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Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2008 · 51:602–605 DOI 10.1007/s00103-008-0538-1 Online publiziert: 30. April 2008 © Springer Medizin Verlag 2008

Leitthema: Chronisch kranke Kinder

M. Huss Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität, Main, BRD

ADHS bei Kindern:

Risikofaktoren, Schutz- faktoren, Versorgung, Lebensqualität

Eine kurze Übersicht

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperak- tivitätsstörung (ADHS) gilt als eine der häufigsten Verhaltensstörung im Kindes- und Jugendalter. In einer aktuellen Über- sichtsarbeit, in die weltweit über 170.000 Kinder einbezogen wurden, berechneten Polanczyk und Mitarbeiter [1] eine ge- poolte Prävalenz von 5,29 %. Es zeigten sich zwischen den einzelnen dort betrach- teten Studien teilweise erhebliche Schwan- kungen in der Prävalenz, die metaregres- sionsanalytisch in erster Linie auf unter- schiedliche Erhebungsmethoden, nicht aber auf geographische oder kulturelle Unterschiede zurückzuführen waren. Für Deutschland konnte in einer großen re- präsentativen Erhebung im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (http://www. kiggs.de) eine Diagnosehäufigkeit von 4,8 % ermittelt werden [2]. Als ursächlich für die Entstehung der ADHS wird eine überwiegend genetisch bedingte, neurobiologische Störung ange- nommen, deren genauer Pathomechanis- mus aber keineswegs als aufgeklärt gelten kann [3, 4, 5]. Derzeit gibt es keinen hin- reichend sensiblen und spezifischen neu- robiologischen Marker, der für die Diag- nostik herangezogen werden könnte. Viele der beschriebenen Auffälligkeiten, wie beispielsweise ein um ca. 3 % vermindertes Gehirnvolumen [6] oder Auffälligkeiten

bei der Reizverarbeitung gemessen über evozierte Potenziale [7], finden sich eben- so – wenn auch seltener – bei gesunden Kindern. Darüber hinaus sind auch bei anderen kinderpsychiatrischen Erkran- kungen – wie etwa dem Autismus [8] oder dem Tourette-Syndrom [9] – Auffällig- keiten zu finden, die sich nicht hinrei- chend von denen bei ADHS abgrenzen lassen. Daraus darf aber nicht, wie vereinzelt auch noch in jüngster Zeit geschehen, die Schlussfolgerung abgeleitet werden, ADHS sei keine abgesicherte Krankheits- entität. Ebenso wie Depressionen, schizo- phrene Erkrankungen oder Zwangsstö- rungen kann auch die Diagnose einer ADHS auf Basis klar umschriebener Ver- haltensmerkmale reliabel und valide be- stimmt werden. Der diagnostische Prozess ist allerdings recht komplex und anspruchsvoll [10]. Zur Diagnosestellung sind ein umfas- sendes Wissen und hinreichende klinische Erfahrungen erforderlich, da ADHS häu- fig (bis zu 70 %) mit anderen psychia- trischen Erkrankungen assoziiert ist (Komorbidität) und zudem viele ADHS- Symptome auch auf andere Erkrankungen hinweisen können (Differenzialdiagnose) [11, 12]. So kann ein Kind beispielsweise auch im Rahmen einer depressiven Ent-

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wicklung – etwa aufgrund langjähriger Misshandlungen oder eines sexuellen Missbrauchs – erhebliche Aufmerksam- keitsprobleme, Impulsivität und moto- rische Unruhe zeigen, ohne dass dabei bereits von einem ADHS auszugehen ist. Auch eine schulische Über- oder Unter- forderung kann mit Symptomen einher- gehen, die zunächst an ein ADHS denken lassen. Erst wenn die mangelnde Konzentrati- on, die Impulsivität und die motorische Unruhe (ADHS-Kernsymptome) schon vor dem 6. Lebensjahr aufgetreten sind (Alterskriterium), sich als zeitstabil er- weisen (formal mindestens 6 Monate, de facto aber meist durchgängig in allen Ent- wicklungsstadien) und in verschiedenen Settings (Schule, Familie, Untersuchungs- situation) auftreten (Pervasivitätskriteri- um), kann ADHS als diagnostisch gesi- chert gelten. Darüber hinaus ist zu for- dern, dass das Kind bzw. die Familie in deutlichem Maße unter der Symptomatik leiden und sich negative Folgen für die Kindesentwicklung ergeben (sog. Lei- densdruck). Berücksichtigt man die oben genann- ten Kriterien, so umfasst eine qualifizierte Diagnostik und Differenzialdiagnostik eine systematische Einschätzung der aktu- ellen und vergangenen Probleme sowie

eine umfassende Untersuchung der Psy- chopathologie, der kognitiven Leistungs- fähigkeit, der somatisch-neurologischen Bedingungen und der sozialen und emo- tionalen Kompetenzen. Außerdem müs- sen eventuelle Begleiterkrankungen (z. B. Legasthenie, Tic-Störungen, Angsterkran- kungen) erkannt und behandelt werden. Im vorliegenden Beitrag wird im Kapi- tel über die Versorgungssituation in Deutschland auf Aspekte der Diagnostik und Behandlung nochmals eingegangen. Zunächst sollen aber die bisherigen Er- kenntnisse über die Risiko- und Schutz- faktoren dargelegt werden. Diese bezogen sich bislang ausschließlich auf die ADHS- Kernsymptome. Die aktuelle Forschung geht jedoch über diesen Ansatz hinaus. Therapien werden zunehmend danach bewertet, ob sie neben der Kernsympto- matik auch das psychosoziale Funktions- niveau des Kindes verbessern und sich günstig auf seine Lebensqualität auswir- ken. Auf diesen Aspekt wird im Schluss- kapitel des vorliegenden Beitrags näher eingegangen.

Risikofaktoren

Es konnte bislang eine Reihe von Faktoren identifiziert werden, die das Auftreten von ADHS begünstigen. Diese betreffen gene- tische, toxische, ernährungsbedingte, ent- wicklungsbedingte und psychosoziale Aspekte. Wie sich bereits aus Zwillings- und Ad- optionsstudien ableiten lässt, muss bei AHDS von überwiegend genetischen Ur- sachen ausgegangen werden [13, 14]. Es liegt jedoch kein monogener Erbgang vor; vielmehr sind zahlreiche, sich gegenseitig beeinflussende Genvarianten beteiligt. Nach neuen Forschungsergebnissen müs- sen in das erbliche Erklärungsmodell für ADHS noch weitere Komplexitätsgrade eingeführt werden (z. B. [15, 16]), da man- che Veranlagungen offensichtlich erst un- ter bestimmten Umweltbedingungen zum Tragen kommen. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von Gen-Umwelt- Interaktionen. Von besonderer Bedeutung scheint das mütterliche Rauchverhalten während der Schwangerschaft zu sein [15, 17], das mit einem signifikant erhöhten Risiko für Verhaltensauffälligkeiten bei den Kindern

Zusammenfassung · Abstract

Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2008 · 51:602–605 DOI 10.1007/s00103-008-0538-1 © Springer Medizin Verlag 2008

M. Huss

ADHS bei Kindern: Risikofaktoren, Schutzfaktoren, Versorgung, Lebensqualität. Eine kurze Übersicht

Zusammenfassung Die Aufmerksamkeitsdefizit/-Hyperaktivi- tätsstörung (ADHS) ist eine chronische Verhaltensstörung, die in Deutschland bei 4,8 % aller Kinder und Jugendlichen diagnostiziert wird. Obwohl viele Studien überwiegend neurobiologische Ursachen für ADHS nahelegen, lässt sich die Erkran- kung noch nicht anhand entsprechender biologischer Marker diagnostizieren. Im Mittelpunkt der Diagnose steht die Ein- schätzung eines erfahrenen Klinikers, wobei die Abgrenzung zu anderen psy- chischen Erkrankungen bedeutsam ist. An Risikofaktoren sind neben der Veranlagung u. a. die Nikotinexposition des Kindes während der Schwangerschaft, ungüns-

tige psychosoziale Umstände und Geburts- komplikationen bekannt. Als Schutzfak- toren haben sich die kognitive Begabung, günstige Sozialkontakte und eine frühe Behandlung erwiesen. Die erforderlichen Versorgungsstrukturen entwickeln sich, bedürfen aber noch erheblicher Verbesse- rung. Studien über die Lebensqualität be- troffener Kinder zeigen, dass diese in nahe- zu allen Bereichen erheblich eingeschränkt ist.

Schlüsselwörter ADHS · Risikofaktoren · Schutzfaktoren · Versorgung · Lebensqualität

Attention-deficit hyperactivity disorder: Risk factors, protective factors, health supply, quality of life. A brief review

Abstract Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a chronic behavioural disorder diagnosed in 4.8 % of German children and adolescents. Although many studies indi- cate primarily a neurobiological etiology, the disorder cannot be diagnosed on the basis of specific markers. The principal aspect of diagnosis is the experienced clinician who must also take the differentia- tion of other behavioural disorders into account. In addition to inheritance, other known risk factors are nicotine exposition in pregnancy, adverse psychosocial conditions

and birth complications. Protective factors are cognitive abilities, positive social con- tacts, and early treatment. The necessary structures in community support are devel- oping; however, substantial enhancement is needed. Studies on quality of life indicate that ADHD should not be reduced to core symptoms since affected children are im- paired in almost all areas of daily life.

Keywords ADHD · risk factors · protective factors · health supply · quality of life

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Leitthema: Chronisch kranke Kinder

insbesondere im Hinblick auf eine ADHS einhergeht [18]. Neben der Nikotinexpo- sition in der Schwangerschaft konnten weitere Umweltgifte, wie beispielsweise erhöhte Bleiwerte im Trinkwasser oder eine Quecksilberexposition, als Risikofak- toren für die Entwicklung einer ADHS identifiziert werden [19, 20]. Im Vergleich zur Nikotinexposition spielen diese Um- weltgifte aber mittlerweile insgesamt eine eher untergeordnete Rolle [19]. In jüngster Zeit wurde eine als weitge- hend überholt erachtete Diskussion über mögliche Einflüsse von Nahrungsfarb- stoffen wieder neu entfacht [21]. In einer 2007 veröffentlichten Studie wurde ge- zeigt, dass Farbstoffe, die Süßigkeiten bei- gemengt werden, ADHS-Symptome ver- stärken könnten. Es handelt sich dabei jedoch um relativ geringe Effektstärken (d = 0,2). Angesichts der großen Verbrei- tung von Farbstoffen und dem häufigen Konsum entsprechender Süßigkeiten soll- ten diese möglichen Effekte aber weiter untersucht und bei diagnostischen Abklä- rungen berücksichtigt werden. Der zu- grunde liegende Pathomechanismus und die zeitliche Dynamik sind ungeklärt. Neben den genannten Risikofaktoren spielen auch noch Geburtskomplikati- onen eine Rolle. Studienübergreifend konnte gezeigt werden, dass Kinder, die Geburtskomplikationen jedweder Genese erlitten hatten, ein erhöhtes Risiko aufwie- sen, später an einer ADHS zu erkranken. Da die meisten Studien zu diesem The- menkomplex aber auf retrospektiven Analysen beruhen und nach bisherigen Erkenntnissen über neurobiologische Ur- sachen der ADHS nicht ausgeschlossen werden kann, dass die genetische ADHS- Veranlagung selbst ein Risikofaktor für Geburtskomplikationen darstellt, sollten hier Interpretationen zur Kausalität nur mit größter Zurückhaltung erfolgen [22]. Auch wenn die Forschung zunehmend neurobiologische und genetische Erklä- rungsmodelle für eine ADHS favorisiert, so ergeben sich doch aus therapeutischer und pädagogischer Sicht sehr viele Hin- weise auf die Beteiligung interaktiver Komponenten. Die von einer ADHS be- troffenen Kinder erhalten durch unru- higes, clowneskes Verhalten in der Schule kurzfristige Anerkennung durch die Mit- schüler, was ihnen über schulbezogene

Themen nicht gelingt, da sie hier aufgrund ihrer Aufmerksamkeitsprobleme beein- trächtigt sind. Die Störung der Impuls- kontrolle führt bei ADHS-Kindern häufig dazu, dass sie soziale Regeln verletzen und sich damit in eine Außenseiterposition bringen. Auch in diesem Zusammenhang versuchen die betroffenen Kinder, sich durch kurzfristige, impulsive Handlungen wieder „in Szene“ zu setzen. Es ist daher klinisch gut nachvollziehbar, dass sich in entsprechenden Studien auch eine Reihe von psychosozialen Risikofaktoren für ei- ne ADHS identifizieren lässt [23]. Maß- gebliche Faktoren sind dabei das Ge- schlecht des Kindes (höherer Anteil an aggressivem und delinquentem Verhalten bei Jungen) sowie auch ungünstige Ein- flüsse der sozialen Bezugsgruppe (Peer- Group). Konsequenterweise sind psycho- edukative als auch verhaltenstherapeu- tische ADHS-Programme immer auf eine Verbesserung der sozialen Interaktion und damit auf eine verbesserte soziale In- tegration ausgerichtet.

Schutzfaktoren

Aus klinischer Sicht erweist sich die kog- nitive Begabung eines betroffenen Kindes als ein wesentlicher Schutzfaktor, der maßgeblichen Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung hat. Einige Kinder durchlau- fen aufgrund ihrer kognitiven Begabung viele Jahre ihrer schulischen Karriere trotz vorhandener Kernsymptome ohne eine entsprechende Diagnose bzw. Therapie. Sie entwickeln in der Regel eine Mischung aus funktionalen und dysfunktionalen kompensatorischen Strategien. Erst wenn die Leistungsanforderungen steigen und längerfristige Lernstrategien erforderlich werden, fallen diese Kinder durch Leis- tungseinbußen und verstärkte ADHS- Symptome auf. Es ist daher von großer Bedeutung, primäre Defizite im Bereich der ADHS frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Die kognitive Begabung wirkt sich auch günstig auf den Therapieverlauf aus, d. h., die Betroffenen entwickeln bes- sere soziale Kompetenzen, effektivere Ar- beitsstrategien und stabilere soziale Kon- takte. Darüber hinaus erweisen sich die ba- salen Schutzmechanismen wie emotionale Geborgenheit, familiäre Unterstützung,

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günstige Peer-Kontakte, die Verfügbarkeit kontingenter Verstärker und körperliche Gesundheit als prognostisch günstige Faktoren. Aus neurobiologischer Sicht wirkt sich eine gute Inhibitionsfähigkeit – etwa gemessen in einer geringen Anzahl an sog. Begehungsfehlern im Continuous Performance Test – als Schutzfaktor in Be- zug auf die Entwicklung einer Sozialstö- rung aus [24]. Als maßgebliche, versor- gungsbezogene Schutzfaktoren gelten die Früherkennung und die Verfügbarkeit multimodaler Therapieangebote.

Versorgung

Die Versorgungsrealität in Deutschland und in vielen anderen europäischen und außereuropäischen Ländern ist wenig günstig. Ein Mangel an entsprechend ge- schulten Fachärzten und Therapeuten bewirkt, dass viele Kinder und ihre Eltern sehr lange auf eine qualifizierte diagnosti- sche Abklärung und ggf. eine individuell ausgerichtete Multimodalbehandlung warten müssen. Auf gesundheitspoli- tischer Ebene wurden diese Schwierig- keiten größtenteils erkannt, aufgrund der angespannten ökonomischen Lage im Ge- sundheitswesen aber nur partiell angegan- gen. So fanden beispielsweise auf Initiative des Gesundheitsministeriums 2 Konsen- suskonferenzen statt, auf deren Basis eine Ausschreibung zur Etablierung eines zentralen ADHS-Netzwerks (http://www. zentrales-adhs-netz.de) erfolgt ist. Das zentrale ADHS-Netzwerk steht unter der gemeinsamen Leitung von Institutionen aus den Bereichen der Kinder- und Ju- gendpsychiatrie, Pädiatrie, Psychologie und Erwachsenenpsychiatrie. Es ist be- strebt, die bereits verfügbaren lokalen ADHS-Netze besser zu integrieren.

Lebensqualität

Das Konzept der Lebensqualität hat, nach- dem es bereits in vielen anderen Bereichen der Medizin und Psychologie Einzug ge- halten hat, auch im Bereich der ADHS- Forschung zunehmend an Bedeutung ge- wonnen. So wird beispielsweise bei der Durchführung klinischer Zulassungsstu- dien (Phase-III-Studien) oder bei Thera- pie-Evaluations-Studien fast immer gefor- dert, die Effekte auch im Hinblick auf die

Lebensqualität zu überprüfen. Dass dieser Ansatz sehr zu begrüßen und insbeson- dere in Bezug auf ADHS von Bedeutung ist, zeigt u. a. die Studie von Escobar und Mitarbeitern eindrucksvoll [25]. Sie ver- glichen in einer prospektiven Fall-Kon- troll-Studie 120 Kindern mit ADHS, 93 Kinder mit Asthma bronchiale und 120 gesunde Kinder hinsichtlich verschie- dener Bereiche der Lebensqualität. In der Gruppe der ADHS-Kinder fanden sich im Vergleich zu gesunden Kindern erwar- tungsgemäß erhebliche Einschränkungen der Lebensqualität. Erstaunlich ist jedoch, dass diese Einschränkungen in vielen Be- reichen deutlich stärker ausgeprägt waren als bei Kindern mit Asthma bronchiale, obwohl sich die chronische Lungener- krankung in vielfältiger Weise auf Frei- zeitaktivitäten und die körperliche Belast- barkeit auswirkt. Das Konzept der Le- bensqualitätbildetinderADHS-Forschung auch ein wichtiges Bindeglied zur Er- wachsenenpsychiatrie [26], in der sich ADHS als eigenständige Diagnose zu etablieren beginnt [27].

Fazit

Abschließend sei noch eine kritische Anmerkung über den bisherigen und den zu erwartenden Diagnose- und Behand- lungsverlauf gemacht. In den vergan- genen 10 Jahren ist eine deutliche Zu- nahme an ADHS-Diagnosen und Stimu- lanzienverordnungen zu verzeichnen. Bessou und Mitarbeiter berichten von einem 40-fachen Anstieg und zeigen an einem regionalen Versorgungsgebiet auf, dass Privatpatienten bei den Stimulan- zienverordnungen überrepräsentiert sind [28]. Diese Effekte sind vermutlich darauf zurückzuführen, dass ADHS früher nicht hinreichend erkannt und behandelt wur- de. Wir sehen hinsichtlich der Diagnose- und Verordnungshäufigkeit in Deutsch- land bislang keinen Grund zur Sorge, wohl aber zur Sorgfalt. Es wird in Zukunft da- rauf ankommen, einerseits die diagnosti- sche und therapeutische Versorgung von ADHS-Patienten weiter zu optimieren, gleichzeitig aber auch den Blick für die Differenzialdiagnose zu schärfen. Es geht nicht um schulische Leistungsoptimie- rung, d. h. um ein kognitives Enhance- ment, sondern um eine Multimodalbe-

handlung, in deren Mittelpunkt das ge- samte Spektrum der Lebensqualität eines Kindes steht.

Korrespondierender Autor

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Michael Huss

Direktor der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Langenbeckstraße 1 55131 Mainz, BRD E-Mail: michael.huss@ukmainz.de

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