LA ELECCIN DE LOS CORTICOSTEROIDES TPICOS

JONATHAN D. Conferencia, PharmD, Nesbitt Facultad de Farmacia y Enfermera, Universidad de Wilkes, Wilkes-Barre, Pennsylvania ALLEN R. LAST, MD, MPH, Racine Programa de Residencia de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina de Wisconsin, Racine, Wisconsin

Los corticoesteroides tpicos son uno de los tratamientos ms antiguos y ms utiles para afecciones dermatolgicas. Hay muchos esteroides tpicos disponibles, y se diferencian en la potencia y la formulacin. El xito del tratamiento depende de un diagnstico preciso y la consideracin de la vehiculo del esteroide, la potencia, la frecuencia de aplicacin, duracin del tratamiento, y los efectos secundarios. Aunque el uso de esteroides tpicos es comn, existe evidencia de la efectividad slo por las condiciones de seleccin, tales como psoriasis, vitiligo, eczema, dermatitis atpica, la fimosis, dermatitis por radiacin aguda, y el liquen escleroso. La evidencia es limitada para su uso en melasma, urticaria crnica idioptica, y la alopecia areata.

Los esteroides tpicos estn disponibles en una variedad de potencias y preparaciones. Los mdicos deben familiarizarse con uno o dos agentes en cada categora de potencia para tratar de manera segura y eficaz enfermedades de la piel que puedan responder a los esteroides. Al prescribir esteroides tpicos, es importante tener en cuenta el diagnstico, as como la potencia de esteroides, va de administracin, frecuencia de administracin, duracin del tratamiento, y los efectos secundarios. La utilidad y los efectos secundarios de los esteroides tpicos son un resultado directo de sus propiedades anti-inflamatorias, aunque
RECOMENDACIONES PARA LA PRACTIVAPRCTICA

ningn agente nico ha demostrado tener la mejor relacin beneficio-riesgo.

Indicaciones Un diagnstico preciso es esencial a la hora de seleccionar un esteroide. Un raspado de piel y un examen de hidrxido de potasio puede aclarar si es un esteroide o un antifngico la opcin adecuada, ya que los esteroides pueden agravar una infeccin por hongos. Los corticosteroides tpicos son eficaces para las condiciones que se caracterizan por la hiperproliferacin, inflamacin, y la participacin inmunolgica. Tambin pueden proporcionar alivio de los sntomas de ardor y prurito.

Recomendacin clnica
Los esteroides tpicos pueden ser utilizados para tratar la psoriasis, el vitligo, liquen escleroso, dermatitis atpica, el eczema, y dermatitis por radiacin aguda. Esteroides ultra altamente potentes tpicos no deben utilizarse de forma continua durante ms de tres semanas. Corticoides de baja potencia a alta potencia no deben utilizarse de forma continua durante ms de tres meses para evitar efectos secundarios. Las combinaciones de esteroides tpicos y agentes antifngicos en general deben evitarse para reducir el riesgo de infecciones de tia.

Nivel de Evidencia
C C C C

Referencias
1,2,4,913 21 21 31

A = evidencia consistente y de calidad orientada al paciente; B = Evidencia inconsistente o calidad limitada orientada al paciente; C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad, prctica habitual, opinin de expertos, o series de casos. Para obtener informacin sobre el sistema de calificacin de pruebas SORT, vaya a http://www.aafp.org/afpsort.xml .

Muchas enfermedades de la piel son tratadas con esteroides tpicos (Tabla 1), pero la evidencia de la eficacia se ha establecido slo por un pequeo nmero de condiciones. Por ejemplo, de alta o ultra alta potencia de esteroides tpicos, solos o en combinacin con otros tratamientos tpicos, son el pilar del tratamiento para la psoriasis. Tambin son eficaces para el tratamiento de
TABLA

vitligo que implica un rea limitada de la piel de un paciente, liquen escleroso, penfigoide bulloso, y pnfigo foliceo. La alopecia areata, que suele ser autolimitada, puede responder a corticosteroides tpicos de ultra alta potencia, pero los ensayos controlados aleatorios han arrojado resultados contradictorios.
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Condiciones tratables con esteroides tpicos

Esteroides de alta potencia (grupos I a III) Alopecia areata Dermatitis atpica (resistente) Lupus discoide Eczema hiperqueratsico Liquen plano Liquen escleroso (piel) Liquen simple crnico Eczema numular Hiedra venenosa (grave) Psoriasis Eczema severa de las manos Esteroides de Mediana potencia (los grupos IV y V) Inflamacin anal (grave) Eczema Asteatotic Dermatitis atpica Liquen escleroso (vulva) Eczema numular Sarna (despus scabicida) Dermatitis seborreica Dermatitis severa Intertrigo grave (a corto plazo) La dermatitis por estasis Esteroides de baja potencia (los grupos VI y VII) Dermatitis (paales) Dermatitis (prpados) Dermatitis (cara) Intertrigo Inflamacin perianal

Los corticoides de mediana y alta potencia son efectivos para la dermatitis atpica y eccema en adultos y nios, as como para la fimosis (es decir, prepucio que no puede retraerse) y la dermatitis por radiacin aguda.

Los corticosteroides tpicos pueden ser eficaces para otras enfermedades, pero los datos que apoyan su uso son de bajo nivel, o de estudios no corroborados. Melasma, urticaria crnica idioptica, acropustulosis infantil, adherencias labiales prepberes, y parche de testosterona

transdermica que inducen a la irritancin de la piel, estn dentro de esta categora. Vehculos de los esteroides La potencia de los esteroides difiere, dependiendo del vehculo. Algunos vehculos se deben utilizar solamente en ciertas partes del cuerpo. Las pomadas proporcionan ms lubricacin y oclusin que otras preparaciones, y son los ms tiles para el tratamiento de lesiones secas o gruesas, hiperqueratsicas. Su naturaleza oclusiva tambin mejora la absorcin del esteroide. Los ungentos no deben utilizarse en zonas con pelo, y pueden causar maceracin y foliculitis, si se utiliza en zonas intertriginosas (por ejemplo, la ingle, la hendidura de los glteos, axila). Su naturaleza grasosa podra ayudar a la satisfaccin y el cumplimieto por parte del paciente. Las cremas son mezclas de agua suspendidas en el aceite. Tienen buenas cualidades de lubricacin, y su capacidad para desaparecer en la piel les hace cosmticamente atractiva. Las cremas son generalmente menos potente que los ungentos de la misma medicacin, y que a menudo contienen conservantes, que pueden causar irritacin, picazn y reacciones alrgicas. La inflamacin exudativa aguda responde bien a las cremas debido a sus efectos sobre la sequa que produce esta patologa. Las cremas son tambin tiles en las zonas intertriginosas donde no se pueden usar ungentos. Sin embargo, las cremas no proporcionan los efectos oclusivos que proporcionan los ungentos. Las lociones y geles son las menos grasas y oclusivas de todas las vas de administracin tpica. Las lociones contienen alcohol, que tiene un efecto de secado en una lesin con exudacin. Las lociones son tiles para reas pilosas porque penetran con facilidad y dejan poco residuo. Los geles tienen una consistencia gelatinosa y son beneficiosos para la inflamacin exudativa, como los provocados por la hiedra venenosa. Los geles se secan rpidamente y se pueden aplicar en el cuero cabelludo y otras reas pilosas y no causan estera. Las espumas, mousses, y champs tambin son vehculos eficaces para el suministro de esteroides en el cuero cabelludo. Se aplican fcilmente y se extienden rpidamente, sobre todo en zonas pilosas. Las espumas son generalmente ms caras. Debido a la que la hidratacin general, promueve la penetracin de esteroides, la aplicacin de un esteroide

tpico despus de una ducha o bao mejora la eficacia. La oclusin aumenta la penetracin de esteroides y se puede utilizar en combinacin con todos los vehculos. Los vendajes de plstico simples (por ejemplo, una envoltura de plstico) dan como resultado un aumento de varias veces en la penetracin de esteroides en comparacin con la piel seca. Los apsitos oclusivos se utilizan a menudo durante la noche y no deben aplicarse a la cara o zonas intertriginosas. La Irritacin, foliculitis e infeccin puede desarrollarse rpidamente de vendajes oclusivos, y los pacientes deben ser asesorados para supervisar el sitio de tratamiento. La flurandrenolida (Cordran) 4 mcg por m2 de apsito impregnado est formulado para proporcionar la oclusin. Es beneficioso para el tratamiento de reas limitadas de la inflamacin, porque de otra manera seran difciles de tratar, lugares como las yemas de los dedos. Potencia. La forma preferida para determinar la potencia del esteroide tpico es el estudio por medio de un vasoconstrictor, que clasifica los esteroides sobre la base de la medida en que el agente provoca una vasoconstriccin cutnea ("efecto de escaldado") en las personas normales y sanas. Este es un mtodo til pero imperfecto para predecir la eficacia clnica de los esteroides. La potencia anti-inflamatoria de algunos esteroides puede variar entre los pacientes en funcin de la frecuencia de administracin, la duracin del tratamiento, y el cuerpo donde va a ser utilizado. Un sistema de clasificacin que compara los resultados clnicos o una relacin de eficacia para seguridad pueden ser de mayor beneficio, pero no existen en la actualidad. Hay siete grupos de potencia en esteroides tpicos, que van desde ultra alta potencia (grupo I) a baja potencia (grupo VII). La Tabla 2 proporciona una lista de los esteroides tpicos y preparaciones disponibles enumerados por el grupo, la formulacin y la disponibilidad de genricos. Los agentes de marca pueden ser ms caros, lo que puede reducir el cumplimiento del paciente. Esto debe ser considerado al momento de elegir los agentes esteroides. Los mdicos tambin deben ser conscientes de que algunas formulaciones genricas han demostrado ser menos o ms potente que su equivalente de marca.

TABLA 2

Potencia de los Corticoides Tpicos

Potencia (grupo)
Ultra alta (I)

Medicacin Genricos

Marca

Dosis vehculo Tamaos disponibles

G, U L, Sh E C, G, U C U C T C, U U L C U C, U G C C, G, U C, U, So C C U C, U C.L. E C C, U C U C C,U C, L, U C, L, U C, L, U C, U G C, U L E C C C, L, U 15, 45, 50 g 59, 118 mL (L); 118 mL (Sh) 50, 100 g 15, 30, 45 g de (C, O); 15, 30, 60 g (G) 15, 30, 60 g 15, 30, 60 g 30, 60 g 24 "x 3" y 80 "x 3" rollos 15, 50 g 15, 30, 60 g 30, 60 ml 15, 50 g 15, 45 g 15, 60 g 15, 60 g 15, 30, 60 g 15, 30, 60 g 15, 30, 60, 240 g (C, O); 30, 60 ml (So) 4, 15, 30, 60 g 15, 45 g 15, 30, 60 g 15 g 14, 45 g de (C); 60 ml (L) 100 g 15, 60 g 15, 60 g 15, 30, 60 g 5, 10, 15, 30, 45 g 15, 45, 80 g 14, 45, 60 g de (C, O); 120 g (C) 15, 45 g de (C, O); 30, 60 ml (L) 15, 80, 454 g (C, O), 60 ml (L) 15, 80, 454 g (C, O), 15, 60 ml (L) 15, 45, 60 g 15, 30, 60 g 15, 60 g 60, 120 ml 100 g 15, 60 g 5, 10, 15, 30, 45 g 20, 30, 120 g (C, O); 60, 120 ml (L)

dipropionato de betametasona 0,05% Ampliada Diprolene * Propionato de clobetasol 0,05% Clobex Olux * Temovate * Temovate E * Diflorasona diacetato de 0,05% Apexicon * Fluocinonide 0,1% Vanos Flurandrenolida 4 mcg por m 2 Cordran Propionato de halobetasol 0,05% ULTRAVATE * Alta (II) Amcinonide 0,1% dipropionato de betametasona 0,05% Ampliada Diprolene * Diprolene AF * Dipropionato de betametasona 0,05% Diprosone * Desoximetasona Topicort 0,25% * Topicort 0,05% * Diflorasona diacetato de 0,05% Apexicon E * Fluocinonide 0,05% Lidex * Halcinonide 0,1% Halog Medio-alto (III) Amcinonide 0,1% Cyclocort Dipropionato de betametasona 0,05% Betanate * Propionato de fluticasona 0,005% Cutivate * Acetnido de triamcinolona 0,5% Cinalog * Medio (IV y V) Valerato de betametasona Beta-Val 0,1% * Luxiq 0,12% Desoximetasona 0,05% Topicort LP * Fluocinolona acetnido 0,025% Synalar * Propionato de fluticasona 0,05% Cutivate * Butirato de hidrocortisona 0,1% Locoid * Probutato de hidrocortisona 0,1% Pandel Valerato de hidrocortisona 0,2% Westcort * El furoato de mometasona 0,1% Elocon * Acetnido de triamcinolona 0,025% Kenalog * Acetnido de triamcinolona 0,1% Triderm * Bajo (VI) Alclometasona dipropionato 0,05% Aclovate * Desonida 0,05% Desonate Desowen * Lokara Verdeso Fluocinolona 0,01% Butirato de hidrocortisona 0,1% Locoid * Menos potente (VII) Hidrocortisona al 1%, 2,5% -

C = crema, E = espuma; G = gel; L = locin; U = ungento; Sh = shampoo, So = solucin, T = cinta. * - Genrico disponible. - Marca no est disponible en esta formulacin. - Marca ya no est disponible en los Estados Unidos.

Los esteroides de baja potencia son los agentes ms seguros para el uso a largo plazo, sobre grandes superficies, en la cara o en las zonas del cuerpo con piel ms fina, y en nios. Los agentes ms potentes son beneficiosos para las enfermedades graves y para las reas del cuerpo donde la piel es ms gruesa, tales como las palmas de las manos y plantas de los pies. Los esteroides de potencia alta y ultra-alta no se deben utilizar en la cara, la ingle, las axilas, o bajo oclusin, salvo en situaciones excepcionales y de corta duracin. Frecuencia de administracin y duracin del tratamiento Se recomienda la aplicacin una o dos veces al da para la mayora de las preparaciones. La administracin ms frecuente no proporciona mejores resultados. El horario de dosificacin ptima se puede determinar por ensayo y error, titulando a la frecuencia mnima de aplicacin que todava proporcione un alivio. La aplicacin crnica de esteroides tpicos puede inducir tolerancia y taquifilaxia. Los esteroides de ultra alta potencia no deben utilizarse durante ms de tres semanas consecutivas. Si se necesita una mayor duracin, el
TABLA 3

esteroide se debe disminuir gradualmente para evitar sntomas de rebote, y el tratamiento debe ser reanudado despus de un perodo libre de esteroides de por lo menos una semana. Este programa intermitente puede repetirse crnicamente (largo plazo) o hasta que se resuelva la condicin. Los efectos secundarios son poco frecuentes cuando se utilizan esteroides de potencia baja a alta potencia durante tres meses o menos, excepto en reas intertriginosas, en la cara y el cuello, y bajo oclusin. La cantidad de esteroides, que se debe aplicar al paciente en un rea particular, se puede determinar mediante el mtodo de la unidad yema del dedo. Una unidad de yema de dedo se define como la cantidad que puede ser ubicado en la punta del dedo para el primer pliegue del dedo. La tabla 3 describe el nmero de unidades de yema de dedo necesarios para cubrir reas especficas del cuerpo. Una zona del tamao de una mano (es decir, el rea de un lado de la mano) de piel requiere 0,5 unidades de la yema del dedo o 0,25 g de esteroide. La cantidad distribuida y aplicada debe ser considerada cuidadosamente, porque poca cantidad de corticoide puede conducir a una mala respuesta, y en exceso puede aumentar los efectos secundarios.

Cantidad de ungento en - Unidades yema de dedos *

rea del cuerpo Unidad de la yema del dedo requerido para una aplicacin 2.5 7 3 0.5 6 2 Peso de ungento requerido para una aplicacin (g) 1.25 3.5 1.5 0.25 3 1 Peso de ungento requerido para un hombre adulto en el tratamiento de dos veces al da durante una semana (g) 17.5 49 21 3.5 42 14

Cara y cuello Tronco (frontal o posterior) Un brazo Una mano (un solo lado) Una pierna Un pie

* - Una unidad de yema de dedos = aproximadamente 0,5 g.

Efectos secundarios El uso prolongado de corticosteroides tpicos puede producir efectos adversos (Tabla 4). Para reducir el

riesgo, se debe utilizar el corticoide en menor cantidad y en el menor tiempo, sin dejar de mantener la eficacia. El efecto secundario ms comn del uso de corticosteroides tpicos es la atrofia cutnea. Todos los

esteroides tpicos pueden inducir la atrofia, pero los esteroides de mayor potencia, la oclusin, la piel ms delgada, y la mayor edad del paciente aumenta el riesgo. La cara, el dorso de las manos, y las zonas intertriginosas son particularmente susceptibles. La resolucin se produce a menudo despus de descontinuar el uso de estos agentes, pero puede tardar meses. El uso concurrente de tretinona tpica (Retin-A) 0,1% puede reducir la incidencia de atrofia en las aplicaciones de uso crnico de esteroides. Otros efectos secundarios de los esteroides tpicos incluyen atrofia cutnea permanente, telangiectasia y estras. Los esteroides tpicos tambin pueden inducir la roscea, que puede incluir la erupcin del eritema, ppulas, y pstulas. La roscea inducida por esteroides se produce cuando una erupcin facial se trata con esteroides tpicos de baja potencia que producen la resolucin de las lesiones. Si los sntomas se repiten y la potencia de los esteroides se incrementa gradualmente, la roscea puede ser refractario a un tratamiento adicional, por lo que es necesario interrumpir el esteroide. Esto puede entonces inducir un eritema de rebote grave y brote con pstula, que puede ser tratada con un curso de 10 das de tetraciclina (250 mg cuatro veces al da) o eritromicina (250 mg cuatro veces al da). Para los sntomas de rebote graves pueden ayudar el estrechamiento lento en la administracin de esteroides tpicos de baja potencia y el uso de compresas hmedas y fras sobre la zona afectada. La presentacin normal de infecciones superficiales puede ser alterada cuando los corticosteroides tpicos se utilizan inadecuadamente para tratar infecciones bacterianas o fngicas. Los esteroides interfieren con el curso natural de la inflamacin, lo que podra permitir que las infecciones se propaguen con mayor rapidez. La aplicacin de esteroides de alta potencia puede inducir una infeccin por una tia de tejido profundo conocida como granuloma Majocchi. La foliculitis tinea requiere tratamiento antifngico oral. Las combinaciones de agentes antifngicos y corticoides se deben evitar para reducir el riesgo de infecciones de tia severa, persistente o recurrente. Si aparece un sarpullido y se trata con esteroides tpicos y esto empeora o no mejora significativamente, se debe reevaluar la posibilidad de una etiologa infecciosa. La aplicacin tpica de corticosteroides tambin puede causar hipopigmentacin. Esto es ms evidente con tonos de piel ms oscuros, pero puede ocurrir en todo

tipo de piel. La repigmentacin ocurre a menudo despus de descontinuar el uso de esteroides. Esteroides no fluorados (por ejemplo, hidrocortisona, budesonida [Rhinocort]) son ms propensos a causar una dermatitis de contacto. La aplicacin tpica de corticosteroides de alta y ultra alta potencia puede ser absorbida suficientemente bien como para causar efectos secundarios sistmicos. La supresin hipotalmico-hipofisario-adrenal, el glaucoma, la necrosis sptica de la cabeza femoral, la hiperglucemia, la hipertensin, y otros efectos secundarios sistmicos han sido reportados. Es difcil cuantificar la incidencia de efectos secundarios causados por los corticosteroides tpicos en su conjunto, teniendo en cuenta sus diferencias en la potencia. De acuerdo con una revisin de seguridad postcomercializacin, los efectos secundarios ms frecuentes fueron irritacin local (66%), decoloracin de la piel (15%), y las estras o la atrofia de la piel (15%). Los efectos secundarios son ms frecuentes con potencias ms altas. Los esteroides tpicos pueden inducir defectos de nacimiento en animales cuando se utiliza en grandes cantidades, bajo oclusin, o de larga duracin. No se ha demostrado estos efectos en seres humanos, y estn clasificados en el embarazo por la Administracin de Drogas y Alimentos de EE.UU. como categora C. No est claro si los esteroides tpicos se excretan en la leche materna, como medida de precaucin, la aplicacin de esteroides tpicos en los senos deberan hacerse inmediatamente despus de la toma o mucho antes de la toma del neonato. Los esteroides pueden inducir una dermatitis de contacto en una minora de pacientes, pero en muchos casos la dermatitis de contacto es el resultado de la presencia de conservantes, lanolina, u otros componentes del vehculo. Consideraciones especiales: Los nios a menudo requieren una duracin ms corta del tratamiento y una menor potencia de esteroides. Cuando el diagnstico no es claro, cuando los tratamientos convencionales fallan, o cuando las pruebas de alergia no est disponible en la consulta mdica, la remisin a un dermatlogo es recomendable.

TABLA 4

Posibles efectos secundarios de los corticoesteroides tpicos

EFECTOS CUTNEOS/LOCALES Cambios atrficos Fcil aparicin de moretones Aumento de la fragilidad Prpura Stellate pseudocars (Revisar este enlace - goo.gl/XPAsI, para entender su significado) Atrofia de esteroides Estras Telangiectasias Ulceracin Infecciones Agravamiento de la infeccin cutnea Granuloma glteo infantil Infeccin enmascarada (tia incgnito) Infecciones secundarias Miscelneo Dermatitis de contacto Retraso en la cicatrizacin Hiperpigmentacin Hipertricosis (hirsutismo) Hipopigmentacin Dermatitis perioral Fotosensibilizacin Reactivacin del sarcoma de Kaposi Brote de rebote Acn inducida por esteroides Roscea inducida por esteroides Cambios oculares Cataratas Glaucoma Hipertensin ocular EFECTOS SISTMICOS Endocrino Enfermedad de Cushing Supresin hipotalmico-pituitario-adrenal Metablico La necrosis asptica de la cabeza femoral Disminucin de la tasa de crecimiento Hiperglucemia Renal / electrolitos Hipertensin Hipocalcemia Edema perifrico