Extracto de Bad Science por Ben Goldacre

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Antes de adentrarnos en este territorio, dejemos clara una cosa: no estoy particularmente interesado en la llamada medicina complementaria y alternativa (denominacin que, ya de por s, constituye un dudoso ejemplo de fraseolo a autojustificativa!" #o que me interesa de verdad es el papel de la medicina, as como nuestras creencias so$re el cuerpo y la curacin" % lo que me fascina &en mi tra$ajo diario& son las complejidades de la $'squeda de prue$as empricas que demuestren los $eneficios y los ries os de una determinada intervencin" #a (omeopata no es m)s que una (erramienta que utili*o para tales propsitos" As pues, aqu a$ordamos una de las cuestiones m)s importantes de la ciencia: +cmo sa$emos si una actuacin funciona o no, %a se trate de una crema facial, de un r- imen desinto.icante, de unos ejercicios para la escuela, de una pastilla de vitaminas, de un pro rama para padres y madres, o de un medicamento para prevenir ataques cardiacos, las t-cnicas desple adas para contrastar la valide* de una intervencin vienen a ser las mismas" #a (omeopata constituye el mecanismo m)s sencillo para ense/ar el funcionamiento de la medicina $asada en la evidencia emprica por un motivo muy simple: los (omepatas despac(an peque/as pastillas de a*'car, y las pastillas son lo m)s f)cil de estudiar que (ay en el mundo" Al aca$ar este apartado, sa$r)n m)s acerca de la medicina $asada en la evidencia y de la planificacin de prue$as clnicas que el m-dico medio" 0ntender)n por qu- pueden fallar los ensayos y arrojar falsos resultados positivos, cmo funciona el efecto place$o, o por qu- tendemos a so$reestimar la eficacia de las pastillas" %, lo que es m)s importante, entender)n tam$i-n cmo es posi$le crear un mito en materia de salud, enerado, fomentado y mantenido por la industria de la medicina alternativa, que practica con ustedes &la po$lacin en eneral& los mismos trucos que las randes farmac-uticas practican con los m-dicos" % eso tiene que ver con al o muc(o mayor que la simple (omeopata"
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Qu es la homeopata? #a (omeopata es, tal ve*, el ejemplo paradi m)tico de las terapias alternativas: reclama para s la autoridad de una rica (erencia (istrica, pero su (istoria se reescri$e una y otra ve* en funcin de las necesidades pu$licitarias del mercado" 2uenta con un ela$orado y pretendidamente cientfico marco e.plicativo de cmo funciona, aunque sin nin una evidencia cientfica seria que demuestre su veracidad" % sus defensores ase uran firmemente que sus pastillas nos (ar)n sentir mejor, cuando, en realidad, (an sido e.(austivamente anali*adas, con innumera$les test, y se (a averi uado que no dan m)s resultado que el que pueda dar un place$o" #a (omeopata fue ideada por un m-dico alem)n llamado 3amuel 4a(nemann a finales del si lo 56777" 0n aquellos tiempos, cuando la medicina convencional consista en san ras, pur as y otras malas pr)cticas ineficaces y peli rosas, y cuando cualquiera de aquellas ar$itrarias fi uras de autoridad que se autodenomina$an doctores era capa* de inventarse un nuevo tratamiento como por arte de ma ia (en muc(os casos, sin apenas prue$as que lo respaldaran!, es de suponer que la (omeopata de$i de parecer $astante ra*ona$le" #as teoras de 4a(nemann diferan de las de la competencia porque -l (a$a decidido (y no encuentro mejor ver$o para definirlo! que si poda encontrar una sustancia que indujera los sntomas de una enfermedad en un individuo sano, -sta podra ser lue o utili*ada para tratar esos mismos sntomas en un enfermo" 3u primer remedio (omeop)tico fue la corte*a del quino (Cinchona calisaya!, que -l crey indicada como tratamiento contra la malaria" 8l mismo in iri aquella sustancia, a dosis elevadas, y e.periment sntomas que &se 'n su propia decisin & tenan que ser similares a los de la malaria:

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Al punto se me enfriaron los pies y las puntas de los dedos; empezaron a abandonarme las fuerzas y a vencerme el sueo; mi corazn palpitaba con furia; mi pulso se hizo intenso y rpido; me invadieron unos temblores y una ansiedad insoportables [...] abatimiento [...] palpitaciones en las sienes, enro ecimiento de las me illas y sed descontrolada [...] fiebre intermitente [...] aturdimiento [...] ri!idez [...]

etc-tera" 4a(nemann supuso que todas las personas e.perimentaran esos mismos sntomas si in eran cinc(ona (aunque (ay tam$i-n indicios que se/alan que slo padeci una reaccin adversa idiosincr)sica!" :ero, lo que es m)s importante, tam$i-n decidi (as, sin m)s! que si administra$a una min'scula cantidad de cinc(ona a un enfermo de malaria, esa dosis tratara los sntomas de la enfermedad, en ve* de causarlos" #a teora de que lo afn cura lo afn, que -l invoc aquel da, es, en esencia, el primer principio de la (omeopata"1 ;ecetar sustancias qumicas y (ier$as varias puede ser una actividad peli rosa, pues tales productos pueden tener efectos serios en nuestro or anismo: inducen sntomas, tal como 4a(nemann ya detect en su momento" :ero -l solucion ese inconveniente con su se unda ran inspiracin (y elemento clave de la (omeopata que la mayora de las personas reconocen como tal en la actualidad!: decidi (repito, no (ay otro ver$o que descri$a mejor lo que (i*o! que diluyendo una sustancia se potencia su capacidad para curar sntomas, pues, de ese modo, se incrementan sus poderes medicinales espirituales reduciendo al mismo tiempo (<qu- suerte=! sus efectos secundarios" De (ec(o, fue a'n m)s lejos en sus suposiciones: cuanto m)s diluyamos una sustancia, pens, m)s potente se vuelve como tratamiento contra los sntomas que ella misma, de no ser diluida, inducira"
1A dosis apropiadamente elevadas, la cinc(ona contiene "uinina, un remedio que, de verdad, puede usarse para tratar la malaria, si $ien la mayora de los par)sitos del paludismo son inmunes (oy en da a esa sustancia" 4 De 44

:ero no $asta$a con las meras diluciones" 4a(nemann decidi tam$i-n que el proceso de$a se uir una va muy especfica, ya fuera con la vista puesta en una futura identidad como marca, o por un sentido especial para el ritual y la oportunidad" As que dise/ un proceso llamado sucusin: a cada dilucin, el recipiente de vidrio que conten a el remedio de$e ser a itado con die* vi orosas sacudidas contra un o$jeto duro, aunque el)stico" A tal fin, 4a(nemann encar a un fa$ricante de sillas de montar la confeccin de una ta$la de madera para a itaciones (ec(a a medida, forrada en cuero por un lado y rellena de pelo de ca$allo" 0sas die* en-r icas sacudidas si uen aplic)ndose (oy en da en las f)$ricas de c(oc(os (omeop)ticos" 0n al unos casos, los encar> ados de darlas son sofisticados ro$ots especialmente dise/ados para tal tarea" #os (omepatas (an desarrollado una amplia ama de remedios a lo lar o de los a/os, y (an dado en referirse al procedimiento por el cual los (an desarrollado con el muy randilocuente t-rmino de prue$a (en in l-s, provin , del alem)n :r?fun !" 3e re'ne a un rupo de un n'mero no muy rande de voluntarios (entre uno y una docena a lo sumo! a los que se les administra seis dosis del remedio que se est) pro$ando &en rados de dilucin diferentes & en el transcurso de dos das" Durante ese tiempo, cada uno de ellos va llevando un re istro de las sensaciones mentales, fsicas y emocionales (incluidos los sue/os! que va e.perimentando" Al final del proceso de prue$a, el maestro pro$ador recopila la informacin reco ida en esos diarios, y la lar a &y poco sistem)tica& lista de sntomas y sue/os descritos por tan reducido rupo de personas se convierte en el cuadro de sntomas de ese remedio, que se escri$e en un li$ro de ran tama/o y pasa a ser venerado, en al unos casos, para siempre" 2uando al uien acude a un (omepata, -ste trata de (allar la correspondencia entre los sntomas que le descri$e y los provocados por al uno de los remedios que (an pasado por al una de esas prue$as"
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0ste sistema presenta pro$lemas evidentes" :ara empe*ar, no podemos estar se uros de que las e.periencias que viven los pro$adores sean producto de la sustancia que (an in erido o de otra cosa que no uarda nin una relacin con aqu-lla" :odra tratarse de un efecto nocebo (lo contrario del place$o!, por el que una persona se siente mal porque espera sentirse mal (se uro que yo podra (acer que les vinieran n)useas a(ora mismo si les contara al unas verdades desa rada$les so$re cmo se fa$ric la 'ltima comida procesada que (an consumido!" :odra tratarse de una especie de (isteria de rupo (como la que se desata cuando al uien pre unta: #$o notan ustedes "ue este sof tiene pul!as%!" Ana de esas personas podra estar sintiendo un dolor de vientre que i$a a tener de cualquier forma" B podran (a$er contrado todos juntos y al mismo tiempo el mismo resfriado" B podra (a$erse dado al una de otras muc(as posi$ilidades adicionales" :ero los (omepatas (an sa$ido promocionar muy $ien estas prue$as como si fueran investi aciones cientficas v)lidas" 3i visitan el sitio Ce$ de la cadena de farmacias Doots dedicado a contenidos did)cticos, por ejemplo, y si uen su mdulo de terapias alternativas para adolescentes de m)s de 1E a/os, ver)n que, entre la ya consa$ida jeri on*a so$re remedios (omeop)ticos, les ense/ar)n que las prue$as de 4a(nemann eran ensayos clnicos" 0sto no es cierto, como ya sa$en a(ora, y -sa es una m)s de tantas (y nada infrecuentes! falsedades so$re el tema" 4a(nemann se declar un completo i norante de los procesos fisiol icos internos del or anismo (e, incluso, recomenda$a dic(a i norancia a sus se uidores!: para -l, el cuerpo (umano era como una caja ne ra en la que entra$an medicinas y de la que salan efectos" 0ra un adalid de los resultados empricos que se o$tenan e.clusivamente en los sntomas (&a totalidad de los s'ntomas y las circunstancias observadas en cada caso individual &deca& es el (nico indicador "ue puede !uiarnos en la eleccin del remedio !"
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3u postura representa$a el polo opuesto a la retrica de los terapeutas alternativos contempor)neos, cuando dicen que la medicina convencional slo trata los s'ntomas; nosotros tratamos y entendemos la causa subyacente" Fam$i-n es interesante se/alar, en esta era nuestra en la que lo natural es bueno, que 4a(nemann no dijo nada al respecto de que la (omeopata fuera natural y se autopromocion como un (om$re de ciencia" #a medicina convencional en tiempos de 4a(nemann esta$a o$sesionada por la teora y se enor ulleca so$remanera de fundamentar su pr)ctica en una comprensin racional de la anatoma y del funcionamiento del cuerpo" #os doctores en medicina del si lo 56777 acusa$an despectivamente a los (omepatas de practicar un mero empirismo y de confiar en e.ceso en la mejora o el empeoramiento o$servados de los pacientes" 4oy en da, sin em$ar o, se (an vuelto las tornas: los practicantes actuales de la profesin m-dica suelen darse por satisfec(os con que los datos de los ensayos muestren que los tratamientos son eficaces (y con a$andonar aquellos que no lo son!, i norando los detalles del mecanismo su$yacente, mientras que los (omepatas confan e.clusivamente en sus e.ticas teoras e i noran la inaca$a$le lista de datos empricos ne ativos respecto de su eficacia" Gui*) no sea m)s que un punto menor, pero estos iros sutiles en t-rminos de retrica y si nificado pueden resultar reveladores" El problema de la dilucin Antes de entrar m)s a fondo en la (omeopata y de e.aminar si realmente funciona o no, (ay un pro$lema central que (emos de despejar para prose uir nuestro camino" #a mayora de las personas sa$en que las sustancias de los remedios (omeop)ticos se diluyen (asta tal punto que ya no quedan mol-culas en la dosis que finalmente reci$en" #o que tal ve* no sepan es la incre$le proporcin en que se diluyen" #a dilucin (omeop)tica tpica es de 9H2" 0sto si nifica que la
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sustancia ori inal (a sido diluida a ra*n de una ota entre cien, el resultado de esa dilucin (a vuelto a ser diluido a ra*n de una ota entre cien, y as sucesivamente (asta completar treinta rondas de dilucin" 3i ustedes consultan el apartado dedicado a responder a la pre unta: +Gu- es la (omeopata,, que se incluye en el sitio Ce$ de la 3ociedad de 4omepatas, la mayor or ani*acin de -stos en el ;eino Anido, ver)n que se les e.plica que )*C contiene menos de una parte por milln de la sustancia ori!inal" Jenos de una parte por milln es, dira yo, una e.a eracin: una preparacin (omeop)tica a 9H2 supone una dilucin de uno entre 1HH9H o, por e.presarlo de otro modo, 1HEH, es decir, un uno se uido de sesenta ceros" :arafraseando los t-rminos de la 3ociedad de 4omepatas, una parte por milln de millones de millones de millones de millones de millones de millones de millones de millones de millones" 0st) claro que es menos de una parte por milln de la sustancia ori!inal" :ara dotarnos de cierta perspectiva, sepan ustedes que en una piscina olmpica slo (ay unas 1HH 9H mol-culas de a ua en total" A(ora ima inen una esfera de a ua con un di)metro de 1@H millones de Kilmetros (la distancia entre la Fierra y el 3ol!" 3e tardan oc(o minutos lu* en recorrer esa distancia" :ues $ien, piensen en una esfera de a ua de ese tama/o con una sola mol-cula de otra sustancia en ella: eso es una dilucin de 9H2" 1 0n una dilucin (omeop)tica de 1HH2 (y pueden comprar diluciones muc(o m)s elevadas con cualquier proveedor (omeo> p)tico!, la sustancia tratante est) diluida a ra*n de una parte entre un n'mero de partes superior (y por un i antesco mar en! a la cifra total de )tomos e.istentes en el universo" Dic(o de otro modo, el universo contiene 9L1HMH metros c'$icos de espacio de almacenaje (ideal para formar una familia!: si lo llen)ramos de a ua e incluy-ramos una sola mol-cula de un in rediente activo, estaramos (a$lando de una msera dilucin de @@2"
1:ara los m)s quisquillosos, la dilucin e.acta en este ejemplo sera de 9H"MN2" M De 44

Oo de$emos olvidar, sin em$ar o, que la impro$a$ilidad de que lo que los (omepatas dicen a propsito de cmo funcionan supuestamente sus pastillas es una cuestin $astante intrascendente y en a$soluto central en nuestra conclusin principal, que es la de que no funcionan mejor que cualquier place$o" Oo sa$emos cmo funciona la anestesia eneral, pero s sa$emos que funciona, y la usamos a pesar de nuestra i norancia en cuanto a su mecanismo" %o mismo (e practicado un corte profundo en el a$domen de un (om$re y (e (ur ado entre sus intestinos en un entorno quir'r ico &de$o a/adir que $ajo estricta supervisin& mientras el paciente esta$a sin sentido por la anestesia, y las la unas en nuestro conocimiento respecto al modo en que -sta act'a no supusieron (para m o para el paciente! molestia al una" Adem)s, cuando 4a(nemann ide la (omeopata, nadie sa$a siquiera de la e.istencia de estos pro$lemas con la dilucin, pues ni el fsico italiano Amadeo Avo adro ni sus sucesores (a$an averi uado todava cu)ntas mol-culas e.isten en una cantidad determinada de una sustancia dada, y menos a'n cu)ntos )tomos (ay en el universo" Oi siquiera sa$amos qu- eran los )tomos en realidad" +2mo (an lidiado los (omepatas con todos estos nuevos conocimientos, :ues diciendo que las mol-culas ausentes son irrelevantes, porque el a!ua tiene memoria" 0sto puede parecer facti$le cuando invocamos la ima en de una $a/era o de un tu$o de ensayo llenos de a ua" :ero si tratamos de conce$ir la escala de estos o$jetos respecto a su nivel elemental m)s $)sico, nos daremos cuenta de que nin una diminuta mol-cula de a ua va a ser deformada por una enorme mol-cula de )rnica (asta el punto de dejar en ella una a$olladura o marca su estiva, que es como muc(os (omepatas parecen ima inarse el proceso" Oadie puede impresionar en una pi*ca de masilla, del tama/o de un uisante, la superficie completa de un sof)"

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#os fsicos llevan muc(as d-cadas estudiando la estructura del a ua de forma muy intensiva, y si $ien es cierto que las mol-culas del a ua forman estructuras alrededor de una mol-cula disuelta en ellas a temperatura am$iente, el movimiento aleatorio cotidiano de las mol-culas de 41B implica que esas estructuras sean muy efmeras, con periodos de vida medidos en picose undos o incluso menos" 0stamos (a$lando de una fec(a de caducidad sumamente limitada" #os (omepatas se sacan a veces de la c(istera la e.istencia de resultados anmalos en los e.perimentos fsicos y su ieren que -stos demuestran la eficacia de la (omeopata" 3e refieren concretamente a prue$as con fascinantes defectos de m-todo que se (an descrito ya en diversos li$ros y artculos (es (a$itual, por ejemplo, que en ellas la sustancia (omeop)tica &que slo mediante prue$as de la$oratorio con equipos fa$ulosamente sensi$les puede distin uirse muy sutilmente de una dilucin no (omeop)tica& (aya sido preparada de forma totalmente distinta a partir de in redientes distintos, lo que permite que sea m)s f)cilmente detectada por aparatos de la$oratorio de randsima precisin y sensi$ilidad!" :ara entender mejor lo que aqu di o, ca$e se/alar que el ma o y desenmascarador estadounidense Pames ;andi (a ofrecido un premio de un milln de dlares a quien demuestre la valide* de esas ale aciones anmalas en condiciones de la$oratorio, y (a declarado concretamente que lo anar) cualquier persona que distin a de manera fia$le un preparado (omeop)tico de uno no (omeop)tico usando el m-todo que desee" Oadie (a reclamado a'n esa recompensa de un milln de dlares" :ero incluso aunque la acept)semos de entrada, la supuesta idea de la memoria del a ua e.(i$e amplias la unas conceptuales, la mayora de las cuales detecta$les por ustedes mismos" 3i el a ua tiene memoria, como afirman los (omepatas, y si una dilucin de uno entre 1HEH sirve para surtir efecto, entonces, tras tantos millones de a/os, el a ua del planeta de$e de constituir ya una
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dilucin (omeop)tica curativa de todas las clases de mol-culas e.istentes en el mundo" A fin de cuentas, el a ua lleva muc(simo tiempo $rotando y a it)ndose por todo el or$e, y (asta la contenida en mi cuerpo &aqu, en #ondres, donde estoy a(ora sentado tecleando estas pala$ras& (a pasado ya antes por multitud de cuerpos de otras personas antes de lle ar al mo" Gui*)s al unas de las mol-culas de a ua depositadas en los dedos con los que estoy escri$iendo a(ora mismo esta frase estar)n ya en el lo$o ocular de un lector o una lectora cuando la lea" Fal ve* al unas de las mol-culas de a ua que componen mis neuronas en el momento en que estoy tomando la decisin de si escri$ir pip u orina en esta frase en concreto est-n a(ora, cuando ustedes la leen, en la veji a de la reina, que Dios la $endi a" 0l a ua nos toca a todos, viaja a todas partes" Oo tienen m)s que ver las nu$es" +2mo sa$e una mol-cula de a ua cu)ndo tiene que olvidarse de todas las dem)s mol-culas que (a ido conteniendo con anterioridad, +2mo sa$e tratarme un (ematoma racias a su memoria del )rnica, y no por el recuerdo que conserve de las (eces de 7saac Asimov, Ana ve* escri$ so$re esto en el peridico y un (omepata present una protesta ante la 2omisin de Guejas so$re la :rensa" #o que importa no es la dilucin, dijo, sino la sucusin" 4ay que olpear el frasco de a ua die* veces con $ro contra una superficie de cuero y pelo de ca$allo: eso es lo que (ace que el a ua recuerde una mol-cula" 2omo no lo mencion-, se 'n -l, yo (a$a (ec(o que los (omepatas quedaran como unos est'pidos" De$e de tratarse de un universo de estupide* paralelo" %, por muc(o que los (omepatas (a$len de la memoria del a ua, no de$emos olvidar que lo que de verdad nos dan, en eneral, es una peque/a pastilla de a*'car, no una cuc(arada de a ua diluida (omeop)ticamente" As que tam$i-n tendran que pensar en la supuesta memoria del a*'car (memoria del a*'car que consiste en recordar al o que ya (a$a sido recordado por el a ua &tras una dilucin de una parte entre un n'mero de partes superior al total de )tomos en el universo& y que lue o se
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transmiti al a*'car al secarse!" 0stoy tratando de dejar las cosas muy claras, porque no quiero reci$ir m)s quejas" 2uando esta a*'car que (a recordado al o que el a ua ya recorda$a se introduce en nuestro cuerpo, de$e producir en -l al 'n tipo de efecto" +2u)l puede ser, Oadie lo sa$e, pero es necesario tomar esas pastillas de manera re ular, al parecer, conforme a un r- imen dosificador que se nos antoja sospec(osamente similar al de los f)rmacos m-dicos (que se administran a intervalos espaciados en funcin de la rapide* con la que son descompuestos y e.cretados por el or anismo!" Exijo un juicio justo Fodas estas impro$a$ilidades tericas son interesantes, pero no les van a servir para anar nin una discusin: sir Po(n Qor$es, m-dico de la reina 6ictoria, ya se/al el pro$lema de la dilucin en el si lo 575, y si lo y medio despu-s, el de$ate no (a avan*ado" #a pre unta fundamental respecto a la (omeopata es muy sencilla: +funciona, De (ec(o, +cmo sa$emos si un tratamiento cualquiera funciona, #os sntomas son al o muy su$jetivo, as que casi todos los modos conce$i$les de demostrar los $eneficios de un tratamiento cualquiera de$en partir del individuo y de su e.periencia, pero slo como punto de inicio" 7ma inemos que estamos (a$lando &tal ve* incluso discutiendo& con al uien que piensa que la (omeopata funciona: al uien que cree que es una e.periencia positiva y que siente que mejora (y m)s r)pido! con ella" #o que esta persona dira es: &o (nico "ue s+ es "ue, por cmo me siento, funciona. ,e oro cuando recibo tratamiento homeoptico " A esos individuos les parece o$vio y, (asta cierto punto, lo es" Fanto el poder como los defectos de ese testimonio radican precisamente en su simplicidad" 3ea lo que sea lo que realmente ocurre, encierra una afirmacin cierta"

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:ero al uien podra decir: -ueno, "uiz fuese el resultado de un efecto placebo" % es que este efecto es muc(o m)s complejo e interesante de lo que sospec(a la mayora de las personas, y va muc(o m)s all) de los lmites de una simple pastilla de a*'car: tiene que ver con el conjunto de la e.periencia cultural de un tratamiento, con las e.pectativas previas de quien lo si ue, con el proceso de consultas durante el tratamiento, y con otras muc(as cosas" 3a$emos que dos pastillas de a*'car son un tratamiento m)s efica* que una, por ejemplo, y sa$emos que las inyecciones de a ua salina constituyen una terapia m)s efectiva contra el dolor que las pastillas de a*'car, pero no porque el a ua salada ten a una accin $iol ica concreta so$re el or anismo, sino porque una inyeccin nos parece una intervencin m)s dr)stica" 3a$emos que el color de las pldoras, su envasado, su precio e, incluso, las creencias de las personas que las administran son factores importantes" 3a$emos que las operaciones place$o pueden ser eficaces contra el dolor de rodilla e, incluso, contra las an inas de pec(o" 0l efecto place$o funciona tanto en los animales como en los ni/os" 0s sumamente potente y su$repticio: ustedes no se van a ima inar ni la mitad de lo que puede (acer" As pues, cuando nuestro fan de la (omeopata dice que el tratamiento (omeop)tico (ace que se sienta mejor, nosotros podemos replicarle: &o acepto, pero "uiz tu me ora se deba al efecto placebo" % -l no podr) responder que no, porque no tendr) modo al uno de sa$er si (a mejorado racias a ese efecto o no" Oo puede distin uirlo" #o m)s que podr) (acer es reformular &en respuesta a nuestra interpelacin& su declaracin inicial: &o (nico "ue s+ es "ue me siento como si funcionara. ,e oro cuando me administro homeopat'a" Acto se uido, nosotros podramos a/adir: .e acuerdo, lo acepto, pero, adems, tal vez sientas me or'a debido a la /re!resin a la media0" Dic(a re resin es una de las m'ltiples ilusiones co nitivas , es decir, uno m)s de los muc(os fallos de
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nuestro aparato ra*onador que nos inducen a ver pautas y cone.iones en el mundo que nos rodea all donde un e.amen m)s detenido nos revela que, en realidad, no las (ay" #a re resin a la media es, eminentemente, otra e.presin con la que referirnos al fenmeno se 'n el cual &como a los terapeutas alternativos les usta decir& todas las cosas tienen un ciclo natural" Di amos, por ejemplo, que al uien de ustedes tiene un dolor de espalda" 8ste va y viene" #a persona tiene das mejores y das peores, semanas $uenas y semanas malas" 2uando est) en su peor momento, si nifica que est) a punto de mejorar, porque as funcionan las cosas con ese dolor de espalda" :ues $ien, de manera similar, muc(as enfermedades tienen lo que se denomina una (istoria natural: se a ravan y, lue o, mejoran" 2omo dijo 6oltaire: 1l arte de la medicina consiste en entretener al paciente mientras la naturaleza cura la dolencia " Di amos que al uien de ustedes tiene un resfriado" Jejorar) en unos das, pero, en un momento dado, (ace que quien lo sufre se sienta fatal" 0s perfectamente natural que cuando los sntomas est-n peor que nunca, la persona afectada tome medidas para intentar que mejoren" :odra in erir, por ejemplo, un remedio (omeop)tico" :odra sacrificar una ca$ra y col arse al cuello sus entra/as" :odra intimidar a su m-dico de familia para que le recetara anti$iticos" (Otese que (e ido citando estas posi$ilidades por orden de creciente ridicule*"! #ue o, cuando la persona en cuestin (aya mejorado (como sin duda mejorar), trat)ndose de un simple resfriado!, supondr) naturalmente que, fuera lo que fuese lo que (i*o cuando sus sntomas esta$an peor, -se de$e de ser el motivo de su recuperacin" %a sa$en, post hoc er!o propter hoc, como pas despu-s de eso, por lo tanto, fue a consecuencia de eso" A partir de ese momento, cada ve* que se resfre, volver) a acosar a su m-dico o a su doctora de ca$ecera en $usca de anti$iticos, y -stos le dir)n: Jire usted, no creo que sea muy $uena idea" :ero el paciente le insistir), porque ya funcionaron la ve* anterior" %, con
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ello, (ar) que aumente la resistencia comunitaria a los anti$iticos y que, en 'ltima instancia, (aya ancianas que mueran de 3A;J por culpa de esa irracionalidad, pero -sa es otra (istoria" #os facultativos de medicina eneral recetan a veces anti$iticos a pacientes que se los e.i en para que los dejen en pa*, aun sa$iendo que son ineficaces contra un resfriado de ori en viral, pero numerosas investi aciones su ieren que esto resulta contraproducente, incluso como recurso para a(orrar tiempo" Ano de esos estudios revela$a que prescri$ir anti$iticos contra la irritacin de ar anta en ve* de aconsejar al paciente so$re cmo estionarlo por s mismo provoca un aumento de la car a de tra$ajo total del m-dico porque multiplica las veces que los pacientes asisten a la consulta" 3e 'n los c)lculos reali*ados en ese tra$ajo de investi acin, si un m-dico de ca$ecera recetara anti$iticos para tratar la irritacin de ar anta a cien pacientes menos cada a/o, 99 de ellos dejaran de creer en la eficacia de los anti$iticos para tal dolencia, 1@ ya no querran se uir consultando ese pro$lema con su m-dico en el futuro, y die* menos volveran antes de un a/o" 3i ustedes fueran terapeutas alternativos o vendedores de f)rmacos, podran darles la vuelta a esas cifras para ver cmo o$tener m)s ne ocio, no menos" :ueden conce$ir la re resin a la media desde un punto de vista m)s matem)tico, si as lo prefieren" 0n el concurso 2lay 3our Cards 4i!ht que presenta Druce Qorsyt(, cuando el presentador coloca un 9 en el panel, todo el p'$lico rita: <J)s alta=, porque sa$en que (ay m)s pro$a$ilidades de que la carta si uiente sea un n'mero superior a 9" % si la carta es m)s alta, la cosa cam$ia: +Guiere apostar a una carta m)s alta o m)s $aja que una jota, +J)s alta, +J)s alta," <Oo= <J)s $aja= Ana versin a'n m)s e.trema de re resin a la media se da en lo que los estadounidenses llaman la maldicin de 5ports 6llustrated" 3iempre que un deportista aparece en la portada de esa revista, se 'n esa creencia popular, si nifica que no tardar) muc(o en caer
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en des racia" :ero la verdad es que para salir en la portada de 3ports 7llustrated, uno tiene que estar en la cima a$soluta de su disciplina deportiva y ser uno de los mejores deportistas del mundo" % para ser el mejor de esa semana en concreto, tam$i-n es pro$a$le que necesite (a$er tenido una nada (a$itual rac(a de suerte" #a suerte (o el ruido! suele ser pasajera: re resa a la media por s misma, como sucede en una lar a sucesin de tiradas de dados" 3i al uien no entiende ese fenmeno, $usca entonces otra causa para dic(a re resin (asta que da""" con la maldicin de 3ports 7llustrated" #os (omepatas e.a eran a'n m)s las pro$a$ilidades del -.ito perci$ido de sus tratamientos refiri-ndose a lo que llaman empeoramientos: e.plican ellos que, en ocasiones, el remedio correcto puede (acer que los sntomas empeoren antes de que empiecen a mejorar, y ase uran que eso forma parte del proceso del tratamiento" De manera similar, los vendedores de tratamientos desinto.icantes afirman a menudo que sus remedios pueden (acer que nos sintamos peor al principio, cuando las to.inas son e.pelidas de nuestro or anismo" 3i nos ce/imos a los t-rminos de semejantes promesas, cualquier cosa (literalmente! que nos ocurra tras iniciar un tratamiento ser) prue$a del $uen ojo clnico y la (a$ilidad recetadora del terapeuta en cuestin" As pues, podramos volver con nuestro fan de la (omeopata y decirle: 7( sientes "ue me oras, eso lo acepto. 2ero "uiz sea por una pura cuestin de /re!resin a la media0, o, simplemente, por la /historia natural0 de la enfermedad" 0n ese caso, tampoco podr) responder con un no (o, al menos, con un no que sea mnimamente si nificativo: siempre podra decirlo presa de un $errinc(e!, porque no e.iste modo al uno de sa$er si, en aquellas ocasiones en las que aparentemente mejor tras acudir a un (omepata, -l ya i$a a mejorar de todos modos" 0s muy posi$le que la re resin a la media sea la verdadera e.plicacin de que a(ora vuelva a estar sano" 3implemente, no puede sa$erlo" 3lo puede reformular (como antes! su testimonio ori inal y decir: &o
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(nico "ue s+ es "ue me siento como si funcionara. ,e oro cuando me administro homeopat'a" :uede que quienes act'an u opinan as no pretendan decir nada m)s que eso" :ero cuando al uien va m)s all) y dice que la (omeopata funciona, o (a$la de ciencia me*cl)ndola con aqu-lla, entonces se convierte en un pro$lema" Oo podemos decidir semejantes cosas $as)ndonos simplemente en las e.periencias de un individuo por las ra*ones ya descritas: es posi$le que -ste confunda el efecto place$o con uno real, o un (alla* o casual con uno aut-ntico" 7ncluso aunque cont)ramos con un caso enuino, inequvoco y asom$roso de una persona que (u$iera mejorado de un c)ncer terminal, se uiramos teniendo que ir con muc(o cuidado a la (ora de aplicar la e.periencia de una sola persona, pues, a veces, y aunque sea por pura casualidad, ocurren mila ros" A veces, s, pero no con frecuencia" 0n el transcurso de muc(os a/os, un equipo de onclo os australianos (i*o un se uimiento de 1"99I pacientes de c)ncer terminal sometidos a curas paliativas" #os enfermos moran, de media, a los cinco meses" :ero en torno al 1R de ellos se ua con vida pasados cinco a/os" 0n enero de 1HHE, el diario 7he 6ndependent inform de ese estudio con el si uiente y desconcer> tante enca$e*ado:
30 D0JA03F;A GA0 #A3 2A;A3 J7#AS;B QAO27BOAO

An equipo de m-dicos (a (allado prue$as estadsticas de que tratamientos alternativos como las dietas especiales, las pociones (er$ales y la curacin por fe pueden al parecer curar enfermedades terminales, pero contin'an sin tener claros los motivos"

A(ora $ien, lo que $usca$a especficamente aquel estudio 9 no era la e.istencia de curas mila rosas (de (ec(o, en -l no se anali* nin 'n tratamiento de ese tipo: eso fue un invento del peridico!" #o que s mostr, por el contrario, fue al o muc(o m)s interesante: que, a veces, simplemente ocurren cosas asom$rosas, y al unas
9 2ancer, 1HE, @, 1 de mar*o de 1HHE, p) s" 1"11H>1"11E" 1I De 44

personas son capaces de so$revivir contra todo pronstico y sin una ra*n aparente para que eso suceda" 2omo los investi adores dejaron muy claro al descri$ir su propio tra$ajo, la pretendida eficacia de las curas mila ro (a de tratarse con suma cautela, puesto que los mila ros ocurren de forma m)s o menos rutinaria (en un 1R de los casos, se 'n sus c)lculos! y sin nin 'n tipo de intervencin concreta de por medio" #a leccin que ca$a e.traer de aquel artculo era que no podemos ar umentar a partir de la e.periencia de un solo individuo (ni siquiera de la de un rupo de ellos! seleccionado para demostrar al o" +2mo avan*amos, entonces, a partir de aqu, #a respuesta es tomando a un $uen n'mero de individuos &una muestra de pacientes que represente la po$lacin que esperamos tratar& con todas sus e.periencias individuales y (aciendo un recuento de -stas" 0n pocas pala$ras, en eso consiste una investi acin clnica de ndole acad-mica y, en el fondo, en eso y nada m)s: sin misterios, sin paradi mas diferentes, sin (umo ni espejos" 0s un proceso del todo transparente y, como concepto, (a salvado pro$a$lemente m)s vidas (y a una escala m)s espectacular! que cualquier otra idea de la que les (a$len este a/o" Adem)s, no es un concepto novedoso" 0l primer ensayo fi ura ya en el Anti uo Festamento y, curiosamente, aunque el nutricionismo no se (a convertido (asta fec(a muy reciente en lo que podramos llamar la meme* del a/o, tiene que ver con la comida" Daniel discuta con el jefe de los eunucos del rey Oa$ucodonosor acerca de las raciones de los (ijos del linaje real de los prncipes de Pudea" #a dieta de -stos consista en ricos manjares y vino, pero Daniel quera que solamente comieran alimentos ve etales" Al eunuco le preocupa$a la idea de que, si no coman las ricas comidas que les da$an, aquellos (om$res se convertiran en peores soldados y el rey tomara represalias contra -l" 3i en al o poda empeorar la vida de un eunuco, -l aca$ara sa$i-ndolo en sus propias carnes" Daniel, por su parte, esta$a dispuesto a alcan*ar un compromiso, as que su iri el primer ensayo clnico que se conoce:
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1ntonces di o .aniel a ,elsar [encar!ado de vi!ilarlos]8 97e rue!o "ue ha!as la prueba con tus siervos por diez d'as, y nos den le!umbres para comer, y a!ua para beber. Compara lue!o nuestros rostros con los rostros de los muchachos "ue comen de la racin de la comida del rey, y haz despu+s con tus siervos se!(n veas:. Consinti, pues, en esto, y prob con ellos diez d'as. 3 al cabo de los diez d'as pareci el rostro de ellos me or y ms robusto "ue el de los otros "ue com'an de la comida del rey. As' pues, ,elsar se llevaba la porcin de la comida de ellos y el vino "ue hab'an de beber, y les daba solamente las le!umbres. Daniel 7, 1>1E"

4asta cierto punto, eso es todo: nada tiene un ensayo de particularmente misterioso, y si quisi-ramos compro$ar si las pastillas de (omeopata funcionan, podramos llevar a ca$o una prue$a muy parecida" Desarroll-mosla un poco" ;eca$aramos, por ejemplo, la participacin de unos doscientos clientes de una clnica (omeop)tica y los dividiramos aleatoriamente en dos rupos" #ue o, dejaramos que pasaran por todo el proceso de verse con el (omepata, de reci$ir un dia nstico y de o$tener una receta" :ero, en el 'ltimo momento, y sin que lo supieran, cam$iaramos la mitad de las pastillas de a*'car recetadas a esos pacientes (omeop)ticos y les daramos otras pastillas de a*'car de pe a, es decir, que no (ayan sido m) icamente potenciadas por la (omeopata" Fras esto, y transcurrido un periodo de tiempo apropiado, podramos medir cu)ntos individuos de cada rupo mejoraron de sus pro$lemas" 0n mis conversaciones con (omepatas, (e detectado la enorme an ustia que despierta en ellos la idea misma de la medicin, como si -sta no fuera un proceso transparente y como si no cuadrara con la (omeopata porque la medicin tiene un (alo demasiado cientfico y matem)tico" Deten )monos por un momento y pensemos en esto con claridad" #a medicin no entra/a misterio ni mecanismo especial al uno" 3implemente, pre untamos a las personas si se encuentran mejor y contamos los resultados" 0n un ensayo &o, a veces, de forma rutinaria en las clnicas de consultas e.ternas& es posi$le que pidamos a las personas que vayan midiendo cada da el dolor de su rodilla en una escala del
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uno al die*, y que lo vayan anotando en un diario" B que (a an un recuento del n'mero de das que no (an tenido dolor en una semana" B que midan el efecto que (a causado la fati a en su vida durante los 'ltimos siete das: cu)ntos de esos das (an sido capaces de salir de casa, (asta dnde (an podido ir caminando, cu)ntas tareas dom-sticas (an lo rado reali*ar" 3e puede pre untar por todo tipo de cosas muy simples, transparentes y, a menudo, $astante su$jetivas, porque la medicina se ocupa de mejorar vidas y aliviar dificultades" :odramos vestir un poco mejor ese proceso, estandari*arlo y conse uir as que nuestros resultados sean m)s f)cilmente compara$les con otras investi aciones (al o muy positivo, pues nos ayuda a (acernos una mejor idea de una afeccin y de su tratamiento!" :odramos emplear el 2uestionario de 3alud Seneral de la sanidad $rit)nica, por ejemplo, porque es una (erramienta estandari*ada" :ero, pese a toda la pu$licidad que lo rodea, el S4G>11 (como se le llama t-cnicamente a dic(o cuestionario! no es m)s que una simple lista de pre untas so$re la vida y los sntomas de la persona entrevistada" :or otro lado, si es m)s de su usto la retrica antiautoritaria, ten an en cuenta lo si uiente: someter un tratamiento aceptado (ya sea una terapia alternativa o cualquier forma de medicina! a un ensayo con control de place$o constituye un acto in(erentemente su$versivo" 3i nifica minar falsas certe*as y privar a m-dicos, pacientes y terapeutas de tratamientos que (asta entonces eran de su a rado" #a (istoria de ofensas, dis ustos y desilusiones causadas por estos ensayos es ya muy lar a, tanto en medicina como en otros campos, y (ay personas de todos tipos que (an estado (y est)n! dispuestas a plantear toda clase de ar umentos contra ellos" Arc(ie 2oc(rane, uno de los a$uelos de la medicina $asada en la evidencia emprica, relat una ve* en tono divertido la pol-mica que enfrenta$a a dos rupos diferentes de cirujanos, cada uno de los cuales defenda con firme*a que su respectivo tratamiento contra el c)ncer era el m)s efica*" 2oc(rane reuni a
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una representacin de cada uno de esos rupos en una sala para que pudieran ser testi os presenciales de su o$stinada (y contradictoria! conviccin, en un intento de convencerlos a todos de la necesidad de llevar a ca$o ensayos" Fam$i-n los jueces pueden ser sumamente reticentes a la idea de ensayar diferentes formas de sentencia para los consumidores de (erona, se uros como est)n muc(os de los ma istrados de que ellos son quienes mejor sa$en esco er la pena adecuada para cada caso individual" 0n eneral, como ven, estamos (a$lando de $atallas $astante recientes que no son en a$soluto privativas del mundo de la (omeopata" :ues $ien, como deca, tomamos a nuestro rupo de personas reci-n salidas de una clnica (omeop)tica, cam$iamos a la mitad de ellas las pastillas recetadas por unos comprimidos place$o, y medimos cu)l de los dos su$ rupos resultantes se recupera mejor" 0sto es un ensayo con control de place$o de las pastillas de (omeopata, y no se trata simplemente de una disquisicin (ipot-tica: ya se (an reali*ado ensayos as de productos (omeop)ticos y, por lo que parece, en eneral, la (omeopata no funciona mejor que el place$o" A pesar de todo, se uro que ustedes (a$r)n odo decir a al unos (omepatas que (a (a$ido ensayos en los que la (omeopata (a dado resultados positivos" 0s posi$le, incluso, que (ayan visto citados al unos de esos ensayos" +Gu- es lo que pasa, entonces, #a respuesta es fascinante y nos lleva al meollo mismo de la medicina $asada en prue$as empricas" 4ay al unos ensayos en los que la (omeopata (a funcionado mejor que el place$o, pero slo al unos, y son, en eneral, ensayos aquejados de defectos metodol icos" 0sto 'ltimo, aun pareciendo muy t-cnico, slo si nifica que (u$o pro$lemas en el modo de reali*ar tales prue$as y que esos pro$lemas son tan importantes que ponen en duda la imparcialidad de los ensayos como e.)menes del tratamiento en cuestin"
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Oi que decir tiene que los li$ros y folletos so$re las terapias alternativas re$osan incompetencia por los cuatro costados, pero lo cierto es que los defectos de forma en los ensayos son muy (a$ituales en el conjunto de la medicina" De (ec(o, sera justo decir que toda investi acin tiene al 'n que otro defecto, por la sencilla ra*n de que todo ensayo implica un compromiso entre lo que sera ideal y lo que puede resultar m)s pr)ctico o $arato" (#a $i$lio rafa especiali*ada procedente del campo de la medicina complementaria y alternativa suele fallar ravemente en la fase de la interpretacin: los m-dicos sa$en a veces cu)ndo est)n citando tra$ajos malos y e.plicitan los fallos, pero los (omepatas tienden a ser acrticos con cualquier cosa que conten a elementos favora$les a sus tesis"! :or eso es tan importante que la investi acin se pu$lique siempre, de forma completa, con sus t-cnicas y sus resultados visi$les para el escrutinio de todos" 8ste es uno de los temas recurrentes en el presente li$ro y es trascendental, porque cuando al uien formula afirmaciones $asadas en la investi acin que (a llevado a ca$o, nosotros tenemos que poder decidir por nuestra cuenta lo randes o peque/os que (an sido sus defectos metodol icos, y (acernos nuestra propia idea so$re si los resultados son fia$les, esto es, si el suyo fue un e.perimento realmente imparcial o no" 2uando se conocen, los factores que (acen que un ensayo no sea controlado o imparcial saltan a la vista" Procedimiento ciego Ana caracterstica importante de todo $uen ensayo es que ni los e.perimentadores ni los pacientes sepan si -stos est)n tomando la pastilla de a*'car (omeop)tica o la simple pastilla de a*'car de place$o, pues nos interesa ase urarnos de que cualquier disparidad que midamos sea ciertamente el resultado de la diferencia entre am$os tipos de pastilla, y no o$ede*ca a las e.pectativas o los ses os personales" 3i los investi adores supieran cu)l de sus
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queridos pacientes est) tomando la pastilla de verdad y cu)l est) in iriendo el place$o, podran revelarles a -stos el jue o (o podran cam$iar su propia valoracin m-dica del paciente!, consciente o inconscientemente" :on amos que estoy llevando a ca$o un estudio so$re una pldora m-dica pensada para reducir la (ipertensin arterial" %o s- cu)les de mis pacientes est)n tomando la nueva (y cara! pldora contra la (ipertensin y a cu)les se les est) administrando un place$o" Ana de las personas que reci$e el tratamiento con las nuevas y sofisticadas pldoras para la presin acude a mi consulta y muestra una tensin arterial muy superior a la normal, muc(o m)s alta de la que ca$ra esperar, so$re todo, teniendo en cuenta que est) in iriendo ese nuevo f)rmaco tan caro" As que opto por volver a compro$ar su tensin arterial, slo para cerciorarme de que no me (e equivocado" 0l si uiente resultado es m)s normal, as que -ste es el que anoto e i noro el anterior, m)s elevado" #a lectura de los niveles de la tensin arterial es una t-cnica $astante ine.acta, como pueden serlo tam$i-n la interpretacin de los electrocardio ramas, la de los rayos 5, las puntuaciones su$jetivas del nivel de dolor, y otras muc(as mediciones que se usan de forma rutinaria en los ensayos clnicos" As que yo me voy a almor*ar, sin darme cuenta al una de que, como quien no quiere la cosa, estoy contaminando los datos, estoy minando el estudio, estoy produciendo prue$as ine.actas y, por consi uiente, en 'ltima instancia, estoy matando a personas (porque nuestro mayor error radicara en olvidar que los datos se usan para tomar decisiones muy serias en el mundo real, y la mala informacin es motivo de sufrimiento y muerte!" 4ay varios $uenos ejemplos en la (istoria m-dica reciente en los que el (ec(o de que no se aranti*ara que el procedimiento de prue$a fuera adecuadamente cie o (as se conoce esta condicin! indujo a error al conjunto de la profesin m-dica acerca de cu)l era el mejor tratamiento para ciertas afecciones" Oo tuvimos forma al una de sa$er si la ciru a mnimamente invasiva
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era mejor que la ciru a a$ierta, por ejemplo, (asta que un rupo de cirujanos de 3(effield reali* un ensayo muy espectacular y aparatoso, para el que emplearon vendas y manc(as y salpicaduras falsas de san re, a fin de que nadie supiera de entrada con qu- tipo de operacin (a$a sido intervenido cada paciente" 4 Al unas de las mayores fi uras del mundo de la medicina $asada en la evidencia emprica cola$oraron en la reali*acin de un estudio so$re toda clase de ensayos de medicamentos, y (allaron que los ensayos que no (a$an sido adecuadamente cie os tendan a e.a erar los $eneficios de los tratamientos e.aminados en un 1I R"@ 0l car)cter cie o de los procedimientos de prue$a no se reduce, pues, a una mera cuestin de puntillosidad, para quisquillosos como yo, (a$ituados a atacar las terapias alternativas" 0n un terreno muc(o m)s cercano a la (omeopata, un estudio so$re los ensayos de los tratamientos de acupuntura contra el dolor de espalda mostr que las prue$as que (a$an sido adecuadamente ce adas evidencia$an un min'sculo efecto $eneficioso de la acupuntura, tan reducido que no era siquiera estadsticamente si nificativo (volveremos so$re el sentido de esta e.presin m)s adelante!"E :or su parte, los ensayos que no (a$an sido estrictamente cie os &aquellos en que los pacientes supieron en al 'n momento si pertenecan al rupo del tratamiento o no& atri$uyeron a la acupuntura un efecto $eneficioso muy a$ultado y estadsticamente si nificativo" (0l control de place$o en el caso de la acupuntura, por si se lo est)n pre untando, consiste en la aplicacin de una acupuntura ficticia, reali*ada con a ujas falsas o introducidas en lu ares incorrectos, si $ien (a$ra que contar
4 A" T" Jajeed y otros, ;andomised, prospective, sin le>$lind comparison of laparoscopic versus small>incision c(olecystectomy, F(e #ancet, 94I, N"HHI, 19 de a$ril de 1NNE, p) s" NMN>NN4" @ U" Q" 3c(ul*, 2(almers, 7", 4ayes, ;" P" y Altman, D" S", 0mpirical evidence of $ias: Dimensions of met(odolo ical quality associated Cit( estimates of treatment effects in controlled trials, Pournal of t(e American Jedical Association, 1I9, 1NN@, p) s" 4HM>411" E0" 0rnst y T(ite, A" ;", Acupuncture for $acK pain: a meta>analysis of randomised controlled trials, Arc(ives of 7nternal Jedicine, 1@M, 1NNM, p) s" 1"19@>1"141" 14 De 44

aqu con una divertida complejidad a/adida, como es el (ec(o de que, a veces, una escuela de acupuntores puede reclamar como correctas unas u$icaciones para las a ujas que otra escuela puede considerar incorrectas, y viceversa"!

:or tanto, como podemos ver, ce ar los e.perimentos es importante y no todos los ensayos tienen necesariamente un efecto positivo" Oo podemos decir, sin m)s, que (e aqu un ensayo que muestra que este tratamiento funciona, porque (ay ensayos $uenos (o imparciales! y (ay ensayos malos" 2uando los m-dicos y los cientficos afirman que un estudio es metodol icamente defectuoso y poco fia$le, no lo (acen por me*quindad o por tratar de mantener su (e emona o por se uir reci$iendo so$ornos de la industria farmac-utica: lo (acen porque el estudio estuvo mal reali*ado &no costa$a nada ce arlo apropiadamente& y porque, sencillamente, no constituy una prue$a imparcial"
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Aleatorizacin 3al amos del plano puramente terico y fij-monos en al unos ensayos citados por los (omepatas en apoyo de su pr)ctica" Fen o ante m un estudio de lo m)s normal so$re ensayos de la eficacia de la )rnica (omeop)tica ela$orado por el profesor 0dCard 0rnst y que podemos ir repasando en $usca de ejemplos"I De$e quedar a$solutamente claro antes de nada que las deficiencias aqu reco idas no tienen nada de 'nico o e.clusivo, que no le supon o malicia al una a quien las (a recopilado y que no estoy tratando de ser me*quino ni malintencionado" #o que estamos (aciendo, simplemente, es lo que los m-dicos y los acad-micos (acen cuando eval'an las prue$as" :ues $ien, 4ilde$randt y sus cola$oradores anali*aron a 41 mujeres que toma$an )rnica (omeop)tica para tratar la mial ia diferida (lo que, en len uaje coloquial, conocemos como a ujetas! y (allaron que funciona$a mejor que el place$o" A simple vista, -ste parece ser un estudio $astante plausi$le, pero si lo e.aminamos m)s de cerca, veremos que no se descri$e nin una t-cnica de aleatori*acin" #a aleatori*acin (o randomi*acin! es otro concepto $)sico en los ensayos clnicos" Asi namos los pacientes al a*ar, $ien al rupo de la pastilla de a*'car de place$o, $ien al rupo de la pastilla de a*'car (omeop)tica" % lo (acemos porque, si no, se corre el ries o de que el doctor o el (omepata & consciente o inconscientemente& coloque en el rupo del tratamiento (omeop)tico a pacientes a los que cree que les ir) mejor, y asi ne los casos desesperados al rupo del place$o, lo que desvirtuara los resultados" #a aleatori*acin no es una idea nueva" Que propuesta por primera ve* por Pan Daptista van 4elmont, un radical $el a que ret a los acad-micos de su tiempo a que pro$aran los tratamientos que ellos usa$an, como las san ras y las pur as ($asados en la teora de entonces!, contra los suyos propios, que, se 'n -l,
I0" 0rnst y :ittler, J" 4", 0fficacy of (omeopat(ic arnica: a systematic revieC of place$o> controlled clinical trials, Arc(ives of 3ur ery, 199, 11, noviem$re de 1NNM, p) s" 1"1MI>1"1NH" 1E De 44

esta$an $asados m)s directamente en la e.periencia clnica:

5a"uemos de los hospitales, de los campamentos, o de cual"uier sitio, a doscientas o "uinientas personas pobres "ue ten!an fiebres, pleures'a, etc. 4epartmoslas entre dos !rupos de i!ual tamao y echemos a suertes cul de esas mitades corresponder a mis tratamientos y cul a los de ustedes. [...] 3 lue!o veremos cuntos funerales contamos en cada una"M

0s raro encontrar a un e.perimentador que no (aya (ec(o intento al uno de aleatori*ar los pacientes, incluso en el mundo de la medicina alternativa" :ero s resulta sorprendentemente com'n dar con ensayos en que el m-todo de aleatori*acin utili*ado es inadecuado: parecen plausi$les a simple vista, pero de un e.amen m)s detenido se desprende que esos e.perimentos solamente (an sido una especie de comedia, en la que se (a (ec(o como que se aleatori*a$a a los pacientes, cuando, en el fondo, se les deja$a mar en para influir (conscientemente o no! a qu- rupo aca$a$an yendo a parar" 4ay ensayos $astante torpes (en todas las )reas de la medicina! en que los pacientes son asi nados aleatoriamente al rupo del tratamiento o al del place$o en funcin del orden con el que fueron reclutados para participar en el estudio" 0l primer paciente en lle ar reci$e el tratamiento de verdad, el se undo toma el place$o, al tercero se le administra el de verdad, al cuarto el place$o, y as sucesivamente" 0sto puede parecernos suficientemente imparcial, pero lo cierto es que constituye una la una may'scula que a$re el ensayo a un posi$le ses o sistem)tico" 7ma inemos que (ay un paciente a quien el (omepata no le au ura esperan*a al una, un caso perdido que jam)s se pondr) mejor sea cual sea el tratamiento que reci$a, y que el si uiente puesto disponi$le en el estudio es para al uien a quien le corresponde una pla*a en el rupo (omeop)tico del ensayo" Oo
MP" D" 6an 4elmont, BriatriKe, or :(ysicK ;efined: F(e 2ommon 0rrors F(erein ;efuted and t(e T(ole are ;eformed and ;ectified, #odoCicK>#oyd, 1EE1, p) " @1E" Disponi$le en V(ttp:WWCCC"jameslindli$rary"or X" 1I De 44

sera inconce$i$le que el (omepata decidiera &repito, de forma consciente o inconsciente& que al primer paciente pro$a$lemente no le interese en realidad ese ensayo y lo descarte" 3in em$ar o, si ese paciente sin esperan*a (u$iera acudido a la clnica en un momento en el que la si uiente pla*a disponi$le fuera para un componente del rupo del place$o, es posi$le que el especialista reclutador (u$iera tenido menos reparos para apuntarlo" #o mismo se puede decir de todos los dem)s m-todos inadecuados de aleatori*acin, ya sean los que distri$uyen los sujetos por la cifra final de su fec(a de nacimiento, por la fec(a en la que se les (a pasado consulta en la clnica, etc" 0.isten estudios, incluso, en los que se afirma que los pacientes fueron aleatori*ados tirando una moneda al aire, pero ya me perdonar)n (a m y a toda la comunidad m-dica que se $asa en la evidencia emprica! si me muestro preocupado ante la posi$ilidad de que el lan*amiento de una moneda se preste en e.ceso a manipulaciones (por ejemplo, la de cam$iar el m-todo tras un lan*amiento que no nos convence: Oo, no, (a )moslo al mejor de tresY Dueno, quera decir al mejor de cincoY Dueno, -sa no vale, que se (a cado al suelo!" 4ay so$rados m-todos enuinamente imparciales de aleatori*acin que si $ien requieren cierto tino y sentido com'n, no comportan coste adicional al uno" 0l cl)sico es el consistente en pedir a los participantes potenciales que llamen a un n'mero de tel-fono especial, desde donde al uien los asi na autom)ticamente a los rupos del estudio por medio de un pro rama inform)tico de aleatori*acin (al o que el e.perimentador no (ace (asta que el paciente (a firmado y dado su pleno consentimiento para participar en el estudio!" 8ste es pro$a$lemente el m-todo m)s popular entre los investi adores meticulosos, particularmente interesados en ase urarse la imparcialidad de la prue$a que est)n reali*ando, una imparcialidad que slo un c(arlat)n redomado podra estropear (y slo despu-s de poner especial empe/o!" 3e uiremos ri-ndonos
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de c(arlatanes y curanderos en $reve, pero, a(ora mismo, sepan que les estoy (a$lando de una de las ideas m)s importantes de la (istoria intelectual moderna" +7mporta la aleatori*acin, 2omo con los procedimientos cie os, tam$i-n (a (a$ido ente que (a estudiado el efecto de la randomi*acin anali*ando los resultados de un ran n'mero de ensayos, y lo que estos autores (an descu$ierto en eneral es que los que emplean m-todos dudosos de aleatori*acin so$reestiman los efectos del tratamiento en un 41 R" 0n realidad, el mayor pro$lema de los ensayos de mala calidad no es que empleen un m-todo de aleatori*acin inadecuado, sino que no nos dicen nada so$re cmo (an aleatori*ado a los pacientes" 8sa es una cl)sica se/al de alerta que, a menudo, si nifica que el ensayo (a sido mal reali*ado" ;epito, una ve* m)s, que no (a$lo desde el prejuicio: los ensayos que emplean m-todos poco claros de aleatori*acin e.a eran los efectos del tratamiento en un 9H R, casi tanto como los ensayos que declaran (a$er utili*ado m-todos manifiestamente nefastos" De (ec(o, y como norma eneral, siempre conviene que nos preocupemos cuando los autores de una prue$a o ensayo no nos dan suficientes detalles so$re sus m-todos y sus resultados" 2uriosamente (y prometo que pronto (a$lar- de esto!, (a (a$ido dos estudios muy se/alados so$re la e.istencia o no de una relacin entre la inadecuacin de la informacin proporcionada en artculos acad-micos y la presentacin en ellos de unos resultados dudosos y e.cesivamente positivos para los tratamientos estudiados" 0fectivamente, los estudios que no informan plenamente de sus m-todos e.a eran los $eneficios de los tratamientos en, apro.imadamente, un 1@ R"N

NU" 3" U(an, Daya, 3" y Padad, A" ;", F(e importance of quality of primary studies in producin un$iased systematic revieCs, Arc(ives of 7nternal Jedicine, 1@E, 1NNE, p) s" EE1>EEEY D" Jo(er, :(am, D", Pones, A" y otros, Does quality of reports of randomised trials affect estimates of intervention efficacy reported in meta>analyses,, F(e #ancet, 9@1, 1NNM, p) s" EHN>E19" 1N De 44

#a transparencia y los detalles lo son todo en la ciencia" 4ilde$randt y sus cola$oradores, aunque no por culpa suya, (an sido mi apoyo para estas e.plicaciones en torno a la aleatori*acin (y les estoy muy a radecido!, y eso a pesar de que es muy posi$le que (u$ieran aleatori*ado a sus pacientes en su momento y que lo (u$ieran (ec(o de forma adecuada" 0s posi$le, s, pero lo cierto es que no dieron informacin al una al respecto" 6olvamos a los oc(o estudios reco idos en el artculo resumen so$re la )rnica (omeop)tica &que ele imos de manera $astante ar$itraria&, porque muestran un fenmeno del que somos reiteradamente testi os en los estudios so$re las medicinas alternativas: la mayora de los ensayos esta$an totalmente viciados desde el punto de vista metodol ico y da$an resultados positivos a favor de la (omeopata" 3in em$ar o, los dos estudios m)s acepta$les &los dos e.perimentos m)s imparciales& (allaron que la (omeopata no arroja$a mejores resultados que el place$o" 6eamos: :insent reali* un estudio do$le cie o y controlado con place$o so$re @N personas que (a$an sido o$jeto de al 'n tipo de ciru a $ucal: el rupo receptor de la )rnica (omeop)tica e.periment un dolor si nificativamente menor que el rupo receptor del place$o" #o que ustedes no leen normalmente en el material pu$licitario que acompa/a al )rnica es que 41 sujetos a$andonaron ese estudio antes de su finali*acin" 0so lo convierte en un estudio inservi$le" 3e (a demostrado que los pacientes que a$andonan los estudios son los que menos pro$a$lemente (a$r)n tomado sus comprimidos de la forma apropiada, los que m)s pro$a$lemente (a$r)n tenido efectos secundarios, los que menos pro$a$lemente (a$r)n mejorado, etc" Ji escepticismo acerca de este estudio no se de$e a que ofenda mis prejuicios, sino a su elevado ndice de a$andonos" 0s posi$le que a los pacientes que faltan no se les (aya podido (acer un se uimiento porque ya (ayan fallecido, por ejemplo" 7 norar los a$andonos tiende a e.a erar los $eneficios del tratamiento testado, por lo que una tasa elevada de a$andono siempre supone una se/al de advertencia"
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0n el estudio de Si$son y otros no se mencion la aleatori*acin" 3us autores tampoco se di naron mencionar la dosis empleada del remedio (omeop)tico, ni la frecuencia con la que fue administrado" Oo es f)cil tomarse los estudios muy en serio cuando son as de ma ros y poco convincentes" 2amp$ell llev a ca$o un estudio con trece sujetos (lo que si nifica un reducido pu/ado de pacientes tanto para el rupo del tratamiento (omeop)tico como para el del place$o!" 0n -l descu$ri que la (omeopata funciona$a mejor que el place$o (en esa min'scula muestra de sujetos!, pero no compro$ si los resultados eran estadsticamente si nificativos u o$edecan a una pura casualidad" :or 'ltimo, 3ava e y otros reali*aron un estudio con tan slo die* pacientes y (allaron que la (omeopata era mejor que el place$o" 3in em$ar o, no efectuaron nin 'n an)lisis estadstico de sus resultados" 8sta es la clase de artculos y tra$ajos que los (omepatas reivindican como prue$as en las que apoyar sus ar umentos, unas prue$as que, se 'n dicen, son en a/osamente i noradas por la profesin m-dica" Fodos esos estudios eran favora$les a la (omeopata" Fodos merecen que no les (a amos caso por el simple (ec(o de que nin uno de ellos fue una prue$a controlada o imparcial de la (omeopata, como se desprende de los defectos metodol icos mencionados" :odra se uir mencionando m)s casos, e.trados de centenares de ensayos so$re (omeopata, pero esto ya es suficientemente lastimoso por s solo" As pues, a(ora pueden ver (espero! que, cuando los m-dicos dicen que una investi acin determinada es poco fia$le, no est)n lan*ando acusaciones ratuitas necesariamente" 2uando los acad-micos e.cluyen de una revisin sistem)tica de la $i$lio rafa so$re un tema un determinado estudio (o cualquier otro tipo de tra$ajo o artculo! mal reali*ado que deja $ien a la (omeopata, no lo (acen atendiendo a un ses o personal o moral, sino por el
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sencillo motivo de que, si un estudio no es $ueno (si no es un ensayo imparcial!, es posi$le que arroje resultados poco fia$les, por lo que (a de ser considerado con randes cautelas" Fam$i-n (ay involucrada aqu una cuestin moral y econmica: aleatori*ar adecuadamente a los pacientes para un estudio no cuesta dinero" 7nvisi$ili*ar para esos pacientes el (ec(o de que (ayan sido asi nados al rupo del tratamiento activo o al del place$o tampoco cuesta dinero" 0n eneral, investi ar con m-todos slidos e imparciales no o$li a necesariamente a un incremento presupuestario" 3implemente e.i e que pensemos antes de comen*ar" #as 'nicas personas a las que ca$e culpar de los defectos de los mencionados estudios son aquellas que los llevaron a ca$o" 0n al unos casos, son personas que dieron la espalda al m-todo cientfico por considerarlo un paradi ma defectuoso" 2uriosamente, su ran y novedoso paradi ma de$e de ser el de los e.perimentos parciales o incontrolados" 0stas pautas quedan reflejadas a lo lar o y anc(o de la $i$lio rafa especiali*ada en terapias alternativas" 0n eneral, los estudios defectuosos tienden a ser aquellos que arrojan resultados favora$les a la (omeopata o a otros tipos de terapia alternativa, mientras que los $ien reali*ados &aquellos en los que se (a e.cluido toda fuente controla$le de ses o y error& tienden a mostrar que tales tratamientos no son mejores que los place$os" 8ste es un fenmeno que (a sido ampliamente estudiado y en el que se (a apreciado la e.istencia de una relacin casi lineal entre la calidad metodol ica de un test so$re un tratamiento (omeop)tico y el resultado que -ste arroja" 2uanto peor es el estudio (es decir, cuanto menos imparcial es como e.perimento!, m)s pro$a$le resulta que revele una superioridad de la (omeopata so$re el place$o" #os acad-micos tienen (erramientas estandari*adas de medicin de la calidad de un estudio, como la 0scala Padad, una lista de valoracin (de H a @! del cumplimiento o incumplimiento de siete puntos, que incluye aspectos de los que (emos venido (a$lando, como: +Descri$en los autores su m-todo de
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aleatori*acin,, o: +3e proporciona suficiente informacin num-rica," 0l r)fico si uiente, tomado del artculo de 0rnst, 1H muestra lo que sucede cuando cru*amos las puntuaciones o$tenidas en la 0scala Padad con los resultados de los ensayos de tratamientos (omeop)ticos" 4acia la parte superior i*quierda, pueden ver que los ensayos desastrosos, aquejados de enormes fallos de dise/o, son tam$i-n los que proclaman triunfalmente que la (omeopata es muc(simo mejor que el place$o" 4acia la parte inferior derec(a, pueden compro$ar que, cuanto m)s tienden los estudios (acia la puntuacin m).ima de @ en la 0scala Padad, cuanto m)s imparciales son los ensayos, m)s tiende tam$i-n la lnea a mostrar que la (omeopata no funciona mejor que el place$o" 4ay, sin em$ar o, un misterio en este r)fico: una rare*a que podra ser $uen material para una novela policiaca" 0se puntito que podemos apreciar en el e.tremo derec(o de la fi ura, representativo de los die* ensayos de mejor calidad, los que o$tuvieron las puntuaciones Padad m)s elevadas, discrepa de forma destacada de la tendencia marcada por todos los dem)s" 3e trata de un (alla* o anmalo: de pronto, y solamente en ese e.tremo del r)fico, nos encontramos con unos cuantos ensayos de calidad que contradicen la tendencia y muestran que la (omeopata es mejor que el place$o"
1H0" 0rnst y :ittler, J" 4", ;e>analysis of previous meta>analysis of clinical trials of (omeopat(y, Pournal of 2linical 0pidemiolo y, @9, 11, 1HHH, p) " 1"1MM" 99 De 44

+Gu- ocurre a(, :uedo decirles lo que creo que es: al unos de los artculos y tra$ajos que componen ese punto (acen trampa" Descono*co cu)les son (y cmo sucedi o qui-n lo (i*o y en cu)les de los die* tra$ajos!, pero eso es lo que pienso" #os acad-micos suelen estar o$li ados a envolver las crticas m)s contundentes en el ropaje de la diplomacia" 4e aqu, por ejemplo, al profesor 0rnst, autor de este r)fico, comentando el asom$roso outlier (o valor e.tremo! en cuestin" :ueden descodificar su len uaje diplom)tico (muy del estilo de la conocida serie televisiva 3, ministro! y lle ar)n a la conclusin de que -l tam$i-n cree que a( (a (a$ido trampa"
2uede haber varias hiptesis "ue e;pli"uen este fenmeno. &os cient'ficos "ue insisten en "ue los remedios homeopticos son en todo id+nticos a los placebos tal vez se decanten por la si!uiente. &a correlacin proporcionada por los cuatro puntos de datos correspondientes a las puntuaciones de < a = en la 1scala >adad refle a ms o menos la verdad. &a e;trapolacin de esa correlacin nos har'a esperar "ue los ensayos con menor mar!en de ser ses!ados ?los de una puntuacin >adad de @A mostraran "ue los remedios homeopticos son puros placebos. $o obstante, el hecho de "ue el resultado medio de esos diez ensayos con puntuacin @ en la 1scala >adad contradi!a esa idea, concuerda con la hiptesis se!(n la cual al!unos homepatas ?no todosA, metodol!icamente astutos y de firmes convicciones, han publicado resultados "ue parecen convincentes, pero "ue, en realidad, no resultan cre'bles.

0n cualquier caso, esto es una curiosidad y un peque/o aparte en el camino" 0n el panorama eneral, carece de importancia, porque, en conjunto, y aun incluyendo estos estudios sospec(osos, los metaan)lisis si uen mostrando (en lneas enerales, repito! que la (omeopata no es mejor que el place$o" +Jetaan)lisis, Metaan lisis 8sta ser) la 'ltima ran idea que introduciremos en un $uen rato, y se trata de un concepto que (a salvado la vida a m)s personas de las que usted jam)s lle ar) a conocer personalmente" An
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metaan)lisis es un procedimiento muy sencillo en ciertos aspectos: simplemente (ay que recopilar los resultados de todos los ensayos llevados a ca$o so$re un tema determinado, introducirlos en una (oja de c)lculo de randes dimensiones y reali*ar los c)lculos que sean precisos con todos ellos, en ve* de confiar la valoracin de los resultados de todos y cada uno de nuestros peque/os ensayos a nuestra intuicin est)ltica" ;esulta especialmente 'til cuando (a (a$ido muc(os ensayos so$re un mismo tema y cada uno de ellos es demasiado reducido para darnos una respuesta concluyente" As pues, si (a (a$ido die* ensayos aleatori*ados y controlados con place$o, por ejemplo, so$re si los sntomas del asma mejoran o no con la (omeopata, y cada uno de ellos (a contado con unos cuarenta pacientes participantes, es posi$le juntarlos todos en un 'nico metaan)lisis y disponer (en al unos aspectos! de un ensayo de cuatrocientas personas con el que tra$ajar" 0n al unos casos muy famosos &famosos, al menos, en el mundo de la medicina acad-mica&, los metaan)lisis (an mostrado que tratamientos que (asta entonces se considera$an ineficaces son, en realidad, $astante $uenos, y que, como los ensayos que se (a$an llevado a ca$o para pro$arlos (a$an sido demasiado peque/os por separado como para detectar su $eneficio real, nadie (a$a sido capa* de advertirlo" 2omo deca, la informacin puede ser por s sola un salvavidas" Ana de las mayores innovaciones institucionales de los 'ltimos treinta a/os (a sido, sin duda, la 2oc(rane 2olla$oration, una or ani*acin internacional de acad-micos sin )nimo de lucro que ela$ora y pu$lica revisiones sistem)ticas de la $i$lio rafa especiali*ada en investi acin m-dica y sanitaria, incluidos metaan)lisis" 0l lo otipo de la 2oc(rane 2olla$oration representa un dia rama de $osque simplificado, es decir, un r)fico de la dispersin de resultados tomado de un metaan)lisis que (i*o -poca
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en su momento y que e.amin un determinado tipo de actuacin con las madres em$ara*adas" 2omo es de suponer, los $e$-s de partos prematuros tienen m)s pro$a$ilidades de sufrir complicaciones y morir" A unos m-dicos neo*elandeses se les ocurri que la administracin de un $reve y $arato tratamiento con un esteroide en concreto podra ayudar a mejorar los resultados, y entre 1NI1 y 1NM1 se reali*aron siete ensayos para poner a prue$a esa idea" Dos de ellos mostraron cierto efecto $eneficioso de los esteroides, pero los otros cinco no detectaron $eneficio al uno, y de$ido a esto 'ltimo, la idea no prosper" Bc(o a/os despu-s, en 1NMN, se llev a ca$o un metaan)lisis incorporando todos los resultados de estos ensayos a una 'nica $ase de datos" 3i se fijan $ien en el dia rama de $osque del lo otipo, podr)n ver lo que sucedi" 2ada lnea (ori*ontal representa un estudio: si la lnea est) despla*ada (acia la i*quierda, si nifica que los esteroides fueron mejores que el place$o, y si lo est) (acia la derec(a, si nifica que los esteroides funcionaron peor" 3i la lnea (ori*ontal correspondiente a un estudio se toca con la ran lnea vertical central represen tativa del efecto nulo, entonces el ensayo en cuestin no mostr diferencias claras en un sentido ni en otro" %, por 'ltimo, cuanto m)s lar a es la lnea (ori*ontal en cuestin, m)s incierto fue el resultado del estudio" De la o$servacin del dia rama de $osque podemos deducir que (u$o muc(os estudios de un nivel de certe*a no muy concluyente, con lar as lneas (ori*ontales, la mayora de las cuales se toca$an con la lnea vertical central de efecto nulo" :ero todas ellas est)n m)s o menos despla*adas (acia la i*quierda, por lo que parece su erir que los esteroides podran ser $eneficiosos, aun cuando cada estudio por separado no sea estadsticamente si nificativo" #a posicin del rom$o de la parte inferior del dia rama muestra cu)l fue la respuesta e.trada del conjunto de todos los datos: e.isten, en realidad, prue$as muy slidas de que los esteroides reducen el ries o (entre un 9H y un @H R! de que los $e$-s prematuros mueran a causa de complicaciones de$idas a su
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alum$ramiento preco*" Oo de$emos perder nunca de vista el coste (umano de estas cifras tan a$stractas: muc(os $e$-s murieron innecesariamente durante una d-cada porque se les priv de este tratamiento salvavidas" % murieron, a pesar de que e.ista ya suficiente informacin para sa$er qu- los poda salvar" #o que pasa$a era que nadie (a$a sinteti*ado conjuntamente ni anali*ado sistem)ticamente toda esa informacin en un metaan)lisis" 6olvamos a la (omeopata (a(ora ya entender)n por qu- la encuentro tan trivial!" F(e #ancet pu$lic recientemente un metaan)lisis trascendental"11 #o acompa/ de un editorial titulado #1l final de la homeopat'a%" 3(an y otros llevaron a ca$o un metaan)lisis muy e.(austivo de un amplio n'mero de ensayos so$re (omeopata y, sum)ndolos todos, descu$rieron que, en conjunto, la (omeopata no ofrece mejores resultados que los place$os" #os (omepatas se levantaron en armas" 3i les mencionan este metaan)lisis, ellos tratar)n de decirles a ustedes que sus autores (icieron trampa, que, $)sicamente, 3(an y otros, como todos los metaan)lisis previos de la (omeopata con resultado ne ativo, e.cluyeron de sus an)lisis los ensayos menos fia$les" #os (omepatas ustan de esco er los ensayos que les dan la respuesta que ellos quieren or e i noran el resto, una pr)ctica conocida en in l-s como c(erry>picKin (o seleccin ventajosa!" :ero tam$i-n es posi$le seleccionar o ter iversar a nuestro antojo nuestros metaan)lisis favoritos" 0l de 3(an y otros, en cualquier caso, no era m)s que el 'ltimo de una lar a serie de metaan)lisis que (an venido mostrando que la (omeopata no funciona mejor que el place$o" #o que de verdad me asom$ra es que, pese a los resultados ne ativos de estos metaan)lisis, los (omepatas &desde el 'ltimo (asta el primero de su profesin& (an continuado afirmando que estos mismos metaan)lisis desfavora$les respaldan el uso de la (omeopata" :ara ello citan e.clusivamente el resultado correspondiente al conjunto de todos
11 Are t(e clinical effects of (omeopat(y place$o effects, 9I De 44

los ensayos incluidos en cada metaan)lisis, es decir, la cifra que incluye tam$i-n todos los ensayos menos fia$les" :ero, como ustedes $ien sa$r)n a(ora, la cifra m)s fia$le es la que corresponde al conjunto restrin ido de los ensayos m)s imparciales" % cuando nos fijamos en esta 'ltima, vemos que la (omeopata no funciona mejor que el place$o" 3i esto les causa asom$ro (lo que me sorprendera muc(o!, sepan que estoy a(ora mismo ela$orando junto con unos cole as de profesin un resumen, que la podr)n encontrar en la p) ina Ce$: V$adscience"netX, donde se e.plican &con todo lujo de detalles& los resultados de los diversos metaan)lisis dedicados a la (omeopata" A los m-dicos, los ur's y los investi adores les usta concluir sus artculos diciendo que es necesario investi ar m)s este tema, porque queda $ien y les (ace parecer $ien dispuestos a la innovacin y al pro reso" #o cierto es que no siempre es as, y pocos sa$en que el Dritis( Jedical Pournal (a mantenido desterrada esa e.presin de sus p) inas durante muc(os a/os porque su equipo editorial considera que no a/ade nada" Guien afirma tal cosa podra aprovec(ar ese mismo espacio para decir qu- investi acin falta, so$re qui-n (ay que investi ar, cmo (ay que (acerlo, qu- (ay que medir y por qu- quiere que se realice, pero el llamamiento a reali*ar m)s estudios so$re el tema, tan efectista como superficial, es a$surdo y poco 'til" 4a (a$ido ya m)s de cien ensayos so$re la (omeopata aleatori*ados y controlados con place$o, y (a lle ado la (ora de parar" #as pastillas (omeop)ticas no funcionan mejor que las de place$o, eso ya lo sa$emos" :ero s que (ay mar en para una investi acin m)s interesante" 4ay personas que sienten que la (omeopata es positiva para ellas, pero lo que act'a en ellas pro$a$lemente (aya que $uscarlo en el proceso mismo de acudir a un (omepata, ser escuc(adas por -l, reci$ir una e.plicacin (sea del tipo que sea! de sus sntomas y los dem)s $eneficios colaterales (y de so$ra conocidos! de la medicina paternalista y tranquili*adora de siempre" B(, y en la re resin a la media, claro"
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De$eramos, pues, medir eso" % -sa es la espl-ndida leccin final que la (omeopata puede ense/ar a la medicina $asada en la evidencia emprica: a veces, necesitamos ser ima inativos acerca de los tipos de investi acin que llevamos a ca$o, transi ir y dejar que sean las pre untas sin responder las que nos uen, y no las (erramientas de las que disponemos" 0s muy (a$itual que los investi adores estudien aquello que les interesa en cualquiera de las m'ltiples )reas de la medicina" :ero sus temas de inter-s pueden ser muy distintos de los de sus pacientes" #os autores de un estudio en concreto tuvieron la idea de pre untar a personas afectadas de osteoartritis de rodilla quclase de investi acin queran que se reali*ara y las respuestas que o$tuvieron fueron fascinantes: los pacientes queran evaluaciones ri urosas y o$tenidas del mundo real so$re los $eneficios de la fisioterapia y la ciru a, de las intervenciones de tipo educativo y psicol ico (estrate ias de afrontamiento!, y de otros aspectos pra m)ticos"11 Oo queran otro ensayo m)s que comparara una pastilla con otra (o con un place$o!" 0n el caso de la (omeopata, y de forma parecida, los (omepatas quieren creer que el poder reside en la pastilla, en ve* de en el proceso lo$al de acudir al (omepata, c(arlar con -l, etc" 0s al o crucial para su identidad profesional" :ero yo creo sinceramente que acudir al (omepata constituye pro$a$lemente una intervencin 'til desde el punto de vista m-dico""" en al unos casos y para al unas personas, aun cuando las pastillas sean simples place$os" 2reo que los pacientes estaran de acuerdo conmi o y que sera una cuestin suficientemente interesante como para medirla" Adem)s, resultara sencillo y lo 'nico que (a$ra que (acer sera lo que se conoce como un ensayo controlado por lista de espera"
11D" Fallon, 2(ard, P" y Dieppe, :", ;elation $etCeen a endas of t(e researc( community and t(e researc( consumer, F(e #ancet, 9@@, 1HHH, p) s" 1"H9I>1"H4H" 9N De 44

Fomamos, por ejemplo, a doscientos pacientes, todos ellos aptos para reci$ir tratamiento (omeop)tico, todos ellos tratados actualmente en una consulta de medicina eneral, y todos ellos dispuestos a que se los derive a (omeopata" A continuacin, los dividimos aleatoriamente en dos rupos de cien componentes cada uno" Ano de dic(os rupos reci$e el tratamiento normal de un (omepata (pastillas, consultas, (umo y vud', o lo que sea! a/adido a cualquier otro tratamiento que sus miem$ros ya est-n reci$iendo, como en el mundo real" 0l otro rupo se queda en la lista de espera" 0stos 'ltimos pacientes reci$en el tratamiento (a$itual que se les (aya venido administrando, ya sea desatencin, tratamiento de medicina eneral o cualquier otro, pero no (omeopata" #ue o, medimos los resultados y comparamos en cu)l de los dos rupos (ay m)s recuperaciones" Al uien podra ar umentar que lo que detectaramos de ese modo sera un (alla* o positivo trivial y que es evidente que el rupo de la (omeopata arrojara mejores resultados, pero lo cierto es que -sa es la 'nica investi acin que a'n no se (a (ec(o" 3e trata de un ensayo pra m)tico" #os rupos no son cie os, pero los pacientes no podran participar de nin 'n otro modo en esta clase de ensayo" %, a veces, tenemos que aceptar compromisos y transi ir en t-rminos de metodolo a e.perimental" De (ec(o, sera un uso le timo de los fondos p'$licos (o, tal ve*, de los de Doiron, la empresa de pastillas (omeop)ticas valorada en @HH millones de dlares!, pero tampoco (ay nada que impida que sean los propios (omepatas quienes se pon an manos a la o$ra y lo (a an por su cuenta" % es que, a pesar de las fantasas de los (omepatas (nacidas del desconocimiento! so$re la dificultad, el car)cter m) ico o el elevado precio que suponen que tiene la investi acin en eneral, la realidad es que un ensayo as sera muy $arato de reali*ar" 0n el fondo, realmente no es dinero lo que falta en la comunidad investi adora de las terapias alternativas, so$re todo en Sran Dreta/a" 0s, m)s $ien, un mejor conocimiento de la medicina
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$asada en prue$as empricas y una mejor formacin so$re cmo reali*ar ensayos" 3us pu$licaciones y de$ates re$osan i norancia y furi$unda virulencia en contra de quienquiera que ose valorar los resultados" 3us asi naturas universitarias, en el e.cepcional caso de que lle uen a admitir lo que ense/an en ellas (que, por lo eneral, tienden sospec(osamente a ocultar!, parecen orillar tan e.plosivas y (para ellos! amena*antes cuestiones" 4e su erido en diversos lu ares (incluidos al unos con resos acad-micos! que lo que m)s mejorara la calidad de las prue$as favora$les a las medicinas alternativas sera la financiacin de un sencillo n'mero telefnico de lnea directa para consultas so$re medicina $asada en prue$as empricas, al que cualquiera que pensara llevar a ca$o un ensayo en su clnica podra llamar para reci$ir asesoramiento so$re cmo reali*arlo de forma adecuada, y, de ese modo, a(orrarse el derroc(e de esfuer*o que supondra or ani*ar un ensayo parcial que sera lue o menospreciado (y con ra*n! por los o$servadores e.ternos" :ara esta fantasa ma (y estoy (a$lando completamente en serio, siempre que al uien ten a el dinero para llevarla a ca$o!, se necesitara al 'n folleto o li$ro informativo, y tal ve* un cursillo para que las personas interesadas pudieran aprender los elementos $)sicos del tema (y no se dedicaran lue o a (acer pre untas est'pidas!, as como apoyo telefnico" :ero, entre tanto, si al uno de ustedes es un (omepata sensato y quiere reali*ar un ensayo controlado por m-dicos, tal ve* le interese pro$ar suerte con los foros del sitio Ce$ de Dadscience, donde encontrar) personas que se uramente puedan aportarle ideas y su erencias (en medio de las ri/as infantiles y las m'ltiples intervenciones de trolls que tam$i-n son (a$ituales all!" A(ora $ien, +convencera esto a los (omepatas, %o creo que, m)s $ien, ofendera a su concepto de la profesionalidad" 0s (a$itual ver a (omepatas esfor*)ndose por mati*ar sus posiciones en esta delicada )rea y siendo incapaces de decidirse del todo" 4e aqu, por ejemplo, una entrevista emitida por DD2 ;adio 4 y
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arc(ivada en internet en su versin nte ra, en la que quien lo intenta es la doctora 0li*a$et( F(ompson (doctora especialista en (omeopata y profesora (onoraria del Departamento de Jedicina :aliativa de la Aniversidad de Dristol!" 0mpie*a con una cuestin $astante ra*ona$le: la (omeopata funciona, pero por medio de unos efectos no especficos, como son el si nificado cultural del proceso o la relacin con el terapeuta, y no se trata simplemente de las pastillas" #le a pr)cticamente a decir que la (omeopata se reduce a su si nificado cultural y a su efecto place$o: ,ucha !ente ha pretendido afirmar "ue la homeopat'a es como un compuesto farmac+utico BdiceB, y no lo es8 es una intervencin comple a" 0ntonces, el entrevistador pre unta: #Cu+ le dir'a a las personas "ue van a la farmacia de la es"uina, donde pueden comprar remedios homeopticos, y "ue tienen aler!ia al polen y esco!en un remedio contra esa aler!ia% #Cue, supuestamente, no es as' como funciona dicho remedio%" 3e produce un momento de tensin" :erdneme, doctora F(ompson, pero tena la impresin de que usted no quera decir que las pastillas funcionaran &como tales pastillas& por s solas cuando las compramos en una tienda" Asted ya (a e.plicado que no funcionan as" :ero la doctora tampoco quiere romper filas respecto de su remio y decir que las pastillas no funcionan" 2onten o la respiracin por un momento" +2mo lo (ar) entonces, +0.iste una estructura lin ?stica suficientemente compleja que permita salvar este escollo, 3i la (ay, la doctora F(ompson no da con ella: 2uede "ue echen un vistazo y acierten ya de pleno Z"""[ Zpero[ hay "ue tener mucha suerte para entrar en la tienda y dar directamente con el remedio correcto " As pues, el poder est) y, al mismo tiempo, no est) en la pastilla: : y no :, como diran los filsofos de la l ica" 3i no pueden in eni)rselas para salir de la paradoja de que el poder no reside en la pastilla, +qu- otro modo tienen los
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(omepatas de soslayar todos esos datos ne ativos, #a doctora F(ompson, por lo que me (a parecido or, es una (omepata que piensa con $astante claridad e inteli encia" 0n muc(os sentidos, es un ejemplar 'nico" #os (omepatas en eneral (an procurado mantenerse alejados del entorno de e.i encia intelectual que es la universidad, donde la influencia y el cuestionamiento de los cole as pueden ayudar a perfeccionar las $uenas ideas y a depurar las malas" 0n sus raras incursiones en los campus universitarios, suelen entrar con un ran secretismo, fortific)ndose (tanto ellos como sus ideas! frente a toda crtica o e.amen, ne )ndose a compartir nada con ente de fuera de su disciplina, ni siquiera lo que pre untan en sus e.)menes" 0s raro encontrar a un (omepata que entre en la cuestin de las prue$as y las evidencias, pero +qu- ocurre cuando lo (acen, %o mismo puedo decrselo: se enfadan, amena*an con querellarse, le ritan a uno en las reuniones, presentan quejas espurias y con ter iversaciones ridculas de lo que uno (a dic(o ante la 2omisin de Guejas so$re la :rensa y ante el director del peridico (lo que consume muc(o tiempo en e.posiciones y aclaraciones, pero eso suele ser lo que $usca quien as acosa!, envan cartas llenas de insultos y amena*as, y lo acusan a uno repetidamente de estar a sueldo (no se sa$e muy $ien cmo! de las randes farmac-uticas (una acusacin del todo falsa, aunque uno empie*a entonces a pre untarse por qu- se molesta en tener principios ante ente que se comporta de ese modo!" 7ntimidan, difaman &desde el 'ltimo (asta el primero de la profesin& y (acen todo lo posi$le en un desesperado intento por cerrarle la $oca a uno, a fin de evitar cualquier clase de de$ate so$re las prue$as" 4ay constancia de que (an lle ado incluso a amena*ar con recurrir a la violencia (no entrar- en ese terreno, pero yo me tomo estas cuestiones muy en serio y las estiono con i ual rado de seriedad!" Oo di o que no disfrute $romeando un poco" #o 'nico que me limito a se/alar aqu es que, en la mayora de los dem)s campos, no se ve nada parecido a esto" #os (omepatas, de todas las
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personas mencionadas en este li$ro, y con la 'nica e.cepcin de al 'n que otro nutricionista, me parecen una especie sin ularmente irasci$le" 0.perim-ntenlo por ustedes mismos c(arlando con ellos so$re prue$as y evidencias, y d anme lue o lo que les (a parecido" #le ados a este punto, se uro que les duele la ca$e*a de tanto leer so$re esos pcaros y em$rollados (omepatas y so$re sus peculiares y la$ernticas defensas" Astedes necesitan una a rada$le dosis de ciencia" +:or qu- es tan compleja la evidencia pro$atoria, +:or qu- precisamos de todos esos in eniosos trucos y paradi mas de investi acin especiales, #a respuesta es sencilla: el mundo es muc(o m)s complejo que esas (istorias tan simples acerca de pastillas que mejoran la salud de las personas" 3omos (umanos, somos irracionales, tenemos de$ilidades y el poder de la mente so$re el cuerpo es mayor de lo que ustedes nunca (a$an ima inado"

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