 3. Hay disponibles varios DVD cortos sobre la lactancia inmediatamente despus del nacimiento y sobre cmo apoyar a un nuevo binomio madre recin nacido para lograr un agarre cmodo y efectivo. Las facultades de medicina y enfermera mantienen generalmente una biblioteca con materiales de enseanza y es posible que ya tengan materiales apropiados. Si esto no fuera as, se sugiere que el docente responsable de dirigir el programa en el que se utilizar el Mdulo de Auto-Aprendizaje revise y posiblemente obtenga uno o dos de los DVDs relevantes actualmente disponibles. Los ttulos y los sitios web donde se puede obtener la informacin son los siguientes: a. Initiation of Breastfeeding by Breast Crawl http://breastcrawl.org/video.htm b. Delivery Self Attachment with Dr. Lennart Righard www.geddesproduction.com/breast-feeding-delivery-selfattachment.php c. Baby-Led Breastfeeding: The Mother Baby Dance with Christina M. Smiley, MD www.geddesproduction.com/breast-feeding-baby-led.php d. Making Enough Milk, the Key to Successful Breastfeeding: Planning for Day One with Jane Morton, MD www.breastmilksolutions.com/making_enough.html e. Latch 1,2,3: Troubleshooting Breastfeeding in the Early weeks www.healthychildren.cc (nota: para encontrar la informacin sobre este DVD, seleccione Vnculos para la Informacin en Lactancia-Breastfeeding Information Links de la columna de la izquierda)
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Gua Docente
Para alentar esta revolucin en la educacin de pregrado, Wellstart Internacional ha tomado la decisin de entregar esta Tercera Edicin (Revisada) en su sitio web como un instrumento de enseanza y aprendizaje que puede ser descargado de la red sin costo. Lo nico que les pedimos a los usuarios es que aprovechen esta oportunidad con responsabilidad, lean el material cuidadosamente y asuman el desafo de brindar atencin con cuidados basados en la evidencia como son los descritos y recomendados en este instrumento. Ser parte de la solucin ayudar a los nios y sus familias a sobrevivir y a vivir su vida plenamente.
Referencias
1. Black, RE, Morris, SS, Bryce, J. Where and why are 10 million children dying every year? (2003) The Lancet; 316;2226-2234 2. Horta, BL. Bahl, R, Martines, J, Victora, CG. (2007) Evidence on the long-term effects of breastfeeding: Systematic Reviews and Meta-analyses. WHO, Geneva 3. Ip. S, Chung, M, et al. (2007) Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No 153. AHRQ Publication No 07-E007. Agency for Healthcare Research and Quality. 4. Wellstart International and the University of California San Diego (1999). Lactation Management Curriculum: A Faculty Guide for Schools of Medicine, Nursing and Nutrition, Fourth Edition. San Diego,California; Wellstart International 5. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (2007). Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. Washington, DC: AICR, 2007
Prlogo
Seccin II
Pre -Test
Mdulo de Auto-aprendizaje Manejo de la Lactancia, Nivel I Pre-test

Favor encerrar en un crculo la respuesta apropiada: 1. Los lactantes amamantados exclusivamente hasta alrededor de los 6 meses tendrn: a. b. c. d. 2. menos episodios de diarrea menos episodios de infeccin respiratoria baja Ambos, a y b ninguno
Comparada con la frmula, la leche humana contiene niveles elevados de: a. b. c. d. e. hierro lipasa vitamina A vitamina D ninguno
3.
La hormona responsable de la sntesis de leche es: a. b. c. d. estrgeno oxitocina progesterona prolactina
4.
La hormona considerada responsable de la eyeccin de leche es: a. b. c. d. estrgeno oxitocina progesterona prolactina
5.
Identifique el componente de la leche humana que une el hierro localmente para inhibir el crecimiento bacteriano. a. b. c. d. e. lactoferrina macrfagos oligosacridos Ig A secretora taurina
6.
Identifique el componente de la leche humana que proporciona inmunidad especfica contra algunos organismos:
Pre-Test
a. b. c. d. e. 7.
lactoferrina macrfagos oligosacridos Ig A secretora taurina
Qu le sugerira a una embarazada con pezones invertidos que haga durante el tercer trimestre? a. cortar agujeros en el sostn permitiendo que los pezones sobresalgan; utilizarlo da y noche. b. nada, porque los cambios naturales en el pecho durante el embarazo y la succin del recin nacido post parto harn salir los pezones c. utilizar pezoneras con la gua de su proveedor de salud d. utilizar las maniobras de Hoffman cuatro veces al da para hacer salir los pezones.
8.
El criterio ms importante para evaluar el paso de leche durante la alimentacin al pecho es: a. b. c. d. deglucin audible alineacin adecuada agarre adecuado compresin visible de la areola
9. Una madre con un beb de tres das tiene los pezones adoloridos. El problema comenz desde la primera alimentacin y ha persistido con cada succin. La causa ms probable del problema es: a. b. c. d. 10. la succin del beb es muy fuerte amamanta por largo tiempo falta de preparacin del pezn durante el embarazo mal agarre
Signos de ingesta adecuada de leche materna en las primeras (4-6) semanas incluye todas EXCEPTO: a. b. c. d. e. al menos 3-4 deposiciones en 24 horas al menos 6 paales con orina en 24 horas el beb gana peso el beb duerme durante la noche sonidos de deglucin
11.
La pltora severa de los pechos se debe generalmente a: a. nivel elevado de oxitocina b. nivel elevado de prolactina c. alimentacin poco frecuente d. depresin postparto
Pre-Test
12.
La candidiasis del pezn puede asociarse con todo lo siguiente EXCEPTO a. b. c. d. dolor ardiente en el pecho fiebre y malestar general candidiasis oral en el lactante apariencia rosada y brillante de los pezones y la areola
13.
Una madre lactante con un beb de 3 meses tiene un rea roja, dolorosa en el cuadrante externo de un pecho. Tiene sntomas similares a la gripa y una temperatura de 39 C. Su manejo incluye todo lo siguiente EXCEPTO: a. b. c. d. antibiticos durante 10 a 14 das mayor descanso interrumpir la lactancia durante 48 horas calor hmedo sobre el rea afectada
14.
Cul de los siguientes tiene mayor influencia sobre el volumen de leche que produce una mujer? a. b. c. d. e. ingesta calrica materna ingesta materna de lquidos peso materno para la talla suplementacin del lactante con frmula ambos a y c
15.
La introduccin de alimentacin complementaria a bebs amamantados se recomienda a los: a. b. c. d. e. 2 meses 4 meses 6 meses 8 meses 10 meses
16.
Es especialmente importante que un lactante con varios antecedentes familiares de alergia sea amamantado de manera exclusiva durante: a. b. c. d. e. 2 meses 4 meses 6 meses 8 meses 10 meses
17.
La causa ms comn de escaso incremento de peso en bebs amamantados durante las primeras cuatro semanas de vida es:
Pre-Test
a. b. c. d. e. 18.
enfermedades metablicas de la infancia succin infrecuente o inefectiva bajo contenido de grasa de la leche materna problemas endocrinos maternos deficiencias nutricionales maternas
La ictericia en un recin nacido a trmino sano mejora mediante: a. b. c. d. amamantamiento frecuente (al menos 8 o ms veces en 24 horas) administrar agua glucosada despus de la lactancia dar agua despus de la lactancia ambos a y c
19.
La lactancia est contraindicada en cul de las siguientes situaciones: a. b. c. d. e. beb con galactosemia madre con hepatitis B madre con pezones invertidos madre con mastitis ambos a y c
20.
Las polticas hospitalarias que promueven la lactancia incluyen: a. b. c. d. sueo continuo de la madre durante la primera noche para permitir que la su produccin de leche aumente acceso ilimitado de la madre a su beb uso de gotero para suplementacin de agua de rutina. uso de pacificadores/chupones/chupetes para prevenir los pezones adoloridos
21.
Los estudios han indicado que el Mtodo de Lactancia y Amenorrea (MELA) es menos confiable bajo cul circunstancia: a. b. c. d. no se administran suplementos regularmente contina con lactancia durante la noche el beb es menor de 8 meses alimentacin de 8 o ms veces en 24 horas
22.
Las razones para incluir apoyo a la lactancia para el binomio madre-nio(a) en la planificacin o como respuesta a emergencias mayores donde el agua potable, alcantarillado y la energa estn interrumpidos, no incluyen: a. La lactancia otorga inmunoglobulinas que activamente previenen la infeccin. b. Es menos cara que distribuir la frmula infantil c. En situaciones de emergencia la lactancia provee de un ambiente seguro para lactantes y nios pequeos d. Con apoyo an las madres que hubieran destetado a sus bebs pueden volver a lactar.
Pre-Test
23.
Cul de las siguientes aseveraciones no corresponde al Cdigo Internacional de Comercializacin de los Sucedneos de la Leche Materna, aprobado como resolucin de la Asamblea Mundial de la Salud en 1981: a. provee de guas para la comercializacin tica de la formula infantil b. se ha incorporado en la evaluacin de la Iniciativa Hospital Amigo del Nio c. se aprob por todos los pases miembros de la AMS d. es actualizada cada dos aos por la AMS e. incluye biberones, pezoneras, y sucedneos de la leche materna
24. a la 28. Nombre las estructuras del pecho insertando el nmero correspondiente a la estructura del pecho en el espacio que seala la estructura. 24. Alvolos 25. Areola 26. Glndulas de Montgomery 27. Conductos 28. Tejido graso de soporte y otros tejidos
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Pre-Test
Nota: una explicacin de la respuesta se trata en el mdulo identificado

Favor encerrar en un crculo la respuesta apropiada: 1. Los lactantes amamantados exclusivamente hasta alrededor de los 6 meses tendrn: a. b. c. d. 2. menos episodios de diarrea menos episodios de infeccin respiratoria baja ambos a y b ninguno (Mdulo 1)
Mdulo de Auto-aprendizaje Manejo de la Lactancia, Nivel I Pre-test con respuestas
Comparada con la frmula, la leche humana contiene niveles elevados de: hierro lipasa vitamina A vitamina D ninguno
a. b. c. d. e. (Mdulo 1) 3.
La hormona responsable de la sntesis de leche es: estrgeno oxitocina progesterona prolactina
a. b. c. d. (Mdulo 2) 4.
La hormona responsable de la eyeccin de leche es: estrgeno oxitocina progesterona prolactina
a. b. c. d. (Mdulo 2) 5.
Identifique el componente de la leche humana que une el hierro localmente para inhibir el crecimiento bacteriano. lactoferrina macrfagos oligosacridos Ig A secretora taurina
a. b. c. d. e. (Mdulo 1)
Test
6.
Identifique el componente de la leche humana que proporciona inmunidad especfica contra algunos organismos: a. b. c. d. e. lactoferrina macrfagos oligosacridos Ig A secretora taurina
(Mdulo 1) 7. Qu le sugerira a una embarazada que tiene pezones invertidos que haga durante el tercer trimestre? cortar agujeros en el sostn permitiendo que los pezones sobresalgan; utilizarlo da y noche. b. nada porque los cambios naturales en el pecho durante el embarazo y la succin del recin nacido post parto harn salir los pezones c. utilizar pezoneras con la gua de su proveedor de salud d. utilizar las maniobras de Hoffman cuatro veces al da para hacer salir los pezones. (Mdulo 3) 8. El criterio ms importante para evaluar el paso de leche durante la alimentacin al pecho es: a. b. c. d. deglucin audible alineacin adecuada agarre adecuada compresin visible de la areola a.
(Mdulo 2) 9. Una madre con un beb de tres das tiene pezones adoloridos. El problema comenz desde la primera alimentacin y ha persistido con cada succin. La causa ms probable del problema es: a. b. c. d. (Mdulo 3) 10. Signos de ingesta adecuada de leche materna en las primeras (4-6) semanas incluye todas EXCEPTO: a. al menos 3-4 deposiciones en 24 horas la succin del beb es muy fuerte amamanta por largo tiempo falta de preparacin del pezn durante el embarazo mal agarre
Test
b. c. d. e. (Mdulo 2) 11.
al menos 6 paales con orina en 24 horas el beb gana peso el beb duerme durante la noche sonidos de deglucin
La pltora severa de los pechos se debe generalmente a: a. nivel elevado de oxitocina b. nivel elevado de prolactina c. alimentacin poco frecuente d. depresin postparto
(Mdulo 3) 12. La candidiasis del pezn puede asociarse con todo lo siguiente EXCEPTO a. b. c. d. (Mdulo 3) 13. Una madre lactante con un beb de 3 meses tiene un rea roja, dolorosa en el cuadrante externo de un pecho. Tiene sntomas similares a la gripa y una temperatura de 39 C. Su manejo incluye todo lo siguiente EXCEPTO: a. b. c. d. (Mdulo 3) 14. Cul de los siguientes tiene mayor influencia sobre el volumen de leche que produce una mujer? a. b. c. d. e. (Mdulo 2) ingesta calrica materna ingesta materna de lquidos peso materno para la talla suplementacin del lactante con frmula ambos a y c antibiticos durante 10 a 14 das mayor descanso interrumpir la lactancia durante 48 horas calor hmedo sobre el rea involucrada dolor ardiente en el pecho fiebre y malestar general candidiasis oral en el lactante apariencia rosada y brillante de los pezones y la areola
Test
15.
La introduccin de alimentacin complementaria a bebs amamantados se recomienda a los: a. b. c. d. e. 2 meses 4 meses 6 meses 8 meses 10 meses
(Mdulo 1) 16. Es especialmente importante que un lactante con varios antecedentes familiares de alergia sea amamantado de manera exclusiva durante: a. b. c. d. e. (Mdulo 1) 17. La causa ms comn de escaso incremento de peso en bebs amamantados durante las primeras cuatro semanas de vida es: a. b. c. d. e. (Mdulo 3) 18. La ictericia en un recin nacido a trmino sano mejora mediante: a. b. c. d. (Mdulo 3) 19. La lactancia est contraindicada en cul de las siguientes situaciones: a. b. c. d. e. beb con galactosemia madre con hepatitis B madre con pezones invertidos madre con mastitis ambos a y c amamantamiento frecuente (al menos 8 o ms veces en 24 horas) administrar agua glucosada despus de la lactancia dar agua despus de la lactancia ambos a y c enfermedades metablicas de la infancia succin infrecuente o inefectiva bajo contenido de grasa de la leche materna problemas endocrinos maternos deficiencias nutricionales maternas 2 meses 4 meses 6 meses 8 meses 10 meses
(Mdulo 1 y 3)
WELLSTART INTERNACIONAL 4 Test
20.
Las polticas hospitalarias que promueven la lactancia incluyen: a. b. c. d. sueo continuo de la madre durante la primera noche para permitir que la su produccin de leche aumente acceso ilimitado de la madre a su beb uso de gotero para suplementacin de agua de rutina. uso de pacificadores/chupones/chupetes para prevenir los pezones adoloridos
(Mdulo 2) 21. Los estudios han indicado que el Mtodo de Lactancia y Amenorrea (MELA) es menos confiable bajo cul circunstancia: no se administran suplementos regularmente contina con lactancia durante la noche el beb es menor de 8 meses alimentacin de 8 o ms veces en 24 horas
a. b. c. d. (Mdulo 3) 22.
Las razones para incluir apoyo a la lactancia para el binomio madre-nio(a) en la planificacin o como respuesta a emergencias mayores donde el agua potable, alcantarillado y la energa estn interrumpidos, no incluyen: a. La lactancia otorga inmunoglobulinas que activamente previenen la infeccin. b. Es menos cara que distribuir la frmula infantil c. En una situacin de Emergencia la lactancia provee de un ambiente seguro para lactantes y nios pequeos d. Con apoyo an las madres que hubieran destetado a sus bebs pueden volver a lactar.
(Mdulo 3) 23. Cul de las siguientes aseveraciones no corresponde al Cdigo Internacional de Comercializacin de los Sucedneos de la Leche Materna, aprobado como resolucin de la Asamblea Mundial de la Salud en 1981: a. b. c. d. e. (Mdulo 2) 24. a la 28. Nombre las estructuras del pecho insertando el nmero correspondiente a la estructura del pecho en el espacio que seala la estructura. provee de guas para la comercializacin tica de la formula infantil se ha incorporado en la evaluacin de la Iniciativa Hospital Amigo del Nio se aprob por todos los pases miembros de la AMS es actualizada cada dos aos por la AMS incluye biberones, pezoneras, y sucedneos de la leche materna
Test
24. Alvolos 25. Areola 26. Glndulas de Montgomery 27. Conductos 28. Tejido graso de soporte y otros tejidos (Mdulo 2)
24
26 26
27
25
28
Tarjeta de Puntaje del Pre-test Puntaje posible Puntaje del Pre-test 28 ___
Test
Seccin III
Mdulos de Auto-Aprendizaje
Mdulo Uno
Lactancia: una estrategia bsica de promocin de salud en la atencin primaria
Objetivos
Despus de completar este mdulo, usted ser capaz de: 1. 2. 3. Describir las razones por las cuales la lactancia es importante, as como los riesgos, basados en la evidencia, de no amamantar para el lactante, la madre, la familia y la comunidad en general. Identificar los factores que contribuyen a la decisin de amamantar. Darle a la mujer consejera sobre lactancia
Introduccin
Todas las madres quieren darles a sus bebs la mejor alimentacin y generalmente acuden a su proveedor de salud para que las aconseje. Este mdulo le ayudar a prepararse para ese momento, revisar la composicin de la leche humana y algunos de los mayores beneficios de la lactancia para el recin nacido, la madre, la familia y la comunidad. Tambin se describirn algunos de los factores que influyen en la decisin de la mujer sobre cmo alimentar a su beb.
Caso Prctico
Vernica, una mujer de 26 aos de edad, acude a su consulta prenatal. Usted se rene con ella en el consultorio y revisa el formato de historia clnica que ella llen en la sala de espera. Usted advierte que no respondi a la pregunta sobre cmo pensaba alimentar a su nuevo beb. Cuando usted indaga al respecto, ella le responde que no pens an sobre esto y que le gustara hablar de lo que sera mejor. Muchas de sus amigas le han dicho que realmente no importa cmo alimente ella a su beb.
Qu necesita usted saber para ayudar a esta madre?
1 -
Mdulo 1 - Importancia
No son las frmulas para bebs casi iguales a la leche materna? La respuesta, claro est, es no. La leche humana es especfica para la especie humana, es un fluido dinmico y complejo que contiene ms de 200 componentes activos que incluyen agentes inmuno-protectores, enzimas, hormonas, vitaminas, factores de crecimiento y otros factores as como nutrientes esenciales en un equilibrio perfecto para el crecimiento y desarrollo del lactante humano. Su composicin cambia durante cada toma, entre una toma y otra, durante el da y con el transcurso del tiempo a medida que cambian las necesidades del beb.
WELLSTART INTERNATIONAL
La leche materna cambia de apariencia con el tiempo
Composicin de la leche humana Calostro

El calostro es un fluido espeso, amarillento, presente en el pecho durante el embarazo y durante 2 a 4 das despus del nacimiento. Es diferente de la leche madura en muchos aspectos (Cuadro 1-1), y es una mezcla de la secrecin mamaria preparto que empieza a acumularse en el pecho desde cerca a la vigsima semana de embarazo (estadio I de la lactognesis) y nuevas secreciones resultantes de los efectos en la glndula mamaria de los cambios hormonales que acompaan al trabajo de parto y parto. Aunque en pequea cantidad (40-50 cc durante las primeras 24 horas), el calostro es un nutriente ideal y una sustancia inmunolgica que ayuda a asegurar la transicin exitosa del recin nacido del ambiente intra-uterino a un ambiente extrauterino no estril. El calostro contiene mucha ms protena y mucha menos grasa y lactosa en comparacin a la leche madura y es particularmente rica en beta-caroteno, precursor de vitamina A, lo cual le da el color amarillento. La vitamina A es importante para la proteccin en contra de la infeccin y para el desarrollo temprano de la retina. As mismo, contiene glbulos blancos que ayudan a prevenir la infeccin del recin nacido.
Cuadro 1-1 Comparacin del calostro (da 1) y leche madura humana*

Constituyente (por litro) Energa (k cal) Lactosa (g) Protena (g) Grasa (g) Calostro 670 20.0 32.0 12.0 Leche madura 750 35.0 9.0 38.0
*Datos adaptados de Lawrence y Lawrence (2005), pp. 110 y Cuadros 4-5y 4-7, pp113
1 -
El contenido de protena del calostro es en gran parte una alta concentracin de inmunoglobulinas, especialmente la inmunoglobulina A secretora (IgAs). Como se muestra en el Cuadro 1-2, durante las primeras 24 horas despus del parto, el calostro contiene aproximadamente 80 mg. de IgG, 120 mg de IgM y 11,000 mg de IgAs y puede darle al recin nacido amamantado una dosis poderosa de inmunizacin pasiva contra infecciones virales y bacterianas. Pese a que la concentracin de inmunoglobulinas disminuye en la leche de transicin y la leche madura, una cantidad significativa de proteccin inmunolgica contina siendo transmitida al lactante durante toda la duracin de la lactancia.
Cuadro 1-2 Inmunoglobulinas en leche humana

Da postparto 1 3 7 8 50 IgG 80 50 25 10 Produccin - mg/24 horas IgM IgA 120 40 10 10 11,000 2,000 1,000 1,000
Adaptado de Remington JS y Klein JO (2001) Infectious Diseases of the Fetus and Newborn, Fifth Edition. Philadelphia, WB Saunders Co.
UNICEF Chile
Beb mamando inmediatamente despus del nacimiento y recibiendo la proteccin del calostro El calostro tambin le proporciona lactosa, la cual previene la hipoglicemia y facilita el pasaje de meconio, lo cual, a su vez, ayuda a la excrecin de bilirrubina. An si la madre decide no amamantar, es deseable alentarla a que administre el calostro para asegurar que su beb reciba la proteccin transicional disponible nicamente en esta sustancia materna. Frecuentemente se considera el calostro como la primera vacuna.
WELLSTART INTERNACIONAL 1 3 Mdulo 1 - Importancia
Leche madura
El desarrollo del tejido mamario y la secrecin de calostro y leche comienzan alrededor de la 12a semana del embarazo y se prolonga hasta poco despus del parto. Este primer estadio se conoce como lactognesis I. La lactognesis II comienza entre el 2o y 4o da postparto y se caracteriza por la bajada de leche en mayor cantidad. La madre siente que sus pechos se llenan y que el patrn de deglucin del beb es distinto. Aproximadamente entre los 7 a 10 das despus del parto, la leche se define como transicional. A los 14 das la leche se considera madura. Se produce un volumen de 600-900 ml cada 24 horas y tiene un composicin bioqumica que se resume en el Cuadro 1-1. A continuacin se describen algunos aspectos importantes:
Agua Al igual que en la mayora de las leches de animales, el agua es el mayor constituyente de la leche humana. An en climas calientes, la leche humana que es 87% agua, provee de suficiente agua para que el beb amamantado exclusivamente se mantenga adecuadamente hidratado. Slo si el beb no puede succionar efectivamente como lo necesita o tiene algn problema de salud poco usual (ej. diabetes inspida) requerir de lquidos adicionales. Lpidos Cerca del 50% de las caloras en la leche humana provienen de los lpidos. Las grasas principales identificadas en la leche humana son los fosfolpidos y los triglicridos. Se han identificado 167 cidos grasos en la leche humana, muchos de los cuales son de cadena larga, poli insaturados, nicos en la leche humana. La leche humana contiene cidos grasos omega-3, incluyendo el cido docosahexanoico (ADH), importante para el desarrollo y funcin de la retina y del cerebro. El colesterol, importante para el desarrollo de las membranas, est tambin presente en cantidades significativas. Mientras que el contenido de la grasa en la leche humana madura flucta del 3.5% al 3.8%, es importante reconocer que estas cifras representan un promedio del contenido de grasa. En realidad, el contenido de grasa es variable y depende de otros factores. De particular Figura 1.1 importancia es el incremento significativo durante la mamada de Grasa ms o menos 1.5 a 2.0 % que es la ~5.5% Protena cantidad acumulada en los pechos desde la ltima mamada (conocida ~1.7% como leche inicial) a los altos contenidos de grasa presentes en la leche secretada durante una mamada. ~0.9% ~0.7% El contenido de grasa en la leche del final de la mamada (leche final) Leche Inicial Leche Final puede ser de hasta 5 o 6% (Figura Wellstart Internacional 1.1). Para lograr que el beb logre obtener toda la grasa (y con ello todas las caloras y las vitaminas solubles en la grasa) hay que permitir que el bebe mame hasta que d indicaciones de que est saciado.
1 -
Protenas El contenido total de protena de la leche humana, de 0.9%, es el contenido ms bajo identificado entre las muchas leches de mamferos estudiadas hasta la fecha. Este contenido bajo se ajusta plenamente con la funcin renal an en desarrollo del recin nacido y lactante. La baja carga renal de solutos de la leche humana le pone menor carga excretora al sistema inmaduro mientras le provee de un crecimiento y desarrollo ptimo. La protena de la leche puede dividirse en dos componentes mayores, suero y casena. El cuajo de la leche, que se forman de la casena cuando el pH (que normalmente oscila entre 6.7 a 7.4) cae por debajo de 5.0, es un complejo insoluble de calcio-caseinato de calcio y fosfato. El lquido que queda luego de la formacin de grumos es el suero. El suero contiene agua, electrolitos y protenas importantes que contribuyen a la resistencia a las enfermedades incluyendo alfalacto albmina, lactoferrina, lisozima e inmunoglobulinas. La protena de la leche humana es predominantemente la del suero. Cuando se acidifica la leche humana (como ocurre en el estmago) se convierte en una suspensin floculante que permite una fcil digestin y absorcin de nutrientes as como un trnsito intestinal rpido en el lactante. Esto da como resultado un patrn normal de mamadas y deposiciones frecuentes caractersticos del beb amamantado. En los sustitutos comerciales de la leche humana la proporcin de casena y suero ha sido ajustada a partir de la leche de vaca, en la que predomina la casena. An con este ajuste, la frecuencia de las mamadas, deposiciones y aspecto de las deposiciones de los bebs alimentados con frmula no son iguales a las del beb amamantado. Adems las deposiciones de los bebs alimentados con frmula son ms duras que las de los bebs amamantados. Es importante notar que existen varios compuestos que contienen nitrgeno en la leche humana que tienen roles bioactivos muy importantes para el recin nacido y el nio pequeo. Estos incluyen: factor de crecimiento epidrmico contribuye al desarrollo y funcin de la mucosa intestinal taurina- un aminocido libre asociado con la conjugacin cida de la bilis y la neurotransmisin nucletidos - funciones metablicas e inmunes carnitina necesaria en la liplisis de los cidos grasos de cadena larga.
Carbohidratos La lactosa, sintetizada en la glndula mamaria, es un disacrido formado por la galactosa y la glucosa. En niveles de concentracin de 7,2 g/dl, es el mayor carbohidrato en la leche humana y es esencial como una fuente de glucosa. La lactosa es tambin una fuente de galactosa, requerida para producir los galactolpidos necesarios para el desarrollo del cerebro del lactante. Otros carbohidratos presentes en la leche humana incluyen los monosacridos, los oligosacridos y las glicoprotenas. Los oligosacridos y las glicoprotenas, conocidos en conjunto como el factor bfido, son importantes para la estimulacin del crecimiento y colonizacin del estmago del recin nacido con Lactobacillus bifidus una bacteria no patgena que protege de patgenos entero invasivos. Los oligosacridos tambin previenen la adherencia de las bacterias a la superficie de la mucosa y se consideran prebiticos.
1 5 Mdulo 1 - Importancia
Minerales Mientras el perfil de de los minerales de las leches de los mamferos es similar, las concentraciones, proporciones, y bioaccesibilidad son altamente especficas para cada especie. En general, todos los minerales que se necesitan para el crecimiento del recin nacido y el nio pequeo estn presentes y se absorben bien de la leche humana (Cuadro 1-3). Las cantidades bajas de minerales en la leche humana resultan en una carga de solutos substancialmente menor para el sistema renal inmaduro del recin nacido.
CUADRO 1-3 Minerales en Leche Humana Madura

Mineral (por decilitro) Sodio (mg) Potasio (mg) Calcio (mg) Fsforo (mg) Hierro (microgramos) Zinc (microgramos) 15 57 35 15 100 120
Adaptados del Cuadro 4-19, pp 139 y descripcin de zinc en leche humana, pp 144-145, Lawrence y Lawrence (2005)
Es el contenido de hierro en la leche humana suficiente para satisfacer las necesidades de crecimiento del lactante? No obstante que la cantidad de hierro en la leche humana no es alta (1mg/litro), los estudios han demostrado que la absorcin a partir de la leche humana es superior en comparacin con la leche de vaca y las frmulas fortificadas con hierro (Cuadro 1-4). La lactoferrina contribuye a la biodisponibilidad de hierro en la leche humana. Es una protena compleja que se encuentra en el suero donde se liga al hierro y lo hace disponible para la digestin y absorcin del lactante. (Esta unin del hierro tambin inhibe el crecimiento bacteriano porque evita que el hierro quede disponible para los organismos dependientes del hierro). Los recin nacidos a trmino normales pueden ser amamantados exclusivamente (sin otros lquidos o alimentos) durante seis meses sin ser deficientes en hierro. Despus de los seis meses, con la continuacin de la lactancia y la adicin gradual de alimentos complementarios con contenido de hierro adecuado, los lactantes de trmino mantienen reservas de hierro y hemoglobina normales. Los recin nacidos prematuros o de trmino con prdidas de sangre perinatales pueden requerir Fe adicional mientras son exclusivamente amamantados. El zinc es otro mineral esencial para los humanos y es importante para la actividad enzimtica. Al igual que el hierro, se absorbe muy bien de la leche humana (Cuadro 1-4). La deficiencia de Zinc, que se muestra como una erupcin del paal y peri oral intratables, es muy rara en bebs amamantados cuyas madres tienen una ingesta adecuada de Zn. Ambos, hierro y zinc son importantes para el normal desarrollo y funcionamiento del cerebro.
CUADRO 1-4
Absorcin de Hierro y Zinc
Hierro Leche humana Frmula fortificada con Fe Leche de vaca 49% 4% 10% Zinc 41% 31% 28%
Datos obtenidos de Lawrence y Lawrence (2005), pp 143-144
Vitaminas- La leche humana, particularmente el calostro y la leche de transicin es la mayor fuente de vitamina A, de beta caroteno, y de vitamina E (Cuadro 1-5). Como se mencion previamente, la vitamina A es importante para la proteccin
contra la infeccin y para el desarrollo temprano de la retina. La Vitamina E protege a los glbulos rojos de la hemlisis. La cantidad de vitamina D en la leche humana, presente tanto en forma liposoluble como hidrosoluble, es suficiente cuando la dieta materna es adecuada y la madre y el beb tienen exposicin suficiente a la luz solar. La deficiencia materna durante el embarazo puede resultar en recin nacidos con depsitos disminuidos de Vitamina D. En aos recientes se han reportado casos de raquitismo en bebs amamantados con exposicin limitada a la luz del sol. Los lactantes con piel ms obscura parecen tener mayor riesgo. Para evitar que los bebs desarrollen raquitismo, la Academia Americana de Pediatra recomienda actualmente que todos los bebs amamantados reciban 400 UI/da comenzando los primeros das de vida y continuando hasta que ingieran o se expongan a suficiente Vitamina D de otras fuentes. La Vitamina K se transporta en poca cantidad en la etapa prenatal a travs de la placenta al feto y tambin es escasa en la leche humana. Los recin nacidos amamantados o no, tienen riesgo de la enfermedad hemorrgica, una enfermedad con riesgo de muerte. Por ello se recomienda que todos los recin nacidos reciban una inyeccin intramuscular de 0,5 a 1,0 mg de vitamina K. En lugares donde la forma oral est disponible, la primera dosis de (2,0 mg) se administra en el nacimiento y se repite a la 1ra o 2da semana y una vez ms a las 4 semanas de edad.
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Cuadro 1.5 Algunas vitaminas en calostro y leche madura humana microgramos por litro
Calostro 151 112 -1,5 -1,9 -5,9 Liposolubles
Leche madura 75,0 23,0 0,04 0,25 1,5 14,0 15,0 5,0
A Beta caroteno D E (mg) K Hidrosolubles B1 B6 C (mg)
Food and Nutrition Board National Research Council, National Academy of Sciences, Recommended Dietary th Allowances, 10 ed. Washington, DC 1989
Enzimas Ms de 20 enzimas bioactivas se han identificado en la leche humana. Algunas enzimas participan en la sntesis de leche, otras compensan la necesidad de enzimas digestivas que an no se producen en la cantidad adecuada en el recin nacido, otras transportan minerales, y otras tienen propiedades antiinfecciosas. Por ejemplo, la lipasa en la leche humana trabaja sinrgicamente con las lipasas lingual y gstrica para formar un sistema eficiente para la digestin completa de la leche humana. Esto es particularmente importante durante los primeros meses de vida cuando los niveles de la enzima pancretica y de las sales biliares son bajos. Otros compuestos importantes La leche humana contiene numerosas
hormonas bioactivas peptdicas y no peptdicas: tiroxina, prolactina, eritropoyetina, factor de crecimiento epidrmico, insulina, leptina y gastrina. Las prostaglandinas tambin presentes, influyen sobre la motilidad gastrointestinal.
Compuestos celulares- La leche humana es un tejido vivo. Contiene cerca de 4000 clulas por mm cbico incluyendo neutrfilos, macrfagos y linfocitos. Estas clulas se concentran ms en el calostro pero siguen presentes en la leche de transicin y la leche madura. Los neutrfilos ayudan a prevenir la infeccin del tejido mamario, mientras que los macrfagos (2000 a 3000 por mm cbico) y los linfocitos (400 por mm cbico) participan activamente dndole proteccin inmunolgica al recin nacido y al nio pequeo. Los macrfagos secretan la lisozima, matan bacterias y participan activamente en la fagocitosis. Circulacin entero mamaria Los linfocitos maternos, tanto T como B, sintetizan inmunoglobulinas y se piensa que se originan en el tejido linfoide localizado a lo largo del intestino y del sistema bronquial de la madre. Los linfoblastos en desarrollo se sensibilizan por el material antignico (bacterias, virus) ingerido por la madre, que se pone en contacto con la superficie mucosa particular. Cuando los linfoblastos maduran, migran al sistema linftico y son distribuidos por todo el cuerpo incluyendo el tejido mamario. Durante la lactancia, estas clulas y las inmunoglobulinas que
Boca materna
Tejido mamario y lactancia
Intestino materno
Antgeno Intestino del beb

Otras superficies mucosas
Linfoblastos Corriente sangunea
Ganglio Mesentrico
Conducto torcico
Eje entero mamario

secreten se convierten en componentes de la leche y se transfieren al beb lactante. De esta manera el lactante recibe una inmunizacin pasiva casi constante que le protege contra cualquier organismo presente en el medio ambiente compartido con su madre. Mientras la concentracin de clulas e inmunoglobulinas es mayor en el calostro, durante toda la lactancia estn presentes cantidades significativamente bioactivas.
WELLSTART INTERNACIONAL 1 8 Mdulo 1 - Importancia
Cuadro 1-6 Resumen de las mayores diferencias entre la leche humana y sucedneos comerciales para lactantes normales de trmino
Leche humana Sucedneos comerciales Corregidos en cantidad pero no en calidad (no especfica para la especie) No tiene lipasa Se aaden vitaminas Parcialmente correcta Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes
Protena
Apropiada (especfica para la especie) cualidad/cantidad, fcil de digerir Apropiada calidad/cantidad de cidos grasos esenciales, contiene lipasa Adecuada excepto para las Vitaminas D y K en algunas situaciones (ver texto) Cantidad correcta Presentes Presentes Presentes Presentes
Grasa Vitaminas Minerales Propiedades antiinfecciosas Factores de crecimiento Enzimas digestivas Hormonas
Adaptado de WHO/CDR/93.6. y modificado posteriormente, 2009
1 -
Como resulta evidente de esta breve revisin sobre la composicin de la leche humana, la lactancia ayuda a garantizar una transicin exitosa del neonato de la vida intrauterina a la vida extrauterina. Existe fuerte evidencia de que la alimentacin con sustitutos, tanto en pases industrializados como en desarrollo aumenta el riesgo de diarrea y otitis media (Figura 1.2). . Figura 1.2 Prevalencia de enfermedad Prevalencia de otitis media entre diarreica entre bebs amamantados bebs amamantados y y alimentados con frmula alimentados con frmula
La Importancia de amamantar y los riesgos de no amamantar para los lactantes
a e r r a i d f n e s a d
) o i d e m o r p (
4 3 2 1 0
8 s i t i t6 ) oo - i f4 d ne em o s 2 r a p d( 0 %
0-6 m
6-12 m
Una revisin reciente de la literatura relevante de Ip y col mostr que los bebs no amamantados tienen mayor riesgo de gastroenteritis inespecfica, infeccin respiratoria baja severa, dermatitis atpica, asma y enterocolitis necrotizante, as como sndrome de muerte sbita infantil (SMSI). Adems, la investigacin sugiere que no amamantar se asocia a un mayor riesgo de caries dental y a enfermedades crnicas serias como diabetes tipo I, obesidad, enfermedad de Crohn y celiaca, colitis ulcerativa, linfoma y leucemia. Existe adems una correlacin entre lactancia exclusiva durante 6 meses y disminucin de riesgo de enfermedad alrgica, incluyendo dermatitis atpica, rinitis, reactividad de vas areas, y alergia a los alimentos. Esto parece estar relacionado con la IgA secretora que liga macromolculas alimentarias extraas y previene su absorcin durante los primeros meses despus del nacimiento cuando la produccin de IgAs del lactante an no se ha activado completamente. La relacin entre lactancia y desarrollo psicosocial ha recibido mucha atencin. Los estudios recientes tanto en animales como en humanos sugieren que las hormonas de la lactancia, particularmente la oxitocina, juegan un rol muy importante en el apego entre el lactante y su madre. Con cada mamada, el nivel de la oxitocina en la madre incrementa. Esto no slo produce la bajada de la leche que satisface al beb hambriento, sino que le produce a la madre sensaciones placenteras y de disfrute. As, la madre y su beb se recompensan con la lactancia y el proceso emocional de apego se fortalece. Adicionalmente comienza a acumularse evidencia de que el maltrato infantil causado por la madre puede ser menor en los bebs amamantados. Los estudios tambin sugieren que la lactancia est asociada con un incremento,
WELLSTART INTERNACIONAL 1 1-10 -
Adaptado de: Dewey et al (1995): 699-700
Lactancia Frmula
Edad lactante (meses)
12-18 m
18-24 m
pequeo, pero consistente, del coeficiente intelectual (IQ), as como mejor rendimiento escolar. Esto puede ser el resultado de los nutrientes especficos presentes nicamente en la leche humana, de la proximidad protectora de la madre al nio, del incremento de las oportunidades de interaccin entre la madre y el beb y la disminucin del riesgo de una serie de enfermedades que interfieren temporalmente con la capacidad de aprendizaje del beb. Es posible que todos estos factores sean importantes para el desarrollo cognitivo del lactante.
Patrn de crecimiento de los bebs amamantados

Las curvas de crecimiento an en uso en todo el mundo se desarrollaron hace aos a partir de una muestra de lactantes alimentados con frmula y por lo tanto reflejan el patrn de crecimiento de estos lactantes. Cuando un beb normal amamantado es medido con estos parmetros, no sigue la curva de los alimentados con frmula, sino gana peso ms rpidamente durante los primeros 3 a 4 meses y disminuye la velocidad de crecimiento en el segundo semestre del primer ao (Figura 1.3). Los bebs amamantados son saludables pero, ms delgados. Debido a este patrn de crecimiento normal, son muchas veces calificados como de crecimiento lento y se les sugiere a sus padres que utilicen suplementos Las curvas peditricas de crecimiento publicadas el 2000 por el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos constituyen una mejora, pero representan un promedio del patrn de crecimiento de bebs amamantados y bebs alimentados con frmula tanto sanos como enfermos.
Figura 1.3
Cuartiles de peso de lactantes amamantados por lo menos 12 meses N=226)
Grupo de trabajo de OMS Crecimiento Infantil (l994)
Debido a las diferencias biolgicas claras en los patrones de crecimiento, la Organizacin Mundial de la Salud auspici un estudio colaborativo internacional para
WELLSTART INTERNACIONAL 1 - 11 Mdulo 1 - Importancia
desarrollar los estndares de crecimiento de lactantes amamantados sanos. Los resultados de este estudio se completaron el 2006 e indican cmo debera crecer un beb amamantado sano. La comparacin de las curvas de crecimiento de la OMS y CDC (para nios) se muestra en el Figura 1.4. Como se muestra en dicho cuadro, es evidente que las curvas de la OMS (infantes amamantados sanos) son muy diferentes de las curvas del CDC. El juego entero de las nuevas curvas de crecimiento para nios y nias de la OMS est disponible en el sitio web de la OMS: www.who.int/childgrowth/en
Comparacin de las curvas para nios de OMS y CDC Peso para la Edad Z-score
De Onis y cols, jn.nutrition, 2007;137;144-148
Otros riesgos infantiles del uso de sucedneos de la leche

Adems de la prdida de los beneficios especficos asociados con la lactancia ya descritos, existen riesgos adicionales para la salud del lactante asociados con el uso de los sucedneos de la leche materna (ej. leche de vaca, leche de cabra, frmula). Estos riesgos incluyen errores de fabricacin, errores en la mezcla, contaminacin durante la preparacin y sobrealimentacin. Adems, aunque la formula en polvo se obtiene de leche pasteurizada, la contaminacin puede ocurrir en los ltimos pasos de la fabricacin. De manera que la frmula en polvo no es estril. Se han reportado casos de enfermedad y muerte de recin nacidos debido a la bacteria Enterobacter sakazakii presente en la frmula en polvo utilizada en las salas de cuidado intensivo neonatal. Tambin existen informes de la contaminacin de leche con varias cepas de Salmonella.
Importancia de la lactancia y los riesgos de no amamantar para las madres

Adicionalmente a los muchos riesgos para la salud del lactante no amamantado, existen algunas preocupaciones sobre la salud para las madres que no amamantan.
La oxitocina secretada durante la lactancia no solamente produce la bajada de la leche sino adems: disminuye la prdida de sangre postparto coadyuva a una involucin uterina ms rpida incrementa el vnculo, el apego y las conductas maternales reduce la vulnerabilidad al estrs Las madres que no amamantan tienden a perder el peso adquirido durante el embarazo ms lentamente que las que amamantan. Estudios recientes sugieren que existe un incremento del riesgo de diabetes tipo 2 y de cncer de ovario y de mama entre las mujeres que no amamantan. La explicacin de estas relaciones an no est clara. La lactancia juega un rol en el espaciamiento de los embarazos. Mientras que las mujeres que no estn amamantando ovulan a las 6 semanas postparto, las mujeres que amamantan exclusivamente o predominantemente generalmente no ovulan durante los primeros 6 meses despus del parto. La lactancia completa durante los primeros 6 meses sin periodos menstruales reduce la posibilidad de embarazo a menos del 2%. La lactancia exclusiva en estas condiciones reduce la posibilidad hasta un 0.5%. La lactancia, segn algunos informes, tambin disminuye el riesgo de la depresin post parto y el maltrato y negligencia del nio causado por su madre.
Importancia de la lactancia y los riesgos de no amamantar para las familias

El uso de sucedneos de la leche materna significa mayor gasto para las familias. Aunque las madres necesitan comer un poco ms que aquellas que no amamantan, el costo de los alimentos necesarios para darle caloras extraordinarias no es grande y los ahorros hechos al no tener que comprar sucedneos ni biberones de lejos superan los gastos en alimentos. No hay necesidad de gastar en fuentes de energa para calentar sucedneos ni biberones. Ms importante an, cuando los nios no son amamantados habr mayor gasto en dinero y tiempo de la familia por acudir al mdico con el beb enfermo. Los bebs amamantados exclusivamente durante los primeros 6 meses de sus vidas raramente se enferman en este perodo. Adems, la mayor incidencia de enfermedad en el lactante no amamantado aumenta la ausencia de los padres al trabajo y se disminuye el ingreso.
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La importancia de la lactancia y los riesgos de no amamantar para las comunidades

Si bien la mayora de los beneficios y riesgos repasados en este mdulo se describen en relacin a madres y lactantes individuales, estos asumen importancia para la comunidad en general. Hay cada vez ms evidencia que no amamantar incrementa el riesgo de obesidad en la infancia, la diabetes tipo I y II, as como la hipertensin y la enfermedad cardiovascular subsecuente. La lactancia reduce el desperdicio y la contaminacin provocados por los desechos de los productos usados en la alimentacin artificial, es un recurso renovable y amigable con el medio ambiente. Econmicamente, la lactancia puede ser una fuente de mayor ahorro econmico para la comunidad. En Estados Unidos solamente, se ha estimado que si se alcanzan las metas de lactancia para el ao 2010, se habrn ahorrado 3,6 billones de dlares. An ms, globalmente, la lactancia produce mayor espaciamiento intergensico que todos los otros mtodos de planificacin familiar juntos. Debido a la infertilidad natural que acompaa a una lactancia ptima, esta es nica entre los programas implementados para disminuir la morbimortalidad, ya que simultnea y de manera natural limita el crecimiento de la poblacin.
Recomendaciones actuales para la lactancia

Debido a la importancia de la leche humana y la lactancia para la salud, crecimiento y desarrollo de los lactantes y sus madres y los riesgos significativos de utilizar un sustituto de la leche humana, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el UNICEF, los Centros para el Control y Prevencin de las Enfermedades de los Estados Unidos, as como la Academia Americana de Medicina Familiar (AAFP),la Academia Americana de Pediatra (AAP), el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG), y otras organizaciones de profesionales alrededor del mundo recomiendan:
Los lactantes deben ser amamantados exclusivamente* durante seis meses** y continuar la lactancia, con la introduccin de alimentacin complementaria apropiada, hasta el segundo ao de vida o ms***.
*Lactancia Exclusiva = slo leche humana. Excepciones incluyen gotas o jarabe de vitaminas, minerales, medicinas o soluciones rehidratantes. La definicin permite que un lactante sea amamantado por su madre, una nodriza o reciba leche materna extrada. ** La AAP recomienda que la lactancia se extienda durante el primer ao o ms. Sin embargo el Comit de Nutricin de la AAP prefiere que la lactancia exclusiva se recomiende de 4 a 6 meses.
***Nota: No existe recomendacin respecto a la edad de destete en esta declaracin.
Se considera normal y aceptable que las madres amamanten a sus bebs durante el segundo ao de vida y ms por los muchos beneficios nutricionales, inmunolgicos y para el desarrollo.
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Esta recomendacin debe ser la meta de todos los proveedores de salud que atienden madres, lactantes y sus familias. Nuestra funcin profesional es ayudar a las madres y sus familias a que tomen una decisin informada y luego brindar atencin basada en la evidencia que les ayude a tomar esa decisin.
La decisin de amamantar
Si amamantar es tan bueno, por qu no todas lo hacen? Algunas mujeres escogen no amamantar. Muchas veces carecen de la informacin necesaria. Lactar o no puede ser una decisin emocional y slo una entre muchas decisiones que los padres deben tomar. Algunas mujeres se sienten avergonzadas ante la idea de amamantar o tienen miedo de no poder hacerlo. Existen factores culturales que influyen. Los amigos y familiares no dan apoyo. En muchos casos, simplemente la informacin oportuna ayudar a la mujer a que tome una decisin correcta. Otros factores que influyen sobre la decisin de amamantar son:
Comercializacin de frmulas Es una creencia comn que las frmulas son equivalentes a la leche humana. La propaganda de las frmulas tiene la intencin de apoyar esta creencia y de convencer a las familias que la alimentacin con bibern es normal. Si las madres escucharan las evidencias acerca de la leche humana de sus proveedores de salud, estaran mejor preparadas para tomar una decisin informada acerca de la alimentacin de sus bebs. Trabajo Despus de nacidos sus bebs, muchas mujeres ingresan o reingresan a la fuerza laboral. Idealmente, las mujeres deberan tener la posibilidad de posponer el retorno a su trabajo hasta por lo menos 6 meses, cuando ya no estn amamantando de forma exclusiva. Si esto no fuera posible, existen muchas estrategias que las madres puede utilizar para continuar con la lactancia o proporcionar su leche Estas estrategias son: hacer arreglos para llevar el beb al trabajo y continuar amamantando, hallar una guardera cerca del trabajo a donde pueda ir en los descansos y continuar amamantando, trabajo de medio tiempo, horarios flexibles o un empleo compartido extraerse la leche manual o mecnicamente y guardarla para usarla cada da o drsela posteriormente a su beb. Idealmente, es mucho mejor si dicha extraccin se comienza a hacer al mes del parto y cuando ya la lactancia se ha establecido. (Las guas para la extraccin manual se encuentran en el Anexo F) Muchos pases tienen leyes que obligan a los empleadores a dar horarios de
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lactancia y/o tiempos y espacio para la extraccin manual. Muchos estados en los Estados Unidos han aprobado leyes similares.
Restriccin de actividades En estos tiempos las mujeres participan en muchas actividades, y en algunas culturas las mujeres sienten que la lactancia las amarra Le temen a perder su libertad si son ellas las nicas que pueden alimentar a sus bebs. De hecho los nios son fcilmente transportables, y se les puede llevar a muchos lugares. Es posible alimentar a sus bebs discretamente cubriendo el pecho con un paal, chal, o sabanilla para preservar el pudor, si es necesario. En algunos pases, existen leyes que protegen especficamente el derecho de las mujeres a amamantar en lugares pblicos. Algunos estados en los Estados Unidos, han aprobado recientemente legislacin similar.
Preocupaciones, controversias y contraindicaciones

No existen situaciones en las que la madre no debiera amamantar? Aunque existen algunas controversias respecto a la lactancia, existen muy pocas contraindicaciones verdaderas.
Enfermedades y otras situaciones especiales No existen razones nutricionales para negar la leche materna a un lactante a no ser que tuviera problemas especiales como galactosemia, enfermedad de orina en jarabe de arce y fenilcetonuria (PKU), enfermedades metablicas muy raras. En el caso de la fenilcetonuria, debido al bajo contenido de fenilalanina en la leche humana, es posible amamantar parcialmente con un monitoreo cuidadoso. En algunas pocas circunstancias se puede recomendar que descontine la lactancia ya sea permanentemente o temporalmente. En los Estados Unidos, los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) recomienda que las mujeres infectadas con el VIH no amamanten debido al riesgo de transmisin del VIH al lactante a travs de la leche humana. La recomendacin de la OMS para esas madres es si la alimentacin de sustitucin es aceptable, factible, accesible, sostenible y segura (AFASS), debe recomendarse la alimentacin con sustitutos. Existe cada vez ms evidencia internacional que indica que si una mujer infectada por el VIH decide amamantar o debe hacerlo, es esencial que amamante exclusivamente durante los primeros seis meses para evitar la posibilidad de que contaminantes que puedan existir en las frmulas y en otros alimentos provoquen una inflamacin del intestino que permitira que los organismos del VIH alcancen la submucosa. Se han reportado avances en el tratamiento con anti retrovirales de las madres y recin nacidos que disminuyen significativamente el riesgo trasmisin de la infeccin por VIH a travs de la leche materna. A la vez, el poder continuar con la lactancia disminuye la morbilidad y mortalidad infantil por otras causas. El 30 de noviembre del 2009,
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la OMS, basada en la revisin de la evidencia ms reciente, emiti la recomendacin sobre el VIH y la Alimentacin del Lactante de la siguiente manera: las madres que se sabe estn infectadas con el VIH (y cuyos hijos no estn infectadas o se desconoce su estado de VIH) deben amamantar exclusivamente a sus bebs durante 6 meses, introduciendo alimentos complementarios apropiados y continuar la lactancia hasta los 12 meses de edad siempre que la madre y el beb estn tomando los medicamentos anti-retrovirales durante este tiempo. Si se sabe que el beb est infectado, se recomienda a las madres que amamanten exclusivamente durante los primeros 6 meses de vida y que continen con la lactancia de acuerdo a la recomendacin para la poblacin en general, o sea hasta los dos aos y ms Es esencial que el lector de este mdulo de Auto-aprendizaje revise estas nuevas recomendaciones que se pueden encontrar en el siguiente vnculo: http://u.nu/37q24. (Para detalles referirse a Rapid Advice: WHO Principles and Recommendations on Infant Feeding in the Context of HIV- OMS Principios y Recomendaciones para la Alimentacin Infantil en el Contexto del VIH que se encuentra en la casilla a la derecha de la pgina titulada Related Links- Vnculos Relacionados) El lector debe seguir la investigacin internacional y revisar la informacin de la OMS actualizada as como las guas en: http://www.who.int/entity/nutrition/publications/hivaids. En el caso de tuberculosis activa materna la madre y el beb deben separarse solamente hasta que la madre se considere no contagiosa. El beb debe recibir profilaxis inmediatamente. El beb puede seguir recibiendo leche extrada durante la separacin. Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis, incluido el INH son compatibles con la lactancia. Las Hepatitis generalmente generan interrogantes acerca del inicio o continuacin de la lactancia. La lactancia es aceptable en los tres tipos ms importantes (A, B, y C). En el caso de la Hepatitis B, el lactante puede comenzar a amamantar antes de recibir Inmunoglobulina para hepatitis BGHB, y la primera dosis de la vacuna para Hepatitis B que puede administrarse hasta 7 das despus del parto, pero preferiblemente debe darse en las primeras 12 horas.
Medicamentos La mayora de los medicamentos que toman las madres que amamantan se consideran seguros para el beb sano, de trmino. El riesgo de afectar al lactante es mayor en los primeros 2 meses de vida, (especialmente el primer mes) y disminuye marcadamente despus de este tiempo. Los medicamentos de bajo peso molecular o de escasa fijacin a las protenas pasan a la leche ms fcilmente. Esto no significa necesariamente que daarn al beb pero se sugiere realizar un monitoreo cuidadoso. Los nuevos medicamentos cuyos efectos en el beb o en la produccin de leche an no han sido estudiados deben monitorizarse cuidadosamente o se debe elegir alternativas, si ello es posible. Algunas veces se puede sustituir un frmaco por otro.
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El abuso de sustancias controladas es una contraindicacin. Las madres que reciben una dosis adecuada de metadona o un opioide de accin prolongada generalmente pueden amamantar. Los sntomas de abstinencia del lactante son generalmente menos severos si se permite la lactancia. Tanto la madre como el beb deben monitorizarse cuidadosamente. La mayora de los compuestos radiactivos utilizados para fines diagnsticos requieren de un cese temporal de la lactancia, mientras que aquellos utilizados con fines teraputicos pueden imposibilitar la lactancia. Debido a las frecuentes adiciones a los medicamentos disponibles as como a los cambios en las recomendaciones, los usuarios del mdulo tienen que consultar las siguientes fuentes para las recomendaciones especficas. (1) Hale T (2008) Medications and Mothers Milk, Amarillo: Hale Publishing. LP. (2) LactMed, base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina. Un servicio gratis de Internet, frecuentemente actualizado, que puede ser consultado en: http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT
Alcohol El uso ocasional y limitado de alcohol no es contraindicacin para la lactancia. El alcohol pasa rpidamente a la corriente sangunea de la madre y a su leche, equilibrando el nivel sanguneo de la madre. El consejo generalmente es evitar la lactancia durante al menos 2 horas despus de uno o dos copas de bebida alcohlica para permitir que los niveles en el plasma y la sangre bajen. No existe necesidad de extraerse y desechar la leche acumulada durante el tiempo de espera. El alcohol presente en la leche se reabsorber en el plasma y ser metabolizado en el hgado de la madre. Debido a las diferencias de interpretacin de los trminos ocasional y limitado, la madre debe recibir orientacin individual con relacin a su ingesta de alcohol. Cafena La cafena se excreta en la leche. La cantidad en la leche despus de una taza de caf es insignificante. Sin embargo, el lactante no metaboliza bien la cafena y se puede acumular en bebs de madres que consumen grandes cantidades de bebidas con cafena (como varias tazas de caf o bebidas con cola al da); se sugiere que estas madres ingieran bebidas descafeinadas. Fumar Por razones de salud en general para madre y beb se alienta a las madres a dejar de fumar durante el embarazo y la lactancia, as como evitar la exposicin del beb al humo. Para aquellas que no lo pueden dejar, el cigarrillo no es una contraindicacin para la lactancia. Es ms, los beneficios de la leche humana para el beb que vive en un ambiente de humo son importantes para protegerle de las infecciones respiratorias y la enfermedad reactiva de vas areas. A las mujeres que no pueden dejar de fumar se les debe recomendar que fumen despus de amamantar (pero no cerca del beb) para que el beb reciba la menor cantidad posible de nicotina a travs de la leche. El fumar disminuye la cantidad de leche, y el crecimiento de estos lactantes debe monitorizarse cuidadosamente debido a que la velocidad de crecimiento puede estar disminuida. La exposicin al
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cigarrillo se ha relacionado con la Muerte Sbita Infantil (MSI) segn varios informes.
Imagen Corporal Es posible que existan otras preocupaciones como los pechos cados. Los pechos pueden perder elasticidad como resultado del embarazo y del paso de los aos independientemente de que la mujer amamante o no. Las preocupaciones acerca de la imagen corporal deben abordarse en cuanto se identifican. Ejercicios No existen contraindicaciones para el ejercicio moderado durante la lactancia. Se recomienda amamantar antes del ejercicio y usar un buen sostn. Existen informes sobre el incremento de cido lctico en la leche alrededor de los 30 90 minutos despus del ejercicio extenuante, lo que se acompaa de un rechazo temporal a la leche por algunos bebs. Este hecho se atribuy a cambios en el sabor de la leche. Si esto ocurriera, las madres podran posponer la alimentacin u ofrecer la leche extrada anteriormente. Dieta Algunas mujeres sienten que para amamantar deben tener una dieta perfecta. La madre que amamanta, como cualquier otra, necesita una dieta nutritiva y consumir caloras suficientes adicionales (aproximadamente 300 a 500 caloras por da dependiendo del tamao y el nivel de actividad de la madre) para que tenga energa y produzca leche. Tambin se recomienda que las vitaminas prenatales se continen durante la lactancia. No existen listas de alimentos que debieran evitarse. Una nutricin deficiente no es una contraindicacin para la lactancia. Las madres producen leche nutritiva para sus bebs con toda clase de comidas. No existen alimentos que deban evitarse, a no ser que la madre o el beb desarrollen una reaccin alrgica. Las madres que amamantan tienen ms sed, lo que generalmente mantiene una ingesta adecuada de lquidos; no existen datos que apoyen la creencia de que el incremento de la ingesta de lquidos incrementar el volumen de la leche. Las madres no necesitan tomar leche para producir leche, la sed se puede satisfacer con una amplia variedad de bebidas nutritivas, incluyendo el agua. El calcio est disponible no slo en la leche y productos lcteos sino en otros alimentos como el brcoli, la espinaca, la col rizada, la col china, y la col silvestre, la mostaza, el nabo, las almendras, y el pescado enlatado.
Alerta especial sobre la Influenza H1N1 Los informes recientes del Centro de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) indican que las mujeres embarazadas y sus bebs recin nacidos deben considerarse en riesgo tanto de morbilidad como mortalidad por la Influenza H1N1. Las recomendaciones para la atencin de estos pacientes de alto riesgo todava estn en desarrollo. Se recomienda a los usuarios de este mdulo de Auto-aprendizaje de Wellstart que busquen las ltimas recomendaciones del Centro de Control y Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) y de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)que se actualizan frecuentemente en sus sitios web: (www.cdc.gov/h1N1flu/guidance) y (www.who.int/influenza/en)
Continuamos con Vernica a su primera visita prenatal Usted recuerda que qued una pregunta sin respuesta sobre cmo alimentar a su beb. Esta es su oportunidad. Est usted convencido de la importancia de amamantar como una estrategia de atencin primaria? Para cada uno de nosotros existen rasgos diferentes de la leche humana que pueden captar nuestro inters. Cules son las tres cosas ms importantes que usted quisiera que Vernica conozca acerca de la lactancia? 1.
2.
3.
Usted pudo haber mencionado que la leche humana y la frmula no son iguales, que la lactancia brinda muchos beneficios a la madre y el beb, y que hay muy pocas contraindicaciones. Pudo haber descrito los detalles en cada una de las categoras. Cmo darle a la madre la informacin sobre lactancia? Usted puede preguntarle a la madre qu sabe de la lactancia, responder sus preguntas, y aclarar los conceptos errneos. Los estudios han mostrado que no es la duracin de la conferencia sobre la lactancia, sino el nmero de veces que se aborda el tema y el apoyo para la lactancia lo que importa. Como el control prenatal dura varios meses, existen muchas oportunidades para conversar el tema. Las preocupaciones irn apareciendo y se debiera dar informacin individual a la madre para satisfacer sus necesidades especficas. Es tambin importante considerar si existen influencias culturales y cules podran afectar su decisin, e involucrar al padre del beb o a otro miembro importante de la familia para apoyar a la persona en la sesin de consejera
Preguntas de consejera prenatal

Las respuestas a las siguientes preguntas nos dan una buena referencia:
Ha pensado cmo va a alimentar a su beb? Qu ha escuchado sobre lactancia?
Las preguntas abiertas nos dan la oportunidad de continuar la conversacin, si la paciente ha tenido experiencia en lactancia:
Cunto tiempo amamant a su anterior beb? Por qu dej de darle pecho? Ha tenido usted algn problema?
Generalmente las madres dejan de amamantar antes de lo planeado por algn problema. Esta sera una buena oportunidad para reafirmar a la madre que existe nueva informacin y que se dispone de ayuda para prevenir los problemas o resolverlos si ocurrieran.
Cul es su plan para amamantar a este nio? Piensa retornar a su trabajo/colegio?
Muchas madres desean conocer las recomendaciones actuales respecto a la duracin de la lactancia, para que puedan hacerlas parte de sus vidas. Si las madres retornarn al trabajo o al estudio, se les puede recomendar en trminos generales que sea posible continuar con la lactancia y que la informacin est accesible para cuando la necesiten. Muchos pases (y estados en EEUU) tienen leyes que protegen la maternidad, permitiendo la extraccin de leche en el trabajo. Es importante investigar la situacin local.
Los familiares (su madre, el padre del beb, y el padre de la madre) y sus amigos apoyan la lactancia? Usted fue amamantada? El padre del beb fue amamantado?
Es til para la madre identificar personas en su familia que le apoyen. Las abuelas que amamantaron son una buena fuente de apoyo. La gente cercana a la madre que no apoya la madre puede acompaar a la madre a las visitas, de esta manera aprender sobre las ventajas de la lactancia para la madre y el beb. Tambin es importante explorar las actitudes culturales y religiosas que pueden influir en la decisin de la madre sobre cmo piensa alimentar a su beb.
Antecedentes de la madre:
Ha tenido alguna vez ciruga en sus pechos? Ha tenido algn problema con sus pechos? Toma algn medicamento regularmente?
Las madres pueden pensar que algo no est bien con sus pechos que le dificultar la lactancia. Si una madre tuvo problemas con sus pechos, es probable que necesite ayuda con la lactancia. Las madres deben ser alertadas para que busquen ayuda tan pronto como sea posible despus del parto. La mayora de los medicamentos son compatibles con la lactancia y se puede tranquilizar a las madres al respecto; las pocas medicaciones que no son compatibles pueden revisarse y escoger una alternativa.
El aumento y la reduccin de mamas no siempre se revelan en los antecedentes de la madre. Ninguna es contra-indicacin para la lactancia. Los implantes son rara vez un problema. La ciruga de reduccin puede resultar en un incremento del riesgo de disminucin de la produccin de leche. En ambas situaciones, el progreso de la lactancia y la ingesta adecuada de leche requiere monitoreo cercano.
Tiene antecedentes familiares de alergia, cncer de mama o diabetes?
La lactancia aparentemente otorga proteccin contra estas enfermedades. La madre con antecedentes familiares de estas enfermedades puede protegerse y proteger a su familia al disminuir el riesgo de estas enfermedades mediante la lactancia.
Le gustara recibir informacin sobre lactancia?
Es muy til darle a la paciente un trptico con informacin sobre las clases de lactancia (fecha, hora, lugar) o escribir la informacin para compartir con el padre del beb o los otros miembros de la familia. Qu recursos de informacin sobre lactancia estn disponibles en las comunidades?
Recursos comunitarios
Muchos hospitales brindan clases de educacin sobre el parto as como informacin impresa como parte de sus servicios de maternidad; generalmente la lactancia es un tema que se conversa como parte de la preparacin para el parto, o puede que existan clases especiales. Adems, las organizaciones con oficinas locales como la Cruz Roja, la Asociacin de Jvenes Cristianas (YWCA) y las ONGs dan clases. Es muy importante que el proveedor de salud investigue las clases y revise la literatura que el hospital y otras organizaciones le ofrecen a las familias, para asegurar que la informacin proporcionada sea consistente y actualizada. Nota: A pesar de que la educacin que ofrecen las compaas de leche sobre el tema no incluye una clara propaganda sobre la compaa, es importante recordar que el objetivo de las compaas de frmula es vender frmula. Son muy hbiles para insinuar que los sustitutos son tan buenos como la leche materna. Es preferible, buscar otro material que no represente un conflicto de inters. En los Estados Unidos, El programa de suplemento nutricional para las mujeres, lactantes y nios (WIC), para familias de ingreso bajos, alientan la lactancia mediante la consejera acerca de la nutricin y ofrecen apoyo en el manejo prctico a las clientes del WIC, quienes tambin reciben alimentos suplementarios especiales. La Liga Internacional de la Leche, ha sido por mucho tiempo una fuente de informacin y apoyo para las madres que amamantan. El enfoque de apoyo de madre a madre facilita la resolucin de problemas individualmente, la entrega de informacin escrita, cintas de video, equipo y clases.
Otras organizaciones internacionales de profesionales con inters especial en lactancia y promocin de la lactancia como la Academia de Medicina de Lactancia (ABM) y la Asociacin Internacional de Consultores de Lactancia (ILCA) pueden ser tiles. Estas organizaciones pueden contactarse para obtener ms informacin de los especialistas locales y consultores. (ver Anexo G para la informacin del sitio web.) Existen numerosos sitios que se especializan en el tema de la lactancia y estn disponibles en lnea para las familias. Antes de recomendar alguno, usted debe asegurarse de que el sitio d la informacin correcta. No todo lo que se encuentra en el internet es actualizado y correcto. Las libreras pueden tener un rea de lactancia en su seccin de padres. Tal vez usted deba revisar las opciones y guardar en su mente uno o dos ttulos para los padres.
Qu recursos de informacin en lactancia y apoyo estn disponibles en su comunidad?

1. 2. 3.
Tal vez ya investig las oportunidades de educacin en lactancia de la paciente en su hospital, utilice tambin las Pginas Amarillas buscando estos recursos, o indague entre las organizaciones comunitarias que dan educacin en lactancia.
Conclusin
Cada mujer tiene su propio marco de referencia para la experiencia del embarazo y de la maternidad. La pregunta, Ha pensado en amamantar? durante la atencin prenatal, le da la oportunidad de dar informacin, de averiguar las preocupaciones de las madre, de resolver los problemas potenciales, as como de remitir a la madre a los recursos profesionales o humanos existentes en la comunidad. Las preguntas sobre lactancia en las visitas prenatales le dan la oportunidad de dar una gua anticipatoria, de reconocer precozmente los problemas y de ayudar a la madre a iniciar y mantener la lactancia por el tiempo que ella desee. Si la madre refiere que no est interesada, es mejor posponer la conversacin para una visita posterior. En el Mdulo Dos: Las bases de la lactancia se describe cmo lograr que la madre y el beb inicien la lactancia exitosamente en el perodo postparto.
Referencias
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1 - 25
Mdulo Dos Las bases de la lactancia: el inicio

Objetivos
Despus de completar este mdulo, usted estar en capacidad de: 1. 2. 3. 4. Describir el proceso de produccin y remocin de la leche. Reconocer el agarre correcto y la succin eficiente. Identificar los componentes de una gua anticipatoria para todas las mujeres. Reconocer el impacto de las prcticas hospitalarias perinatales sobre la lactancia materna.
Introduccin
Aunque el cuerpo de la madre produce leche como parte normal de su ciclo reproductivo, la tcnica del amamantamiento es una habilidad aprendida, reforzada por la prctica y el apoyo. Si bien los padres necesitan recibir informacin prenatal para que sepan qu esperar, la oportunidad de practicar en el postparto el agarre del beb al pecho y de evaluar la eficacia del beb para mamar puede darle a la familia la confianza necesaria para embarcarse en esta experiencia tan particular de ser padres. La clave para ayudarles a las nuevas familias lactantes es una comprensin de la anatoma bsica de la glndula mamaria, y la fisiologa de la produccin y la remocin de la leche. Este mdulo se enfocar en la ciencia de la lactancia y las habilidades clnicas prcticas requeridas para ayudarles a las madres a comenzar a lactar. El mdulo puede ser usado tanto por obstetras como por pediatras, ya que el manejo del periodo alrededor del parto y la atencin del recin nacido pueden afectar profundamente las experiencias iniciales de la lactancia y la evolucin posterior de los bebs. En lo que se refiere a la lactancia, la madre y el beb constituyen una unidad biolgica; cualquier cosa que influya sobre uno va a tener efecto sobre el otro.
Como resultado de las conversaciones prenatales sobre los beneficios de la lactancia materna, Vernica, nuestra madre primeriza de 26 aos, ha decidido amamantar a su beb. Hace aproximadamente 24 horas Vernica tuvo un parto normal; su beb es un varn saludable de trmino que pes 3,5 kg. La madre se ir para la casa en las prximas 24 horas. Usted la encuentra en la unidad de puerperio durante su visita matinal regular. Ha intentado amamantar tres veces, pero su beb se durmi cada vez cada vez que lo intent. Vernica dice que no tiene suficiente leche, le preocupa que su beb no reciba suficiente alimento y pide una formula lctea para su beb.
Ejercicio de Caso
2-1
Mdulo 2 Las bases
Conocimientos bsicos necesarios para dar consejera a esta madre
Anatoma
Las principales estructuras de la mama incluyen el pezn y la areola, el tejido subcutneo, los alvolos (divididos en lbulos), los conductos, las clulas mioepiteliales, los vasos sanguneos y linfticos, los ligamentos de Cooper y la grasa. La grasa es responsable de la forma y tamao de la mama. Estudios recientes sealan que los bebs cuyas madres tienen pechos pequeos tienden a lactar con mayor frecuencia que aquellos cuyas madres tienen senos ms grandes. La inervacin sensorial que se origina principalmente de los 3, 4, 5 y 6 nervios intercostales es tambin esencial para la funcin productora de leche de la glndula mamaria. Al inicio del embarazo, la madre nota cambios en sus pechos, tales como llenura, sensibilidad, y un patrn venoso ms prominente. A medida que avanza el embarazo, nota que la areola aumenta de tamao y se oscurece. Los tubrculos de Montgomery, pequeos ndulos en la areola, se hacen ms prominentes y se preparan para secretar una sustancia lubricante que protege y condiciona tanto al pezn como la areola (Figura 2.1). El pezn se localiza al centro de la areola y tiene alrededor de 5 9 orificios de conductos lcteos
Figura 2.1
Areola Tubrculo de Montgomery
Pezn
Cada conducto contina por debajo de la areola hasta el lbulo mamario en el cual la leche se produce en los alvolos. El pezn tiene fibras musculares lisas y terminaciones de nervios sensoriales. El tamao y forma del pezn vara de una mujer a otra.
WELLSTART INTERNACIONAL 2-2 Mdulo 2 Las bases
Figura 2.2
Adaptado de UNICEF/OMS: Promocin y apoyo de un Hospital Amigo, Curso de 20 horas 2006
Los lbulos mamarios estn conformados por alvolos, agrupados como racimos de uva, en los cuales la leche se produce en respuesta a la prolactina. Los alvolos estn rodeados de clulas mioepiteliales, estructuras parecidas a cuerdas que responden a la ocitocina con contracciones que exprimen la leche de los alvolos hacia los conductos que la llevan al pezn (Figura 2.2).
Fisiologa de la secrecin lctea

Cmo funciona? Si bien muchas hormonas participan en el embarazo, el estrgeno, la progesterona y la prolactina son las principales hormonas en esta fase reproductiva. Los niveles elevados de estrgeno y progesterona durante el embarazo y durante uno a dos das despus del parto impiden que la prolactina estimule la secrecin lctea. Con la salida de la placenta, los niveles de estrgeno y progesterona caen rpidamente, mientras la prolactina se mantiene elevada. Esta es la seal para que el pecho empiece la produccin de leche. Inmediatamente despus del parto los receptores de prolactina de la mama tienen una gran afinidad por la prolactina. En el postparto inmediato, el calostro, que ya estaba presente en la mama desde alrededor de la vigsima semana de embarazo (estadio I de la lactognesis) est disponible para el recin nacido durante los primeros das de vida hasta que la leche baje en mayores cantidades. Los recin nacidos normales de trmino nacen con algunos reflejos y comportamientos que les ayudan a asegurar a sobrevivir la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina. Estos reflejos los ponen en condiciones para empezar a alimentarse inmediatamente despus del nacimiento.
La cantidad total de calostro disponible el primer da es pequea (40-50 ml). Es completamente proporcional a la pequea capacidad gstrica del recin nacido, cerca de 20 ml (unas 4 cucharillas) 5 ml/kg (Figura 2.3) .
Figura 2.3
Capacidad gstrica del neonato
~20 ml
5 ml
= ms o menos 4
cucharillas
La leche empieza a fluir unos das despus del parto (estadio II de la lactognesis) est la madre amamantando o no, pero el estmulo de la succin del beb promueve y mantiene la produccin de leche. Esta produccin es guiada por el beb, es decir que el recin nacido de trmino normal indica cundo est hambriento y cundo ha comido suficiente. La leche materna es de fcil digestin, as que el beb da seales de querer comer cada dos a tres horas (a veces con mayor frecuencia), o por lo menos ocho veces en 24 horas durante las primeras semanas. Algunos bebs concentran sus tomas en una parte de esas 24 horas y se alimentan con menor frecuencia en el perodo restante. La lactancia materna implica una serie de reflejos y hormonas que tambin estimulan la produccin de leche. La produccin se estimula positivamente por la remocin temprana, frecuente y efectiva de la leche y negativamente por succiones tardas e infrecuentes o por la administracin de otros lquidos o alimentos antes de los seis meses de edad. Como se ilustra en la Figura 2.4 cada vez que el beb succiona del pecho estimula la liberacin de la prolactina (hormona productora de leche) de la pituitaria anterior y la oxitocina (hormona de eyeccin de leche) de la pituitaria posterior. La oxitocina estimula a las clulas mioepiteliales para que se contraigan alrededor de los alvolos y enven la leche a travs de los conductos. La madre puede notar el reflejo de eyeccin de la leche, o reflejo de bajada, como una sensacin fsica tal como agujas y alfileres o un chorro de calor. Algunas mujeres no describen ninguna sensacin, pero pueden observar un goteo de leche de los pezones. Cuando ocurre el reflejo de bajada, el beb cambia la forma en la que mueve su boca y entra en un patrn de movimientos amplios de la mandbula y un movimiento hacia abajo de la lengua posterior que resulta en una disminucin de la presin de la cavidad oral y un incremento en el flujo de leche. El flujo de leche hace que el beb trague de manera lenta y rtmica, audible que suena como un cuh suave. La deglucin es un buen indicador de que el beb est sacando eficientemente la leche del pecho. El beb puede estimular varios reflejos de bajada durante la comida. Cada vez que baja la leche, esta contiene un poco ms de grasa. Como se seal en el mdulo 1, la leche presente en el pecho al inicio de la toma (leche de inicio) contiene alrededor de
1.5 a 2% de grasa, mientras que la leche presente al final de la toma contiene alrededor de 5-6% de grasa. Al permitirle al beb que se alimente sin lmites de tiempo se le pone en condiciones de obtener ms de la leche del final rica en grasa, proporcionndole con ello las vitaminas liposolubles, caloras para aumentar de peso, y la posibilidad de esperar 2-3 horas desde el inicio de una toma hasta el inicio de la siguiente.
Figura 2.4
Arco Reflejo de las Hormonas de la Succin Ncleos hipotalmicos supra ptico

Pituitaria Anterior Prolactina Pituitaria Posterior Oxitocina
y paraventricular, donde se forma la ocitocina para luego ser transportada y almacenada en la pituitaria posterior hasta ser liberada durante la succin.
Prolactina > Produccin lctea
Clula Mioepitelial Oxitocina > Eyeccin lctea
Medula espinal
Succin
tero
= Arco Aferente
Adaptado del diagrama creado por Helen Moose
(Contracciones)
= Arco Eferente
La frecuencia de las tomas regula la cantidad de leche. Cuanto ms frecuentemente el beb remueve la leche, mayor la cantidad de leche producida. Al contrario, un beb que duerme muchas horas cada vez en las primeras semanas o se alimenta menos del promedio de ocho veces en 24 horas no estimula el seno de manera suficiente y por lo tanto la produccin de leche disminuye. A esto se le denomina la ley de oferta y demanda. Ya que cada pecho responde a la cantidad de leche demandada por el beb, es posible amamantar de manera exclusiva a ms de un beb a la vez o utilizar nicamente un solo pecho. Al inicio, si la leche no se remueve, la mama se llena y eventualmente habr congestin. En ese momento un factor local, una protena del suero de la leche conocida como factor inhibidor de la lactancia (FIL) hace disminuir la produccin de leche. El mecanismo exacto del FIL es todava un tema de investigacin.
La importancia del contacto piel a piel Existe cada vez mayor evidencia de que las madres y bebs que tienen la oportunidad de poner en contacto al beb desnudo sobre la piel de la madre inmediatamente despus del parto (piel a piel) tienen menos problemas durante la lactancia (Figura 2.5). La produccin de leche aumenta y los bebs estn ms felices. Los bebs que no han recibido medicamentos muestran un comportamiento de reptacin que les ayuda a alcanzar el pecho materno, y algunos, aunque no todos, lograrn lactar dentro de la primera hora de vida. Varios estudios sugieren tambin que el mantenimiento del contacto piel a piel ms all del perodo del postparto inmediato contina apoyando a mantener una lactancia exitosa. Incluso a los bebs nacidos por cesrea se les puede permitir experimentar el contacto piel a piel sobre el rea del pecho materno tan pronto como la madre est alerta. Los bebs colocados piel a piel despus del parto tienen menos dificultad posterior con el agarre. Figura 2.5
Photo from UNICEF Chile
Piel a piel inmediatamente despus de nacer El mantenimiento el contacto piel a piel en el hospital y despus del alta mejora la produccin de leche. Los hospitales pueden estimular el contacto piel a piel si tienen como poltica el alojamiento conjunto las 24 horas. Las sesiones de consejera prenatal y las del alta deben incluir este tema. Los padres y otros miembros adultos de la familia pueden igualmente participar manteniendo al beb piel a piel, permitindole as a la madre tener un tiempo para ella, para dormir, baarse o para otras actividades.
Cmo combinar posicin y agarre Posicin

Durante los ltimos aos se han publicado varios artculos en la literatura relacionada con la lactancia materna en los que se describen nuevos enfoques que permitan ayudarle al binomio madre nio a lograr una lactancia cmoda y efectiva. A estos se les ha llamado lactancia guiada por el beb y posicin biolgica. La manera en que la
madre sostiene a su beb para amamantarlo puede ser influida por tradiciones familiares y culturales. Cualquiera que sea la posicin que elijan la madre y su beb, esta debe ser cmoda para la madre, segura para el beb y al mismo tiempo efectiva para ambos. Las siguientes pautas describen diferentes enfoques para ayudarlos a que estn cmodos y a que la lactancia sea efectiva.
El beb debe estar en una fase de sueo ligero o alerta tranquilo pero no llorando. Un beb que llora deber ser tranquilizado antes de ofrecerle el pecho. Un beb somnoliento podr no responder con un reflejo de bsqueda y no agarrar el pecho. Desenvolver o desabrigar al beb puede ayudarle para que despierte. Un masaje suave de la espalda del nio o de las plantas de los pies puede ser igualmente de ayuda. La madre debe sentarse cmodamente, con la espalda bien apoyada, y acercar al beb lo ms posible. La madre le ofrece el pecho al beb de manera que promueva un agarre correcto. Puede sostener su pecho con los 4 dedos por debajo y el pulgar por encima en una posicin conocida como en C, Figura 2.6 El pulgar y los dedos deben estar lejos de la areola de manera que el beb pueda agarrar el pezn y la areola sin interferencia. A menudo vemos madres que ofrecen el pecho sostenindolo en la posicin de tijera, con el pezn entre el segundo y tercer dedos. Si sus dedos bloquean la areola, el beb no lograr un agarre correcto. Con la madre sentada en esta posicin, el beb debe ser sostenido al mismo nivel que el pecho materno, girndolo de manera que su abdomen est frente al abdomen materno (barriga con barriga) sujetado lo ms cerca posible y ayudado con almohadas. Figura 2.6 en C
(C)
WELLSTART INTERNATIONA
Para la posicin biolgica o guiada por el beb se prefiere que la madre est recostada sobre su espalda ms que en posicin sentada. Se coloca al beb sobre el pecho materno de manera que utilizando sus propios reflejos y comportamientos encuentre cualquiera de las mamas y logre un buen agarre por s mismo.
Posiciones frecuentes para el binomio durante el amamantamiento

Figura 2.7
En cuna (posicin cruzada):
El beb est sobre abdomen materno; La cabeza del beb en el pliegue del codo de la madre
Wellstart International E.Helsing
2-7
Mdulo 2 Las bases
Figura 2.8
En cuna modificada
El beb est sobre abdomen materno; la madre sostiene con el brazo opuesto la espalda y cuello del beb.
(C)
Figura 2.9
Sentada-lateral:
En la posicin sentada lateral: Beb y mam sentados, beb de frente a la madre con sus piernas debajo del brazo materno; la madre sostiene cabeza y cuello con su mano. Esta posicin es cmoda despus de una cesrea porque el peso del beb no est sobre la herida. Los bebs dormilones se quedan despiertos y maman mejor en esta posicin vertical.
(C)
Figura 2.10
La madre y el nio acostados lado a lado con el brazo inferior de la madre extendido, como se ve en la figura.
v.valdes
Acostada de medio lado :
2-8
Mdulo 2 Las bases
Agarre
La forma en la que el beb sujeta el rea del pezn y arola y lo jala dentro de su boca se conoce como agarre. Se considera que el agarre es el factor MS importante para prevenir los problemas iniciales que lleven a un destete precoz. Como se seal antes, los bebs normales de trmino nacen con cierto nmero de reflejos y comportamientos. Estos reflejos son: el de bsqueda que hace que el nio se voltee hacia el pezn y abra la boca cuando tiene hambre. Un toque suave del labio superior del beb desencadena este reflejo. El beb abre la boca ampliamente y lleva la lengua hacia abajo y adelante, sobre la enca inferior, para halar el pezn hacia la parte posterior de la cavidad oral. Un beb que llora tendr que ser calmado, ya que la lengua est generalmente elevada durante el llanto y la lengua debe estar abajo para que el beb pueda lactar. Cuando el agarre es correcto, los labios del beb estn evertidos por encima de la arola como se ve en la Figura 2.11 abajo. Figura 2.11
UNICEF Chile
Cuando la posicin es efectiva, la lengua del beb presiona el pezn y la areola contra el paladar duro y luego baja la parte posterior de la lengua y el paladar blando, creando un vaco. Esta disminucin de la presin intraoral provoca el flujo de la leche hacia la boca del beb desde los conductos lactferos situados debajo de la areola, lo que estimula la deglucin y nuevas acciones de succin en un patrn rtmico. Toda ayuda para que la madre aprenda a cmo lograr que el beb tenga un agarre efectivo es muy importante para prevenir problemas y para lograr una lactancia exitosa. (Nota: Observe siempre la forma de amamantar antes de intervenir. Las madres y sus bebs pueden estar haciendo lo correcto y necesitar nicamente aliento).
Paso 1: Provoque el reflejo de bsqueda tocando el labio
Paso 2: Acerque al beb hacia el pecho, de manera que el beb logre agarrar con un bocado grande el pezn y la areola
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Una vez logrado el agarre correcto,
La nariz del beb toca apenas el pecho, Los labios del beb estn evertidos,
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el mentn del beb est tocando el pecho. Si la madre tiene una areola grande, se ver ms areola por arriba del labio superior que por debajo del labio inferior. Esto se conoce como agarre asimtrico.
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Buen Agarre (Labios bien evertidos, la nariz toca el pecho)
Agarre Deficiente (Labio inferior hacia adentro, la nariz no toca el pecho)
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Mdulo 2 Las bases
Resumen de agarre deficiente y succin inefectiva
Adaptado del Curso de 20 Horas sobre el Hospital Amigo del Nio de la OMS/UNICEF
El agarre deficiente consiste en:
labios contrados y cerrados espacio entre el mentn y el pecho espacio entre la pecho y la nariz labio inferior del beb hacia adentro es probable que la madre tenga dolor el pezn queda aplanado despus de una toma abrasiones o grietas del pezn
Una succin inefectiva se caracteriza por: ausencia de ruidos al tragar movimientos cortos y muy rpidos nicamente (como aleteo de mariposa) la madre puede sentir dolor
Si alguna persona est ayudando a la madre para lograr un buen agarre, la mano del ayudante debe sostener la cabeza, el cuello y los hombros por debajo del occipucio del beb. Una presin hacia delante de la cabeza del beb hace que el nio se arquee, lo que dificulta un agarre correcto.
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Mdulo 2 Las bases
Cul es la diferencia entre amamantar y dar bibern? Hay diferencias significativas entre lo que es necesario para que el beb obtenga la leche de un bibern con su tetina artificial en contraste con el amamantamiento efectivo (Figura 2.12). La tetina o chupn se siente y funciona diferente y la leche fluye de un bibern por succin simple, compresin y gravedad. Hasta que el beb logre una succin eficaz y se establezca el flujo de leche materna es mejor evitar las tetinas artificiales incluyendo los chupetes o chupones, de manera que el estmulo oral sea consistente. Una vez que el neonato logre una buena lactancia al pecho (generalmente a las tres o cuatro semanas de vida) la mayora de los bebs podrn pasar de uno a otro de estos mtodos sin dificultad. Si temporalmente la lactancia no es posible, o si hay una razn mdica aceptable para utilizar un suplemento, el beb deber alimentarse con taza si es necesario. Esto ayuda a evitar el problema de adaptarse a la tcnica de alimentacin con bibern y el consiguiente rechazo de retomar la lactancia natural. Figura 2.12
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Alimentacin con bibern

Lactancia materna
Alimentacin con bibern
Evaluacin de la mamada
Cmo sabemos si el beb est succionando de manera efectiva? Las madres amamantan exitosamente sin conocer los detalles citados a continuacin, sin embargo estos detalles son muy tiles si la madre experimenta problemas o si el beb no gana peso o no se alimenta con suficiente frecuencia. Una explicacin comn es la succin ineficaz la cual se puede corregir fcilmente. Los siguientes son signos de succin efectiva.
WELLSTART INTERNACIONAL 2 - 12 Mdulo 2 Las bases
Signos de succin efectiva:
succin no nutritiva: 2 a 3 succiones y una deglucin al inicio de una toma, sin transferencia significativa de leche. Esto estimula el reflejo de eyeccin. succin nutritiva: es ms lenta y ms rtmica, 1:1 o 2 succiones seguidas de una deglucin, y hay transferencia de leche deglucin audible (un sonido cuh suave)
Asegrese de observar a la madre e hijo lactando antes de proponer intervenciones. Las intervenciones se proponen nicamente cuando existe un problema.
Duracin y frecuencia de la Mamada

Cunto debera durar una toma de leche?
La lactancia materna es guiada por el beb. El beb pide alimentarse cuando tiene hambre y deja de hacerlo cuando est saciado. La lactancia a libre demanda permite que el beb nos avise cuando tiene hambre. El llanto es un signo tardo de hambre. La toma de leche debe iniciarse como respuesta a signos precoces de hambre y no esperar hasta que el beb llore. Los signos precoces son: El beb se despierta lleva ambas manos a su boca bsqueda movimientos de la boca
La lactancia debe tambin responder a las necesidades de la madre ya que ella puede tratar de lograr que su beb amamante si siente que sus mamas se estn llenando hasta ponerla incmoda.
Los patrones de lactancia cambian mucho de un beb a otro, algunos se alimentan rpidamente y otros lentamente. Lo importante es alimentarlo durante suficiente tiempo para permitirle obtener la leche final. La grasa de la leche aumenta ligeramente con cada eyeccin lctea. Los bebs generalmente avisan cundo han terminado o estn listos para cambiar de pechos soltando el pecho espontneamente, durmindose con el pezn en la boca, o suspendiendo los ciclos de succin/deglucin. En caso necesario hay que hacerle eructar para ver si al sacar aire el beb muestra inters en seguir mamando, y ofrecer el otro pecho. A veces un solo pecho es suficiente. Cambie de lado del cual comienza el nio a mamar en cada mamada. Las madres tienen cantidades variables de grasa en la leche y de volumen total de leche a lo largo del da, de manera que el beb puede mamar por perodos variables durante el da. Cada binomio madre/beb es diferente. El estilo de amamantar del beb y el flujo de leche materna cambia de un binomio al otro. Tomas demasiado largas o demasiado cortas pueden ser indicios de problemas y deben evaluarse. La mejor
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manera de evaluar la eficacia del beb consiste en observar una toma. Observe el agarre, escuche sonidos de deglucin, y evale si la madre est cmoda durante la toma y si el beb est satisfecho al finalizar.
Si una madre necesita que el beb suelte el pecho durante una toma, puede interrumpir la succin comprimiendo el pecho con un dedo en el lugar donde se encuentran los labios del beb, o introduciendo un dedo limpio en la comisura labial del beb. Esta manera delicada de sacar al beb del pecho puede prevenir las grietas del pezn. Los pezones deben tener el mismo aspecto al final que al inicio, es decir redondos, no planos o con otro aspecto.
Cul es el patrn de lactancia tpico de un neonato?
Se debe permitir que el neonato sano amamante inmediatamente despus del nacimiento el momento en el cual los neonatos normales que no han recibido medicacin estn ms alerta. A este primer perodo de alerta sucede generalmente un perodo de sueo. Si bien muchos neonatos inician la lactancia en los primeros 60 minutos de vida, no todos los neonatos normales lo hacen. Algunos simplemente se aproximan al pezn tocndolo repetidamente (hociqueando) pero no tienen buen agarre hasta un poco despus. Como se mencion antes, los estudios sugieren que permitir el contacto piel a piel es importante para tener una lactancia exitosa. Un recin nacido generalmente avisa que necesita leche cada 1-3 horas (tiempo medido entre el inicio de una toma y el inicio de la siguiente). Los neonatos generalmente se alimentan ms frecuentemente durante los primeros 2-7 das, hasta que se inicie una etapa de mayor produccin de leche (estadio II de la lactognesis). Una frecuencia diaria de 8 a 12 tomas es ideal, especialmente en las primeras semanas de vida. Muchos bebs normales lactan ms durante la noche especialmente durante la primera semana o diez das. La mayora de proveedores de salud consideran que intervalos mayores de 4 horas no son convenientes durante los primeros 2-7 das. La madre debe despertar suavemente al beb y ofrecerle el pecho si este duerme ms de 3 horas o si la madre siente sus pechos demasiado llenos. Una vez que se establece la lactancia, el patrn habitual es de por lo menos 8 tomas en 24 horas (da y noche). Parece ser que el patrn habitual despus de las seis semanas de vida es que el beb duerma por perodos ms prolongados durante la noche. Un beb que al inicio duerme toda la noche probablemente no est recibiendo suficientes caloras. Los niveles de prolactina son mayores durante la noche, por lo tanto las tomas nocturnas son importantes para asegurar un estmulo adecuado para produccin de leche y para supresin de la ovulacin. Algunos bebs concentran sus tomas, es decir maman muy seguido en ciertos horarios y pasan perodos largos sin alimentarse. Si el beb tiene buen aumento de peso, esta es una variante normal.
Cmo sabemos si el beb recibe lo suficiente.? Un observador experimentado (personal de salud/especialista o consultor en lactancia materna) debe observar una toma para evaluar la posicin y el agarre, y si la succin es efectiva. La principal preocupacin de la mayora de los padres es si el beb recibe suficiente cantidad de leche. Si le enseamos a la madre a buscar signos de ingesta adecuada, ella se tranquilizar al observar los siguientes criterios; al contrario si no muestra estos parmetros, su beb debe evaluarse:
Deposiciones blandas, frecuentes (3-4 o ms/24 horas hasta el tercer da, deposiciones amarillas a partir del cuarto da) durante las primeras semanas. Despus de 5 6 semanas algunos bebs normales no tienen deposiciones durante varios das. Paales mojados: 6 ms/24 horas al tercer da. El recuento de paales puede no ser muy preciso si se usa los paales modernos, ms absorbentes, pero un beb normal orina por lo menos 6 veces en 24 horas. Sonidos de deglucin durante la toma Beb satisfecho entre una toma y otra Incremento de peso promedio de 20 30 gm. por da ( a 1 onza) o 100 200 gm (5 a 7 onzas) por semana. Estudios recientes sealan que la velocidad de ganancia de peso vara segn el peso de nacimiento, los bebs ms pequeos ganan peso ms lentamente que los bebs ms grandes. Los bebs de trmino deben empezar a aumentar de peso entre el tercer y quinto da de vida; la mayora de nios recuperan el peso de nacimiento hacia los siete o diez das de vida. Los nios que pierden 7-8% o ms de su peso de nacimiento necesitan una evaluacin cuidadosa y seguimiento para asegurarse que no haya ningn problema. Los bebs amamantados precozmente recuperan ms rpidamente su peso de nacimiento. Sus pechos se sienten llenos antes de una toma y blandos despus Sensacin de bajada de leche en sus pechos (no todas las madres experimentan esa sensacin) La madre puede sentir una sensacin de contraccin uterina durante los primeros das con cada toma. Este es un signo de liberacin de oxitocina y bajada de la leche.
Signos adicionales para la madre:
Gua anticipatoria
Es til conversar con las madres sobre su conocimiento acerca la lactancia y sobre su situacin individual para saber cmo darle la mejor informacin y apoyo posibles. Las preguntas abiertas permiten que una madre exprese sus temores y preocupaciones.
Qu informacin sobre lactancia materna tiene usted?

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Es til establecer qu conocimientos bsicos tiene sobre lactancia y si est conciente de los riesgos
Mdulo 2 Las bases
de no amamantar. Una clase sobre lactancia en el control prenatal proporciona las bases para que la madre y su beb puedan lograr una experiencia exitosa de lactancia. Luego, el tiempo breve que transcurre entre el parto y el alta puede utilizarse por personal competente para ayudar con la lactancia y con el cuidado del recin nacido. La madre quizs haya visto videos sobre lactancia, ledo libros, y conversado con amigos y familiares. Algunas mujeres no buscan informacin sobre lactancia en la etapa prenatal porque creen que es un proceso natural y se preguntan entonces qu se necesita aprender? El personal de salud puede jugar un papel clave en esta situacin.
Sus familiares y amigos apoyan su inters en la lactancia materna?
Familiares y amigos que no apoyan pueden fcilmente minar la confianza de una nueva madre.
Habr alguien en casa para ayudarle las primeras semanas?
Todas las nuevas madres necesitan algn tipo de ayuda en casa los primeros das. Necesitarn tiempo para comer, dormir y amamantar frecuentemente a su beb. Es de mucha ayuda que alguien le colabore con las labores de la casa o para hacer compras y mandados. Sin ayuda, una madre tiene alto riesgo de destete precoz, ya que el primer par de semanas pueden ser muy difciles.
Tiene usted algn problema mdico que requiera medicamentos?
Aunque son pocos los medicamentos contraindicados durante la lactancia (ver Mdulo I), la mayora de frmacos son compatibles con la lactancia materna. Los medicamentos que la madre toma regularmente deben revisarse y utilizar alternativas de ser necesario.
Cul es su plan de lactancia?
Algunas madres tienen ideas preconcebidas sobre la duracin de la lactancia materna, y estas ideas pueden ser el resultado de una mala comprensin de las recomendaciones actuales. Se debe estimular a la familia a que amamanten el mayor tiempo posible. Deben analizarse las barreras potenciales y cmo vencerlas, tales como el retorno al trabajo o a clases. Las recomendaciones actuales de varias agencias y organizaciones sugieren 6 meses de lactancia exclusiva. Los alimentos slidos deben iniciarse a los 6 meses de edad manteniendo la lactancia continuada durante dos aos o ms siempre y cuando sea lo que deseen tanto la madre como su beb. Las madres pueden creer que la lactancia y el trabajo/estudios son incompatibles. Se les puede informar que la lactancia puede continuar, quizs con algunas modificaciones, y que esto se puede conversar con mayor detalle ms adelante. Si una madre decide extraerse la leche y dejarla con la persona que cuida a su beb, ella debe tener esa informacin antes de regresar al trabajo/estudios para que aprenda a extraerse la leche manualmente u obtener un extractor mecnico y almacenar la leche con anticipacin. (Idealmente esta informacin se inicia durante el periodo prenatal)
Est planeando regresar a su trabajo/estudios?
Ha tenido usted en el pasado algn problema en sus pechos o ciruga? (para aumentar o disminuir el tamao, biopsias, etc.) Las
Adicionalmente a las preguntas anteriores, a una multpara que ya tiene alguna experiencia en lactancia habra que preguntarle lo siguiente:
cirugas previas no son necesariamente un motivo para que surjan problemas con la lactancia pero se necesita hacer un seguimiento ms cuidadoso.
Es posible que una madre haya comenzado a lactar a su beb anterior pero haya suspendido la lactancia porque tuvo problemas. Esta es una buena oportunidad para avisarle que la mayora de los problemas son prevenibles y que existen recursos tanto en el hospital como en la comunidad para ayudarla. Se debe elogiar su decisin de amamantar a este nuevo beb. Habr que estar especialmente atentos con esta madre para asegurarse que las cosas vayan bien en el hospital y ms adelante. Puede necesitar una valoracin por un especialista en lactancia.
Durante cunto tiempo amamant anteriormente? Por qu suspendi la lactancia esa vez?
Por supuesto, como parte de una atencin prenatal completa, se debe realizar un examen cuidadoso de los pechos. Adicionalmente a la evaluacin habitual en busca de masas, la observacin se debe enfocar en las variaciones de formas de la mama o el pezn y los cambios mamarios tpicos del embarazo. Este examen es una buena oportunidad para analizar con la madre cualquier preocupacin que tenga sobre su habilidad de amamantar exitosamente a su beb as como para darle confianza.
Rutinas hospitalarias Iniciales

Las prcticas y normas hospitalarias afectan la lactancia materna ya sea promoviendo o interfiriendo con comportamientos ptimos de la lactancia. Las madres que optan por amamantar a sus bebs deben recibir ayuda para asegurar un buen comienzo. En 1989, un documento titulado Proteccin, promocin y apoyo a la lactancia materna: el papel especial de los servicios de maternidad fue publicado como un pronunciamiento conjunto de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) para proporcionarle pautas a hospitales y centros de maternidad. Este documento describi los Diez Pasos para una Lactancia Exitosa. Los Diez Pasos basados en la evidencia constituyen en la actualidad la base para la Iniciativa Internacional de Hospitales Amigos del Nio (IHAN), un programa hospitalario voluntario auspiciado por UNICEF/OMS de capacitacin y desarrollo de polticas para apoyar a la madre lactante y a su beb. En el momento en que se escribe esta 3 Edicin de los Mdulos de Auto-aprendizaje, cerca de 20,000 hospitales alrededor del mundo han sido designados como Hospitales Amigos. Adicionalmente, muchos hospitales, an no designados, estn desarrollando normas que incluyen los Diez Pasos. Los primeros dos de los Diez Pasos constituyen la base al exigir una poltica hospitalaria que apoye a la lactancia y personal calificado que le pueda ayudar a la madre. Luego se delinean otras prcticas clnicas especficas:
Paso 1: Disponer de una poltica de la lactancia materna que sea comunicada peridicamente al personal.
La Academia de Medicina de Lactancia Materna ofrece un modelo de norma hospitalaria (Protocolo # 7) que puede descargarse sin costo y ser adaptado de acuerdo con la necesidad de cada hospital o servicio de maternidad. (Ver Anexo G, Sitios Web de Inters)
Paso 2: Capacitar a todo el personal en las habilidades necesarias para poner en prctica esta poltica.
La OMS ha desarrollado un curso que proporciona capacitacin bsica para el personal de salud y est disponible para descargar sin costo (Ver Anexo G, Sitios Web de Inters)
Paso 3: Informar a todas las embarazadas de los beneficios y la practica de la lactancia. Las mujeres deben conocer la importancia de la lactancia desde el inicio del
embarazo para tomar una decisin informada acerca de la alimentacin de sus bebs. Se debe indagar sobre la experiencia previa de la madre con la lactancia para corregir conceptos errneos o prevenir los problemas que haya tenido anteriormente. Todas las mujeres embarazadas deben saber qu esperar en los primeros das despus del parto y las bases para continuar amamantando.
Paso 4: Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera hora despus del parto. Debe permitirse que el beb amamante inmediatamente despus de un parto
normal. Los reflejos de succin estn presentes al nacer y el calostro presente en las mamas contiene inmunoglobulinas y vitamina A. Muchos consideran al calostro como la primera vacuna del beb. Como se seal previamente, esta primera mamada debe ser piel a piel.
La madre cuyo parto fue por cesrea debe iniciar el amamantamiento dentro de la primera hora contada a partir del momento en que puede responderle a su beb.
Paso 5: Ensear a las madres cmo amamantar y cmo mantener la lactancia aun en caso de separarcin de sus hijos. La madre debe saber como colocar a su beb al pecho y cmo es un agarre
correcto, y un observador entrenado debe evaluar la lactancia. Todas las madres deben aprender cmo extraerse manualmente la leche. Si la madre debe separarse de su beb, podr mantener su produccin de leche y en la mayora de los casos esa leche puede guardarse y administrrsele a su beb.
Paso 6: No dar a los recin nacidos alimentos o bebidas que no sean leche materna a no ser que estn mdicamente indicados. La suplementacin con sustitutos de la leche materna deben darse
nicamente si hay indicacin mdica.* Si estos suplementos son necesarios, la leche humana es la mejor, ya sea de la propia madre del beb o la leche de una donante. Si se administran sustitutos de la leche humana hay un riesgo de alergias. La frmula a base de soya probablemente no es mejor que la frmula a base de leche de vaca. Si se requiere un suplemento de leche no humana, la leche de vaca hidrolizada es la mejor para reducir el riesgo de alergias. An en climas calientes y secos la leche humana contiene suficiente agua para las necesidades de un beb. No se necesita administrar agua adicional, bebidas azucaradas o tes. Si el beb recibe suplementos se pierde una oportunidad para practicar las habilidades de lactancia y el beb ingiere menor cantidad de leche materna. Al tomar menos leche humana habr una disminucin del efecto inmunolgico de proteccin.
*Nota: A inicios del ao 2009 la OMS y el UNICEF completaron una declaracin actualizada de las Razones Mdicas para Utilizar Sucedneos de la Leche Materna. Se incluye una copia en los anexos de este instrumento de Autoaprendizaje como Anexo B. Es tambin posible obtenerlo de la OMS, Departamento de Salud y Nutricin de Nios y Adolescentes para la Salud y el Desarrollo. www.who.int/child_adolescent_health y www.who.int/nutrition.
Paso 7: Facilitar el alojamiento conjunto y permitir que las madres y sus bebs permanezcan juntos las 24 horas del da. Minimiza la separacin. Permite a la madre practicar sus destrezas en lactancia materna. La madre puede responder a las necesidades de su beb desde el inicio y
empezar a mejorar su produccin de leche. Es un pre-requisito para un patrn de alimentacin guiado por el beb.
Paso 8: Fomentar la lactancia a libre demanda. La succin frecuente es el estmulo requerido para producir una cantidad de
leche acorde a las necesidades del beb. La alimentacin frecuente y efectiva estimula la eliminacin de meconio y ayuda a reducir la ictericia fisiolgica.
Paso 9: No dar tetinas o chupetes artificiales a los bebs con lactancia materna.* El uso de estos dispositivos da la posibilidad de reforzar una succin
inadecuada y puede ser una fuente de infeccin. El seno materno tranquiliza y nutre al beb.
*Nota : La Academia Americana de Pediatra cree que hay indicaciones mdicas basadas en la evidencia para el uso del chupn o chupete tales como reduccin del dolor y efecto tranquilizante en neonatos que han sido expuestos a drogas.
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Mdulo 2 Las bases
Paso 10: Promover la formacin de grupos de apoyo y referir a las madres a estos grupos a la salida del hospital. Los grupos de apoyo proporcionan informacin y socializacin. Ayude a la madre a identificar las personas que le puedan dar apoyo en su
medio ambiente (Ej.: familia, amigos y grupos de apoyo comunitarios). Estimule a las madres a buscar ayuda de familiares y amigos en el postparto inmediato. El reposo y la relajacin son tiles tanto para recuperarse del parto como para una lactancia exitosa.
Se puede obtener informacin adicional sobre la IHAN del UNICEF o la OMS a travs de los sitios web proporcionados en el Anexo G.
Cdigo internacional de comercializacin de sucedneos de la leche materna

Durante la dcada de 1960 se empezaron a observar las prcticas agresivas de comercializacin de sucedneos de la leche materna y sustitutos de la lactancia en lugares del frica y otras regiones en vas de desarrollo econmico. Los proveedores de salud que trabajaban en estas reas observaron que el uso de estos sucedneos se asociaba a un incremento de la desnutricin infantil, diarreas y mortalidad en las zonas seleccionadas como objetivo comercial. Las agencias internacionales, los gobiernos y el pblico en general expresaron gran preocupacin. En 1981, luego de varias reuniones y acciones legales, los estados miembros de la Asamblea Mundial de Salud (AMS) con excepcin de los Estados Unidos de Amrica, aprobaron una resolucin conocida como El Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna. Este documento, actualizado cada dos aos mediante resoluciones de la AMS, les da pautas a las compaas productoras y comercializadoras de sucedneos, tetinas y biberones, a los profesionales de salud que podran aconsejarle a sus pacientes el uso de los sucedneos, y a los gobiernos responsables de la salud de sus ciudadanos. En 1992 el UNICEF y la OMS desarrollaron un programa voluntario internacional para evaluar y designar a los hospitales que implementen los Diez Pasos como la base de la Iniciativa Hospitales Amigos de los Nios. Se incorpor en los criterios de evaluacin la evidencia de Cumplimiento con el Cdigo. Como consecuencia muchos consideran que el Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna constituye el Paso Once. Entre los criterios de Cumplimiento del Cdigo se establece que el hospital no puede recibir de ah en adelante muestras gratuitas de frmula, y exige que todas las frmulas utilizadas en el hospital hayan sido compradas. Adicionalmente ya no es permitida la prctica de de darles a las nuevas madres en el momento del alta hospitalaria paquetes de regalo que contengan frmulas.
En el Anexo D se encuentra un resumen de los principales contenidos del Cdigo de Comercializacin . El Centro de Documentacin del Cdigo Internacional (CDCI) ha revisado y publicado una gua ms detallada que especifica las responsabilidades de los profesionales de salud en el marco del Cdigo. Se puede solicitar copias de este documento a la oficina de IBFAN en Penang, Malasia. En los siguientes sitios web puede obtenerse informacin adicional detallada relacionada con el Cdigo de Comercializacin : International Baby Food Action Network: www.ibfan.org World Alliance for Breastfeeding Action (WABA): www.waba.org.my
Comunidades amigas de los nios

Debido al xito de los Diez Pasos y la Iniciativa de Hospitales Amigos del Nio para apoyar a madres y familias que deseen lograr una alimentacin ptima para sus nios y bebs, ha habido un creciente inters para expandir estos conceptos ms all de los hospitales. Las comunidades que han empezado a explorar esta idea estn adaptando los Diez Pasos a otros ambientes no hospitalarios. Estn tambin desarrollando leyes y regulaciones que apoyen a las madres trabajadoras que amamantan tales como permitir que lleven a sus bebs a sus sitios de trabajo, guarderas que estn preparadas a apoyar a los binomios madre-nio, y tiempos y un lugares apropiados para extraerse leche en su lugar de trabajo.
Planificacin del alta

Observe una sesin de lactancia antes de darles de alta a la madre y su beb. Haga las sugerencias que considere pertinentes. Planifique una sesin de seguimiento para la madre y su beb a los tres a cinco das de vida (y dentro de las 48-72 horas del alta hospitalaria); en este control verifique el peso del nio, sus patrones de miccin y defecacin, haga un examen fsico y observe una mamada. En esta y en las prximas consultas de rutina, pregunte sobre la lactancia para reforzar lo positivo, o para detectar precozmente los problemas. Si se presenta un problema antes de la prxima consulta, la madre debe recibir informacin sobre a quin contactar y se le debe alentar a hacerlo.
..Vernica est todava esperndolo en la unidad postparto. Tuvo su parto hace 24 horas. Est preocupada porque su beb duerme mucho y ella cree no tener suficiente leche. La enfermera le comunica a usted que la madre pidi frmula para su beb. Al ingresar a su habitacin, usted observa al beb, bien envuelto en su frazada, que empieza a moverse. Seale tres cosas que usted hara para ayudarles a esta madre y a su beb
1.
2.
3.
________________________________________________________________ Las respuestas posibles son las siguientes: 1. 2. Averiguar cmo ha ido la lactancia hasta ahora, conversando con la madre, con el personal, y revisando la historia clnica (verificar miccin, defecacin y peso). Examinar al beb. El nio ya debera haber superado el perodo de sueo postparto normal. El hecho de que se est moviendo puede ser una seal de que el beb est listo para alimentarse. El examen tambin lo estimular. Una vez que el nio est despierto, pdale a la madre que le del pecho. Observe cmo amamanta, notando la posicin, el agarre y si la succin es eficaz (escuche sonidos de deglucin). Haga las correcciones necesarias para mejorar la posicin y el agarre. Revise con la madre los signos de buen agarre y hgale notar los sonidos de deglucin. Revise con la madre los signos de una buena ingesta de leche (beb satisfecho, incremento de peso, defecacin y miccin). Revise con la madre los aspectos bsicos requeridos para lograr y mantener una produccin adecuada de leche (succin frecuente, el vaciar el pecho estimula la produccin, dejar al beb en un pecho hasta que d signos de estar lleno y recin ofrecer el otro pecho). Si no hay una indicacin mdica clara, el uso de frmula puede interferir con la produccin adecuada de leche.
3.
4. 5. 6.
7.
Remtale la madre y su beb a un especialista/consultor en lactancia materna o a un miembro del personal hospitalario con capacitacin formal en el manejo de lactancia si la madre y el beb experimentan problemas de lactancia. No se debera dar de alta a la madre o al beb hasta que la lactancia est funcionando bien. Las instrucciones al alta deben contemplar lo siguiente: Si el alta es temprana, antes de 48 horas de vida, el beb debe ser visto en las primeras 48 horas despus del alta Si el alta es despus de las 48 horas, el beb debe ser visto 2 a 3 das despus del alta Un acceso telefnico a un servicio de apoyo de 24 horas Informacin a las madres sobre cuando pedir ayuda a su mdico de cabecera o a un especialista/consultor en lactancia materna Un formulario para registrar a diario el nmero de tomas de leche y el nmero de paales sucios o mojados Informacin escrita sobre grupos de apoyo de lactancia en la comunidad y aliento para acudir a estos.
8.
Conclusin
Es esencial tener una adecuada comprensin de la anatoma y fisiologa del proceso natural de la lactancia para poder ofrecer una atencin que apoye prcticas ptimas de lactancia. Las rutinas bsicas de lactancia se basan en principios fisiolgicos basados en la evidencia, y la aplicacin de ellos previene la aparicin de problemas. Una de las mejores inversiones en tiempo y esfuerzo es ayudar a una madre y a su beb a tener un buen comienzo.
Referencias
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Mdulo 2 Las bases
Mdulo Tres
Problemas frecuentes de lactancia
Objetivos
Luego de completar este mdulo, usted estar en condiciones de: 1. 2. 3. 4. Analizar las causas y la prevencin de problemas frecuentes de la lactancia materna. Reconocer que los bebs y las madres con ciertos problemas especiales de salud pueden lactar. Recomendar opciones de tratamiento compatibles con la lactancia materna. Reconocer cmo y cundo se puede mantener la lactancia materna durante la separacin de la madre y el lactante.
Introduccin
Ocasionalmente, las madres se enfrentan a problemas asociados con la lactancia. La mayora de los problemas pueden prevenirse mediante prcticas adecuadas de lactancia materna: posicin y agarre correctos, tomas frecuentes sin lmite de tiempo, y atencin a la efectividad de la succin del beb. Cuando se presentan problemas, su deteccin y correccin oportunas le permiten a una madre iniciar o continuar disfrutando de la lactancia materna y lograr las metas recomendadas: amamantar de manera exclusiva durante seis meses y mantener la lactancia durante un ao y ms.
Problemas maternos
Caso # 1: Pezones Invertidos

Ana tiene 20 semanas de embarazo. Ella ha ledo sobre las ventajas de la lactancia y desea amamantar a su beb, pero su madre y su hermana tienen pezones invertidos y no pudieron amamantar a sus bebs. Hoy durante su consulta prenatal Ana quisiera saber si tiene pezones invertidos y, si en su opinin, ella puede amamantar o no.
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Mdulo 3 - Problemas
Qu son pezones invertidos? Los pezones invertidos frecuentemente se deben a un rasgo familiar, estn presentes desde el nacimiento, y son el resultado de una falla de elevacin de la fvea mamaria durante el desarrollo fetal. Esta condicin puede dificultar la habilidad del neonato de agarrar suficiente pezn y areola para succionar de manera efectiva.
Pezones invertidos
Puede amamantar una mujer con pezones invertidos? S, siempre que la areola sea blanda y flexible, los bebs pueden lactar de pezones con una gran variedad de formas. Sin embargo es frecuente que las madres y sus bebs requieran alguna ayuda adicional. Los cambios hormonales normales del embarazo que actan sobre el pecho frecuentemente causan un cierto grado de protrusin del pezn. Algunos bebs pueden sacar el pezn invertido y alimentarse bien, y con cada mamada sacan el pezn un poco ms. Si un solo lado est afectado, la madre puede optar por amamantar del lado no afectado de manera predominante o an exclusiva. Otros neonatos necesitan la estimulacin de un pezn ms largo antes de empezar a succionar. En este caso, la madre puede utilizar un extractor para sacar suavemente el pezn antes de cada mamada. Puede ser necesario que una persona capacitada le ayude con la posicin y el agarre en el puerperio precoz. La persona que ayuda deber, adems, ensearle a evaluar la mamada mostrndole a la madre cuales son los indicadores de ingesta adecuada de leche e informndole cuales son los recursos de apoyo adicional que puede usar luego del alta hospitalaria. Como recurso extremo, se puede utilizar una pezonera de silicona ultra delgada de manera temporal. Es preferible evitar biberones y chupones en caso de pezn invertido ya que el beb puede acostumbrarse a la sensacin y el flujo de un chupn artificial ms largo, y luego rechazar el seno materno.
WELLSTART INTERNACIONAL 3-2 Mdulo 3 - Problemas
Puede Ana hacer algo durante el embarazo para evertir sus pezones? Hasta hace poco tiempo, se recomendaba a las mujeres con pezones invertidos llevar a cabo varios ejercicios (las llamadas maniobras de Hoffman), o utilizar diferentes instrumentos para tratar de evertir el pezn. Estudios cientficos recientes han de mostrado que esas estrategias son inefectivas. An ms, las mujeres que no hicieron nada para preparar sus pezones antes del parto tuvieron los mejores resultados. La recomendacin vigente es, por lo tanto, alertar a la madre a que busque asistencia en el momento del parto y durante el puerperio hasta que el beb se est alimentando bien.
Durante la consulta de Ana hoy, Cules son 3 aspectos que usted debe cubrir para responder a sus preocupaciones?
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Usted puede haber seleccionado algunos de los siguientes: 1. 2. 3. Las mujeres con pezones invertidos pueden amamantar pero es posible que necesiten ms apoyo durante el puerperio inmediato. La madre deber solicitar ayuda para amamantar lo ms pronto posible despus del parto. Despus del parto, un extractor mecnico puede ser til para ayudar a la eversin del pezn. Si no se dispone de un extractor, se puede utilizar una jeringa de 20 ml, con el extremo del adaptador cortado y el mbolo insertado en sentido contrario, para ayudar a salir el pezn. Evitar el uso de biberones y chupones para que el beb no se acostumbre al chupn ms alargado, el cual tiene una sensacin y un flujo diferentes. Cuando todo lo dems falla, se puede usar temporalmente una pezonera de silicona ultra delgada. Tome nota que ya no se recomienda la preparacin del pezn durante el embarazo.
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Caso #2: Pezones dolorosos

Mara tuvo su beb hace 7 das. Ha estado amamantando cada dos a tres horas. Sus pezones se han vuelto ms sensibles con cada toma. Hoy nota costras en ambos pezones. Ella escuch que los primeros das duele cuando se amamanta, y esperaba que luego los pezones se iban a fortalecer, pero esto es demasiado! Vino a verle para que la aconseje.
Cules son las causas ms frecuentes de pezones dolorosos? Entre muchos mitos sobre la lactancia, el ms comn es que la lactancia duele. Si bien los pezones dolorosos son una causa importante de destete precoz, hoy en da hay un nmero cada vez mayor de agentes de salud y de consultores de lactancia que tienen las destrezas y los conocimientos necesarios para ayudar a las madres a prevenir los problemas del pezn Dolor Transitorio El dolor y la sensibilidad de los pezones generalmente mejoran en unos das si se corrige la posicin y el agarre.
Trauma del Pezn
Dolor Intenso y Prolongado Generalmente relacionado a trauma fsico (mecnico) Infeccin
Causas de trauma fsico de los pezones 1) 2) 3) 4) 5) 6) Posicin y agarre incorrectos Congestin que dificulta un agarre correcto No romper la succin al retirar al beb del pecho Anquiloglosia (frenillo lingual corto) Asimetra mandibular o tortcolis secundaria a la posicin intrauterina Eventos relacionados al parto que pueden producir alteraciones del comportamiento motor oral del beb: pujo prolongado parto traumtico parto con vacuum o frceps frmacos intraparto transferidos de la madre al beb antes del mismo
3-4 Mdulo 3 - Problemas
Qu se puede hacer para aliviar el dolor de pezones secundario a trauma fsico?
Examinar los pechos antes y despus de una toma de leche. Observar una mamada para evaluar posicin y agarre. Una vez corregida la posicin el dolor generalmente disminuye y la madre podr seguir amamantando mientras se curan los pezones. Observar la boca del beb para descartar anquiloglosia. Puede ser necesario hacer una frenotoma (cortar el frenillo corto) para permitir movimientos de la lengua y para prevenir trauma crnico del pezn. Asegurar mamadas frecuentes para evitar la congestin. En algunos casos puede ser de ayuda cambiar la posicin del beb con cada toma. El valor del uso de cremas y ungentos o el uso de leche materna en los pezones despus de amamantar es dudoso. Algunas madres encuentran que las compresas de hidrogel son tiles en el tratamiento de fisuras ulceradas.
Candidiasis como causa de pezn doloroso La Candida albicans (que causa el muguet) vive en ambientes hmedos tales como vagina, pezones y areola de la madre, y la boca y el rea del paal del beb. El crecimiento de hongos es frecuentemente secundario al uso de antibiticos en la madre o el beb. Madre e hijo deben ser tratados simultneamente an si slo uno de ellos est afectado. Madre: candidiasis del pezn y areola: hallazgos EL pezn puede estar rojo y seco. La areola puede estar brillante, rosada, despigmentada y con escamas, o pueden no existir signos visibles Hay sensacin de escozor o quemadura en los pechos durante y despus de una toma El dolor puede irradiarse hacia el pecho y la espalda de la madre. Tratamiento de la candidiasis materna. Continuar con la lactancia. Evaluar el agarre y hacer los cambios necesarios. Buen lavado de manos Se puede usar Ibuprofeno para el dolor Usar protectores desechables de lactancia, o paos limpios y secos
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Mdulo 3 - Problemas
Lavar el sostn y la ropa de dormir con blanqueador corriente (hipoclorito de sodio) diluido en agua o secar al sol Exponer los pechos al aire lo ms posible. Todas las partes de las bombas extractoras que tocan el pecho deben ser lavadas y hervidas a diario. Eliminar consumo de alcohol y minimizar el consumo de azcar. Agregar bacilos acidfilos a la dieta en forma de yogurt, pldoras, o leche con bacilos acidfilos para ayudar a una colonizacin enteral normal. Medicamentos antifngicos especficos Micostatina (Nistatina) Aunque la nistatina ha sido generalmente utilizada como tratamiento de primera lnea de la candidiasis, la creciente resistencia y mala absorcin frecuentemente hacen necesario el tratamiento con otros frmacos. Entre estos: Miconazol (Monistat) no se absorbe bien. Ketoconazol (Nizoral) Fluconazol (Diflucan) No obstante que es un frmaco no aprobado para este propsito en EEUU por la administracin federal de frmacos (FDA), se utiliza si otros tratamientos no han sido exitosos o si reaparece la infeccin Violeta de genciana es un pigmento color lila que acta rpidamente en reas afectadas. An si el beb no tiene hallazgos de candidiasis oral, la violeta de genciana debe utilizarse tanto en los pezones maternos como en la boca del beb. Debe diluirse en agua a concentracin de 0,25% para la boca del beb y 0,5% para los pezones maternos Nota: Si se prescribe un frmaco contra hongos, es importante completar el tratamiento. Beb: candidiasis oral: hallazgos Placas blanquecinas tipo requesn sobre la lengua, paladar, superficies orales y gingivales que la madre atribuye a la leche. Las placas son difciles de remover sin causar sangrado, mientras que los restos de leche son fciles de remover. Es posible que el beb est irritable y no se alimente bien. Tratamiento de candidiasis oral del beb Continuar con la lactancia Lavarse cuidadosamente las manos Despus de cada mamada aplicar el medicamento fungicida a la lengua y otras reas de la boca mediante un hisopo. Lavar, hervir o desechar todos los objetos que toquen la boca del beb, tales como chupones de distraccin, biberones, chupones del bibern. Beb: dermatitis del paal por cndida: hallazgos La erupcin puede tener un color rojo vivo, de aspecto hmedo con lmites bien definidos y lesiones satlites. Beb irritable, molesto y que no se alimenta bien.
No responde a tratamientos habituales de dermatitis del paal Es importante examinar al beb para descartar dermatitis del paal por cndida. Para que el tratamiento de candidiasis del pezn sea exitoso, se debe tratar simultneamente la erupcin del paal. Tratamiento de dermatitis de paal por cndida en el beb Cambio frecuente de paales Enjuagar el rea del paal con agua tibia y secar al aire Colocar un tratamiento local antifngico segn las instrucciones. Si persiste la erupcin puede ser necesario usar un frmaco sistmico Buen lavado de manos Janet y su beb esperan su ayuda. El peso del beb est un poco por debajo del peso al nacer. El beb est alerta. Janet le cuenta que el beb moja muchos paales y tiene unas 4 deposiciones amarillas cada da. No tiene factores de riesgo de candidiasis y no hay signos de la infeccin ni en la madre ni en su beb. Usted le pide a Janet que le d el pecho a su beb. Nota costras en el centro de cada pezn. Ella dice que el dolor empez el primer da posparto y ha ido empeorando, sin ninguna mejora. Sostiene al beb en forma cruzada sobre su regazo. El beb est parcialmente acostado de espaldas con la cara rotada hacia su mam. Se ve una buena porcin de areola alrededor de la boca del beb. La madre hace una mueca de dolor cuando el beb empieza a lactar.
Cul cree usted que sea la causa de los pezones dolorosos de Janet?
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Mdulo 3 - Problemas
Qu har usted para ayudarle a Janet?

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2.
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Usted puede haber hecho lo siguiente: 1. Les ayud a la madre y a su beb a mejorar la posicin y el agarre. Si estos cambios calman el dolor de Janet pdale que practique el agarre con su beb varias veces hasta que se sienta bien y tenga confianza de poder hacerlo en casa. En la posicin cruzada sobre el regazo, el beb debe estar acostado de lado, de frente a su mam (llamada tambin barriga con barriga). Su cuerpo estar a un ngulo de unos 45 grados y bien sostenido en los brazos de su madre. Usted tambin puede sugerirle a la madre que se acueste sobre su espalda y permitirle al beb que escoja la posicin que quiera (lactancia guiada por el beb). 2. Les ayud a la madre y al beb a lograr un agarre cmodo y efectivo:

manteniendo al beb en estado alerta tranquilo colocando la nariz del beb al nivel del pezn materno y estimulando el labio superior del beb con el pezn materno para lograr que abra ampliamente la boca estimulando con suavidad al beb para que logre el agarre mientras tiene la boca abierta
3. Verific el buen agarre:

la nariz del beb toca la mama, los labios estn evertidos, el mentn toca el pecho de la madre se ve ms areola por arriba que por abajo de la boca del beb (agarre asimtrico)
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Mdulo 3 - Problemas
Caso #3: Pltora

Carmen le pide ayuda para su beb de 4 das El beb estuvo lactando con buen agarre en el hospital y el primer da despus de regresar a la casa. Ahora se rehsa a agarrar el pecho y a alimentarse. Ella siente que le ha bajado la leche y sus pechos estn hinchados y dolorosos. Se siente muy incmoda Cul es la principal causa de la pltora? La principal causa de la pltora es la remocin poco frecuente o inefectiva de la leche. Cuando baja la leche a los 3 a 5 das despus del parto, el rpido incremento de volumen de la leche puede causar una congestin vascular y por consiguiente edema. Esto puede ocurrir tambin si la madre o el beb saltan alguna toma. Los pechos se hinchan y tienen aspecto brilloso. Pueden estar adoloridos, frecuentemente calientes y tienen un color rojo difuso. La madre puede incluso tener una leve elevacin de la temperatura. Los lquidos endovenosos administrados durante el trabajo de parto causan un aumento del lquido intersticial y contribuyen tambin a la congestin mamaria y al edema de la areola. Adems del malestar, si no se remueve la leche, el Inhibidor de la Lactancia (FIL) descrito en el Mdulo 2 empieza a reducir la produccin de leche. El tratamiento es remover la leche, y la mejor estrategia es que el beb agarre el pezn y empiece a alimentarse! A veces la congestin y el edema areolar son tan severos que la superficie de la areola se hincha, se endurece y el pezn se aplana. Ser entonces difcil que el beb coloque el pezn dentro de su boca.
Estrategias tiles para reducir la pltora:
Una ducha tibia o compresas tibias sobre los pechos le ayudan a la madre a relajarse y favorecen el flujo de leche. Los masajes suaves, la extraccin manual o uso mnimo de una extractora (manual o elctrica) son maniobras que pueden ablandar la areola alrededor del pezn para facilitar el agarre. Algunos especialistas en lactancia recomiendan aplicar presin con un dedo para disminuir la hinchazn de la areola. Esto se conoce como compresin areolar o ablandamiento mediante presin invertida. Amamantar con mayor frecuencia y eficacia (cada 2-3 horas o ms seguido si el beb lo acepta). Si el beb no lacta muy seguido o no es eficaz para vaciar los pechos, vaciarlos manualmente o mediante una extractora hasta que ceda la congestin.
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Mdulo 3 - Problemas
Si estn disponibles, se puede usar compresas fras despus de amamantar para disminuir la congestin y el dolor. La evaporacin de las compresas hmedas favorece el efecto de enfriamiento. Tambin pueden ser tiles los medicamentos antiinflamatorios.
Qu har usted hoy para ayudar a Carmen?

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Probablemente usted ya hizo algo de lo siguiente: 1. 2. 3. Le explic a Carmen que la pltora es un fenmeno pasajero y que el tratamiento consiste en lograr que fluya la leche. Coloc compresas tibias, hmedas, tales como toallas con agua tibia, exprimidas. Le pidi que haga un masaje suave y que presione la areola con un dedo, adems de sacarse leche para ablandar la areola, de manera que el beb logre un agarre. Le ayud con la posicin y el agarre y observ que el beb demostr signos de buena succin. Coloc compresas fras durante 5 a 6 minutos despus de amamantar o extraerse la leche. Le inst a que amamante o extraiga la leche frecuentemente (cada 2-3 horas o ms seguido) para evitar una recurrencia de la congestin.
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Si el beb no succiona adecuada y efectivamente, la madre puede extraerse su leche manualmente o con extractor hasta que ceda la congestin. (La leche extrada puede ser dada al beb de alguna otra forma). Si la extraccin es efectiva el beb podr lactar directamente del pecho dentro de pocas horas. Si la congestin dura ms de 24 horas o el nio no puede agarrar el pecho y succionar efectivamente, remita la madre a un profesional de salud con experiencia en lactancia y en la resolucin de problemas de lactancia
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Mdulo 3 - Problemas
Caso #4: Obstruccin de un conducto lactfero

Mara ha estado amamantando a su hijo de 6 semanas. Ayer not un rea dolorosa en su pecho izquierdo. Sinti una masa en la misma rea. Por lo dems se siente bien. Su beb recientemente empez a dormir de noche por perodos de hasta seis horas. Durante el da utiliza un sostn de lactancia con un soporte almbrico.
Qu es un conducto obstruido? Un conducto obstruido se presenta como un rea localizada, dura y dolorosa en el pecho. La obstruccin ocurre a causa de un drenaje inadecuado de leche de un conducto lactfero. La leche espesa puede a veces observarse como un punto blanco o una gota espesa retenida en la apertura del conducto en el pezn. Las gotas espesas retenidas a menudo causan un dolor intenso.
Cul es la causa del drenaje inadecuado en un conducto?
Mamadas infrecuentes Vaciamiento inefectivo del pecho (generalmente causado por un mal agarre) Presin local y recurrente sobre el pecho causada, por ejemplo, por ropa ajustada Rara vez, pero de gran importancia, un conducto obstruido puede ser causado por un tumor (benigno o maligno)
Qu se puede hacer para aliviar la obstruccin? Empezar a amamantar primero del lado afectado. Cambiar la posicin del beb en cada mamada para lograr un mayor vaciamiento de los conductos y la posibilidad de eliminar la obstruccin. Dejar de utilizar sostenes con alambres y cualquier otra ropa apretada.
Vaciar el pecho afectado completamente si es posible, ya sea amamantando o mediante extraccin manual. A veces unas compresas hmedas tibias al rea 3-5 minutos antes de amamantar son tiles. Puede ser til que despus de cada toma la madre se extraiga la leche manualmente o mediante un extractor, hasta que el problema se resuelva.
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Qu cuidados puede proporcionarle hoy a Mara?

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2.
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En este punto usted ya debe saber queusted examinar los pechos de la madre y observar una mamada. Durante la consulta usted habr hecho probablemente las siguientes sugerencias: 1. 2. 3. 4. Que la madre haga un masaje suave del pecho en el rea del ndulo. Colocar compresas hmedas y tibias sobre el rea afectada, Observar la mamada anotando la posicin y el agarre; hacer las sugerencias que sean necesarias. Aconsejar a la madre que contine amamantando frecuentemente, cada dos a tres horas hasta que desaparezca la masa. En este caso el nuevo patrn de sueo del beb, ms prolongado, puede haber contribuido a la obstruccin del conducto. Los pechos harn ajustes a pequeos cambios en la frecuencia; mientras tanto Mara puede continuar con el tratamiento recomendado. Tome nota del aspecto de los pechos. Hay marcas sobre la piel sugestivas de un sostn muy ajustado? Sugiera que retire los alambres del sostn si parece que hay una obstruccin mecnica. Si el ndulo no desaparece despus de unos das con el tratamiento descrito arriba, la madre deber regresar para reevaluar la situacin ya que un conducto obstruido que no mejora puede resultar en una mastitis. Adicionalmente, si la masa no desaparece o reaparece, considere remitir a la madre para descartar otras causas tales como tumores.
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Mdulo 3 - Problemas
Caso #5: Mastitis

Amanda y su hijo de 5 semanas vinieron hoy a la consulta. Amanda ha estado amamantando a su beb y hace una semana apareci una grieta en el pezn del pecho derecho. Durante las ltimas 12 horas ha tenido sntomas similares a los de la gripa (dolores del cuerpo, fatiga, fiebre de 38,3 o C). Casi no lleg a su consulta de hoy porque estuvo muy ocupada limpiando la casa como preparativo para la visita de su suegra. En este momento se siente muy mal. Qu es la mastitis? La mastitis es una inflamacin del pecho que se manifiesta por temperatura elevada, sntomas parecidos a la gripa y/o calor, rubor y dolor localizados. Generalmente se presenta en un solo pecho. Puede presentarse en una madre que se salt alguna toma o que no ha estado amamantando con la misma frecuencia que antes, quizs porque su beb ha estado durmiendo toda la noche, o porque se bloque el flujo de leche por usar ropa apretada. Generalmente la causa es una infeccin bacteriana. Los organismos ms frecuentemente reportados son el estafilococo dorado, E. coli y (rara vez) el estreptococo. En la actualidad debe ser tomada muy en cuenta la posibilidad de un estafilococo dorado resistente a la meticilina (SARM). La puerta de entrada es frecuentemente una erosin de la piel del pezn. La mastitis recurrente puede asociarse a una produccin excesiva de leche. La madre generalmente se queja de dolor del pecho, fiebre y cefalea. Puede haber notado en el pecho comprometido un rea roja dolorosa en forma de cua. Puede amamantar una madre con mastitis? S! La inflamacin es una celulitis mamaria. An cuando es causada por una infeccin bacteriana, el organismo aparece raramente en la leche y los bebs no se enferman a causa de una mastitis espordica materna. El mantenimiento de la lactancia o la sacada de la leche disminuirn la congestin, facilitarn el drenaje vascular y linftico, y es una parte importante del tratamiento. Un tratamiento inadecuado de la mastitis puede llevar a un absceso mamario, una complicacin que requiere generalmente una intervencin quirrgica. Hay un dicho: sntomas gripales en una madre lactante deben considerarse como mastitis hasta que se demuestre lo contrario. Para hacer el diagnstico diferencial pregntele a la madre si tiene rinorrea, tos u otros sntomas respiratorios. Si no los tiene, lo ms probable es que los sntomas sean secundarios a una mastitis. Hay alguna evidencia de que el estrs juega un papel en la aparicin de mastitis porque esta parece presentarse en perodos difciles de la vida materna, cuando aumentan las
WELLSTART INTERNACIONAL 3 - 13 Mdulo 3 - Problemas
actividades, como en el caso de Amanda, cuando se preparaba para recibir la visita de un familiar. Puede ocurrir tambin porque ella se salt una toma o est amamantando por perodos ms cortos debido a las preparaciones para la visita. Cmo maneja usted un caso de mastitis?
Siga amamantando Coloque compresas tibias, hmedas sobre el rea afectada 3 a 5 minutos antes de amamantar o de extraerse leche. Es de suma importancia hacer un vaciamiento frecuente (cada 2 a 3 horas o ms seguido) mediante amamantamiento o extraccin manual o mecnica del lado afectado. Sugirale a la madre que le pida ayuda a sus familiares o amigos mientras ella guarda cama durante 24 horas. Esto tambin le facilitar la lactancia. Aliente a la madre para que descanse lo ms posible durante 24 horas. Dgale a la madre que tome lquidos nutritivos adicionales y agua para saciar su sed. Trate los problemas del pezn como se describe arriba en el Caso #2. Si fuera necesario, un analgsico suave tal como el ibuprofeno le ayudar a aliviar el dolor Prescriba la terapia antibitica adecuada, generalmente durante 10 a 14 das: Dicloxacilina para los casos de resistencia a la penicilina o eritromicina para los casos de alergia a la penicilina. En comunidades en donde el S. aureus resistente a la meticilina (SARM) es prevalente se usan frecuentemente Clindamicina, trimetoprima o sulfametoxazol
Recuerde a la madre que debe completar el tiempo prescrito de tratamiento antibitico. La mayora de los antibiticos son seguros para el beb, pero si hay dudas, consulte con una de las fuentes sugeridas en las pginas 24 y 25 del Mdulo 1. Muchos mdicos envan a la madre a la casa con una receta pero le sugieren que antes de comenzar a tomar el antibitico cumpla concienzudamente el reposo en cama, que aplique compresas hmedas tibias, y que vace los pechos con frecuencia. Si la madre no se siente mejor despus de 24 horas, debe conseguir el antibitico recetado y tomarlo hasta concluir. Si no hay mejora despus de 24 horas de tratamiento antibitico, deber consultar a su mdico
Instruya a la madre para que siga amamantando con frecuencia. Si los pechos o los pezones son muy dolorosos y no puede amamantar directamente, deber sacarse la leche manual o mecnicamente para asegurar un buen vaciamiento del pecho y reducir el riesgo de presentar un absceso. Asegure posicin y agarre correctos del beb para tener certeza que est vaciando efectivamente los pechos.
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Qu consejos le dar a Amanda?

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El examen mamario confirma el diagnstico de mastitis. Posiblemente usted le haya recomendado lo siguiente: 1. Contine amamantando frecuentemente o sacndose leche por lo menos cada 2 horas o con mayor frecuencia. 2. Descanse lo ms que pueda durante 24 horas y pdale a parientes o amigos que le ayuden con la preparacin de las comidas y otras tareas caseras. Enfatice que el reposo constituye una parte importante del tratamiento 3. Si se necesitan, use antibiticos durante 10 a 15 das y analgsicos (Estudios recientes sugieren que si hay un buen vaciamiento mamario los antibiticos no seran necesarios) 4. Evale posicin y agarre como factores que contribuyen a grietas del pezn; haga las correcciones necesarias. 5. Si su estado no mejor despus de 48 horas, deber contactar a su mdico o proveedor de salud.
Caso # 6: Leche insuficiente

Mnica tuvo a su beb hace 6 semanas. Ha amamantado a su hijo Juan desde que naci. Amamanta unas 7 veces por da porque necesita dormir 8 horas durante la noche. Su marido le dio un bibern en la noche. ltimamente Juan ha estado molesto, particularmente al inicio de la noche, as que empezaron a darle un segundo bibern ya que aparentemente el beb no pareca satisfecho con la leche de su mam. Ella pensaba amamantar durante seis meses y est preocupada porque est quedndose sin leche.
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Mdulo 3 - Problemas
Qu factores contribuyen a la preocupacin de la madre de no tener suficiente leche?
La causa ms comn de produccin insuficiente de leche es la succin inefectiva y/o tomas poco frecuentes que no estimulan adecuadamente la produccin y la salida de la leche. La introduccin precoz (antes de tres semanas de vida) de biberones, que generan un patrn de esfuerzo para mamar o tcnica de succin diferente, lo que puede dificultar la lactancia o hacer que el beb rechace el pecho. La introduccin de suplementos o frmula disminuye la frecuencia de las mamadas del beb, reduciendo por lo tanto la estimulacin al pecho y por ende la produccin de leche. Ciertas afecciones del beb tales como algunas enfermedades o anquiloglosia pueden resultar en una succin inefectiva, lo cual reduce la produccin de leche. Ciertas situaciones maternas como la fatiga, el estrs, el uso de algunos frmacos (como anticonceptivos orales con estrgeno que inhiben la produccin de leche), inhibicin sicolgica, embarazo o uso de tabaco. Alrededor de 4 semanas despus del parto, los pechos ya no se llenan de la misma manera antes de cada toma; este cambio les hace creer a las madres que ya no producen la misma leche que antes. La madre no tiene confianza en su habilidad para producir suficiente cantidad de leche porque su beb est intranquilo o llorando y lacta con mayor frecuencia durante varios das. Esto ocurre varias veces durante los primeros 3 meses. Las madres creen que se les acab la leche porque repentinamente el beb quiere lactar ms seguido (percepcin de tener poca leche). Al examen el beb parece normal. Estos perodos transitorios durante los cuales el beb pide lactar con mayor frecuencia han sido denominados crisis de crecimiento. Hasta ahora no hay estudios publicados que confirmen que el crecimiento o la actividad sean responsables de este comportamiento. Como se sabe que una lactancia ms frecuente estimula la produccin de leche y los bebs generalmente vuelven a una lactancia menos frecuente despus de unos das, se asume que los bebs lograron incrementar la produccin para llenar sus necesidades.
Mnica y Juan (continuacin)
...el peso de Juan es normal para su edad y su examen fsico es normal. Mnica se encuentra bien y no consume ningn medicamento. Usted le pide a Mnica que amamante a Juan para poder evaluar la situacin. Juan lacta de manera efectiva.
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Mdulo 3 - Problemas
Cul es la causa ms probable de la poca produccin de leche de Mnica?
Qu consejo le dar a Mnica hoy?

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La causa ms probable del problema de Mnica es la falta de una adecuada estimulacin mamaria debido a la introduccin de frmula (no acompaada de mayor extraccin de leche en forma manual o mecnica). Sus consejos pueden incluir lo siguiente:
Tranquilizar a Mnica indicndole que ella puede aumentar su produccin de leche amamantando ms seguido, 8 ms veces en 24 horas: revisar con ella los principios de oferta y demanda que regulan la produccin de leche. Amamantar al beb frecuentemente, de da y de noche, para estimular la produccin de leche. Varios estudios sealan que los niveles de prolactina son ms elevados durante la noche y las tomas nocturnas son importantes para mantener una buena produccin. Alrededor de las seis a ocho semanas de edad algunos bebs empiezan a dormir ms horas de noche y lactan ms seguido durante el da manteniendo alrededor de 8 ms tomas en 24 horas.
Revisar con Mnica la posibilidad de que en un beb de la edad de Juan se presente una crisis de apetito o crisis de crecimiento. Tranquilcela explicndole que el hecho de que Juan pida de mamar ms seguido es normal, es pasajero y con seguridad resultar en una mayor produccin de leche.
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Mdulo 3 - Problemas
Caso #7: Ictericia en el beb amamantado:

Alicia tuvo su beb hace 5 das. Su beb, Andrs , nacido de trmino por cesrea a causa de una mala progresin del trabajo de parto, es un beb que duerme mucho, se despierta para lactar unas 6 veces al da y se duerme despus de lactar unos 5 minutos de cada lado. Ha presentado 2 deposiciones oscuras por da desde el alta hospitalaria al tercer da de vida. Vinieron hoy para su control regular, 48 horas despus del alta hospitalaria
Ictericia en neonatos normales amamantados

Muchos neonatos sanos y normales tienen un nivel de bilirrubina no conjugada elevada durante los primeros das de vida. Algunos de estos bebs presentan ictericia leve. Este fenmeno (denominado por algunos como ictericia fisiolgica) en bebs normales est relacionado con el ambiente uterino hipxico y el desarrollo compensatorio de un mayor nmero de glbulos rojos antes del parto. Al nacer, el oxgeno del ambiente es ms alto y ya no son necesarios estos glbulos rojos adicionales. Estos eritrocitos sern destruidos en el sistema retculo endotelial. La hemoglobina liberada es degradada enzimticamente a heme, hierro y monxido de carbono (CO). El hierro es reutilizado para fabricar nuevos glbulos rojos y por otros tejidos que utilizan hierro, el CO es excretado por los pulmones y el heme es transformado enzimticamente en biliverdina y luego en bilirrubina indirecta, no conjugada y liposoluble, la cual pasa a la circulacin. All se une rpidamente a la albmina y es transportada al hgado. En este rgano la bilirrubina es conjugada y se vuelve hidrosoluble. Luego es excretada por el tracto biliar hacia el tubo digestivo y luego es eliminada mediante las deposiciones del beb. Debido a la inmadurez heptica, la conversin de bilirrubina no conjugada a conjugada es ms lenta en el recin nacido que en nios mayores y adultos, lo cual resulta en una acumulacin de bilirrubina en los tejidos. Cualquier destruccin adicional de eritrocitos (como cuando hay incompatibilidad ABO o Rh, equimosis o hematomas producidos en el parto) incrementar la bilirrubina y por lo tanto la ictericia. Adicionalmente, la bilirrubina conjugada, excretada hacia el intestino, puede convertirse nuevamente en bilirrubina no conjugada y ser reabsorbida y recirculada hacia el hgado mediante la circulacin entero heptica. La combinacin de inmadurez heptica y la recirculacin de la bilirrubina resultan en una elevacin transitoria de la bilirrubina srica durante la primera semana de vida. Cuando el nivel de bilirrubina no conjugada se eleva por encima de 5 mg%, se torna visible como un tono amarillento de la piel, la ictericia; esta es inicialmente visible en la cabeza y luego va bajando por el cuerpo. Si el beb no se alimenta de manera efectiva y no elimina el meconio del tubo digestivo, la reconversin y la reabsorcin se incrementan. Esto se ha denominado como ictericia de lactancia o ictericia secundaria a leche insuficiente o ictericia por hambre. El tratamiento de eleccin es una lactancia efectiva 8 ms veces en 24 horas. Como consecuencia habr una ingesta adecuada de caloras y nutrientes que promueve la maduracin de la funcin intestinal y tambin estimula la eliminacin de meconio y la excrecin de bilirrubina. Bajo estas
circunstancias, el incremento de bilirrubina alcanza un pico promedio de 5,5 mg/dL (93,5 mol/L) a los 3 a 4 das y no tendr ninguna consecuencia. Ocasionalmente el nivel se eleva mucho ms y causa preocupacin. Se debe hacer un seguimiento cercano, particularmente si el beb es considerado un prematuro tardo o ha tenido problemas durante el parto o poco despus de este (hipoxia, hipoglucemia, infeccin). Esto puede requerir un tratamiento especializado y est indicada la interconsulta con un profesional experimentado en el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal. Cualquiera sea la causa de la ictericia, los bebs se benefician al recibir leche materna a no ser que haya una contraindicacin de la lactancia (por ejemplo, galactosemia). Algunos bebs sanos amamantados tienen niveles algo mayores (<10 a 12 mg/dL, 170204 mol/L) de bilirrubina no conjugada y tendrn ictericia visible durante varias semanas. Mientras el nio est bien, creciendo, y se hayan excluido causas patolgicas, esta ictericia prolongada (llamada ictericia por leche materna) no requiere intervencin y las madres deberan seguir amamantando. La causa de la ictericia por leche materna an no ha sido dilucidada. Para minimizar la ictericia: El beb debe recibir suficientes lquidos y caloras. Una lactancia efectiva, 8 ms veces en 24 horas es la forma ideal para que el beb reciba suficientes lquidos y caloras. Si un beb no succiona bien, pdale a la madre que se extraiga leche despus de las mamadas y que le ofrezca suplementos de esta leche al beb para proporcionarle nutrientes e hidratacin. El agua o agua azucarada adicional no reduce la bilirrubina y no debe administrarse. Debe planificarse un seguimiento a corto plazo, particularmente en casos de alta precoz. ..Alicia y su hijo Andrs estn listos para consultarle. El peso del beb est 11% por debajo del de nacimiento. Su temperatura es normal. Su piel est ictrica hasta sus piernas. Est somnoliento pero se despierta fcilmente. Usted le pide a Alicia que amamante a su beb. Andrs permanece vestido y envuelto en una frazada. Agarra el pecho y lacta con solamente algunas degluciones audibles durante unos 3 minutos y se vuelve a dormir.
Andrs a los 5 das de vida

Qu har usted en esta situacin?

1.
2.
3.
Es probable que usted haya hecho lo siguiente:
Usted querr conocer el nivel de bilirrubina y evaluar la ictericia, pero independientemente de la causa, este beb requiere una mayor ingesta. Aumente la frecuencia de mamadas efectivas. Pregntele a la madre si ya le baj la leche y cmo le est yendo. Haga los arreglos pertinentes para que la madre reciba atencin si lo requiere. Ya que el beb no parece alimentarse bien, Alicia debe extraerse leche y darla al beb. Las alternativas al chupn artificial incluyen la alimentacin con jeringa, con taza o un sistema suplementario de lactancia (relactador). Se puede usar un bibern si ninguno de estos mtodos es adecuado para la madre. Si no se puede extraer suficiente leche y no hay un banco de leche, se requerir suplementar con frmula. De le a Alicia un plan para alimentar al beb y para registrar su ingesta y la orina durante las prximas 24 horas. Esto puede incluir mamadas cada 2 a 3 horas y ofrecerle al beb despus de darle de lactar, si necesario, leche extrada adicional o frmula. ,. Haga los arreglos para que vengan a una consulta de seguimiento o para que un agente de salud haga una visita domiciliaria al da siguiente, para verificar el peso del nio y evaluar si lacta efectivamente. Ya que los bebs ictricos estn frecuentemente somnolientos, ofrzcale a Alicia algunas sugerencias para estimular al beb, tales como abrigarle menos, utilizar la posicin sentada lateral para amamantar, hacerle eructar, y cambiarle el paal. Considere hacerles una remisin a un profesional con experiencia en manejo de problemas de lactancia.
Estas recomendaciones se enfocan en asegurar una ingesta adecuada para un nio amamantado. Un anlisis ms detallado de la ictericia neonatal est por fuera del alcance de este instrumento de Nivel 1. Para el lector interesado en explorar este tema, existen revisiones detalladas en los textos sugeridos de Lawrence y Lawrence o Hale y Hartmann.
Manera de amamantar al beb con problemas mdicos especiales

Como se mencion previamente, salvo raras excepciones, la leche materna proporciona el mejor alimento para casi todos los bebs (referirse al Mdulo 1). En caso de duda, la relacin riesgo/beneficio de la leche humana debe evaluarse frente al riesgo/beneficio de no administrarla. En caso de defectos estructurales tales como labio/paladar hendido, se puede mantener la lactancia prestando atencin a la posicin, o ayudndose con una serie de aparatos de alimentacin. Los beneficios antiinfecciosos para el beb con hendidura son de particular importancia ya que estos bebs tienen un importante incremento de riesgo de otitis media.
Bebs de pretrmino tardo (antes llamados bebs casi de trmino)

El beb de pre trmino tardo (34 0/7 a 36 6/7 semanas de gestacin) con frecuencia tiene problemas para iniciar la lactancia materna. Generalmente se los cree ms capaces de lo que son. Estos bebs estn a menudo somnolientos, se cansan fcilmente, y tienen dificultades con el agarre y con la coordinacin succin-deglucin respiracin. Tienen riesgo de hipotermia, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, deshidratacin o prdida excesiva de peso. Adems frecuentemente son separados de sus madres. Las madres de bebs de pre trmino tardo frecuentemente tienen embarazos mltiples y problemas mdicos tales como diabetes, hipertensin del embarazo y consecuentemente partos inducidos o por cesrea. Se requiere apoyo experto de la lactancia tanto para madre como beb. Este apoyo debe prestarse tanto en el hospital como despus del alta.
Problemas mdicos maternos

Las mujeres pueden amamantar durante la mayora de enfermedades incluyendo gripas y resfros. Los bebs se benefician de la proteccin inmune que les da la leche. Las pocas excepciones (tales como VIH, tuberculosis activa sin tratamiento, lesiones herpticas de la mama, uso de substancias controladas) se analizan detalladamente en varias de las referencias que se encuentran al final de este mdulo. Hay una breve lista de frmacos contraindicados durante la lactancia y el amamantamiento. Los frmacos pueden, ya sea constituir un riesgo para el beb que los ingiere, o tener un efecto sobre la produccin lctea de la madre. Nuevamente, la relacin riesgo/beneficio debe ser tomada en cuenta al decidir su uso. En casi todos los casos hay un frmaco alternativo, o el medicamento puede ser administrado con estrecha observacin de manera que se pueda mantener la lactancia. Para mayor informacin sobre frmacos y lactancia refirase al Mdulo 1 o vea las referencias en la lista que se encuentra al final de este mdulo.
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Mdulo 3 - Problemas
Lactancia materna durante situaciones de emergencia

Las situaciones de emergencia (terremotos, maremotos, huracanes, incendios forestales, tormentas de nieve, inundaciones y guerras) ocurren en todo el mundo y afectan a cientos y miles de personas, incluyendo a madres y sus bebs, cada ao. Si bien no es posible predecir exactamente cundo y cules van a ocurrir, se puede predecir que una emergencia de importancia va a ocurrir en algn lugar del planeta varias veces al ao. Es muy importante apoyar la lactancia materna durante estas emergencias. La leche materna no slo proporciona alimento y agua limpios y nutritivos para el beb, tambin le ofrece inmunoglobulinas y otros factores protectores que previenen activamente las infecciones. La lactancia materna tambin proporciona calor y un medio ambiente seguro para los bebs en situaciones de estrs. Contrariamente a la creencia popular, las madres lactantes pueden seguir produciendo leche durante los eventos adversos. An las madres que han optado por no amamantar o que ya destetaron a su beb frecuentemente pueden ser apoyadas con relactacin durante estos eventos. El lector interesado puede encontrar una descripcin de Alimentacin Infantil en Situaciones de Emergencia en el anexo C.
Anticoncepcin durante la lactancia

Un efecto de la lactancia exclusiva en los primeros seis meses post parto es la supresin de la ovulacin. Las mujeres que no amamantan en forma exclusiva y aquellas que desean utilizar otro mtodo anticonceptivo pueden elegir de una gama de mtodos no hormonales. Estos mtodos incluyen los DIUs, los condones, espermicidas, diafragmas y vulos cervicales. Los mtodos hormonales compatibles con la lactancia incluyen pldoras, inyecciones e implantes de progestina pura. Durante la lactancia deben evitase los anticonceptivos orales combinados ya que los estrgenos interfieren con la produccin de la leche. La experiencia clnica sugiere que incluso los mtodos de progestina pura pueden interferir con las etapas tempranas de produccin de leche y con la lactancia. De ser posible, los mtodos hormonales no deben iniciarse antes de las 6 semanas post parto, una vez que se haya establecido un flujo adecuado de leche. Durante este perodo pueden recomendarse los mtodos de barrera. Otros mtodos no hormonales incluyen los DIUs, espermicidas, diafragmas y vulos cervicales. Estudios minuciosos sobre la supresin de la ovulacin durante la lactancia sealan que este fenmeno post parto es lo suficientemente confiable como para ser aceptado como un mtodo anticonceptivo (Mtodo de Lactancia y Amenorrea o MELA). Si se siguen los requisitos* exigidos durante los primeros seis meses post parto, el riesgo de embarazo es menor del 2%. Existen estudios que tambin sealan que si se practica una verdadera lactancia exclusiva durante los primeros seis meses, el riesgo de embarazo cae a 0.5%. *Requisitos del MELA Beb menor de seis meses de edad No hay retorno de menstruacin (no hay sangrado despus del da 56 post parto) No se dan regularmente suplementos
Lacta por lo menos 8 veces en 24 horas. Lacta durante la noche
Separacin de la madre y el beb

Una mujer que decide dar leche materna a su beb cuando estn separados, necesita ayuda y apoyo de su familia, del personal de salud, de amigos, de cuidadores, de colegas de trabajo y de cualquier otra persona que est en contacto con la madre y su beb. De ser posible, la madre y el beb deben permanecer juntos an si la madre debe regresar a su trabajo o a la escuela. Si uno u otro se hospitaliza, muchos hospitales permiten que el binomio permanezca unido durante la lactancia. Si la separacin es inevitable, la madre necesitar ayuda para planificar cmo mantener un buen flujo de leche, cmo extraerse leche, cmo almacenar y transportar la leche. La fisiologa de la lactancia seala que a mayor estmulo y vaciamiento de los pechos, habr ms leche. De ser posible la leche debe ser extrada y almacenada con antelacin. Es esencial hacer un lavado adecuado de manos mientras se saque y manipule su leche. La madre puede extraerse la leche manualmente o con extractor mecnico. Los extractores existen en diferentes modelos manuales y elctricos para satisfacer las necesidades individuales de cada madre. La madre debe extraerse la leche en el horario en el cual estara normalmente amamantando. El horario exacto depender de la edad del beb, su patrn de alimentacin y la situacin de la madre en ese momento. La leche extrada deber guardarse en un recipiente de plstico rgido libre de Bifenol A o de vidrio con una tapa hermtica. Se pueden utilizar bolsas especiales para leche pero slo por perodos cortos ya que pueden perder leche, pueden gotear, pueden contaminarse, o pueden perderse algunos componentes de la leche si se almacena por largo tiempo. Debe guardarse la cantidad que el beb pueda tomar. La leche recin extrada o tibia debe enfriarse antes de aadirla a leche fra refrigerada. Se puede mezclar leche obtenida en diferentes momentos del mismo da. La leche extrada puede mantenerse a temperatura ambiente, hasta 25C, durante unas 6 a 8 horas, pero es mejor refrigerarla. La leche materna refrigerada a unos 4C, debe ser consumida dentro de los primeros 5 das. Se puede congelar hasta durante seis meses en el congelador de un refrigerador con dos puertas mantenido a -18C. Coloque el recipiente lejos de la puerta y de la zona de descongelacin en congeladores libres de hielo. En congeladores manuales de baja temperatura y descongelacin manual, con temperaturas de -20C la leche humana puede conservarse de 6 a 12 meses. Descongele la leche durante la noche en el refrigerador o coloque el recipiente con leche en un tazn bajo agua tibia corriente. Caliente la leche hasta la temperatura ambiente. No use nunca un microondas para descongelar o calentar la leche. Ofrezca nicamente la cantidad que el beb tomar en una toma. Una vez que el bibern con leche ha estado en contacto con la boca del beb, deseche el resto de la leche.
En casos de nios internados, la madre debe seguir las pautas de la institucin para etiquetar y conservar la leche. (Vea los anexos E y F para obtener informacin adicional sobre la extraccin y conservacin de la leche humana)
Recursos
Cuando las madres se enfrentan a problemas de lactancia, generalmente consultan con su mdico u otro proveedor de salud. El grado de conocimiento y experiencia entre mdicos y enfermeras es bastante variable. Identifique colegas con conocimiento y experiencia en su comunidad. Es probable que existan especialistas y consultores de lactancia en su comunidad que estn disponibles para las madres a travs de sistemas de salud estructurados o individualmente en prctica privada. Identifique y familiarcese con los proveedores de servicios de lactancia de la misma manera que lo hara con otros especialistas a los cuales remite sus pacientes. Proporcione la informacin que tenga como parte de la remisin y solicite retroalimentacin de manera que pueda mejorar su propia experiencia en el manejo de la lactancia. Si su centro mdico proporciona servicios de lactancia, trate de conseguir una sesin de aprendizaje clnico en las reas de prenatal, puerperio y consulta externa.
Conclusin
La mayora de los problemas de lactancia pueden prevenirse dndoles a las embarazadas durante la consulta prenatal toda la informacin til, de manera que ellas sepan qu esperar, y proporcionndole la madre y al beb atencin perinatal acorde a los principios fisiolgicos. A pesar de dar informacin y atencin adecuada, los problemas pueden presentarse. Es esencial dar informacin sobre cmo y cundo buscar ayuda en caso que se presenten problemas. Una intervencin temprana puede ayudar a las familias en el camino hacia una buena lactancia exclusiva y continuada.
Referencias
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Mdulo 3 - Problemas
4. American Academy of Pediatrics (2004). Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics July; 114(1): 297316. 5. American Academy of Pediatrics (2001). The Transfer of Drugs and other Chemicals into Human Milk. Pediatrics. Sep;108(3): 776-789. 6. Anderson PO, Knoben JE, eds. (1999) Handbook of clinical Drug Data, 9th ed. Appleton & Lange. 7. Briggs, GG, Freeman, RK, Yaffe SJ. (2005) Drugs in Pregnancy and Lactation. 7th ed, Baltimore Lippincott Williams & Wilkins 8. Geddes, DT, Langton, DB, Gollow, I Jacobs, LA, Hartmann, PE , Simmer, K (2008) Frenulotomy for breastfeeding Infants with ankyloglossia: effect on milk removal and sucking mechanism as imaged by ultrasound. Pediatrics 2008; 122;e188-e194 9. Hale T (2008) Medications and Mothers Milk, Thirteenth Edition. Amarillo: Hale Publishing. LP 10. Hale, TW. Hartman, PE. (2007) Textbook of Human Lactation, First Edition, Amarillo, TX. Hale Publishing, L.P. 11. Kroeger, M, Smith, LJ (2004) Impact of Birthing Practices on Breastfeeding. Jones and Bartlett Publishers, Inc. Boston 12. Labbok, M. Cooney, K, Coly S (1994) Guidelines: Breastfeeding, family planning, and the Lactational Amenorrhea Method LAM. Washington,DC: Institute for Reproductive Health, Georgetown University 13. Lawrence RA and Lawrence RM (2005), BreastfeedingA Guide for the Medical Profession,Sixth edition, St. Louis, MO: Mosby. 14. LactMed, base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina. Un servicio gratis de Internet, frecuentemente actualizado, que puede ser consultado en: www.toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT 15. Riordan, J. (2005) Breastfeeding and Human Lactation, Third Edition. Jones and Bartlett Publisher, Inc. Boston. 16. Truitt ST, Fraser AB, Grimes DA, Gallo MF, Schulz KF. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2):CD003988. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. 17. Walker, M (2006) Breastfeeding Management for the Clinician: Using the Evidence. Jones and Barlett Publishers Inc. Boston
18. WHO (2009) Infant and Young Child Feeding: Model Chapter for Textbooks for Medical Students and Allied Health Professionals. WHO Geneva.
www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241597494/en/index.html
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Mdulo 3 - Problemas
Seccin IV
Post - test
Mdulos de Auto-aprendizaje del Manejo de la Lactancia, Nivel I Post-Test

Por favor encierre en un crculo la respuesta correcta. 1. Identifique el componente de la leche humana que liga al hierro localmente para inhibir el crecimiento bacteriano a. b. c. d. e. taurina Ig A secretora macrfagos lactoferrina oligosacridos
2. Identifique el componente de la leche humana que provee de inmunidad especfica contra muchos organismos: a. b. c. d. e. taurina Ig A secretora macrfagos lactoferrina oligosacridos
3. El criterio ms importante para evaluar la transferencia de leche durante el amamantamiento es: a. compresin visible de la areola b. deglucin audible c. alineamiento apropiado d. agarre apropiado 4. Comparada con la frmula, la leche humana contiene niveles altos de: a. b. c. d. e. vitamina D hierro lipasa vitamina A ninguna de las anteriores
5. La hormona responsable de la eyeccin de leche es: a. b. c. d. progesterona prolactina estrgeno oxitocina
Test
6. Una madre con un beb de tres das de vida se presenta con pezones adoloridos. El problema comenz con la primera alimentacin y persiste con cada toma. La causa ms probable es: a. b. c. d. amamantar durante tiempos largos agarre deficiente la succin del beb es muy fuerte falta de preparacin de los pezones durante el embarazo
7. La hormona responsable de la sntesis de leche es: progesterona prolactina estrgeno oxitocina . 8. Cul de los siguientes sugerira usted a la mujer con pezones invertidos durante el tercer trimestre? a. Utilice pezoneras con la gua de su proveedor de salud b. Corte agujeros en el sostn para permitir la salida de los pezones, utilice el sostn da y noche. c. Utilice las maniobras de Hoffman cuatro veces al da para hacer salir los pezones permanentemente d. Nada, porque los cambios naturales del pecho durante el embarazo y la succin del beb en el puerperio harn salir los pezones 9. Cul de los siguientes es probable que tenga mayor efecto en el volumen de leche producido? a. b. c. d. e. peso materno en relacin a la altura ingesta materna de lquidos suplementacin del beb con frmula ingesta calrica materna ambos a y c a. b. c. d.
10. Los lactantes amamantados exclusivamente durante los seis meses tendr: a. b. c. d. menos episodios de infeccin respiratoria baja menos episodios de diarrea ninguno de los anteriores todos los anteriores
11. La adicin de alimentos complementarios a los bebs amamantados se recomienda a los: a. b. c. d. 2 meses 4 meses 6 meses 8 meses
Test
e. 10 meses 12. Son signos de la ingesta adecuada de leche materna en las primeras ( 4-6) semanas todas EXCEPTO: a. b. c. d. e. el beb gana peso al menos 3-4 deposiciones en 24 horas sonidos de deglucin el beb duerme durante la noche moja al menos 6 paales con orina en 24 horas
13. Es especialmente importante que un lactante con fuertes antecedentes familiares de alergia deba ser amamantado exclusivamente por: a. b. c. d. e. 2 meses 4 meses 6 meses 8 meses 10 meses
14. La pltora severa se debe generalmente a: a. b. c. d. niveles de oxitocina elevados alimentacin infrecuente niveles altos de prolactina depresin postparto
15. La causa ms frecuente de la pobre ganancia de peso entre los bebs amamantados durante las primeras cuatro semanas despus del nacimiento es: a. b. c. d. e. problemas endocrinos maternos deficiencias nutricionales maternas alteraciones metablicas del lactante tomas infrecuentes o inefectivas bajo contenido de grasa en la leche materna
16. Una madre con un beb de 3 meses presenta un rea roja, triangular en el cuadrante externo de un pecho. Tiene sntomas parecidos a la gripe y una temperatura de 39 C. Su manejo incluye todo lo siguiente EXCEPTO a. b. c. d. reposo adicional interrumpir la lactancia durante 48 horas calor hmedo en el rea involucrada antibiticos por 10 a 14 das
17. Los estudios muestran que el Mtodo Contraceptivo de la Amenorrea de la Lactancia (MELA) es menos confiable bajo cul de las siguientes circunstancias: a. 8 tomas o ms durante las 24 horas
Test
b. no se dan suplementos regularmente c. es menor de 8 meses d. contina mamando durante la noche 18. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa respecto al Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna aprobado como resolucin en la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) en 1981: a. b. c. d. e. se actualiza cada dos aos en la AMS otorga gua para la comercializacin tica de la frmula infantil se ha incorporado en la evaluacin de la Iniciativa Hospital Amigo se aprob por todos los pases miembros de la AMS incluye biberones, chupones y sucedneos de la leche materna.
19. La candidiasis del pezn se asocia con todo lo siguiente EXCEPTO: a. b. c. d. candidiasis oral en el lactante dolor quemante en el pecho fiebre y malestar general apariencia rosada y brillante de los pezones y areola
20. La ictericia en un recin nacido normal a trmino mejora con: a. b. c. d. darle agua glucosada despus de amamantar darle agua despus de amamantar amamantar frecuentemente (al menos 8 o ms veces en 24 horas) ambos a y c
21. Se contraindica la lactancia en cul de las siguientes situaciones: a. b. c. d. e. lactante con galactosemia madre con mastitis madre con hepatitis b madre con pezones invertidos ambos a y c
22. Las razones para incluir apoyo a la lactancia para la madre y beb en la planificacin o en respuesta a una emergencia mayor donde falta el agua limpia, alcantarillado y fuente de energa no incluye: a. Es menos caro que dar frmula infantil b. Con apoyo an las madres que ya destetaron pueden recibir ayuda para volver a lactar c. La leche humana provee de inmunoglobulinas para prevenir activamente la infeccin d. En una situacin de Emergencia la lactancia le otorga un ambiente seguro para los lactantes y nios pequeos 23. Las polticas hospitalarias que promueven la lactancia materna incluyen: a. uso de gotero para la suplementacin de agua de rutina
Test
b. sueo continuo durante la primera noche para permitir que crezca la cantidad de leche c. acceso ilimitado de la madre al beb d. uso de chupetes para evitar los pezones dolorosos. 24. 24. a la 28. Nombrar las estructuras del pecho insertando en el lugar correspondiente el nmero de la estructura listada a continuacin: 24. Glndulas de Montgomery 25. Grasa de soporte y otros tejidos 26. Alvolos 27. Areola 28. Conductos
26
Test
Mdulos de Auto Estudio del Manejo de Lactancia, Nivel I Post-Test con Respuestas y Explicaciones breves
(Nota: La explicacin de las respuestas se trata en el mdulo indicado) 1. Identifique el componente de la leche humana que liga el hierro localmente para inhibir el crecimiento bacteriano. a. b. c. d. e. taurina Ig A secretora Macrfagos lactoferrina oligosacridos
Respuesta: Lactoferrina, que es una protena que liga el hierro de las secreciones externas, incluyendo la leche humana. Inhibe el crecimiento de microorganismos hierro-dependientes en el tracto intestinal. (Mdulo 1) 2. Identifique el componente de la leche humana que confiere inmunidad especfica contra muchos organismos: a. b. c. d. e. taurina Ig A secretora macrfagos lactoferrina oligosacridos
Respuesta: Ig A Secretora. Es la principal inmunoglobulina en la leche humana. La IgA secretora se produce en las clulas B de las glndulas mamarias, que se originan en los sitios maternos de alta exposicin a patgenos del medio ambiente y por lo tanto protege al infante de patgenos presentes en el medio ambiente inmediato. (Mdulo 1) 3. El criterio ms importante para evaluar la transferencia de leche durante una toma es: a. compresin visible de la areola b. deglucin audible c. alineacin apropiada d. agarre apropiado Respuesta: Posicin y agarre son importantes para lograr la succin efectiva, pero el signo ms importante de que el beb est transfiriendo leche es escuchar la deglucin. (Mdulo 2) 4. Comparada con la frmula, la leche humana contiene niveles altos de: a. b. c. d. e. vitamina D hierro lipasa vitamina A ninguna de las anteriores
Respuesta: Frmula, no contiene enzimas incluyendo la lipasa. Las Vitaminas A y D
Post-test con respuestas
se han aadido a la frmula en cantidades similares a las presentes en la leche materna. En realidad la frmula contiene ms hierro (pero el hierro tiene menor biodisponibilidad). (Mdulo 1) 5. La hormona responsable de la eyeccin de leche es: a. b. c. d. progesterona prolactina estrgeno oxitocina (Mdulo 2)
6. Una madre con un beb de tres das de vida se presenta con pezones adoloridos. El problema comenz con la primera alimentacin y persiste con cada toma. La causa ms probable es: a. b. c. d. amamantar durante tiempos largos agarre deficiente la succin del beb es muy fuerte falta de preparacin de los pezones durante el embarazo
Respuesta: La causa ms frecuente de dolor de los pezones es el agarre deficiente del pezn y areola de la madre. El agarre deficiente generalmente comienza con la primera mamada y si no se corrige contina el aumento del dolor y la grieta. No se recomienda la preparacin de los pezones durante el embarazo porque los estudios han demostrado que esto no tiene efecto alguno en la integridad del pezn. (Mdulo 3) 7. La hormona responsable de la sntesis de leche es: a. progesterona b. prolactina c. estrgeno d. oxitocina . 8. Cul de los siguientes sugerira usted a la mujer con pezones invertidos durante el tercer trimestre a. Utilice pezoneras con la gua de su proveedor de salud b. Corte agujeros en el sostn para permitir la salida de los pezones, utilice el sostn de da y noche. c. Utilice las maniobras de Hoffman cuatro veces al da para hacer salir los pezones permanentemente. d. Nada porque los cambios naturales del pecho durante el embarazo y la succin del beb en el puerperio evertirn los pezones Respuesta: Los estudios (MAIN Grupo Colaborativo, 1994) han demostrado que el estirar los Pezones como en los ejercicios de Hoffman y el uso de pezoneras para lograr que los pezones sobresalgan son igual o menos tiles que no realizar intervencin alguna. La madre debe recibir el apoyo en el puerperio. (Mdulo 3)
9. Cul de los siguientes es probable que tenga mayor efecto en el volumen de leche que produce la mujer? a. b. c. d. e. peso materno por altura ingesta materna de lquidos suplementacin del beb con frmula ingesta calrica materna ambos a y c
Respuesta: El volumen de leche de la madre est protegido. La ingesta calrica o de lquidos de la madre puede afectar su propio nivel energtico o gasto urinario pero no estn directamente relacionados con el volumen de leche. Darle frmula provoca que el beb tome menos leche de la madre, los pechos de la madre no se estimulan y la produccin cae (Mdulo 2) 10. Los lactantes amamantados exclusivamente durante los seis meses tendr: a. b. c. d. menos episodios de infeccin respiratoria baja menos episodios de diarrea ninguno de los anteriores todos los anteriores
Respuesta: En los EEUU el riesgo de otitis media se reduce en un 50% en los bebs amamantados. Los anticuerpos en la leche humana protegen al lactante de los organismos que causan diarrea. Al menos el 60% de las muertes infantiles en este pas se atribuyen a no amamantar. (Mdulo 1) 11. La adicin de alimentos complementarios a los bebs amamantados se recomienda a los: a. b. c. d. e. 2 meses 4 meses 6 meses 8 meses 10 meses
Respuesta: La lactancia solamente mantiene la nutricin y crecimiento adecuados hasta los 6 meses de edad en la mayora de los lactantes. Adems las habilidades de alimentacin se aprenden en una secuencia de desarrollo. A los 6 meses de edad, El lactante puede pasar un bolo de la lengua anterior hacia la faringe permitiendo la manipulacin de una papilla o alimento slido. (Mdulo 1) 12. Son signos de la ingesta adecuada de leche materna en las primeras (4-6) semanas todas EXCEPTO: a. b. c. d. e. el beb gana peso al menos 3-4 deposiciones en 24 horas sonidos de deglucin el beb duerme durante la noche moja al menos seis paales con orina en 24 horas
3 Post-test con respuestas
Respuesta: Los bebs amamantados necesitan alimentarse por lo menos 8 veces (ms o menos cada 3 horas, de da y de noche) en las primeras semanas. Despus de las 6 semanas de edad el beb duerme por perodos ms largos durante la noche. . El beb que al principio duerme toda la noche probablemente no reciba suficientes caloras. (Mdulo 2) 13. Es especialmente importante que un lactante con fuertes antecedentes familiares de alergia deba ser amamantado exclusivamente por: a. 2 meses b. 4 meses c. 6 meses d. 8 meses e. 12 meses Respuesta: La exposicin a las protenas no humanas antes de los 6 meses incrementa la posibilidad de alergias. (Mdulo 1) 14. La pltora severa se debe generalmente a: a. b. c. d. niveles de oxitocina elevados alimentacin infrecuente niveles altos de prolactina depresin postparto
Respuesta: La causa ms comn de pltora es mecnica: remocin infrecuente o inefectiva. La solucin es la remocin por el beb, extraccin manual o con bomba, y continuar con succin frecuente y efectiva. (Mdulo 3) 15. La causa ms frecuente de la pobre ganancia de peso entre los bebs amamantados durante las primeras cuatro semanas despus del nacimiento es: a. b. c. d. e. problemas endocrinos maternos deficiencias nutricionales maternas alteraciones metablicas del lactante tomas infrecuentes o inefectivas bajo contenido de grasa en la leche materna.
Respuesta: La falta de estmulo de los pechos causa una disminucin de la produccin de leche y el beb no recibe suficientes caloras, nutrientes o constituyentes de la leche materna para crecer. (Mdulo 3) 16. Una madre en etapa de lactancia con un beb de 3 meses presenta un parea roja triangular en el cuadrante externo de un pecho. Tiene sntomas parecidos a la gripe y una temperatura de 39 C. Su manejo incluye todo lo siguiente EXCEPTO a. b. c. d. reposo adicional interrumpir la lactancia durante 48 horas calor hmedo en el rea involucrada antibiticos por 10 a 14 das
Respuesta: Una parte esencial del tratamiento de la mastitis es mantener el flujo de leche a travs de los pechos mediante el amamantamiento, extraccin manual o uso de bomba. La mastitis es una celulitis y la leche en s, no es daina para el beb. Los antibiticos ms utilizados (dicloxacilina/eritromicina) en el tratamiento de la mastitis son seguros para el beb. (Mdulo 3) 17. Los estudios muestran que el mtodo contraceptivo de la Amenorrea de la Lactancia (MELA) es menos confiable bajo cul de las siguientes circunstancias: a. b. c. d. 8 tomas o mas durante las 24 horas no se dan suplementos regularmente es menor de 8 meses contina mamando durante la noche
Respuesta: Las neurohormonas de la lactancia suprimen la ovulacin. Sin embargo estudios estudios bien diseados indican que la confiabilidad disminuye despus de los 6 meses postparto, an si se cumplen estrictamente los otros requisitos del MELA (Mdulo 3) 18. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa respecto al Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna aprobado como resolucin de la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) en 1981: a. b. c. d. e. se actualiza cada dos aos en la AMS otorga una gua para la comercializacin tica de la frmula infantil se ha incorporado en la evaluacin de la Iniciativa Hospital Amigo se aprob por todos los pases miembros de la AMS incluye biberones, chupones y sucedneos de la leche materna
Respuesta: Los Estados Unidos fue el nico pas miembro de la AMS que no aprob la resolucin en 1981. (Mdulo 2) 19. La candidiasis del pezn se asocia con todo lo siguiente EXCEPTO: a. b. c. d. candidiasis oral en el lactante dolor ardiente en el pecho fiebre y malestar general apariencia rosada y brillante de los pezones y areola
Respuesta: La candidiasis del pezn es una infeccin local por hongos que generalmente no tiene manifestaciones sistmicas (Mdulo 3) 20. La ictericia en un infante normal a trmino mejora con: a. b. c. d. darle agua glucosada despus de amamantar darle agua despus de amamantar amamantar frecuentemente (al menos 8 o ms veces en 24 horas) ambos a y c
Respuesta: El agua y/o la glucosa no tienen rol alguno en la remisin de la hiperbilirrubinemia
La ictericia del recin nacido a trmino normal disminuye con el pasaje del meconio estimulado por la ingesta de calostro y leche humana. La ingesta calrica adecuada es tambin importante para reducir la absorcin intestinal de bilirrubina, factor adicional para reducir la ictericia. (Mdulo 3) 21. Se contraindica la lactancia en cul de las siguientes situaciones: a. b. c. d. e. lactante con galactosemia madre con mastitis madre con hepatitis B madre con pezones invertidos ambos a y c
Respuesta: La galactosemia del lactante es uno de los problemas mdicos que contraindica la lactancia /leche materna. Las madres con Hepatitis B pueden iniciar la lactancia antes de recibir la IGHB y la primera dosis de la serie de la vacuna Hepatitis B. Las madres con mastitis deben continuar la lactancia ya que la leche segura para el beb. Las madres con los pezones invertidos pueden recibir apoyo en mucha oportunidades (Mdulos 1 y 3) 22. Las razones para incluir apoyo a la lactancia para la madre y beb en la planificacin o en respuesta a la emergencia mayor donde falta el agua limpia, alcantarillado, y fuente de energa incluye: a. Es menos caro que dar frmula infantil b. Con apoyo, an las madres que ya destetaron pueden recibir ayuda para relactar c. La leche humana provee de inmunoglobulinas para prevenir activamente la infeccin. d. Es una situacin de Emergencia, la lactancia le otorga un ambiente seguro para los lactantes y nios pequeos Respuesta: Los lactantes que son amamantados tienen mejor evolucin en las situaciones de emergencia debido a la combinacin de nutricin, lquidos, inmunoglobulinas que previenen infeccin, y la seguridad que otorga el amamantar. El uso de frmula donada (gratuita) debe ser mnimo. (Mdulo 3) 23. Las polticas hospitalarias que promueven la lactancia materna incluyen: a. uso de gotero para la suplementacin de agua de rutina b. sueo continuo durante la primera noche para permitir que aumente la cantidad de leche c. acceso ilimitado de la madre al beb d. uso de chupetes para evitar las grietas del pezn. Respuesta: El alojamiento conjunto le brinda a la madre la oportunidad para amamantar frecuentemente sin un horario impuesto por el hospital. La estimulacin frecuente. incrementar la produccin de leche. No se recomienda por ningn motivo la suplementacin con agua de rutina, y los chupones pueden interferir con la succin del pecho. (Mdulo 2)
24. a la 28. Nombrar las estructuras del pecho insertando en el lugar correspondiente el nmero de la estructura listada a continuacin: 24. Glndulas de Montgomery 25. Grasa de soporte y otros tejidos 26. Alvolos 27. Areola 28. Conductos
26 24 26
28
27 25
(Mdulo 2)
Ficha de Puntaje Pre/Post Test Puntaje Posible 28 Puntaje Pre-test________ Puntaje Post-test ________
WELLSTART INTERNACIONAL 7 Post-test con respuestas
Seccin V
Anexos
Anexos
A. Mdulos de Auto-aprendizaje de Manejo de la Lactancia. Aspectos Destacados Razones Mdicas Aceptables para el Uso de Sucedneos de la leche materna. Organizacin Mundial de Salud y UNICEF 2009 Alimentacin del Lactante en Situaciones de Emergencia Guas de Wellstart Internacional
B.
C.
D. Diez Disposiciones Importantes del Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna. E. Academia De Medicina de la Lactancia Protocolo #8 Gua para la Extraccin Manual de Leche
F.
G. Sitios Web de Inters H: Listado Alfabtico de Referencias
A. Mdulos de auto-aprendizaje de manejo de la lactancia. Aspectos destacados
Este material resume algunos de los puntos de importancia clnica contenidos en los Mdulos de Auto Estudio. Para quienes deseen tener recordatorios clnicos en sus aparatos electrnicos manuales o en sus computadoras de bolsillo, el formato permite que estos resmenes sean fcilmente trasferidos o copiados e insertados en una computadora de bolsillo
Recomendaciones para una ingesta adecuada de leche materna:
Preguntas para la madre que amamanta
Amamante por lo menos 8 veces en 24 horas
Porqu ha decidido usted amamantar a su beb? Que informacin sobre lactancia ya tiene usted? La apoyan sus familiares en su decisin de amamantar? Tiene usted quien le ayude en casa durante las primeras semanas? Tiene usted alguna enfermedad que requiera tratamiento o medicacin? Ha tenido alguna ciruga del pecho? Si as fue, cul fue el problema? Cunto tiempo piensa amamantar? Piensa retornar al trabajo o a sus estudios? (Si amamant a otros nios anteriormente) Cunto tiempo amamant antes? Por qu suspendi la lactancia entonces? Tuvo algn problema?
Indicadores de ingesta adecuada (primeras semanas):
Deposiciones: 3-4 o ms cada 24 hrs. Orina: 6 o ms veces cada 24 hrs. El beb est contento entre tomas Ganancia de peso promedio: 5-7 onzas/semana (100 -200g por semana)
Signos de remocin efectiva de leche:
Sonidos de la deglucin del beb durante el amamantamiento Pechos llenos antes de la mamada, blandos despus (primeras semanas) Sensacin de bajada o goteo de la leche
Porqu las madres dejan de amamantar?

Tiempo y razn Primeras 2 semanas Problemas como pezones adoloridos Falta de apoyo A las 3-4 semanas Los pechos de la madre ya no se sienten duros entre las mamadas A las 3-6 semanas Perodos de crecimiento rpido o de aumento del apetito Mamadas ms frecuentes incrementarn la produccin de leche y saciarn al beb hasta el prximo perodo de crecimiento rpido Estrategias para continuar la lactancia: Extraerse y guardar la leche, darle la leche en la guardera durante los descansos, llevar al beb al trabajo. Los movimientos suaves de la lengua del beb sobre la enca inferior no se alteran con la salida de los dientes. Pautas de consejera Evaluacin del agarre y ayuda Dnde conseguir apoyo Grupos de apoyo La produccin de leche se ajusta a las necesidades del beb.
Resumen de las diferencias entre la leche humana y los sucedneos comercializados para lactantes sanos de trmino
Leche humana Protena Cantidad/calidad correctas Fcil de digerir Apropiada calidad/cantidad de cidos grasos esenciales lipasa presente Adecuada excepto por vitaminas DyK Sucedneos comerciales Parcialmente corregidas
Grasa
Lipasa ausente
Retorno al trabajo o estudios Creencia que la lactancia y el trabajo/estudio no son compatibles
Vitaminas
Vitaminas aadidas
Minerales Propiedades anti infecciosas Factores de crecimiento Enzimas digestivas Hormonas
Cantidad correcta
Parcialmente corregida Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes
A los 5 a7 meses Erupcin dentaria
Presentes Presentes Presentes
A los 6 meses Introduccin de slidos La leche humana contina nutriendo y protegiendo de la infeccin
Presentes
Razones mdicas aceptables para suplementacin*

Errores innatos del metabolismo, ej., galactosemia, fenilcetonuria, enfermedad de orina en jarabe de arce.(rara) Muy bajo peso al nacer (< 1500 g) y recin nacidos antes de las 32 semanas de gestacin. Bebs con riesgo de hipoglicemia potencialmente severa (pequeos para la edad gestacional, pretrminos, distocia del parto, madres diabticas) y glicemia que no responde a la lactancia o a la alimentacin con leche humana. Madres infectadas con el VIH (si la alimentacin de sustitucin es aceptable, factible, accesible, sostenible y segura). Madres muy enfermas en el puerperio para atender a su beb, ej., psicosis, eclampsia, coma o shock.
Diez pasos para la lactancia exitosa

Todo servicio de maternidad y cuidado de recin nacido(a)s debera: 1. Disponer de una poltica de lactancia materna escrita que sea comunicada peridicamente al personal. 2. Capacitar a todo el personal en las habilidades necesarias para poner en prctica esta poltica . 3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios y la prctica de la lactancia. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera hora despus del parto. 5. Ensear a las madres cmo amamantar y cmo
mantener la lactancia aun en caso de separacin de sus hijos 6. No dar a los recin nacidos alimentos o bebidas que no sean leche materna a no ser que estn mdicamente indicados.
Madres con medicacin contraindicada en la lactancia (rara). Cuando se suplementa, se debe mantener la produccin de leche en la mayora de los casos.
*nota: Estas razones mdicas para las suplementacin son consistentes con las recomendaciones aprobadas en el 2009 por la OMS
7. Facilitar el alojamiento conjunto y permitir que las madres y sus bebs permanezcan juntos las 24 horas del da. 8. Fomentar la lactancia a libre demanda. 9. No dar tetinas o chupetes artificiales a los bebs con lactancia materna. 10. Promover la formacin de grupos de apoyo y referir a las madres a estos grupos a la salida del hospital

Los problemas de lactancia generalmente son fcilmente prevenibles y tratables. Para los problemas mencionados a continuacin, mantener la lactancia no slo es seguro sino puede ayudar a mejorar el problema.
Los problemas de lactancia generalmente son fcilmente prevenibles y tratables. Para los problemas mencionados a continuacin, mantener la lactancia no slo es seguro sino puede ayudar a mejorar el problema:
Pltora
Mastitis
Causas frecuentes: Frecuencia insuficiente de tomas Vaciado insuficiente de las mamas Mala tcnica en la posicin y el agarre del pecho Tratamiento Extraer la leche materna, manualmente o con bomba, antes de amamantar para ablandar la areola. Compresin de la areola edematosa, utilizando los dedos (ablandamiento con presin reversa). Amamantar ms frecuentemente y/o por mayores perodos Corregir la posicin y el agarre. Utilizar calor hmedo y masajear suavemente el pecho antes de amamantar; aplicar compresas frescas despus. Si es posible, utilizar anti-inflamatorios para reducir la inflamacin: Pezones adoloridos/ agrietados Causas frecuentes: Mala tcnica en la posicin y agarre del pecho Tcnica incorrecta de succin Candidiasis en la madre y el beb Tratamiento: Apoyo con la posicin y el agarre Continuar la lactancia Tratar simultneamente a la madre y al beb para candidiasis
Causas frecuentes: Lesiones en el pezn stasis de leche Tratamiento: Tratar las lesiones del pezn y asegurar la succin efectiva. Amamantar ms frecuentemente (mastitis es una infeccin del pecho, no de la leche). Aplicar calor hmedo por varios minutos antes de cada toma Aliviar la inflamacin, el dolor y la fiebre. Tome los antibiticos adecuados prescritos durante 10 a14 das. Descanse lo ms posible por lo menos por 24 horas. Tome ms lquidos para saciar la sed.
Leche insuficiente
Causa frecuente: Succin inefectiva y/o infrecuente Tratamiento Verifique la posicin efectiva para succin Incremento de la frecuencia de las tomas, de da y de noche. Aplicar a los pechos paos hmedos tibios antes de amamantar. Estimulacin suave del pezn y areola Masajear los pechos antes y durante la alimentacin Reafirmacin
B. Razones mdicas aceptables pare el uso de sucedneos de la leche materna. Organizacin Mundial de Salud y UNICEF 2009
Los materiales de enseanza y los criterios de evaluacin de la Iniciativa de Hospitales Amigos del Nio de OMS/UNICEF, desarrollados en 1992 han sido actualizados recientemente para incorporar las investigaciones ms recientes: Entre los documentos relevantes para el inters de los usuarios de los Mdulos de Auto Estudio de Nivel I, estn los criterios actualizados para el uso adecuado de sucedneos de la leche materna. El material a continuacin incluye las declaraciones aprobadas de OMS/UNICEF, 2009 sobre el tema.
WHO/NMH/NHD/09.01 WHO/FCH/CAH/09.01
Razones mdicas aceptables para el uso de sucedneos de leche materna
Organizacin Mundial de la Salud, 2009

Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud pueden solicitarse a Ediciones de la OMS, Organizacin Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrnico: bookorders@who.int). Las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS - ya sea para la venta o para la distribucin sin fines comerciales - deben dirigirse a Ediciones de la OMS, a la direccin precitada (fax: +41 22 791 4806; correo electrnico: permissions@who.int). Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula. La Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la informacin que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin.
Prefacio
La OMS y el UNICEF desarrollaron una lista de razones mdicas aceptables para el uso de sucedneos de la leche materna, originalmente como anexo al paquete de herramientas de la Iniciativa Hospital Amigo del Nio (IHAN) en 1992. La OMS y el UNICEF acordaron actualizar la lista de razones mdicas considerando que desde 1992 empez a disponerse de nuevas pruebas cientficas y que adems se estaba actualizando el paquete de la IHAN. El proceso estuvo bajo el liderazgo de los departamentos de Salud y Desarrollo del Nio y del Adolescente (CAH) y Nutricin para la Salud y el Desarrollo (NHD). En 2005, el borrador de una lista actualizada fue compartido con revisores de los materiales IHAN. En septiembre de 2007 la OMS invit a un grupo de expertos de una variedad de campos y todas las regiones de la OMS a participar en una red virtual de revisin de la lista. El borrador de la lista fue compartido con todos los expertos que aceptaron participar. Varios borradores fueron preparados a partir de tres procesos relacionados: a) varias rondas de comentarios de los expertos, b) una compilacin de revisiones tcnicas y guas de orientacin actualizadas de la OMS (ver la lista de referencias), y c) comentarios de otros departamentos de la OMS (Reduccin de los Riesgos del Embarazo, Salud Mental, Medicamentos Esenciales) en general y en temas especficos o a raz de preguntas especificas de los expertos. La OMS no dispona de revisiones tcnicas o guas orientadoras en algunos temas. En estos casos, se identificaron pruebas cientficas en consulta con los departamentos correspondientes de la OMS o los expertos externos en el rea especfica. Se utilizaron en particular las siguientes fuentes de pruebas cientficas: -La Base de Datos sobre Medicamentos y Lactancia (LactMed), un sitio Web de la Biblioteca Mdica de los Estados Unidos de Amrica, que es revisada por homlogos y contiene referencias completas sobre medicamentos a los que las madres lactantes podran estar expuestas. -Los Lineamientos Clnicos Nacionales para el Control del uso de Drogas Durante el Embarazo, Parto y Desarrollo Temprano, una revisin de las pruebas cientficas del Departamento de Salud de Nueva Gales del Sur, Australia, 2006. La lista final resultante fue compartida con revisores externos e internos para llegar a acuerdos y es la que presentamos en este documento. La lista de razones mdicas aceptables para uso temporal o a largo plazo de sucedneos de la leche materna est disponible tanto como una herramienta independiente para los profesionales en salud que trabajan con madres y recin nacidos, como parte del paquete IHAN. Se espera actualizar esta lista hacia 2012.
Agradecimientos
Esta lista fue desarrollada por los Departamentos de Salud y Desarrollo del Nio y del Adolescente y Nutricin para la Salud y el Desarrollo de la OMS en colaboracin estrecha con el UNICEF y los Departamentos de Reduccin de los Riesgos del Embarazo, Medicamentos Esenciales y Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS. Los siguientes expertos contribuyeron a la elaboracin de la lista actualizada: Philip Anderson, Colin Binns, Riccardo Davanzo, Carol Kolar, Ruth Lawrence, Lida Lhotska, Audrey Naylor, Jairo Osorno, Marina Rea, Felicity Savage, Mara Asuncin Silvestre, Tereza Toma, Fernando Vallone, Nancy Wight, Anthony Williams y Elizabeta Zisovska. Todos ellos completaron la declaracin de inters y ninguno identific conflicto de inters.
Introduccin
Casi todas las madres pueden amamantar exitosamente, lo que significa iniciar la lactancia materna durante la primera hora de vida, dar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses y continuar la lactancia (adems de alimentacin complementaria apropiada) hasta los 2 aos de edad o ms. La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida es particularmente beneficiosa para madres y lactantes. Los efectos positivos de la lactancia materna en la salud de los nios y las madres han sido observados en todo lugar. La lactancia materna reduce el riesgo de infecciones tales como diarrea, neumona, otitis, Haemophilus influenza, meningitis e infeccin urinaria (1). Protege tambin contra condiciones crnicas futuras tales como diabetes tipo I, colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn. La lactancia materna durante la infancia se asocia con menor presin arterial media y colesterol srico total, y con menor prevalencia de diabetes tipo 2, sobrepeso y obesidad durante la adolescencia y edad adulta (2). La lactancia materna retarda el retorno de la fertilidad de la mujer y reduce el riesgo de hemorragia post-parto, cncer de mama premenopusico y cncer de ovario (3). Sin embargo, un nmero pequeo de condiciones de salud del recin nacido y de la madre podra justificar que se recomendara no amamantar de manera temporal o permanente (4). Estas condiciones, que afectan a muy pocas madres y sus bebs, se mencionan a continuacin junto a otras condiciones maternas que, aunque serias, no son razones mdicas para el uso de sucedneos de la leche materna. Cuando se considere la interrupcin de la lactancia, habr que sopesar los riesgos de cualquiera de las condiciones enumeradas a continuacin en funcin de los beneficios que reportara la lactancia materna.
AFECCIONES INFANTILES Lactantes que no deben recibir leche materna ni otra leche excepto frmula especializada
Lactantes con galactosemia clsica: se necesita una frmula especial libre de galactosa. Lactantes con enfermedad de orina en jarabe de arce: se necesita una frmula especial libre de leucina, isoleucina y valina. Lactantes con fenilcetonuria: se requiere una frmula especial libre de fenilalanina (se permite algo de lactancia materna, con monitorizacin cuidadosa).
Recin nacidos para quienes la leche materna es la mejor opcin de alimentacin, pero que pueden necesitar otros alimentos por un periodo limitado adems de leche materna
Lactantes nacidos con peso menor a 1500 g (muy bajo peso al nacer). Lactantes nacidos con menos de 32 semanas de gestacin (muy prematuros). Recin nacidos con riesgo de hipoglicemia debido a una alteracin en la adaptacin metablica, o incremento de la demanda de la glucosa, en particular aquellos que son prematuros, pequeos para la edad gestacional o que han experimentado estrs significativo intraparto con hipoxia o isquemia, aquellos que estn enfermos y aquellos cuyas madres son diabticas (5) si la glicemia no responde a lactancia materna ptima o alimentacin con leche materna.
AFECCIONES MATERNAS
Las madres afectadas por alguna de las condiciones mencionadas abajo deberan recibir tratamiento de acuerdo a guas estndar.
Afecciones maternas que podran justificar que se evite la lactancia permanentemente

Infeccin por VIH1: si la alimentacin de sustitucin es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura (AFASS) (6).
Afecciones maternas que podran justificar que se evite la lactancia temporalmente

Enfermedad grave que hace que la madre no pueda cuidar a su beb, por ejemplo septicemia. Herpes simplex Tipo I (HSV-1): se debe evitar contacto directo entre las lesiones en el pecho materno y la boca del beb hasta que toda lesin activa se haya resuelto. Medicacin materna: los medicamentos psicoteraputicos sedativos, antiepilpticos, opioides y sus combinaciones pueden causar efectos colaterales tales como mareo y depresin respiratoria, por lo que deben evitarse si existen alternativas ms seguras disponibles (7); - es recomendable evitar el uso de iodo radioactivo-131 debido a que estn disponibles opciones ms seguras - la madre puede reiniciar la lactancia pasados dos meses de haber recibido esta sustancia; - el uso excesivo de yodo o yodforos tpicos (yodo-povidone), especialmente en heridas abiertas o membranas mucosas, puede resultar en supresin tiroidea o anormalidades electrolticas en el beb amamantado y deberan ser evitados; - la quimioterapia citotxica requiere que la madre suspenda el amamantamiento durante la terapia.
Afecciones maternas durante las cuales puede continuar la lactancia, aunque representan problemas de salud preocupantes
Absceso mamario: el amamantamiento debera continuar con el lado no afectado; el amamantamiento con el pecho afectado puede reiniciarse una vez se ha iniciado el tratamiento (8). Hepatitis B: los lactantes deben recibir la vacuna de la hepatitis B, en las primeras 48 horas o apenas sea posible despus (9). Hepatitis C. Mastitis: si la lactancia es muy dolorosa, debe extraerse la leche para evitar que progrese la afeccin (8). Tuberculosis: el manejo de la madre y el beb debe hacerse de acuerdo a las normas nacionales de tuberculosis (10). 2 Uso de sustancias (11): se ha demostrado que el uso materno de nicotina, alcohol, xtasis, anfetaminas, cocana y estimulantes relacionados tiene un efecto daino en los bebs amamantados;
La opcin ms apropiada de alimentacin infantil para una madre infectada con el VIH depende de las circunstancias individuales de ella y su beb, incluyendo su condicin de salud, pero se debe considerar los servicios de salud disponibles y la consejera y apoyo que pueda recibir. Se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida a menos que la alimentacin de sustitucin sea AFASS. Cuando la alimentacin de sustitucin es AFASS, debe evitar todo tipo de lactancia materna. La madre infectada con el VIH debe evitar la lactancia mixta (es decir lactancia adems de otros alimentos, lquidos o frmula) en los primeros 6 meses de vida. 2 Las madres que eligen no suspender el uso de estas sustancias o no pueden hacerlo, deberan buscar consejo individual sobre los riesgos y beneficios de la lactancia dependiendo de sus circunstancias individuales. Para las madres que utilizan estas sustancias por periodos cortos se debe considerar la suspensin temporal de la lactancia materna durante el tiempo que usen dichas sustancias.
el alcohol, los opioides, las benzodiacepinas y el cannabis pueden causar sedacin tanto en la madre como en el beb. Se debe motivar a las madres a no utilizar estas substancias y darles oportunidades y apoyo para abstenerse.
Referencias
(1) Technical updates of the guidelines on Integrated Management of Childhood Illness (IMCI). Evidence and recommendations for further adaptations. [Actualizaciones tcnicas de las normas de Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Pruebas cientficas y recomendaciones para adaptaciones ulteriores.] Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2005. (2) Evidence on the long-term effects of breastfeeding: systematic reviews and meta-analyses. [Pruebas cientficas sobre los efectos a largo plazo de la lactancia materna: exmenes sistemticos y meta-anlisis.] Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2007. (3) Len-Cava N et al. Cuantificacin de los beneficios de la lactancia materna: Resea de la evidencia. Washington, DC, Organizacin Panamericana de la Salud, 2002 (http://www.paho.org/spanish/ad/fch/BOB-Main.htm, consultado el 4 de diciembre de 2008). (4) Resolucin AMS39.28. Alimentacin del Lactante y del Nio Pequeo. En: 33a Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra, 516 mayo de 1986. Volumen 1. Resoluciones y documentos. Final. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1986 (WHA39/1986/REC/1), Anexo 6:122135. (5) Hypoglycaemia of the newborn: review of the literature. [Hipoglicemia del recin nacido: revisin de la literatura.] Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1997 (WHO/CHD/97.1; http://whqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_CHD_97.1.pdf, consultado el 24 de junio de 2008). (6) VIH y alimentacin infantil: actualizacin basada en la reunin consultiva tcnica realizada en nombre del Equipo de Trabajo Interinstitucional (IATT) sobre la Prevencin de la Transmisin del VH en Embarazadas, Madres y Nios. Ginebra 25-27 de octubre de 2006. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud. 2008. (http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789243595962_spa.pdf, consultado el 4 de diciembre de 2008). (7) Breastfeeding and maternal medication: recommendations for drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs.[ Medicamentos Maternos durante la Lactancia. Recomendaciones sobre los Medicamentos de la Undcima Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS.] Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2003. (8) Mastitis: causas y manejo. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2000 (WHO/FCH/CAH/00.13; http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.13_spa.pdf, consultado el 4 de diciembre de 2008). (9) Hepatitis B and breastfeeding. [Hepatitis B y lactancia.] Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1996. (Update No. 22) (10) Breastfeeding and Maternal tuberculosis. [Lactancia y tuberculosis] Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1998 (Update No. 23). (11) Background papers to the national clinical guidelines for the management of drug use during pregnancy, birth and the early development years of the newborn. Commissioned by the Ministerial Council on Drug Strategy under the Cost Shared Funding Model. NSW Department of Health, North Sydney, Australia, 2006. (http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2006/bkg_pregnancy.html, consultado el 24 de junio de 2008). Se puede encontrar mayor informacin sobre medicacin materna y lactancia en el siguiente sitio Web de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos de America: http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT
Para mayor informacin, favor contactar:

Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo Email: nutrition@who.int Web: www.who.int/nutrition Departamento de Salud y Desarrollo del Nio y del Adolescente Email: cah@who.int Web: www.who.int/child_adolescent_health
Direccin: 20 Avenida Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza
C. Alimentacin del lactante en situaciones de Emergencia Guas de Wellstart International
Desde la primera edicin de estos mdulos de Auto-aprendizaje se han producido varias emergencias devastadoras: el maremoto en Indonesia del Norte, el huracn Katrina en Luisiana y los incendios de California en los Estados Unidos, los terremotos en China. En estas situaciones, la lactancia materna es por varias razones el mtodo ideal de alimentacin de los bebs. La leche materna proporciona los nutrientes esenciales y el lquido necesario, previene infecciones respiratorias y gastrointestinales frecuentes en situaciones de emergencia, les da a los bebs un sentimiento de seguridad y reduce el estrs tanto de madres como de bebs. Cualquier persona, en cualquier momento puede ser parte de una emergencia o ser reclutado para responder ante tales situaciones. Por lo tanto, todo el personal de salud, independientemente de su rea de prctica profesional, debe comprender la importancia de la lactancia materna y ayudar a apoyar y mantener esta modalidad esencial. Estas breves Guas de Wellstart incluyen seis conceptos de la mayor importancia as como el instrumento de triage usado por la Red de Nutricin en Emergencias. En su sitio Web http://www.ennonline.net/ife estn disponibles ms detalles
Alimentacin del lactante y el nio pequeo en situaciones de emergencia

En las situaciones de emergencia los lactantes y nios pequeos son particularmente vulnerables a las enfermedades graves por lo cual la alimentacin debe administrarse con mucho cuidado. Debido al incremento del riesgo de las enfermedades diarreicas y otras infecciones, es de vital importancia apoyar la continuacin de la lactancia. Por otra parte, la seguridad y el calor que otorgan la lactancia es crucial tanto para las madres como para los nios en las circunstancias caticas de una emergencia. Los riesgos asociados con la alimentacin con bibern y frmula se incrementan dramticamente debido a la poca higiene, al hacinamiento y a la poca agua y combustible disponibles. En las situaciones de emergencia donde la leche materna podra ser el nico elemento sostenible de seguridad alimentaria para los lactantes y los nios pequeos el rol de la lactancia es an ms importante. En situaciones de emergencia la lactancia exclusiva y prolongada es generalmente la nica forma de planificacin familiar accesible a las mujeres. Finalmente, pero no por ello menos importante, las mujeres necesitan sentirse seguras de sus propias habilidades, y la lactancia es uno de sus roles tradicionales importantes que pueden mantenerse durante una situacin estresante.
Ideas erradas sobre la lactancia en emergencias

1. 2. 3. 4. 5. Las mujeres bajo estrs no pueden amamantar Las mujeres desnutridas no producen suficiente leche El destete es irreversible La promocin general de la lactancia es suficiente Los sucedneos de la leche materna (frmula infantil y/o leche) son la respuesta necesaria a una emergencia
1. Las mujeres en situaciones de estrs PUEDEN amamantar exitosamente El estrs afecta a liberacin de la leche (bajada de leche), pero NO la produccin de la misma. Diferentes hormonas controlan estos dos procesos. El tratamiento para la poca liberacin de leche es el incremento de la succin, el cual incrementa la liberacin de oxitocina, la hormona de la bajada de la leche. Las investigaciones sugieren que las mujeres que estn amamantando tienen una menor respuesta al estrs, de tal forma que al ayudarle a las madres a iniciar o continuar la LM se les puede ayudar a aliviar el estrs.
2. Las mujeres desnutridas PRODUCEN suficiente leche Es extremadamente importante distinguir entre los casos verdaderos de produccin insuficiente de leche (raros) y la percepcin de ello. La cantidad y calidad de la produccin de leche es relativamente normal excepto en mujeres extremadamente desnutridas (solo el 1% de las mujeres). Cuando las mujeres estn desnutridas, es la madre quien sufre, no el lactante. La solucin para ayudar a las mujeres desnutridas y sus bebs es alimentar a la madre no al lactante. La madre puede ser menos afectada por los patgenos y es quien obviamente necesita el alimento. Al alimentar a la madre, estamos ayudndoles a la madre y su beb y no se les est causando dao a ninguno de los dos. Recuerde que al darles suplementos a los lactantes se puede disminuir la produccin de leche por disminucin de la succin. El tratamiento para la verdadera insuficiencia de leche es el incremento de la frecuencia y duracin de la succin. 3. Las madres que ya destetaron PUEDEN volver a tener leche Con estimulacin suficiente del pezn y remocin de la leche, es posible que las mujeres vuelvan a lactar es decir que nuevamente vuelvan a producir leche. La estimulacin puede ser hecha por un beb deseoso de mamar, o an por un nio mayor, o mediante extraccin manual y estimulacin o uso de bombas extractoras. El proceso puede tomar varios das e inclusive un par de semanas. Las madres necesitan mucho aliento, una cantidad adecuada de alimentos y agua, y en cuanto sea posible proteccin contra el estrs. Los bebs, claro est, necesitan alimentarse de la manera ms segura hasta que la produccin de leche retorne
4. Las mujeres que amamantan necesitan APOYO ESPECFICO; la promocin general de la lactancia es insuficiente.
Las lecciones aprendidas de los programas de desarrollo muestran que la mayora de los proveedores de salud tienen poco conocimiento de la lactancia y del manejo de la lactancia; estas lecciones se aplican de igual manera a los programas de emergencia. Las mujeres sometidas a situaciones violentas que las obligan a desplazarse, y las expuestas a situaciones de emergencia tienen un riesgo mayor de presentar problemas de lactancia. Las madres necesitan ayuda, no solamente mensajes motivacionales. Las agencias de auxilio y los trabajadores de campo necesitan capacitacin en la fisiologa de la produccin de leche y sobre cmo aconsejar a las madres para ayudarles a amamantar ptimamente; deben saber evaluar la posicin y agarre adecuados y corregirlos cuando se necesite. En algunas situaciones, pueden necesitarse especialistas en lactancia, La percepcin materna del riesgo de insuficiencia en su capacidad de amamantar es un factor importante en la decisin de una mujer para terminar tempranamente la lactancia. Estas percepciones negativas pueden intensificarse con el estrs de la situacin de emergencia. Nuestra primera
preocupacin debe ser asegurar prcticas de lactancia ptimas, las cuales pueden requerir darles la mejor alimentacin posible a las mujeres que amamantan y consejera sobre trauma a las mujeres que piensan que no tienen suficiente leche. Deben evitarse las polticas y servicios que minan la alimentacin optima, como administrar suplementos de alimentos a lactantes menores de 6 meses y utilizar biberones para la administracin de Soluciones de Rehidratacin Oral. La lactancia exitosa contribuir a la recuperacin y el fortalecimiento de la autoestima de la madre, tan importantes para su capacidad de cuidarse a s misma y a su familia. 5. Los sustitutos de la leche humana (Frmula infantil y/o leche) NO son necesarios siempre Es sumamente riesgoso proporcionarles sucedneos de la leche materna a los bebs y a los nios pequeos envueltos en situaciones de emergencia. Esto debe hacerse solo luego de analizar cuidadosamente y estar consciente de los problemas que podran resultar. El uso de los sucedneos de la leche materna debe: limitarse a las circunstancias particulares de la emergencia; garantizarse mientras dure la emergencia, acompaarse de otros recursos de salud, agua limpia, combustible, y medios para tratar la diarrea; incluir planes para restablecer una alimentacin optima desde el inicio de la emergencia ser supervisado por las autoridades locales de salud pblica. Los sucedneos deben ser distribuidos siguiendo las pautas del Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna Todas las agencias que trabajan en situaciones de emergencia deben difundir y acatar estas guas. 1. Prcticas ptimas de Alimentacin durante Emergencias: Inicio de la lactancia materna en la primera hora de vida. Posicin y agarre efectivos. Lactancia frecuente, a libre demanda, hasta alrededor de los 6 meses de vida. Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad. Continuar con la lactancia luego de haber iniciado la adicin de alimentos adecuados de destete a los 6 meses de vida. Mantener la lactancia hasta la mayor parte del segundo ao de vida o ms tiempo. Incrementar la frecuencia de la lactancia y seguir alimentando durante episodios de enfermedad. Incrementar la frecuencia de amamantamiento despus de la enfermedad para recuperar el peso perdido.
Alimentacin de Bebs Menores de Seis Meses en Emergencias: Un Enfoque de Triage para la Toma de Decisiones Generalmente las situaciones de emergencia son confusas y caticas inicialmente. Un paso inicial esencial es determinar quin necesita qu. Para proteger y apoyar la lactancia materna, el paso inicial consiste en identificar aquellos bebs que estn o deberan estar lactando, adems de detectar aquellos bebs que estn temporalmente o permanentemente separados de sus madres. Eventualmente se pueden reconocer tres grupos: 1. uno que requiere nicamente apoyo con la lactancia materna, 2. un segundo que requiere ayuda ms intensa con la relactacin, 3. un tercero en el cual se estima necesaria la alimentacin con sucedneos y que requerir un manejo y una vigilancia cuidadosos.
El diagrama de triage que se muestra a continuacin puede ser til. Ha sido tomado de: Infant Feeding in Emergencies: Policy, Strategy & Practice, Report of the Ad Hoc Group on Feeding in Emergencies, May 1999. (Alimentacin infantil en Emergencias: Polticas, Estrategias y Prcticas, Informe del Grupo Ad Hoc de Alimentacin en Emergencias, Mayo 1999) Este instrumento est disponible en el sitio web de la Red de Nutricin en Emergencias: www.ennonline.net/ife. La Red de Nutricin en Emergencias tiene una gran cantidad de informacin til y herramientas relacionadas con situaciones de emergencia, y frecuentemente se actualiza el contenido del sitio web. Instamos al lector interesado a que revise ese material.
Toma de Decisiones en Emergencias: Un Enfoque de Triage para Alimentar Bebs Menores de Seis Meses de Edad
LA MADRE ACOMPAA AL BEB
LA MADRE NO ACOMPAA AL BEB
La Madre amamantaba
Nodriza aceptable y disponible
Madre no amamantaba
antes
Nodriza no disponible
Lactancia OK
Lactancia Interrumpida/reducida
Lactancia posible y aceptable
Lactancia no posible o aceptable
Apoyo de lactancia
Apoyo de relactacin
Asegurar alimentacin artificial segura
D.
Diez disposiciones importantes del Cdigo International de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna y las Resoluciones Siguientes de las Asambleas Mundiales de Salud
A continuacin se da una lista que resume las principales disposiciones del Cdigo de Comercializacin de la OMS y las resoluciones siguientes aprobadas por la Asamblea Mundial de Salud (AMS). El Cdigo original, aprobado por una resolucin de la AMS en 1981 tiene 11 artculos. Mediante un proceso de revisiones y resoluciones llevadas a cabo por la AMS cada dos aos, el Cdigo contina siendo un documento actualizado segn las pautas internacionales. Actualmente hay 14 resoluciones de la AMS. A lo largo de los aos queda claro que se refiere a cualquier alimento comercializado como adecuado para lactantes (todas las frmulas, jugos, alimentos semislidos de destete comerciales), as como biberones y tetinas (chupones o chupetes)
D. Las Diez Disposiciones Principales del Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna de La OMS y Resoluciones Posteriores de la Asamblea Mundial de Salud
1. Ninguna propaganda o promocin al pblico en general de sucedneos de la leche materna ni de los productos contenidos en el cdigo y las resoluciones pertinentes de la AMS. 2. Ninguna muestra gratuita ni regalos a las madres o a los trabajadores de la salud. 3. La informacin y las etiquetas deben promover la lactancia materna y alertar contra la alimentacin con bibern y no debe contener ilustraciones o textos que idealicen el uso de los sucedneos de la leche materna. 4. El sistema de salud no debe ser utilizado para promocionar el uso de sucedneos de la leche materna. 5. Ninguna donacin o entrega de sucedneos de la leche materna a bajo costo. 6. Los profesionales de salud pueden recibir muestras nicamente para propsitos de investigacin. 7. La informacin dirigida a los trabajadores de salud debe ser cientfica y basada en hechos 8. Ningn contacto entre personal de mercadeo y las madres. 9. Ningn regalo o muestras personales a los trabajadores de salud. 10. Toda la informacin sobre alimentacin artificial, incluidas las etiquetas, deben explicar los beneficios de la lactancia materna, los costos y riesgos asociados con la alimentacin artificial y el uso correcto de los sucedneos de la lecha materna.
Tome nota que los acpites en itlicas (2, 4, 6, 7, y 9) son de responsabilidad de los profesionales en salud.
Adaptado de: Code Essentials 3: Responsibilities of Health Workers under the International Code of Code of Marketing of Breastmilk Substitutes and subsequent World Health Assembly Resolutions. 2009. International Baby Food Action Network and the International Code Documentation Center, Penang, Malaysia 2009. Readers are urged to obtain further details about the Code provided on the IBFAN website: www.ibfan.org
E. Academia De Medicina de la Lactancia Protocolo #8

Informacin sobre almacenamiento de leche humana para uso de bebs sanos y de trmino
La Academia de Medicina de la Lactancia (ABM) fue creada en 1994 para reunir mdicos de cualquier disciplina que tengan inters comn para apoyar la lactancia materna. La ABM permite acceder (bajar del Internet sin costo) a los protocolos relacionados con la mayora de dudas sobre manejo clnico. Para esta Tercera Edicin de los Mdulos de Auto Estudio, Nivel I, se incluye el Protocolo #8 con pautas actualizadas para el almacenamiento de leche humana destinada a bebs sanos de trmino.
La Academia de Medicina de Lactancia
Protocolos de AML-ABM
Un objetivo central de La Academia de Medicina de la Lactancia es el desarrollo de protocolos clnicos para el manejo de problemas mdicos comunes que pueden afectar el xito de la lactancia. Estos protocolos sirven solamente como guas para la atencin de madres lactantes y sus bebs y no constituyen una norma exclusiva de tratamiento ni pretenden ser un estndar de atencin mdica. Segn las necesidades de cada paciente puede haber variaciones apropiadas del tratamiento.
Protocolo #8: Informacin sobre el almacenamiento de la leche humana para el uso domiciliario de lactantes de trmino sanos
RECIPIENTES DE ALMACENAMIENTO
1. Para el almacenamiento de la leche humana a largo plazo se prefieren recipientes de materiales duros, tales como plstico duro o vidrio. Estos recipientes deben poder ser cerrados hermticamente.1 2. Para el almacenamiento de corto plazo (menos de 72 horas) se pueden usar bolsas plsticas especficamente diseadas para almacenar leche materna humana.1, 2 No se recomienda el uso de bolsas plsticas para el almacenamiento de largo plazo, ya que la leche puede derramarse, filtrarse o contaminarse ms fcilmente que en los recipientes duros, y algunos componentes pueden adherirse al plstico blando y perderse. Se deben lavar las manos antes de extraerse la leche manualmente o con bomba. Use recipientes y equipos de extraccin que han sido lavados en agua jabonosa caliente y han sido enjuagados. Cuando est disponible es aceptable lavarlos en una mquina lavaplatos. Las mquinas que adicionalmente calientan el agua pueden mejorar la limpieza. Cuando no se tienen mquinas lavaplatos, se recomienda hervir los recipientes despus de lavarlos. Es especialmente importante hervir el agua cuando no se puede garantizar la limpieza de las fuentes de agua. 3. Para minimizar prdidas almacene la leche en pequeas cantidades. La mayora de los bebs toman entre 2 y 4 onzas (60-120 ml) de leche cuando comienzan un mtodo alternativo de alimentacin. Al almacenar cantidades de 2 onzas (60 ml) y ofrecerle al beb cantidades adicionales si aun est hambriento, se previene que se deseche la leche que no es consumida. 4. Considere la posibilidad de almacenar cantidades ms pequeas [cada una de (1-2 onzas (3060 ml)] para situaciones inesperadas. Una cantidad pequea de leche puede mantener tranquilo al beb mientras su madre puede venir a amamantarlo 5. Se pueden combinar varias extracciones obtenidas durante el da para lograr el volumen deseado en cada recipiente. Enfre la leche recin extrada al menos durante 1 hora en la parte central del refrigerador o en un recipiente enfriador con hielo o bolsas de hielo y adasela a la leche extrada y enfriada previamente el mismo da.
1. 2.
GUAS GENERALES
6. No aada leche materna extrada tibia a la leche congelada porque la descongelar parcialmente. 7. Mantenga la leche extrada en un da separada de la leche extrada otros das. 8. No llene el recipiente hasta el tope, deje un espacio porque la leche se expande a medida que se congela. 9. De ser posible, marque los recipientes con etiquetas a prueba de agua y con tinta 10. Anote la fecha y hora de extraccin de la leche y el nombre del beb (para las guarderas). 11. Es de esperar que la leche se separe durante su almacenamiento porque no est homogeneizada. La crema ocupar la parte superior y se ver espesa y ms blanca. Antes de alimentar al beb, agite suavemente el recipiente de leche con movimientos circulares para mezclar nuevamente la crema con el resto de la leche. Evite agitar bruscamente la leche. 12. El color de la leche puede variar entre un da y otro segn la dieta materna. Puede verse azulada, amarillenta, o parda. La leche materna congelada puede tener un olor diferente a la leche humana fresca.3 No hay razn para no drsela al beb si ste la acepta.
1. La leche puede mantenerse a la temperatura ambiente de la habitacin (hasta 77F o 25C) por 6 a 8 horas. Las temperaturas mayores de 77F (25C) posiblemente no sean adecuadas para almacenar la leche en las habitaciones.4 Los recipientes deben estar cubiertos y mantenerse tan fros como sea posible; el cubrirlos con un pao o tela fros se puede mantener la leche ms fra. 2. La leche puede almacenarse en una bolsa enfriadora aislada con paquetes de hielo durante 24 horas.5 3. La leche puede refrigerarse sin riesgos (39F o 4C) hasta por 5 das.6 Almacene la leche en la parte posterior del cuerpo central del refrigerador donde la temperatura es la ms fra.7 4. El tipo de congelador en el que se guarda la leche determina cuales son los tiempos adecuados para la leche congelada. En general, se debe guardar la leche en la parte posterior del congelador donde la temperatura es ms constante.8 La leche almacenada por periodos ms largos de los rangos mencionados abajo es segura, pero existe alguna evidencia de que los lpidos en la leche se degradan, disminuyendo la calidad de la leche 9 En el congelador localizado dentro del refrigerador (5F o 15C): 2 semanas En el refrigerador/congelador con puertas separadas (0F o 18C): 3 a 6 meses En refrigeradoras de establecimientos comerciales o congeladores profundo con descongelacin manual que se no se abren frecuentemente y mantienen la temperatura ideal (4F o 20C): 6 a 12 meses 5. Las guas anteriores se aplican solamente a los bebs sanos, de trmino; las guas para bebs enfermos, hospitalizados o prematuros son diferentes
Gua para el almacenamiento de la leche
Cmo descongelar o entibiar la leche
1. Se debe utilizar primero la leche ms antigua. 2. El beb puede tomar la leche fra, a temperatura ambiente, o entibiada. 3. Descongele la leche dejndola en el refrigerador la noche antes de su uso, o entbiela gradualmente colocando el frasco debajo del chorro de agua tibia o en un recipiente de agua tibia. 4. No permita que el nivel del agua del platn o de la llave toquen la boca del frasco.
5. La leche puede mantenerse en el refrigerador durante 24 horas ms despus de haber sido descongelada. 6. Nunca utilice un horno microondas o una hornilla para calentar la leche; esto podra causar quemaduras y tambin destruir los anticuerpos.10, 11 7. Agite suavemente la leche guardada para mezclar la crema con la leche y distribuir homogneamente el calor. No bata la leche. 8. La leche sobrante luego de administrrsela al beb debe desecharse y no utilizarse nuevamente. 9. Al igual que con todos los alimentos, no congele de nuevo la leche materna luego de haberla descongelado total o parcialmente.
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F. Gua para la extraccin manual de leche

Todas las madres que amamantan deben ser capaces de extraerse manualmente su leche. Muchas madres eligen y prefieren la extraccin manual. Incluso aquellas madres que eligen o deben usar un extractor elctrico deben estar preparadas para hacer una extraccin manual en caso de fallas de la energa elctrica o si no tienen disponible un extractor elctrico.
F. Gua para la Extraccin Manual

1. Lave sus manos con jabn 2. Aplique paos hmedos a sus pechos durante 3 o 4 minutos antes de iniciar la extraccin 3. Con 4 dedos juntos, masajee suavemente sus pechos en forma circular y a continuacin acaricie los pechos hacia los pezones. Esto ayudar a que el reflejo de bajada estimule el flujo de leche 4. Para extraer la leche, coloque el pulgar sobre el pecho a 1 o 1 pulgadas (3 to 4 cm) por detrs del borde de la areola (la parte ms pigmentada cerca del pezn) y su dedo ndice debajo su pecho cerca de 1 a 1 pulgadas (3 a 4 cm) del borde de la areola.
Pulgar aqui
Areola
Dedo ndice aqu
Presione suavemente el pulgar y el dedo ndice hacia atrs contra la pared costal y comprima suavemente los dedos y el pulgar por detrs de la areola. Rote los dedos alrededor de la areola para extraer la leche de todas las reas
5. Presione sus dedos y el pulgar suavemente hacia atrs contra la pared costal y luego comprima suavemente el pulgar y los dedos a la vez justo por detrs de la areola. 6. Rote la posicin de sus dedos y el pulgar alrededor de la areola para extraer leche de todas las reas. 7. Alterne los pechos cada pocos minutos o cuando el flujo disminuya. Repita varias veces en cada pecho el masaje, los toques suaves del pecho y el ciclo de la extraccin. 8. El aspecto de la leche cambiar durante la extraccin. Primero la leche puede parecer poco espesa y casi clara. Despus de iniciado el reflejo de bajada, la leche tiene aspecto ms cremoso. Algunos medicamentos, alimentos o vitaminas tambin pueden alterar el color de la leche.
9. Note que la cantidad de leche obtenida puede variar en cada extraccin. No se preocupe, esto es normal. No significa que su produccin de leche est disminuyendo. 10. Puede extraerse la leche directamente en un vaso o frasco de plstico. Recuerde no utilizar frascos plsticos que contengan Bifenol A.
G. Sitios Web de inters
El inters en el manejo de la lactancia materna y la promocin de la misma ha crecido significativamente desde la publicacin de la primera edicin de estos Mdulos de Auto Estudio, y han aparecido muchos sitios Web. Algunos de los sitios ms frecuentemente consultados se encuentran en la lista de la pgina siguiente. Para aquellos usuarios del instrumento de Nivel I interesados, estos sitios tienen informacin adicional sobre los temas incluidos, as como informacin adicional sobre temas no incluidos por considerarlos innecesarios en este Nivel I
G. Sitios web de inters en la promocin y manejo de la lactancia

1. Academy of Breastfeeding Medicine www.bfmed.org 2. American Academy of Family Practice www.aafp.org 3. American Academy of Pediatrics www.aap.org/healthtopics/breastfeeding.cfm 4. American College of Obstetrics and Gynecology www.acog.org 5. Baby- Friendly USA www.babyfriendlyusa.org 6. Emergency Nutrition Network www.ennonline.net/ife 7. International Baby Food Action Network www.ibfan.org 8. International Lactation Consultants Association www.ilca.org 9. International Society of Research in Human Milk and Lactation www.isrhmil.org.umu.se 10. La Leche League International www.llli.org 11. National Library of Medicine base de datos de Internet sobre drogas durante la lactancia (LactMed) http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT 12. UNICEF www.unicef.org 13. U.S. Centers for Disease Control www.cdc.gov/breastfeeding 14. U.S. Office of Womens Health www.womenshealth.gov/breastfeeding
15. Washington State Physicians Collaborative www.withinreachwa.org

16. Wellstart International www.wellstart.org 17. World Alliance for Breastfeeding Action (WABA)
www.waba.org.my
18. World Health Organization (WHO) www.who.int/child_adolescent_health and www.who.int/nutrition/en
H. Listado Alfabtico de Referencias
Las referencias utilizadas en este instrumento de Auto Estudio se encuentran en la lista al final de la parte del instrumento en la cual se utilizaron. Para facilitar la bsqueda de un texto, artculo o informe, estas referencias se encuentran en orden alfabtico
ListaAlfabticadeReferencias*
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www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241597494/en/index.html (1,2,3)
*SeccindelMdulodondeseutilizacadareferenciaespecficamente:(P)=Prlogo,(1)=Mdulo1,(2)= Mdulo2,(3)=Mdulo3.
I. Enlace al Examen Final y al Certificado

Un examen final que indica el haber completado con xito los Mdulos de Wellstart International se obtiene ahora sin costo. Este es diferente a la prueba inicial y la final, pero se basa en los materiales de los Mdulos. Si usted logra un puntaje del 80% o superior en el examen final, puede recibir un Certificado. Este certificado puede ser impreso y entregado al personal o docente a cargo de las certificaciones en su institucin. Para iniciar el examen haga click sobre el logo de Wellstart a continuacin.
Solicitud para los usuarios de los Mdulos de Autoaprendizaje, nivel I, de Wellstart Internacional:
En la pgina siguiente encontrar un formulario que registrar informacin general sobre los usuarios de este instrumento, as como algunas preguntas sobre su experiencia, comentarios y sugerencias tiles para las futuras revisiones del mismo. Apreciaramos su contribucin. Si prefiere mantenerse annimo no registre su nombre ni direccin, pero le pedimos que responda a las preguntas 3 a la 6, complete la seccin B y devuelva el formulario segn las instrucciones del pie de pgina. Muchas gracias.
Fecha _______________ d/m/ao
Mdulo de Auto-Aprendizaje de Manejo de la Lactancia de Wellstart, Nivel I Tercera Edicin (Revisada) 2009 Revisin del Proveedor de Salud
1. Nombre de la persona que llena el formulario:_________________________________________ 2. Informacin General: Direccin (Calle, Ciudad, Estado, Direccin de Correo, Pas) ________________________________________________________ ________________________________________________________ Telfono __________________________________________________ e-mail __________________________________________________ 3. Ttulo Profesional (s):_______________________________________________________ 4. Profesin: Mdico __ Enfermera__ Matrona __ Nutricionista__ Consultor de Lact. ____ Bioqumico/Farmacutico _____ Administrador/Gerente_____ Oficinista/personal administrativo ___ Residente (Especialidad)_________________________________________ Estudiante (ao y rotacin asignada)_________________________ Otros ______________________________________________________ 5. Lugar de prctica: a. Prctica Privada _______ Tipo ________________________________ b. Clnica ________Tipo_______________________________________ c. Hospital _______Servicio___________________________________ d. Clnica Materno Infantil ______________________________________________ e. Otros _________________________________________________ 6. Es usted docente de alguna carrera o programa de salud? ___________ Si es as, cul profesin? Medicina ___ Enfermera __ Matrona ___ Nutricin ___ Otros ___ B. Revisin Por favor revise el Mdulo de Auto Estudio y responda brevemente a las siguientes preguntas: 1. En general, encuentra usted til este instrumento? __________________________________ 2. Cunto tiempo utiliz para revisar este instrumento?______________________________ 3. Pudo revisar el instrumento completamente? ______________________________________ 4. Complet los exmenes? _____________________________________________________ 5. Si fue as, considera usted que es un instrumento til de aprendizaje? ________________ 6. Recomendara usted que otros trabajadores de salud, personal de planta, o estudiantes que trabajan en la clnica u hospital, tambin revisen este instrumento? Si___ No ___ 7. Si usted recomendara que otros revisen este instrumento, puede sugerir a cules profesionales les recomendara revisarlo Mdicos____ Enfermeras___Matronas____ Nutricionistas____ Bioqumicos/Farmaceutas____ Administradores _____ Estudiantes ____Otros ___ 8. Si hubiese otras categoras de profesionales a las que usted recomendara este instrumento, por favor cite cules seran: ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 8. Tiene usted algn comentario o sugerencia adicional para mejorar el instrumento?_____________________________________________________________________ Muchas gracias por su ayuda con esta revisin. Por favor enve el formulario completado por fax al siguiente nmero en Estados Unidos: O envelo por correo electrnico a: info@wellstart.org o por correo normal a:
A. Informacin General ____________________________________________
1-802-985-8794
Wellstart International, 85 Westview Dr, Shelburne VT 05482, USA

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Manejo Clnico de la Lactancia Materna Mdulos de Auto-aprendizaje

Tercera Edicin 2009

Copyright 2009 Wellstart International

Audrey Naylor, MD, DrPH Presidente y Directora Ejecutiva Wellstart International

Ruth Wester, BA, RN, PNP Vice Presidente Wellstart International

Seccin II: Pre-test

Seccin III: Mdulos de Auto-aprendizaje

Mdulo Dos Las bases de la Lactancia: el inicio

2-20 2-21 2-23 2-23

Seccin IV: Post-Test

H. I. Enlace al Examen Final y Certificado

Acerca de Wellstart Internacional

Acerca de las Autoras

Segunda edicin, 2005

Tercera edicin, 2009

Ruth A. Wester, BA, RN, PNP Vice-President Wellstart International

Figura1 Porcentajededisminucindelriesgodeenfermedadesespecficasen pasesdesarrolladosdemadresybebsqueamamantaron*

Currcula del manejo de la lactancia

Conocimiento bsico requerido por todo profesional de Salud

Mdulo 2 Manejo clnico

Figura 3. Currcula de manejo de Lactancia Diagrama esquemtico

Mdulo de Auto-aprendizaje de Manejo Clnico de Lactancia, Nivel I

Gua para los Docentes

Preparacin de los Docentes

Mdulo de Auto-aprendizaje Manejo de la Lactancia, Nivel I Pre-test

La hormona responsable de la sntesis de leche es: a. b. c. d. estrgeno oxitocina progesterona prolactina

lactoferrina macrfagos oligosacridos Ig A secretora taurina

Nota: una explicacin de la respuesta se trata en el mdulo identificado

Mdulo de Auto-aprendizaje Manejo de la Lactancia, Nivel I Pre-test con respuestas

La hormona responsable de la sntesis de leche es: estrgeno oxitocina progesterona prolactina

La hormona responsable de la eyeccin de leche es: estrgeno oxitocina progesterona prolactina

Qu necesita usted saber para ayudar a esta madre?

La leche materna cambia de apariencia con el tiempo

Composicin de la leche humana Calostro

Cuadro 1-1 Comparacin del calostro (da 1) y leche madura humana*

Cuadro 1-2 Inmunoglobulinas en leche humana

CUADRO 1-3 Minerales en Leche Humana Madura

Datos obtenidos de Lawrence y Lawrence (2005), pp 143-144

A Beta caroteno D E (mg) K Hidrosolubles B1 B6 C (mg)

Antgeno Intestino del beb

Linfoblastos Corriente sangunea

Eje entero mamario

Adaptado de WHO/CDR/93.6. y modificado posteriormente, 2009

La Importancia de amamantar y los riesgos de no amamantar para los lactantes

Adaptado de: Dewey et al (1995): 699-700

Edad lactante (meses)

Patrn de crecimiento de los bebs amamantados

Cuartiles de peso de lactantes amamantados por lo menos 12 meses N=226)

Grupo de trabajo de OMS Crecimiento Infantil (l994)

De Onis y cols, jn.nutrition, 2007;137;144-148

Otros riesgos infantiles del uso de sucedneos de la leche

Importancia de la lactancia y los riesgos de no amamantar para las madres

Importancia de la lactancia y los riesgos de no amamantar para las familias

La importancia de la lactancia y los riesgos de no amamantar para las comunidades

Recomendaciones actuales para la lactancia

Preocupaciones, controversias y contraindicaciones

Preguntas de consejera prenatal

Ha pensado cmo va a alimentar a su beb? Qu ha escuchado sobre lactancia?

Cul es su plan para amamantar a este nio? Piensa retornar a su trabajo/colegio?

Tiene antecedentes familiares de alergia, cncer de mama o diabetes?

Le gustara recibir informacin sobre lactancia?

Qu recursos de informacin en lactancia y apoyo estn disponibles en su comunidad?

Mdulo Dos Las bases de la lactancia: el inicio