sumario

EUROPEAN JOURNAL OF

obstetrics & GYNECOLOGY

AND REPRODUCTIVE BIOLOGY

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2001; 1: 360-363

Original

Parto vaginal despus de dos cesreas previas

F. Bretelle, L. Cravello, R. Shojai, V. Roger, C. Dercole, B. Blanc
Departamento de Obstetricia y Ginecologa B, Hospital de la Concepcin, 147 Boulevard Baille, 13385 Marsella, Cedex 5, Francia Aceptado: 3 marzo 2000

Resumen Objetivo: Evaluar el desarrollo de un parto vaginal en mujeres con dos cesreas previas. Se estudi la morbilidad materna y fetal con este procedimiento. Marco: Hospital de la Universidad. Diseo: Estudio retrospectivo realizado a lo largo de seis aos, desde el 1 de enero de 1990 al 31 de diciembre de 1995. Pacientes: Entre las 180 pacientes que presentaban dos cicatrices uterinas, se permiti comenzar el trabajo del parto a 96 pacientes con presentacin ceflica y dimensiones plvicas normales. Resultados: La tasa de parto vaginal despus del trabajo del parto fue del 65,6%. En 3 pacientes se produjo una dehiscencia de la cicatriz uterina; a una de ellas se le realiz una histerectoma por hemorragia con atona uterina. El resultado neonatal fue siempre favorable. Veintids recin nacidos tuvieron pesos al nacer superiores a los de la cesrea anterior. Conclusin: El trabajo del parto despus de dos cesreas previas es aceptable en la mayora de los casos. Se consiguen tasas elevadas de parto vaginal y baja morbilidad materna y fetal. 2001 Elsevier Science Ireland LTD. Reservados todos los derechos.
Palabras clave: Dos cicatrices uterinas; Cesrea; Trabajo del parto; Parto vaginal.

Introduccin El aumento de las tasas de cesrea en muchos pases durante los ltimos aos ha constituido un problema de salud pblica. Este procedimiento, aunque comn, conlleva una elevada morbilidad y mortalidad materna [1]. El coste tambin es alto, en comparacin con el parto vaginal. La cicatriz uterina previa todava sigue siendo una indicacin importante para realizar una nueva cesrea programada. Desde los aos ochenta se han publicado muchos trabajos en los que se muestran las ventajas del parto vaginal despus de una cesrea previa, en cuanto a la reduccin de costes y morbilidad materna, sin empeoramiento del pronstico fetal [2-6]. Los avances en el manejo del parto en mujeres con una cesrea previa han inclinado a varios equipos a permitir el trabajo del parto a pacientes con antecedentes de dos cicatrices uterinas [6-11]. Este sistema ha dado resultados prometedores. El objetivo de este estudio fue analizar la evolucin del trabajo del parto, el final del parto, y la morbilidad materno-fetal despus del trabajo del parto en pacientes que presentaban dos cicatrices uterinas.

Materiales y mtodos Las pacientes Entre las 10.656 pacientes que parieron en nuestra maternidad entre enero de 1990 y diciembre de 1995, analizamos retrospectivamente los tipos de parto de las 180 pacientes que tenan dos cicatrices uterinas (1,7%). Se permitieron 96 trabajos del parto en 94 pacientes (52,2%) despus del consentimiento informado y se realizaron 86 nuevas cesreas (47,8%). Las indicaciones de las cesreas previas de estas 94 pacientes (dos pacientes tuvieron dos partos vaginales) se muestran en la Tabla 1. Los antecedentes de parto previo de la primera y segunda cesrea se obtuvieron a partir de las historias clnicas de las pacientes. Condiciones para aceptar el parto vaginal Las pautas seguidas fueron: un solo feto con presentacin ceflica, peso al nacer estimado menor de 4.000 g,

Bretelle F, Cravello L, Shojai R, Roger V, Dercole C, Blanc B. Vaginal birth following two previous cesarean sections. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 94: 23-26 (usen esta cita al referirse al artculo).

F. Bretelle, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2001; 1: 360-363 Tabla 1 Indicaciones de las cesreas anteriores de las mujeres que se sometieron al trabajo del parto Indicaciones Desproporcin cfalo-plvica Sufrimiento fetal Presentacin de nalgas Trabajo del parto insatisfactorio Hipertensin, restriccin y complicaciones del crecimiento fetal Rotura prematura de membranas Placenta previa y hemorragia Actividad uterina anormal Cesrea profilctica programada TOTALa
a

361

Primera cesrea 17 23 21 16 8 5 3 0 1 94

Segunda cesrea 17 18 9 1 4 2 1 22 20 94

Dos pacientes tuvieron dos partos vaginales.

ausencia de una cicatriz uterina vertical previa, dimensiones plvicas normales y aceptacin del parto vaginal por parte de la paciente. Las mujeres que se sometieron al trabajo del parto no tenan antecedentes de endomiometriosis en los cursos postoperatorios de las cesreas anteriores. Se realiz una evaluacin de las dimensiones plvicas normales por estimacin clnica simple o por pelvimetra de rayos X, de acuerdo con la eleccin individual de cada gineclogo (conjugado obsttrico > 10,5 cm, transverso > 12,5 cm). Vigilancia del parto En el control del parto se incluy monitorizacin fetal electrnica externa, seguida de la colocacin de electrodos internos despus de la rotura de membranas. Se realiz la vigilancia de la actividad uterina de forma continua por monitorizacin externa de la presin, primero, y de la presin intrauterina tras la rotura de membranas. Se realiz el control activo del parto por periodificacin rpida de la amniotona, uso de oxitcicos e indicaciones amplias para la analgesia epidural. Se interrumpi el trabajo del parto en los siguientes casos: detencin del parto o dilatacin durante ms de 2 horas, no visualizacin del occipucio con dilatacin completa, dolor persistente de la cicatriz uterina, lo que indica posible dehiscencia, y sufrimiento fetal. Despus del parto vaginal, no se hicieron de forma sistemtica el parto manual de la placenta y la revisin manual uterina y se realizaron slo cuando estaba indicado, de la forma que se recomienda generalmente. El equipo mdico se compuso de un toco-gineclogo, pediatra y anestesista, que estuvieron presentes siempre en la maternidad. Analizamos los siguientes criterios: tasas de xito y fallo del trabajo del parto, caractersticas cervicales al final de la gestacin, tipo de comienzo del parto (espontneo o inducido), tipo de trabajo del parto, tipo de parto, extrusin placentaria, peso al nacer y morbilidad materno-fetal.

Resultados Ochenta y seis mujeres se sometieron a una cesrea programada despus de comenzar el parto. Entre los 96 casos en que se permiti el trabajo del parto, 63 tuvieron un parto vaginal (65,6%). Durante la ltima exploracin a obsttrica se valoraron las condiciones cervicales de acuerdo con la puntuacin Bishop. Las condiciones se consideraron favorables en 35 casos (puntuacin Bishop > 5) y desfavorables en 61 pacientes. El comienzo del parto fue espontneo en 84 casos. En 12 casos, el control del parto fue activo, usando oxitcicos y analgesia epidural por actividad uterina anormal. En la Tabla 2 se muestran las tasas de parto vaginal satisfactorio, de acuerdo con las condiciones cervicales y con el tipo de comienzo del parto. Durante el trabajo del parto se usaron oxitcicos en 73 casos (76%), se emple anestesia epidural en 69 pacientes (76%), y se hizo monitorizacin de la presin uterina interna 90 veces en el momento de la rotura de membranas (93,4%). Entre los 63 partos vaginales se realiz extraccin instrumental aplicando la esptula de Thierry en 27 fetos (42,8%). Debido al parto anormal de la placenta hubo 7 partos manuales de la placenta y 20 revisiones manuales uterinas. Se practicaron 33 cesreas durante el trabajo del parto. Las indicaciones fueron: dos cesreas por dolor persistente de

Tabla 2 Trabajo del parto segn el tipo de comienzo del mismo y condiciones cervicales al final de la gestacin Trabajo del parto Nmero de casos Condiciones cervicales (1) favorables (2) desfavorables Parto (1) espontneo (2) control activo precoz 96 35 (36,5%) 61 (63,5%) Parto vaginal 63 28 (44,4%) 35 (55,6%)

84 (87,5%) 12 (12,5%)

55 (87,3%) 8 (12,7%)

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la cicatriz uterina durante los primeros estadios del trabajo del parto, aunque no se observara rotura uterina durante la laparotoma; 23 cesreas por ausencia de progresin de la dilatacin cervical durante ms de 2 horas; 8 cesreas por frecuencia cardaca fetal anormal durante la monitorizacin electrnica. Ninguna de las pacientes present una rotura uterina transperitoneal clara y completa. Sin embargo, 3 pacientes experimentaron una dehiscencia de la cicatriz subperitoneal, que se sospech nicamente en un caso durante la revisin uterina manual y se confirm en 2 casos durante la cesrea. Una paciente, que se someti a cesrea por detencin de la dilatacin cervical y que presentaba una dehiscencia de la cicatriz descubierta durante el procedimiento quirrgico, como mencionamos antes, present atona uterina persistente. Se contraindic sulprostona debido a antecedentes graves de asma. Por esto, se realiz una histerectoma hemosttica. El postoperatorio fue normal. Un mujer con parto vaginal y extraccin instrumental por esptula de Thierry tuvo atona uterina y se trat con oxitcicos. Sin embargo, se prescribi una transfusin sangunea. Setenta y dos recin nacidos tuvieron una puntuacin APGAR superior a 7 en el primer minuto. Un nio tuvo una puntuacin APGAR de 6 en el primer minuto, despus del parto instrumental vaginal con esptula por deceleraciones del latido cardaco durante los esfuerzos de la expulsin, pero la puntuacin fue de 10 a los 10 minutos. Veintids recin nacidos tuvieron un peso al nacer superior a los de los nacidos en la cesrea anterior (33%).

Discusin Nuestra experiencia demuestra que, en algunos casos cuidadosamente seleccionados, un nmero considerable de pacientes con dos cicatrices uterinas puede parir por parto vaginal, con seguridad para la madre y para el hijo. El riesgo de rotura uterina y sus consecuencias se redu-

cen si el trabajo del parto se realiza siguiendo unas pautas estrictas, junto con la presencia de un equipo mdico completo y disponible en todo momento. Estas complicaciones deben estar siempre en mente del toco-gineclogo. Nosotros vimos 3 dehiscencias de la cicatriz y ningn caso de rotura uterina completa. En otras series de la literatura se publican resultados similares de xito y de complicaciones (ver Tabla 3). La seleccin de candidatas para el parto vaginal es primordial, aunque algunos criterios pueden contraindicar el trabajo del parto. Los antecedentes de cesrea por trabajo del parto no satisfactorio no parecen ser una contraindicacin importante, excepto si existe una desproporcin fetal-plvica obvia. En nuestro estudio, el 34,9% de las pacientes que parieron por va vaginal tuvieron recin nacidos con pesos y dimetros biparietales mayores que los nacidos por cesrea, debida a fallo del trabajo del parto. Esto se ha observado muchas veces en estudios de mujeres con una cicatriz uterina. Flamm encontr una tasa de un 67% de partos vaginales despus de 107 cesreas realizadas por no llegar a la presentacin, con pesos superiores en el 31% de los casos [6]. La mayora de los toclogos realizan una pelvimetra de rayos X casi sistemticamente debido a consideraciones mdico-legales. Sin embargo, varios estudios retrospectivos y prospectivos han demostrado que la pelvimetra de rayos X tiene un valor predictivo escaso respecto al tema del trabajo del parto y la rotura uterina. Adems, su realizacin es responsable de cesreas injustificadas [15, 26]. En nuestro estudio no se realiz sistemticamente la pelvimetra de rayos X, pero se prescribi en los siguientes casos: antecedentes de cesrea por desproporcin plvicofetal, sospecha de macrosoma, y dimetros plvicos reducidos en la exploracin clnica. La ecografa de la cicatriz uterina puede ayudar a predecir la rotura uterina antes del comienzo del trabajo del parto. Rozenberg et al. demostraron que los riesgos de rotura uterina o de dehiscencia de la cicatriz eran mayores si el segmento inferior uterino era ms grueso. El valor predictivo negativo de 3,5 mm de grosor del segmento uterino infe-

Tabla 3 Parto vaginal despus de dos o ms cesreas. Los valores indican las tasas de parto vaginal Autores Farmakides [8] Flamm [6] Pruett [9] Novas [10] Phelan [11] Guettier [12] Granovsky [13] Chattopadhay [14] Total
a

Trabajo del parto 57 89 55 36 501 17 26 115 896

Parto vaginal 44 (77%) 68 (76%) 25 (45%) 29 (80%) 346 (69%) 9 (53%) 19 (79%) 103 (89%) 643 (71%)

Rotura uterina 0 0 0 1 0 0 0 0 1

Dehiscencia de la cicatriz uterina 0,6%a 5% 1,8% 0 0 1% 2,1%

Tres cesreas y ms 18 7 4 9 38

Series de mujeres con una o mltiples cesreas.

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rior por ecografa es del 99,3% [17]. Sin embargo, en este estudio slo se permiti el parto vaginal en 11 casos, entre las 75 pacientes que presentaban dos cicatrices uterinas. La evaluacin del estado cervical como factor predictivo del parto vaginal al final de la gestacin fue poco fiable en nuestro estudio. De hecho, 35 pacientes de las 61 presentaban condiciones cervicales desfavorables al final de la gestacin tuvieron un parto vaginal. Igual que otros autores, observamos que fue necesaria frecuentemente la asociacin de oxitcicos y analgesia epidural para el control ptimo del trabajo del parto [6,11,18]. El control precoz y activo del parto fue eficaz particularmente en los casos de actividad uterina anormal: ocho pacientes de doce tuvieron un parto vaginal. Consideramos que el estancamiento de la dilatacin durante 2 horas despus del control activo del trabajo del parto era una indicacin vlida y formal de la cesrea para reducir el riesgo de dehiscencia de la cicatriz. La revisin manual de la cavidad uterina se realiz en un tercio de los casos. De hecho, parece que la exploracin sistemtica es poco informativa y presenta riesgos traumticos e infecciosos [2,19].

Conclusin Con esta experiencia que comenz en nuestra maternidad, y con los datos recogidos en la literatura, consideramos que el trabajo del parto con pautas de control estrictas en pacientes con antecedentes de dos cesreas es una alternativa aceptable comparada con la cesrea programada. Las condiciones de aceptacin y control del parto vaginal despus de dos cesreas deben ser muy estrictas: el equipo mdico debe estar preparado para una intervencin inmediata en caso de que se produzcan incidentes durante el trabajo del parto.

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