DISFUNCIONES SEXUALES Agrupan a varios trastornos sexuales relacionados con la alteracin o disfuncin de la respuesta sexual normal.

Pueden afectar al deseo sexual (bajo deseo sexual o aversin al sexo), a la excitacin sexual (dificultades para tener una excitacin adecuada como la dificultad en el varn para mantener la ereccin), al orgasmo (dificultad para experimentar la sensacin de placer del orgasmo, la eyaculacin precoz...), o a la experiencia de presentar dolores en las relaciones sexuales (por ejemplo en la penetracin) . Es frecuente ue cuando se presenta en una relacin de pareja estable ambos miembros est!n afectados por disfunciones sexuales acopladas (por ejemplo la eyaculacin precoz del "ombre y la anorgasmia de la mujer) Caso clnico: El se#or y la se#ora $art%nez son un matrimonio sociable, ue est&n casados desde "ace '( a#os y ue acuden a la consulta en plena crisis matrimonial por sus problemas sexuales. Ambos est&n plante&ndose la separacin si la situacin no cambia. El problema sexual consiste en la r&pida eyaculacin de su marido. )ada vez ue intentan "acer el amor, el se#or $art%nez se pone ansioso y en dos o tres movimientos alcanza el orgasmo, terminando la escena en un penoso silencio. El se#or $art%nez reconoce la insatisfaccin de su mujer y se siente inferior y culpable. *ecientemente evitan las relaciones sexuales, con lo ue discuten menos, pero deja frustrados a ambos. El se#or $art%nez "a sido siempre perfeccionista y se enorgullece de tener !xito en todo lo ue se propone. A la se#ora $art%nez le gusta practicar el sexo pero opina ue solo las relaciones coitales son aceptables en la relacin marital. PARAFILIAS SEXUALES En l%neas generales abarcan las desviaciones de la estimulacin sexual normal "acia objetos o personas de modo ue generan malestar "acia la persona ue experimenta esta desviacin o "acia las personas a las ue va dirigida la accin sexual ( ue no tiene voluntad de participar en estas experiencias). El trastorno debe durar al menos + meses. ,as parafilias mas frecuentes son Exhibicionismo (exposicin de los propios genitales para obtener placer a un extra#o ue no lo espera), Fetichismo (comportamientos sexuales recurrentes ligados a objetos inanimados como tener placer sexual de manera repetitiva con ropa interior femenina), Frotteurismo ( obtener placer sexual del "ec"o de tocar o rozar a personas en contra de su voluntad), Pedofilia ( obtener placer sexual implicando a ni#os o adolescentes jvenes de menos de '. a#os por lo general), Masoquismo sexual ( obtener placer sexual del "ec"o de ser "umillado, pegado o atado) , Sadismo Sexual (obtener placer sexual de "umillar f%sica o psicolgicamente a otra persona), Fetichismo Trans estista (obtener placer sexual mediante la adopcin de comportamientos, papeles y vestirse del otro sexo ) y !o"eurismo (obtener placer sexual observando de manera oculta a personas desnudas o ue realizan el acto sexual, y sin el consentimiento de estas).

Caso Clnico: /n ejecutivo de 0( a#os solicita ayuda del psi uiatra debido a su necesidad repetida de espiar a mujeres mientras se desnudan o mantienen actividades sexuales (voyeurismo) . 1a fue detenido en le pasado por esta actividad y las personas ue trabajan con el se "an enterado recientemente de este "ec"o, lo ue le "a impulsado a la consulta. Este paciente parece una persona inteligente y razonable, y tiene buen aspecto y capacidad para relacionarse con muc"ac"as de su edad. 2e "ec"o mantiene relaciones sexuales normales con diferentes parejas. 3in embargo suele caer un par de veces en semana en estos comportamientos de voyeurismo, coloc&ndose cerca de zonas residenciales y usando de manera oculta unos prism&ticos de gran potencia. 4o tiene intencin de entrar en esos apartamentos ni violar a esas mujeres, su deseo "abitual es mirarlas y llegar al orgasmo mientras las observa. En el relato de su vida cuenta ue creci en una familia muy religiosa y estricta donde el ten%a tres "ermanas mayores. 3u madre le proporcionaba frecuentes mimos y admiraciones y le preguntaba ocasionalmente si encontrar%a en su futuro una mujer como ella. 2e "ec"o el paciente no "a mantenido "asta el momento una relacin estable con ninguna mujer. Eran muy estrictos en materia sexual, y evitaban a toda costa cual uier tipo de desnudos parciales o gestos ue pudieran incitar el erotismo (ni si uiera los padres se besaban en presencia de los "ijos de manera cari#osa). *ecuerda ue desde ue tenia 5 a#os intentaba ver a su madre o "ermanas cuando se desnudaban, tanto como pod%a. 2esde entonces comenz a espiar a otras mujeres desnud&ndose, al principio con varios amigos, ue sin embargo fueron perdiendo el inter!s por estos actos, pero el permaneci con ellos "asta el presente. TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL

3u principal caracter%stica es la identificacin acusada y persistente con el otro sexo , de modo ue lleva al sujeto al deseo de pertenecer al otro sexo, de vivir y ser tratado como perteneciente a ese sexo6 y al mismo tiempo un intenso malestar con el propio sexo f%sico, conllevando todo ello a un malestar subjetivo y aun deterioro sociolaboral significativo. Puede aparecer tanto en ni#os, adolescentes como en adultos. Caso clnico: 7ulia es una muc"ac"a atractiva de 08 a#os ue acude al psiclogo solicitando informacin para tramitar la operacin para cambio de sexo. 2esde muy pe ue#a recuerda sus preferencias por los juegos de c"icos, y en la actualidad viste y act9a como un varn. 2escribe ue se siente muy mal con su sexo f%sico, y ue despu!s de varios a#os "a convencido a sus padres, no sin "aber pasado por muc"os conflictos para el cambio de sexo. :ncluso "a conocido a una c"ica con la ue forma pareja, ejerciendo ella el papel de varn, y asintiendo su pareja en ese rol, as% como en el apoyo de cambio de sexo. Juan Jos Ruiz Snchez. ( !!"#$ PSICOPATOLO%IA. CASOS CLINICO.

Psiclogo Clnico beda.

DISFUNCION ERECTIL :ntroduccin 3e expone el caso de un paciente con disfuncin sexual ad uirida ue acude, junto a su pareja, al servicio de Apoyo Psicolgico de la /nidad de *eproduccin Asistida, solicitando inicialmente ayuda para elaborar el duelo por la p!rdida del embarazo en la decimosexta semana de gestacin, tras "aberlo conseguido mediante t!cnica reproductiva. .+ ;. <im!nez = 3exolog%a :ntegral 0>>+6 .(')- .(?.@ 2escripcin del caso cl%nico Primera parte Primera anamnesis 7.7., varn de .A a#os, trabaja en la ense#anza primaria y est& casado desde "ace A a#os, con 0 a#os previos de noviazgo. Acude por iniciativa propia a la /nidad de Apoyo Psicolgico (/AP) de la /nidad de *eproduccin Asistida (/*A), acompa#ado de su pareja. Ambos solicitan inicialmente atencin terap!utica ante la situacin de duelo ue est&n viviendo, tras un aborto espont&neo "ace un mes, en la semana decimosexta de gestacin. 2ic"a gestacin se "ab%a conseguido mediante t!cnica de micro inyeccin esperm&tica (:)3:) en el cuarto intento. ,a pareja presentaba una esterilidad primaria de 8 a#os de evolucin, de origen masculino (oligoastenozoospermia) ('). A.<., de .+ a#os, gestora de una multinacional, lo ue le obliga a viajar con frecuencia por diferentes pa%ses, presenta al igual ue su marido niveles elevados de malestar,

desesperanza, ansiedad y estado depresivo, llorando de forma reiterada en la consulta al narrar lo sucedido. Ella se encontraba de baja laboral en esos momentos por su malestar an%mico. B Antecedentes de enfermedades ? Antecedentes familiares de 7.7.- padre fallecido por :A$ "ace A a#os. $adre sana. Cijo 9nico. ? Antecedentes familiares de A.<.- padre sano. $adre fallecida en accidente de tr&fico "ace 0> a#os. Cija 9nica. ? Antecedentes m!dicos y uir9rgicos de ambos- sin inter!s. ? Antecedentes de esterilidad- esterilidad primaria de 8 a#os de evolucin. ? Dactor masculino- oligoastenozoospermia. ? Dactor femenino- sin inter!s. ? Eoma de f&rmacos- sin inter!s. ? C&bitos- no tabaco, s% caf!, alco"ol social (con amigos y fin de semana), no conductas de riesgo, no otros "&bitos txicos. B Estudios exploratorios 3e rese#an slo datos de inter!s para la exposicin del caso? 2atos f%sicos- ambos impresionan ser personas sanas. 7.7.- complexin fuerte, estatura media?alta, peso normal6 A.<.- complexin media, estatura media, peso normal. ? Exploracin complementaria? 2atos psicom!tricos de 7.7.? F.2.:. (:nventario de 2epresin de FecG)- .( puntos, depresin severa. ? 3EA: (Escala de Ansiedad Estado?*asgo)- presenta una personalidad ansiosa tanto en situacin de estado como rasgo (percentil @(=@>). ? 3),?@>?*- abundancia de s%ntomas som&ticos con una gr&fica por encima del percentil @(. ? )AEPH ()uestionario de Afrontamiento al Estr!s)- estrategia de enfrentamiento mixta ante situaciones estresantes, m&s centrada en las emociones ue en resolver el problema. ? )E: (:nventario de Pensamiento )onstructivo)- presenta rasgos de personalidad dependiente, ansiosa, insegura e introversin elevada con una autoestima baja. Primera intervencin terap!utica 3e realiza psicoterapia de apoyo enfocada en la elaboracin y superacin del duelo por la p!rdida del embarazo y manejo de las diferentes emociones ue la propia situacin de esterilidad conlleva (0, .). Primera evolucin 2urante los dos primeros meses se realiza una sesin semanal de una "ora aproximada de duracin. 2urante la octava sesin sacan a colacin los "&bitos txicos del marido, omitidos durante las entrevistas de evaluacin, y la problem&tica ue estos "&bitos generan dentro de la relacin de pareja. 3egunda parte 3egunda anamnesis

7.7. refiere presentar dificultad para obtener un orgasmo coital, precisando de t!cnica manual masturbatoria para conseguirlo (8). Anteriormente "a conseguido orgasmos coitales, pero refiere ue cada vez le resulta m&s dif%cil y ue, desde ue iniciaron la Ib9s ueda del beb!J "ace + a#os, sus presiones para tener un Ibuen rendimientoJ aumentaron, excus&ndose en la ingesta de alco"ol por la tarde?noc"e al llegar del trabajo a casa, como relajante (cerveza y vino). Esta situacin de incapacidad para eyacular dentro de la vagina les preocup lo suficiente como para acudir a una /*A solicitando ayuda t!cnica para la concepcin de un "ijo, pero omitiendo este dato por vergKenza, al igual ue omitieron la situacin de alco"olismo Idom!sticoJ. /na vez iniciado todo el protocolo diagnstico de esterilidad en ambos miembros, encontraron como causa de esterilidad el factor masculino (oligoastenozoospermia), lo ue fue Itoda una sorpresaJ para ellos. A pesar del motivo de esterilidad aparente, A.<. sigui insistiendo para mantener relaciones sexuales los d%as f!rtiles del ciclo, sinti!ndose 7.7. sometido a una gran presin por el Ibuen rendimientoJ ue sent%a deb%a tener. 7.7. refer%a sentirse IculpableJ por autoconsiderarse responsable de la esterilidad de la pareja y ser su mujer uien se sometiese a los tratamientos. ,a ingesta de alco"ol aument progresivamente, llegando a ser un "&bito diario y en cantidad excesiva, motivo por el cual consultaron con un especialista e inici una terapia de des"abituacin (situacin previa a la gestacin, entre el 0L y .L :)3:). B 4ivel de deseo sexual 7.7. refiere ue "a disminuido en los 9ltimos a#os. A.<. refiere no "aber modificado su nivel de deseo sexual, pero s% "ace "incapi! en ue suele ser ella uien Itoma la iniciativaJ. B 3atisfaccin sexual 7.7. no est& satisfec"o. A.<. en general est& satisfec"a. B Antecedentes sexuales 7.7. refiere "aber tenido otras parejas sexuales previas, pero siempre Irelaciones cortasJ y recuerda ue alguna vez present dificultades Ipara terminarJ, pero no le da mayor importancia y lo recuerda como un "ec"o anecdtico aislado. A.<. refiere no "aber tenido otras parejas sexuales, iniciando las relaciones sexuales con su marido un a#o antes de la boda. 3egundo diagnstico D(0.> Erastorno del deseo sexual "ipoactivo, de tipo ad uirido, situacional y debido a factores psicolgicos M.>0.5'N. D(0.. Erastorno org&smico masculino M.>0.58N. 3egunda intervencin terap!utica 3e llev a cabo un nuevo encuadre terap!utico y el paciente pudo ser tratado en la /AP (.). Hbjetivo general- ue la pareja llegue a definir por s% misma los criterios de su satisfaccin sexual, bas&ndose en valores personales y no tanto en valores sociales establecidos. Hbjetivos espec%ficos'. )onseguir reducir la respuesta de ansiedad de ejecucin.

0. )onseguir ue las relaciones sexuales sean satisfactorias. .. Hbtencin del orgasmo coital. 3e desmitifica la relacin entre esterilidad y potencia sexual y pr&ctica coital como objetivo a conseguir (8). 3egunda evolucin Eras las dos sesiones psicosexoeducativas, se pasa al entrenamiento en relajacin, ue precisa de otras 0 sesiones. Posteriormente, se inician los ejercicios del m!todo de focalizacin sensorial, ue ocupan un total de A sesiones. ,a evolucin del paciente es lenta y favorable en su inicio, ya ue en la sexta sesin, con los ejercicios sensoriales, A.<. se reincorpora al trabajo, disponi!ndose de nuevo a viajar por motivos laborales, por lo ue 7.7. vuelve a encontrarse solo en su domicilio a lo largo de toda la semana y con escasos encuentros de pareja durante el per%odo de fin de semana y, en ocasiones, slo cada '( d%as. Por otro lado, se sigue potenciando su autoestima y mejora en su estado emocional, desculpabiliz&ndose de la situacin de esterilidad y mejorando la comunicacin en el &mbito afectivo. 7.7. aumenta paulatinamente sus contactos sexuales, no presentando en ning9n momento problemas de ereccin, pero sin conseguir un orgasmo vaginal siempre ue se lo propone, aun ue en esta ocasin refiere sentimientos de satisfaccin sexual, sin presentar actitud culpabilizadora ni baja autoestima, sino asumi!ndola como parte normalizada de su expresin sexual. ,a terapia sexual finaliza ante la consecucin del objetivo general a demanda de la pareja. 2iscusin y conclusiones ,os problemas de fertilidad afectan "oy en d%a al '(O de la poblacin, lo ue e uivale a una de cada seis parejas, siendo en un 8>O de causa femenina, otro 8>O de causa masculina y un 0>O debido a factores mixtos ('). ,a presin del Ireloj biolgicoJ ue sent%a la mujer para la maternidad "a dejado paso a un nuevo escenario donde son los "ombres los ue se encuentran ante la imagen fantaseada de Iespecie en v%as de extincinJ. Para "ombres y mujeres, el diagnstico de esterilidad es uno de los acontecimientos vitales m&s estresantes en la vida de la pareja (0, .). ,a experiencia de la esterilidad provoca una crisis de identidad, con toda una oleada de emociones como son sentimientos de culpa, Eratamiento de reproduccin asistida y disfuncin sexual .5 pena, depresin, ira, frustracin, rabia, ansiedad, sorpresa, negacin, vergKenza..., con una sensacin de p!rdida de control sobre el curso de la propia vida, sobre el cuerpo, sobre las emociones sentidas, sobre la propia &rea de la sexualidad y respecto al futuro. Estas vivencias crean un deterioro de la autoestima y de las propias creencias. En el &rea social encontramos una insatisfaccin en la interaccin con la pareja, con un miedo al abandono y la ruptura, dificultades en la comunicacin de sentimientos, problemas en las relaciones laborales e incluso un aislamiento social.

,os tratamientos de reproduccin asistida vienen a aumentar el estr!s sufrido por parte de la pareja, ya ue son en s% mismos tratamientos ue conllevan altos niveles de incertidumbre en cuanto al resultado final, crean desconfianza ante los porcentajes de !xito?fracaso y aumentan la sensacin de p!rdida de control ue ya posee la pareja, ya ue todo el tratamiento est& controlado por el e uipo m!dico. ,a angustia, expresada en t!rminos de ansiedad, es la responsable de la alteracin de la respuesta sexual en cual uiera de sus fases, deseo, excitacin u orgasmo (8?+). )uando la causa de la esterilidad es de origen masculino, podemos encontrar como consecuencia una afectacin de la respuesta sexual de los "ombres, debida a una disminucin de la autoestima, aumento de los niveles de ansiedad, aumento de s%ntomas som&ticos, aumento de inadecuacin sexual, aumento de los niveles de depresin, afectando estos par&metros negativamente a la respuesta er!ctil, al control eyaculatorio y a la satisfaccin sexual general (.). El sistema sexual tiene amplias conexiones con el cerebro y parece ser ue posee relaciones importantes con las &reas del placer y del dolor, llegando el dolor a in"ibir el placer. El sistema sexual responde mejor al placer ue al dolor, pero la frustracin sexual no se vive como dolor, aun ue no sea una experiencia en s% misma placentera. ,a supervivencia individual tiene preferencia sobre la reproduccin y es por esto por lo ue el deseo se in"ibe f&cilmente ante situaciones de peligro. El deseo sexual es fluctuante en frecuencia e intensidad, dependiendo de la interaccin continua entre el estado del organismo (bases neurofisiolgicas) y los incentivos (inductores), mediatizada por la elaboracin psicolgica y la influencia del contexto ((). ,as causas del trastorno del deseo sexual pueden ser fisiolgicas (en este caso la presencia de consumo de alco"ol, "abiendo sido descartadas la alteracin "ormonal y la enfermedad org&nica) y psicolgicas, en cuya base est&n siempre la ansiedad (8) y los problemas de pareja (+). El orgasmo es una experiencia subjetiva, individual, variable de unos individuos a otros y de una situacin a otra, ue depende tanto de factores f%sicos, como son el estado de salud, la fatiga o la frecuencia de los encuentros sexuales, como de factores psicolgicos o sociales, tales como las expectativas del individuo ante la situacin, las actitudes sexuales del mismo o la propia relacin afectiva existente entre la pareja. ,a concurrencia de est%mulos o factores negativos, tales como la existencia de ansiedad o culpabilidad ante las relaciones sexuales o una mala relacin de pareja, puede determinar la calidad de la experiencia sexual o incluso llegar a blo uear o in"ibir la expresin de la misma, estando todos estos factores presentes en el sujeto expuesto en este caso. 2entro de los problemas del orgasmo en el "ombre, la eyaculacin retardada es el trastorno de menor incidencia y se define como la ausencia o retraso persistente del orgasmo tras una fase de excitacin sexual normal, limit&ndose esta dificultad al orgasmo vaginal, pues la mayor%a de estos sujetos pueden eyacular normalmente a trav!s de la masturbacin (8, +). ,a ansiedad como in"ibidora de la respuesta sexual "umana "a sido elevada a estatus de verdad absoluta (5) desde ue $asters y 7o"nson ('@5>) presentaron los resultados de sus estudios. Pero 4orton y 7e"ur ('@A8) realizan una excelente

revisin cl%nica de estudios de interaccin entre ansiedad y responsabilidad sexual, encontrando ue la ansiedad est& pobremente definida como concepto y forma parte de una constelacin m9ltiple de procesos cognitivos ue pueden estar influyendo en la reactividad sexual, como son el afecto negativo, la culpa, la "ostilidad, la depresin... FecG, FarloP et al. ('@A., '@A8, '@A() "an estudiado los efectos del foco atencional en la pareja o en uno mismo al reaccionar sexualmente y ello tanto en sujetos funcionales como disfuncionales, presentando resultados especialmente complejos y muy reveladoresJ...los disfuncionales consiguen los niveles m&s altos si se les pide ue se fijen en su propia excitacin... 3i se les pidiera ue se fijasen en la excitacin de la pareja, el alto nivel de excitacin de la misma parece in"ibir la excitacin del sujeto, su propia tumescencia...J(5). El problema principal de las disfunciones sexuales relacionadas con los tratamientos de reproduccin asistida es la ansiedad, acompa#ada de sentimientos de culpa, vergKenza, rabia y baja autoestima, llegando a relacionar potencia sexual con problemas de fertilidad. Esta situacin conlleva asociadas repercusiones en el &rea de comunicacin de .A ;. <im!nez = 3exolog%a :ntegral 0>>+6 .(')- .(?.@ Eratamiento de reproduccin asistida y disfuncin sexual .@ pareja con carencias afectivas, cambios en la identidad personal y paternidad insatisfec"a. ,a cooperacin de la pareja en el proceso de terapia sexual es fundamental, realizando un reencuadre en el futuro proyecto de vida.