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NOTIFICACIN, ANLISIS y GESTIN de EVENTOS ADVERSOS y CENTINELA Fecha: Febrero 2011 Edicin: 01 Cod: PTCAL018

Unidad de Calidad

INDICE

1. Introduccin 2. Objeto 3. Definicin 4. Alcance 5. Documentos de referencia 6. Formatos / registros 7. Sistemtica Operacional 8. Anexo I. Listado Eventos Centinela (never events) 9. Anexo II. Acceso Formulario Notificacin

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AUTORES Unidad de Calidad

REVISORES Direccin Medica Direccin de enfermera Comisin de Seguridad

AUTORIZADO Comisin Asistencial

Fecha : 11 Febrero 2011

Fecha : 23 Febrero 2011

Fecha: 07 Marzo 2011

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NOTIFICACIN, ANLISIS y GESTIN de EVENTOS ADVERSOS y CENTINELA Fecha: Febrero 2011 Edicin: 01 Cod: PTCAL018
1. INTRODUCCION Los problemas de seguridad son multifactoriales, en los que los profesionales son una parte ms del sistema. As, el entorno puede ser la causa fundamental que provoca el evento adverso. Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es identificar al culpable, sino cmo y por qu ocurri, cuales fueron las condiciones latentes y los factores contribuyentes del sistema que han permitido la aparicin del suceso. De este modo, podremos actuar y prevenir los efectos adversos evitables.
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Gran parte de las posibilidades de mejora de la seguridad de pacientes y profesionales del HUCA se basa en la comunicacin por los profesionales de los incidentes que ven en su da a da. El anlisis de estos eventos servir para prevenirlos y para ir subiendo de forma progresiva en esta escala: desde la cultura reactiva hasta la proactiva y creadora.

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Para este abordaje en la mejora de la seguridad de los pacientes, son requisitos:

Notificacin del evento Anlisis de las causas aprender para prevenir


Dentro de este modelo, el sistema de Notificacin de Incidentes y Eventos Adversos persigue:

1. Potenciar la comunicacin de incidentes y eventos adversos. 2. Prevenir los eventos adversos mediante aplicacin de acciones de mejora. 3. Reducir y mitigar sus efectos.
Para alcanzar estos objetivos es necesario analizar y gestionar los eventos adversos que ocurren en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) para dar respuesta a estas preguntas en cada caso comunicado:

2. OBJETO

Definir la sistemtica empleada en el Hospital Universitario Central de Asturias para el anlisis de los eventos adversos, con particular referencia a los eventos centinela.
3. DEFINICIN

Evento adverso: Incidente que produce dao al paciente. Un evento adverso es un suceso no deseado e imprevisto que tiene consecuencias negativas perdurables o no, para el paciente o la propia institucin sanitaria, como consecuencia de la atencin sanitaria.

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NOTIFICACIN, ANLISIS y GESTIN de EVENTOS ADVERSOS y CENTINELA Fecha: Febrero 2011 Edicin: 01 Cod: PTCAL018 Podemos distinguir tres tipos de eventos adversos:

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Evento centinela: Suceso imprevisto que causa la muerte o graves daos fsicos psicolgicos, o tiene riesgos de causarlos (por ejemplo muerte o prdida de funcin). Eventos adversos moderados (requiere tratamiento adicional, prolonga la estancia). Eventos adversos leves (por ejemplo fiebre, dolor de intensidad leve).

4. ALCANCE

Este documento es de aplicacin a todos los eventos adversos con dao y en particular a los eventos centinela ocurridos en el Hospital Universitario Central de Asturias. Los eventos centinela son de notificacin obligada por cualquier profesional que tenga conocimiento de los mismos. En el Anexo I se incluye una lista de aqullos sucesos que el HUCA pretende que sean eventos con frecuencia cero en la organizacin (descritos en la literatura como never events) en caso de producirse estos eventos, sern analizados de forma exhaustiva con el objeto de obtener el mximo aprendizaje de los mismos y evitar que puedan volver a repetirse.
5. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Sistema de Notificacin y Eventos Adversos del HUCA (POCAL017) El establecimiento de un sistema nacional de notificacin y registro de incidentes y eventos adversos en el sector sanitario: aspectos legales. Informe. Madrid: Ministerio de Sanidad y Poltica Social; 2009. Anlisis de causas raz. Una herramienta til para la prevencin de errores. Pedro Ruiz-Lpez, Carmen Gonzlez Rodrguez-Salinas, Juan Alcalde-Escribano. Rev Calidad Asistencial. 2005; 20(2):71-8. Acerca de los sistemas de notificacin y registro de sucesos adversos. Jess Mara Aranaz Andrs. Rev Calidad Asistencial. 2009; 24(1):1-2. Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes. CA Vincent. Qual. Saf. Health Care 2004; 13;242-243

6. FORMATOS /REGISTROS

Se dispone (en la Unidad de Calidad y en la Intranet (D. Mdica y D. Enfermera) de un formulario de notificacin (Anexo II) con cuatro campos fundamentales: descripcin y caractersticas del incidente resultados en el paciente caractersticas del paciente (se consignar siempre el n historia del paciente caso) datos de notificacin.

As mismo habr un apartado especfico de propuesta de reas de mejora o correcciones por parte del notificante de forma voluntaria.

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7. SISTEMATICA OPERACIONAL.

Los eventos adversos notificados a la Unidad de Calidad se revisarn, y se remitirn para su anlisis al Comit de Anlisis y Gestin de Eventos Adversos y Sucesos Centinela que los tratar mediante emisin de alertas, investigacin puntual y toma de medidas correctoras inmediatas cuando sea preciso, emisin de notas tcnicas, etc. Los eventos o sucesos centinela (que sern siempre notificados) se tratarn de forma individualizada, completa, detallada y exhaustiva siguiendo los siguientes pasos: Fuentes de Informacin

Notificacin en formato normalizado a la Unidad de Calidad Comunicacin de una comisin Clnica. Explotacin de los sistemas de informacin (Iametrics, Clinos, CMBD..) Conocimiento por cualquier otro conducto (comunicacin informal). Casos comunicados por la Comisin de Mortalidad Casos comunicados por la Comisin de Infecciones Complicaciones anestsicas/quirrgicas
o Ciruga de sitio errneo o Cuerpo extrao abandonado o Shock post o intraoperatorio debido a la anestesia

Tipos de eventos centinelas a evaluar:

Daos por anoxia Reacciones transfusionales (incompatibilidad ABO o Rh) Gangrena gaseosa Neumona por aspiracin (perioperatoria, en paciente inmovilizado) Cadas con dao grave Errores de medicacin con dao grave Otros eventos notificados con dao grave para el paciente y cualquiera de los comprendidos en la lista del Anexo I 6-8 personas Preferiblemente 2-3 miembros permanentes del Comit de Anlisis y Gestin de Eventos Adversos y Sucesos Centinela (estarn en todos los sucesos centinela), 1 2 del mismo Comit pero de forma rotatoria y el resto expertos sin relacin con el caso. Se entrevistar y recabar informacin de los profesionales relacionados con el caso (que no formarn parte del equipo de anlisis) Con formacin especfica en seguridad de pacientes Con conocimiento de base del tema tratado

Equipo para el anlisis


Metodologa para el anlisis La herramienta utilizada para el anlisis de los eventos centinelas ser el Anlisis de las Causas Raz (ACR), permite preguntarnos de un modo estructurado y objetivo el qu, cmo y por qu ha ocurrido el evento. Su objetivo es investigar y evidenciar todos los factores que han contribuido al evento (enfoque sistmico) y el resultado es un plan de accin que identifica las medidas que la organizacin tiene que implementar.
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El guin (Lista de anlisis de evento centinela) que se utilizar para abordar el anlisis, ser el siguiente: Datos previos Preguntas principales Epicrisis Factores del Paciente Informacin a Paciente y Familia Factores relacionados con las tareas Factores relacionados con la formacin y aprendizaje Factores relacionados con el trabajo en equipo Factores relacionados con la comunicacin Factores relacionados con el equipamiento y recursos Factores relacionados con el ambiente de trabajo Abordaje del evento adverso
se apreci pronto la lesin? cmo se pudo diagnosticar antes? Se trat la secuela? Notificacin Se plante notificar a la direccin del centro? por qu no lo hizo? se plante revisarlo en el servicio?

Respuestas a preguntas principales Vulnerabilidades/Propuestas de mejora

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Condiciones para el anlisis


Los casos sern analizados por un equipo definido. La informacin que se genere tendr carcter confidencial. La informacin que se archive no permitir la correlacin con la historia clnica ni con el personal implicado. Como resultado del anlisis se elaborar un informe con las reas de mejora, que se remitir al equipo directivo del hospital y las personas implicadas en el caso. Anualmente el Comit de Anlisis y Gestin de Eventos Adversos y Sucesos Centinela emitir un informe que contendr:
o o o n de eventos centinelas registrados n de notificaciones voluntarias n de casos analizados reas de mejora propuestas y reas de mejora implantadas.
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ANEXO I. The National Quality Forums Health Care "Never Events" (2006)
Incidentes que nunca deben producirse en el HUCA
Incidentes en el quirfano 1. Ciruga realizada en la sitio equivocado del cuerpo. 2. Ciruga realizada al paciente equivocado. 3. Procedimiento quirrgico incorrecto en un paciente (generando complicaciones). 4. Retencin de un objeto extrao dentro de un paciente despus de una ciruga u otro procedimiento. 5. Fallecimiento de un paciente sano (Asa I) como consecuencia de una operacin. 6. Inseminacin artificial con semen u ovocito equivocado Incidentes con los equipos 7. Muerte o secuela grave de un paciente asociada con el uso de medicamentos caducados, contaminados, aparatos electrnicos o biolgicos suministrados por la institucin. 8. Muerte o grave secuela a un paciente asociada con el uso o manipulacin de un aparato sin indicacin para el uso en que se emple. 9. Muerte o grave secuela a un paciente debido a una embolia gaseosa que ocurri durante su estancia en el centro de cuidado. Incidentes sobre la custodia 10. Menor dado de alta y entregado a la persona incorrecta. 11. Muerte o grave secuela a un paciente relacionada con la desaparicin del mismo por ms de 4 horas. 12. Suicidio o intento de suicidio que resulta en una grave discapacidad, mientras estaba a cuidado en una institucin. Incidentes durante la atencin 13. Muerte o secuela grave asociada a un error de medicacin (por ejemplo, los errores relacionados con el medicamento equivocado, dosis incorrecta, paciente equivocado, momento equivocado, la preparacin incorrecta, o la va equivocada de la administracin) 14. Muerte o grave discapacidad de un paciente relacionada con una reaccin hemoltica debido a una incorrecta transfusin de sangre o hemoderivado. 15. Muerte o grave secuela a una paciente durante el parto en una gestacin de bajo riesgo seguida en el centro 16. Muerte o grave secuela de un paciente relacionada con hipoglucemia, o el inicio de la misma, que se da durante su estancia en el centro de cuidado. 17. Muerte o grave discapacidad de un paciente asociada con errores de identificacin y tratamiento de ictericia en los recin nacidos. 18. Nivel 3 4 de escaras o llagas de presin, adquirido despus de ser admitido en un centro de cuidado. 19. Muerte o grave discapacidad de un paciente debido a terapia manipulativa de la columna vertebral.

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NOTIFICACIN, ANLISIS y GESTIN de EVENTOS ADVERSOS y CENTINELA Fecha: Febrero 2011 Edicin: 01 Cod: PTCAL018 Incidentes con las instalaciones 20. Muerte o grave secuela relacionada con una descarga elctrica administrada con fines teraputicos o diagnsticos (cardioversin, electroestimulacin, etc.). 21. Cualquier incidente en el que una tubera o manguera destinada para el paso del oxgeno u otro fluido hacia un paciente contenga otro gas o est contaminado por sustancias txicas. 22. Muerte o grave lesin de un paciente asociada con una quemadura producida por cualquier fuente, durante su estancia en un centro de cuidado. 23. Muerte de un paciente relacionada con una cada mientras reciba los cuidados respectivos en una institucin. 24. Muerte o grave discapacidad de un paciente asociada con el uso de barandillas o mecanismos de contencin durante su estancia en un centro de cuidado. Incidentes delictivos 25. Cualquier cuidado ordenado o administrado por una persona ajena a la institucin hacindose pasar por un mdico, enfermera, farmacutico, u otro. 26. Secuestro de un paciente de cualquier edad. 27. Agresin sexual de un paciente en las instalaciones de un centro de cuidado. 28. Muerte o grave lesin de un paciente o trabajador como resultado de una agresin fsica ocurrida dentro o en el permetro de la institucin
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ANEXO II Acceso al formulario de Notificacin en la Intranet (desde cualquier acceso en la columna de la izquierda o desde Calidad)

Acceso a formulario de notificacin, con posibilidad de envo directo va correo electrnico

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