Rapport Innovation en Santé

Sant: le pari de linnovation
Une ambition au service de nos finances publiques et de notre comptitivit
R A P P O r T D C E M B R E 2 013
LInstitut LInstitut Montaigne Montaigne est est un un laboratoire laboratoire dides dides -think think tank tank -cr cr fin fin 2000 2000 par par Claude Claude Bbar Bbar etet dirig dirig par par Laurent Laurent Bigorgne. Bigorgne. Il Il est est dpourvu dpourvu de de toute toute attache attache partisane partisane etet ses ses financements, financements, exclusivement exclusivement privs, privs, sont sont trs trs diversifis, diversifis, aucune aucune contribution contribution nexcdant nexcdant 22 % % de de son son budget budget annuel. annuel. En En toute toute indpendance, indpendance, il il runit runit des des chefs chefs dentreprise, dentreprise, des des hauts hauts fonctionnaires, fonctionnaires, des des universitaires universitaires etet des des reprsentants reprsentants de de lala socit socit civile civile issus issus des des horizons horizons etet des des expriences expriences les les plus plus varis. varis. Il Il concentre concentre ses ses travaux travaux sur sur trois trois axes axes de de recherche recherche :: Cohsion sociale Cohsion sociale Mobilit sociale, intgration des minorits, lgitimit des lites Mobilit sociale, intgration des minorits, lgitimit des lites Modernisation de laction publique Modernisation de laction publique Rforme de ltat, ducation, systme de sant Rforme de ltat, ducation, systme de sant Stratgie conomique etet europenne Stratgie conomique europenne Comptitivit, spcialisation industrielle, rgulation... Comptitivit, spcialisation industrielle, rgulation... Grce ses experts associs (chercheurs, praticiens) etet ses Grce ses experts associs (chercheurs, praticiens) ses groupes de travail, lInstitut Montaigne labore des propositions groupes de travail, lInstitut Montaigne labore des propositions concrtes de long terme sur les grands enjeux auxquels nos socits concrtes de long terme sur les grands enjeux auxquels nos socits sont confrontes. Il Il contribue ainsi aux volutions de lala conscience sont confrontes. contribue ainsi aux volutions de conscience sociale. Ses recommandations rsultent dune mthode danalyse sociale. Ses recommandations rsultent dune mthode danalyse etet de recherche rigoureuse etet critique. Elles sont ensuite promues de recherche rigoureuse critique. Elles sont ensuite promues activement auprs des dcideurs publics. activement auprs des dcideurs publics. travers ses publications etet ses confrences, lInstitut Montaigne travers ses publications ses confrences, lInstitut Montaigne souhaite jouer pleinement son rle dacteur du dbat dmocratique. souhaite jouer pleinement son rle dacteur du dbat dmocratique. LInstitut LInstitut Montaigne Montaigne sassure sassure de de lala validit validit scientifique scientifique etet de de lala qualit qualit ditoriale ditoriale des des travaux travaux quil quil publie, publie, mais mais les les opinions opinions etet les les jugements jugements qui qui yy sont sont formuls formuls sont sont exclusivement exclusivement ceux ceux de de leurs leurs auteurs. auteurs. Ils Ils ne ne sauraient sauraient tre tre imputs imputs nini lInstitut, lInstitut, ni, ni, aa fortiori fortiori ,, ses ses organes organes directeurs. directeurs.
Il nest dsir plus naturel que le dsir de connaissance
Sant : faire le pari de linnovation

Une ambition au service de nos nances publiques et de notre comptitivit
DCEMBRE 2013
SOMMAIRE
INTRODUCTION ............................................................................... 3 I - INDUSTRIES ET SERVICES DE SANT : DE QUOI PARLE-T-ON ?............................................................... 7 II - LA SANT : UN SECTEUR STRATGIQUE POUR LA FRANCE..... 17 1. Si la France ne manque pas datouts pour faire de la sant un levier de comptitivit.................................................... 17 2. la faible croissance de linnovation dans un contexte dintense comptition internationale constitue de lourds ds..... 22 III - T ROIS LEVIERS AU SERVICE DU FINANCEMENT EFFICACE DE LINNOVATION EN MATIRE DE SANT............................... 29 ANNEXES ....................................................................................... 69
REMERCIEMENTS.................................................................................. 79
INTRODUCTION
La sant et la qualit des soins constituent lune des proccupations majeures des Franais1. En 2011, le montant des dpenses de sant slevait plus de 240 milliards deuros2, soit prs de 12 % de la richesse nationale, ce qui fait du systme de sant franais lun des plus coteux au monde. Si le choix dune politique de sant publique ambitieuse a t fait par la France, les moyens au service de cette ambition ne sont pas utiliss de faon optimale et labsence de cohrence entre politique de sant publique, objectifs budgtaires et stratgie de comptitivit pose question. LAssurance maladie en France garantit aux malades laccs aux innovations : lAssurance maladie sinterdit, par exemple, de renoncer rembourser des soins au seul motif quils seraient trop chers 3. La France se paiera donc linnovation. Ds lors, il parat pertinent de faire en sorte que cette innovation provienne et soit produite en France afin que ces dpenses irriguent lactivit conomique. Le besoin dinnovation en matire de sant est trs important, notamment pour les pathologies chroniques ou rares pour lesquelles il existe surtout des produits daccompagnement et peu de traitements curatifs ou capables dinverser le cours de la maladie (maladies neuro-dgnratives, diabte, hypertension, maladies respiratoires, etc.). Les innovations
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Daprs le Baromtre des proccupations des Franais, TNS SOFRES, dcembre 2012, la sant constitue le deuxime sujet de proccupation des Franais. Dont 180 milliards deuros pour les dpenses de soins et biens mdicaux rpartis entre lhpital (83 Mds e), les soins de ville (46 Mds e), le mdicament (35 Mds e), les transports (4 Mds e) et les autres biens mdicaux (12 Mds e). Source : Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (DREES), Les Comptes nationaux de la sant en 2011, 10 septembre 2012. Haut Conseil pour lavenir de lassurance maladie, Avenir de lassurance maladie : les options du HCAAM, Avis adopt lunanimit lors de la sance du 22 mars 2012. 3
S A N T : F A I R E L E P A R I D E L I N N O V A T I O N
lies aux nouvelles technologies telles que les biotechs, les nanotechnologies, la gnomique ou encore la e-sant laissent envisager des progrs majeurs dans la prvention et le traitement de nombreuses maladies. Dans la continuit de ses travaux sur la sant, linnovation ainsi que sur le financement et le dveloppement des entreprises4, lInstitut Montaigne a souhait se pencher sur linnovation en sant. Ce rapport sintresse au secteur productif de la sant, le plus ouvert la comptition internationale5. Les industries de sant composent un paysage vari qui couvre notamment le mdicament, le diagnostic, le dispositif mdical, les services de sant domicile, les systmes dinformation ddis la sant ou encore les tudes cliniques. Il sagit dun secteur dans lequel les entreprises franaises ont de vrais atouts faire valoir au sein de la comptition internationale. Un des facteurs cls de comptitivit sur ces marchs est la qualit des produits et de linnovation, sanctionne par la prise de brevet. Le cot de la main-duvre y joue un rle moins important que dans dautres industries. Il sagit galement dun secteur qui cre des emplois prennes, souvent hautement qualifis et bien rmunrs (78 % des salaris des industries de sant ont minimum un niveau bac, contre 44 % dans les autres industries)6. Les industries de sant emploient 4,6 % des effectifs de lindustrie franaise et gnrent annuellement un chiffre daffaires de 75 milliards
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Voir notamment : Institut Montaigne, Financement des entreprises : propositions pour la prsidentielle, mars 2012 ; Institut Montaigne, De la naissance la croissance : comment dvelopper nos PME, juin 2011 ; Institut Montaigne, Mesurer la qualit des soins, fvrier 2009. Ainsi, ni les offreurs de soins (hpitaux, cliniques, maisons de retraites, rsidences senior, laboratoires danalyse mdicale, centres dimagerie, etc.) ni les acteurs de la scurit sanitaire nentrent dans ce primtre. Installation du comit stratgique de la filire des industries et technologies de sant, Panorama dune filire dexcellence, Les chiffres cls, 2012.
INTRODUCTION
deuros7. Si jusqu prsent, le secteur de la sant a t porteur pour lindustrie de notre pays, rien nest acquis pour le futur tant les cartes vont tre rebattues sous les effets conjugus de linnovation et de lessor des pays mergents dans ce secteur. Dj, le Brsil, lInde et la Chine dveloppent des capacits de recherche et dveloppement (R&D) et de production qui concurrencent les quipes de recherche et les usines implantes en France. Les exemples suisses, israliens ou encore danois montrent galement que des petits pays peuvent dvelopper un secteur de sant particulirement performant8. Les besoins croissants des populations en matire de sant et les capacits dinnovation de ce secteur rendent plus que jamais ncessaire la structuration dun tissu industriel comptitif. La sant est frquemment identifie comme un des secteurs les plus porteurs de lconomie franaise : selon le rapport Gallois9, il sagit dun des trois secteurs avec les technologies gnriques et la transition nergtique devant faire lobjet dune attention particulire. Cette ambition a t raffirme lors de la runion dinstallation du Comit stratgique de filire (CSF) des industries et technologies de sant : La filire sant est donc une filire stratgique pour la France, une filire davenir, qui emploie 200 000 personnes de manire directe et concerne 100 000 emplois indirects. Lexcellence des chercheurs et ingnieurs franais nous permet dambitionner la meilleure place mondiale pour cette industrie 10.
LEEM, 100 questions que lon nous pose, juin 2012. Cf. annexe 1 pour une description du modle isralien. 9 Louis Gallois, Pacte pour la comptitivit de lindustrie franaise, Rapport au Premier ministre, novembre 2012. 10 Communiqu de presse du CSF Sant, Une stratgie industrielle au diapason de la politique de sant publique : dvelopper linnovation, lemploi et la production au bnfice des citoyens, 25 mars 2013.
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Le potentiel de la France dans le secteur de la sant est immense. Il est li son histoire mdicale et la structuration de son systme de sant, mais semble aujourdhui remis en cause. Linnovation mdicale est pourtant un facteur majeur damlioration de la sant et peut permettre une offre de soins plus efficiente et une prise en charge globale du patient plus performante. Le foisonnement des innovations mdicales des dernires annes fait face aujourdhui un contexte conomique et rglementaire contraint et de plus en plus prgnant, rendant difficile laccs au march de solutions mdicales innovantes. En interrogeant les personnes impliques dans les innovations industriels, crateurs dentreprises, investisseurs, acheteurs pour le compte dtablissements hospitaliers, dirigeants de structures de valorisation, hauts fonctionnaires le groupe de travail runi par lInstitut Montaigne a identifi trois obstacles principaux qui entravent le dveloppement du secteur : les difficults daccs au remboursement et par l mme au march domestique ; la faiblesse des investisseurs late stage et le manque de capital dveloppement ; labsence de gouvernance cohrente et coordonne du secteur de la sant. Afin de rpondre ces dfis et de faire de la sant un vritable secteur industriel stratgique au bnfice de lensemble de la population, lInstitut Montaigne formule dans ce rapport huit propositions concrtes pour favoriser une innovation au service de nos finances publiques et de notre comptitivit.
Industries et services de sant : de Quoi parle-t- on ?

Les industries et services de sant composent un paysage htroclite: certains connaissent dexcellents rsultats et sont implants sur le territoire depuis longtemps, dautres peinent merger. Le secteur est compos de socits franaises ainsi que de nombreuses socits trangres qui ont, outre des activits commerciales, des activits importantes de R&D ou encore de production en France. Lune des principales difficults de ce secteur tient au fait que les industries et les services de sant sont particulirement diversifis, ce qui rend complexe la cration dune filire unique. La catgorisation des acteurs dans cette filire savre ardue, au regard de labsence de dfinition clairement tablie de ce que recouvre la notion de services et industries de sant . titre dexemple, elle comprend, pour lInstitut des mtiers et formations des industries de sant (IMFIS), les mdicaments usage humain, les mdicaments usage vtrinaire, les dispositifs mdicaux, le diagnostic in vitro, la chimie, la rpartition pharmaceutique et les sous-traitants des industries de produits de sant. Le groupe de travail Industrie de sant des tats gnraux de lindustrie apprhende cette notion de faon plus large. Elle comprend les industries du mdicament humain, les start-ups de haute technologie, les dispositifs mdicaux, lindustrie du diagnostic mdical, limagerie mdicale, le domaine nutrition et sant , lindustrie du mdicament vtrinaire et la tlsant.
Le poids des diffrents secteurs de lindustrie de sant en France11

Optique 3 % Autres 8 % Principes actifs 4%
Dispositif mdical 18 % Diagnostic in vitro 6% Mdicaments vtrinaires 3% Biotech 6%
Mdicaments usage humain 52 %
La performance conomique de chacun des sous-secteurs des industries et services de sant est contraste : la France est ainsi le leader mondial du vaccin et le premier acteur europen du mdicament vtrinaire (2,2 milliards deuros de chiffre daffaires pour 6 600 salaris) ; le cinquime acteur mondial et le troisime acteur europen des technologies et dispositifs mdicaux en termes de chiffre daffaires ou encore le troisime acteur europen en matire dindustrie des biotechnologies, derrire le Royaume-Uni et lAllemagne12.
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LEEM, Panorama dune filire dexcellence : les industries et technologies de sant, Les chiffres cls, 2012. LEEM, op.cit.
I. INDUSTRiES ET SERViCES DE SANT : D E Q U O i PA R L E -T- O N ?
Les principaux secteurs concerns par ce rapport sont les suivants:
a. Lindustrie pharmaceutique
Cette industrie se porte plutt mieux que dautres industries en France mais sa situation se dgrade13. Le chiffre daffaires de cette industrie qui compte 250 entreprises (franaises et trangres) prsentes en France avoisinait les 51 milliards deuros en 2011 dont 45 % lexportation. Chaque anne, lindustrie pharmaceutique consacre cinq milliards deuros la recherche de nouveaux mdicaments. Sa contribution lemploi reste importante avec 109 000 employs en 2011 et sa balance commerciale demeure positive (autour de deux milliards deuros). Mais elle subit une mutation importante lie notamment la baisse des prix et au dveloppement des gnriques, laissant craindre son relatif dclin14. Focus : volutions rcentes et prvisions pour lindustrie du mdicament en France Si la consommation de mdicaments en France reste lune des plus importantes des pays de lOCDE, le march pharmaceutique est en rcession depuis fin 2011. Les donnes pour 2012 font ainsi apparatre un arrt de la croissance en valeur du march pharmaceutique national, qui reprsente environ 27,2 milliards deuros (21,1 milliards deuros de ventes destines aux officines et environ 6,1 milliards deuros de ventes aux hpitaux). En 2012,
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IMS Health, Le march pharmaceutique dans le Monde et en France : Bilan 2011 et perspectives, 29 mars 2012. Roland Berger, tude pour le LEEM, La production pharmaceutique en France, 4 octobre 2012. 9
le march pharmaceutique a connu une contraction en valeur ( 1,5 %) qui sexplique principalement par les baisses de prix appliques en 2012 et par le dveloppement du march des gnriques. En 2012 un mdicament sur quatre achet tait un mdicament gnrique (un sur cinq en 2011). En 2012, le march total en officines enregistre pour la premire fois une baisse de son chiffre daffaires annuel. Les mdicaments remboursables finissent lanne avec une dcroissance de 3,3% (ils reprsentent 90 % des ventes totales) soit un point de moins par rapport 2011. En 2011, le march officinal avait dj enregistr des taux dvolution faibles, tout en restant positifs. Lanne 2012 a en revanche t caractrise par des volutions ngatives tout au long de lanne, ce qui est une rupture de tendance nette. Leffet des baisses de prix, instrument principal de la rgulation, est particulirement fort en 2012 (les rgles de baisse de prix ont t modifies au 1er janvier 2012, le princeps voyant son prix baisser de 20 % la commercialisation des gnriques contre 15 % auparavant et le prix des gnriques tant fix 60 % du princeps contre 55 % auparavant). De plus, la mesure existante tiers payant contre gnriques gnralise en avril 2012 lensemble des dpartements a conduit une trs forte progression du march des gnriques : le taux de substitution a progress de plus de douze points depuis la gnralisation de cette mesure. Selon lIMS Market Prognosis 2013-2017 pour la France, le march pharmaceutique moyen serait stable pendant la priode 2012-2017. Il est important de bien noter que si lObjectif national
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des dpenses dAssurance maladie (ONDAM) a t relev 2,7% en 2013 contre 2,5 % en 2012, la trajectoire de finances publiques prvoit que cette volution soit ramene 2,6 % en 2014 et 2,5 % pour les annes suivantes. Pour 2013, cela reprsente une pression de 2,4 milliards deuros sur les dpenses dAssurance maladie par rapport leur volution tendancielle estime + 4 %. Lindustrie pharmaceutique a contribu pour prs de un milliard aux conomies ncessaires, via notamment les baisses de prix (920 millions deuros estims en anne pleine). De faon gnrale, la poursuite dune rgulation forte (pression sur les prix et sur les volumes des prescriptions), combine avec la reprise de la croissance du march des gnriques, contribue latteinte des objectifs des pouvoirs publics de rduire les dpenses de sant, mais pse sur les perspectives de croissance des laboratoires pharmaceutiques.
b. Le dispositif mdical
Le chiffre daffaires du dispositif mdical (DM) avoisinait les 19 milliards deuros en 201115. Cette industrie est, quant elle, dficitaire en termes de commerce extrieur (autour de 700 millions deuros)16. Le dispositif mdical est un secteur trs htrogne allant du pansement limagerie mdicale en passant par les dispositifs implantables. La France a une tradition dexcellence dans ce domaine notamment avec la clioscopie, llectrostimulation crbrale, la chirurgie aortique par voie percutane ou encore les diagnostics in vitro. Parmi les 1 100 entreprises de dispositif mdical
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PIPAME, juin 2011, op.cit. Jacques Lewiner, Centre danalyse stratgique, Le dispositif mdical innovant. Attractivit de la France et dveloppement de la filire, octobre 2012. 11
implantes en France, 94 % comptent moins de 250 salaris. La part dentreprises de taille intermdiaire (ETI) est relativement faible par rapport au Royaume-Uni (trois fois moins) et aux tats-Unis (cinq fois moins). 33 000 personnes sont employes par cette industrie. Son taux de R&D est galement plus faible que celui des leaders mondiaux (6 % contre 10% en moyenne17). En France, environ 600 brevets sont dposs chaque anne (hors diagnostic in vitro) et depuis dix ans, le nombre de dpts de brevets dans ce secteur reste sept fois moins lev quen Allemagne, et trente fois moins quaux tats-Unis18.
c. Les biotechnologies19
Elles comptent aujourdhui un peu plus de 440 entreprises implantes en France (majoritairement concentres en Ile-de-France et Rhne-Alpes), qui gnrent un chiffre daffaires de 14 milliards deuros. 88 % des biotechs sant comptent moins de 250 salaris. Le secteur emploie 11 000 personnes20. Bien que cette industrie soit dynamique, le nombre de crations dentreprises innovantes dans ce secteur dactivit a nettement baiss au dbut des annes 2000 aprs larrt du dispositif Allgre.
DGCIS et PIPAME, Prospective des dispositifs mdicaux : diagnostic et potentialits de la filire dans la concurrence international, 15 juin 2011. 18 Jacques Lewiner, op.cit. 19 Pour lOCDE, la biotechnologie est lapplication de la science et de la technologie des organismes vivants, de mme qu ses composantes, produits et modlisations, pour modifier des matriaux vivants ou non vivants aux fins de la production de connaissances, de biens et de services dans le domaine de la sant humaine et animale. Diffrentes techniques existent : les nano-biotech, les biotech ADN, la bioinformatique, etc. 20 LEEM, Comit Biotech, Observatoire 2011 des biotechnologies de sant en France, dcembre 2011.
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Le dispositif Allgre relatif la mise en place des incubateurs dentreprises innovantes, lancs en mars 1999 dans le cadre de la loi sur linnovation21 Cadre rglementaire : loi du 12 juillet 1999 sur linnovation ; Objectif : encourager la cration dentreprises technologiques innovantes susceptibles de valoriser le potentiel de recherche des laboratoires publics ; Moyens : subvention de ltat pour une priode de trois ans ; enveloppe financire initiale : 26,5 millions deuros. Rsultats : 519 entreprises et 2 029 emplois crs partir de 964 projets incubs fin 2003 ; le dispositif, en autorisant les chercheurs du public participer au capital des entreprises cres avec leur soutien, a facilit le dveloppement des biotechnologies.
d. Le secteur de la sant domicile

Ce secteur est aujourdhui en pleine expansion du fait du vieillissement de la population et dune volont de diminuer les cots de prise en charge des pathologies travers la baisse des hospitalisations. Selon lINSEE, en 2050, 22,3 millions de personnes seront ges de plus de 60 ans, contre 12,6 millions aujourdhui, soit une
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Didier Chabaud, Sylvie Ehlinger et Vronique Perret, Accompagnement de lentrepreneur et lgitimit institutionnelle. Le cas dun incubateur, 2005 ; Jean-Franois Cuby, Rapport au ministre de la Recherche et au ministre de lducation nationale, Les incubateurs publics dentreprises technologiques innovantes. Premires observations, aot 2001. 13
hausse de 80 %. La sant domicile inclut une grande varit dacteurs, essentiellement publics, privs but non lucratif, et associatifs. Les modes de prise en charge les plus lourds sont lhospitalisation et la dialyse domicile. En 2009, on comptait 298 structures dhospitalisation domicile (HAD) pour environ 9 000 places en France. LHAD a reprsent un march de 714 millions deuros en 2010, en hausse de plus de 9 % par rapport 2009. La HAD continue de ne reprsenter quune petite fraction des hospitalisations (1 %) alors quaux tats-Unis par exemple, 20 % des hospitalisations se font domicile22. Dautres services existent tels que les services de soins infirmiers, la maintenance dquipements mdicaux, etc.
e. Linformatisation du systme de soins

La e-sant reprsente un march valu entre 2,2 et 3 milliards deuros par an et pourrait reprsenter entre 28 000 et 38 000 emplois23. Dans ce secteur, les logiciels pour la sant reprsentent environ 1,5 milliard deuros provenant dun nombre important de petites socits (206 socits comptant en moyenne 15 personnes) qui commercialisent, dveloppent et assurent le support gnralement dun seul logiciel. Seul un quart des entreprises dclare plusieurs logiciels et a des effectifs suprieurs 57 personnes. Les socits ont gnralement des clients avec des activits diverses (maisons de retraites, hpitaux, etc.), les logiciels ntant pas forcment spcialiss24. La tlmdecine fait galement partie du secteur de la e-sant et pourrait reprsenter un march de 80 140
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IGAS, Hospitalisation domicile (HAD), 2010. OPIIEC, tude sur les technologies de linformation au service des nouvelles organisations de soins, 2011. DGPS, Rapport sur les donnes contenues dans RELIMS (Rfrencement des diteurs de logiciels et des intgrateurs du monde de la sant), 12 dcembre 2012.
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millions deuros, concentr sur environ 200 entreprises employant entre 1 500 et 2 000 personnes.
f. Les entreprises dtudes cliniques (clinical research organizations ou CROs)

Il sagit dun march en forte croissance au niveau mondial depuis le dbut des annes 2000. En 2007, ce march tait denviron 12 milliards deuros dont la moiti capte par une dizaine de CROs. En revanche, le nombre dessais cliniques raliss en France sest rduit denviron un tiers entre 1997 et 2007. 80 socits se partagent un march denviron 600 millions deuros. Le secteur est concentr, les six leaders ralisant 43 % du chiffre daffaires total25. Les PME franaises sont souvent spcialises sur certaines phases du processus de recherche sans pouvoir offrir un service sur lensemble du processus et subissent de plein fouet la comptition internationale. Dautres secteurs dinnovation lis la sant apparaissent tels que la pharmacognomique (champ scientifique alliant les dcouvertes de la gntique celles de la pharmacologie) ou les nanotechnologies appliques la mdecine, segment dans lequel la France possde des atouts et notamment douze socits spcialises, ce qui la place en deuxime position en Europe aprs lAllemagne, mais devant la Grande-Bretagne26.
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Valrie Moulle, Recherche clinique, Pas de crise pour les CROs, Pharmaceutiques, janvier 2009. LEEM, Nanotechnologies appliques la mdecine, 2009. 15
Les industries de sant en France en quelques chiffres27 Chiffre daffaires de la filire : 75 milliards deuros ; 52 milliards deuros pour le mdicament humain et usage vtrinaire ; 15,7 milliards deuros pour le dispositif mdical ; 1,7 milliard deuros pour le diagnostic in vitro. Lindustrie du mdicament est le deuxime secteur exportateur franais (24 milliards deuros) et la France est le troisime producteur europen de mdicaments (25 milliards deuros). Les industries de sant reprsentent 4,6 % des effectifs de lindustrie franaise (200 000 salaris). En 15 ans, les effectifs de recherche et dveloppement ont t multiplis par deux : les industries de sant consacrent entre 15 et 20 % de leur chiffre daffaires la R&D.
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LEEM, op. cit.
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II
L a sant : un secteur stratgi Que pour la F rance

1. SI LA FRANCE NE MANQUE PAS DATOUTS POUR FAIRE DE LA SANT UN LEVIER DE COMPTITIVIT
a. Une recherche biomdicale parmi les meilleures au monde
Selon lAlliance nationale pour les sciences de la vie et de la sant (AVIESAN), la France se situe au cinquime rang mondial de la production scientifique dans le domaine des sciences de la vie et de la sant. En 2006, la part de la France dans la production scientifique mondiale dans les sciences de la vie oscille autour de 5 % selon les disciplines (biologie fondamentale : 5,8 % ; recherche mdicale : 5,1 % ; biologie applique-cologie : 4,9%). Parmi les 5 % des articles les plus cits, la part de la France est plus importante, autour de 6,5 % 28. Chaque anne, environ 21 500 articles sont produits en France en recherche biomdicale et la France publie en moyenne 180 articles par an parmi les articles dexcellence (top 1 %). Ces dernires annes, diffrentes mesures ont t prises pour renforcer leffort de recherche dans le domaine biomdical : la cration
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Ghislaine Filliatreau, Franoise Laville, Suzy Ramanana-Rahary, Marie-Laure Taillibert, Nelson Teixeira et Roseline Vincent, Indicateurs bibliomtriques sur la production scientifique, en sciences de la vie, des institutions membres de lAlliance nationale pour les sciences de la vie et de la sant, AVIESAN, Observatoire des Sciences et des Techniques, dcembre 2009. 17
de lAgence nationale de la recherche (ANR) en 2005 qui a pour mission de financer et de promouvoir le dveloppement des recherches fondamentales, appliques et finalises, linnovation et le transfert technologiques et le partenariat entre le secteur public et le secteur priv , celle de lAgence dvaluation de la recherche et de lenseignement suprieur (AERES) en 2007, la rforme des universits en 2007 pour amliorer leurs performances comme oprateurs de recherche, la naissance de lAVIESAN en 2009, qui regroupe huit acteurs cls de la recherche biomdicale franaise (CEA, CNRS, Inra, Inria, Inserm, lRD, Institut Pasteur et Confrence des Prsidents dUniversit) pour amliorer le pilotage stratgique et la coordination de cette recherche, etc.
b. Un march domestique solvable et de grande taille

Le systme de sant franais combine deux qualits qui le rendent particulirement adapt soutenir lessor dindustries de sant : sa taille et sa solvabilit. Premirement, ce systme cre un march de taille significative. Ainsi la France est le deuxime march europen du mdicament derrire lAllemagne et le quatrime au monde. Il reprsente 4,8 % du march mondial en 201129. Certains acteurs franais, comme lAssistance publique Hpitaux de Paris (AP-HP), premier groupe hospitalier europen, qui effectue chaque anne des achats pour un montant suprieur un milliard deuros, sont des acteurs conomiques de taille trs importante pouvant avoir un rel impact sur le tissu industriel et de services.
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IMS Health. LEEM, Les entreprises du mdicament en France - Bilan conomique, dition 2012.
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I I . L A S A N T : U N S E C T E U R S T R AT G i Q U E P O U R l A F R A N C E
De plus, la solvabilit du secteur, induite par le systme dAssurance maladie, offre un march naturel de dbouchs pour les industries de sant. Ces deux qualits du systme de sant franais sont des atouts importants pour soutenir linnovation et le dveloppement du tissu industriel et des services dans le domaine de la sant. Les entreprises innovantes bases en France trouvent un environnement conomique potentiellement favorable et le fait dentrer sur le march en France, dtre adopt par des quipes soignantes renomme internationale, donne un gage de qualit qui peut grandement faciliter la commercialisation de ces produits ltranger.
c. Un cosystme plutt favorable linnovation

En troisime lieu, il existe une assez bonne coopration entre les centres de recherche (Inserm, CNRS et les labos des CHU), les PME, les ETI et les grands groupes internationaux implants en France. Les exemples de la Sillicon Valley pour les technologies de linformation et de la communication, ou encore de Cambridge (Massachussetts) dans les sciences de la vie, suggrent que linnovation est fortement lie lexistence dcosystmes (ou clusters) performants regroupant sur un mme territoire des organismes de recherche, des universits, des entreprises grandes et petites et des investis seurs impliqus dans un mme secteur dactivit. La densit dactivits serait elle-mme gnratrice dinnovations par la multiplicit dinteractions formelles et informelles entre les acteurs engendre pas la proximit gographique et justifierait limplantation dactivits complmentaires comme le capital-investissement ou encore des services sophistiqus (ressources humaines, juristes, marketing) facilitant le dveloppement des entreprises innovantes.
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Ltude internationale la plus complte sur les clusters dinnovation place Paris la onzime position au niveau mondial, derrire huit villes Nord-Amricaines, Tel-Aviv occupant la deuxime place et Londres la troisime, mais devant Berlin (quinzime)30. Des mesures ont par ailleurs t prises pour renforcer la qualit des cosystmes dinnovation en France, notamment travers la cration des socits dacclration des transferts de technologies (SATT) et la mise en place de Ples de comptitivit (on compte neuf Ples de comptitivit en sant sur le territoire national31). Autre atout de la France : le soutien public la R&D conduite par les entreprises. Depuis 2006, plusieurs mesures ont t prises pour dynamiser leffort de recherche et amliorer ses modes de financement : loi de programme pour la recherche de 2006, rforme du crdit dimpt recherche (CIR) en 2008, lancement du programme des investissements davenir (PIA) en 2010. Daprs la Cour des comptes, en 2013, les financements de ltat reprsentent 20,8 milliards deuros, auxquels sajoutent les concours de lUnion europenne (694 millions deuros en 2011) et des collectivits territoriales (1,2 milliard deuros en 2010)32. Avec le Crdit impt recherche (CIR), la France est un des pays dont la fiscalit encourage le plus la R&D des entreprises. Pour les entreprises faisant des bnfices, le CIR permet une rduction
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31
32
Start-up Genome et Telefonica Digital, Startup Ecosystem report 2012, 2012. Medicen - Ile-de-France (ple mondial) ; Lyonbiople - Rhne-Alpes (ple mondial) ; Alsace BioValley- Alsace (ple vocation mondiale) ; Atlanpole Biotherapies - Paysde-la-Loire ; Cancer-Bio-Sant - Midi-Pyrnes ; Nutrition Longvit Sant - Nord-Pasde-Calais ; EUROBIOMED - PACA - Languedoc- Roussillon ; Vitagora - Bourgogne et Franche-Comt ; Qualitropic - La Runion. Cour des comptes, Le financement public de la recherche, un enjeu national, juin 2013.
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dimpts sur les socits (IS) parfois significative ; pour les jeunes entreprises innovantes qui ne font pas de bnfices pendant plusieurs annes ce qui est typiquement le cas des entreprises dans le secteur de la sant le CIR apporte une aide essentielle. De fait, il constitue souvent la source principale de revenus pour ces jeunes entreprises, couvrant entre 20 et 25 % des dpenses33. Financement public des dpenses intrieures en recherchedveloppement des entreprises (DIRDE) et incitations fiscales la R&D, 2010, en pourcentage du PIB34
0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 Fdration de Russie tats-Unis (2009) Slovnie Autriche (2009) Core (2009) Isral (2008) Sude (2009) France Rpublique Tchque (2009) Espagne (2007) Afrique du Sud (2008) Estonie Belgique (2009) Norvge Royaume-Uni Allemagne Islande (2008) Finlande Chine Danemark Turquie (2009) Irlande (2008) Hongrie (2008) 0,00 Financement direct de la DIRDE Financement indirect au moyen dincitations fiscales la R-D Absence destimation du cot des incitations fiscales Soutien direct ou indirect de ltat la R-D des entreprises, 2008 ou anne plus proche
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34
Laurent Martel, Alexis Masse et Florence Lustman, Mission dvaluation sur le Crdit dImpt Recherche, 2010 ; Ple Prospective Fiscale et Stratgie dEntreprise du cabinet Taj, Les dispositifs fiscaux daide la R&D : Palmars des rgimes les plus attractifs dans le monde, octobre 2011, qui conclut son tude en ces termes : il ressort clairement que la France dispose de lun des meilleurs rgimes fiscaux au monde en termes de soutien la R&D. En effet, quelle que soit la taille de lentreprise et son rapport la sous-traitance, les aides apportes par ltat franais sont toujours parmi les deux plus importantes, et de loin . OCDE, Base de donnes statistiques sur la recherche-dveloppement, mars 2012. 21
2. LA FAIbLE CROISSANCE DE LINNOVATION DANS UN CONTEXTE DINTENSE COMPTITION INTERNATIONALE CONSTITUE DE LOURDS DFIS
a. Des rsultats dcevants en termes dinnovation
En France, en dpit de financements publics croissants dans la R&D, la dpense prive reste assez basse (1,43 % du PIB contre 1,58 % en moyenne dans lOCDE). Daprs la Cour des comptes, la dpense intrieure de R&D publique et prive sest maintenue depuis dix ans 2,2 % du PIB, alors que ce ratio passait en Allemagne de 2,47% 2,84 %. Si les performances de la France sont bonnes en recherche, notamment mdicale, elles sont plus mitiges en matire dinnovation et notre pays a plutt tendance exporter ses technologies qu en dvelopper les usages sur son territoire au profit de son industrie. Le systme public de recherche se proccupe insuffisamment des retombes conomiques de la recherche, qui demeurent peu prises en compte dans les indicateurs de performance de la dpense publique35. Le dcalage est donc tangible entre la rapidit de lvolution technologique et la lenteur des processus dcisionnels. Dans son tableau de bord de lUnion de linnovation , la Commission europenne classe les pays de lUnion en fonction de leur capacit innover. Dans lensemble des pays, la croissance de linnovation est porte par les PME, par la commercialisation des innovations, ainsi
35
Cour des comptes, op.cit.
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que par les systmes de recherche. Ce tableau de bord classe les pays dans quatre catgories : les champions de linnovation que sont la Sude, lAllemagne, le Danemark et la Finlande ; les suiveurs de linnovation (innovation followers), parmi lesquels la France, les Pays-Bas, le Luxembourg, la Belgique, le RoyaumeUni, lAutriche, lIrlande, la Slovnie, Chypre et lEstonie ; les innovateurs modrs ; les innovateurs modestes. Selon la Commission, les tats membres les plus innovants prsentent un certain nombre de points communs en ce qui concerne les atouts de leur systme national de recherche et dinnovation, dont notamment le rle prpondrant des efforts dinnovation des entreprises et du secteur de lenseignement suprieur. Tous les champions de linnovation possdent un secteur des entreprises qui affiche dexcellents rsultats du point de vue des dpenses de recherche et dveloppement (R&D) et des demandes de brevets. Ils se caractrisent aussi par un secteur de lenseignement suprieur bien dvelopp ainsi que par des liens solides entre lindustrie et la science 36. La performance gnrale de la France en termes dinnovation, jauge en prenant en compte trois niveaux (qualit de lenvironnement, actions des entreprises, rsultats conomiques) la positionne en onzime position au sein de lUnion, alors que notre pays est la deuxime puissance conomique en Europe.
36
Commission europenne, Le tableau de bord de linnovation met en vidence une amlioration des rsultats de lUE, mais aussi un creusement de lcart entre les pays, communiqu de presse, 26 mars 2013. 23
Performance des tats membres de lUnion europenne en termes dinnovation37

0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 0,200 0,100 0,000 BG RO LV PL LT WT HU SK EL CZ PT ES IT EE CY SI EU FR IE AT LK BE LU NL FI DK DE SE Modest innovators Moderate innovators Innovation followers Innovation leaders
Si aucune tude na t mene spcifiquement sur linnovation dans le secteur de la sant, plusieurs lments tendent montrer que, sur ce secteur galement, les rsultats en France ne sont pas satisfaisants. Si la France a produit des innovations significatives ces dix dernires annes par exemple, la resynchronisation cardiaque ou les valves percutanes il ny a pas eu dmergence sur le sol franais dune nouvelle entreprise de taille mondiale dans ce secteur. Aucune biotech ou medtech franaise nest devenue un acteur de premier plan permettant de renforcer les structures de nos cosystmes dinnovation. De plus, limpact conomique des innovations qui ont eu lieu parat faible. En effet, du fait notamment de leur difficult accder au march domestique, les jeunes entreprises innovantes sont souvent rachetes par des groupes trangers. Ainsi, comme le note Jacques Lewiner dans son rapport sur le dispositif mdical innovant : Une problmatique rcurrente rside dans la
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Commission europenne, Innovation Union Scoreboard 2013, 2013. Les rsultats moyens sont mesurs laide dun indicateur synthtique sappuyant sur les donnes de 24 indicateurs et allant dun rsultat minimal de 0 un rsultat maximal de 1.
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fuite de linnovation des start-up franaises, bien souvent rachetes par de grandes entreprises dorigine trangre. Les exemples de tels rachats sont nombreux : linnovation provenant des laboratoires de recherche en France profite au final assez peu au tissu industriel franais 38.
b. La monte des mergents dans le secteur de la sant

De manire gnrale, une des particularits du secteur de la sant est que ses marchs croissent plus vite que la richesse nationale. Plus les socits deviennent riches, plus elles sont prtes investir et dpenser pour augmenter les chances des individus de vivre longtemps et en bonne sant. En France, entre 1950 et 1975, la croissance des dpenses de sant tait de 9 % 10 % en volume par an, contre 5 % pour le PIB. La consommation de soins et biens mdicaux est ainsi passe de 2,6 % en 1950 9,1 % du PIB en 201039. LONDAM connat un rythme denviron 3 % par an dans un contexte conomique par ailleurs atone. Les marchs mondiaux vont eux crotre encore plus rapidement dans les prochaines annes, tirs par les pays mergents. En effet, les BRIC (Brsil, Russie, Inde, Chine) sont en train de dvelopper des systmes de sant et de scurit sociale. Daprs le FMI, la croissance dans les pays mergents devrait tre de lordre de 5 6 % par an dici 201540, ce qui pourrait laisser envisager une croissance de la consommation de sant et de biens mdicaux de lordre de 10 %. Ces pays souhaitent galement dvelopper leurs industries propres dans ce domaine, et font donc des efforts pour attirer les
38 39 40
Jacques Lewiner, op.cit. DRESS, 60 annes de dpenses de sant, tudes et rsultats, n 831, fvrier 2013. FMI, Bulletin Perspectives de lconomie mondiale, 16 avril 2013. 25
investissements de grands groupes internationaux en R&D et en production, mais aussi pour dvelopper leurs propres capacits de R&D41. Du fait de la croissance des pays mergents et de la taille des populations concernes, nous allons assister une profonde transformation des marchs de la sant dans les prochaines annes. Alors que jusqu rcemment les marchs mondiaux taient concentrs sur les tats-Unis, lEurope et le Japon, ils seront lavenir beaucoup mieux rpartis entre les diffrentes zones du monde selon leur poids dmographique. Dj, le march pharmaceutique chinois, devenu le troisime du monde en 2012, devrait atteindre 100 milliards de dollars en 2015, et pourrait devenir le premier march mondial dici 2020. March pharmaceutique : la monte des mergents42
Contribution des zones la croissance mondiale 25,4 % 11,1 % 37,2 % 15,2 % 9,1 % 63,4 % Canada EU5 Japon Pharmerging tiers 1-3 Reste Europe Autre US 2011-2015
2006-2010
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42
Voir par exemple Jonathan Adams, David Pendlebury et Bob Stembridge, Building Bricks. Exploring the Global Research and Innovation Impact of Brazil, Russia, India, China and South Korea, Thomson Reuters, fvrier 2013. IMS Health, Market prognosis, octobre 2011.
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Dispositifs mdicaux : lEurope dans la concurrence internationale43

Zone Chiffre Taux Taux Part dans Nombre gographiqe Effectifs daffaires dexportation dimportation lindustrie de dentreprises Pays choisis 2009 (Md e) en CA (%) en CA (%) la sant Amrique du Nord, Canada, tats-Unis Amrique du Sud Brsil Europe Allemagne, Espagne, France, Italie, Royaume Uni, Sude, Suisse Asie Chine, Japon 6 800 435 000 91 53 % 50 % 22,6
550
41 536
3,54
16 %
78 %
25 %
7 185
363 000
66,24
46 %
57 %
23,2 %
8 000
150 000
24,52
69 %
54 %
22,8 %
Sources : Analyse Dveloppement & Conseil, 2011, compilation des rapports 2010 dEpiscom et des syndicats professionnels des dispositifs mdicaux des 12 pays.
Linnovation se fait aujourdhui dans un environnement extrmement comptitif au niveau mondial. Ce qui compte est bien sr linnovation en elle-mme, mais la question des dlais et de la rglementation est galement cruciale : la clrit dans le dveloppement commercial des entreprises qui portent des innovations est un atout essentiel pour prendre rapidement des positions sur les marchs mondiaux. Tout retard pris entre la mise au point des produits et la mise en place dune stratgie commerciale denvergure rduit le potentiel de
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PIPAME, op.cit. 27
dveloppement dune entreprise et notamment la probabilit quune PME devienne une ETI. Certains pays ont mis en place des procdures plus rapides et simples permettant aux jeunes pousses innovantes daccder rapidement aux marchs (cf. annexe 1 sur le systme isralien).
28
III
Trois leviers au service du financement efficace de linnovation en matire de sant

La France a un rel potentiel industriel dans le secteur de la sant. Si elle est affiche dans les discours, lambition de dvelopper ce secteur ne semble pas se traduire dans les faits. Dans cette perspective, le groupe de travail sest pench sur la problmatique du financement de linnovation de la sant et a identifi trois freins majeurs : 1. Les difficults daccs au remboursement, et par l mme au march. Laccs rapide au march constitue pourtant la meilleure stratgie de dveloppement pour toute jeune entreprise innovante. Tous les entrepreneurs que nous avons rencontrs font face des difficults sur ce point. Ces difficults freinent linnovation et en rduisent limpact conomique de diverses manires : directement, en rduisant les financements que procurent les ventes et en entravant la finalisation des produits et des services innovants au contact des clients ; indirectement, en rendant plus difficile le dveloppement commercial lexportation et en dcourageant les entrepreneurs. De plus, ces difficults rduisent lefficacit des mesures prises pour soutenir loffre dinnovation, comme le Crdit dimpt recherche (CIR), les ples de comptitivit ou les structures de valorisation. 2. Il existe un problme structurel en ce qui concerne le capital risque late stage et le capital dveloppement. Les investisseurs franais sont incapables dinvestir hauteur de dizaines voire de centaines de millions deuros comme le font par exemple les fonds
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amricains. Cette situation entrave le dveloppement des entreprises au-del de la phase initiale dinnovation et donc la transformation de PME en ETI. Si cette question fait encore dbat, laccs au capital investissement lors des premiers tours de table (amorage, capital risque early stage) ne semble en effet pas tre un obstacle important linnovation dans le secteur de la sant. Augmenter arbitrairement les fonds disponibles pour lamorage nest donc pas ncessairement la solution. 3. Le manque de cohrence au niveau du pilotage politique et administratif. Si le secteur des industries et des services de sant est aujourdhui identifi comme un pan stratgique pour la croissance franaise, il nen demeure pas moins que la promotion de ce secteur par les pouvoirs publics reste encore limite dans les faits. Une partie des dcideurs politiques prfre exclure de ses discours la contribution des industries et des services de sant la sant publique. Les rcentes affaires de sant publique ont eu un tel impact public au cours de la Ve Rpublique quelles peuvent expliquer cette situation. Le secteur de la sant doit pourtant tre gr en prenant en compte trois objectifs : 1) un objectif industriel ; 2) un objectif de sant publique ; 3) un objectif budgtaire44. Trois entits grent ces objectifs de manire quasi indpendante : le ministre du Redressement productif, le ministre de la Sant et lAssurance maladie. Cet clatement de la gouvernance et le manque de coordination entre les diffrentes instances sont inefficaces et nuisent notamment linnovation. Si un portage interministriel, tel celui du Comit stratgique de la filire des industries et technologies de sant (CSIS), qui regroupe ministres de la Sant, du Redressement
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On peut ici faire un paralllisme avec le secteur de la dfense, soumis des impratifs similaires, les objectifs de scurit nationale et industrielle tant grs de concert, avec une gouvernance commune au niveau du ministre de la Dfense.
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III. TROiS LEViERS AU SERViCE DU FiNANCEMENt E F F i C A C E D E L i N N O V A ti O N E N M A ti R E D E S A N t
productif et de la Recherche, est appropri, la question du leadership reste en suspens. Notre conviction est quil est urgent dintgrer la politique industrielle de la sant au sein dune politique du secteur de la sant dans son ensemble.
Axe 1 : Favoriser laccs au march pour les innovations gagnantes pour les malades, le budget de lAssurance maladie et le tissu conomique
Laccs au march permet de poursuivre le processus dinnovation des produits au contact des clients, dobtenir de premires rfrences commerciales, de financer par les revenus la poursuite du dveloppement commercial et de dmontrer la viabilit de lentreprise aux investisseurs potentiels45. De plus, laccs au march national a un impact direct sur les capacits dexportation. Tout client ltranger, prescripteur ou payeur, sinforme de la manire dont le produit est peru sur le march national de son producteur. Le fait quune quipe soignante franaise de renomme internationale, quun grand hpital universitaire, ou plus gnralement que le systme de sant franais adopte un produit ou un service donne un gage de qualit un acheteur tranger potentiel. La conqute de nouveaux marchs lexportation action cl de la stratgie industrielle du gouvernement pour ce secteur passe par la conqute du march national. Le G5 sant, cercle de rflexion rassemblant les principales entreprises franaises de la sant et des sciences du vivant, notait en janvier 2013 : Les mesures de soutien en amont linnovation
45
Voir notamment Jean-Luc Beylat et Pierre Tambourin, LInnovation, un enjeu majeur pour la France, Dynamiser la croissance des entreprises innovantes, 2013. 31
dcides ou maintenues sont trs favorables (maintien du CIR, rtablissement du statut de jeune entreprise innovante, poursuite de la politique des ples de comptitivit et des investissements davenir) mais ne sont pas en cohrence avec labsence de soutien en aval, alors mme quil sagit de politiques dachats publiques dont ltat possde tous les leviers . La problmatique de la cohrence entre politiques affectant la demande et politiques de soutien linnovation prend une ampleur particulire dans le secteur de la sant du fait de son caractre fortement rglement de ce secteur : structuration de la demande par la rglementation des marchs publics qui encadre les achats des tablissements hospitaliers et la rglementation des conditions de remboursement par lAssurance maladie ; rglementation des procdures de mise sur le march de nouveaux produits : lexistence de listes de remboursement est inhrente la prise en charge par lAssurance maladie. Des procdures doivent tre clairement tablies pour linscription des produits, actes ou prestations sur ces listes de remboursement et dautres procdures doivent dterminer des prix (ou niveau de prise en charge des actes et prestations) lorsque ceux-ci sont rguls, comme cest le cas en France.
a. Stimuler linnovation au travers des achats des tablissements hospitaliers

Du fait de leur mode de financement (tarification lactivit ou T2A), les tablissements de sant (publics ou privs) ont intrt augmenter leur activit plutt qu la rduire, par exemple en favorisant des prises en charge en ville. Au niveau des achats, ils
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nont aucune incitation prendre en compte limpact de leurs dcisions sur les cots tout au long du parcours de soins. Par exemple, ils nont pas dintrt favoriser lutilisation de systmes de tl-suivi domicile des patients, alors mme que cela pourrait tre une solution gagnante pour le patient (qui doit moins se rendre lhpital), pour lAssurance maladie grce une baisse du cot de prise en charge globale et pour le tissu conomique. Les tablissements hospitaliers sont de trs gros acheteurs. Leurs achats de diffrents produits et services se montent environ 18 milliards deuros en 2010, dont 60 % pour des produits caractre mdical (principalement mdicaments et dispositifs mdicaux), et le reste pour des produits et services caractre htelier ou gnral (lits dhpital, alimentation, nettoyage, chauffage, informatique, etc.). Au total, ces achats reprsentent environ un quart des charges de ces tablissements46. Pour les hpitaux publics, tous ces achats, de simples ordinateurs aux appareils dimagerie mdicale en passant par les mdicaments et les dispositifs mdicaux implantables, sont rgis par le Code des marchs publics. Un appel doffres est obligatoire au-del dun seuil plancher et les critres dattribution du march sont limits des considrations de prix et de qualit.
46
DREES, Comptes Nationaux de la Sant 2011, 2012. Ministre des Affaires sociales et de la Sant, Les achats hospitaliers : Le programme national PHARE, 7 mai 2013. 33
Charges des tablissements hospitaliers (2011)47

En Mdse Charges de personnel Autres charges > Charges caractre mdical > Charges caractre htelier et gnral > Charges damortissements, de provisions, nancires et exceptionnelles
* Budget principal uniquement.
tablissements publics* 40,0 19,1 8,4 5,4 5,2
tablissements Privs 5,5 5,6
Total 45.5 24,7
quelques exceptions prs, la situation qui prvaut aujourdhui se caractrise par une sparation nette entre le processus dinnovation men de manire indpendante par les entreprises en lien avec les quipes soignantes et la fonction achat des tablissements. Les entreprises se diffrencient sur le march par la qualit de leurs produits qui peuvent faire lobjet de spcifications prcises dans les appels doffres et les prix. Cette structure de relations amliore les stratgies thrapeutiques et permet des gains defficience par loptimisation des prix dachat. Toutefois, elle ne permet pas de mettre linnovation au service dautres objectifs des tablissements, notamment en termes dorganisation.
47
DREES (2012).
34
tude de cas : la socit Alkantis48 La Socit Alkantis, base aux environs de Lyon, a dvelopp des poches rfrigrantes striles et fonctionnelles en rponse une demande spcifique des Hospices civils de Lyon (HCL). Le point de dpart fut un audit du Comit technique national des infections nosocomiales des HCL. Dans son rapport final, le Comit notait que lutilisation de poches rfrigrantes tait une source de maladies nosocomiales, notamment cause de lhumidit quelles engendraient sur la peau des patients. Lacheteur des HCL a alors sollicit des entrepreneurs lyonnais pour chercher une solution ce problme. Aprs plusieurs annes de recherche et dveloppement finances sur fonds personnels et par le CIR, la socit Alkantis a mis au point des poches rfrigrantes sches, striles et usage unique correspondant la demande initiale. Le produit, dnomm galement Alkantis, dlivre un froid efficace (entre 5 et 12C) pendant plusieurs heures et peut tre utilis en salle opratoire. Il est protg par plusieurs brevets, a reu le marquage CE et lagrment de la Food and drugs administration (FDA) amricaine. Une tude clinique, mene par le Professeur Grard Champault de lhpital Jean Verdier (Bondy) auprs de 108 patients oprs dune hernie inguinale, a montr lintrt du produit. Ltude a conclu que les patients auxquels ces poches rfrigrantes taient appliques souffraient moins et consommaient de ce fait moins danalgsiques.
48
lments extraits dun entretien avec M. Vernay, Alkantis. 35
La socit est aujourdhui dans la phase de dveloppement commercial. Elle vend ses produits aux tats-Unis et en Italie, mais a du mal pntrer le march hospitalier franais ce qui freine son essor linternational. Elle na, pour linstant, quun seul client en France. Les autres hpitaux se montrent trs prudents et sceptiques vis--vis dune jeune et petite entreprise comme Alkantis. Tirons deux leons cls de cette histoire : 1. L innovation peut provenir dune collaboration troite entre un utilisateur final exprimant un besoin spcifique et une entreprise ayant la capacit dinnover pour rpondre ce besoin ; 2. U ne des entraves au dploiement de ces formes dinnovation est linsuffisant dveloppement de la fonction achat des tablissements hospitaliers, qui devrait viser tre un intermdiaire proactif entre les besoins de ltablissement et le tissu industriel local.
La mobilisation des achats publics pour stimuler linnovation, et au-del renforcer le tissu conomique franais, est un des leviers que le gouvernement souhaite aujourdhui mettre au service de sa politique industrielle. Laction n 32 du Pacte national pour la croissance, la comptitivit et lemploi (novembre 2012) se donne ainsi comme objet daccompagner le dveloppement des PME de croissance innovantes en mobilisant lachat public . Pour mettre en uvre cette action, un objectif quantitatif a t fix : dici 2020,
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2 % de la commande publique de ltat, de ses oprateurs et des hpitaux devra tre effectue auprs de PME et ETI innovantes49. Proposition 1 : Afin de rapprocher les acheteurs hospitaliers des PME/ETI innovantes, organiser des forums dchanges entre acheteurs et PME linstar des Meet the Buyer Events organiss au Royaume Uni. Dans le schma classique qui prvaut encore souvent en France, la fonction achat au sein des tablissements hospitaliers se rduit au passage dappels doffres et de commandes en rponse aux requtes des quipes soignantes et des quipes en charge de la logistique. Sans une connaissance approfondie du tissu de PME et ETI local, les acheteurs vont privilgier lachat auprs de grandes entreprises avec qui elles ont travaill par le pass ou qui jouissent dune rputation positive du fait mme de leur taille, et seront incapables de solliciter des entreprises locales pour quelles innovent par rapport leurs problmes spcifiques comme dans le cas des HCL avec Alkantis. linverse, les PME et ETI locales nayant pas de connaissances approfondies ou de liens privilgis avec les tablissements hospitaliers perdent loccasion de se confronter des besoins spcifiques lorsquelles lancent des projets de valorisation et de R&D.
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Ministre de lconomie et des Finances et ministre du Redressement productif, Communication relative la modernisation des achats de ltat et de ses oprateurs et la rforme du droit de la commande publique, Conseil des ministres du 27 mars 2013. Colloque Europen, Les achats publics et privs dinnovation, des leviers pour la croissance des TPE-PME organis par la rgion IdF en 2012. 37
Ce constat plaide pour la mise en uvre de mesures visant rapprocher les tablissements hospitaliers du tissu industriel local (et en particulier les PME et ETI). Des forums existent par exemple au Royaume-Uni sous la nomination Meet the Buyer Events. La Commission Europenne DG Entreprises a articul une mthodologie pour rendre ces forums particulirement efficaces. En France, la Chambre de commerce et dindustrie de Grenoble a organis une Journe de rencontre entre acheteurs publics et PME le 17 janvier 2012 laquelle a notamment particip le RESAH IdF50, le Centre hospitalier universitaire de Grenoble, les Hospices civils de Lyon (HCL Lyon), et le Centre hospitalier de la rgion dAnnecy (CH Annecy). Ces forums pourraient tre co-organiss par les acheteurs hospitaliers et des reprsentants des PME/ETI franaises dans le domaine de la sant. Ils pourraient sorganiser en trois temps : 1. p rsentation par les acheteurs dtablissements hospitaliers de partenariats tablis avec des entreprises innovantes franaises ; 2. p rsentation par les acheteurs hospitaliers de besoins spcifiques non couverts ; 3. prsentation par des PME/ ETI franaises de leurs innovations.
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Resah IdF regroupe les fonctions dachat dtablissements hospitaliers publics et but non-lucratif dIle-de-France, hors AP-HP. Le montant des achats annuels slve 1,5 milliard deuros. Ce regroupement des achats a permis la professionnalisation de la fonction dacheteur. Si le premier objectif est dobtenir de meilleures conditions de prix auprs des fournisseurs, le deuxime objectif est tout aussi important : faire merger un acteur crdible qui puisse faire lintermdiaire entre les personnels hospitaliers et les industriels.
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Il existe un certain nombre dinitiatives, en France et ltranger, qui montrent quun rapprochement entre la fonction achat des hpitaux et les entreprises peut donner lieu des projets dinnovation conjointe dbouchant sur des gains pour les hpitaux, et des gains pour le tissu industriel local. Afin de tirer bnfice du potentiel encore inexploit dinnovation partenariale achats hospitaliers-entreprises, un certain nombre de nouvelles formes dorganisation et doutils doit tre dvelopp. En parallle, le forum pourrait se conclure par lidentification des progrs raliss, des opportunits damlioration, ainsi que des propositions de rformes. Proposition 2 : Flcher une partie des achats hospitaliers vers des entreprises innovantes au travers de Pre-Commercial Procurements (PCPs). Le National Health Service (NHS) britannique stait dot dun Centre dinnovation (NHS Innovation Center) dont lobjectif gnral tait de promouvoir linnovation technique et sociale pour rpondre des besoins cliniques et amliorer lefficacit et lefficience du NHS51. Le Centre dinnovation se positionnait ainsi comme un intermdiaire entre le systme de sant et le tissu industriel avec comme intention dorienter la R&D des entreprises. Pour se faire, le Centre dveloppait des liens avec les entreprises du secteur, identifiait et articulait les besoins du NHS, et finanait une partie de la R&D en amont. Un des outils quutilisait le Centre dinnovation du NHS sont les appels doffres pr-commercialisation (Pre-Commercial Procurements ou PCPs) qui permettent de soutenir la R&D. Par exemple, cette
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Ce centre perdure aujourdhui comme organisation indpendante du NHS. 39
mthodologie fut utilise avec succs par lhpital de Rotherham (500 lits) en Angleterre pour revoir lensemble de lclairage des chambres. Les entreprises furent sollicites lavance pour trouver des solutions innovantes permettant de rduire lempreinte carbone de lhpital, les cots dexploitation et offrir un clairage plus agrable aux patients. La Commission Europenne a vant les mrites de cet outil pour stimuler linnovation au service des services publics, notant que les PCPs taient un outil efficace pour orienter et soutenir la R&D compatibles avec les textes europens en vigueur et insuffisamment utiliss dans lUnion52. Lide directrice du PCP est dacheter des services de recherche dans la perspective dun appel doffres venir. Cela permet ainsi dinciter les entreprises trouver de nouvelles solutions pour rpondre aux besoins des tablissements hospitaliers. Plusieurs agences dinnovation dans les pays de lUnion utilisent cet outil, notamment lagence Sudoise pour linnovation VINNOVA, ou lagence Nordic Innovation53 qui soutient linnovation dans lensemble des pays nordiques. Dautres pays, notamment lAllemagne et lEspagne, se tournent aujourdhui vers lutilisation de cet outil. La France est aujourdhui en retard dans ladoption de cette nouvelle approche pour soutenir linnovation, alors mme que des fonds consquents sont disponibles auprs de la Commission Europenne54.
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Commission Europenne, Pre-commercial procurement: Driving Innovation to Ensure High Quality Public Services in Europe, 2008. Pour plus de dtails, consulter les sites Internet de Vinnova : http://www.vinnova.se/ en/ et de Nordic Innovation : http://www.nordicinnovation.org/. Un Guide pratique de lachat public innovant a t publi en avril 2013 par les ministres de lconomie et du Redressement Productif, disponible en ligne sur les sites internet de ces ministres.
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tude de cas : Curie-Cancer et Vygon signent un accord de partenariat pour le dveloppement de dispositifs mdicaux innovants Les chimiothrapies anticancer sont le plus souvent administres par voie intraveineuse, en utilisant des chambres implantables (petits rservoirs placs chirurgicalement sous la peau). Ces chambres permettent le passage de liquide en injection ou perfusion via un cathter reli dun ct la chambre et dont lautre extrmit est place dans une veine proximit du cur. Ces rservoirs comportent une paisse membrane en silicone que lon ponctionne lors de ladministration de chaque cure de chimiothrapie. Ils peuvent tre laisss en place pendant plusieurs mois si la dure du traitement le ncessite. Malheureusement, comme tout dispositif mdical implant auquel on accde rgulirement, ces chambres implantables prsentent un risque dinfection, ce qui peut avoir des consquences dramatiques chez des patients dont les dfenses immunitaires ont t amoindries par la chimiothrapie. Mme si ce type dinfection ne se produit pas frquemment, les mdecins de lInstitut Curie souhaitent pouvoir disposer de chambres implantables moins susceptibles de pouvoir sinfecter. De son ct, Vygon, un des leaders mondiaux de ce domaine, souhaite pouvoir proposer ses clients une gamme de produits amliors sur ce point par rapport ceux qui existent aujourdhui sur ce march. Curie-Cancer et Vygon se sont rapprochs pour concevoir ensemble des chambres implantables rpondant ces besoins, en utilisant une technologie dveloppe lInstitut Curie. Cest ainsi quun
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premier accord de collaboration a t conclu en 2010, chacune des deux entits apportant ses savoir-faire ainsi quune partie des ressources ncessaires.
b. Acclrer et simplifier la gestion des listes de remboursement

Si lobjectif de matrise de la dpense publique doit tre salu (le dficit de lAssurance maladie reprsentant en 2012 plus de six milliards deuros), il existe toutefois un dcalage entre la volont de favoriser laccs des Franais aux solutions innovantes et la mise en pratique dobjectifs budgtaires de rduction des dpenses de sant, accentuant le risque de perte de chance pour certains patients. Notre ide gnrale pour concilier ces objectifs est la suivante : orienter linnovation en matire de sant afin que celle-ci soit au service dun juste quilibre entre lamlioration des opportunits offertes aux Franais, la recherche dune plus grande efficience du systme de sant et la prise en compte de son impact sur le tissu conomique. Il est important de bien clarifier limpact conomique de toute innovation permettant damliorer lefficience du systme de soins et de rduire les dpenses de lAssurance maladie. En effet, un des principaux impacts dune innovation va tre de dplacer les dpenses dun poste lautre. Par exemple, le suivi distance de patients atteints dune maladie chronique par un systme de tlsurveillance va dplacer les revenus de lhpital (moins dhospitalisations), des ambulanciers (moins de transports), du mdecin traitant (moins de visites de contrle) vers le prestataire du service de tlsurveillance. Linnovation
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peut donc tre trois fois gagnante (pour les malades, le budget de lAssurance maladie et le tissu conomique) lorsquelle dplace des dpenses vers des entreprises innovantes en croissance. Or, les procdures daccs au march et de remboursement par lAssurance maladie sont extrmement complexes. De ce fait, les dlais dentre sur le march sont longs et imprvisibles, au dtriment notamment des jeunes entreprises innovantes pour qui laccs rapide au march constitue la meilleure stratgie de dveloppement. Dans leur rapport sur le dispositif mdical innovant, Jacques Lewiner et ses co-auteurs ont mis en vidence un certain nombre de dysfonctionnements des procdures dinscription sur les listes de remboursement (cf. annexes 2 et 3 pour le circuit du mdicament et la gestion des listes de remboursement). Ils jugent que lobtention dune prise en charge par lAssurance maladie [est] longue, imprvisible, prjudiciable aux dispositifs mdicaux les plus innovants 55. Cette critique sapplique galement aux autres types de produits, dont les mdicaments et prestations. Un des aspects du problme est la question des dlais. Pendant le traitement des dossiers, les entreprises nont pas accs au remboursement par lAssurance maladie. Or, tout dlai dans laccs au march fragilise les jeunes entreprises innovantes. La prolongation de linstruction des dossiers, qui peut prendre plusieurs annes dans le cas de linscription dun nouvel acte, nuit donc lobjectif de soutien linnovation en France.
55
Jacques Lewiner, op.cit. 43
Nombre et proportion de dossiers de cration dactes retenus par la Commission nationale dvaluation des dispositifs mdicaux et des technologies de sant (CNEDiMTS) pour valuation56
Anne 2008 2009 2010 2011 Nombre de dossiers dposs 60 51 43 48 Nombre de dossiers retenus 46 44 25 28 % des dossiers retenus 77 % 86 % 58 % 58 %
tude de cas : Siel Bleu57 Siel Bleu, association but non lucratif, a t fonde en 1997 Strasbourg par Jean-Daniel Muller et Jean-Michel Ricard, aprs lobtention de leurs diplmes de la Facult des Sciences et des Sports. Siel Bleu a dvelopp des programmes dActivits physiques adaptes (APA) avec comme objectif de prvenir les effets nfastes de la sdentarit et du vieillissement chez les personnes ges, malades et/ou handicapes. Comme son nom lindique, lAPA consiste en des exercices physiques. Mais cest beaucoup plus que de la simple gymnastique : ce sont des activits adaptes spcifiquement certains types dindividus pour obtenir des rsultats bien prcis sur des aspects aussi divers que la condition physique, les habilits motrices, le
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Jacques Lewiner, op.cit. Site officiel : http://www.sielbleu.org
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schma corporel, la prise de responsabilit, lhygine de vie ou encore lestime de soi. Ces activits sont dailleurs le fruit de projets de R&D dont les rsultats sont publis dans des revues scientifiques mdicales. Aujourdhui plus de 350 salaris, professionnels en APA, interviennent pour lassociation auprs de 70 000 personnes dans plus de 3 500 lieux dintervention en France. Siel Bleu rpond ainsi clairement des besoins de sant, elle cre un nombre significatif demplois et peut mme engendrer des conomies pour lAssurance maladie par la prvention de pathologies dont le traitement en tablissement hospitalier est coteux. Le potentiel est trs lev : daprs une tude conduite conjointement par McKinsey et lantenne franaise dAshoka, le dploiement de lAPA pourrait faire conomiser jusqu cinq milliards deuros nets par an lAssurance maladie par la prvention des fractures et du diabte de type II58. Mais ce potentiel est encore loin dtre ralis. Un des obstacles principaux au dveloppement de Siel Bleu est laccs au remboursement. Ses prestations, ralises par des professeurs dducation physique et non pas par des professionnels de sant, ne sont pas inscrites sur la liste des actes et prestations remboursables.
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Mc Kinsey, tude dimpact de lentrepreunariat social, mars 2012. 45
tude de cas : H2AD59 La socit H2AD, tablie proximit de Saint-tienne, dveloppe depuis une dizaine dannes des solutions et systmes innovants de tlmdecine et de tlsurveillance. La socit compte aujourdhui une quarantaine demploys et a russi lever environ 20 millions deuros depuis sa cration. Le produit phare de H2AD est le systme de tlsurveillance TWITOO Network. Ce systme, sans fil et conomique, disponible dans le monde entier, permet de collecter et de transmettre des mesures mdicales. Tous les instruments dauto-mesure utiliss domicile (balances, thermomtres, tensiomtres, etc.) transmettent automatiquement les rsultats de mesure une borne au sein du domicile, qui elle-mme transmet les donnes sur le serveur ddi TWITOO. Ces donnes sont ensuite mises la disposition des patients, des quipes mdicales assurant le suivi, voire des proches, via internet, selon des modalits qui peuvent tre facilement adaptes aux besoins des diffrentes parties prenantes. Le systme comprend galement des protocoles dalertes dmatrialiss (envoys via SMS, messageries, voix, etc.). Ce type de systme apparat particulirement adapt pour assurer le suivi distance de personnes atteintes dune maladie chronique insuffisance cardiaque, hypertension, asthme svre, insuffisance respiratoire, cancers, perte dautonomie, etc. Le suivi quotidien partir du domicile rduit le nombre de consultations et surtout, le nombre dhospitalisations en permettant dintervenir
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Site officiel : http://www.h2ad.net/
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immdiatement lorsque ltat de sant dun patient se dgrade. Une tude rcente ralise aux tats-Unis et publie dans Health Affairs a montr quun tel systme engendrait une rduction nette des dpenses de soins60. tant donn le poids des maladies chroniques en termes de sant publique et de dpenses, de grands groupes multinationaux comme par exemple Intel, General Electric, ou encore Philips se livrent une comptition intense pour dvelopper ces systmes. Malgr sa taille, la socit H2AD est, pour linstant, relativement bien positionne. Berg Insight, une socit sudoise dintelligence conomique spcialise dans lindustrie des tlcommunications, au terme dune tude sur les initiatives et le potentiel technologique des acteurs industriels prsents sur ce march travers le monde, a positionn H2AD parmi les 20 leaders mondiaux61. Aujourdhui, le dveloppement de H2AD stagne du fait de lincapacit avoir accs au remboursement par le (ou les) payeur(s) assuranciel(s) franais, tout simplement car il nexiste pas de forfaits pour le suivi des patients atteints de maladie chronique. H2AD a men plusieurs projets pilotes avec des CHU ou encore des conseils gnraux, mais sans accs au remboursement, le march national reste trop troit pour son dveloppement. Cette situation met la socit en difficult, dautant plus que les investisseurs ne sont pas incits continuer soutenir une entreprise qui na de fait pas de march.
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Baker LC, Johnson SJ, Macaulay D, Birnbaum H., Integrated Telehealth And Care Management Program For Medicare Beneficiaries With Chronic Disease Linked To Savings, Health Affairs, septembre 2011. Berg Insight, mHealth and Home Monitoring, octobre 2012. 47
Pourtant, les services de tlsurveillance semblent bien rpondre des besoins qui vont aller croissant (vieillissement de la population, augmentation des maladies chroniques, dsertification mdicale etc.). Plusieurs pays europens sont dailleurs en train de dployer ce genre de systme grande chelle. Mais le temps pris pour faire voluer le systme de remboursement en France est un temps prcieux pour H2AD et les autres socits franaises actives dans ce domaine. Quand la France prendra la dcision douvrir le march ce genre de systmes, il y a un vrai risque que la comptitivit des entreprises franaises soit faible face leurs concurrents internationaux qui auront fourbi leurs armes sur leur march local (solvabilisation de loffre effective et/ou optimisation rapide du financement de la R&D et du commercial par les actionnaires/investisseurs).
Les deux leons de ces exemples : 1. L innovation prend de multiples formes qui ne correspondent pas toujours aux catgories usuelles (produits de sant, prestations de soins) ; 2. Une des entraves au dploiement de ces formes dinnovation est la rigidit actuelle des listes de remboursement. Proposition 3 : Mener une rflexion avec les autorits de sant sur lvolution des critres dvaluation de linnovation 10 ans. Les dlais dinscription et de tarification dun acte diagnostique ou thrapeutique ralis grce un dispositif innovant sont en moyenne
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de trois ans. En 2013, la Haute autorit de sant (HAS), sur 51 demandes dvaluation manant des socits savantes, ne pourra en raliser que trois. Ltape la plus longue est actuellement celle de lvaluation conomique qui suppose des ngociations avec les syndicats mdicaux62. Laugmentation des cots de la sant alors que lenveloppe budgtaire est limite oblige effectuer des choix et privilgier une valuation du rapport cot-bnfice des innovations. Une innovation doit ainsi tre apprcie dans sa globalit car elle peut gnrer des conomies sur dautres niveaux : suppression dexamens complmentaires, diminution de la dure dhospitalisation, actes supplmentaires vits, rduction de lvolution des co-morbidits, etc. Elle devrait galement pouvoir tre valorise suivant une grille de critres complmentaires: impact sur la qualit de vie, impact socital ou amlioration de lefficience du systme de sant. Or, ces informations manquent trs souvent au moment de dfinir des politiques de sant publique et de fixer des tarifs de remboursement. Proposition 4 : Inscrire de manire transitoire sur les listes pertinentes (LPPR, classification commune des actes mdicaux) les produits, services ou actes prsentant un intrt particulier pour la sant publique, en termes organisationnel (comme le dplacement de lactivit de lhpital vers la ville) ou budgtaire.
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loccasion de la sixime runion du CSIS en juillet 2013, il a t dcid la mise en place dun groupe de travail pour tudier cette question, Cf. dpche AEF n 185253, 8 juillet 2013. 49
Il existe en France plusieurs listes donnant accs au remboursement par lAssurance maladie : la Liste de spcialits pharmaceutiques remboursables (mdicaments) ; la Liste des produits et prestations de sant remboursables (LPPR dispositifs mdicaux et prestations associes) ; la Liste des actes et prestations rembourss. Des procdures permettant dacclrer la mise sur le march de mdicaments offrant des avances thrapeutiques importantes existent, comme les autorisations temporaires dutilisation (ATU). Il serait opportun de traiter galement de manire prioritaire : a) l es dossiers offrant une amlioration significative de lefficience du systme de sant, notamment en rduisant les sjours en tablissement hospitalier, soit par la prvention, comme dans le cas de Siel Bleu ou de H2AD, soit par un dplacement des soins de lhpital vers la ville ; b) l es jeunes entreprises innovantes franaises ayant par ailleurs reu le soutien des pouvoirs publics (aides remboursables dOSEO, CIR, fonds propres provenant en partie des fonds publics damorage, etc.). Pour aller plus loin, tous les produits financs par OSEO pourraient bnficier dune instruction pralable masque. Enfin, les listes telles quelles sont structures ne couvrent pas lensemble des stratgies de prvention ou thrapeutiques existantes; le cas de Siel Bleu est l pour lillustrer.
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Proposition 5 : Harmoniser le systme daccs au march en transfrant au Comit conomique des produits de sant (CEPS) la responsabilit du processus dinscription au remboursement des dispositifs mdicaux innovants, y compris les actes63.
Axe 2 : Favoriser le dveloppement des socits innovantes et prserver les socits de sant sur le territoire national travers le financement
Une des caractristiques des entreprises innovantes dans le domaine de la sant notamment les biotechs et les medtechs est quelles ont besoin dun temps relativement long pour dvelopper leurs produits. Pour cette raison, le lancement, la survie et lessor de ces entreprises dpendent en grande partie du capital risque (venture capital). Celui-ci intervient aux stades prcoces de dveloppement de lentreprise (amorage, early stage) qui correspondent la validation dun concept ou aux stades plus avancs (late stage), qui permettent la validation prclinique et clinique, puis le lancement commercial. Quand lentreprise a atteint le stade de lautofinancement (chiffre daffaires significatif, rsultats et flux de trsorerie positifs), elle peut encore dcider dacclrer son expansion en faisant appel au capital dveloppement, voire au capital transmission quand des changements denvergure ou latteinte de paliers ncessitent de restructurer lactionnariat ou encore lquipe dirigeante.
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Proposition formule notamment par Jacques Lewiner, op.cit. 51
Financement des jeunes entreprises innovantes64

Capital risque Capital dveloppement
Fonds de capital dev. (10M et +) Fonds de capital risque (2 10M) Fonds damorage (300 k 2M) Business Angels (150 600 k)
Temps
Le fonctionnement du secteur du capital investissement est donc un facteur important pour le dveloppement de la filire. Lvaluation du fonctionnement de ce secteur est particulirement complexe mais notons dj quelle devrait combiner plusieurs dimensions : une dimension purement financire : ladquation entre la demande et loffre de capitaux ; une dimension comprenant les autres aspects de la relation entrepreneur investisseur : ce dernier peut ainsi apporter, outre des fonds, des ressources non-matrielles relations, exprience ainsi quun accompagnement qui prend dautant plus de valeur que lentrepreneur est souvent seul face aux difficults quil rencontre. Une rflexion rcente mene par un groupe dinvestisseurs met ainsi lemphase sur les diffrentes formes daccompagnement fournir
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France Angels ; Cour des comptes, Les dispositifs de soutien la cration dentreprises, 2012.
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lentrepreneur65. Le groupe constate que les entreprises qui vgtent nont pas bnfici de suivi par un tiers (Business Angels, rseaux, quipe de gestion) ; une dimension conomique prenant en compte les effets externes positifs gnrs par linnovation et la densification du tissu conomique autour de clusters. Des aides concentres sur la cration dentreprises En 2011, 549 805 entreprises ont t cres dans le secteur marchand, ce qui fait de la France le premier pays europen en termes de crations dentreprises66. Ainsi, ce nest pas tant la quantit mais bien la qualit et la prennit de ces entreprises qui posent question : en 2009, seulement 66 % des entreprises franaises cres en 2006 taient toujours en activit, et peine la moiti au bout de cinq ans. La Cour des comptes souligne dans son rapport sur la cration dentreprises de 2012 la multiplicit, la complexit et labsence de pilotage global des dispositifs publics daide la cration dentreprise dont le montant reprsentait 2,7 milliards deuros en 2011. La situation du capital amorage et du capital risque early stage en France fait lobjet danalyses contradictoires. Le rapport Lewiner, qui porte sur le dispositif mdical, conclut par exemple que le financement au dmarrage ne pose pas de difficults particulires. Selon les auteurs de ce rapport, la qualit et la pertinence des projets ports restent les principaux facteurs expliquant la capacit
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Capintech, Rpondre aux besoins en fonds propres des entreprises de technologies innovantes, 10 propositions du groupe de travail, fvrier 2012. Cour des comptes, Les dispositifs de soutien la cration dentreprises, dcembre 2012. 53
des entreprises lever des fonds [damorage] . Plusieurs investisseurs et entrepreneurs que nous avons auditionns dans le cadre de ce travail corroborent ce diagnostic et considrent quil existe plutt un manque de projets et un manque dentrepreneurs pour les porter. La Cour des comptes souligne par ailleurs que les aides au soutien de la cration dentreprises sont concentres sur la phase de cration, lessentiel des dispositifs portant sur le montage et le besoin initial de financement du projet, alors que la situation de la France en matire de nombre de crations nest pas dfavorable 67. Cette situation est toutefois difficile valuer. En thorie, le meilleur indicateur empirique pour valuer ladquation entre offre et demande est la performance financire des fonds investis. Une performance trs leve en moyenne indiquerait quil y a plus dopportunits dinvestissement intressantes que de fonds disponibles. Cela serait dailleurs la meilleure manire dattirer de nouveaux investisseurs et ainsi rtablir un quilibre entre offre et demande. Or, tel nest pas le cas en France. Une tude reprise par la Cour des comptes a conclu que le taux de rendement interne (TRI) des prises de participation en capital-risque opres entre 1988 et 2009 sest avr en moyenne ngatif, 2,9 % 68. Beylat et Tambourin (2013) font le mme constat avec des chiffres quelque peu diffrents : En 2010, les segments amorage et early-stage avaient une rentabilit de 2,7 % en France ( 1,9 % en Europe) et le segment later-stage avait une rentabilit de 6,6 % en France (3,9 % en Europe) . Cest donc logiquement quun certain nombre
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Ibid. Ibid.
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dinvestisseurs, dont les investisseurs institutionnels, se sont retirs du capital risque, comme le souligne le Fonds Stratgique dInvestissement (FSI) : Depuis 2008, les investisseurs institutionnels se sont dsengags de la classe capital risque en raison des ratios prudentiels qui leur sont imposs et des faibles retours sur investissement de ce type dactif compte tenu des dures de dveloppement 69. Malgr ces indicateurs, les dcideurs politiques, aux niveaux rgional et national, ont pos le diagnostic quil y avait bien un manque de fonds pour lamorage et le capital risque early stage. Aussi ont-ils pris plusieurs initiatives pour renforcer les fonds damorage, suivant lide que la rarfaction des capitaux institutionnels a rendu ncessaire laction des investisseurs publics (FSI). Ltat a ainsi lanc un premier appel projets Incubation et capitalamorage des entreprises technologiques en 1999 qui a abouti la capitalisation de onze fonds damorage (cinq nationaux et six rgionaux), qui ont eux-mmes investi dans 131 entreprises distinctes, pour un montant global de 84 millions deuros, avec une participation initiale de ltat de 22,9 millions deuros70. Dans le cadre des investissements davenir, ltat au travers de la Caisse des dpts et consignations (CDC) a chang dchelle avec la cration du Fonds national damorage (FNA) dot de 600 millions deuros71. La mme logique de fonds de fonds est mise en uvre, lobjectif tant de financer 20 30 fonds damorage sur une priode de quatre ans.
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Fonds Stratgique dInvestissement, La Pharmacie et les Sciences de la Vie, Les Cahiers du FSI N 3, 2012. Cour des comptes, op.cit. Caroline Le Moign, Renforcer lamorage Centre dAnalyse Stratgique, Note dAnalyse N 265, 2012. 55
Investissements de ltat dans le FNA prvus de 2011 201572

Me Dcaissements Dcaissements cumuls % du total (600 ME) 2011 4 4 1% 2012 35 39 7% 2013 53 92 15 % 2014 65 157 26 % 2014 68 225 38 %
Au risque de forcer le trait, la stratgie des pouvoirs publics, et notamment de ltat au travers de la CDC et de la nouvelle Banque publique dinvestissement (BPI), est de se substituer un manque peru de capital-investissement priv disponible pour lamorage, plutt que dinciter des fonds privs fortunes personnelles ou marchs financiers se porter sur ce type dinvestissements73. Le Royaume Uni : une stratgie inverse La comparaison avec la stratgie mise en uvre au Royaume-Uni est ici saisissante. Un objectif poursuivi chez nos voisins dOutre-manche est de multiplier le nombre de Business Angels qui investissent leur argent personnel dans de jeunes entreprises innovantes hauteur de quelques centaines de milliers deuros. La mesure principale au service de cet objectif est le dispositif dincitation fiscale
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Cour des comptes, op.cit. Ce constat est galement pos par Jacques Lewiner, op.cit, 2012 : En France, les fonds privs stant retirs des phases rellement amont de lamorage, les plus risques, ltat sest fortement engag dans laide au financement des entreprises innovantes, travers des dispositifs tels que ceux proposs par OSEO, le Fonds national damorage (FNA), le concours national daide la cration dentreprises de technologies innovantes.
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Enterprise Investment Scheme (EIS). Ce dispositif est, par de nombreux points, similaire lincitation qui existe en France dans le cadre de la loi TEPA pour les personnes qui paient lISF, mais avec une diffrence de taille : lexonration maximum annuelle pour un Business Angel franais est aujourdhui de 45 000 euros par foyer fiscal soumis lISF - contre 300 000 livres (340 000 euros) pour tout contribuable (et 600 000 livres pour un couple) au Royaume-Uni74. Le nombre de Business Angels et leur contribution au financement des petites entreprises, sont bien plus importants au Royaume-Uni quen France, comme le montre le tableau ci-dessous : Business Angels : la comparaison France Royaume-Uni (chiffres 2006-2007)75
Nombre de Business Angels France Royaume-Uni 4 000 30 000 Montants Investis 50 Millions de 750 Millions de Nombre dentreprises nances 500 3 500
Si lengagement de ltat et des collectivits locales permet en France de compenser labsence de financeurs privs en termes purement financiers, il na pas le mme impact que ceux-ci sur les autres facteurs de performance de la jeune entreprise. Les Business Angels apportent en particulier leur exprience professionnelle et leur rseau relationnel. Ayant investi leurs propres capitaux dans lentreprise, ils sont naturellement fortement impliqus pour en
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Section des Conseillers du Commerce Extrieur de la France au Royaume-Uni, Crise +5, o en est le Royaume-Uni ?, Rapport gnral et sectoriels de la Section des Conseillers du Commerce Extrieur de la France au Royaume-Uni. Grands indicateurs et recommandations pour 2013, 2013. Cercle doutre-Manche, Le financement des PME : les Business Angels, 2008. 57
assurer la russite en accompagnant les entrepreneurs. Lapproche franaise de fonds de fonds, par contraste, fait face de vrais dfis sur cet aspect. La logique de cette approche est de combiner un apport de fonds publics (provenant dans le cas prsent du FNA) avec une gestion prive, et donc a priori optimale car rpondant des incitations purement financires, de ces fonds. Les co-investissements dacteurs privs servent ainsi de rempart contre une ingrence politique dans la gestion des fonds. Ce rempart est oprant au niveau des fonds qui investissent dans les entreprises; il ne lest pas dans lallocation faite par le FNA entre diffrents fonds, puisque, ce niveau-l, les dcisions ne sont prises que par loprateur public. Or, deux objectifs sont ici potentiellement contradictoires : dune part, faire merger des fonds damorage de taille suffisante pour dvelopper un haut niveau dexpertise et accompagner les entrepreneurs ; dautre part, irriguer lensemble des territoires et des secteurs dactivit. Une autre caractristique de la stratgie mise en uvre au RoyaumeUni est sa capacit lever des fonds pour le capital investissement sur les marchs financiers. Le cas de lImperial College Innovation est particulirement intressant, et on peut le comparer INSERM Transfert mme si les deux organisations nont pas le mme positionnement : lImperial College Innovation intervient dans tous les secteurs alors quINSERM Transfert se spcialise dans les sciences de la vie et le premier participe des leves de fonds tous les stades alors que le second se spcialise dans lamorage. Imperial College Innovation est une socit prive cote la bourse de Londres. Elle lve des fonds directement auprs des marchs financiers afin de pouvoir financer des spin-offs valorisant la recherche
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faite dans quatre grandes universits britanniques. INSERM Transfert est galement une Socit Anonyme dtenue par lINSERM. INSERM Transfert Initiative en est sa branche de capital investissement. Mais linverse dImperial College Innovation, les fonds grs par INSERM Transfert Initiative sont 70 % dorigine publique et proviennent pour le restant de grandes entreprises.
France INSERM Transfert Initiative Premire socit damorage adosse un grand institut de recherche Capital de 35,5 millions deuros dbut 2012 > Public = 25 ME (FNA : 15 ; CDC/FSI : 5; INSERM : 5) > Grandes entreprises = 10,5 ME But : investir en moyenne 2 ME sur 15-20 entreprises sur cinq ans Royaume-Uni Imperial College Innovation Investit dans des entreprises spin off de Cambridge, Oxford, Imperial College London et University College
A lev 200 millions de livres depuis 2006 sur les marchs nanciers et investi plus de 128 millions de livres
Un manque de capital risque late stage Enfin, la perception de nombre dacteurs est quil y a un dficit important de capital risque late stage, en France comme dailleurs dans le reste de lEurope. Alors quaux tats-Unis, il existe des fonds spcialiss qui ont les moyens dinvestir plusieurs dizaines ou mme centaines de millions deuros dans le dveloppement dune entreprise innovante pas encore mature (cest--dire rentable), cette capacit est absente en France. Ltude comparative mene par Genome et Telefonica Digital sur les clusters76 note que les jeunes entreprises
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Start-up Genome et Telefonica Digital, Startup Ecosystem Report 2012, 2012. 59
bases Paris ont de grandes difficults avoir accs du capital risque late stage. ce stade, les entreprises parisiennes lveraient dix fois moins de capitaux que leurs homologues bases dans la Silicon Valley. Ltude conclut : Paris shows a lot of potential but it lacks many necessary elements for startups to scale startups into billion dollar companies. The most significant is its lack of capital for entrepreneurs who have found product market fit and are ready to scale. If Paris does not fill this void, these entrepreneurs will go be successful somewhere else et Paris is by far the largest startup ecosystem in France and the second biggest in Europe, after London. It most likely will continue to grow, but in order to do so, must solve its nonexistent late stage capital problem 77. La France est un territoire propice au capital dveloppement et au capital transmission dans le secteur de la sant puisquelle compte prs de 2 900 entreprises de ce secteur ayant un chiffre daffaires compris entre quatre et 40 millions deuros, soit 5 % du nombre total de PME (environ 63 900 dans cette catgorie selon la base de donnes Diane). Cela reprsente un chiffre daffaires cumul de plus de 31 milliards deuros et prs de 200 000 emplois directs78. En terme doprations de capital dveloppement et de capital transmission sur des PME, on observe que prs de 1 150 transactions ont eu lieu en 2011 pour des montants infrieurs 15 millions deuros selon lAssociation franaise des investisseurs pour la croissance
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Ce diagnostic est partag par un certain nombre de personnes que nous avons rencontres, et est aussi pos par J. Lewiner dans son rapport. Pour information, les codes NAF utiliss sur Diane pour le secteur de la Sant sont : 2011Z ; 2042Z ; 2120Z ; 2651B ; 2660Z ; 4646Z ; 4778A ; 6511Z ; 7120A ; 7120B ; 7500Z ; 8621Z ; 8622A ; 8622C ; 8623Z ; 8690A ; 8690B ; 8690E ; 8690F ; 8710A ; 8710B ; 8710C ; 9604Z ; 3313Z ; 4645Z ; 4773Z ; 4774Z ; 4775Z ; 7211Z ; 7219Z ; 7220Z ; 8610Z.
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(AFIC). Sachant quenviron 15 % de ces transactions sont ralises dans la sant, soit trois fois plus que les 5 % que reprsente le secteur en nombre de PME, on a bien la confirmation du besoin en capitaux des PME du secteur de la sant et de leur capacit dattraction des investisseurs. Pourtant, lattrition entre PME (5 40 millions deuros de chiffre daffaires) et ETI (40 millions 1 milliard deuros de chiffre daffaires) est plus forte en France quailleurs. Ainsi, selon Diane et Orbis, les ETI de la sant reprsentent : aux Pays-Bas, 92 % du chiffre daffaires gnr par lensemble des socits entre cinq millions deuros et un milliard deuros et 56 % du nombre total de ces socits ; au Royaume-Uni, respectivement 77 % et 27 % ; en Italie, respectivement 76 % et 23 % ; en France, 70 % et 17 %. Ces statistiques viennent tayer les impressions et intuitions quont les acteurs du secteur de la sant, observant que les socits franaises du secteur sont souvent plus petites que leurs homologues europennes et souffrent donc dun handicap dans la comptition internationale. Proposition 6 : Orienter prfrentiellement une part des capitaux de ltat pour irriguer le secteur sant et attirer des quipes trangres innovantes. travers lactivit de fonds de fonds de CDC-Entreprises, aujourdhui intgre au sein de la Banque publique dinvestissement (BPI), orienter une part des capitaux vers des fonds de capital dveloppement et de capital transmission sectoriels dans le secteur de la sant, afin dapporter aux PME, en plus de capitaux, un support au dveloppement et linternationalisation ;
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U tiliser labondance relative, par rapport aux autres pays europens, du capital damorage et du capital risque early stage ainsi que les autres mesures incitatives (CIR, jeunes entreprises innovantes, etc.) pour attirer en France des quipes trangres innovantes (Biotech et Medtech) un stade o elles sont encore mobiles.
Axe 3 : Rformer la gouvernance du secteur de la sant pour intgrer la politique industrielle au sein dune politique de sant au sens large
Une gouvernance trop clate Lune des difficults rencontres pour faire du secteur de la sant un secteur cl de la comptitivit franaise rsulte de labsence de portage politico-administratif dune filire des industries et des services de sant, telle quil peut exister pour lindustrie de la dfense. En effet, les objectifs du secteur de la sant, dj prsents plus haut, sont clairs : 1. Un objectif de sant publique : offrir aux assurs sociaux laccs aux meilleures stratgies prventives, diagnostiques et thrapeutiques ; 2. Un objectif budgtaire : contenir lvolution des dpenses de lAssurance maladie, notamment en grant les listes de remboursement ; 3. Un objectif conomique : soutenir linnovation ralise en France et lactivit conomique gnratrice demplois et dexportations.
62
Malheureusement, aucun acteur public ne dispose ce jour dun mandat pour couvrir lensemble de ces objectifs. A contrario, dans le cas de lindustrie de dfense79, les objectifs sont clairement tablis et le ministre de la Dfense a mandat exclusif pour couvrir tout ou partie de ces objectifs. Il pilote directement ou indirectement la politique industrielle de la dfense : 1. Un objectif de scurit nationale : assurer lindpendance de la France en matire de scurit nationale, notamment par le biais de la dissuasion nuclaire ; 2. Un objectif budgtaire : grer au mieux le patrimoine de ltat actionnaire ; 3. Un objectif conomique : prserver lactivit et lemploi dans les rgions et les industries concernes. Labsence de pilote dans le secteur de la sant sexplique la fois par le portage deux ttes du systme de sant en France, entre le ministre des Affaires sociales et de la Sant et lUnion nationale des caisses dAssurance maladie (Uncam)80, mais aussi par limplication dun grand nombre dacteurs publics, dont les rles sont troitement imbriqus sur les diffrents niveaux de gouvernance du systme de sant (central, dconcentr, dcentralis, etc.). En effet, le ministre des Affaires sociales et de la Sant agit sur les objectifs stratgiques du march des soins (en dfinissant les priorits
79
80
Cour des comptes, Les faiblesses de ltat actionnaire dentreprises industrielles de dfense, 2013. LUncam regroupe les trois principaux rgimes dassurance maladie : le rgime gnral de la CNAM, le rgime agricole de la MSA et le rgime social des indpendants (RSI). 63
de sant publique), sur loffre de soins (en organisant le systme de soins) et sur la demande (en grant les mcanismes de protection sociale). En revanche, il nagit pas directement sur le march industriel de la sant. La branche maladie de la Scurit sociale, quant elle, assure la prise en charge des dpenses de sant des assurs malades et garantit laccs aux soins. Tout comme le ministre des Affaires sociales et de la Sant, lUncam na pas daction directe sur le secteur industriel de la sant. Elle agit de manire indirecte travers le march des soins en jouant sur la demande ( travers les rgles de remboursement des soins) et indirectement sur loffre en rendant les patients solvables. Labsence de concertation institutionnalise, quant aux besoins de sant susceptibles dtre couverts par les industriels de sant, entre les diffrentes parties prenantes au plus haut niveau (prescripteurs et financeurs) limite toute vision partage dune stratgie proactive mener. Cette vision est dautant moins partage en matire de politique industrielle de la sant dans son ensemble quelle implique dautres acteurs institutionnels, aux primtres de comptences imbriqus, dont le ministre du Redressement productif. Au vu de ses comptences, ce ministre a un impact direct sur les politiques industrielles dont il dtermine les objectifs stratgiques mais aussi en soutenant le volet offre de chacun des secteurs (cration dentreprises, fiscalit, financement, innovation, etc.) et donc du secteur industriel de la sant, notamment travers la sous-direction sant de la Direction gnrale de la comptitivit, de lindustrie et des services (DGCIS). En revanche, ce ministre na aucune vision ou action sur le volet demande de lindustrie de sant.
64
Cet clatement institutionnel induit un certain nombre de consquences nfastes pour le soutien linnovation. Alors que lindustrie de la sant est tire par une demande essentiellement finance par de largent public, ce volet demande ne rentre dans le champ de comptence daucun acteur responsable de la politique industrielle. Les acteurs responsables de la politique industrielle ne traitent que de laspect stratgie de la filire et du soutien loffre, et les acteurs ct demande ne sortent pas du march du soin sans proccupation de la filire industrielle. Le Conseil Stratgique des Industries de Sant (CSIS) et le Comit stratgique de filires des industries et technologies de sant (CSF Sant) associant ltat, lindustrie et les partenaires sociaux tentent de crer cette vision globale (prenant en compte les trois objectifs susmentionns). Nanmoins, lensemble des parties prenantes ny sige pas (ex. : lAssurance maladie). De sorte quil est lgitime de sinterroger sur la capacit de ces instances prendre en compte laspect demande dune politique de linnovation pleine et entire. Au demeurant, le CSF Sant (qui co-existe aux cts de multiples autres CSF : CSF numrique, naval, automobile, co-industries, etc.) est aujourdhui trop jeune pour pouvoir valuer son impact rel en matire de portage de la politique industrielle de la sant. Un enjeu dimage auprs du grand public Le secteur de la sant ne sera vritablement un secteur stratgique que si lopinion publique le considre comme tel. Or, il est aujourdhui peru principalement travers le prisme de lindustrie pharmaceutique au regard de sa taille et de son importance historique. Les rcentes affaires (Mdiator, prothses PIP, etc.) ont mis mal limage de ce secteur au sein de lopinion publique. Pour autant, ce
65
secteur est aujourdhui extrmement diversifi et cette diversit doit tre davantage mise en avant pour valoriser sa richesse et ses capacits dinnovation. Linnovation donne aujourdhui une opportunit unique de valoriser le rle des industriels de sant et de transformer la vision de lopinion publique de faon prenne. Lintgration des technologies, par exemple pour faciliter les services rendus aux patients via la e-sant (tlmdecine, dossier mdical personnel, prise de rendezvous en ligne, etc.) concourt changer limage de cette industrie. Cest sans doute par ce canal que le portage politique sera le mieux peru et, par voie de consquence, sera lgitime aux yeux du public. Il sagira ds lors de promouvoir lencadrement du progrs technologique et la scurisation de son application pour quil soit mis au service de la population. La dfinition dun cadre commun permettrait de fdrer les diffrentes parties prenantes autour des objectifs stratgiques poursuivis et de consulter lensemble des acteurs publics comme privs qui souhaitent y tre associs. Cela pourrait prendre la forme dun livre blanc pour une politique du secteur de la sant81 ou dun contrat dobjectifs et de moyens pour la filire du secteur de la sant sur plusieurs annes. Une fois la politique du secteur de la sant dfinie, lune des premires actions mener consiste tre proactif en matire dorientations de linnovation pour servir les besoins identifis.
81
De type Livre blanc 2012 propos par le G5 sant, dont lune des propositions vise restaurer une vision stratgique commune et un dialogue fructueux entre les pouvoirs publics et les industries de sant, pour rnover la gouvernance politique et administrative.
66
Cela pourra consister tablir les priorits de R&D et/ou dinnovation pour lindustrie franaise au service du systme de sant franais pour les annes venir. Proposition 7 : Comme propos par le gouvernement dans le cadre des 34 plans industriels, dfinir et consigner lambition industrielle de la France sur le secteur de la sant dans le cadre de la stratgie de sant pour les dix ans venir. La politique du secteur de la sant aura dautant plus deffets quelle sappuiera sur une industrie structure en filires. Cela passe par une cartographie fine des acteurs concerns82, la dfinition dun cosystme Sant France susceptible daccrotre la solidarit de filire et lamplification des partenariats publics-privs. Cette filire pourrait utilement sappuyer sur un observatoire des entreprises innovantes dans le secteur de la sant pour valuer limpact de linnovation sur le tissu industriel en France moyen terme. Au-del, il sagit de mettre en place des structures de coopration ad hoc sur le territoire spcifiquement ddies la politique du secteur de la sant, en vue de dvelopper de nouvelles stratgies telles que lopen innovation. Les industries de sant quelle que soit leur taille y seraient reprsentes. Lobjectif tant de favoriser autant que faire se peut les synergies. Proposition 8 : Intgrer le ministre de la Sant dans le pilotage stratgique du secteur de la sant au ct du ministre du Redressement productif, avec comme objectif daligner et de dcliner les trois objectifs de la politique du secteur de la sant.
82
Ffis, CarteofiS, cartographie dynamique de lindustrie pharmaceutique en France. 67
Comme une politique industrielle de sant ne se conoit quau service de la stratgie de sant, le ministre de la Sant devrait devenir le copilote stratgique du ministre du Redressement productif dans ce secteur. Pour ce faire, il pourrait sappuyer sur lensemble des services administratifs concourant cette politique. Une coordination de ces structures administratives avec un point dentre unique pour les acteurs du secteur de la sant, qui aurait pour mission de les orienter vers les bons interlocuteurs, pourrait galement tre mise en place. Une rflexion de fond sur le processus de simplification du millefeuille administratif83 et de mutualisation des services contribuant notamment linnovation est galement imprative. Fort de ce portage politico-administratif, la politique du secteur de la sant de la France disposerait des moyens ncessaires pour soutenir pleinement linnovation et contribuer durablement la croissance et lemploi.
83
Cour des comptes, Rapport portant sur Les dispositifs de soutien la cration dentreprises, 2013, dans lequel est voqu lillisibilit du systme et linexistence de coordination des actions sur le territoire.
ANNEXES
Annexe 1. Le systme dappui linnovation en sant en Isral : un cosystme extrmement favorable

Avec peine plus de 7,4 millions dhabitants, Isral dispose dun des systmes de soutien linnovation les plus performants au monde. Lindustrie de haute technologie, notamment dans le domaine mdical, reprsente environ 50 % des exports totaux de lindustrie isralienne84. Isral est le pays qui compte le plus haut pourcentage dingnieurs dans sa population 85 et sur 10 000 habitants, 140 travaillent dans le secteur des nouvelles technologies contre 85 aux tats-Unis86. Au-del des facteurs culturels et de la forte immigration de chercheurs et ingnieurs venus du monde entier, cette place privilgie dIsral dans le domaine de linnovation, notamment mdicale, est tout dabord le rsultat dinvestissements importants en recherche et dveloppement (R&D). Entre 1995 et 2004, les dpenses en R&D, calcules en part du PIB, ont augment de 2,7 % 4,6 %. Cette part est la plus leve de tous les pays de lOCDE. A titre de comparaison, cette part slve 2,33 % en moyenne pour lensemble des pays de lOCDE et 2,21 % pour la France87. Le financement de la recherche est largement assur par le secteur priv qui
84
85
86 87
OCDE, Main Science and Technology Indicators (MSTI) database 2011. La Silicon Valley bis : un succs de linnovation lisralienne, Lepoint.fr, 4 novembre 2011. Ibid. OCDE MSTI database 2011 ; EUROSTAT 2006. 69
finance environ 70 % de la R&D88. En 2009, le secteur des sciences de la vie reprsentait 20 % du total des fonds levs par les entreprises cts au TASE (Tel Aviv Stock Exchange) et 50 % des demandes de brevets dposs en Isral se rapportent aux sciences de la vie89. La quasi-totalit des grosses multinationales ont implant sur le sol isralien des centres de recherche qui dveloppent des technologies utilises dans le monde entier. Les grands laboratoires franais sont quasiment tous prsents en Isral. Plus de 500 start-ups sont cres en Isral chaque anne, dont environ 80 dans le secteur des sciences de la vie et Isral recense le plus grand nombre de brevets par habitant au monde dans le secteur de lquipement mdical avec plus de 100 brevets par habitant90. Le gouvernement isralien joue un rle stratgique dans le dveloppement de lindustrie de haute-technologie. Sil a su tirer profit des ressources considrables en capital humain au sein mme du pays mais aussi au sein de la diaspora juive qui a toujours constitu un important vivier de chercheurs, ltat isralien est galement fortement intervenu afin de remdier aux inefficiences de march et inciter ce dernier investir dans les socits innovantes. Il a favoris le dveloppement dincubateurs et de socits de capital risque91. Ds le dbut des annes 1990, le gouvernement a dvelopp un rseau performant dincubateurs destins aux entrepreneurs dbutants. Les 24 incubateurs crs ont reu environ deux milliards de dollars de fonds privs et le taux de succs des start-ups cres
88 89 90 91
Aurlie Guthmann, Le march de la sant en Isral, Ubifrance, mars 2010. Ibid. Ibid. Daniel Rouach, Steeve Louzon et Franois Deneux, Incubators of the World, best practices from top leaders, ed. Pearson, 2010.
70
ANNEXES
a t de 50 %92. En 1992, le gouvernement lance le programme Yozma qui permet la cration de 10 fonds associant tat et investisseurs privs. Yozma a t totalement privatis en 1999 et a permis de raliser des investissements directs dans plus de 40 entreprises93. Loffice of the Chief Scientist (OCS) au sein du ministre de lIndustrie dont le rle est dencourager la R&D et les partenariats entre sphre publique et sphre prive a jou un rle central dans le dveloppement de linnovation. LOCS subventionne les secteurs de pointe (30 % des subventions attribues par lOCS en 2006 ont concern les sciences de la vie). Le rle des universits est galement central : malgr sa petite taille, Isral compte trois universits parmi les 100 premires du classement de Shangha 2012. La coopration et les transferts de technologies entre universits et entreprises sont efficaces. Le systme dinnovation isralien est largement orient vers linternational et Isral, de par sa localisation gographique, constitue un hub dinnovation entre les pays occidentaux et les pays mergents comme la Chine ou lInde, dont le rle dans le secteur de linnovation en sant est croissant.
92 93
Aurlie Guthmann, op.cit. Ibid. 71
Annexe 2. Le circuit administratif dun mdicament94

Circuit administratif dun mdicament en ambulatoire
Agence Franaise de Scurit Sanitaire de Sant AFSSAPS Si AMM et pas de demande de remboursement Autorisation de mise sur le march (AMM)
Si AMM et demande de remboursement
Haute Autorit de Sant (HAS) : Commission de Transparence
valuation du : Service mdical rendu (SMR) Agrment ville collectivits
Comit conomique des Produits de sant (CEPS)
Ngociation du prix
Dcision finale du taux de remboursement
Union Nationale des caisses dAssurance Maladie (UNCAM)
Publication au JO (prix et taux de remboursement Commercialisation Extrait de Grandfils N., Fixation et rgulation des prix des mdicaments en France, Revue Franaise des Affaires Sociales, n 3/4, 2007.
94
LAFSSAPS est devenue Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant (ANSM) depuis 2012.
72
ANNEXES
Les statistiques indiquent une svrit accrue de la Commission de transparence de la haute autorit de sant (HAS) dans lattribution des niveaux de service mdical rendu (SMR) et surtout dAmlioration du service mdical rendu (ASMR)95. Nombre dASMR accords par la Commission de Transparence
ASMR I 2008 2009 2010 2011 2012 Source : Leem. 2 5 2 1 1 ASMR II 4 5 2 5 ASMR III 2 11 11 5 8 ASMR IV 18 21 20 25 18 ASMR V 98 103 94 50 62
Or, lvolution des solutions de sant vers des composs multi-technologiques fait appel dautres critres que le SMR et lASMR pour valuer des solutions de mdecine adaptes chaque patient. La valeur ajoute de ces solutions dpend souvent de caractristiques propres un contexte global (contexte social, parcours de soin du patient, etc.) et dautres composantes peuvent tre prises en compte: maintien domicile et personnalisation de loffre de soins tout en maintenant le patient au cur de la dcision, systmatisation des approches de prvention et dducation la sant, etc. Lvaluation du SMR et de lASMR, qui repose sur des critres limits, ne permet plus ici dvaluer la valeur des produits innovants. Il existe
95
La Commission de la transparence de la Haute autorit de sant value le service mdical rendu (SMR) des mdicaments ainsi que lamlioration quils sont susceptibles dapporter par rapport aux traitements dj disponibles (amlioration du service mdical rendu ASMR). LAssurance maladie rembourse les mdicaments ayant obtenu une autorisation de mise sur le march en proportion de leur SMR. 73
par ailleurs un dcalage de lvaluation franaise par rapport celle des autres pays europens. Ainsi de mars 2010 septembre 2011, la HAS a valu 16 mdicaments bnficiant dune AMM europenne et jug que le SMR de cinq dentre eux tait insuffisant, alors quils sont commercialiss dans le reste de lEurope96.
96
Issu des Rencontres du G5 Sant pour la mdecine de demain du 30 janvier 2013.
74
ANNEXES
Annexe 3. La gestion des listes de remboursement de lAssurance maladie

La Liste des produits et prestations rembourss (LPPR) La LPPR est la liste des produits et prestations associes lutilisation de ces produits remboursables par lAssurance maladie. Il sagit notamment des dispositifs mdicaux pour traitements et matriels daide la vie, aliments dittiques et articles pour pansements, des orthses et prothses externes, des dispositifs mdicaux implantables et des vhicules pour handicaps physiques. Cette liste est dfinie dans larticle L. 165-1 du Code de la Scurit sociale et comporte quatre titres : Titre I : Dispositifs pour traitements, aide la vie, aliments et pansements ; Titre II : Orthses et prothses externes ; Titre III : Dispositifs implantables, implants et greffons tissulaires dorigine humaine. Ce titre, spcifique, concerne en ralit majoritairement lhpital, puisque les dispositifs qui y sont inscrits ncessitent un acte hospitalier pour tre utiliss ; Titre IV : Vhicules pour handicaps physiques. La liste, tlchargeable sur le site de lAssurance maladie, est longue de plus de 1 200 pages97. Elle comprend les spcifications techniques des produits et prestations associes ainsi que les tarifs de remboursement correspondants.
97
http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-quotidien/nomenclatures-et-codage/liste-des-produits-et-prestations-lpp/liste-des-produits-et-prestations-lpp/ consultation-et-telechargement-de-la-lpp.php 75
Il existe deux types dinscription la LPPR : sous ligne gnrique ou sous nom de marque : l inscription sous ligne gnrique permet au fabricant de bnficier dune auto-inscription avec notification lANSM sous rserve de respecter le cahier des charges de la ligne gnrique. Le remboursement du dispositif sera celui prvu dans la description de la ligne gnrique ; l inscription sous nom de marque permet de prtendre un remboursement spcifique pour le dispositif mdical inscrit. Ce type dinscription est de facto rserv aux dispositifs innovants et a vocation tre transitoire jusqu ce quune ligne gnrique soit cre. Chaque anne, la Commission nationale dvaluation des dispositifs mdicaux et des technologies de sant (CNEDiMTS) de la HAS tablit un programme de rvaluation de lignes gnriques ou dinscription sous nom de marque. Le dlai maximal sparant la date de dpt du dossier de premire inscription sous nom de marque et linscription ventuelle la LPPR a t fix par dcret 180 jours (article R. 165-8 du Code de la Scurit sociale). Ce dlai comprend le temps ncessaire lobtention de lavis consultatif de la CNEDiMTS et de la dcision du Comit conomique des produits de sant (CEPS). La signature du ministre est ensuite ncessaire pour que la dcision du CEPS soit publie au Journal Officiel et que le nouveau remboursement devienne ainsi effectif. Le dlai sparant la dcision du CEPS de la signature de cette dcision par le ministre de la Sant nest pas encadr par le rglement.
76
ANNEXES
tapes Demande valuation (6 mois) Dcision Fabricant CNEDiMTS Ministre
Acteurs
Action Dpose dun dossier auprs de la CNEDiMTS Avis consultatif Publication au JO
La Liste des actes et prestations rembourss Depuis la loi du 13 aot 2004, les actes pris en charge par lAssurance maladie doivent tre inscrits sur la liste des actes et des prestations (art L162-1-7 du Code la Scurit sociale). La liste des actes et prestations se divise en trois parties, selon que les actes ou prestations cots sont effectus par des praticiens de telle ou telle spcialit : La Classification commune des actes mdicaux (CCAM), qui concerne majoritairement les actes raliss par des mdecins dans les tablissements hospitaliers ; La Nomenclature gnrale des actes professionnels (NGAP), en vigueur pour les actes cliniques mdicaux, les actes des chirurgiensdentistes, des sages-femmes et des auxiliaires mdicaux ; La Nomenclature des actes de biologie mdicale (NABM) pour les actes effectus par les biologistes, principalement dans les laboratoires danalyses mdicales. Dans le cas gnral, la cotation de lacte inscrite dans la liste des actes et prestations correspond la prise en charge des honoraires du praticien. Cependant, pour les actes de biologie mdicale et ceux
77
de chirurgie dentaire, la cotation de lacte est un enjeu plus important car elle inclut pour les premiers la prise en charge des dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro et pour les seconds la prise en charge des prothses dentaires. Linscription dun acte sur la liste relve de modes de saisine des instances et dune gouvernance spcifique.
tapes Acteurs UNCAM, le ministre de la Sant, les socits savantes (e.g. Socit franaise de rhumatologie), syndicats professionnels de praticiens et certaines institutions CEAP UNCAM Action Saisine de la Commission dvaluation des actes et prestations (CEAP), aujourdhui partie intgrante de la CNEDiMTS Avis de la CEAP sur un dossier de cration dactes Listes
Demande
valuation (6 mois) Dcision
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REMERCIEMENTS
LInstitut Montaigne remercie particulirement les personnes suivantes pour leur contribution.
Membres du groupe de travail

Andr-Michel Ballester, CEO, Sorin Group, co-prsident du groupe de travail Roberto Gradnik, Directeur gnral, Stallergnes, co-prsident du groupe de travail Franck Amalric, conomiste et rapporteur du groupe de travail Olivier de Beaumont, Directeur des Affaires mdicales, Stallergenes Laetitia Bnard, Associe, cabinet Allen&Overy Alexandra Crpy, Consultante, SIA Conseil et rapporteur du groupe de travail Michel Grimaud, Global Engineering Manager, GE Healthcare Franois Kotian, Chief Engineer, GE Healthcare Daniel Laurent, Conseiller spcial, Institut Montaigne Denis Ribon, Partner, Managing Director, Head of Healthcare, 3i France Grard Tardy, Administrateur, Mrieux Dveloppement
79
Les personnes auditionnes

Pierre Angot, Sous-directeur, Industrie de sant, chimie et nouveaux matriaux, Direction gnrale de la comptitivit, de lindustrie et des services (DGCIS) Jean-Marc Chalot, PDG, Pters Surgical Andr Choulika, Prsident, France Biotech Jean Dergnaucourt, Directeur des Applications de la Recherche et des Relations Industrielles, Institut Pasteur Carole Gandon, Charge de projets europens, GIP Resah-Idf Florence Ghrenassia, Directrice - Office du Transfert de Technologie & des Partenariats Industriels, Assistance publique Hpitaux de Paris Denis Hello, Prsident dABBVIE France et prsident du LIR Thierry Laugel, Managing partner, Kurma Biofund Dominique Legouge, Directeur, GIP Resah-Idf Jacques Lewiner, Physicien, Professeur et Directeur scientifique honoraire de lcole suprieure de physique et de chimie industrielles de la ville de Paris Sacha Loiseau, Fondateur et Directeur gnral, MAUNA KEA Tech Rosalie Maurisse, Responsable sectorielle Sant Direction Innovation, Bpifrance Claude Le Pen, conomiste et Professeur de sciences conomiques, Universit Paris Dauphine Agns Soubrier, Directrice gnrale du LIR
80
REMErCIEMENTS
Thierry Tuot, Conseiller dtat, coordinateur du Conseil Stratgique des Industries de sant Franois Valencony, Directeur gnral, Mrieux dveloppement Daniel Vasmant, Mdecin, responsable de programme lAgence nationale de la recherche et ancien chef du bureau des industries de sant, biotechnologies et agroalimentaires, DGCIS Paul Verdiel, Prsident, H2AD Renaud Vernay, Alkantis B ertrand Wert, Policy officer, DG Enterprise and Industry, Commission europenne
Les opinions exprimes dans ce rapport nengagent ni ces personnes ni les institutions quelles reprsentent.
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LES PUbLICATIONS DE LINSTITUT MONTAIGNE
A frique-France : mettre en uvre le co-dveloppement, contribution au XXVIe sommet Afrique-France (dcembre 2013). Mettre la fiscalit au service de la croissance (septembre 2013) Vive le long terme ! Les entreprises familiales au service de la croissance et de lemploi (septembre 2013) Habitat : pour une transition nergtique ambitieuse (septembre 2013) C ommerce extrieur : refuser le dclin Propositions pour renforcer notre prsence dans les changes internationaux (juillet 2013) Pour des logements sobres en consommation dnergie (juillet 2013) Accs aux soins : en finir avec la fracture territoriale (mai 2013) Pour un New Dealnumrique (fvrier 2013) Intrt gnral : que peut lentreprise ? (fvrier 2013) Redonner sens et efficacit la dpense publique 15 propositions pour 60 milliards dconomies (dcembre 2012) Les juges et lconomie : une dfiance franaise ? (novembre 2012) Faire de la transition nergtique un levier de comptitivit (novembre 2012) Rformer la mise en examen (octobre 2012) Comment concilier rgulation financire et croissance ? (octobre 2012) Transport de voyageurs : comment rformer un modle bout de souffle ? (octobre 2012) Remettre la notation financire sa juste place (juillet 2012) Rformer par temps de crise (mai 2012) Insatisfaction au travail : sortir de lexception franaise (avril 2012) Vademecum 2007 2012 : Objectif Croissance (mars 2012) Financement des entreprises : propositions pour la prsidentielle (mars 2012) Une fiscalit au service de la social comptitivit (mars 2012)
83
a France au miroir de lItalie (fvrier 2012) L Pour des rseaux lectriques intelligents (fvrier 2012) Un CDI pour tous (novembre 2011) Repenser la politique familiale (octobre 2011) Formation professionnelle : pour en finir avec les rformes inabouties (octobre 2011) Banlieue de la Rpublique (septembre 2011) De la naissance la croissance : comment dvelopper nos PME (juin 2011) Reconstruire le dialogue social (juin 2011) Adapter la formation des ingnieurs la mondialisation (fvrier 2011) Vous avez le droit de garder le silence Comment rformer la garde vue (dcembre 2010) Gone for Good? Partis pour de bon ? Les expatris de lenseignement suprieur franais aux tats-Unis (novembre 2010) 15 propositions pour lemploi des jeunes et des seniors (septembre 2010) Afrique - France. Rinventer le co-dveloppement (juin 2010) Vaincre lchec lcole primaire (avril 2010) Pour un Eurobond. Une stratgie coordonne pour sortir de la crise (fvrier 2010) Rforme des retraites : vers un big-bang ? (mai 2009) Mesurer la qualit des soins (fvrier 2009) Ouvrir la politique la diversit (janvier 2009) Engager le citoyen dans la vie associative (novembre 2008) Comment rendre la prison (enfin) utile (septembre 2008) Infrastructures de transport : lesquelles btir, comment les choisir ? (juillet 2008) HLM, parc priv Deux pistes pour que tous aient un toit (juin 2008) Comment communiquer la rforme (mai 2008)
84
les publications de l institut montaigne
A prs le Japon, la France Faire du vieillissement un moteur de croissance (dcembre 2007) Au nom de lIslam Quel dialogue avec les minorits musulmanes en Europe ? (septembre 2007) Lexemple inattendu des Vets Comment ressusciter un systme public de sant (juin 2007) Vademecum 2007-2012 Moderniser la France (mai 2007) Aprs Erasmus, Amicus Pour un service civique universel europen (avril 2007) Quelle politique de lnergie pour lUnion europenne ? (mars 2007) Sortir de limmobilit sociale la franaise (novembre 2006) Avoir des leaders dans la comptition universitaire mondiale (octobre 2006) Comment sauver la presse quotidienne dinformation (aot 2006) Pourquoi nos PME ne grandissent pas (juillet 2006) Mondialisation : rconcilier la France avec la comptitivit (juin 2006) TVA, CSG, IR, cotisations Comment financer la protection sociale (mai 2006) Pauvret, exclusion : ce que peut faire lentreprise (fvrier 2006) Ouvrir les grandes coles la diversit (janvier 2006) Immobilier de ltat : quoi vendre, pourquoi, comment (dcembre 2005) 15 pistes (parmi dautres) pour moderniser la sphre publique (novembre 2005) Ambition pour lagriculture, liberts pour les agriculteurs (juillet 2005) Hpital : le modle invisible (juin 2005) Un Contrleur gnral pour les Finances publiques (fvrier 2005) Les oublis de lgalit des chances (janvier 2004 - Rdition septembre 2005) Pour les publications antrieures se rfrer notre site internet : www.institutmontaigne.org
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3i France ACFCI Adminext Aegis Media France Affaires Publiques Consultants Air France - KLM Allen&Overy Allianz Anthera Partners Areva Association Passerelle AT Kearney August & Debouzy Avocats AXA BearingPoint BNI France et Belgique BNP Paribas Bollor Bouygues BPCE Caisse des Dpts Cap Gemini Carbonnier Lamaze & Rasle Carrefour Cisco CNP Assurances Compagnie nancire Edmond de Rothschild Crdit Agricole Cremonini Davis Polk & Wardwell Dedienne Aerospace Development Institute International EADS EDF Egon Zehnder International Eurazeo Eurostar France Telecom GDF SUEZ Gnrale de Sant Groupama Henner HSBC France IBM International SOS ISRP Jalma Jeantet Associs KPMG SA Kurt Salmon La Banque Postale Lazard Frres Linedata Services
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Imprim en France Dpt lgal : dcembre 2013 ISSN : 1771-6756 Achev dimprimer en dcembre 2013
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Claude Claude Bbar Bbar Prsident Prsident Henri Henri Lachmann Lachmann Vice-prsident Vice-prsident etet trsorier trsorier Nicolas Nicolas Baverez Baverez conomiste, conomiste, avocat avocat Jacques Jacques Bentz Bentz Prsident, Prsident, Tecnet Tecnet Participations Participations Mireille Mireille Faugre Faugre Directrice, Directrice, AP-HP AP-HP Christian Christian Forestier Forestier Administrateur Administrateur gnral, gnral, Cnam Cnam Michel Michel Godet Godet Professeur, Professeur, Cnam Cnam Franoise Franoise Holder Holder Prsidente Prsidente du du Conseil Conseil de de surveillance, surveillance, Paul Paul etet administrateur, administrateur, Groupe Groupe Holder Holder Natalie Natalie Rastoin Rastoin Directrice Directrice gnrale, gnrale, Ogilvy Ogilvy France France Jean-Paul Jean-Paul Tran Tran Thiet Thiet Avocat Avocat associ, associ, White White && Case Case Arnaud Arnaud Vaissi Vaissi PDG, PDG, International International SOS SOS etet prsident prsident de de lala Chambre Chambre de de commerce commerce franaise franaise de de Grande-Bretagne Grande-Bretagne Philippe Philippe Wahl Wahl Prsident Prsident du du directoire, directoire, La La Banque Banque Postale Postale Lionel Lionel Zinsou Zinsou Prsident, Prsident, PAI PAI partners partners
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Bernard Bernard de de La La Rochefoucauld Rochefoucauld Fondateur, Fondateur, Institut Institut La La Botie Botie
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IL N E ST D SiR PLUS N AT UREL QUE L E D SiR D E C O NN AiS S A N C E
Sant: le pari de linnovation

Bien quayant fait le choix dune politique de sant ambitieuse, la France ne consacre pas suffisamment de moyens au service de cet objectif. Si la sant a jusqu prsent t un secteur industriel porteur en France, son avenir reste incertain sous les effets conjugus de linnovation et de lessor des pays mergents dans ce domaine. Trois obstacles principaux entravent le dveloppement de ce secteur: les difficults daccs au remboursement et par l mme au march domestique ; la faiblesse du capital dveloppement et labsence de gouvernance cohrente et coordonne. Dans ce rapport, lInstitut Montaigne formule huit propositions afin de rpondre ces dfis et de faire le pari de linnovation dans le domaine de la sant, secteur industriel stratgique pour la comptitivit de notre pays.
Institut Montaigne 38, rue Jean Mermoz - 75008 Paris Tl. +33 (0)1 58 18 39 29 - Fax +33 (0)1 58 18 39 28 www.institutmontaigne.org - www.desideespourdemain.fr
10 ISSN 1771-6764 Dcembre 2013

Rapport Innovation en Santé

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Sant: le pari de linnovation

Une ambition au service de nos finances publiques et de notre comptitivit

Il nest dsir plus naturel que le dsir de connaissance

Sant : faire le pari de linnovation

Industries et services de sant : de Quoi parle-t- on ?

Le poids des diffrents secteurs de lindustrie de sant en France11

Dispositif mdical 18 % Diagnostic in vitro 6% Mdicaments vtrinaires 3% Biotech 6%

Mdicaments usage humain 52 %

I. INDUSTRiES ET SERViCES DE SANT : D E Q U O i PA R L E -T- O N ?

Les principaux secteurs concerns par ce rapport sont les suivants:

I. INDUSTRiES ET SERViCES DE SANT : D E Q U O i PA R L E -T- O N ?

I. INDUSTRiES ET SERViCES DE SANT : D E Q U O i PA R L E -T- O N ?

d. Le secteur de la sant domicile

e. Linformatisation du systme de soins

I. INDUSTRiES ET SERViCES DE SANT : D E Q U O i PA R L E -T- O N ?

f. Les entreprises dtudes cliniques (clinical research organizations ou CROs)

LEEM, op. cit.

L a sant : un secteur stratgi Que pour la F rance

b. Un march domestique solvable et de grande taille

c. Un cosystme plutt favorable linnovation

Cour des comptes, op.cit.

Performance des tats membres de lUnion europenne en termes dinnovation37

b. La monte des mergents dans le secteur de la sant

Dispositifs mdicaux : lEurope dans la concurrence internationale43

Trois leviers au service du financement efficace de linnovation en matire de sant

III. TROiS LEViERS AU SERViCE DU FiNANCEMENt E F F i C A C E D E L i N N O V A ti O N E N M A ti R E D E S A N t

a. Stimuler linnovation au travers des achats des tablissements hospitaliers

III. TROiS LEViERS AU SERViCE DU FiNANCEMENt E F F i C A C E D E L i N N O V A ti O N E N M A ti R E D E S A N t

Charges des tablissements hospitaliers (2011)47

tablissements publics* 40,0 19,1 8,4 5,4 5,2

tablissements Privs 5,5 5,6

Total 45.5 24,7

III. TROiS LEViERS AU SERViCE DU FiNANCEMENt E F F i C A C E D E L i N N O V A ti O N E N M A ti R E D E S A N t

lments extraits dun entretien avec M. Vernay, Alkantis. 35

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III. TROiS LEViERS AU SERViCE DU FiNANCEMENt E F F i C A C E D E L i N N O V A ti O N E N M A ti R E D E S A N t

Ce centre perdure aujourdhui comme organisation indpendante du NHS. 39

III. TROiS LEViERS AU SERViCE DU FiNANCEMENt E F F i C A C E D E L i N N O V A ti O N E N M A ti R E D E S A N t

b. Acclrer et simplifier la gestion des listes de remboursement

III. TROiS LEViERS AU SERViCE DU FiNANCEMENt E F F i C A C E D E L i N N O V A ti O N E N M A ti R E D E S A N t

Jacques Lewiner, op.cit. 43

Jacques Lewiner, op.cit. Site officiel : http://www.sielbleu.org

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Mc Kinsey, tude dimpact de lentrepreunariat social, mars 2012. 45

Site officiel : http://www.h2ad.net/

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Proposition formule notamment par Jacques Lewiner, op.cit. 51

Financement des jeunes entreprises innovantes64

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Investissements de ltat dans le FNA prvus de 2011 201572

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Start-up Genome et Telefonica Digital, Startup Ecosystem Report 2012, 2012. 59

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Ffis, CarteofiS, cartographie dynamique de lindustrie pharmaceutique en France. 67

Annexe 1. Le systme dappui linnovation en sant en Isral : un cosystme extrmement favorable

Aurlie Guthmann, op.cit. Ibid. 71

f. Les entreprises dtudes cliniques (clinical research organizations ou CROs)

a. Stimuler linnovation au travers des achats des tablissements hospitaliers

b. Acclrer et simplifier la gestion des listes de remboursement