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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692698

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Formacin mdica continuada: Infeccin nosocomial. Fundamentos y actuacin clnica

Neumona nosocomial
Emili Daz, Ignacio Martn-Loeches y Jordi Valls
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Sabadell, Corporaci Sanitria Universitria Parc Taul, CIBER Enfermedades Respiratorias, Sabadell, Barcelona, Espa na

informacin del artculo

Historia del artculo: Recibido el 18 de abril de 2013 Aceptado el 24 de abril de 2013 On-line el 1 de julio de 2013 Palabras clave: Infeccin nosocomial Neumona nosocomial Neumona asociada a ventilacin mecnica

r e s u m e n
La neumona nosocomial (NN) es una de las infecciones ms frecuentes que presentan los pacientes hospitalizados. Dentro de las NN, la neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV) es la complicacin infecciosa nosocomial ms frecuente entre los pacientes con insuciencia respiratoria aguda. La NN y la NAV se asocian en algunos casos con un aumento de la mortalidad y con un incremento en los costes hospitalarios. El incremento en la incidencia de NN causada por microorganismos multirresistentes causa tambin un incremento en la incidencia de tratamiento antibitico emprico inapropiado que se asocia a un incremento en el riesgo de mortalidad de los pacientes. Es muy importante conocer los microorganismos ms frecuentemente responsables de estas infecciones en cada hospital y en cada unidad de cuidados intensivos y los patrones de sensibilidad antimicrobiana local para reducir la incidencia de tratamiento antibitico inapropiado y mejorar el pronstico de los pacientes. Adems, deben utilizarse de forma rutinaria diferentes estrategias de prevencin de la NN y de la NAV con el n de reducir los factores de riesgo relacionados con la aparicin de estas infecciones. S.L. Todos los derechos reservados. 2013 Elsevier Espana,

Nosocomial pneumonia a b s t r a c t
Keywords: Nosocomial infection Hospital-acquired pneumonia Ventilator-associated pneumonia

The hospital acquired pneumonia (HAP) is one of the most common infections acquired among hospitalised patients. Within the HAP, the ventilator-associated pneumonia (VAP) is the most common nosocomial infection complication among patients with acute respiratory failure. The VAP and HAP are associated with increased mortality and increased hospital costs. The rise in HAP due to antibiotic-resistant bacteria also causes an increase in the incidence of inappropriate empirical antibiotic therapy, with an associated increased risk of hospital mortality. It is very important to know the most common organisms responsible for these infections in each hospital and each Intensive Care Unit, as well as their antimicrobial susceptibility patterns, in order to reduce the incidence of inappropriate antibiotic therapy and improve the prognosis of patients. Additionally, clinical strategies aimed at the prevention of HAP and VAP should be employed in hospital settings caring for patients at risk for these infections. 2013 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Neumona nosocomial Entre las complicaciones que se desarrollan durante el ingreso hospitalario, las infecciones nosocomiales representan alrededor del 40%. Segn el estudio EPINE en sus datos referidos a 20111 , la prevalencia de infeccin nosocomial fue de algo ms del 6% de los pacientes. De entre las infecciones de adquisicin hospitalaria,

la neumona nosocomial (NN) es la segunda infeccin nosocomial en frecuencia tras la infeccin urinaria y, segn algunos autores, asociada con aumento de la mortalidad2 .

Deniciones La NN se dene como la infeccin que afecta al parnquima pulmonar, que se maniesta transcurridas 72 h o ms del ingreso del paciente en el hospital, y que en el momento de ingreso del paciente en el hospital no estaba presente ni en perodo de incubacin. Adems, si la neumona se relaciona con alguna maniobra diagnstica o teraputica tambin se considera nosocomial, aunque se produzca dentro de este perodo de 72 h, como podra

Nota: seccin acreditada por el Consell Catal de Formaci Continuada de les Professions Sanitries. Consultar preguntas de cada artculo en: http://www.eslevier.es/eimc/formacion Autor para correspondencia. Correo electrnico: jvalles@tauli.cat (J. Valls).

S.L. Todos los derechos reservados. 0213-005X/$ see front matter 2013 Elsevier Espana, http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.04.014

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ser tras la intubacin endotraqueal. Cuando esta infeccin se desarrolla en pacientes en ventilacin mecnica se denomina neu 2005 mona asociada a la ventilacin mecnica (NAV). Desde el ano a esta clasicacin otra entidad, la neumona asociada a se anadi la asistencia sanitaria (NAAS o HCAP, por sus siglas en ingls), para denir las infecciones adquiridas en un entorno comunitario pero que ocurran en pacientes con un contacto peridico o permanente con algn tipo de asistencia sanitaria.

Epidemiologa La mayora de casos de NN se producen en las salas de hospitalizacin convencional, con una incidencia de entre 3 y 7 episodios por cada 1.000 admisiones hospitalarias2 . En un estu dio prospectivo realizado en 12 hospitales espanoles Sopena y Sabri3 observaron una incidencia de 3 1,4 episodios de NN por cada 1.000 admisiones hospitalarias, con una variacin entre 1,3 a 5,9 casos por 1.000 ingresos hospitalarios. Este estudio, realizado durante 20 meses y que incluy a 186 pacientes (con datos completos en 165), mostraba que el 64% de los episodios se diagnosticaron en salas de hospitalizacin mdicas, y el 36%, en salas quirrgicas. El riesgo de presentar una neumona se multiplica, de forma global, por ms de 20 veces en pacientes que estn recibiendo ventilacin mecnica4 . Se ha estimado que en la primera semana de ventilacin mecnica este riesgo es del 3%, disminuye al 2% en la segunda semana y se mantiene alrededor del 1% en la tercera semana de ventilacin mecnica y posteriores5 . En los pacientes que son portadores de dispositivos articiales catteres intravenosos o tubo endotraqueal implicados en la patogenia de la infeccin, el parmetro ms comnmente aceptado para evaluar el nmero de infecciones es la densidad de incidencia, ajustando el riesgo al nmero de das de riesgo que corresponde al nmero de das de permanencia del dispositivo. En conjunto, la densidad de incidencia de NAV oscila entre 10-30 episodios por 1.000 das de ventilacin mecnica. En nuestro pas, adems de las bases de datos locales, un gran nmero de unidades de cuidados intensivos (UCI) participan desde 1994 en el Estudio Nacional de Vigilancia de la Infeccin Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI). El anlisis de estos datos evidencia una tendencia a ir disminuyendo la densidad de incidencia de NAV en 6 . As, desde una densidad de incidencia de entre 14 los ltimos anos y 17 episodios de NAV por 1.000 das de ventilacin mecnica desde de seguimiento, se ha pasado a una densidad de los primeros anos incidencia de 7,27 episodios de NAV por 1.000 das de ventilacin 2012. Este descenso continuado se argumenta mecnica en el ano que se ha atribuido especialmente a la reciente implantacin de 2 proyectos que van dirigidos a la reduccin de la infeccin nosocomial: el Proyecto Bacteriemia Zero y el Proyecto Neumona Zero.

En la dcada de los sesenta la mayora de infecciones respiratorias nosocomiales en los pacientes con ventilacin mecnica se relacionaban con la contaminacin de los diferentes dispositivos de soporte ventilatorio. La introduccin de procedimientos efectivos de descontaminacin disminuy radicalmente la colonizacin de los equipos de terapia respiratoria, y, como consecuencia, la incidencia de neumonas nosocomiales. Por otro lado, la humidicacin del aire inspirado, que se realizaba mayoritariamente con sistemas de humidicacin con agua, provocaba la presencia de condensado con alto nivel de contaminacin7 . Adems, la prctica de cambios de tubuladuras reglados cada 8 h8 inicialmente o cada 24 h9 ms adelante conllevaba un alto grado de manipulacin. Actualmente, la esterilizacin de los componentes del respirador entre pacientes, el cambio en el sistema de humidicacin y la estandarizacin de los cambios en las tubuladuras hacen muy improbable que el origen de los microorganismos causantes de la infeccin nosocomial se encuentre en los equipos de terapia respiratoria. Efectivamente, la prctica habitual consiste en el uso de humidicacin mediante intercambiadores de calor y humedad, o sistemas de humidicacin que no favorecen la produccin de condensado, y el cambio de tubuladuras se produce no antes de una semana y habitualmente se mantiene durante todo el ingreso del paciente, disminuyendo en un alto grado la manipulacin10,11 . La principal va de entrada de los patgenos en la va area es por la aspiracin de secreciones orofarngeas previamente colonizadas, y ello en pacientes con o sin ventilacin mecnica. nicamente las infecciones por micobacterias, hongos y algunos microorganismos como Legionella pneumophila o algunos virus alcanzan el pulmn por va inhalatoria12-15 . En pacientes sin va area articial los principales factores de riesgo implicados en el desarrollo de una NN son la presencia de alteracin del nivel de consciencia, alteracin en la deglucin, alteracin del reejo tusgeno o de la motilidad gastrointestinal16 , todos ellos factores que favorecen las microaspiraciones. En los pacientes en ventilacin mecnica la presencia del tubo endotraqueal tampoco evita que se produzcan microaspiraciones a travs del espacio comprendido entre la pared traqueal y el baln del neumotaponamiento, que llegan a la trquea y a los bronquios colonizando las vas respiratorias. En la patogenia de la NAV tambin se atribuye un papel a la formacin de biolm en la supercie interna del tubo endotraqueal que contiene una gran cantidad de patgenos17 . El paso al tracto respiratorio inferior de fragmentos de biolm con patgenos englobados en su estructura, que se desprenden por s solos o por el uso de sondas de aspiracin, es, por tanto, otro de los mecanismos implicados en la patogenia de la NAV. Finalmente, el desarrollo de neumona depender de la interre lacin entre la virulencia de los patgenos implicados, el tamano del inculo y el grado de alteracin de las defensas del husped.

Patogenia Los microorganismos causantes de las neumonas pueden alcanzar las vas respiratorias inferiores por alguna de las siguientes vas: 1) por inhalacin a travs de las vas respiratorias o del tubo endotraqueal si el paciente est intubado; 2) por aspiracin de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe; 3) por va hematgena a partir de focos de infeccin distantes del pulmn o de la propia ora intestinal a travs del fenmeno de translocacin bacteriana, y nalmente, 4) por contigidad desde infecciones adyacentes a los pulmones. En el caso de las neumonas nosocomiales, y principalmente en el caso de las NAV, la principal va de acceso de los microorganismos al pulmn es a travs de microaspiraciones repetidas de secreciones orofarngeas colonizadas previamente por los patgenos responsables de la infeccin pulmonar.

Factores de riesgo Los factores de riesgo para el desarrollo de neumona en pacientes ventilados y no ventilados presentan algunas similitudes. As, puede ser comn la presencia de factores de riesgo relacionados con el propio husped como enfermedades crnicas, o de factores relacionados con el uso de antibiticos que pueden aumentar el riesgo de colonizacin de la orofaringe, y de factores que aumenten el riesgo de aspiracin de secreciones orofarngeas en el tracto respiratorio inferior. La ciruga torcica o abdominal superior, entre otras prcticas, se han identicado como factores de riesgo en pacientes no ventilados. En pacientes en ventilacin mecnica presentan una especial relevancia todos los aspectos relacionados con el cuidado de la va area. En la tabla 1 pueden apreciarse los principales factores de riesgo asociados al desarrollo de NN y de NAV.

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Tabla 1 Factores de riesgo de neumona nosocomial (NN) y neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV) Factor de riesgo Edad EPOC Neoplasia Tiempo de hospitalizacin Gravedad Inmunodepresin Sonda nasogstrica Ciruga torcica Ciruga abdominal alta Antibioterapia previa Depresin del nivel de consciencia Reintubacin Paro cardiorrespiratorio Sedacin Nutricin enteral NN S S S S S S S S S S S NAV S S S S S

S S S S S S

Etiologa La etiologa de las neumonas nosocomiales no es homognea en todos los hospitales y vara dependiendo del tipo de hospital, de los factores de riesgo de la poblacin atendida y de los mtodos de diagnstico empleados. La utilizacin de tcnicas de diagnstico ms especcas, como el catter telescopado y el lavado broncoalveolar, y la aplicacin de cultivos microbiolgicos cuantitativos ha permitido identicar con mayor seguridad los agentes causales de la infecciones respiratorias nosocomiales en poblaciones de riesgo como son los pacientes en ventilacin mecnica. La etiologa de la neumona nosocomial y la de la neumona asociada a la ventilacin mecnica, descritas en diversos artculos, se muestra en las tablas 2 y 33,12,1822 . Los episodios de NAV
Tabla 2 Etiologa de neumona nosocomial en pacientes no ventilados en diversos estudios Sopena3 (n = 165) Grampositivos (%) SASM SARM Streptococcus pneumoniae Otros Streptococcus spp Gramnegativos (%) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Enterobacteriaceae Haemophilus inuenzae Otros Legionella pneumophila Aspergillus spp. 1,8 0,6 9,7 4,2 4,8 4,8 1,2 4,2 3

se han dividido desde hace tiempo en NAV precoz y tarda, segn sean episodios diagnosticados en los primeros 4 das de ventilacin mecnica o sean de diagnstico posterior. Esta distincin terica tiene la ventaja de denir 2 grupos etiolgicos con diferentes patgenos e implicaciones teraputicas23 . Las NAV precoces suelen ser debidas a patgenos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inuenzae y Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM). Estos microorganismos no suelen presentar dicultades en la eleccin de su tratamiento antibitico, y la mayora de pautas de tratamiento antibitico emprico estn compuestas por frmacos activos contra ellos. En los episodios de NAV tardos caractersticamente la etiologa est compuesta por microorganismos con un perl de sensibilidad antibitica diferente, y en muchos casos con resistencia a diversas familias de antibiticos. Entre estos patgenos nos encontramos episodios producidos principalmente por Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y S. aureus resistente a meticilina (SARM), aunque tambin podemos encontrar otros bacilos gramnegativos19 , dependiendo de la ora predominante en cada hospital. Esta distincin no ha quedado tan denida para los episodios de NN no asociados a ventilacin mecnica. Sin embargo, en todos los casos de neumona habr que tener en cuenta los principales factores de seleccin de ora durante la estancia hospitalaria, como son el tratamiento antibitico recibido previamente y el tiempo de hospitalizacin previo al diagnstico de la neumona. Estos factores favorecen la seleccin y la colonizacin de microorganismos resistentes responsables de las infecciones pulmonares nosocomiales.

Diagnstico clnico En el medio extrahospitalario la presencia de sntomas respiratorios como tos, expectoracin y dolor torcico de caractersticas

Valls12 (n = 96)a 12 15 3 24 1 8 3 12 17

Koulenti18 (n = 140) 10 21,4 2,1 25,7 21,4 50 2,9

Jones19 (n = 835) 47,1 3,1 18,4 2 11,4 5,6

SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; SASM: Staphylococcus aureus sensible a meticilina. a Pacientes con neumona nosocomial adquirida en sala convencional que precisaron ingreso en la UCI.

Tabla 3 Etiologa de la neumona asociada a ventilacin mecnica en diferentes estudios Kollef20 (n = 398) Grampositivos (%) SASM SARM Streptococcus pneumoniae Otros Streptococcus spp. Gramnegativos (%) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Enterobacteriaceae Haemophilus inuenzae 8,8 14,8 14,3 2,0 9,5 Agbath21 (n = 313) 21,7 8,0 7,7 4,2 13,7 3,2 20,4 16,6 NASCENT22 (n = 93) 16,1 10,7 6,4 20,4 6,4 16,1 6,4 Koulenti18 (n = 356) 18 14,6 5,1 22,8 20,2 43 7,8

SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; SASM: Staphylococcus aureus sensible a meticilina.

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pleurticas, junto con la presencia de ebre, son signos y sntomas que orientan claramente hacia el diagnstico de neumona, que se conrma con la presencia de un inltrado en la radiografa de trax. En la neumona nosocomial, y en especial en la NAV, la combinacin de diversos datos clnicos como son la presencia de leucocitosis, ebre, secreciones purulentas y la aparicin de un nuevo inltrado en la radiografa de trax o extensin de los ya existentes, junto con un deterioro del intercambio de gases, sern los aspectos en los que se sustentarn los signos clnicos de sospecha de neumona. Por ejemplo, la ausencia de secreciones purulentas hace improbable el diagnstico de neumona hospitalaria, pues pocos patgenos, salvo Legionella, Pneumocystis y algn otro, cursan con infeccin pulmonar no purulenta. Sin embargo, aunque todos estos datos son sumamente sensibles, no son lo sucientemente especcos para conrmar el diagnstico de neumona, puesto que existen mltiples condiciones, en especial en el paciente crtico y con ventilacin mecnica, que presentan los mismos signos y sntomas. Desde hace anos, diferentes estudios han demostrado la escasa especicidad de los criterios clnicos en el diagnstico de la NAV. Estudios realizados en pacientes con sospecha de NAV que fallecan y en los que se practic estudio necrpsico presentaban un error diagnstico en hasta el 30% de los casos24 . A principios de la dcada de los noventa Pugin et al.25 publicaron el ndice CPIS (clinical pulmonary infection score) con la intencin de predecir la probabilidad de presentar una NAV. El resultado nal de este score es una puntuacin que tiene en consideracin informacin sobre temperatura, recuento leucocitario, oxigenacin, radiografa de trax, cantidad y aspecto de las secreciones y cultivo de las secreciones traqueales. Aunque algunos de estos parmetros tienen cierto grado de subjetividad y otros no se pueden evaluar en el momento de intentar establecer el diagnstico, el ndice CPIS integra muchos de los parmetros que el clnico avezado tiene en consideracin al evaluar un paciente con una posible NAV. Una puntuacin baja hace que el diagnstico de NAV sea muy improbable y aumenta su posibilidad con puntuaciones mayores, considerndose como NAV a partir de una puntuacin de 6. Variaciones de este ndice se han evaluado como parmetros evolutivos en la resolucin de NAV. Sin embargo, adems de presentar algunos parmetros que requieren su evaluacin en unos das (resultado del cultivo de secreciones), no es aplicable a todos los pacientes26 . Una versin posterior modicada por Luna et al.27 , que no tiene en cuenta aspectos microbiolgicos, considera que una puntuacin superior a 5 con un mximo de 10 puntos es diagnstica de NAV. Desde 1994 el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas (GTEI) de la Sociedad Espanola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) realiza un estudio de vigilancia (ENVIN-HELICS). de la infeccin nosocomial en las UCI espanolas de Esta actividad continuada recoge informacin en su ltimo ano ms de 170 UCI6 . Uno de los hechos ms relevantes de este arduo trabajo ha sido la estandarizacin de las deniciones. As, la denicin actual de neumona presenta unos criterios ms exigentes que los previos, como es la necesidad de 2 radiografas de trax con persistencia del inltrado en pacientes con enfermedad cardaca o pulmonar subyacente. Adems, se tiene en cuenta tambin el tipo de muestra respiratoria utilizada para el diagnstico, y se clasica en diferentes tipos de mayor o menor seguridad en el diagnstico segn la calidad de esa muestra microbiolgica28 . Esta clasicacin se muestra en la tabla 4.

Tabla 4 Denicin de neumona adquirida en UCI (modicado de 28) A. Diagnstico clnico 1 RX o TC trax compatible Pacientes SIN patologa cardaca o pulmonar: 2 RX o TC trax compatible Pacientes CON patologa cardaca o pulmonar previa: + 1 de: - Fiebre > 38 C sin otro origen, o - Leucopenia (< 4.000 mm3 ) o leucocitosis (>12.000/mm3 ) + 1 de (2 si N4 o N5): - Esputo purulento o cambio en las caractersticas del esputo - Tos o disnea o taquipnea - Auscultacin sugestiva: crepitantes, roncus, sibilancias - Deterioro del intercambio gaseoso (desaturacin de oxgeno o aumento de las demandas de oxgeno o de la demanda ventilatoria) B. Diagnstico etiolgico N1. Muestra mnimamente contaminada: - Lavado broncoalveolar 104 UFC/ml o 5% clulas con bacterias intracelulares - Cepillo protegido 103 UFC/ml - Aspirado distal protegido 103 UFC/ml N2. Muestra posiblemente contaminada: - Aspirado endotraqueal > 106 UFC/ml N3. Mtodos microbiolgicos alternativos: - Hemocultivo positivo no relacionado con otro foco de infeccin - Crecimiento patgeno en cultivo de lquido pleural - Puncin aspirativa positiva pleural o de absceso pulmonar - Evidencia de neumona en examen histolgico pulmonar - Diagnstico positivo de neumona por virus o microorganismos particulares (Legionella, Aspergillus, micobacteria, micoplasma, Pneumocystis jiroveci) Deteccin positiva de antgeno viral o anticuerpos a partir de secreciones respiratorias (EIA, FAMA, Shell vial assay, PCR) Examen directo positivo o cultivo positivo de secreciones bronquiales o tejido Seroconversin (p. ej., virus inuenza, Legionella, Chlamydia) Deteccin de antgenos en orina (Legionella o neumococo) N4. Cultivo positivo de esputo o no cuantitativo de muestra de tracto respiratorio N5. Sin microbiologa positiva

Diagnstico microbiolgico Dada la inespecicidad del diagnstico clnico en la NAV, adems de los criterios clnicos de sospecha de infeccin respiratoria nosocomial es aconsejable obtener muestras de las secreciones pulmonares para conrmar el diagnstico e identicar el patgeno

responsable de la infeccin y as poder adecuar posteriormente el tratamiento antibitico que se ha iniciado de forma emprica. En el paciente sin ventilacin mecnica, el cultivo de esputo es la tcnica ms utilizada. En este sentido, hay que aplicar los mismos criterios que se utilizan en el caso de la neumona extrahospitalaria para considerar que el esputo es representativo de las vas respiratorias inferiores. Actualmente se sigue utilizando el cribado de 25 leucocitos por campo y 10 clulas epiteliales para considerar la muestra representativa del tracto respiratorio inferior, y adecuada para la tincin de Gram y el cultivo bacteriano29,30 . El principal problema en la obtencin de muestras respiratorias representativas de las vas respiratorias inferiores se presenta en los pacientes con una va area articial. Estos pacientes presentan generalmente un grado de colonizacin elevado en sus vas respiratorias superiores (trquea y bronquios principales) que va a dicultar la interpretacin de los resultados microbiolgicos. En este tipo de pacientes la obtencin de un aspirado traqueal para cultivo cualitativo (equivalente al esputo en el paciente no ventilado) se ha mostrado como una tcnica muy fcil, con una alta sensibilidad pero con un valor predictivo positivo muy escaso, por el problema de la imposibilidad de diferenciar la ora derivada de colonizacin de la ora verdaderamente responsable de la infeccin pulmonar. Para obviar el problema de la contaminacin de las muestras respiratorias con la ora de colonizacin de las vas respiratorias superiores en los pacientes en ventilacin mecnica se han utilizado diversas tcnicas diagnsticas.

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E. Daz et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692698 Tabla 5 Factores a considerar en la eleccin de antibioterapia emprica en un paciente con neumona nosocomial 1. Tiempo previo de hospitalizacin y/o ventilacin mecnica antes de la aparicin de la neumona nosocomial 2. Antibiticos utilizados previamente durante la hospitalizacin del paciente 3. Epidemiologa de los microorganismos responsables de neumona nosocomial y patrones de susceptibilidad propios de cada hospital, e incluso de cada rea 4. Factores de riesgo propios del paciente y gravedad de la neumona nosocomial 5. Informacin obtenida mediante el examen microscpico directo de las secreciones pulmonares 6. Actividad intrnseca de los antimicrobianos y de sus variaciones farmacocinticas

Catter telescopado Esta tcnica se basa en la utilizacin de un cepillo que va protegido dentro de un doble catter para disminuir la posibilidad de contaminacin durante la obtencin de la muestra. Habitualmente se realiza a travs de un broncoscopio. El volumen de secreciones que se obtiene mediante el catter telescopado (CT) es aproximadamente de 0,001 ml, que se diluye en un mililitro de suero siolgico. Posteriormente se realiza un cultivo de esa solucin y una concentracin 103 UFC/ml, equivalente a una concentracin 106 UFC/ml de secrecin respiratoria original. Con el punto de corte en 103 UFC/ml la sensibilidad media en el paciente ventilado es del 67 20% y la especicad media del 90 14%. Con tratamiento antibitico en las 72 h previas se pueden encontrar concentraciones menores, y su interpretacin es ms difcil. As, una cuanticacin inferior puede estar reejando una verdadera NAV parcialmente tratada. Otro aspecto positivo es que la tincin de Gram del sobrenadante de la muestra del CT diluida en el suero siolgico puede ser de utilidad en el diagnstico precoz de la neumona y ayudar en la eleccin del tratamiento antibitico emprico. La presencia de un nmero superior al 1% de clulas epiteliales en la muestra sugiere contaminacin, con una interpretacin del resultado complicada.

Aspirado traqueal cuantitativo Las secreciones respiratorias obtenidas mediante la aspiracin con una sonda a travs del tubo endotraqueal es un mtodo sencillo, pero esta muestra se encuentra generalmente contaminada por la ora de colonizacin de las vas respiratorias superiores. Para evitar esta confusin en la interpretacin, se cuantica el nmero de microorganismos presentes en el cultivo y se considera representativa cuando el cultivo cuantitativo presenta un crecimiento superior a 106 UFC/ml. Las muestras de aspirado traqueal cuantitativo presentan una sensibilidad del 38-100% y una especicidad de entre el 14 y el 100%. Adems de estas muestras respiratorias, la obtencin de otras muestras se puede realizar simultneamente, como hemocultivos, obtencin de lquido pleural si hay sospecha de empiema o determinacin de antgenos en orina para Legionella o neumococo. Durante unos anos en la dcada de los noventa, y recientemente, aunque con menor intensidad, se han defendido las ventajas de utilizar mtodos invasivos (con brobroncoscopio) o no invasivos32,33 en el diagnstico de la NAV. En nuestra opinin, probablemente, en casos de neumonas precoces y sin antibioterapia previa, donde es ms previsible que la etiologa de la neumona est producida por patgenos habituales (SASM, S. pneumoniae o H. inuenzae), la ventaja de un mtodo invasivo sobre otro no invasivo es probablemente menor. En cambio, en neumonas de mala resolucin, o en episodios con riesgo de patgenos resistentes a las pautas antibiticas habituales, el valor de una muestra ms especca ser mayor. Un estudio multicntrico con ms de 700 pacientes no ha acabado de aclarar este dilema, pues, sin apreciar diferencias entre ambos mtodos diagnsticos, los pacientes infectados o colonizados por Pseudomonas o SARM fueron excluidos34 . A pesar de todas las tericas ventajas, globalmente en Europa el uso de mtodos invasivos apenas llega al 25% de los episodios18 de NAV. En todo caso, optar por una prueba invasiva no ha de suponer una demora en el inicio del tratamiento antibitico inicial. Tratamiento La neumona nosocomial es la infeccin intrahospitalaria que se asocia a una mayor morbimortalidad. En diferentes estudios la mortalidad cruda de los pacientes oscila entre el 30 y el 50%, y puede llegar hasta el 70% cuando estn implicados microorganismos multirresistentes como P. aeruginosa35 . La rpida identicacin del paciente infectado y una seleccin adecuada del tratamiento antibitico desde el comienzo van a ser factores de gran impacto en el pronstico del paciente con neumona nosocomial. En este sentido, es importante considerar una serie de factores que inuirn en la eleccin del tratamiento antibitico inicial. Los factores ms relevantes pueden apreciarse en la tabla 5. En ausencia de granulocitopenia o inmunodepresin severa, la gran mayora de las neumonas nosocomiales estarn causadas por

Lavado broncoalveolar El lavado broncoalveolar (LBA) permite obtener material alveolar mediante la instilacin y la aspiracin secuencial de varias alcuotas de suero salino estril a travs del canal del brobroncoscopio enclavado en la va area del segmento pulmonar que se quiere evaluar. Mediante el LBA se analiza una zona ms extensa de parnquima pulmonar que con el CT. Se estima que con el material recuperado con el LBA se obtiene muestra de aproximadamente 106 alvolos. El LBA convencional se realiza mediante 3 instilaciones y aspiraciones secuenciales de 50 ml de suero siolgico, recuperndose habitualmente entre un 20-30% del total instilado. Para evitar la contaminacin de la muestra a travs del canal del brobroncoscopio se han ideado tambin catteres con o sin proteccin con baln o tapn distal. En estos casos se reduce la cantidad de suero siolgico instilado. Variaciones en la cantidad empleada de suero siolgico pueden valorarse segn el estado clnico del paciente, sobre todo del grado de insuciencia respiratoria31 . En cualquier caso, la primera alcuota se considera que proviene del rbol bronquial y se desecha o se reserva para el anlisis de patgenos no colonizantes (M. tuberculosis, Legionella. . .). Las siguientes alcuotas se consideran representativas de la ora existente a nivel alveolar. En el caso del LBA, el volumen de secreciones respiratorias recuperadas se estima en 1 ml diluido en el lquido que se aspira, lo que viene a suponer un factor de dilucin de 1/10-1/100 de las secreciones respiratorias originales. El punto de corte generalmente aceptado en el cultivo cuantitativo del LBA representativo de la infeccin pulmonar es de 104 UFC/ml. Con este umbral diagnstico, la sensibilidad media del LBA en el diagnstico de infeccin pulmonar es de 73 18%, y la especicad media, de 82 19%. Tambin el tratamiento antibitico iniciado dentro de las 72 h previas a la toma de la muestra puede alterar el resultado y hacer la interpretacin ms difcil. El LBA tambin permite un diagnstico precoz mediante la tincin de Gram. Adems, el LBA permite la investigacin de microorganismos intracelulares. Un nmero igual o superior al 5% de clulas alveolares (polimorfonucleares y macrfagos) con organismos intracelulares es altamente indicativo de neumona, y el resultado no se altera por el tratamiento antibitico previo.

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bacterias, en especial por bacilos gramnegativos y S. aureus. El predominio de un microorganismo u otro depender, sobre todo, de las caractersticas del paciente, del tiempo de aparicin de la neumona, de los antibiticos que haya recibido previamente y de la ora propia de cada hospital o UCI. 2005 se publicaron las Guas de la American Thoracic En el ano Society para el tratamiento de la neumona nosocomial, de la neumona asociada a la ventilacin mecnica y de una nueva entidad que se denomin neumona asociada a la asistencia sanitaria36 . A diferencia de la versin previa, que dena grupos de patgenos, en esta ocasin la eleccin de tratamiento de amplio espectro o de un espectro ms limitado se orientaba en funcin del tiempo de evolucin y/o de la presencia de factores de riesgo para patgenos multirresistentes. En el caso de neumona precoz sin antibitico previo y sin factores de riesgo de patgenos multirresistentes se puede optar por monoterapia con amoxicilina-cido clavulnico, cefalosporina no antipseudomnica, levooxacino o moxioxacino, o en algunos casos ertapenem. La pauta se vuelve ms compleja en pacientes con neumona tarda, con antibitico previo y la presencia de factores de riesgo para patgenos multirresistentes, donde habr que iniciar el tratamiento emprico con un carbapenem con actividad antipseudomnica, piperacilina-tazobactam, cefepima o ceftazidima combinado con un segundo frmaco antipseudomnico (ciprooxacino o aminoglucsido), y considerar vancomicina o linezolid si existe riesgo de SARM. Cuando se disponga de la etiologa se podr reducir el tratamiento si no existe SARM, y con la sensibilidad, si es P. aeruginosa dejar el tratamiento con un solo frmaco activo37 . En la actualidad los episodios de bacilos gramnegativos con sensino son extranos bilidad nicamente a colistina y tal vez algn aminoglucsido, sin otras opciones teraputicas38 . La duracin del tratamiento antibitico en la neumona nosocomial tambin es un punto controvertido. Un estudio multicntrico compar 2 pautas de duracin de tratamiento: una de 8 das y otra de 15 das39 . Aunque no hubo diferencias en mortalidad, se apreci que los pacientes con neumona por bacilos gramnegativos no fermentadores, incluyendo Pseudomonas, y tratados durante 8 das presentaron una mayor recurrencia comparado con los tratamientos durante 15 das. Tambin destacaba que los que mostraron recurrencias, si haban recibido la pauta de 8 das presentaron menos frecuentemente patgenos multirresistentes. Actualmente se recomienda la pauta de 8 das en todos los casos, excepto en neumona por bacilos gramnegativos no fermentadores, en que se mantiene durante 15 das. Las pautas en el caso de neumona nosocomial en el paciente no ventilado no dieren del paciente ventilado16 . Por otro lado, en nuestro medio la etiologa de los episodios de neumona asociada a la asistencia sanitaria no dieren demasiado de la neumona comunitaria. El neumococo es el ms frecuente, con pocos casos de patgenos multirresistentes, y por ello no requeriran un enfoque teraputico diferente40 . Prevencin Tal vez sea este el campo de la neumona nosocomial donde ms se ha avanzado en los ltimos anos. El conocimiento de la etiopatogenia de la neumona nosocomial permite establecer unas pautas preventivas que van orientadas a reducir la colonizacin orofarngea, reducir el inculo (especialmente en NAV), reducir la contaminacin cruzada proveniente de otros pacientes o del medio ambiente y evitar la transmisin de patgenos a travs de aerosoles. Tambin la colonizacin orofarngea por patgenos multirresistentes puede reducirse mediante la disminucin de la transmisin cruzada de microorganismos entre pacientes a travs del personal sanitario41 , y con menor presin antibitica. Los mtodos de barrera, y especialmente el programa de lavado de manos con

soluciones alcohlicas, se muestran tiles en la disminucin de los episodios de neumona11 . En los pacientes no intubados, tener la precaucin de que la ingesta se realice con la cama incorporada, evitando la aspiracin, e incentivar la sioterapia respiratoria, especialmente en pacientes postoperados, son actividades preventivas relevantes16 . hay una serie de medidas especcas Adems de lo resenado, en el paciente sometido a ventilacin mecnica: a) la disminucin del inculo se puede llevar a cabo mediante la intubacin orotraqueal en lugar de nasotraqueal, evitando la reintubacin, manteniendo una presin del neumotaponamiento entre 25 y 30 cmH2 O, mediante el uso de tubos endotraqueales dotados de sistemas de aspiracin de secreciones subglticas42,43 , el uso de tubos endotraqueales con baln de poliuretano44 , o tubos endotraqueales tratados con plata22 , y b) la disminucin de la colonizacin orofarngea puede realizarse mediante lavado de la cavidad oral con clorhexidina en pacientes en ventilacin mecnica, y de hecho forma parte de la rutina de cuidados de los pacientes con va area articial45 . El inculo tambin puede reducirse mediante la administracin de antibioterapia prolctica en el momento de la intubacin en pacientes en coma46 . Los protocolos que se asocien a menor tiempo en ventilacin mecnica, como los protocolos de weaning, o los que eviten su uso invasivo en caso de ventilacin mecnica no invasiva para pacientes seleccionados47 , expondrn durante menos tiempo al paciente al riesgo de la va area articial. Un caso destacable es el papel de la descontaminacin digestiva selectiva. En varios metaanlisis se aprecia disminucin en la incidencia de NAV y la reduccin de la mortalidad en algn estudio, especialmente en aquellas pautas con una parte del tratamiento con una cefalosporina intravenosa48 . Sin embargo, su uso no se ha extendido por la existencia de algunos estudios negativos49 y la potencial aparicin de patgenos resistentes durante su instauracin. Sin embargo, la aparicin de los paquetes de medida ha sido lo que parece haber impulsado la reduccin en las tasas de NAV. El estudio de Resar et al.50 present una reduccin de la NAV con la aplicacin de medidas, varias de ellas de cuidados generales, como la prolaxis de las lceras de estrs, la prolaxis de la trombosis venosa profunda, la elevacin de la cabecera de la cama y la retirada diaria de la sedacin y su valoracin para ser extubado o no. Diversos grupos posteriormente han presentado resultados en la misma lnea, con paquetes de medida, algunos de ellos enfocados directamente al proceso en concreto de prevencin de la NAV como la higiene de manos, la higiene oral con clorhexidina, el mantenimiento de la presin correcta del neumotaponamiento, evitar el cambio de las tubuladuras y la aplicacin de protocolos de sedacin11 .

Conicto de intereses Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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