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Administrativos
Estructura orgnica de SAMUR - Proteccin Civil Estructura funcional de la Guardia Funciones del personal de guardia Uniformidad y EPIs
Operativos
Actuacin general Procedimiento radiotelefnico Gestin de llamadas Conduccin de vehculos Utilizacin de prioritarios acsticos Farmacia Mvil Cumplimentacin de los informes de asistencia Preaviso hospitalario Accidente con Mltiples Vctimas Primera respuesta NRBQ Atencin a menores Atencin sociosanitaria a mayores Huelga de hambre Agresin sexual Cdigo 9 Cdigo 11 Cdigo 14 y Cdigo 12 Cdigo 16 Cdigo 13 y Cdigo 13.1 Cdigo 15 Cdigo 33 Cdigo 100 Diagnstico de muerte Riesgo biolgico Riesgo biolgico postexposicin a meningitis bacteriana Actuacin en Incidentes Complejos Actuacin preventiva en Disturbios urbanos y Actos antisociales Actuaciones conjuntas: Con Polica Municipal Con UAPF Con Bomberos Con SEAM Con SAMUR Social Con Polica Nacional Con RENFE Con Metro Con Unidad de Medio Ambiente
SAMUR - Proteccin Civil 1
Parada cardiorrespiratoria Cuidados postparada Manejo avanzado de va area Analgesia y sedacin Urgencias traumatolgicas: Valoracin inicial del paciente politraumatizado Traumatismo craneoenceflico Traumatismo de trax Traumatismo de abdomen Traumatismos vertebrales Traumatismos ortopdicos Sndrome de aplastamiento Urgencias digestivas: Hemorragia digestiva aguda Abdomen agudo Urgencias neurolgicas: Coma Enfermedad vascular cerebral aguda Crisis comicial Estado confusional agudo Sndrome vertiginoso Cefalea Sndrome discintico Urgencias nefrourolgicas: Clico nefrtico Sndrome del escroto agudo Urgencias obsttricas: Urgencias obsttricas Asistencia al parto Urgencias cardiovasculares: Shock Sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCACEST) Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (SCASEST) Insuficiencia cardiaca aguda / crnica agudizada Edema agudo de pulmn cardiognico Arritmias Crisis hipertensivas Isquemia arterial aguda Urgencias respiratorias: Crisis asmtica aguda Exacerbaciones agudas del paciente con EPOC Tromboembolismo pulmonar Urgencias psiquitricas Urgencias endocrino-metablicas: Complicaciones de la diabetes Hiperglucemia por estrs Hipopotasemia-hiperpotasemia Hipocalcemia-hipercalcemia
Urgencias por agentes fsicos: Paciente quemado Golpe de calor Paciente con hipotermia Electrocucin Ahogamiento Urgencias peditricas: RCP peditrica Asistencia al recin nacido Valoracin inicial al nio politraumatizado Dificultad respiratoria Crisis convulsivas Quemaduras Intoxicaciones: Manejo general del paciente intoxicado Intoxicacin por humo Intoxicaciones ms frecuentes Reaccin anafilctica
Psiclogicos
Activacin general del psiclogo de guardia Intervencin psicosocial en situaciones de crisis Comunicacin de malas noticias, inicio y proceso de duelo Crisis de ansiedad Asistencia psicolgica en Conducta suicida Situaciones de negociacin Asistencia psicolgica en Cdigo 9 Asistencia psicolgica en Agresin sexual
SAMUR - Proteccin Civil 3
Tcnicas
Procedimientos Bsicos: Relacin con el paciente Tcnicas y medidas higincias Signos Vitales Cumplimentacin del informe electrnico USVB Va area y respiracin: Permeabilizacin bsica de la va area Aspiracin de secreciones Intubacin endotraqueal Airtraq Cricotiroidotoma Toracocentesis Toracostoma Medicin de SatO2 Medicin de COHb Medicin de ETCO2 Administracin de frmacos por va inhalatoria: atomizacin nasal (MAD) Administracin endotraqueal de medicamentos Cardiacos: Electrocardiograma de 12 derivaciones Desfibrilacin Cardioversin Marcapasos transcutneo Masaje del seno carotdeo Pericardiocentesis Toracotoma de reanimacin Vasculares: Preparacin y manipulacin de material de acceso vascular Vas venosas perifricas Administracin de frmacos por va intravenosa Vas venosas centrales Va Intrasea Va Intrasea. Sistema EZ-IO Accesos vasculares especiales Cateterizacin de la vena umbilical Accesos vasculares en nios Obtencin de sangre arterial Analtica de sangre Medicin de la glucemia Sondajes: Sondaje gstrico Lavado gstrico Administracin de carbn activado Sondaje vesical Trauma: Tratamiento inicial de heridas Control de hemorragias Vendajes Tratamiento inicial de las quemaduras Tcnicas de movilizacin de pacientes Tcnicas de inmovilizacin
SAMUR - Proteccin Civil 4
Obstetricia:: Cesrea postparada Episiotoma mediolateral ECOFAST Otros: Lavado ocular Extraccin de lentes de contacto
Alcalda
Departamento de Operaciones
Seccin de Logstica
(Adjunta al Departamento)
Seccin de Organizacin
(Adjunta al Departamento)
Divisin de Infraestructuras
Divisin de Calidad
DELTAS (6)
Unidad de Capacitacin
Divisin de Guardia
rea de Investigacin
Directivo de Guardia
Central de Comunicaciones
- 112 - CISEM
UNIDADES MVILES
USVA (SAMUR) USVB (ALFA) UPSI (ROMEO) UPSQ (PAPA) VIR
Columna Sanitaria
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS
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Cumplir con la Poltica de Calidad del Servicio comunicando al responsable inmediato aquellas desviaciones del estndar o procedimiento correspondiente que afecten a su actividad. Segregar adecuadamente los residuos asociados a su puesto de trabajo y llevar a cabo buenas prcticas ambientales, de acuerdo con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio.
Directivo de Guardia
Es el mximo responsable del Servicio durante su periodo de guardia semanal. Es el responsable de la propuesta de activacin, en caso necesario, del Plan de Emergencia Municipal del Ayuntamiento de Madrid (PEMAM), que realizar al informar del suceso al Director General de Emergencias y Proteccin Civil. Entre sus funciones estn: 1. 2. 3. 4. Informar al Director General de Emergencias y Proteccin Civil y al Subdirector General de SAMUR-Proteccin Civil de aquellos incidentes relevantes. Constituirse en los garantes de los procedimientos del Servicio durante su periodo de guardia semanal. La intervencin, directa y personal, en las relaciones externas del Servicio con prensa y dems medios. Hacer acto de presencia en el lugar requerido por el Supervisor de Guardia, y siempre que la complejidad de la situacin requiera la intervencin del cincuenta por ciento de los recursos operativos en su turno de guardia. Hacer acto de presencia en las asistencias a autoridades y personalidades de relevancia. La representacin de la Jefatura del Servicio, en caso de que se produzca lesin grave de algn miembro de SAMUR-Proteccin Civil. La representacin de la Jefatura del Servicio en caso de lesiones graves provocadas a terceros en el curso de intervenciones del SAMUR-Proteccin Civil. Autorizar cualquier accin o comunicacin, no programada, relativa al Servicio y solicitada por entidades o instituciones pblicas o privadas. Cumplimentar cuantos informes sean solicitados por los responsables superiores relacionados con la Guardia. Un da de su semana, asumir tambin las funciones de supervisor de guardia. La emisin de un informe con las incidencias durante su periodo de guardia que deber presentar junto al Subdirector General. Cumplir con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio comunicando al responsable inmediato aquellas desviaciones del estndar o procedimiento correspondiente que afecten a su actividad. Segregar adecuadamente los residuos asociados a su puesto de trabajo y llevar a cabo buenas prcticas ambientales, de acuerdo con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio.
Supervisor de Guardia
Bajo la supervisin funcional del Directivo de Guardia: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Garantizar el cumplimiento de los procedimientos del Servicio, a travs de los diferentes responsables. El conocimiento de todas las actividades, partes, incidencias y comunicados del Servicio durante el perodo de guardia. Control de los aspectos operativos de las intervenciones, siendo el responsable de los mismos. Apoyo al Jefe de Guardia en la solucin de incidencias durante los relevos. Hacer acto de presencia en el lugar, a requerimiento del jefe de Divisin de Guardia, y siempre que la complejidad de la situacin lo requiera. La intervencin, directa y personal, en las relaciones externas del Servicio con otros servicios de emergencia sanitaria, bomberos y seguridad. La representacin de la Jefatura del Servicio, haciendo acto de presencia siempre que se produzca lesin de algn miembro de SAMUR-Proteccin Civil. El apoyo logstico al operativo. La gestin y supervisin presencial de determinados procedimientos operativos especiales tales como: Cdigo 9, intoxicacin alimentaria, atencin a menores, riesgo NRBQ, accidentes con mltiples vctimas, procedimiento de seguridad con RENFE, cdigos 7, agresin sexual y huelga de hambre. La emisin de un informe con las incidencias de la guardia, que deber presentar al Directivo de Guardia que est de semana. Informar al Directivo de Guardia mediante SMS de las asistencias que precisen preaviso, as como, verbalmente, de las actuaciones que supongan una complejidad extraordinaria y con trascendencia interinstitucional. Activar al Directivo de Guardia en aquellos supuestos que estn recogidas en sus funciones y responsabilidades. Responsabilizarse del correcto desarrollo de los servicios preventivos que estn programados durante su turno de guardia.
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La colaboracin en los proyectos de investigacin y docencia aprobados por los rganos competentes del Servicio. Presentarse en el Servicio voluntariamente o a requerimiento, ante situaciones de riesgo y/o catstrofe, fuera de su jornada laboral. Cumplir con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio comunicando al responsable inmediato aquellas desviaciones del estndar o procedimiento correspondiente que afecten a su actividad. Segregar adecuadamente los residuos asociados a su puesto de trabajo y llevar a cabo buenas prcticas ambientales, de acuerdo con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio.
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psiquiatra. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. La supervisin y el anlisis de los registros de Desfibrilacin Automtica generados en el Servicio, as como la correspondiente notificacin a los TATS usuarios de los mismos. La notificacin verbal y/o escrita al personal implicado de las desviaciones, reas de mejora y acciones destacables detectadas durante el desarrollo de su actividad. El apoyo al Jefe de Divisin de Guardia Mdico en la supervisin de los relevos de turno. La tramitacin de los partes de incidencias que se generen durante su periodo de guardia. La emisin de un informe diario que recoja su actividad e incidencias durante su periodo de guardia. El registro de las novedades en el correspondiente libro de la Jefatura del Servicio. La colaboracin en la actualizacin de los procedimientos y los recursos materiales del Servicio en lo que a sus competencias se refiere. La deteccin de las necesidades formativas de los Enfermeros y Tcnicos de Transporte Sanitario. La propuesta a la Jefatura de Seccin de Calidad de las acciones preventivas y correctoras pertinentes para mejorar el desempeo asistencial de enfermeros y TATS. La colaboracin con la evaluacin de tecnologas sanitarias. La colaboracin en la Encuesta de Satisfaccin de Pacientes y Demandantes del Servicio. La colaboracin en los proyectos de investigacin y docencia aprobados por los rganos competentes del Servicio. La cumplimentacin de cuantos informes sean solicitados por los responsables del Servicio relacionados con su actividad. La asistencia a las sesiones de formacin continuada que con carcter obligatorio organice el Servicio. Presentarse en el Servicio voluntariamente o a requerimiento, ante situaciones de riesgo y/o catstrofe, fuera de su jornada laboral. Todas aquellas que, en la lnea de las descritas y similares, sean precisas para el buen funcionamiento del Servicio. La identificacin de las necesidades del personal respecto al Sistema de la calidad, ponindolas en conocimiento del Jefe de Seccin de Calidad. Cumplir con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio registrando y comunicando al Jefe de Seccin de Calidad aquellas desviaciones del estndar o procedimiento correspondiente que afecten a su actividad. Segregar adecuadamente los residuos asociados a su puesto de trabajo y llevar a cabo buenas prcticas ambientales, de acuerdo con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio.
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La notificacin al Jefe de Divisin de Guardia o al Supervisor de Guardia de las incidencias del Servicio acaecidas durante su turno de trabajo. La participacin y la supervisin del entrenamiento del personal adscrito a su equipo de trabajo. La vigilancia de la correcta cumplimentacin de los partes y documentos emitidos por la Central, que deber firmar con su visto bueno. La toma ultima de decisiones, en caso de discrepancia entre los operadores, salvo criterio de su superior jerrquico. Colaborar en la realizacin de los procedimientos del Servicio. La colaboracin en los proyectos de investigacin y docencia aprobados por los rganos competentes del Servicio. Cumplimentar cuantos informes sean solicitados por los responsables del Servicio relacionados con su actividad. La asistencia a las sesiones de formacin continuada que con carcter obligatorio organice el Servicio. Todas aquellas que, en la lnea de las descritas y similares a ellas, sean precisas para el buen funcionamiento del Servicio. Presentarse en el Servicio (Central de Comunicaciones) voluntariamente o a requerimiento, ante situaciones de riesgo y/o catstrofe, fuera de su guardia. La identificacin de las necesidades del personal respecto al sistema de la calidad, ponindolas en conocimiento del responsable pertinente. Cumplir con la Poltica de Calidad del Servicio comunicando al responsable inmediato aquellas desviaciones del estndar o procedimiento correspondiente que afecten a su actividad. Segregar adecuadamente los residuos asociados a su puesto de trabajo y llevar a cabo buenas prcticas ambientales, de acuerdo con la Poltica de Calidad y Ambiental.
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Servicio. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Cumplimentar cuantos informes sean solicitados por los responsables del Servicio relacionados con su actividad. La asistencia a las sesiones de formacin continuada que con carcter obligatorio organice el Servicio. Todas aquellas que, en la lnea de las descritas y similares a ellas, sean precisas para el buen funcionamiento del Servicio. Presentarse en el Servicio (Central de Comunicaciones) voluntariamente o a requerimiento, ante situaciones de riesgo y/o catstrofe, fuera de su jornada laboral. La identificacin junto con el Encargado correspondiente de las necesidades del personal respecto al sistema de la calidad, ponindolas en conocimiento. Cumplir con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio comunicando al responsable inmediato aquellas desviaciones del estndar o procedimiento correspondiente que afecten a su actividad. Segregar adecuadamente los residuos asociados a su puesto de trabajo y llevar a cabo buenas prcticas ambientales, de acuerdo con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio.
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Registrar las no conformidades que afecten a sus actividades. Recoger y tramitar durante su turno de guardia, los registros generados por la aplicacin de los procedimientos que corresponda comprobando que estn correctamente cumplimentados e introducir los datos correspondientes a su jornada de guardia en las diferentes aplicaciones informticas que existan. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Asistir a las reuniones, jornadas y comits tcnicos cuando as sea determinado por la jefatura del departamento de Proteccin Civil. Asistir al programa de formacin continuada determinado por la Subdireccin General de SAMUR-Proteccin Civil. Colaborar en la realizacin de los procedimientos del Servicio. Colaborar en los proyectos de investigacin y docencia aprobados por los rganos competentes del Servicio. Presentarse en el Servicio voluntariamente o a requerimiento, ante situaciones de riesgo y/o catstrofe, fuera de su jornada laboral. Todas aquellas que, en la lnea de las descritas y similares, sean precisas para la el buen funcionamiento del Servicio. Cumplir con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio comunicando al responsable inmediato aquellas desviaciones del estndar o procedimiento correspondiente que afecten a su actividad. Segregar adecuadamente los residuos asociados a su puesto de trabajo y llevar a cabo buenas prcticas ambientales, de acuerdo con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio.
TATS Jefe de Equipo de Guardia de Proteccin Civil de Apoyo Logstico a la Asistencia sanitaria (VICTOR)
Bajo la supervisin operativa del Jefe de Divisin de Guardia y orgnica del Jefe de Divisin de Procedimientos Especiales: 1. 2. 3. 4. 5. Dar apoyo logstico a la asistencia sanitaria en aquellos cdigos de intervencin que determine el procedimiento de activacin y actuacin de unidades asistenciales y de apoyo. Colaborar con el Jefe de Guardia en cuantas funciones operativas le sean solicitadas por ste, siempre que no afecte al desarrollo de sus otras funciones. Realizar la revisin del material y del vehculo (VAIS-VICTOR) asignado para la realizacin de sus funciones durante la guardia, siendo el responsable de la conduccin del mismo. Informar de la operatividad de los vehculos asignados como VAIS-VICTOR. Registrar las no conformidades que afecten a sus actividades. Recoger y tramitar durante su turno de guardia, los registros generados por la aplicacin de los procedimientos que correspondan, comprobando que estn correctamente cumplimentados e introducir los datos correspondientes a su jornada de guardia en el programa informtico del Departamento. Realizar las tareas que no se puedan posponer del TATS Jefe de Equipo de la actividad programada y voluntaria (LIMA), en ausencia de ste. Realizar las tareas de control operativo e inspeccin de los servicios programados, en los periodos de mayor actividad (fines de semana y festivos) segn procedimientos administrativos-operativos, de aquellos servicios programados que determine previamente la estancia superior y en coordinacin con el TATS Jefe de Equipo de la actividad voluntaria (LIMA). Realizar las tareas de proteccin civil desde el punto de vista de la prevencin operativa que le sean encomendadas durante su turno de guardia. Emitir parte diario de las intervenciones realizadas y de las incidencias que se sucedan con respecto a la misma. Cumplimentar cuantos informes sean solicitados por los responsables del Servicio relacionados con su actividad. Encargarse de la docencia prctica del alumno que le sea asignado en su turno de guardia. Informar a los responsables de la guardia y a la jefatura del departamento de Proteccin Civil, a travs del jefe de la Divisin de Procedimientos Especiales, de los incidentes considerados de relevancia o que afecten a procedimientos especiales (incidentes que conlleven un riesgo NRBQ asociado, que sean de mltiples vctimas, que exista riesgo de disturbio social, etc.) Asistir a las reuniones, jornadas y comits tcnicos cuando as sea determinado por la jefatura del departamento de Proteccin Civil. Asistir al programa de formacin continuada determinado por la Subdireccin General de SAMUR-Proteccin Civil. Colaborar en la realizacin de los procedimientos del Servicio. Colaborar en los proyectos de investigacin y docencia aprobados por los rganos competentes del Servicio. Mantener la disponibilidad ante necesidades urgentes y presentarse en el Servicio voluntariamente o a requerimiento de la Subdireccin General de SAMUR-Proteccin Civil, ante situaciones de riesgo y/o catstrofe, fuera de su guardia.
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Todas aquellas que, en la lnea de las descritas y similares, sean precisas para la el buen funcionamiento del Servicio. Cumplir con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio comunicando al responsable inmediato aquellas desviaciones del estndar o procedimiento correspondiente que afecten a su actividad. Segregar adecuadamente los residuos asociados a su puesto de trabajo y llevar a cabo buenas prcticas ambientales, de acuerdo con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio.
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Cumplir con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio comunicando al responsable inmediato aquellas desviaciones del estndar o procedimiento correspondiente que afecten a su actividad. Segregar adecuadamente los residuos asociados a su puesto de trabajo y llevar a cabo buenas prcticas ambientales, de acuerdo con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio.
Mdico asistencial
Bajo la supervisin del Jefe de Divisin de Guardia: 1. La responsabilidad operativa de la unidad mvil actuante durante el Servicio, dando cumplimiento a los procedimientos operativos del Servicio, y a las instrucciones emanadas de la Central de Comunicaciones o de los responsables del Servicio. La responsabilidad de la asistencia a pacientes, in situ e in itinere, conforme a los procedimientos asistenciales del Servicio en vigor. La cumplimentacin de cuantos informes sean solicitados por la Jefatura del Servicio relacionados con su guardia. La correcta cumplimentacin de los informes asistenciales, por escrito e informticamente, custodindolos durante su horario de trabajo, segn procedimiento del Servicio. La responsabilidad en el mantenimiento del estado de alerta de la unidad, colaborando con el resto del personal en la escucha permanente de las comunicaciones. La revisin del habitculo asistencial en colaboracin con el personal de enfermera y tcnico. La responsabilidad en la reposicin del material durante y al finalizar el turno de trabajo, dejando la unidad apta para su uso. La responsabilidad sobre el aparataje y material sanitario de las unidades, dirigiendo y colaborando en las labores de mantenimiento y limpieza del mismo, durante su turno de trabajo. El trato exquisito, correcto y educado de los pacientes y de todos los intervinientes en la actuacin. La responsabilidad en la informacin a los familiares sobre la patologa del paciente y su actuacin. La responsabilidad en la transferencia del paciente y de la informacin mdica del caso, verbal y escrita, al centro sanitario receptor. La participacin y responsabilidad en el entrenamiento del personal adscrito a su equipo de trabajo, as como el de los alumnos asignados a su dotacin. Colaborar en la realizacin de los procedimientos del Servicio. La colaboracin en los proyectos de investigacin y docencia aprobados por los rganos competentes del Servicio. La asistencia a las sesiones de formacin continuada que con carcter obligatorio organice el Servicio. Todas aquellas que, en la lnea de las descritas y similares a ellas, sean precisas para la buena marcha del Servicio. Todo ello bajo la dependencia, direccin y control de la correspondiente jefatura. Mantener la disponibilidad ante necesidades urgentes y presentarse en el Servicio voluntariamente o a requerimiento de la Subdireccin General de SAMUR-Proteccin Civil, ante situaciones de riesgo y/o catstrofe, fuera de su guardia. Cumplir con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio comunicando al responsable inmediato aquellas desviaciones del estndar o procedimiento correspondiente que afecten a su actividad. Segregar adecuadamente los residuos asociados a su puesto de trabajo y llevar a cabo buenas prcticas ambientales, de acuerdo con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio.
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Enfermero asistencial
Bajo la supervisin del Jefe de Divisin de Guardia y del Jefe de Divisin de Calidad: 1. 2. 3. Aplicar cuidados de enfermera individualizados basados en los procedimientos del Servicio SAMURProteccin Civil. Colaborar con el resto del equipo multidisciplinar en el mantenimiento operativo de la unidad, en la alerta y en la escucha permanente de las comunicaciones. En caso de ausencia inexcusable del mdico de la unidad, ser responsable del mantenimiento operativo de la unidad y de realizar todas las actuaciones relacionadas con el paciente dentro del mbito de sus competencias. Colaborar con el mdico en la informacin a familiares. Colaborar con el resto del equipo en la valoracin de la escena para identificar posibles riesgos para el paciente o el personal actuante. En el control de la seguridad e intimidad del paciente, as como en las actuaciones conjuntas con otros cuerpos intervinientes. Realizar la valoracin primaria y secundara de enfermera. Vigilar continuamente al paciente para identificar y prevenir complicaciones. Realizar las tcnicas de enfermera que se precisen en cada momento. Administrar de los tratamientos mdicos pautados, debiendo conocer los posibles efectos secundarios y
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posibles reacciones adversas. 10. 11. 12. 13. 14. Realizar apoyo tcnico al mdico cuando ste lo requiera. Colaborar en la exploracin del paciente, siguiendo indicaciones mdicas. Informar de los cambios que se produzcan en el paciente para la toma de decisiones clnicas. Colaborar en la transferencia del paciente al centro correspondiente, proporcionando informacin verbal y escrita a los profesionales de enfermera del centro receptor. Realizar la correcta cumplimentacin escrita e informtica, as como la custodia, durante el horario de trabajo de los informes asistenciales del Servicio, segn procedimiento (Ver Cumplimentacin de informes de asistencia). Colaborar en la revisin, reposicin, limpieza y mantenimiento de la unidad. Dar un trato exquisito, correcto y educado a los pacientes y a todos los intervinientes en la actuacin. Promover la formacin, la investigacin, as como colaborar en el entrenamiento y formacin del personal adscrito y de los alumnos en prcticas. Cumplimentar cuantos informes sean solicitados por los responsables jerrquicos relacionados con el Servicio. Mantener la disponibilidad ante necesidades urgentes y presentarse en el Servicio voluntariamente o a requerimiento de la Subdireccin General de SAMUR-Proteccin Civil, ante situaciones de riesgo y/o catstrofe, fuera de su guardia. Colaborar en la realizacin de los procedimientos del Servicio. La colaboracin en los proyectos de investigacin y docencia aprobados por los rganos competentes del Servicio. La asistencia a las sesiones de formacin continuada que con carcter obligatorio organice el Servicio. Todas aquellas que, en la lnea de las descritas y similares a ellas, sean precisas para la buena marcha del Servicio. Todo ello bajo la dependencia, direccin y control de la correspondiente jefatura. Cumplir con todos los procedimientos y con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio SAMUR-Proteccin Civil, comunicando al responsable inmediato aquellas desviaciones del estndar o procedimiento correspondiente que afecten a su actividad. Segregar adecuadamente los residuos asociados a su puesto de trabajo y llevar a cabo buenas prcticas ambientales, de acuerdo con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio.
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Servicio. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. La responsabilidad, en las USVB y de transporte psiquitrico, de la informacin a los familiares y al paciente sobre la actuacin y el traslado. La responsabilidad, en las USVB y de transporte psiquitrico, de la transferencia del paciente al centro sanitario receptor. Colaborar en la realizacin de los procedimientos del Servicio. La colaboracin en los proyectos de investigacin y docencia aprobados por los rganos competentes del Servicio. Promover la formacin, as como colaborar en el entrenamiento y formacin del personal adscrito y de los alumnos en prcticas. La asistencia a las sesiones de formacin continuada que con carcter obligatorio organice el Servicio. Mantener la disponibilidad ante necesidades urgentes y presentarse en el Servicio voluntariamente o a requerimiento de la Subdireccin General de SAMUR-Proteccin Civil, ante situaciones de riesgo y/o catstrofe, fuera de su guardia. Cumplir con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio comunicando al responsable inmediato aquellas desviaciones del estndar o procedimiento correspondiente que afecten a su actividad. Segregar adecuadamente los residuos asociados a su puesto de trabajo y llevar a cabo buenas prcticas ambientales, de acuerdo con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio.
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Cumplir con la Poltica de Calidad del Servicio comunicando al responsable inmediato aquellas desviaciones del estndar o procedimiento correspondiente que afecten a su actividad. Segregar adecuadamente los residuos asociados a su puesto de trabajo y llevar a cabo buenas prcticas ambientales, de acuerdo con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio.
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Colaborar en el entrenamiento y formacin del personal adscrito y de los alumnos en prcticas. Dar un trato exquisito, correcto y educado a los demandantes y a todos los intervinientes en la actuacin. La vigilancia del cumplimiento de los procedimientos del Servicio. La notificacin, al Jefe de Equipo o Encargado de Central o por delegacin de estos, al Jefe de Divisin de Guardia), de las incidencias del Servicio acaecidas durante su turno de trabajo. La emisin de partes de incidencias del Servicio durante su turno de trabajo. Mantener la disponibilidad ante necesidades urgentes y presentarse en la Central de Comunicaciones voluntariamente o a requerimiento de la Subdireccin General de SAMUR-Proteccin Civil, ante situaciones de riesgo y/o catstrofe, fuera de su guardia. La participacin en el entrenamiento del personal adscrito en formacin a su equipo de trabajo. Segregar adecuadamente los residuos asociados a su puesto de trabajo y llevar a cabo buenas prcticas ambientales, de acuerdo con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio.
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Encargarse de la asistencia, valoracin y gestin de las averas de los vehculos del Servicio, y su reflejo en el programa de gestin de flota, siguiendo el criterio de seguridad y operatividad. Realizar gestin y control de los accidentes de los vehculos del operativo y su reflejo en el programa de gestin de flota, con la elaboracin de partes y cuantos documentos fueran necesarios para la tramitacin ante el seguro. Realizar control y revisin del estado general los vehculos a la entrada y a la salida del turno operativo de los mismos, verificando que quedan correctamente en carga. Recoger hoja de incidencias de los vehculos que finalicen turno operativo y notificar y gestionar cualquier anomala encontrada. Asignar diariamente por turno, y segn cuadrante vehculos, a los equipos que conforman el operativo diario, gestionando cambios cuando los haya y su reflejo en el programa informtico correspondiente. Prestar atencin e informacin al personal del Servicio ante las demandas que se dirijan a la Oficina del Parque. Cuando no se encuentre ms personal en la Oficina del Parque (noches, fines de semana, festivos, etc.), realizar el control diario del libro de firmas de recogida y entrega de llaves, y de tarjetas de repostaje de los vehculos del Servicio. Llevar el control y verificacin de la limpieza de los vehculos del Operativo realizada por el personal de la empresa contratada para ello. Llevar el control, recepcin y verificacin de las reparaciones de los vehculos del Servicio efectuadas por las diferentes empresas de mantenimiento correctivo. Avisar a las empresas contratadas para ello, y realizar el control ante las averas que se produzcan en las instalaciones del Servicio. Responsabilizarse de la revisin, mantenimiento, vigilancia y conduccin de los vehculos asignados a su cargo, as como de los materiales que portan. Cuando una empresa externa realice funciones iguales o parecidas a las de URO, compartirn tareas sin que ello le exima de la responsabilidad de la realizacin de sus funciones. En la toma de decisiones prevalece su orden sobre la de la empresa externa. Como norma general, y salvo que el desempeo de sus funciones as lo requiera, permanecer en la Oficina del Parque para su fcil localizacin. Realizar antes de finalizar su turno de trabajo, un informe de la guardia con los apartados que se le indiquen. Colaborar con el Supervisor de guardia y el Jefe de Divisin de Guardia cuando estos le requieran. Realizar las funciones propias de su categora como TATS. La asistencia a las sesiones de formacin continuada que con carcter obligatorio organice el Servicio. Mantener la disponibilidad ante necesidades urgentes y presentarse en el Servicio voluntariamente o a requerimiento de la Subdireccin General de SAMUR-Proteccin Civil, ante situaciones de riesgo y/o catstrofe, fuera de su guardia. Todas aquellas tareas, acorde con su categora y puesto, que se le encomienden por el responsable desde la Oficina del Parque. Cumplir con la Poltica de Calidad del Servicio comunicando al responsable inmediato aquellas desviaciones del estndar o procedimiento correspondiente que afecten a su actividad. Segregar adecuadamente los residuos asociados a su puesto de trabajo y llevar a cabo buenas prcticas ambientales, de acuerdo con la Poltica de Calidad y Ambiental del Servicio.
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Uniforme corporativo
Segn la disponibilidad y los procedimientos del servicio, el trabajador recibir su dotacin con las indicaciones correspondientes de uso, mantenimiento o limpieza y eliminacin, segn las indicaciones del fabricante o distribuidor. El uniforme corporativo bsico est compuesto por: calzado, pantaln azul, cinturn, polo de manga larga amarillo, etiquetas identificativas (segn categora laboral) y chaleco de alta visibilidad. En funcin de la climatologa, se podr aadir a voluntad del trabajador el resto de las prendas teniendo en cuenta que siempre ha de quedar una prenda de alta visibilidad colocada en el tronco. Aquellos trabajadores que desarrollan labores de apoyo al operativo podrn disponer de otras prendas adaptadas a sus actividades. Todo el personal, durante su turno de trabajo, deber tener, en la taquilla que el servicio pone a su disposicin, ropa de repuesto del uniforme corporativo. El personal voluntario estar obligado segn las indicaciones especficas para uso del uniforme de su Departamento, en donde generalmente cambiar el color amarillo por el color naranja y al que se podrn aadir etiquetas identificativas u otro tipo de elemento diferenciador que ser aprobado por la Direccin del Servicio. En cuanto al resto de indicaciones de este procedimiento, les sern directamente aplicable. En la siguiente tabla se exponen las condiciones de uso, mantenimiento o limpieza y eliminacin del uniforme corporativo:
TIPO DE PRENDA Calzado de proteccin USO MANTENIMIENTO / LIMPIEZA ELIMINACIN Segn procedimiento de eliminacin de residuos o a travs de la Seccin de Recursos Materiales. A travs de la empresa proveedora. Segn procedimiento de eliminacin de residuos o a travs de la Seccin de Recursos Materiales. A travs de la empresa proveedora A travs de la empresa proveedora
Proteccin de pies. Segn indicaciones del Uso en todo tipo de situaciones. fabricante o distribuidor.
Pantaln azul
Ropa de trabajo corriente. Depositar en el Uso en todo tipo de situaciones. contenedor de la empresa proveedora. Ropa de trabajo corriente. No requiere operaciones Uso en todo tipo de situaciones. especiales.
Cinturn
Ropa de trabajo corriente. Depositar en el Uso en todo tipo de situaciones. contenedor de la empresa proveedora.
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Etiquetas identificativas
Uso en todo tipo de situaciones, No requiere segn categora profesional o mantenimiento especfico cargo (si las prendas no va previamente marcadas). Ropa de trabajo corriente. Uso a voluntad del trabajador en funcin de la climatologa. Ropa de trabajo corriente. Uso en todo tipo de situaciones y en funcin de la climatologa. Ropa de trabajo corriente. Uso a voluntad del trabajador en funcin de la climatologa. Favorecer la visibilidad del trabajador en todo tipo de condiciones. Uso exterior y obligatorio durante toda la guardia. Proteccin de manos. Incidentes con riesgo de ligeras quemaduras, corte y/o contusin. Ropa de trabajo corriente. Uso a voluntad del trabajador en funcin de la climatologa. Proteccin de cabeza. Incidentes con riesgo de contusin, atrapamiento, contacto elctrico (baja tensin), accidentes de trfico, derrumbes o similares. Ropa de trabajo corriente. Uso a voluntad del trabajador en funcin de la climatologa. Prenda de cabeza para el personal voluntario. Uso a la intemperie y espacios abiertos. Depositar en el contenedor de la empresa proveedora. Depositar en el contenedor de la empresa proveedora. Depositar en el contenedor de la empresa proveedora. Depositar en el contenedor de la empresa proveedora.
Segn procedimiento de eliminacin de residuos o a travs de la Seccin de Recursos Materiales. A travs de la empresa proveedora A travs de la empresa proveedora A travs de la empresa proveedora A travs de la empresa proveedora
Forro polar amarillo Chaqueta elstica amarilla Anorak amarillo con bandas de alta visibilidad Chaleco de alta visibilidad con bolsillos
Guante de cuero
Segn procedimiento de eliminacin de residuos o a travs de la Seccin de Recursos Materiales. Segn procedimiento de eliminacin de residuos o a travs de la Seccin de Recursos Materiales. Segn procedimiento de eliminacin de residuos o a travs de la Seccin de Recursos Materiales.
Casco de proteccin
Segn procedimiento de eliminacin de residuos o a travs de la Seccin de Recursos Materiales. Segn procedimiento de eliminacin de residuos o a travs de la Seccin de Recursos Materiales.
Tabla 1. Uniforme corporativo
Gorra-visera
Bota de agua
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Uso en presencia de superficies muy embarradas o inundadas. Bota de proteccin NRBQ Proteccin pies. Uso en incidentes NRBQ.
fabricante o distribuidor. eliminacin de residuos o a travs de la Divisin de Procedimientos Especiales. Segn indicaciones del Segn procedimiento de fabricante o distribuidor. eliminacin de residuos o a travs de la Divisin de Procedimientos Especiales. Prenda de un solo uso. Segn procedimiento de eliminacin de residuos o a travs de la Divisin de Procedimientos Especiales.
Traje de intervencin Nivel I (tipo 5, 6 para la penetracin; modelo buzo) Traje de intervencin Nivel II (tipo 2, 3 para la penetracin; modelo buzo o encapsulado) Traje de intervencin Nivel III (tipo 1para la penetracin; modelo encapsulado)
Proteccin del cuerpo completo contra slidos y salpicaduras de lquidos. Uso en incidentes NRBQ. Proteccin del cuerpo completo contra slidos, lquidos y vapores de lquidos. Uso en incidentes NRBQ Proteccin del cuerpo completo contra lquidos, vapores de lquidos y gases. Uso en incidentes NRBQ.
Segn indicaciones del Segn procedimiento de fabricante o distribuidor. eliminacin de residuos o a travs de la Divisin de Procedimientos Especiales. Segn indicaciones del Segn procedimiento de fabricante o distribuidor. eliminacin de residuos o a travs de la Divisin de Procedimientos Especiales. Segn procedimiento de eliminacin de residuos o a travs de la Divisin de Procedimientos Especiales. Segn procedimiento de eliminacin de residuos en funcin del estado de contaminacin (residuo sanitario asimilable a urbano o residuo biosanitario clase 3).
Guantes de proteccin Proteccin de manos. Segn indicaciones del qumica Uso en incidentes NRBQ y fabricante o distribuidor. en posibles contactos elctricos de baja tensin. Guante de nitrilo Proteccin de manos. Uso genrico para todo tipo asistencia y en operaciones de limpieza y reposicin de los vehculos. No usar en presencia de hidrocarburos. Proteccin auditiva. Uso en presencia de ruido de sirenas que sobrepasen los lmites legales en vehculos. Proteccin vas respiratorias. Uso en situaciones de posible contagio de enfermedad por va area. Proteccin vas respiratorias. Uso en situaciones de posible contagio de enfermedad por va area y presencia de olores. Proteccin ocular y vas respiratorias. Uso en incidentes NRBQ Proteccin respiratoria. Uso en incidentes NRBQ. No utilizar en lugares cerrados o con baja concentracin de oxgeno y/o en presencia de cualquier tipo de humo. Proteccin ocular y vas respiratorias. Uso en incidentes NRBQ y presencia de humos. Prenda de un solo uso.
Tapones
Segn procedimiento de eliminacin de residuos o a travs de la Seccin de Recursos Materiales. Segn procedimiento de eliminacin de residuos en funcin del estado de contaminacin (residuo sanitario asimilable a urbano o residuo biosanitario clase 3). Segn procedimiento de eliminacin de residuos o a travs de la Divisin de Procedimientos Especiales.
Mascarilla higinica
Mascarilla (FFP3)
Segn indicaciones del Segn procedimiento de fabricante o distribuidor. eliminacin de residuos o a travs de la Divisin de Procedimientos Especiales. Material de un solo uso. Segn procedimiento de eliminacin de residuos o a travs de la Divisin de Procedimientos Especiales.
Segn indicaciones del Segn procedimiento de fabricante o distribuidor. eliminacin de residuos o a travs de la Divisin de Procedimientos Especiales.
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PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS
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Gafas antisalpicaduras
Proteccin ocular. Uso en situaciones de posible contagio de enfermedad a travs de fluidos corporales. Proteccin de tronco. Uso en situaciones de riesgo de explosivos, atentado terrorista o similares. Proteccin de tronco. Uso en riesgo para la dotacin interviniente en situaciones de amenaza de arma blanca o elementos similares. Proteccin de manos. Uso en riesgo para la dotacin interviniente en situaciones de amenaza de arma blanca o elementos similares.
Segn indicaciones del Segn procedimiento de fabricante o distribuidor. eliminacin de residuos o a travs de la Seccin de Recursos Materiales. Segn indicaciones del Segn procedimiento de fabricante o distribuidor. eliminacin de residuos o a travs de la Divisin de Procedimientos Especiales. Segn indicaciones del Segn procedimiento de fabricante o distribuidor. eliminacin de residuos o a travs de la Seccin de Recursos Materiales.
Chaleco antifragmentos
Chaleco anti-corte
Guante anti-corte
Segn indicaciones del Segn procedimiento de fabricante o distribuidor. eliminacin de residuos o a travs de la Seccin de Recursos Materiales.
Tabla 2. EPI
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ACTUACIN GENERAL
NORMAS GENERALES OPERATIVAS
Toda peticin de asistencia sanitaria, cualquiera que fuera su demandante, tiene como destino final, la Central de Comunicaciones. Es sta, y slo ella, la responsable de la gestin de esa peticin de ayuda, quin determinar la secuencia de actuacin, siendo por tanto sus indicaciones de obligado cumplimiento. Las unidades se distribuirn en las distintas zonas operativas del Servicio. Siempre estarn cubiertas las zonas de Norte, Sur, Centro, Oeste y Este en todos los turnos. Las zonas son designadas por el Jefe de Divisin de Guardia en el cuadrante de turnos, no pudiendo ser cambiadas sin autorizacin del mismo o del Supervisor de Guardia. Las dotaciones de las unidades, as como los vehculos asignados, son los del cuadrante de turno, no pudiendo ser cambiadas sin autorizacin del Jefe de Divisin de Guardia o Supervisor de Guardia, siempre y cuando exista una causa operativa para dicho cambio. Los tipos de servicios que puede realizar el Servicio SAMUR - Proteccin Civil, son los siguientes: Sanitarios: - Preventivos - Atencin sanitaria Internos Especiales Asistencia psicolgica Todos los servicios mantienen el mismo sistema operativo de ejecucin controlados por la Central de Comunicaciones, para lo cual, toda unidad que realice cualquier tipo de servicio debe portar los elementos necesarios. La Central de Comunicaciones es el mximo rgano operativo, ejerciendo las funciones delegadas de la jefatura en lo referente a control de la respuesta del Servicio, asignacin de recursos y elementos necesarios para realizarlo. Una unidad est de servicio cuando la Central de Comunicaciones tiene conocimiento de ello. Una unidad finaliza su servicio cuando lo autoriza la Central de Comunicaciones. Los motivos de finalizacin de un servicio son: Fin de la asistencia Finalizacin del turno de trabajo Inoperatividad de la unidad, por causa justificada Accidente de la unidad Finalizacin de un servicio de cobertura Se puede exceder la jornada laboral por necesidades del servicio, en cuyo caso se deber poner en conocimiento de la jefatura a travs del Jefe de Divisin de Guardia, quien lo reflejar en su informe diario y lo validar con su firma en el correspondiente documento, quedando una copia del mismo en poder del trabajador y la otra tendr como destino la Seccin de Logstica y Medios Tcnicos, en el formulario deber constar la hora de finalizacin y el nmero de informe que gener el exceso de jornada o en su defecto la causa de la misma si no existiera nmero de informe. Se considera exceso de jornada a cualquier perodo de tiempo en que una unidad est de servicio, excediendo su jornada de trabajo habitual establecida en los diferentes convenios y normativas legales. Este exceso de jornada traer como consecuencia la correspondiente compensacin conforme a lo que establezca la normativa vigente. Cuando el exceso de jornada se deba a la prolongacin de la misma por la realizacin de un servicio, este hecho deber ser reflejado en el correspondiente parte de incidencias, que ser validado por el Jefe de Divisin de Guardia, quedando una copia en poder del funcionario y la otra para la Seccin de Logstica y Medios Tcnicos. En dicho parte deber constar, adems del da y la hora, el nmero de informe de asistencia, la unidad, el turno, el equipo y el tiempo de exceso. Cualquier miembro de la Subdireccin General SAMUR Proteccin Civil puede realizar, con carcter voluntario, todo tipo de servicios definidos por la Subdireccin General SAMUR-Proteccin Civil. Este tipo de servicios no tendr ningn tipo de remuneracin o compensacin. Dichos servicios sern anotados en el expediente personal del trabajador a los efectos oportunos. Existe una hoja de control de presencia en la que se firmar la asistencia al servicio voluntario. Los servicios voluntarios realizados por personal funcionario deben ser autorizados por la Jefatura de la
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Voluntaria del paciente, a peticin del mismo, incluso cuando sus lesiones pudieran requerir atencin complementaria en un centro sanitario. Esta situacin puede ocurrir de dos formas: a solicitud propia: el paciente una vez atendido, y en pleno uso de sus facultades, rechaza el traslado a cualquier centro sanitario, por hacerse cargo personal de la resolucin de sus patologas. Se actuar conforme al procedimiento establecido, dejando constancia escrita en el informe de esta circunstancia y de los consejos dados por el personal facultativo o enfermero. no colaborador: el paciente en pleno uso de sus facultades mentales, se niega a ser atendido, y por lo tanto, a ser trasladado. La actuacin en este caso se realizar conforme al procedimiento de intervencin correspondiente. Solicitud de SAMUR Social. Para aquellos casos en que no se estime una patologa urgente sanitaria que precise la asistencia de este tipo, siendo una problemtica urgente de carcter social. En este caso se solicitar a la Central de Comunicaciones la activacin del servicio SAMUR SOCIAL, siempre que el paciente ofrezca su conformidad, as como que garantice la permanencia en el lugar en espera del citado servicio. Se comunicar a la Central de Comunicaciones en modo privado o va telefnica cuantos datos se dispongan del ciudadano, dando prioridad a los datos de sexo, edad, nombre si lo hubiere, as como su nacionalidad. Igualmente se informar de las causas existentes para la activacin del servicio o de las necesidades del ciudadano (ver procedimiento de Actuacin conjunta con SAMUR-Social). Rechaza Asistencia o Traslado. Para USVB con pacientes que no desean ser trasladados o no quieren ser atendidos. Esta situacin puede ocurrir de dos formas: a solicitud propia: el paciente una vez atendido, y en pleno uso de sus facultades, rechaza el traslado a cualquier centro sanitario. Se actuar conforme al procedimiento de intervencin establecido. no colaborador: el paciente en pleno uso de sus facultades mentales, se niega a ser atendido, y por lo tanto, a ser trasladado. La actuacin en este caso se realizar conforme al procedimiento correspondiente. Certificaciones por parte del facultativo Cadver. Se considerar cadver a todo paciente que cumpla los requisitos definidos en el correspondiente procedimiento de diagnstico de muerte. Traslado forzoso. Cuando, tras valoracin mdica del paciente, ste se encuentre en una situacin de riesgo vital por razn de trastorno psquico que requiera la actuacin sin demora y traslado hospitalario. Estas circunstancias deben constar en el informe, indicando la necesidad de la adopcin de la medida de traslado forzoso urgente y comunicacin al Juez. OPERATIVIDAD: Una vez finalizado el servicio, la unidad comunica a la Central de Comunicaciones la informacin sobre la asistencia y toda aquella que le sea requerida (Ver Cumplimentacin de informes de asistencia, fundamentalmente, confirmacin del tipo de incidente, patologa y resolucin) y se pondr operativa de la forma ms inmediata posible, comunicando cualquier retraso en su ejecucin. Puede ocurrir que una vez finalizada la actuacin de la unidad, deba reponer los materiales utilizados, as como realizar la limpieza de la misma. En este caso, transmite a la Central de Comunicaciones tal hecho, debiendo sta autorizar la situacin de inoperatividad (clave 6 o clave 6.1), siempre que el servicio lo permita. Para la reposicin y limpieza somera de la unidad se cuenta con la Unidad Foxtrot (Farmacia Mvil), que deber activarse segn su procedimiento correspondiente y de su operatividad, evitando el desplazamiento de la unidad a Base 0 y disminuyendo los tiempos de inoperatividad.
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ACCIDENTES COLECTIVOS QUE PRECISEN LA ACTUACIN DE MS DE TRES UNIDADES Cuando la informacin recibida implique la actuacin de varios recursos, stos se activarn primero por proximidad, y segundo por cualificacin asistencial. Se definen tres posibilidades, en la aplicacin de este procedimiento, siempre que intervengan ms de tres unidades, y no se active el procedimiento de actuacin en accidentes con mltiples vctimas ni el P.E.M.A.M. (ver procedimiento de actuacin en accidente con mltiples vctimas). Activacin de ms de un recurso de SVA que se activan por proximidad. Dependiendo de la informacin recibida de la Central de Comunicaciones, podr actuar de dos formas: La unidad ms prxima se activa en clave de Emergencia (clave 1), mientras que el resto se sitan en clave de recurso disponible (Clave 0), bien en la base o bien en camino hacia el lugar del siniestro o punto que designe la Central de Comunicaciones. Todas las unidades intervinientes se activan en clave de emergencia (clave 1). En el caso de que las unidades enviadas deban actuar, se proceder a situar las restantes en las zonas donde se asegure la mejor cobertura posible a la totalidad de las zonas descubiertas, mantenindose en esta situacin hasta la finalizacin de la actuacin sobre el siniestro. En este caso, la Central de Comunicaciones est autorizada (previa solicitud al Jefe de Divisin de Guardia y/o Supervisor de Guardia) para modificar, retrasar e incluso anular cualquier tipo de situacin de inoperatividad (Clave 6 o clave Vctor). Esta situacin precisa la presencia fsica del Jefe de Divisin de Guardia y del Supervisor de Guardia, as como la trasmisin de informacin al Directivo de Guardia. Activacin de una unidad de SVA y varias de SVB. Se aplicar la misma metodologa que en el apartado anterior, capacitndose al Jefe de Divisin de Guardia para disponer del traspaso de personal de unidades psiquitricas a unidades de SVB y/o modificar las dotaciones de SVA. Uso de la unidad de transporte colectivo. Con la misma metodologa, el Jefe de Guardia podr realizar traslados conjuntos de pacientes que slo puedan precisar cuidados de USVB durante el traslado. SERVICIOS ESPECIALES O PROGRAMADOS Este apartado integra todos aquellos servicios que precisan cobertura sanitaria en funcin del riesgo previsible estimado por el tipo de evento, el nmero de personas que cubre, etc. que son solicitados por diversas instituciones y autorizados por la Subdireccin General. Incluyen las solicitudes de cobertura de actos multitudinarios realizadas por las distintas Juntas Municipales, prcticas de Bomberos, etc. Se ejecutan conforme a los planes previos establecidos por la jefatura en el procedimiento correspondiente de Servicios Especiales o programados. ACTUACION CONJUNTA DE LOS TRES CUERPOS DE EMERGENCIA DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID. (POLICIA MUNICIPAL/MOVILIDAD, BOMBEROS Y SAMUR-Proteccin Civil) Este apartado integra todos aquellos servicios en los cuales por valoracin de uno de los mandos de cualquiera de los cuerpos participantes consider la necesidad de una coordinacin especial entre los recursos existentes. Esta situacin se ejecuta por medio del Procedimiento de Incidentes Complejos.
PROCEDIMIENTO ESPECFICO
APROXIMACIN (ver procedimiento SVB 'valoracin de la escena') La llegada al lugar del siniestro exige la valoracin, previamente a la actuacin, de una serie de aspectos, que se pondrn en conocimiento de la Central de Comunicaciones con el fin de que se activen de inmediato los servicios necesarios en el lugar: Confirmacin del lugar exacto del incidente, los accesos ms seguros al lugar y el punto de espera de las unidades hasta determinar seguridad de la zona. Mecanismo de produccin del tipo de incidente. Si existen mercancas peligrosas derramadas en la zona de actuacin, la posibilidad de identificarlas (cdigo de peligro y nmero de identificacin de la sustancia presentes en los paneles naranja que portan los vehculos de transporte o contenedores), si existe riesgo de explosin, de incendio u otros riesgos aadidos, y otras consideraciones especificadas en el procedimiento correspondiente (ver procedimiento NRBQ). Si est bien sealizado el siniestro. Si existe presencia de Bomberos y cuerpos de seguridad en la zona. Realizacin de una primera estimacin del nmero y gravedad de las vctimas, si es posible, sin que ello vaya en detrimento de la seguridad de la dotacin. Todas aquellas circunstancias que puedan redundar en la seguridad de las vctimas y de los efectivos intervinientes (posibles riesgos aadidos). Se informar a la Central de Comunicaciones, solicitando apoyos, si es preciso. En el momento de la llegada al siniestro se tendrn en cuenta una serie de aspectos.
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Si el siniestro est perfectamente sealizado y no hay riesgo para las vctimas ni los intervinientes: Se debe situar la ambulancia una vez sobrepasados los vehculos implicados en el siniestro y los dispositivos de sealizacin del mismo, segn el sentido de la marcha, y estacionndola, correctamente, en una zona que est exenta de riesgos. Se debe mantener la ambulancia correctamente sealizada con los dispositivos luminosos y siguiendo, si fuera posible y de acuerdo con ellas, las instrucciones de las fuerzas de seguridad all situadas. Se debe tener precaucin al bajarse de la ambulancia para evitar arrollamientos del personal sanitario, portando los dispositivos de autoproteccin indicados para la situacin. Si el siniestro no est perfectamente sealizado y hay riesgo para las vctimas o los intervinientes: Se debe situar la ambulancia protegiendo a los intervinientes y las vctimas, sealizando la posicin con los dispositivos luminosos, hasta que el siniestro est correctamente sealizado y la zona de intervencin se encuentre exenta de riesgos. Se debe tener precaucin al bajarse de la ambulancia para evitar arrollamientos del personal sanitario, portando los dispositivos de autoproteccin indicados para la situacin. Si se trata de un siniestro de alto riesgo, como atentados terroristas, derrumbamientos, siniestros de gran magnitud, etc.: Se debe estacionar las ambulancias en las zonas de seguridad delimitadas por las fuerzas policiales o de bomberos, de tal manera que no obstruyan los accesos a la zona del siniestro, ni la salida de los vehculos de emergencia. Antes de entrar en la zona de alto riesgo del siniestro, la dotacin se debe informar de lo sucedido contactando con Bomberos, cuerpos de seguridad o Jefe de Guardia, si estuviera en el lugar, tomando todas las medidas de autoproteccin que sean necesarias. INTERVENCIN Acceso al paciente Al tomar contacto con el paciente, familiares y/o testigos del suceso, el personal SAMUR debe identificarse como tal y con su categora sanitaria. Debe atender con una actitud positiva, no colaborando con el nivel de estrs. Debe ser accesible a los usuarios, no olvidando su responsabilidad pblica. Son pautas generales para una buena resolucin del incidente: Permanecer calmados. Nuestra actitud tiende a transmitirse a los que nos rodean. Vigile sus gestos y movimientos para evitar que puedan ser malinterpretados. Mantener una distancia prudencial puede evitar un posible riesgo de agresin. Hable con el paciente de manera tranquilizadora y con preguntas abiertas (que requieran de una respuesta mayor a un s o un no), contstele con calma y con un tono claro y sincero. Escuche cuidadosamente sus respuestas, tratando de identificar el problema. Utilice un lenguaje adecuado, para evitar distorsiones de la informacin, y en un tono moderado. Solicite la ayuda necesaria de apoyo en situaciones complejas (apoyo de otra unidad, polica, bomberos) Alta en el lugar Clnica. Paciente con lesiones menores que no precisa traslado hospitalario: Una vez realizada la asistencia sanitaria, se entrega, obligatoriamente, la hoja amarilla del informe de asistencia al paciente o persona a la que l autorice, cumplimentado conforme a la normalizacin establecida. Se explica al paciente los signos de urgencia por los cules debe acudir a un centro hospitalario o volver a llamar a un servicio de emergencias mdicas, hacindolo constar en el informe (se marca con una cruz en el apartado correspondiente del informe de asistencia). La unidad quedar en clave operativa 0. Voluntaria con paciente colaborador. A solicitud propia, siempre que no sea preciso traslado forzoso por razones de trastorno psquico: Se debe filiar completamente al paciente incluido DNI Se hace constar el alta voluntaria en el apartado correspondiente, firmada por el paciente. Se le entrega hoja amarilla como informe de asistencia. La unidad queda en clave operativa 0. Voluntaria con paciente no colaborador. Siempre que no concurran las circunstancias de riesgo vital por
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razn de trastorno psquico, que supongan la indicacin mdica de traslado forzoso: Se solicita presencia policial. Se debe intentar su filiacin, si es posible. Se debe hacer constar en el informe la caracterstica de no colaborador, actitud de violencia y agresividad si la hubiere. Se debe identificar la dotacin policial que presencie los hechos, y toda la dotacin de la unidad, no bastando en este caso slo la identificacin del equipo. Se debe intentar recoger la firma de testigos o polica, en la cara posterior de la hoja del informe de asistencia. Paciente derivado de otras unidades Cualquier responsable de la Subdireccin General SAMUR-Proteccin Civil que se encuentre realizando una asistencia sanitaria podr solicitar apoyo de cualquier unidad del Servicio que se encuentre operativo. A USVB La unidad de USVA, el Supervisor o el Jefe de Divisin de Guardia, as como la Unidad de Intervencin Psicolgica, pueden solicitar el traslado por USVB cuando el paciente no requiera o no se prevea que vaya a requerir USVA o vigilancia especializada. Se solicita por TETRA en llamada de voz de grupo, conforme al procedimiento establecido. Si la Central de Comunicaciones confirma la activacin de USVB, la unidad quedar en clave 3 hasta su llegada. La unidad solicitante no podr ser activada a otro servicio, salvo que la Central de Comunicaciones lo autorice. Se autoriza el apoyo policial, siempre que la situacin lo requiera y a criterio del responsable sanitario. Se cumplimenta el informe de asistencia en el que debe figurar el nmero de informe y de la unidad solicitante. Se entrega la hoja amarilla a la dotacin de la USVB para su entrega en el hospital, junto con la suya propia. A USVA Desde USVB Si el paciente presenta compromiso vital o precisa vigilancia especializada. Se solicita apoyo por TETRA en llamada de voz de grupo, conforme procedimiento establecido. La unidad inicia la asistencia a la vctima, conforme a procedimientos de SVB hasta la llegada de la USVA. La unidad debe colaborar con la USVA hasta la resolucin del caso, pudiendo realizar apoyo durante el traslado, conforme al procedimiento adecuado. Cumplimenta su informe de asistencia, reflejando la USVA que realiza el traslado. Desde UPSQ Igual que USVB y siempre que el paciente pudiera necesitar sedacin para su asistencia. Siempre que exista riesgo para la dotacin interviniente (armas de fuego, riesgo de incendio, etc). Desde UPSI (Unidad de Intervencin Psicolgica) Si el paciente presenta posible compromiso vital o precisa vigilancia especializada, y siempre que necesite terapia farmacolgica para su asistencia. Cumplimentar su informe de asistencia psicolgica, reflejando la USVA que realiza la intervencin. A UPSQ Desde SVA Si el paciente est agresivo o precisa de traslado forzoso sin necesidad de sedacin. Se solicita por TETRA en llamada de voz de grupo, conforme al procedimiento establecido, comunicando el motivo, y especificando el sexo, edad y estado del paciente. La unidad de transporte psiquitrico se activa al lugar de la demanda en clave de emergencia (clave 1) Se debe solicitar presencia policial si la situacin entraa algn peligro. Debe permanecer en el lugar hasta la llegada de la unidad, cumplimentando el correspondiente informe de asistencia en el que se especifique que se trata de un traslado involuntario para valoracin psiquitrica, entregando la hoja amarilla a la unidad psiquitrica para su entrega en el hospital receptor, junto con la suya propia.
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El personal de la USVA debe colaborar, si es necesario, con la dotacin de la unidad psiquitrica en la reduccin del paciente, aplicando medicacin sedativa si es necesario. En este caso se debe acompaar a la unidad psiquitrica hasta el hospital o realizar dicho traslado en USVA. En el caso de no ser necesaria su colaboracin, la unidad se puede poner operativa (clave 0). En el caso de contactar como primer recurso con un paciente psiquitrico, acte conforme al procedimiento correspondiente (SVB Atencin y traslado al paciente psiquitrico). En el caso de que exista documentacin legal cumplimentada de forma correcta y el paciente se muestre agresivo o no colaborador, solicite apoyo de UPSQ. La unidad de transporte psiquitrico se activa al lugar de la demanda en clave de emergencia (clave 1). Debe permanecer en el lugar hasta la llegada de la unidad psiquitrica, y colaborar con ella si es preciso. En caso contrario se pondr operativa (clave 0). Desde SVB En las mismas condiciones que la USVA. Debe solicitar la presencia de la unidad psiquitrica, comunicando el motivo y la existencia de requisitos legales para traslado forzoso. En caso negativo, debe solicitar la presencia del Jefe de Divisin de Guardia, siempre que ste no realice misiones propias de su cargo, en cuyo caso debe solicitar la presencia de otro facultativo. La unidad de transporte psiquitrico debe acudir en clave 1. Debe permanecer en el lugar hasta la llegada de la unidad psiquitrica, y colaborar con ella si es preciso. En caso contrario se pondr operativa (clave 0). Apndice Clave 17: En los casos especficos de solicitud de traslado en USVB con apoyo de una dotacin de SVA, por razones claramente justificadas, la dotacin de SVA solicitar autorizacin a la Central de Comunicaciones, la cul lo pondr en conocimiento del Jefe de Divisin de Guardia, el que autorizar, dicha solicitud. TRASLADO Durante el traslado la asistencia debe de: Ser continua, reevaluando las constantes del paciente, verificando y revisando las tcnicas aplicadas. Asegurar que el paciente viaja en la postura ms adecuada a su patologa y segura (con las correas aseguradoras colocadas de una manera conveniente). Asegurar la comunicacin. Hable con el paciente, infrmele de lo ocurrido, las tcnicas empleadas y su destino, tranquilizndole.
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PROCEDIMIENTO RADIOTELEFNICO
CONCEPTOS
El utilizar un lenguaje radiotelefnico uniforme es garanta de eficacia, seguridad e inteligibilidad. El lenguaje debe ser claro, conciso, concreto y, sobre todo, uniforme. Su uso es una obligacin para cualquier miembro de la Subdireccin General de SAMUR - Proteccin Civil del Ayuntamiento de Madrid conforme a las siguientes normas generales: Escuchar antes de hablar para asegurar que nadie ocupa la frecuencia. Hablar clara y lentamente con el micrfono a unos 5 cm de la boca Comenzar a hablar transcurrido al menos 1 segundo desde que se efecta la presin sobre el PTT, para asegurar que no se pierda parte del mensaje Emitir mensajes completos y concisos, confirmando su recepcin y comprensin Esta prohibido dar nombres y datos personales por radio, mxime si se trata de personal de la Subdireccin General de SAMUR-Proteccin Civil, salvo que la jefatura o el procedimiento correspondiente lo autorice Se utilizar la segunda persona en los trminos de "Usted"en llamada de voz de grupo o "abierta" Se utilizar el cdigo "ICAO" para las letras y para los nmeros ordinales.
A: Alfa B: Bravo C: Charly D: Delta E: Eco F: Foxtrot G: Golf H: Hotel I: India J: Juliet K: Kilo L: Lima M: Mike N: November O: Oscar P: Papa Q: Qubec R: Romeo S: Sierra T: Tango U: Uniform V: Vctor W: Whisky X: X-Ray Y: Yanqui Z: Zul 1: Primero 2: Segundo 3: Tercero 4: Cuarto 5: Quinto 6: Sexto 7: Sptimo 8: Octavo 9: Noveno 0: Negativo
Se podrn utilizar para designar las iniciales de los cdigos de patologa, los trminos mdicos que incluye cada grupo. Ej. T-5 (Trauma 5) Se utilizar el horario de 24 horas y el cifrado en 6 nmeros para las fechas. La Central de Comunicaciones es la mxima responsable en el control de la red de comunicaciones, autorizando y denegando su uso conforme al procedimiento adecuado. En caso de discrepancia, prevalece el criterio de la Central de Comunicaciones sobre las unidades del operativo. Las unidades pueden comunicar su disconformidad en el apartado de incidencias del informe de asistencia, con la correspondiente comunicacin al jefe de Divisin de Guardia al final de la jornada, hecho que incorporar en el informe de guardia diario. No se autoriza el uso de ningn otro lenguaje diferente del autorizado por la Subdireccin General. Se prohibe el establecimiento de discusiones entre el operativo y la Central de Comunicaciones va radio. Se establecen dos tipos de redes a utilizar por el Servicio SAMUR - Proteccin Civil y cuya normativa se especifica en el apartado correspondiente: Red PMR ('Private Mobile Radio'): Red de respaldo (2 canales semidplex y 2 canales simplex) en caso de fallo de la red principal o en aquellas situaciones especiales que se determinen. Red Trunking Digital TETRA: Red Principal (5 canales cobertura total; 11 canales zonales; 2 canales DMO o Modo directo) Llamada de voz - Llamada de grupo o "abierta" - Llamada privada o "cerrada" Llamada de datos
ESTABLECIMIENTO DE LA COMUNICACIN
Llamada de voz de grupo o "abierta". Se establecen cuatro tipos de comunicaciones:
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Normal. No existe urgencia para establecer la comunicacin. Se consideran entre otras: cualquier comunicado cuando no exista trfico en la red informacin sobre el servicio e incidencias (solicitud de informacin sobre hospital de referencia, etc.) solicitud de enlaces entre operativos; transmisin de informacin complementaria a las claves de operatividad 3 y 4. solicitud de informacin por parte de la jefatura o Central. solicitud de apoyo de recurso de menor categora asistencial Preferente. Cuando la informacin que se quiere dar tiene mayor importancia que la que se est realizando. Su uso implica prioridad en el establecimiento de la comunicacin con la Central de Comunicaciones, debiendo sta cortar cualquier comunicacin en curso, excepto las de carcter urgente. Se consideran como subsidiarios de este tipo de consideracin, las comunicaciones de gestin sobre las de informacin: informacin importante para el devenir de un servicio. Urgente. Cuando la informacin que se quiere transmitir es importante, no precisando que exista comunicacin en curso. Su uso implica mxima prioridad en el establecimiento de la comunicacin por parte de la Central de Comunicaciones, debiendo sta cortar cualquier comunicacin en curso o en espera de comienzo. Entre otras: claves de peligro informacin de accidente presenciado informacin de accidente de la propia unidad componente de la unidad con enfermedad aguda solicitud de apoyos de igual o mayor categora asistencial General (CQ). La Central de Comunicaciones utilizar esta frmula cuando quiera establecer comunicacin con todas las unidades operativas, o con grupos concretos (USVA, USVB, etc), y por algn motivo no est operativo la llamada de datos, o se requiera hacerlo por voz. La Central de Comunicaciones podr requerir confirmacin de la recepcin del mensaje a las unidades afectadas, debiendo stas comunicar la recepcin. Se podr utilizar por los siguientes motivos: emitir un mensaje concreto poner en alerta a toda la red en situaciones especiales solicitar silencio en radio Llamada privada o "cerrada". Se podr utilizar en las siguientes situaciones: Ampliar informacin sobre el aviso por parte de Central a actuantes o viceversa Aportar datos confidenciales sobre las vctimas Comunicar incidencias que no puedan ser transmitidas en llamada de grupo Enlace entre unidades actuantes Llamada de datos Envo de claves de activacin e informacin sobre el aviso desde la Central hacia las bases, unidades o porttiles, as como las llamadas generales (CQ). Envo de claves de estado desde unidades o porttiles hacia la Central.
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PREFERENCIA Espere que finalice el mensaje en curso, si existiese Pronuncie el indicativo de la unidad que llama con la palabra "PREFERENTE" Espere que la Central de Comunicaciones autorice la comunicacin, con la frmula "ADELANTE EL EQUIPO QUE LLAMA PREFERENTE" Establezca la comunicacin conforme al procedimiento normal URGENCIA Espere que finalice el mensaje en curso, si existiese Pronuncie el indicativo de la unidad que llama con la palabra "URGENTE" Espere que la Central autorice la comunicacin, con la frmula "ADELANTE EL EQUIPO QUE LLAMA URGENTE" Establezca la comunicacin conforme al procedimiento normal GENERAL Espere que finalice el mensaje en curso, si existiese Pronuncie "CQ DE CENTRAL A TODAS LAS UNIDADES EN SERVICIO" si es general; "...A TODAS LAS UNIDADES SVB/SVA" si es grupo, "...CON CONFIRMACION" si se requiere confirmacin de la recepcin Repita por dos veces, con un intervalo de segundos, para que las unidades se preparen para la recepcin del mensaje A continuacin emita el comunicado esperando la confirmacin en su caso Si precisa confirmacin, las unidades afectadas contestarn: tipo de unidad nmero de indicativo recibido o enterado La Central de Comunicaciones solicitar a los equipos la confirmacin, valorando aquellas que por operatividad no pudieran escuchar la llamada La Central de Comunicaciones emitir parte a la jefatura de las unidades que incumplan la confirmacin Llamadas de voz privada o "cerradas" Solicite permiso a la Central de Comunicaciones para establecer llamada privada o "cerrada"(Clave 8.1) con sta, conforme a procedimiento normal. La Central especificar el canal con el que debe contactar. Indique la razn de esta solicitud, si le es requerida. Seleccione el modo privado, y marque el identificativo de comunicacin del canal de la Central indicado. Llamadas de datos La Central de Comunicaciones activar los recursos enviando un mensaje con los datos del aviso ( hora de activacin de la unidad, lugar del suceso, distrito, cdigo inicial e informacin complementaria) , por este orden a: base o bases de ambulancias, unidades y equipos porttiles. Las unidades receptoras del aviso debern confirmar el recibido con la clave de estado 1 con la mayor brevedad posible. En el supuesto de ser imposible, por problemas tcnicos, comunicar las claves, de estado, stas se comunicarn por voz. Se transmitirn por llamada de datos las claves de estado del 1 al 6, ampliando informacin, por voz, en las claves 3 ( informacin de inters sobre el incidente a la llegada de la unidad) y clave 4 ( hospital de traslado), salvo imposibilidad, en cuyo caso se harn por llamada de voz de grupo o "abierta". Los cdigos siguientes sern comunicados a las unidades no slo por datos sino, tambin, por llamada de voz: 1.3 - 1.4 - 1.7 2.2 - 2.5 - 2.6 - 2.7 - 2.9 - 2.10 - 2.11 - 2.12 - 2.13 3.1 - 3.3 - 3.15 4.2 - 4.4 - 4.7 - 4.8 - 4.9 - 4.10 5.3 - 5.8 todos los cdigos 7 todos los cdigos 10 Todos estos cdigos se transferirn por llamada de voz, salvo casos de levedad contrastada. Igualmente podrn transferirse por voz otros cdigos que presenten indicios de gravedad.
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URO: Personal y vehculo de mantenimiento ZUL: Personal conductor de vehculos pesados de la columna sanitaria VRALA: Vehculo rpido de apoyo logstico y avituallamiento PM: Puesto de Mando PMA: Puesto Mdico Avanzado VAIS: Vehculo de Apoyo Intervencin Sanitaria El indicativo de las unidades actuantes sern las tres ltimas cifras del nmero municipal asignado a cada vehculo. Los indicativos de las bases sern los siguientes: Base 0 - BASE CENTRAL Ronda de las Provincias s/n, Casa de Campo - Distrito MONCLOA-ARAVACA Base 1 - Avenida Orovilla, 50 - El Espinillo - Distrito VILLAVERDE Base 2 - C/ Vallehermoso, 1 - Distrito CENTRO Base 3 - C/ Federico Salmn, 8 - Distrito CHAMARTN Base 4 - Plaza Agustn Gonzlez, 1 - Distrito CIUDAD LINEAL Base 5 - C/ Eugenia de Montijo, 90 - Distrito CARABANCHEL Base 6 - C/ Florestn Aguilar esq. C/ Gmez Ulla - Distrito SALAMANCA Base 7 - Ronda de las Provincias s/n, Casa de Campo - La Estrella - Distrito MONCLOA-ARAVACA Base 8 - C/ Vara del Rey esq. C/ Bustamante - Distrito ARGANZUELA Base 9 - C/ Hermenegildo Bielsa s/n - Distrito USERA Base 10 - C/ Infanta Mercedes, 34 - Distrito TETUN Base 11 - C/ Silvano, 169 - Distrito HORTALEZA Base 12 - Avenida de Moratalaz s/n, Parque Darwin - Distrito MORATALAZ Base 13 - Carrera de San Francisco, 7 - Distrito CENTRO Base 14 - C/ Casuarina, 10 - Fuerte de Navidad - Distrito LATINA Base 15 - Plaza de Coln - Distrito CENTRO Base 16 - C/ Doctor Ramn Castroviejo, 47 - Isla de Tabarca - Distrito FUENCARRAL Base 17 - MERCAMADRID Parcela D-2, Local 2 - Distrito VILLA DE VALLECAS Base 18 - C/ Rafael Alberti, 45 - Distrito PUENTE DE VALLECAS Base 19 - C/ Mara Sevilla de Diago esq. C/ Liverpool - Las Rosas - Distrito SAN BLAS Base 20 - Travesa Puerto de Reinosa esq. C/ Real de Arganda - Distrito VILLA DE VALLECAS Base 21 - C/ Playa de Amrica s/n esquina C/ Alar del Rey - Distrito BARAJAS Extraordinarios: Son los utilizados en servicios y situaciones especiales. Se designarn en la planificacin del servicio. AJENOS BETA, 080: Bomberos 092: Polica Municipal DELTA: Coche patrulla de Polica municipal ZETA: Coche patrulla Polica nacional PUERTO: Patrulla a pie de Polica municipal HOTEL: Patrulla de moto GOLF: Servicio grua 091: Polica Nacional COTA: Guardia Civil Rural y de Trfico SUMMA: Servicio de Urgencias Mdicas de Madrid CRUZ ROJA: Cruz Roja HELICPTERO: Helicptero (seguido de la institucin a la que pertenece) SERMAS: Servicio Madrileo de Salud SAMUR SOCIAL: Servicios sociales municipales UAPF (SAVD): Unidad de Atencin y Proteccin a la Familia (Seccin de atencin a la violencia domstica) SELUR: Servicio Especial de Limpieza Urgente SAM: Servicio Atencin a la Mujer (Polica Nacional) SEAM: Servicio de Emergencias Alimentarias Municipales SEVEMUR: Servicio de Emergencia Veterinaria
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CLAVES Designan mediante nmeros o palabras situaciones operativas del Servicio. Estn aprobadas por la Subdireccin General de SAMUR- Proteccin Civil y son de uso obligatorio para todos los miembros durante las actuaciones. clave 0: Recurso operativo clave 1: Recurso en emergencia clave 2: Salida hacia el lugar de actuacin clave 2.1: Funcin de control de operativo (Activacin voluntaria) clave 3: Llegada al lugar de actuacin clave 4: Salida del lugar del suceso hacia hospital clave 5: Llegada al hospital o centro asistencial clave 6: Unidad inutilizada por causa sin definir. Precisa aclaracin y autorizacin clave 6.1: Unidad en perodo de restitucin de su operatividad. En clave 0 clave 7: Ubicacin en su base clave 7.1: Ubicacin en su zona clave 8: Establecimiento de contacto telefnico para comunicacin clave 8.1: Establecimiento de contacto por TETRA o Red principal en llamada de voz privada o "cerrada"con la Central clave 9: Lugar de localizacin geogrfica de la unidad clave 10: Peligro para la dotacin de la unidad clave 10.1: Necesidad de presencia policial. indicando el motivo (presin social, corte de trfico, etc.) clave 11: Inicio de la jornada laboral o servicio programado clave 12: Finalizacin de la jornada laboral o servicio programado clave 13: Imposibilidad de dar informacin en ese momento. Precisa aclaracin posterior clave 14: Indicacin de inicio de relevo. Precisa autorizacin clave 15: Solicitud de apoyo de Bomberos clave 16: Solicitud de apoyo de otra unidad SAMUR o Jefe de Divisin de Guardia. Precisa confirmacin del tipo de Unidad solicitada clave 17: Solicitud de traslado con TATS de apoyo de otra unidad, Jefe de Divisin de Guardia, Delta o Romeo clave 18: Solicitud de contacto con Charly por personal de enfermera clave 19: Solicitud de contacto con Charly por la unidad solicitante clave 20: Comunicacin a Relaciones Externas del aviso clave 22: Solicitud de repostaje clave 23: Solicitud del programa de traduccin clave 100: Clave de Polica para solicitud de recurso urgente (Polica Municipal o SAMUR) clave VICTOR En descanso, asuntos internos o avituallamiento. Precisa autorizacin CQ: Llamada general o de grupo a los operativos. CDIGOS DE INCIDENTES Indican, mediante nmeros, los diferentes incidentes por los que actan las unidades de la Subdireccin General de SAMUR-Proteccin Civil Estn fijados por la jefatura y son de utilizacin obligatoria para todo el personal del Servicio. Se clasifican en 11 grandes grupos que, a su vez, integran varios subgrupos: 1. ACCIDENTE DE TRFICO
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Accidente sin especificar Accidente con menos de 3 vctimas Accidente con ms de tres vctimas confirmadas Atropello Accidente de motocicleta Accidente de bicicleta Accidente de autobs Accidente con vehculo pesado
2. ACCIDENTE NO DE TRFICO
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2.1 2.2 2.3 2.4 2.4.1 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13
Heridas Atrapamientos / enterramientos Casual: cada, etc. Agresin sin especificar Agresin por spray de autodefensa Arma blanca Arma de fuego Precipitado Autolisis traumtica Arrollamiento por metro o tren Quemado Electrocucin Ahogamiento Agresin sexual
3. ENFERMEDAD
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 Parada cardiorrespiratoria Inconsciente sin filiar causa Infarto o Patologa coronaria Convulsin Sobredosis Intoxicacin por frmacos y/o productos txicos Autolisis no traumtica Urgencias endocrino-metablicas Intoxicacin etlica Otros Patologa respiratoria Patologa cardiovascular Patologa neurolgica Patologa digestiva Patologa obsttrica Patologa ginecolgica Patologa urolgica Patologa infecciosa Patologa psicosomtica Patologa anafilctica
5. PSIQUITRICOS
5.1 Orden judicial
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Orden mdica Orden mdica urgente/ orden mdica en paciente muy agresivo Certificacin psiquitrica Problema social Huelga de hambre Violencia Domstica Maltrato a menores Atencin sociosanitaria a personas mayores en riesgo social o con sospecha de maltrato
6. CADVER
6.1 6.2 6.3 6.5 Domicilio Va pblica Local pblico (incluye centro sanitario) Fallecimiento personas sin hogar con independencia lugar del suceso
7. ESPECIALES
7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Amenaza de bomba Atentado explosivo Otro tipo de atentado Accidente de tren Accidente de avin Accidente de transporte de mercancas peligrosas
8. SERVICIOS PROGRAMADOS
8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 Presencia de una unidad de SVB Presencia de hasta 3 unidades de SVB Presencia de ms de 3 unidades de SVB y equipos sanitarios (ECO) Presencia de una o ms unidades de SVB y de una o ms unidades de SVA Presencia de una o ms unidades de SVB y una o ms unidades de SVA y la instalacin del PMA Presencia de todos los medios y recursos de SAMUR-Proteccin Civil Preventivo desde el operativo ordinario Emergencia. Necesidad inmediata de refuerzo para el operativo (Orden de Directivo de Guardia)
9. DONACIN DE RGANOS
9 Donante en asistolia
15. PSICLOGOS
15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 Atencin psicolgica a la vctima primaria Atencin psicolgica a familiares y allegados Atencin psicolgica a implicados Atencin psicolgica a testigos Atencin psicolgica a intervinientes de SAMUR-Proteccin Civil Atencin psicolgica a intervinientes de Cuerpos y Fuerzas de Seguridad
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Atencin psicolgica a intervinientes de Bomberos Programa de Sensibilizacin y Reeducacin vial Colaboracin del Romeo en el suceso sin paciente "in situ"
Codigos especiales Cdigo 11 - Procedimiento de actuacin conjunta para la asistencia integral al paciente reanimado de una parada cardiaca Cdigo 12 - Procedimiento por angioplastia en el IAM Cdigo 13 - Procedimiento para reperfusin precoz en el ICTUS agudo Cdigo 14 - Procedimiento para reperfusin precoz farmacolgica en IAM Cdigo 15 - Procedimiento de actuacin conjunta para la asistencia integral al paciente politraumatizado Cdigo 16 - Procedimiento de actuacin conjunta para la asistencia integral al paciente con SCASEST Cdigo 23 - Procedimiento de actuacin ante la Gripe A Cdigo 33 - Procedimiento de actuacin ante el paciente con sncope o presncope post esfuerzo Cdigo 100 - Procedimiento de actuacin coordinada para la prevencin del suicidio CDIGOS DE PATOLOGA La codificacin de patologas en SAMUR-Proteccin Civil est basada en una adaptacin de la Clasificacin de Enfermedades Internacional, CIE-9 MC, al mbito de trabajo del Servicio. Cada uno de los cdigos alfanumricos asignados a la patologa atendida se corresponden con un nmero de la clasificacin CIE-9 MC, tanto en Unidades de Soporte Vital Avanzado (codificacin de patologas por SVA), Bsico (codificacin de patologas por SVB) y Psiclogos (cdigos especficos de psiclogos). Se clasifican en: Cdigos para USVA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. TRAUMTICO - 100 cdigos DIGESTIVO - 25 cdigos NEUROLGICO - 22 cdigos UROLGICO - 8 cdigos INFECCIOSOS - 12 cdigos OBSTTRICOS - 18 cdigos GINECOLGICOS - 5 cdigos CARDIOVASCULAR - 58 cdigos RESPIRATORIO - 11 cdigos ANAFILAXIA - 6 cdigos PSIQUITRICOS - 28 cdigos INTOXICACIONES - 27 cdigos ENDOCRINO-METABLICAS - 20 cdigos AGENTES FSICOS - 33 cdigos OFTALMOLGICAS - 11 cdigos ORL - 11 cdigos MISCELNEA - 8 cdigos OTROS - 26 cdigos
Ver anexo: Codificacin para USVA Cdigos para USVB: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. TRAUMTICO - 99 cdigos CARDIOVASCULAR - 10 cdigos RESPIRATORIO - 11 cdigos NEUROLGICO - 9 cdigos DIGESTIVO - 6 cdigos GINECO/OBSTTRICO - 14 cdigos FSICOS - 18 cdigos INTOXICACIONES - 12 cdigos
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9. 10. 11.
Ver anexo: Codificacin para USVB Cdigos para Unidad de intervencin Psicolgica (UPSI): 30 cdigos. Ver anexo: Codificacin para UPSI Al finalizar un servicio dichas unidades comunicarn a la Central de Comunicaciones dos cdigos: el cdigo final de incidente y el cdigo de patologa de cada uno de los pacientes atendidos que estn relacionados con el incidente del cdigo inicial y final.
COMUNICACIONES
NORMA GENERAL Se definen dos redes de comunicaciones dentro de la Subdireccin General de SAMUR - Proteccin Civil: Red PMR ('Private Mobile Radio'): Red de respaldo (2 canales semidplex y 2 canales simplex) en caso de fallo de la red principal o en aquellas situaciones especiales que se determinen. Red Trunking Digital TETRA: Red Principal (5 canales cobertura total; 11 canales zonales; 2 canales DMO o Modo directo) Llamada de voz - Llamada de grupo o "abierta" - Llamada privada o "cerrada" Llamada de datos Los equipos operativos deben asegurar la escucha de las comunicaciones en todo momento. El incumplimiento puede ser considerado como falta grave. La Central de Comunicaciones alerta a las unidades y comunica los servicios por TETRA o red principal en llamada de voz o datos. Durante la clave Victor, el equipo se debe asegurar de estar permanentemente a la escucha por Red principal. Los datos de aviso se transmiten por Red principal en llamada de datos, siempre que sea posible. Las claves de operatividad se comunican por TETRA o Red principal en llamada de datos, o de voz,si es preciso ampliar informacin. Las informaciones sobre la actuacin se realizan por TETRA o Red principal en llamada de voz privada o "cerrada". Puede autorizarse el traspaso de informacin por Red principal en llamada de voz de grupo o "abierta", cuando se precise el conocimiento de sta por terceros o exista imposibilidad por otra va. Las claves de operatividad especiales 6, 13, 14, 16, 17, 18 y Vctor precisan autorizacin por parte de la Central de Comunicaciones y deben solicitarse por TETRA o Red principal en llamada de voz de grupo. En resumen, se considera de uso el TETRA o Red Principal en llamada de datos, para claves de activacin y actuacin y, en llamada de voz privada o "cerrada", para uso interno, ampliacin de informacin, aclaraciones, etc., y otras situaciones contempladas anteriormente. La Red PMR o de respaldo se utilizar en caso de problemas tcnicos en la Red Principal o, en aquellas situaciones especiales que se determinen. ACTUACIN OPERATIVOS Comienza con la activacin del recurso, por cualquier medio autorizado, conforme a lo expresado en el apartado Norma General. Por TETRA o Red Principal en llamada de datos, se recibe lugar, cdigo inicial de incidente, y tantas especificaciones como sean posibles, incluyendo el nmero de informe de asistencia, junto con la hora de transmisin del aviso por la Central. La unidad debe confirmar la salida hacia el lugar y clave, as como las diferentes claves de actuacin por TETRA o Red Principal en llamada de datos. Durante el trayecto, la Central de Comunicaciones transmite toda nueva informacin que reciba sobre el incidente por TETRA Red Principal llamada de datos, llamada de voz de grupo o "abierta" o TETRA Red Principal llamada de voz privada, si se tratan de datos confidenciales. As mismo, puede solicitarse a la dotacin / unidad actuante, el tiempo estimado de llegada y cuantas apreciaciones estime oportunas. Tambin se puede, por Red Principal, redefinir o modificar el aviso al que se la mand. En el lugar, los operativos deben dar una primera informacin, y el cdigo final del incidente a la Central de Comunicaciones, por TETRA Red principal llamada de voz de grupo o "abierta" para, posteriormente, ampliarla por llamada privada, si es preciso. Una vez en el lugar, el aviso puede resolverse por: traslado, alta lugar, necesidad de apoyo, negativa del paciente a ser trasladado, derivacin a otro servicio, no precisa asistencia, cadver y seguimiento / colaboracin.
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a.
Traslado: la unidad comunica las claves operativas correspondientes por Red principal, en llamada de voz de grupo o "abierta", incluyendo la patologa principal del traslado, de cada uno de los pacientes si traslada varios, y la necesidad de preaviso (en caso de SVA o Psiquitrica). Posteriormente, se amplia informacin por TETRA o Red Principal en llamada privada o "cerrada", si es preciso. Alta en el lugar: Slo se puede dar alta en el lugar por un facultativo de SVA, VIR u otro recurso con mdico. Se comunica a la Central de Comunicaciones, por Red Principal en llamada de voz de grupo o "abierta", esta situacin, el cdigo de incidente final, el cdigo patolgico de cada uno de los pacientes, si atiende a varios, y la clave de operatividad. En el caso de un paciente que no quiere recibir asistencia y/o traslado, o que se hace cargo de su traslado particular a centro sanitario, se hace constar esta circunstancia a la Central, cerrando el aviso con el cdigo de incidente final y el cdigo patolgico (si ha habido asistencia), as como la clave de operatividad. Posteriormente, se amplia informacin por TETRA o Red principal en llamada privada o "cerrada", si es preciso. Necesidad de apoyo: cuando el paciente fuera atendido por una unidad y se requiere el apoyo de otra de distinta categora, la actuante lo comunica por Red principal en llamada de voz de grupo o "abierta", indicando clave 16 de la unidad que precisa (SVA / SVB / psiquitrica / Charly / Supervisor / Vctor/ Romeo). La Central de Comunicaciones, en caso afirmativo, indica a la unidad actuante, del mismo modo y mediante la frmula: "Recibido y conforme", la posibilidad de mandar el apoyo solicitado, asignando el servicio a esta nueva unidad. En caso contrario, se le comunica a la unidad actuante la imposibilidad de contar con este recurso con la frmula: "Recibido y negativo". Se le explica el motivo por llamada privada, si fuera posible. Negativa del paciente a ser trasladado: cuando esto ocurra, debe comunicarse tal hecho a la Central de Comunicaciones por Red Principal en llamada de voz de grupo o "abierta", lo que har constar en el apartado correspondiente de su registro, dando, posteriormente, la clave 0 de operatividad. Se deriva a otro servicio: se deriva a cualquier institucin ajena a SAMUR - Proteccin Civil, lo que har constar en su informe. No precisa asistencia: a la llegada de la unidad se comprueba que no hay ningn tipo de heridos, independientemente del tipo de incidente. La unidad debe hacer constar este hecho a la Central indicando una de estas cuatro opciones: Negativo la existencia del suceso Suceso sin heridos Suceso sin heridos por actuacin en riesgos previsibles, de uso exclusivo para los cdigos de incidente 4.6 y 8.7 Negativo incidente sanitario
b.
c.
d.
e. f.
g.
Cadver: cuando el paciente sea cadver, la unidad de SVA actuante lo hace constar a la Central de Comunicaciones a travs de la Red Principal comunicando el cdigo final correspondiente, estableciendo la operatividad una vez finalizada la cumplimentacin de los preceptos legales vigentes. En caso de muerte sospechosa de criminalidad, se debe intentar no modificar la escena, manipulando lo estrictamente necesario a la vctima (ver procedimiento de Diagnstico de muerte). La Central de Comunicaciones establece la comunicacin correspondiente con la Polica Cientfica. Las USVB, ante un paciente con sospecha de muerte, debe solicitar una USVA, o la presencia del jefe de Divisin de Guardia, con el cdigo de incidente correspondiente, por Red Principal. Seguimiento/colaboracin: De uso exclusivo para los siguientes indicativos: Supervisor, Charly, Vctor y Delta, cuando su intervencin es por funcin de control de operativo (Activacin voluntaria - clave 2.1).
h.
Cierre de incidentes. Al finalizar la intervencin las unidades reportarn a la Central de Comunicaciones: cdigo final del incidente y el cdigo patolgico/valoracin que corresponda, as como el nmero del paciente por voz a travs de la red TETRA en modo abierto y en el canal que se determine. El cdigo final de incidente tiene como finalidad el confirmar o desmentir el cdigo inicial de incidente asignado por la Central. Por consiguiente no determina la patologa del paciente sino que define el tipo de incidente. El cdigo patolgico esta definido en el listado de cdigos patolgicos/valoracin para USVA, USVB, UPSI y UPSQ y se refiere a la patologa que presenta el paciente en el momento de ser atendido. Numeracin de pacientes: Los pacientes son identificados por tres nmeros de orden: Nmero de suceso. Se refiere al siniestro o incidente sanitario. Nmero de control interno registrado por la Central. Nmero de informe. Aquel asignado al informe de asistencia sanitaria a consignar en el informe asistencial. Nmero de paciente. Aquel asignado a cada paciente de un suceso por la primera unidad actuante, que se mantiene a lo largo de toda la asistencia independientemente de las unidades que lo asistan, a consignar en el informe asistencial. La primera unidad en llegar a un suceso numera los pacientes del 1 al N. As, un incidente tendr un nmero de suceso, tantos nmeros de informe como atenciones hayan realizado la unidad o unidades actuantes, y un nmero fijo para cada paciente con independencia de cuantas
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unidades le hayan atendido. Por tanto, al finalizar la actuacin la unidad comunicar el nmero del paciente que ha atendido, reflejndolo en el informe asistencial (ver procedimiento tcnico de Cumplimentacin del informe electrnico USVB). En los casos en que por alguna razn no haya paciente, se reportar por voz e introducir en el telfono el numero "0" Una vez finalizado el servicio, la unidad indicar su estado de operatividad: unidad operativa (Clave 0 o unidad lista para realizar un nuevo aviso) o unidad inoperativa (clave 6 o imposibilidad de realizar un nuevo aviso). En este ltimo caso la clave de inoperatividad ha de ser validada por la Central de Comunicaciones. La unidad expresar los motivos por el canal del operativo ordinario, debindose confirmar el motivo por llamada privada, siempre que la Central de Comunicaciones lo solicite. SITUACIONES ESPECIALES (PLAN ROJO) Se establece por el Jefe de Divisin de Guardia o Supervisor de la Guardia, tras informacin al Directivo de Guardia y solicitud de autorizacin. Se debe realizar llamada general a las unidades implicadas. Se indica, a las unidades que intervienen, el uso del canal de comunicaciones asignado a la situacin especial. Dichas unidades son coordinadas desde la Central de Comunicaciones, o desde la Central mvil de Comunicaciones, a criterio del Supervisor de Guardia o Directivo de Guardia. En el transcurso de cualquier actuacin incluida dentro de este plan, se prohibe el uso de la llamada privada, tanto entre unidades del operativo, como con la Central de Comunicaciones, debindose utilizar para todos los comunicados la Red Principal, en llamada de grupo o "abierta", limitando su uso a lo estrictamente imprescindible.
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T.3.3. T.3.4. T.3.5. T.3.6. T.3.7. T.3.8. T.3.9. T.3.10. T.3.11. T.3.12. T.3.13. T.3.14. T.3.15. T.3.16. T.3.17. T.4.0. T.4.1. T.4.2. T.4.3. T.4.4. T.4.5. T.4.6. T.4.7. T.4.8. T.4.9. T.4.10. T.4.11. T.4.12. T.4.13. T.4.14. T.4.15. T.4.16. T.4.17. T.4.18. T.5.0. T.5.1.
Fx abierta de brazo. Fx abierta de codo. Fx abierta de antebrazo. Fx abierta de mueca. Fx abierta mano. Fx abierta de dedo de mano. Fx abierta de clavcula. Fx abierta de escpula. Fx abierta de cadera.(Incluye Cuello y/o cabeza de fmur) Fx abierta de fmur. Fx abierta de rodilla. Fx abierta de pierna. Fx abierta de tobillo. Fx abierta de pie. Fx abierta de dedo de pie. Herida abierta/ complicada en cabeza. (Brecha) Herida abierta/ complicada cara (Incluye herida/amputacin nariz/oreja) Herida abierta/ complicada en ojo (No globo, tambin zona periocular) Herida abierta/ complicada en cuello. Herida abierta/ complicada en hombro. Herida abierta/ complicada en brazo. Herida abierta/ complicada en codo. Herida abierta/ complicada en antebrazo. Herida abierta/ complicada en mueca. Herida abierta/ complicada en mano. Herida abierta/ complicada de dedo de la mano Herida abierta/ complicada en trax. Herida abierta/ complicada en espalda (incluye axila) Herida abierta/ complicada en abdomen. Herida abierta/ complicada en rganos genitales (incluye amputacin) Herida abierta/ complicada en muslo y/o cadera y/o glteo. Herida abierta/ complicada en rodilla y/o pierna. Herida abierta/ complicada en pie. Herida abierta/ complicada de dedo del pie Posible Luxacin mandbula. Posible Luxacin hombro.
T.5.2. T.5.3. T.5.4. T.5.5. T.5.6. T.5.7. T.6.0. T.6.1. T.6.2. T.6.3. T.6.4. T.7.0. T.7.1. T.7.2. T.7.3. T.7.4. T.7.5. T.7.6. T.8.0. T.8.1. R.6.1. R.6.2. R.6.3. R.6.4. T.8.2. T.8.3. T.8.4. T.8.5. T.8.6. T.8.7. T.8.8. T.9.0. ICAO D.0.0. D.0.1. D.0.2.
Posible Luxacin codo. Posible Luxacin mueca. Posible Luxacin dedo de la mano. Posible Luxacin de rodilla + rtula. Posible Luxacin de tobillo. Posible Luxacin de pie. Amputacin dedo mano. Amputacin dedo pulgar mano. Amputacin MS. Amputacin dedo de pie. Amputacin MI. TC Cerrado sin laceracin, (chichn) TCE Cerrado sin laceracin, con prdida de conocimiento. TCE Cerrado con laceracin sin prdida de conocimiento (SCALP). TCE Cerrado con laceracin con prdida de conocimiento. TCE Cerrado( FX de base de crneo) TCE Abierto. TCE Abierto con salida de masa enceflica. TRAUMA. Facial (incluye cuello) TRAUMA. Torcico. Neumotrax con traumatismo cerrado Neumotrax por herida penetrante. Neumohemotrax con traumatismo cerrado. Neumohemotrax por herida penetrante. TRAUMA. Abdominal. TRAUMA. Plvico. (incluye cadera y muslo) TRAUMA. Medular. TRAUMA. Mayor/Politrauma TRAUMA. Globo ocular. TRAUMA. Fosa renal. TRAUMA. Perineo (rganos genitales externos) Sndrome de aplastamiento. 2. DIGESTIVO Hernia inguinal. Hernia umbilical. Hernia ventral.
D.1.0. D.1.1. D.1.2. D.2.0. D.2.1. D.2.2. D.2.3. D.2.4. D.2.5. D.2.6. D.2.7. D.3.0. D.3.1. D.3.2. D.4.0. D.5.0. D.6.0. D.7.0. D.8.0 D.8.1. D.8.2. D.9.0. ICAO N.0.0. N.0.1. N.0.2. N.1.0. N.1.1. N.2.0. N.2.1. N.3.0. N.4.0. N.4.1. N.4.2. N.4.3. N.4.4.
Hemorragia digestiva alta. Melenas. Rectorragia. Abdomen Agudo No traumtico. Dolor abdominal no Tco. CSD Dolor abdominal no Tco. CSI Dolor abdominal no Tco. CID Dolor abdominal no Tco. CII Dolor abdominal no Tco. Periumbilical Dolor abdominal no Tco. Epigstrico Dolor abdominal no Tco. Generalizado (difuso) Dispepsia. Vmitos. Diarrea. Clico Biliar. Gastritis aguda. Pancreatitis aguda. Otras gastroenteritis/ colitis no especificadas. Hepatopatas no infecciosas. Cirrosis heptica alcohlica. Cirrosis heptica no alcohlica. OTROS/ Enfermedad sistema digestivo. 3. NEUROLGICOS ACVA. (EVCA) ACVA. CODIGO 13. TIA. Coma. Coma farmacolgico. Crisis convulsiva. Crisis convulsiva febril. Status epilptico. Cefalea. Alteraciones en el habla. Falta de coordinacin. Dficit motor y/ o sensitivo. Temblor.
N.4.5. N.5.0. N.5.1. N.5.2. N.5.3. PS.0.0. PS.0.1. N.6.0. N.6.1. ICAO U.0.0. U.1.0. U.2.0. U.3.0. U.3.1. U.4.0. U.5.0. U.5.1. ICAO I.0.0. R.2.0. I.1.0. I.1.1. I.2.0. I.3.0. I.4.0. I.5.0. I.6.0. I.7.0. I.8.0. I.9.0. ICAO O.0.0. O.0.1. O.0.2.
Otros signos y/o sntomas que afectan al SN y/o Msculo esqueltico. Parkinson. Alzheimer. Degeneracin cerebral. Sndrome confusional. Demencia senil. Demencia senil con delirium OTROS/ Enfermedad SNC. OTROS/ Enfermedad SNP. 4. UROLGICOS Clico Nefrtico. Anuria. Torsin Testicular. Infeccin renal. Infeccin tracto urinario. Hematuria. OTROS/ Enfermedad urinaria. OTROS/ Enfermedad renal/ uretral. 5. INFECCIOSOS Infeccin en Vas respiratorias altas. Gripe. Bronquitis. Neumona. Infeccin muco cutneas. Hepatitis infecciosa. SIDA. Viriasis. Herpes zoster. Meningitis. Shock sptico. OTROS/ Enfermedad infecciosa y/o parasitaria. 6. OBSTTRICOS Gestante en expulsivo eutcico/ Parto normal Gestante en expulsivo / Parto prematuro (< 37 semanas) Gestante en expulsivo distcico/ Otras situaciones anmalas
O.1.0. O.1.1. O.1.2. O.2.0. O.2.1. O.3.0. O.3.1. O.4.0. O.5.0. O.5.1. O.6.0. O.6.1. O.6.2. O.6.3. O.7.0. ICAO G.0.0. G.1.0. G.2.0. G.3.0. G.4.0. ICAO C.0.0. C.0.1. C.1.0. C.1.1. C.1.2. C.1.3. C.1.4. C.2.0. C.2.1. C.2.2. C.2.3. C.2.4. C.2.5. C.2.6.
Hemorragia del 1 trimestre. (< de 22 semanas) Hemorragia del 2 trimestre. Hemorragia del 3 trimestre. Hemorragia Posparto. (Inmediata al parto). Hemorragia Posparto. (Despus de 24 horas). Preeclampsia grave. Eclampsia. Patologa que complica la gestacin/ Otras enfermedades Amenaza de parto. Aborto espontneo. RN/ Nio nico nacido vivo RN/ Nio nico nacido mortinato. Gemelo y co-gemelo nacido vivo Gemelo vivo y co-gemelo mortinato. OTROS/ Enfermedades y/o complicaciones del embarazo. 7. GINECOLGICOS Metrorragia. Hipermenorrea. Dismenorrea. Dolor de Origen Ginecolgico periodo no menstrual. Otros sntomas especificados relacionados con rganos genitales femeninos 8. CARDIOVASCULAR PCR-Recuperada. PCR Cdigo 9. Fibrilacin Auricular. Fluter ventricular. Extrasstoles ventriculares Extrasstoles supraventriculares Arritmia. IAM sin expresin ECG. IAM pared antero-lateral. IAM pared anterior. IAM pared infero-lateral. IAM pared infero-posterior. IAM pared inferior. IAM otra pared lateral.
C.2.7. C.2.8. C.2.9. C.3.0. C.3.1. C.3.2. C.3.3. C.4.0. C.5.0. C.5.1. C.6.0. C.6.1. C.7.0. C.7.1. C.7.2. C.7.3. C.8.0. C.8.1. C.8.2. C.8.3. C.8.4. C.8.5. C.8.6. C.8.7. C.8.8. C.8.9. C.9.0. C.9.1. C.9.2. C.9.3. C.9.4. C.9.5. C.10.0. C.10.1. C.10.2. C.10.3.
IAM otra pared posterior. IAM sub-endocardico. IAM otros sitios no especificados. Angina de decbito/ reposo. Angina de Prizmetal. Otra angina de pecho. Angina inestable. EAP SHOCK Hipovolmico. SHOCK Cardiognico. Insuficiencia cardiaca sistlica aguda. Insuficiencia cardiaca diastlica aguda. Taquicardia supra-ventricular paroxstica. Taquicardia ventricular paroxstica. Fluter Auricular. Bradicardia sinusal. BAV completo/ BAV. De tercer grado. BAV incompleto/ BAV. De segundo grado. Mobitz. TIPO II. BAV incompleto/ BAV. De segundo grado. Mobitz. TIPO I. Wekenbach BAV incomplete/ BAV. De primer grado. Intervalo PR prolongado HBRIz del fascculo. BRIz del fascculo. BRD del fascculo. Otro Bloqueo bilateral de la Rama del fascculo. Otro Bloqueo cardiaco (Incluye QTR largo). Sndrome Wolff Parkinson White. Venas varicosas en MMII con sangrado. Flebitis y tromboflebitis en MM.II. Flebitis y tromboflebitis en MM.SS. Flebitis y tromboflebitis venosa en otros sitios no especificados. Enfermedad vascular perifrica no especificada. Diseccin artica/ Aneurisma. HTA esencial / primaria / sistmica. Encefalopata hipertensiva. Cardiopata hipertensiva con Insuficiencia cardiaca. HTA secundaria renovascular.
C.10.4. C.10.5. C.11.0. C.12.0. C.12.1. C.12.2. C.12.3. C.13.0. ICAO R.0.0. R.1.0. R.3.0. R.3.1. R.3.2. R.4.0. R.4.1. R.5.0. R.6.0. R.7.0. R.8.0. ICAO A.0.0. A.0.1. A.1.0. A.2.0. A.2.1. A.2.2. ICAO PS.1.0. PS.1.1. PS.1.2. PS.2.0. PS.2.1. PS.2.2. PS.2.3.
Otra HTA secundaria. Crisis hipertensiva (Sin repercusin en rganos Diana) Pericarditis aguda no especificada. Hipo TA sintomtica. Sincope vasovagal. Sincope no filiado. Sincope tras esfuerzo OTROS/ Enfermedad cardiovascular. 9. RESPIRATORIO Parada Respiratoria. Crisis Asmtica. EPOC reagudizado/ Bronquitis crnica obstructiva con exacerbacin. Bronquitis crnica obstructiva sin exacerbacin. Bronquitis aguda/ Incluidas con broncoespasmo. Obstruccin por cuerpo extrao en tracto respiratorio. Obstruccin por moco en tracto respiratorio. Embolismo pulmonar/ infarto. Neumotrax espontneo. Otras insuficiencias agudas y/o distres respiratorio en adulto. OTROS/ Enfermedad respiratoria. 10. ANAFILAXIA Urticaria generalizada. Reaccin anafilctica local/ eczema/ dermatitis. Edema de glotis. Anafilaxia/ Shock debido a frmacos (dosis correcta). Anafilaxia/ Shock despus de picadura. Anafilaxia/ Shock debido a alimentos. 11. PSIQUITRICOS Delrium trmens Sndrome de abstinencia por alcohol Otras psicosis por alcohol. Psicosis por drogas/ Alucinaciones inducidas por drogas. Psicosis por drogas/ Amnesia inducida por droga. Psicosis por drogas/ sndrome de abstinencia. Psicosis por drogas/ estado depresivo por drogas.
PS.2.4. PS.3.0. PS.3.1. PS.3.2. PS.4.0. PS.4.1. PS.4.2. PS.5.0. PS.5.1. PS.6.0. PS.6.1. PS.6.2. PS.6.3. PS.6.4. PS.6.5. PS.6.6. PS.7.0. PS.7.1. PS.8.4. PS.9.0.
Psicosis por drogas/ otros estados mentales por drogas. Esquizofrenia tipo catatnico. Esquizofrenia tipo paranoide. Esquizofrenia tipo NEOM. Trastorno maniaco/ episodio recurrente. Trastorno depresivo/ episodio recurrente. Trastorno afectivo bipolar/ mixto. Psicosis de tipo depresivo. Psicosis de tipo agitado. Estado de ansiedad. Reaccin aguda al estrs. Ataque de pnico. Ataque de histeria. Trastorno neurtico. Estado paranoico. Enfermedad ficticia con sntomas psicolgicos. Anorexia de origen no orgnico (Nerviosa). Oligofrenia/ retraso mental. Trastorno de la personalidad OTROS/ Enfermedad Psiquitrica.
PS.19.0. Intento autoltico (Cdigo 100) ICAO X.0.0. X.1.4. X.1.5. X.1.7. X.1.8. X.1.14. X.2.0. X.2.1. X.3.0. X.3.1. X.3.2. X.3.3. 12. INTOXICACIONES Intoxicacin alimentaria. Intoxicacin por frmacos. Analgsico/ antipirticos/ antirreumticos. Intoxicacin por frmacos. Anticonvulsivos. Intoxicacin por frmacos. Depresores del SNC. Intoxicacin por frmacos. Psicotrpicos. Intoxicacin por frmacos no especificados. Intoxicacin alcohlica aguda Intoxicacin alcohlica aguda sobre crnica Intoxicacin por drogas de abuso. Cocana Intoxicacin por drogas de abuso. Herona Intoxicacin por drogas de abuso. Alucingenos Intoxicacin por drogas de abuso. Cannabis
X.3.4. X.3.5. X.3.6. X.4.0. X.5.0. X.5.1. X.5.2. X.5.3. X.5.4. X.5.5. X.5.6. X.5.7. X.5.8. X.6.0. X.6.1. ICAO E.0.0. E.0.1. E.0.2. E.0.3. E.0.4. E.0.5. E.1.0. E.2.0. E.2.1. E.2.2. E.3.0. E.3.1. E.4.0. E.4.1. E.4.2. E.5.0. E.5.1. E.5.2.
Intoxicacin por drogas de abuso. Politoxicomanas Intoxicacin por drogas de abuso no especificadas Sndrome de abstinencia por opiceos. Intoxicacin por agentes corrosivos Gases de plomo Gases de metales Monxido de carbono Gas licuado/ butano/ propano Derivados nitrosos. Gas lacrimgeno. Gas de cloro. Derivados sulfurosos (Cianhdrico). Otras intoxicaciones qumicas. Sndrome de Inhalacin de humos. Inhalacin de Humos/ Gases no especificados. 13. ENDOCRINO-METABLICAS Hipoglucemias. Hipoglucemias diabticas/ ADO. Hipoglucemia insulnica. Coma diabtico hipoglucmico. Cetoacidosis diabtica. Coma hiperosmolar. Hiperglucemia. Hipertiroidismo. Hipotiroidismo. Trastorno no especfico de tiroides. Hiperosmolaridad/ hipernatremia. Hipoosmolaridad/ hiponatremia. Hiperpotasemia. Hipopotasemia. Otros trastornos electrolticos. Deshidratacin. Desnutricin. Desnutricin en nio por falta de cuidado.
E.6.0. E.6.1. ICAO F.0.0. F.1.0. F.1.1. F.1.2. F.1.3. F.2.0. F.2.1. F.2.2. F.2.3. F.2.4. F.2.5. F.2.6. F.2.7. F.2.8. F.2.9. F.2.10. F.2.11. F.2.12. F.2.13. F.2.14. F.2.15. F.2.16. F.3.0. F.3.1. F.3.2. F.4.0. F.4.1. F.4.2. F.4.3. F.5.0. R.5.1.
OTROS/ Enfermedad metablica. OTROS/ Enfermedad endocrina. 14. AGENTES FSICOS Hipotermia. Lesiones por congelacin no especificados. Lesin congelacin de cara. Lesin congelacin de mano. Congelacin de pie. Quemadura en Cara/cabeza/ cuello/ grado 1. Quemadura en Cara/cabeza/ cuello/ grado 2. Quemadura en Cara/cabeza/ cuello/ grado 3. Quemaduras en Tronco grado 1. Quemaduras en Tronco grado 2. Quemaduras en Tronco grado 3. Quemadura en Miembro superior grado 1. Quemadura en Miembro superior grado 2. Quemadura en Miembro superior grado 3. Quemadura en Mueca y mano grado 1. Quemadura en Mueca y mano grado 2. Quemadura en Mueca y mano grado 3. Quemadura de Miembro inferior grado 1. Quemadura de Miembro inferior grado 2. Quemadura de Miembro inferior grado 3. Quemaduras en otros sitios especificados. Quemadura en Mltiples sitios (Gran quemado). Lesiones qumicas. Lesiones por electricidad descarga. Lesiones por rayo. Hipertermia de origen ambiental. Sincope por calor. Otros efectos especificados del calor. Hipertermia maligna. Ahogamiento por inmersin. Asfixia por ahorcamiento/ soterramiento/ presin.
F.6.0. F.7.0 ICAO V.0.0. V.1.0. V.2.0. V.2.1. V.2.2. V.3.0. V.3.1. V.3.2. V.4.0. V.4.1. V.5.0. ICAO
Efectos por presin aire por explosin/ BLAST. OTROS/ Otros efectos de causas externas. 15. OFTALMOLGICAS Cuerpo extrao. Ojo rojo. Amaurosis brusca. Visin borrosa. Perturbacin visual no especificada. Avulsin ocular. Perforacin ocular. Dolor en y/o alrededor del ojo. Glaucoma. Conjuntivitis. OTROS/ Enfermedad/ trastorno del ojo. 16. ORL
RR.0.0. Cuerpo extrao en odo. RR.0.1. Cuerpo extrao en nariz. RR.1.0. Otras infecciones agudas del odo externo. RR.2.0. Hemorragias orofarngeas. RR.3.0. Vrtigo perifrico. RR.4.0. Epistaxis. RR.4.1. Otorragia. RR.5.0. Otalgia. RR.6.0. Perdida de audicin repentina. RR.7.0. OTROS/ Enfermedad odo. RR.7.1. OTROS/ Enfermedad nariz. ICAO M.0.0. M.0.1. M.0.2. M.1.0. M.2.0. M.2.1. 18. MISCELNEA Enfermedad Hematolgica. Trastorno/ defecto de la coagulacin/ hemostasia. Anemia. Enfermedad reumtica. Neoplasia 1/ 2. Neoplasia benigna.
M.3.0. M.4.0. ICAO W.0.0. W.0.1. W.1.0. W.1.1. W.1.2. W.1.3. W.1.4. W.1.5. W.1.6. W.1.7. W.1.8. W.2.0. W.3.0. W.4.0. W.5.0. W.6.0. W.7.0. W.7.1. W.8.0. W.8.1. W.8.2. W.9.0 W.9.1 W.9.2 W.9.3
Enfermedad dermatolgica. Persona que finge estar enferma. 19. OTROS xitus sin asistencia. xitus con asistencia. Suspendido en ruta / OTROS Suspendido en ruta por 091. Suspendido en ruta por 092. Suspendido en ruta por 112. Suspendido en ruta por SUMMA. Suspendido en ruta por 080. Suspendido en ruta TRAS RELLAMADA. Suspendido en ruta por DEMANDANTE. Suspendido en ruta POR RECURSO MS CERCANO. Suceso sin paciente No hay paciente (el suceso existi pero no est el paciente) No Suceso. (NO SUCESO Y/O NI PACIENTE) No precisa asistencia/ Negativo incidente sanitario. Problema social. Suceso sin heridos. Actuacin en riesgos previsibles sin heridos (4.6 / 8.7). Paciente renuncia a ser atendido. Paciente renuncia a ser atendido-AGRESIVO Paciente renuncia a ser atendido-NIEGA FILIACIN Colaboracin/ SEGUIMIENTO DE DIRECTIVO. Colaboracin/ SEGUIMIENTO DE CHARLY. Colaboracin/ SEGUIMIENTO DE VICTOR. Colaboracin/ SEGUIMIENTO DE DELTA.
T.2.10. Posible Fx cerrada de clavcula. T.2.11. Posible Fx cerrada de escpula. T.2.12. Posible Fx cerrada de esternn. T.2.13. Posible Fx cerrada de costilla. T.2.14. Posible Fx cerrada de cadera. (Incluye Cuello y/o cabeza de fmur) T.2.15. Posible Fx cerrada de fmur. T.2.16. Posible Fx cerrada de rodilla. T.2.17. Posible Fx cerrada de pierna. T.2.18. Posible Fx cerrada de tobillo. T.2.19. Posible Fx cerrada de pie. T.2.20. Posible Fx cerrada de dedo de pie. T.3.0. T.3.1. T.3.2. Fx abierta nasal. Fx abierta de mandbula. Fx abierta de hombro.
Fx abierta de brazo. Fx abierta de codo. Fx abierta de antebrazo. Fx abierta de mueca. Fx abierta mano. Fx abierta de dedo de mano. Fx abierta de clavcula.
T.3.10. Fx abierta de escpula. T.3.11. Fx abierta de cadera. (Incluye Cuello y/o cabeza de fmur) T.3.12. Fx abierta de fmur. T.3.13. Fx abierta de rodilla. T.3.14. Fx abierta de pierna. T.3.15. Fx abierta de tobillo. T.3.16. Fx abierta de pie. T.3.17. Fx abierta de dedo de pie. T.4.0. T.4.1. T.4.2. T.4.3. T.4.4. T.4.5. T.4.6. T.4.7. T.4.8. T.4.9. Herida abierta / complicada en cabeza (brecha) Herida abierta / complicada en cara (Incluye herida / amputacin de nariz/oreja) Herida abierta / complicada en ojo (no-globo, tambin zona periocular) Herida abierta / complicada en cuello. Herida abierta / complicada en hombro. Herida abierta / complicada en brazo. Herida abierta / complicada en codo. Herida abierta / complicada en antebrazo. Herida abierta / complicada en mueca. Herida abierta / complicada en mano.
T.4.10. Herida abierta / complicada de dedo de la mano T.4.11. Herida abierta / complicada en trax. T.4.12. Herida abierta / complicada en espalda (incluye axila) T.4.13. Herida abierta / complicada en abdomen. T.4.14. Herida abierta / complicada en rganos genitales (incluye amputacin) T.4.15. Herida abierta / complicada en muslo y/o cadera y/o glteo. T.4.16. Herida abierta / complicada en rodilla y/o pierna. T.4.17. Herida abierta / complicada en pie. T.4.18. Herida abierta / complicada de dedo del pie T.5.0. T.5.1. Posible Luxacin mandbula. Posible Luxacin hombro.
T.5.2. T.5.3. T.5.4. T.5.5. T.5.6. T.5.7. T.6.0. T.6.1. T.6.2. T.6.3. T.6.4. T.7.0. T.7.1. T.7.2. T.7.3. T.7.4. T.7.5. T.7.6. T.8.0. T.8.1. R.6.1. R.6.2. R.6.3. R.6.4. T.8.2. T.8.3. T.8.4. T.8.5. T.8.6. T.8.7. T.8.8. ICAO C.0.0. C.0.1. C.2.0. C.2.1.
Posible Luxacin codo. Posible Luxacin mueca. Posible Luxacin dedo de la mano. Posible Luxacin de rodilla + rtula. Posible Luxacin de tobillo. Posible Luxacin de pie. Amputacin dedo mano. Amputacin dedo pulgar mano. Amputacin MS. Amputacin dedo de pie. Amputacin MI. T.C. Cerrado sin laceracin (Chichn) T.C.E. Cerrado sin laceracin, con prdida de conocimiento. T.C.E. Cerrado con laceracin sin perdida de conocimiento (SCALP). T.C.E. Cerrado con laceracin con perdida de conocimiento. T.C.E. Cerrado( FX de base de crneo) T.C.E. Abierto. T.C.E. Abierto con salida de masa enceflica TRAUMA. Facial (incluye cuello) TRAUMA. Torcico. Neumotrax con traumatismo cerrado. Neumotrax por herida penetrante. Neumohemotrax con traumatismo cerrado. Neumohemotrax por herida penetrante. TRAUMA. Abdominal. TRAUMA. Plvico (Incluye cadera y muslo) TRAUMA. Medular. TRAUMA. Mayor / Politrauma TRAUMA. Globo ocular. TRAUMA. Fosa renal. TRAUMA. Perineo (rganos genitales externos) 2. CARDIOVASCULAR PCR-Recuperada/ PCR-Cdigo 9 Dolor torcico de probable origen cardiaco. Sncope. Sncope tras esfuerzo.
C.3.0. C.4.0. C.5.0. C.6.0. C.7.0. C.8.0. ICAO R.0.0. R.1.0. R.2.0. R.2.1. R.2.2. R.2.3. R.3.0. R.4.0. R.5.0. R.6.0. R.7.0. ICAO N.0.0. N.1.0. N.2.0. N.3.0. N.4.0. N.5.0. N.6.0. N.7.0. N.8.0. ICAO D.0.0. D.1.0. D.2.0. D.3.0. D.4.0. D.5.0
Lectura de TA anormalmente alta. Lectura de TA anormalmente baja. Taquicardia. Bradicardia. Arritmia. Otros signos y/o sntomas cardiovasculares 3. RESPIRATORIO Parada Respiratoria/ Bradipnea Dolor torcico de origen no cardiaco Obstruccin por cuerpo extrao (atragantamiento) Cuerpo extrao en ojo Cuerpo extrao en nariz Cuerpo extrao en odo Disnea Epistaxis Taquipna. Hemoptisis Otros sntomas que afectan respiracin/ trax 4. NEUROLGICO Disminucin grave nivel de conciencia Convulsiones Alteraciones en el habla Falta de coordinacin Dficit motor y sensitivo Vrtigos Temblor Cefalea Otros signos y/o sntomas que afectan al SN 5. DIGESTIVO Diarrea Vmitos Hematemesis Melenas Dolor abdominal no traumtico Otros signos y/o sntomas del aparato digestivo
ICAO G.0.0. G.0.1. G.0.2. G.1.0. G.1.1. G.2.0. G.2.1. G.2.2. G.3.0. G.4.0. G.5.0. G.6.0. G.6.1. G.6.2. ICAO F.0.0. F.1.0. F.2.0. F.2.1. F.2.2. F.2.3. F.2.4. F.2.5. F.2.6. F.3.0. F.3.1. F.3.2. F.4.0. F.4.1. F.4.2. F.5.0. F.5.1.
6. GINECO / OBSTTRICOS Parto normal Parto de nalgas Amenaza de parto Recin Nacido nico Recin Nacido gemelo, co gemelo Hemorragia embarazada despus de 22 semanas Hemorragia embarazada hasta 22 semanas Hemorragia ginecolgica HTA en embarazo Vmitos que complican el embarazo Otras complicaciones del embarazo Dolor de origen Ginecolgico periodo menstrual (Dismenorrea) Dolor de Origen Ginecolgico periodo no menstrual Otros signos y/o sntomas relacionados con rganos genitales femeninos 7. FSICOS Hipotermia Lesiones congelacin no especificados Quemadura en Cara/cabeza/cuero cabelludo Quemaduras en Tronco Quemadura en Miembro superior Quemadura en Mueca y mano Quemadura de Miembro inferior Quemadura en Mltiples sitios/ GRAN QUEMADO Quemadura en Mltiples sitios Lesiones qumicas Lesiones por electricidad descarga Lesiones por rayo Hipertermia de origen ambiental Sncope de calor Otros efectos especificados del calor Ahogamiento por inmersin Asfixia por ahorcamiento/ soterramiento/ presin
F.6.0. ICAO I.0.0. I.1.0. I.1.1. I.1.2. I.1.3. I.2.0. I.3.1. I.4.0. I.4.1. I.4.2. I.4.3. I.5.0.
Efectos por presin aire por explosin 8. INTOXICACIONES Etlicas Humos / gases no especificados Monxido de carbono Cloro Butano/ propano/ ciudad Farmacolgicas Qumicas Drogas de abuso Drogas de abuso. Cocana Drogas de abuso. Herona Drogas de abuso. Politoxicomanas Intoxicacin alimentaria
ICAO P.0.0 P.1.0 P.1.1 P.1.2 P.2.0 P.2.1 P.2.2 P.2.3 P.2.4 P.2.5 P.2.6 P.2.7 P.3.0 P.3.1 P.3.2 P.3.3 P.3.4
9 - PSIQUITRICOS Sin clasificar. Sin identificar No requisitos administrativos. Sin identificar No requisitos administrativos. Voluntario No requisitos administrativos. Reduccin verbal Riesgo suicida. Sin identificar Riesgo suicida. Voluntario Riesgo suicida. Reduccin verbal Riesgo suicida. Conduccin. Transferencia efectiva Riesgo suicida. Reduccin Fsica Riesgo suicida. Reduccin mecnica Transferencia efectiva Riesgo suicida. Empeoramiento en traslado Riesgo suicida. Reduccin Mecnica. Preaviso Agresividad - Heteroagresividad. Sin identificar Agresividad - Heteroagresividad. Voluntario Agresividad - Heteroagresividad. Reduccin verbal Agresividad - Heteroagresividad. Conduccin. Transfer. efectiva Agresividad - Heteroagresividad. Reduccin Fsica
P.3.5 P.3.6 P.3.7 P.4.0 P.4.1 P.4.2 P.4.3 P.4.4 P.4.5 P.4.6 P.4.7 P.5.0 P.5.1 P.5.2 P.5.3 P.5.4 P.5.5 P.5.6 P.5.7 P.6.0 P.6.1 P.6.2 P.6.3 P.6.4 P.6.5 P.6.6 P.6.7 P.7.0 P.7.1 P.7.2 P.7.3 P.7.4 P.7.5
Agresividad - Heteroagresividad. Reduccin mecnica Transfer. efectiva Agresividad - Heteroagresividad. Empeoramiento en traslado Agresividad - Heteroagresividad. Reduccin Mecnica. Preaviso Agitacin psicomotriz. Sin identificar Agitacin psicomotriz. Voluntario Agitacin psicomotriz. Reduccin verbal Agitacin psicomotriz. Conduccin. Transferencia efectiva Agitacin psicomotriz. Reduccin Fsica Agitacin psicomotriz. Reduccin mecnica Transferencia efectiva Agitacin psicomotriz. Empeoramiento en traslado Agitacin psicomotriz. Reduccin Mecnica. Preaviso Signos de psicosis. Sin identificar Signos de psicosis. Voluntario Signos de psicosis. Reduccin verbal Signos de psicosis. Conduccin. Transferencia efectiva Signos de psicosis. Reduccin Fsica Signos de psicosis. Reduccin mecnica Transferencia efectiva Signos de psicosis. Empeoramiento en traslado Signos de psicosis. Reduccin Mecnica. Preaviso Trastorno del comportamiento. Sin identificar Trastorno del comportamiento. Voluntario Trastorno del comportamiento. Reduccin verbal Trastorno del comportamiento. Conduccin. Transferencia efectiva Trastorno del comportamiento. Reduccin Fsica Trastorno del comportamiento. Reduccin mecnica Transf. efectiva Trastorno del comportamiento. Empeoramiento en traslado Trastorno del comportamiento. Reduccin Mecnica. Preaviso Descompensacin en paciente con Trastorno Esquizofrnico. Sin identificar Descompensacin en paciente con Trastorno Esquizofrnico. Voluntario Descompensacin en paciente con Trastorno Esquizofrnico. Reduccin verbal Descompensacin en paciente con Trastorno Esquizofrnico. Conduccin. Transferencia efectiva Descompensacin en paciente con Trastorno Esquizofrnico. Reduccin Fsica Descompensacin en paciente con Trastorno Esquizofrnico. Reduccin mecnica Transferencia efectiva
P.7.6 P.7.7 P.8.0 P.8.1 P.8.2 P.8.3 P.8.4 P.8.5 P.8.6 P.8.7 P.9.0 P.9.1 P.9.2 P.9.3 P.9.4 P.9.5 P.9.6 P.9.7 P.10.0 P.10.1 P.10.2 P.10.3 P.10.4 P.10.5 P.10.6 P.10.7 P.11.0 P.11.1
Descompensacin en paciente con Trastorno Esquizofrnico. Empeoramiento en traslado Descompensacin en paciente con Trastorno Esquizofrnico. Reduccin Mecnica. Preaviso Descompensacin en paciente con Trastorno Bipolar. Sin identificar Descompensacin en paciente con Trastorno Bipolar. Voluntario Descompensacin en paciente con Trastorno Bipolar. Reduccin verbal Descompensacin en paciente con Trastorno Bipolar. Conduccin. Transferencia efectiva Descompensacin en paciente con Trastorno Bipolar. Reduccin Fsica Descompensacin en paciente con Trastorno Bipolar. Reduccin mecnica Transferencia efectiva Descompensacin en paciente con Trastorno Bipolar. Empeoramiento en traslado Descompensacin en paciente con Trastorno Bipolar. Reduccin Mecnica. Preaviso Descompensacin en paciente con Trastorno Depresivo. Sin identificar Descompensacin en paciente con Trastorno Depresivo. Voluntario Descompensacin en paciente con Trastorno Depresivo. Reduccin verbal Descompensacin en paciente con Trastorno Depresivo. Conduccin. Transferencia efectiva Descompensacin en paciente Trastorno Depresivo. Reduccin Fsica Descompensacin en paciente con Trastorno Depresivo. Reduccin mecnica Transferencia efectiva Descompensacin en paciente con Trastorno Depresivo. Empeoramiento en traslado Descompensacin en paciente con Trastorno Depresivo. Reduccin Mecnica. Preaviso Descompensacin en paciente con Trastorno Personalidad. Sin identificar Descompensacin en paciente con Trastorno Personalidad. Voluntario Descompensacin en paciente con Trastorno Personalidad. Reduccin verbal Descompensacin en paciente con Trastorno Personalidad. Conduccin. Transferencia efectiva Descompensacin en paciente con Trastorno Personalidad. Reduccin Fsica Descompensacin en paciente con Trastorno Personalidad. Reduccin mecnica Transferencia efectiva Descompensacin en paciente con Trastorno Personalidad. Empeoramiento en traslado Descompensacin en paciente con Trastorno Personalidad. Reduccin Mecnica. Preaviso Abandono de medicacin. Sin identificar Abandono de medicacin. Voluntario
P.11.2 P.11.3 P.11.4 P.11.5 P.11.6 P.11.7 P.12.0 P.13.0 P.14.0 P.15.0 P.16.0 P.17.0 ICAO M.0.0. M.1.0. M.2.0. M.3.0. M.4.0. M.5.0. ICAO O.0.0. O.0.1. O.1.0. O.1.1. O.1.2. O.1.3. O.1.4. O.1.5. O.1.6. O.1.7. O.1.8. O.2.0. O.3.0. O.4.0.
Abandono de medicacin. Reduccin verbal Abandono de medicacin. Conduccin. Transferencia efectiva Abandono de medicacin. Reduccin Fsica Abandono de medicacin. Reduccin mecnica Transferencia efectiva Abandono de medicacin. Empeoramiento en traslado Abandono de medicacin. Reduccin Mecnica. Preaviso Prevalece patologa NO psiquitrica. Sin identificar Imposibilidad acceso al domicilio. Sin identificar Ausencia de paciente. No suceso. Sin identificar Anulado en ruta. Sin identificar Negativa a la familia. Sin identificar Clave 17 en otra unidad. Sin identificar 10. MISCELNEA Dolor msculo - esqueltico Reaccin alrgica Infecciones Enfermedades de la piel Antecedentes diabetes y/o sintomatologa Otros signos y sntomas que afectan al aparato genitourinario 11. OTROS Probable exitus sin asistencia xitus con asistencia Suspendido en ruta / OTROS Suspendido en ruta por 091 Suspendido en ruta por 092 Suspendido en ruta por 112 Suspendido en ruta por SUMMA Suspendido en ruta por 080 Suspendido en ruta TRAS RELLAMADA Suspendido en ruta por DEMANDANTE Suspendido en ruta POR RECURSO MS CERCANO Suceso sin paciente No Suceso (no suceso y/o no paciente) No precisa asistencia/ Negativo incidente sanitario
Problema social Suceso sin heridos Actuacin en riesgos previsibles sin heridos (4.6/ 8.7) Paciente renuncia a ser atendido Paciente renuncia a ser atendido AGRESIVO Paciente renuncia a ser atendido NIEGA FILIACIN
AP 0.0 Amortiguacin del impacto emocional por PCR de origen no traumtico. AP 0.1 Amortiguacin del impacto emocional por accidentes de trfico. AP 0.2 Amortiguacin del impacto emocional por accidente laboral. AP 0.3 Amortiguacin del impacto emocional por intento autoltico. AP 0.4 Amortiguacin del impacto emocional por incidente crtico. AP 1.0 C.m.n. y/o apoyo psicolgico en inicio del duelo por PCR de origen no traumtico AP 1.1 C.m.n. y/o apoyo psicolgico en el inicio del duelo por accidente de trfico AP 1.2 C.m.n. y/o apoyo psicolgico en el inicio del duelo por accidente laboral. AP 1.3 C.m.n. y/o apoyo psicolgico en el inicio del duelo por suicidio consumado. AP 1.4 C.m.n. y/o apoyo psicolgico en el inicio del duelo por otros incidentes. AP 2.0 Evaluacin y/o intervencin psicolgica en ideacin o tentativa suicida. AP 2.1 Manejo psicolgico en intentos autolticos en curso. AP 3.0 Reduccin de sintomatologa psicosomtica en sucesos NO traumticos. AP 4.0 Intervencin psicolgica en Cdigo 9. AP 4.1 Intervencin psicolgica en casos de violencia domstica. AP 4.2 Intervencin psicolgica en casos de agresin sexual. AP 4.3 Intervencin psicolgica en situaciones de maltrato infantil. AP 4.4 Intervencin psicolgica con personas mayores en riesgo social / sospecha de maltrato AP 4.5 Otras intervenciones en situaciones de crisis. AP 5.0 Intervencin psicolgica en atentados terroristas. AP 5.1 Intervencin psicolgica en accidentes de avin. AP 5.2 Intervencin psicolgica en accidentes de tren. AP 6.0 Intervencin psicolgica en sucesos de impacto social. AP 6.1 Intervencin psicolgica en AMV AP 6.2 Intervencin psicolgica en desastre / catstrofe AP 7.0 Intervencin psicoeducativa en Programa de Sensibilizacin y Reeducacin vial. AP 8.0 Apoyo en tareas a equipo interviniente en el suceso. AP 9.0 Negativa asistencia: el paciente no precisa asistencia psicolgica. AP 9.1 Negativa asistencia psicolgica: el paciente renuncia a ser atendido. AP 9.2 Negativa asistencia psicolgica: sin suceso/paciente.
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GESTIN DE LLAMADAS
Ver Protocolo de Activacin en caso de Emergencia
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ACTUACIN EN PRIORIDAD 1 A los avisos prioridad 1 se le asegurar la respuesta operativa asignando recursos de inmediato por proximidad en clave 1. En caso de no disponer de recursos operativos libres se actuar de la siguiente manera: Se autoriza a redefinir el destino de una unidad en prioridad menor. En el caso de desviar un recurso activado hacia otra actuacin, se le pasar el servicio a otro recurso disponible ms cercano. Si no existiera, y el tiempo mximo para la llegada de la unidad de SVA al lugar se estimara superior a 15 min., se traspasar el aviso al Servicio competente segn dispone el convenio vigente en materia de coordinacin de urgencias y emergencias de la Comunidad de Madrid. Siempre que se acte como en el punto anterior, se le comunicar al demandante esta derivacin. ACTUACIN DE OTRA PRIORIDAD Prioridad 2: Se acta del mismo modo que en los avisos de prioridad 1, salvo que existan avisos de prioridad 1. Si el tiempo estimado de respuesta supera, aproximadamente, los 20 min., se traspasa el aviso al Servicio competente, segn dispone el convenio vigente en materia de coordinacin de urgencias y emergencias de la Comunidad de Madrid, comunicndoselo al demandante. Prioridad 3: Tiene las mismas normas que los anteriores. Si el tiempo estimado de respuesta supera, aproximadamente, los 60 min., se comunica al demandante en la misma llamada. Prioridad 4: Se le asignan recursos disponibles o destinados previamente por la Jefatura. Estos recursos pueden ser activados para situaciones de prioridad superior. CAMBIOS DE PRIORIDAD La Central de Comunicaciones puede realizar cambios de prioridad. La prioridad de un servicio puede aumentar en un grado cuando lo aconseje nueva informacin recibida. El transcurso de tiempos superiores a los estimados para las prioridades 2 aumenta el grado de prioridad. En caso de duda de asignacin de prioridad a una llamada, se le debe dar la prioridad mayor estimada.
RECEPCIN DE LA LLAMADA
Ante una llamada telefnica el operador responde con la siguiente frmula: BUENOS/AS DAS/TARDES/NOCHES, SAMUR. DGAME. La actitud del operador es fundamental para recabar toda la informacin que permita una completa gestin del aviso, incluyendo si fuera necesaria, la rellamada al demandante, con el fin de aclarar o ampliar cualquier dato relacionado con el mismo. Se procede a realizar un breve interrogatorio, siempre que sea posible, para: Ubicar la direccin exacta y mejor acceso. Identificar tipo de prioridad. Identificar al alertante. Identificar el motivo de la llamada: Qu pasa? Nmero de pacientes aproximados? Enfermedad: Edad Sexo Sntomas principales (nivel de conciencia, respiracin y pulso) Antecedentes personales Llamada previa a otra institucin sanitaria Si se trata de enfermedad psiquitrica, averiguar el estado de agitacin en el paciente. Accidente: tipo y caractersticas. Si es accidente de trfico obtener tipo, caractersticas y nmero de vctimas. Identificar riesgos posibles (fuego, materiales txicos, etc.). Identificar todas aquellas causas que puedan influir en la actuacin del recurso. Confirme con el demandante la informacin recibida para asegurarse de haberlo entendido (motivo de la demanda y localizacin). Tranquilice al demandante e informe de que el recurso sanitario ya ha sido enviado. En caso necesario hgale saber que por mantener esta conversacin no est retrasando la llegada de la ambulancia. Transmita sensacin de seguridad en la gestin.
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Identificar la llamada de emergencia. Recopilar los datos necesarios para poder efectuar la atencin de la misma. Se procede conforme al procedimiento de recepcin de llamada. Localizar el lugar del incidente. Identificar y asignar el recurso o recursos adecuados al tipo de prioridad. Comunicar a los recursos asignados a la actuacin, la informacin existente sobre sta. Como norma general, en todas las intervenciones cuyo cdigo inicial suponga una agresin, la unidad o unidades asignadas no deben acceder al punto hasta que la Central de Comunicaciones tenga constancia de que existe la presencia de al menos un indicativo policial en el lugar de intervencin. No obstante, se podrn presentar situaciones en las que la Central de Comunicaciones podra autorizar el acceso al lugar de intervencin sin necesidad de que polica se encuentre en el mismo, siempre que sta tenga la certeza de que no existe riesgo alguno para los sanitarios intervinientes. Registrar, informticamente, los datos del aviso, cumplimentando todos los apartados de la ficha correspondiente, asignndole un nmero de identificacin y un cdigo inicial. Investigar o recopilar la mayor informacin posible, traspasando sta, si procede, al equipo o equipos, previamente a su incorporacin en el lugar del suceso. Registrar los tiempos de actuacin de los equipos intervinientes, definindose los siguientes: Hora de recepcin de la llamada. Hora de salida del recurso hacia el lugar del suceso (clave 2). Hora de llegada al lugar del suceso (clave 3). Hora de salida hacia el centro sanitario correspondiente (clave 4). Hora de llegada al centro sanitario (clave 5). Hora de operatividad del recurso o disponibilidad (clave 0). Conocer de desarrollo de la actuacin mediante la solicitud de informacin de los equipos intervinientes. Gestionar la informacin y solicitud de apoyo de los recursos intervinientes. Registrar los cdigos finales correspondientes a la resolucin del incidente, incluyendo la confirmacin o rectificacin del cdigo inicial y el cdigo patolgico de cada uno de los pacientes atendidos. Confirmar las distintas operatividades del recurso. TCNICAS DE COMUNICACIN LLAMADA Debido a las especiales caractersticas de la comunicacin entre demandante y la Central de Comunicaciones SAMUR- Proteccin Civil se debe, por tanto, seguir unas pautas para lograr una comunicacin efectiva, recopilando y/o transmitiendo la informacin necesaria: Contestar al telfono con rapidez, antes de tres tonos si fuera posible. Identificar la institucin a la que se pertenece. Esto incrementa su autoridad ante los ojos del interlocutor y le infunde confianza en la mayora de los casos. Hable con seguridad, de un modo correcto, respetuoso y a un volumen adecuado. Es recomendable el tratamiento de "usted". Transmita serenidad: No se pide, se transmite. Haga preguntas abiertas que requieran ms de un "s" o un "no" por respuesta. Escuche, no interrumpa y asegrese de que su interlocutor percibe que usted efectivamente le est escuchando por medio de comentarios de seguimiento. Preste atencin, mantenga la concentracin y anote todos los datos de inters. Deje de hablar para escuchar de forma activa. No realice silencios ni al descolgar ni durante la conversacin. Explquese con claridad, informando de lo que se va a hacer al respecto de la peticin. Esfurcese por ser simple, concreto y conciso. Intente ser claros en las explicaciones y con un tono de voz seguro. Utilice un lenguaje adecuado al interlocutor. Sonra, aunque la otra persona no le est viendo, la voz suena ms positiva; recuerde que para ellos somos lo que decimos, pues carece de otra informacin. En llamadas rpidas avise de la posibilidad de contacto posterior al terminar ("dejar la puerta abierta"). Evite la sensacin de corte en la comunicacin o de tener el tiempo controlado. Limite el tiempo de la llamada. Si el demandante no colabora y no es posible garantizar los objetivos de la comunicacin, valore la posibilidad de cambiar de interlocutor o bien finalizar la llamada educadamente avisando de ello al demandante.
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Se enviar una unidad de psiquiatra en las siguientes situaciones: Orden judicial Orden mdica. En el correspondiente volante de traslado debern estar visibles y legibles los siguientes datos: Nombre del paciente. Domicilio del paciente. Diagnstico y necesidad de traslado involuntario (urgente y forzoso) Nombre y apellidos del mdico solicitante. N de Colegiado y su firma. Hospital de traslado. Pacientes que, sin los requisitos anteriores, puedan poner en peligro su integridad fsica o la de los dems, pudiendo el equipo psiquitrico pedir apoyo de una unidad SAMUR - Proteccin Civil o de Polica Municipal. A criterio del personal de comunicaciones. Como norma general la ambulancia psiquitrica se utiliza para trasladar pacientes a hospitales con cobertura psiquitrica, debiendo someterse a criterio del Jefe de Divisin de Guardia los ingresos forzosos de pacientes no psiquitricos. La solicitud de una ambulancia psiquitrica por parte de cualquier otro equipo de SAMUR - Proteccin Civil (ya sea USVA o USVB, Delta o Jefe de Divisin de Guardia), ser gestionada por la Central de Comunicaciones, siempre, en clave de emergencia (clave 1). UNIDAD PSICOLGICA (UPSI) Se enviar la Unidad Psicolgica en las siguientes situaciones: Cuando la informacin recibida indique que el paciente no requiere asistencia sanitaria y presenta sintomatologa susceptible de asistencia psicolgica. En situacin de urgencia potencialmente traumtica con presencia de familiares, testigos o implicados con posibilidad de afectacin psicolgica, especialmente en los incidentes donde es requerida una USVA. A criterio de la Central de Comunicaciones. En general en los cdigos de Incidencia marcados en el Procedimiento de Activacin General del Psiclogo de Guardia.
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UTILIZACIN DE LA CALZADA
Adapte la separacin con los vehculos precedentes, como mnimo, a la estipulada como distancia de seguridad para conduccin de turismos. En vas de ms de un carril por sentido: La anticipacin es esencial en cuanto a la seleccin del carril ms adecuado para dirigirse al punto de destino. Como norma general, haga uso del carril izquierdo de la va sin abandonarlo, evitando el cambio reiterado a otros carriles. En situacin de colapso de la circulacin en vas con separacin fsica de ambos sentidos, circule sobre las lneas separadoras del carril izquierdo y el contiguo a ste a su derecha. En vas en las que no exista separacin fsica entre ambos sentidos, circule como ya se ha indicado, por el carril izquierdo.
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En situaciones de extremo colapso de la circulacin, como ltima opcin, opte por la invasin del carril de sentido opuesto, siempre y cuando la visibilidad de los vehculos que puedan circular por el mismo sea absoluta, y abandonando ste en la proximidad de curvas o cruces. La velocidad en este caso deber ser especialmente moderada. Los adelantamientos se realizarn por el carril izquierdo, con la sola excepcin de aquellos motivados por la cercana desviacin a otra va que nos obligue a circular por el carril derecho. En vas de un solo carril por sentido: Observe los mismos procedimientos en cuanto a la distancia de seguridad, adelantamientos y uso del arcn que los indicados para vas de 2 o ms carriles por sentido. En caso de necesidad de invasin del carril contrario se deber extremar la precaucin, procurando realizarlo para adelantamientos de un solo vehculo y retornando de nuevo al carril correcto. En situaciones de colapso de ambos sentidos podremos optar por la circulacin sobre la lnea divisoria, abandonando la misma en el momento en que el carril opuesto recobre la fluidez.
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como ya se ha indicado. La distancia al lugar del siniestro ser, como mnimo, de 25 metros si no existe presencia policial. Si el paciente se encuentra en la acera, proceda del mismo modo, si bien en este caso no ser necesario observar ninguna distancia de seguridad, puesto que el campo de trabajo se entiende fuera de peligro.
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Evitar en este periodo, excepto en motivos que afecten a la seguridad, la utilizacin de la sirena bitonal sin atenuador (sirena de bomberos). B. C. Situaciones de prioridad 3: Se utilizarn, cuando sea estrictamente necesario, las sirenas bitonales con intensidad tipo B. Situaciones de prioridad 4: No se utilizar ningn tipo de prioritario acstico.
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FARMACIA MVIL
El siguiente procedimiento operativo tiene como objetivo principal la regulacin de todas aquellas actuaciones administrativas y operativas que se generen en el curso de la activacin de este recurso de apoyo al operativo.
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Paciente no colaborador Alta voluntaria Otros datos administrativos al dorso Datos y firma del mdico Ser responsabilidad del personal de enfermera, la cumplimentacin de los siguientes campos: Datos de la actuacin excepto cdigo de patologia Pupilas, Glasgow, TA, FR, FC, SatO2, ETCO2, Glucemia, Relleno Capilar Datos analticos Datos de va area, circulacin, vas venosas, inmovilizacin, drenajes, fluidos Observaciones de enfermera Datos y firma del Diplomado en Enfermera El informe de asistencia de la unidad de transporte sanitario de la USVA consta de 6 partes. Datos de la actuacin, comprende los datos operativos y de filiacin del paciente: Fecha Hora de contacto con el paciente (Clave 3) Nmero de informe, reflejar el numero de actuacin o servicio que se asigna desde la Central de Comunicaciones. Nmero de paciente, aquel asignado a cada paciente de un suceso por la primera unidad actuante, que se mantiene a lo largo de toda la asistencia independientemente de las unidades que lo asistan. Cdigo inicial y cdigo final, se deber reflejar la clave de incidencia conforme a las expuestas en el manual de procedimiento radiotelefnico. Cdigo de Patologa, se reflejar segn el manual de codificacin correspondiente. Equipo y ambulancia Datos del paciente, comprender la filiacin del paciente, edad, sexo, DNI, direccin y telfono de contacto. Cuando exista algn motivo por el cual estos datos no se puedan obtener deber quedar reflejada su causa en este apartado. Lugar del suceso, comprender la ubicacin del lugar de la demanda. Presencia en el lugar de otras instituciones. Valoracin. Consta de catorce apartados a los que se pueden asignar diferentes valores en distintos momentos del traslado. Cumplimente, al menos, una lnea completa de signos vitales y valoracin neurolgica en caso de no traslado, y dos valoraciones completas si el paciente es trasladado. Incluye: Pupilas, refleja el dimetro pupilar en cada ojo (expresado en milmetros). Se aadir una "R" cuando la pupila sea reactiva y una "NR" cuando sea no reactiva. Debern reflejarse las causas que impidan su valoracin, cuando stas existan. Glasgow, refleja la valoracin del nivel de conciencia conforme a la escala de coma de Glasgow. En el dorso del informe esta escala se encuentra desarrollada en toda su extensin. El tcnico actuante podr, a su criterio, reflejar los cambios detectados en el valor desarrollado de esta escala. Adems del valor global, se desglosar en sus tres componentes: O (ojos), M (motor) y V (verbal). Tensin arterial: registre tanto las cifras de TA sistlica como diastlica. Frecuencia respiratoria, expresada como nmero de respiraciones por minuto. Frecuencia cardiaca, expresada como nmero de latidos por minuto. Saturacin de oxgeno: mediante pulsioximetra, expresada en tantos por ciento. ETCO2: mediante capnometra, expresado en milmetros de mercurio. Relleno capilar, normal (N), retrasado (R) o ausente (A). Temperatura, expresada en grados centgrados con rango de medida entre 25 C y 40 C. Glucemia capilar, expresada en mg/dl. ECG, deber registrarse siempre que la patologa del paciente lo requiera. En este registro quedar reflejado el ritmo de base del paciente, as como las posibles alteraciones que presente. Analtica en sangre total, que incluir pH, pCO2, pO2, Sodio (Na+), Potasio (K+), Calcio Inico (iCa), Lactato (Lact.), Hematocrito (Hto) Bicarbonato (HCO3), Dixido de carbono total (TCO2), Exceso de Bases (EB), Saturacin de Oxgeno (SatO2), Hemoglobina (Hb). Traumatologa y quemaduras, donde se reflejarn todas las lesiones valoradas en el paciente. En caso de quemaduras se reflejar su gravedad conforme a profundidad y extensin (al dorso del informe se refleja tabla orientativa de SCQ). Se incluye un dibujo explicativo, en el que se detallarn (con cruces o reas sombreadas) y unirn con flechas las lesiones ordenadas en la columna anexa.
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Asistencia y Tratamiento (se cumplimentar siempre que se apliquen este tipo de medidas): Va area, que incluye los apartados de oxigenacin y ventilacin. Comprende las actitudes teraputicas que sobre la va area, la ventilacin y oxigenacin pueda efectuar el personal tcnico de las unidades. En el apartado oxigenacin se incluye: Mascarilla Venturi, Mascarilla con Baln manual de ventilacin, administracin de Oxgeno, aspiracin de secreciones, uso de cnula orofarngea (Guedell), intubacin, cricotiroidotoma. El apartado de ventilacin incluye, entre otros, los parmetros del respirador: litros por minuto de oxgeno administrado (lpm), fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) que se rellenar, tambin, si se administra oxgeno con mascarilla, frecuencia respiratoria fijada en el respirador, volumen minuto (VM), medicin de flujo espiratorio mximo medido en l/min (Peak Flow) y presin inspiratoria mxima medida en centmetros de agua (P. Mxima). Circulacin y vas venosas, refleja las posibilidades diagnsticas y teraputicas que se realizan de emergencia sobre el aparato cardiovascular (exceptuando fluidoterapia y drogas que se recogen en un apartado propio). Se incluyen: masaje cardiaco externo, parmetros utilizados en la aplicacin del marcapasos externo (miliamperios -MA- y frecuencia cardiaca prefijada (FC). En el caso de proceder la desfibrilacin, se indicar la energa empleada y el nmero de descargas realizadas. Se indicar si se ha utilizado un desfibrilador externo semiautomtico (DESA) o cardioversin sincrnica. Tambin se reflejar la canalizacin de accesos venosos al paciente, indicando tipo de va (perifrica y/o central), nmero, calibres empleados y localizacin. Inmovilizacin, comprende las actuaciones que sobre el aparato locomotor de un paciente puede realizar el equipo interviniente, utilizando la dotacin estndar de la unidad (collarn, dispositivo de extricacin Kendrick-, camilla de cuchara, inmovilizador de cabeza, frulas neumticas -miembro superior y/o miembro inferior), frula de traccin u otros). Drenajes, incluir el posible sondaje gstrico, vesical u otros. Fluidos, indique tipo (Ringer Lactato, Salino 0,9% (SSF), Glucosa 5% (SG) y Elo-hes), volumen perfundido de cada uno y total perfundido. Medicacin, incluya el principio activo, su dosis en unidades apropiadas, va y hora de administracin. No utilice nmero de ampollas para hacer referencia a la cantidad administrada. Historia mdica / lesional Descripcin incidente (MC: Motivo de Consulta) posible traumatismo (tipo, tiempo de rescate y tiempo de incarceracin o atrapamiento en su caso, cada en metros, arrollamiento, proyeccin fuera del vehculo) posible accidente de trfico, se researn los signos indirectos de gravedad (deformidad del vehculo y existencia de otros ocupantes fallecidos) antecedentes patolgicos (tratamientos previos, hbitos y alergias) si ingesta de txicos (tipo, tiempo y cantidad) temperatura ambiente extrema Antecedentes Personales (AP) Cuadro o enfermedad actual (EA) Exploracin Fsica (EF), incluir: auscultacin pulmonar (AP), auscultacin cardiaca (AC), exploracin abdominal (Abd) y exploracin neurolgica (Neu) Exmenes complementarios (EC) Tratamiento y evolucin (Tto), as como maniobras realizadas por el equipo o por otras personas. Juicio clnico o lesional, se deber consignar siempre que se haya realizado asistencia. Recomendaciones generales en caso de alta: marcar la casilla si el facultativo lo considera oportuno. En caso de retirada de objetos personales: Si por cualquier causa fuera preciso retirar efectos personales al paciente, ser obligatoria la breve descripcin de dichos objetos, as como la filiacin y firma de quien se hace cargo. Transferencia: comprende el centro sanitario y servicio donde se entrega al paciente. Dicho centro deber sellar la hoja blanca del informe. En el caso de no realizar traslado deber reflejarse el motivo. Comunicacin al juez de guardia: marcar nicamente en los casos con implicacin judicial a juicio del facultativo. Filiacin del mdico/enfermero/TATS de la unidad: incluir siempre el nombre y apellidos, y el nmero de colegiado/registro y firma cuando proceda. ECG: en este recuadro se incluir el registro electrocardiogrfico si se ha realizado ECG completo y/o tira de
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monitorizacin si se considera de inters. Incidencias / evolucin (dorso del informe): bajo este epgrafe se consignarn todos los hechos que a criterio del tcnico alteren, modifiquen o interfieran la correcta actuacin de la dotacin en todas sus fases. Solicitud de apoyo (dorso del informe), se deber resear la demanda de apoyo de otras unidades (USVA, USVB, UPSQ, UPSI, Delta, Jefe de Guardia, Supervisor de Guardia), etc. Traslado negativo (dorso del informe), en el que se indicar la causa. Unidad que traslada (dorso del informe), adems de sealar el tipo y nmero de la unidad que traslada marcar la casilla de preaviso si este se ha realizado. Paciente no colaborador (dorso del informe). Si se diera esta circunstancia se recoger la firma y DNI de al menos un testigo. Alta voluntaria (dorso del informe). En caso de alta voluntaria de paciente mayor de edad se recoger su firma y DNI. Si el paciente es menor de edad, firmar uno de sus padres o tutor.
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- Grado 2: vescula o ampolla - Grado 3: escara o costra Datos de Asistencia y Traslado, consta de cuatro apartados en los que se reflejarn las diferentes medidas teraputicas llevadas a cabo por el equipo: Va area: se resear si sta se encuentra permeable o no, as mismo la presencia de vmitos, sangre... Ventilacin: comprende la valoracin de la normalidad, anormalidad o ausencia de la respiracin. Circulacin: se reflejar la presencia de pulso radial, femoral o carotdeo o la imposibilidad de palpar ningn pulso. Tambin se har constar la presencia o no de hemorragia. Color, incluye la coloracin del paciente, y la presencia o no de sudoracin. Posicin de traslado Comentarios a la actuacin, la informacin aqu reseada debe dividirse en cinco subapartados. No ser imprescindible incluir aquellos datos reseados anteriormente en otra parte del informe: Demanda del paciente, incluya, en primer lugar, los sntomas principales de los que se queja el paciente. Historia del incidente, qu ha ocurrido, cmo ha ocurrido, cundo, dnde y hace cunto tiempo. Antecedentes mdicos del paciente, incluya enfermedades, medicaciones y/o alergias, adems de cualquier dato que se considere importante para el caso. Hallazgos fsicos ms relevantes, resee los signos (objetivos) relevantes (apariencia general, posicin, valoracin de cabeza a pies) Acciones teraputicas llevadas a cabo. Cambios en el estado del paciente durante la asistencia y traslado. Resolucin de la actuacin, se incluyen cmo datos imprescindibles: Nmero de TATS del Registro de la Comunidad de Madrid y firma o iniciales reconocibles de los tcnicos intervinientes. Si se rechaza la asistencia y/o el traslado, la firma del paciente o responsable legal del mismo es obligatoria, consignando DNI. Hospital receptor. Presencia en el lugar de personal de otros departamentos o instituciones. Unidad receptora del paciente en caso de trasferencia. Transferencia, comprende el centro sanitario donde se entrega al paciente. Recoja el sello del centro receptor en la hoja blanca del informe, en el lugar reservado al efecto. Asistencia y traslado, se divide en cinco epgrafes en los que se reflejarn las tcnicas y materiales utilizados en la asistencia al paciente y su traslado si se llevara a cabo: Va area: oxigenoterapia, apertura y limpieza de la via area (Guedell y aspiracin), ventilacin con bolsa de resucitacin. Circulacin: masaje cardiaco externo, desfibrilacin semiautomtica y control de hemorragias externas. Se reflejar la utilizacin de los fluidos por orden facultativa y la cantidad perfundida durante el traslado. Heridas, se reflejar si, durante la actuacin, se realiza limpieza, apsito o vendaje de alguna herida. Inmovilizacin, se incluir la utilizacin de la camilla de cuchara, cuando se utilice para el transporte de la vctima por motivos diferentes a la inmovilizacin propiamente dicha. Traslado, se resear la posicin en que el paciente fue trasladado en la unidad y si ste se realiza por orden judicial o mdica. Incidencias (dorso del informe): se reflejarn exclusivamente las incidencias de la actuacin que no ataan a la situacin clnica del paciente (para lo cual se dispone del apartado "comentarios a la transferencia"). Informacin en Accidentes de Trfico (dorso del informe): se recoger la matrcula de los vehculos implicados y los indicativos de las unidades policiales actuantes. Paciente no colaborador (dorso del informe): si se diera esta circunstancia, se recoger la firma y DNI de, al menos, un testigo. Actuacin de personal ajeno a SAMUR (dorso del informe): en caso de que durante la actuacion de la USVB se ofrezca para asistir al paciente, un mdico o DE ajeno al Servicio SAMUR - Proteccin Civil, ste slo tendr opcin a dicha asistencia tras la lectura y firma de este apartado, en el que asume el manejo del paciente y acepta la responsabilidad de su cuidado hasta que sea atendido en el servicio de urgencias de un hospital general. Ser precisa tambin la firma de un testigo.
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Recogida de efectos personales (dorso del informe): cumplimentar este apartado que incluye una descripcin somera de los objetos retirados del paciente y la consignacin de las unidades policiales o responsables del centro receptor que se hagan cargo de los mismos. Entrega de la copia azul a la dotacin policial (dorso del informe): consignar los cdigos identificativos de la unidad policial a la que entrega la copia del informe. Slo se entregar a requerimiento de la polica y cuando haya finalizado la asistencia del paciente. El informe asistencial de USVB se cumplimentar con carcter obligatorio en soporte digital (ver procedimiento tcnico Cumplimentacin del informe electrnico USVB), salvo avera del sistema, utilizando para ello los medios habilitados al efecto.
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Datos de la actuacin, comprende los datos del operativos y de filiacin del paciente: Fecha Hora de contacto con el paciente (clave 3) Hora de finalizacin de la intervencin Nmero informe, reflejar el nmero de actuacin o servicio que se asignar desde la central de comunicaciones. Nmero de paciente, aquel asignado a cada paciente de un suceso por la primera unidad actuante, que se mantiene a lo largo de toda la asistencia independientemente de las unidades que lo asistan. Cdigo inicial y Cdigo final, se debern reflejar la clave de incidencia conforme a las expuestas en el manual de procedimiento telefnico. Cdigo Actuacin Psicolgica (AP) Indicativo (ROMEO + n) Lugar del suceso, comprender la ubicacin del lugar de la demanda Asistencia: domicilio / va pblica Datos del paciente. Comprende la filiacin del paciente, edad, sexo, DNI, telfono de contacto y domicilio. Cuando exista algn motivo por el cul estos datos no se puedan obtener, deber quedar reflejada su causa en este apartado. Se reflejar el grado de parentesco, en caso de no ser paciente directo. Antecedentes personales. Diagnstico psicolgico o psiquitrico, otros datos de inters y suceso vital estresante (SVE) que refiere el paciente. Intervencin. Breve descripcin de la situacin, indicando el motivo que ha originado la intervencin. Descripcin de la misma y especificacin de las tcnicas psicolgicas aplicadas. En el caso de que se realice valoracin sanitaria del paciente se reflejar en este apartado. Incidencias y observaciones. Bajo este epgrafe se consignaran todos los hechos que a criterio del psiclogo alteren, modifiquen o interfieran la correcta actuacin de la dotacin en todas sus fases. Filiacin psiclogo. Se reflejarn las iniciales del psiclogo de guardia, nmero de colegiado y firma. Valoracin psicolgica (dorso del informe). Donde figuran una relacin de sntomas y signos a marcar en caso de que la valoracin sea positiva, tanto fisiolgica, cognitiva, motora y emocional. Demandante (dorso del informe). En este recuadro se marcar aquel recurso que demanda al psiclogo (SAMUR, SUMMA, SAMUR Social, Polica Municipal, Polica Nacional, etc.). Filiacin Psiclogo voluntario. Si la intervencin se ha realizado junto a psiclogo voluntario se indica su nmero de colegiado y firma. Otros Componentes
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PREAVISO HOSPITALARIO
Este procedimiento tiene por objeto: Facilitar la transferencia hospitalaria de aquellos pacientes que por su patologa requieran una informacin ms detallada al hospital receptor, alertando al personal de urgencias con el fin de mejorar y acelerar el tratamiento de este paciente crtico. Proporcionar a la Subdireccin General un parmetro de control de calidad asistencial, definido por la supervivencia de pacientes crticos en el seguimiento de su evolucin hospitalaria. Se realiza preaviso hospitalario en las situaciones o patologas contenidas en la siguiente relacin atendidas por USVA: PCR recuperadas Cdigo 11: Hipotermia post-parada Cdigo 15: Politraumatizados TCE severos Traumatismos torcicos con deterioro respiratorio y hemodinmico severo Traumatismo abdominal susceptible de ciruga Traumatismo vertebral con afectacin neurolgica Traumatismos ortopdicos severos Amputaciones traumticas Traumatismos penetrantes Quemaduras > 10% de SCQ en nios y ancianos y >15% en adultos Quemadura inhalatoria con alteracin respiratoria Causas traumticas no incluidas en Cdigo 15 TCE con otorragia con GCS 15 y mecanismo lesional leve Cdigo IM (Infarto) Cdigo 14: SCACEST con Fibrinolisis Cdigo 12: SCACEST para Angioplastia Primaria Cdigo 16: SCASEST Arritmias sintomticas EAP Emergencias hipertensivas Coma de distinta etiologa Status epilptico Inestabilidad hemodinmica de cualquier etiologa Trastornos endocrino- metablicos severos Intoxicaciones severas Status asmtico Quemaduras elctricas y qumicas Hipotermias severas Golpe de Calor severos Semiahogamiento con repercusin clnica severa Pacientes agresivos que requieran sedacin importante Cdigo 9 Cdigo ICTUS: Cdigo 13 ACV (EVCA) con signos de inestabilidad Parto Patologa obsttrica aguda severa Criterio del facultativo actuante
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En estas situaciones se autorizar el apoyo de los componentes de otra unidad (USVB, USVA, UPSI, Jefe de Guardia, Delta etc..) a solicitud de la unidad actuante, para asistencia en el lugar y /o en el traslado hospitalario. Datos del preaviso El preaviso hospitalario consta de la siguiente informacin que ser trasmitida a la Central de Comunicaciones: Patologa principal trasladada Edad y sexo Estado hemodinmico y respiratorio Necesidad de ventilacin mecnica Paciente con marcapasos externos, fibrinolisis, etc. Informacin a las Unidades especficas para la patologa (de politrauma, de ictus, de coronarias..) Cualquier informacin adicional que el facultativo estime oportuno Central de Comunicaciones Los preavisos hospitalarios deben ser gestionados a travs de la Central de Comunicaciones por va telefnica o emisora situada en la unidad de Intensivos de dicho Hospital. Transmite los datos del preaviso hospitalario al Hospital de referencia, tras la solicitud de la unidad actuante o de alguno de los responsables de guardia. Confirma la aceptacin del preaviso por parte del Hospital. Transmite a la unidad actuante la aceptacin del Preaviso, o en su defecto, el Hospital alternativo que lo acepta. En caso de no ser aceptado el preaviso por ningn hospital, contacta con la Mesa de Coordinacin Interhospitalaria y solicitar hospital de traslado, siendo a ste donde se dirigir la unidad. La Central de Comunicaciones informar a dicho hospital del traslado del preaviso por indicacin de la mesa de Coordinacin Interhospitalaria. Durante el traslado la Central de Comunicaciones transmitir, al Hospital receptor, cualquier modificacin sobre el estado del paciente que le sea comunicada por parte de la unidad actuante.
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En los datos del preaviso debe constar: Edad, sexo, conducta motora, necesidad de sedacin e inmovilizacin, voluntariedad en la aceptacin del traslado, si la hubiera.
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Proponer a la Autoridad Municipal competente el cambio de nivel de incidente de AMV a situacin de catstrofe, a la vista de la informacin transmitida por el Directivo de Guardia. En un AMV son funciones del Supervisor de guardia: Personarse en el lugar del suceso. Asumir o delegar la funcin de Jefe de Dispositivo sanitario (peto rojo) con la conformidad del Directivo de Guardia. Informar al Directivo de Guardia y solicitar autorizacin para activar el procedimiento de AMV, realizndolo por llamada de voz abierta. Poner en marcha las 5 medidas organizativas y las 3 medidas asistenciales si asume inicialmente las dos tareas. Medidas organizativas: 1. 2. 3. 4. 5. Coordinarse con los responsables de los otros servicios intervinientes. Determinar el lugar de instalacin del PMA, coordinado con los otros responsables. Determinar la ruta de acceso y salida para los vehculos asistenciales. Definir el punto de espera para las unidades que van a realizar las evacuaciones. Repartir las funciones para la organizacin del AMV, asignando los petos identificativos de colores: Jefe de Dispositivo Sanitario: peto rojo Responsable del Puesto Mdico: peto verde Evacuacin: peto verde Filiacin: peto verde Responsable de la espera de ambulancias: peto naranja Responsable de logstica: peto azul Central auxiliar(no lleva peto) Medidas asistenciales (A-CLA-RE): 1. 2. 3. Agrupar a los pacientes para poder optimizar el material y poder clasificarlos. Clasificar los pacientes en tres grupos: verde, amarillo o rojo. Replantearse los recursos necesarios.
Funciones de los responsables En el procedimiento se definen las funciones a realizar por los responsables, as como las tareas fundamentales de los mismos. Se definen tres localizaciones que tienen funciones especficas a realizar: 1. El lugar de la intervencin. La tarea fundamental es la gestin de la intervencin.
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2. 3.
Las Oficinas Centrales del Servicio donde se encuentra el Parque de Vehculos. La tarea fundamental es el apoyo. La Central de Comunicaciones. La funcin fundamental es la coordinacin.
En el lugar de la intervencin
Jefe de Dispositivo (peto rojo) Es asignado por el Directivo de Guardia. Responsable de la informacin tanto a la Central como al Directivo de Guardia. Encargado de poner en marcha las 5 medidas organizativas. Encargado de poner en marcha las 3 medidas asistenciales, si no tiene posibilidad de delegar sta funcin. Asignar un punto donde las dotaciones se van incorporando para que les asignen una funcin (PUNTO DE LLEGADA Y EVACUACIN: PULE). En el punto permanece el jefe de Dispositivo, o si se tiene que desplazar, designar un responsable. Se valorar inicialmente que sea el "peto verde de evacuacin". A poder ser, en ste punto se instalar el Puesto de Mando. Responsable Sanitario / Responsable del Puesto Mdico Avanzado (PMA) (peto verde) Designado por el Jefe de Dispositivo. Generalmente el puesto ser ocupado por el Mdico Jefe de Divisin de Guardia. Hasta su llegada se encargar de ello el responsable de la primera unidad de Soporte Vital Avanzado que llegue. Asigna las tareas a los equipos sanitarios que se van incorporando al foco. Es el responsable de la supervisin de la actividad asistencial. Asigna el orden de traslado de los pacientes hasta el PMA. lo antes posible. Se desplaza hasta el PMA cuando el mayor nmero de heridos ya se encuentren all. Antes de desplazarse, asignara un responsable de "zona caliente". Asigna las tareas a los equipos sanitarios que se van incorporando al PMA. Encargado de poner en marcha las medidas asistenciales (A-CLA-RE) Asigna el orden de evacuacin a los centros sanitarios de los pacientes. Responsable de Evacuacin (peto verde) Lo realiza un tcnico o persona definida por el Jefe de Dispositivo. En coordinacin con el Responsable del PMA: Solicita las unidades para la evacuacin a la Central cuando le informen que los pacientes estn preparados para el traslado. Da la orden de retener a las unidades en el punto de espera cuando cuente con unidades suficientes en el foco. Responsable de Filiacin (peto verde) Lo realiza un tcnico o persona definida por el Jefe de Dispositivo. Recopila todos los datos posibles sobre los pacientes atendidos y/o trasladados. Pasa la informacin a la Central de Comunicaciones. Responsable del Punto de Espera (peto naranja) Lo realiza un Tcnico asignado por el Jefe de Dispositivo . Retiene las unidades una vez indicado por el Responsable de Evacuacin. Mantiene a las dotaciones listas para desplazarse. Informa de la llegada de unidades al Responsable de Evacuacin del PMA una vez instalado. Responsable de Logstica (peto azul) Lo realiza el Jefe de Equipo de Guardia de Proteccin Civil o persona designado por el Jefe de Dispositivo. Su funcin es la instalacin del PMA y aporte de todos los materiales necesarios, as como la infraestructura necesaria para el apoyo a la intervencin sanitaria. Proporciona los equipos de proteccin a las unidades que defina el Jefe de Dispositivo. Pone en marcha el procedimiento de descontaminacin en incidentes NRBQ, a instancias del Jefe de Dispositivo. Realiza las mediciones necesarias para asegurar la zona, con los equipos que lleva en su vehculo, e informa de ello al Jefe de Dispositivo. Central Auxiliar de Comunicaciones Lo realiza un Tcnico asignado por el Jefe de Dispositivo.
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Instala una red auxiliar, si fuera necesario (Central Auxiliar). Recopila toda la informacin de unidades y pacientes del foco. Mantiene comunicacin con la Central y con la Oficina de Coordinacin de la Base Central de SAMURProteccin Civil. TRASPASO DE FUNCIONES Se realiza por indicacin de: Jefe de Dispositivo Directivo de Guardia Es necesario identificar a todos componentes con funciones especficas. Los componentes que pueden realizar distintas funciones slo llevarn un distintivo. Al traspasarse la funcin, se traspasa el distintivo de la misma.
En la Central de Comunicaciones
Son funciones de la Central de Comunicaciones: Envo de las primeras unidades al lugar. Activacin de los responsables de guardia (Supervisor, Jefe de guardia y Jefe de Equipo de Proteccin Civil. Asume las comunicaciones del foco, asignando tres canales: Canal del operativo especial: dirigido y coordinado por la Central. Canal de mando: slo para la comunicacin directa de responsables. Canal de filiacin: para la toma de datos y seguimiento de los pacientes. Establece el contacto con los centros sanitarios para la alerta de stos como receptores de los pacientes a evacuar. Realiza las llamadas generales a las unidades en relacin a las medidas excepcionales.
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ZONIFICACIN
Para la actuacin en incidentes NRBQ es prioritaria la zonificacin del mismo. Con ello delimitamos tres zonas: Zona caliente o de exclusin: es la zona donde est presente el agente agresor, o donde puede llegar a estar presente en un corto perodo de tiempo. Se considera tambin sta zona la que puede verse afectada por una explosin del producto, o en la que la radiacin o la posibilidad de contacto con un agente biolgico es posible. La entrada en sta zona est restringida a los equipos encargados de neutralizar, reducir o mitigar la presencia del agente (Cuerpos y Fuerzas de la Seguridad del Estado o Cuerpos de Bomberos). La presencia de equipos sanitarios es necesaria en el lmite exterior de sta, donde se concentran los heridos y/o afectados. Este punto se define como Refugio Seguro. La presencia de equipos sanitarios se realizar, a peticin de los anteriores, en tareas de apoyo centradas en la valoracin de vctimas y/o afectados, o la supervisin de tareas de rescate y movilizacin. Todos los intervinientes que entren en esta zona, deben llevar los equipos de proteccin definidos en la Mesa de Seguridad; inicialmente se considera necesaria la utilizacin de Nivel III de proteccin para entrar en la zona. Zona templada o de reduccin de la contaminacin: se encuentra situada a continuacin de la zona caliente. Su funcin es retirar el agente contaminante de todos los elementos y personas que han estado en contacto con l. Es la zona de paso obligado tanto al interior como al exterior de la zona caliente. En esta zona se sitan las lneas para la descontaminacin, de tal modo que a la salida de ellas, el sujeto est libre del agente agresor, con lo que se evita la dispersin. Los intervinientes que trabajan en las lneas reciben a los afectados en el incidente (tanto heridos como ilesos), y los compaeros que han trabajado en zona caliente en distintas tareas. Es por ello que deben llevar equipos de proteccin para evitar ser lesionados al contactar con el agente que "portan" en sus trajes y ropas todos ellos. Para trabajar en sta zona se debe utilizar un Nivel II de proteccin, mientras no se determine otra medida en la Mesa de Seguridad. Zona fra o de apoyo: es una zona libre de agente agresor y alejada del mismo. Aqu se realizan las tareas sanitarias, y se instala el Puesto Mdico Avanzado. Todos los equipos de control y apoyo a la intervencin, se sitan en sta zona.
PROTECCIN
Para la proteccin se utilizan: Elementos de proteccin de la va area: Elementos filtrantes: para aerosoles biolgicos. Semimscaras: para salpicaduras de lquidos no agresivos a mucosas y/o partculas. Mscaras: para partculas, gases y vapores. Equipos de respiracin autnoma: para todo tipo de agentes y productos. Con utilizacin de tiempo limitado (unos 30 minutos). Botas y guantes. Trajes de proteccin: Impermeables a slidos y salpicaduras de lquidos (actualmente blancos). Impermeables a slidos, lquidos y vapores de lquidos (actualmente naranjas). Impermeables a slidos, lquidos, vapores y gases (actualmente verdes).
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Con la combinacin de los distintos elementos, se dota a los intervinientes de distintos niveles de proteccin: Nivel III: traje integral (resistencia a la penetracin 1 y resistencia a la permeacin 6) con botas y guantes + Equipo de Respiracin Autnoma (ERA). Para trabajar en zona caliente. Nivel II: traje escafandra o buzo naranja con resistencia a no gases + botas y guantes sellados + Equipo de Respiracin Autnoma (ERA). Para la intervencin en zona templada y realizar la descontaminacin. Nivel I: traje blanco (antisalpicaduras) + mscara con filtro polivalente (ABEK Hg NO P3) + guantes. Para la intervencin en zona fra. Si el producto o agente es conocido, se pueden variar las combinaciones de los equipos de proteccin, siempre con la supervisin del responsable de la intervencin.
ACTUACIN
Existen dos posibilidades: a. b. El aviso entra a travs de la Central de Comunicaciones. Una unidad que se encuentra de servicio es la que da el aviso del incidente.
a. El aviso entra a travs de la Central de Comunicaciones: Funcin de la Central de Comunicaciones: Localiza el punto del incidente. Valora el incidente con los datos que posee y consulta con el Jefe de Divisin Guardia. Incidente menor: derrame o escape de un depsito y/o recipiente menor o igual a 200 litros. En edificio En va pblica Incidente mayor: derrame o escape de un depsito y/o recipiente mayor de 200 litros. Industria Laboratorio Transporte de mercancas peligrosas Contacta con la Central de bomberos para recibir informacin, si est disponible, sobre la sustancia. Consulta las fichas de intervencin una vez conocido el producto, y aporta informacin al jefe de la intervencin. Marca, fuera de la zona, un punto de espera. Envia los primeros recursos al lmite de la zona de exclusin (una unidad asistencial, el TATS Jefe de Equipo de Proteccin Civil y un responsable de guardia). Indica a las unidades que es necesario utilizar los equipos de proteccin: Para salir fuera del vehculo, y si hay que atender pacientes o contactar con ellos: mscara y traje con guantes obligatorio. Para permanecer en el vehculo: semimscara y traje con guantes. Si la Central de bomberos no marca la zona de seguridad, la Central de SAMUR se encargar de ello, e informar al responsable de la intervencin para que contacte con bomberos en el lugar y recabe informacin. Las distancias de seguridad sern: Incidente menor: derrame o escape de un depsito y/o recipiente menor o igual a 200 litros. En edificio: 50 metros En va pblica: 75 metros Escape de gas ciudad: 150 metros Agresin con spray: 25 metros Incidente mayor: derrame (lquido) o escape (gas) de un depsito y/o recipiente mayor de 200 litros. Gas: Industria y/o laboratorio: 300 metros Transporte de mercancas peligrosas: 300 metros Lquido: Industria y/o laboratorio: 100 metros Transporte de mercancas peligrosas: 100 metros
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Incendio de un depsito de productos qumicos: 600 metros Riesgo de explosin de un depsito por incendio: 1.000 metros Informa a las unidades de: El lmite de la zona de exclusin, lugar donde deben posicionarse y atender a los heridos. El punto de espera, as como la zona que no deben atravesar. El punto de encuentro si es necesario, para el contacto con los Responsables. Mantiene en alerta a otras unidades en el punto de espera, si se cree necesario. Una vez recibida la primera valoracin por el responsable, enva las dems unidades al lmite de la zona de exclusin, si es necesario, las mantiene en el punto de espera o las retira. Una vez se realice la primera valoracin por el responsable o conocido el producto, replantea las distancias. Funcin del TATS Jefe de Equipo de Proteccin Civil: Se desplaza hasta el lmite de la zona de exclusin. Aporta los equipos de proteccin a los componentes que determine el responsable de la intervencin. Realiza las mediciones que considere oportuno y/o indique el responsable de la intervencin. Instala un puesto (PMA) para la asistencia sanitaria de pacientes, afectados e intervinientes de las distintas instituciones. Instala una primera lnea de descontaminacin: Sita una camilla alta sobre una lona o plstico en la zona templada en el lmite con la zona caliente. Si no hay heridos no es preciso colocar la camilla. Sita tres componentes con nivel II (recomendado una enfermera y dos tcnicos) a los lados de la camilla para recibir el paciente. Sita un componente con nivel III (mdico) en el punto de entrada a la zona caliente, junto a la mesa de seguridad de bomberos. Sita cuatro componentes con nivel I a continuacin de la camilla, para retirar el paciente descontaminado hasta el PMA. Solicita el apoyo de un bombero para las tareas de descontaminacin y coordinacin. Solicita a bomberos una instalacin de agua para lavado y aclarado, as como el producto para descontaminar. Garantiza la presencia de contenedores de ropa y objetos personales. Funcin del Responsable de la Intervencin: Se desplaza hasta el lmite de la zona de exclusin. Tras la primera valoracin el responsable de la intervencin, modifica la distancia inicial. Establece el Puesto de Mando Avanzado junto los otros servicios. Valora las necesidades sanitarias. Solicita del responsable de seguridad de la intervencin (Polica Nacional, Guardia Civil o Bomberos), la valoracin del riesgo y el nivel de proteccin necesario. Si no est claro se utilizar el nivel de proteccin definido como bsico, para este tipo de intervenciones por el servicio. Ordena la instalacin del primer punto para la descontaminacin por el TATS Jefe de Equipo de Proteccin Civil. Solicita equipos de apoyo y/o especiales para solventar la intervencin si fuera necesario. Para ello el Directivo de Guardia, contactar con el Jefe de Departamento de Proteccin Civil. Pone operativa, junto a bomberos, la Mesa de Seguridad, si es necesario. Si hay muchos heridos y/o afectados, pide a bomberos que los agrupe en el lmite de la zona caliente, punto de refugio seguro. Asigna a uno o varios componentes (segn el nmero de afectados), e inicia las medidas bsicas para la reduccin de la contaminacin, as como determina el orden de paso por las lneas de descontaminacin. Medidas bsicas para la reduccin de la contaminacin: Retirada de las prendas exteriores, que posiblemente hayan estado en contacto con el agente y colocarlas en un lugar apartado. Lavado de cara y pelo, comprobando previamente que el producto no reacciona con el agua de modo violento). Enjuagado de boca, comprobando previamente que el producto no reacciona con el agua de modo violento). Sonado y lavado de nariz, comprobando previamente que el producto no reacciona con el agua de modo
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violento). Funcin de las unidades del operativo: Propias del incidente: Preparan los equipos de proteccin: Mscara con filtro polivalente + traje + guantes para los componentes que van a realizar la valoracin y/o asistencia. Semimscara con filtro polivalente + traje + guantes para los componentes que van. Permanecer sin contactar con los pacientes, hacindose cargo del vehculo y comunicaciones. Realizan un anlisis de la situacin desde el lmite de la zona de exclusin e informan a la Central. Las distancias de seguridad sern Incidente menor: derrame o escape de un depsito y/o recipiente menor o igual a 200 litros. En edificio: 50 metros En va pblica: 75 metros Escape de gas ciudad: 150 metros Agresin con spray: 25 metros Incidente mayor: derrame (lquido) o escape (gas) de un depsito y/o recipiente mayor de 200 litros. Gas: Industria y/o laboratorio: 300 metros Transporte de mercancas peligrosas: 300 metros Lquido: Industria y/o laboratorio: 100 metros Transporte de mercancas peligrosas: 100 metros Incendio de un depsito de productos qumicos: 600 metros Riesgo de explosin de un depsito por incendio: 1.000 metros Tras la primera valoracin el responsable de la intervencin: Impiden el acceso de los ciudadanos a la zona afectada. Si hay Polica o Guardia Civil sern los encargados de sta funcin. Indican a los ciudadanos que se retiren de la zona. Si hay Polica o Guardia Civil sern los encargados de esta funcin. Si se decide el montaje del primer punto para la descontaminacin con el equipo que lleva el VAIS (vehculo de apoyo a la intervencin sanitaria) o las lneas con material de tercera respuesta: Un componente (generalmente el mdico de la primera USVA en llegar): Clasifica afectados en zona de refugio segura, dotado de Nivel III de proteccin. Pasar a ser descontaminados una vez finalicen su trabajo o tengan disminuidas sus reservas de aire. Tres componentes (generalmente una enfermera y dos tcnicos): descontaminacin de afectados, dotado de Nivel II de proteccin. Retirada de ropa. Lavado con lquido descontaminante, comprobando previamente que el producto no reacciona con el agua de modo violento. Aclarado, comprobando previamente que el producto no reacciona con el agua de modo violento. Pasarn a ser descontaminados una vez finalicen su trabajo, o tengan disminuidas sus reservas de aire todos los componentes con Nivel III y II, si el responsable de seguridad no indica lo contrario. Cuatro componentes (generalmente tcnicos) dotados de Nivel I: Secan y trasladan afectados hasta el PMA, dotados de Nivel I de proteccin. Para labores sanitarias habituales, el personal debe estar dotado de Nivel I de proteccin, permaneciendo preparado y con actitud precavida. b. Una unidad llega a un incidente que se puede catalogar como NRBQ:
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b.1 - La unidad detecta el riesgo sin entrar en la zona caliente (por informacin, contacto visual con la escena, etc). Informa a la Central lo antes posible y mantiene la comunicacin con ella como prioritario. Se dota de los equipos de proteccin que llevan las unidades, tras valorar el riesgo. Se retira, una vez dotados de los equipos de proteccin, junto con los heridos y afectados a una zona fuera del contacto con el producto agresor, pero sin alejarse en exceso (punto de refugio seguro). Las distancias de seguridad sern: Incidente menor: derrame o escape de un depsito y/o recipiente menor o igual a 200 litros. En edificio: 50 metros En va pblica: 75 metros Escape de gas ciudad: 150 metros Agresin con spray: 25 metros Incidente mayor: derrame (lquido) o escape (gas) de un depsito y/o recipiente mayor de 200 litros. Gas: Industria y/o laboratorio: 300 metros Transporte de mercancas peligrosas: 300 metros Lquido: Industria y/o laboratorio: 100 metros Transporte de mercancas peligrosas: 100 metros Incendio de un depsito de productos qumicos: 600 metros Riesgo de explosin de un depsito por incendio: 1.000 metros Valora le posibilidad de que los afectados y/o heridos estn contaminados. Si se confirma que estn contaminados o existe la duda, realiza las medidas bsicas de reduccin de la contaminacin: Retirada de las prendas exteriores, que posiblemente hayan estado en contacto con el agente y colocarlas en un lugar apartado. Lavado de cara y pelo, comprobando previamente que el producto no reacciona con el agua de modo violento). Enjuagado de boca, comprobando previamente que el producto no reacciona con el agua de modo violento). Sonado y lavado de nariz, comprobando previamente que el producto no reacciona con el agua de modo violento). Inicia la asistencia de los heridos. La gestin del incidente contina como en la situacin anterior. b.2 - La unidad entra en contacto con el agente por falta de informacin. Retirarse junto con los heridos y afectados a una zona fuera del contacto con el producto agresor pero sin alejarse en exceso (punto de refugio seguro). Las distancias de seguridad sern: Incidente menor: derrame o escape de un depsito y/o recipiente menor o igual a 200 litros. En edificio: 50 metros En va pblica: 75 metros Escape de gas ciudad: 150 metros Agresin con spray: 25 metros Incidente mayor: derrame (lquido) o escape (gas) de un depsito y/o recipiente mayor de 200 litros. Gas: Industria y/o laboratorio: 300 metros Transporte de mercancas peligrosas: 300 metros Lquido: Industria y/o laboratorio: 100 metros Transporte de mercancas peligrosas: 100 metros
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Incendio de un depsito de productos qumicos: 600 metros Riesgo de explosin de un depsito por incendio: 1.000 metros Informa a la Central lo antes posible y mantiene la comunicacin con ella como prioritario. Se dota de los equipos de proteccin que llevan las unidades, tras valorar el riesgo. Valora la posibilidad de que los afectados y/o heridos estn contaminados. Si se confirma que estn contaminados o existe la duda, realiza las medidas bsicas de reduccin de la contaminacin: Retirada de las prendas exteriores, que posiblemente hayan estado en contacto con el agente y colocarlas en un lugar apartado. Lavado de cara y pelo, comprobando previamente que el producto no reacciona con el agua de modo violento). Enjuagado de boca, comprobando previamente que el producto no reacciona con el agua de modo violento). Sonado y lavado de nariz, comprobando previamente que el producto no reacciona con el agua de modo violento). Inicia la asistencia de los heridos. La gestin del incidente contina como en la situacin anterior.
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ATENCIN SOCIOSANITARIA A MENORES DE EDAD EN RIESGO SOCIAL O CON SOSPECHA DE MALTRATO INFANTIL
El presente procedimiento regula la actuacin operativa relativa a la atencin y asistencia a nios y adolescentes (menores de 18 aos) en las siguientes situaciones: Sospecha de maltrato fsico o abuso sexual. Riesgo social, considerando los siguientes supuestos: Sospecha de maltrato emocional Menor insuficientemente atendido Desamparo. Lesiones fortuitas, no intencionadas. Atencin a menores bajo los efectos del alcohol o drogas de abuso. Entendemos por menor a la persona con edad inferior a 18 aos. Nio en Riesgo social: menor de edad que se encuentra en un entorno familiar potencialmente daino para su desarrollo bio-psico-social. Maltrato Infantil toda accin, omisin o trato negligente, no accidental, que prive al nio/a de sus derechos y su bienestar, que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico y/o social En cualquiera de los siguientes supuestos, informe a la Central de que se trata de un Cdigo de Incidencia 5.8, quin lo pondr en conocimiento del Supervisor de Guardia, del Jefe de Divisin de Guardia y de Polica Municipal (Coordinacin de Agentes Tutores)
No olvide que su asistencia y notificacin puede suponer para un menor de edad en situacin de riesgo o de maltrato la nica oportunidad de acceso al sistema de proteccin sociosanitario al que tiene derecho.
Abuso sexual: contactos sexuales e interacciones entre un nio y un adulto cuando el agresor usa al nio para estimularse sexualmente l mismo o a otra persona. El abuso sexual puede tambin ser cometido por una persona menor de 18 aos cuando sta es significativamente mayor que la vctima. Sospchelo cuando detecte los indicadores expresados en la tabla 2: Ver tabla 2 - Indicadores ms frecuentes en el abuso sexual infantil
Procedimiento de actuacin: Valore y trate las lesiones susceptibles de ello. Evite la presencia de personal que no est interviniendo directamente en la asistencia, intentando preservar la intimidad del nio, independientemente de su edad: no realice la entrevista, ni le desvista delante de personas ajenas a la asistencia, incluso minimice la presencia de sanitarios si no es estrictamente necesaria. Si la primera en llegar es una USVB, la Central activar hacia el lugar una USVA, retirndose la primera unidad cuando trasfiera la informacin. Cumplimente el Informe Asistencial sobre lesiones, haciendo constar obligatoriamente la siguiente informacin: Datos de identificacin del menor (Nombre, apellidos, fecha de nacimiento y edad). Datos de los padres, tutores o cuidadores (Nombre, apellidos y direccin, haciendo constar si es el
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domicilio del menor). Descripcin de la situacin en que se encuentra al nio (lugar, cmo se ha conocido el caso, circunstancias, quines le acompaan y que actitud tienen). Actuaciones sanitarias realizadas. Observaciones. Estado anmico. Indique el traslado al hospital infantil siempre que: El nio sea menor de 6 aos. Las lesiones sugieran una situacin de maltrato continuado. Las lesiones sugieran una agresin grave, debido a la intensidad o a la intencionalidad de causar grave dao. La permanencia del menor en el domicilio, sin el seguimiento adecuado, pueda suponer un riesgo inminente para su salud. Siempre que tenga dudas razonables. Informe a los padres de que el nio presenta unas lesiones que usted no puede determinar con exactitud y que necesita ser visto en el hospital para realizar ms pruebas. Si los padres acceden al traslado, uno de ellos tiene derecho a ir de acompaante. En caso de oposicin al traslado, solicite la presencia de un responsable de la guardia, con quin valorar la pertinencia de la intervencin polical. Cumplimente la Hoja de notificacin de sospecha de maltrato/riesgo social de la Comunidad de Madrid, que consta de tres copias: El "Ejemplar para el Trabajador Social" se entregar en el hospital receptor junto con la copia amarilla del informe asistencial. Las copias: "Ejemplar para la Historia Clnica" y "Ejemplar para enviar al Registro" se adjuntarn a la copia blanca del Informe Asistencial, y se entregarn al Jefe de Divisin de Calidad (Equipo Delta). Ver Anexo - Hoja de notificacin de maltrato Todos los documentos se enviarn a la mayor brevedad a la Seccin de Calidad, para posteriormente enviar la pertinente notificacin Por correo interno a los Servicios Sociales del Ayuntamiento de Madrid y a la Polica Municipal (Coordinacin de Agentes Tutores). Por correo ordinario al Instituto Madrileo del Menor y la Familia de la CM. Si considera que la presencia del psiclogo puede ser beneficiosa para el nio, solictelo, pero tenga en cuanta que repetir el proceso de indagacin y exploracin psicolgica puede ser perjudicial para el nio. En caso de que intervenga tambin el psiclogo: no dupliquen los documentos de notificacin. Esta documentacin puede ser cumplimentada indistintamente por mdico, enfermero o psiclogo. Recuerde: El personal sanitario no tendr en ningn caso la competencia para separar al menor de sus padres o tutores, puede recomendarlo, pero no llevarlo a cabo. El nio tiene derecho a la intimidad, independientemente de su edad, por ello la exploracin y e indagaciones acerca de la situacin deben realizarse nicamente en presencia del mdico y el enfermero, solicitando que se retire el resto de personal u otras personas ajenas a la asistencia. Las preguntas deben realizarse extremando el cuidado y de forma abierta. Evite preguntar de forma dirigida: Ej: Cmo te has hecho esta herida?, Qu ha ocurrido? y no Te ha pegado tu pap?. Los nios pueden construir un discurso falso partiendo de las preguntas de los adultos.
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Sospchelo en casos de violencia de gnero, asistencias requeridas por cuerpos de seguridad, infraviviendas, viviendas con un nmero elevado de miembros de diferentes familias, etc. Procedimiento de actuacin: Considrelo una situacin de riesgo social, es decir, existe un perjuicio para el menor que no alcanza la gravedad suficiente para justificar un traslado o su separacin del medio familiar. En estos casos, la notificacin puede ser realizada tambin por SVB. El objetivo es la deteccin de situaciones de riesgo para menores, posibilitando la notificacin e intervencin precoz de los servicios sociales. Indague acerca del estado del nio y de posibles enfermedades que lo justifiquen. Si sospecha lesiones fsicas, se debe solicitar un SVA para explorar al nio, en ese caso, plantee a los padres la necesidad de exploracin: Si los padres acceden y detecta o sospecha signos de posible maltrato fsico, acte segn procedimiento de maltrato fsico. Si no se detectan signos de otro tipo de maltrato, cumplimente el Informe de Asistencia indicando los datos anteriormente reseados, incluyendo los motivos de la sospecha riesgo social. Considere la presencia del psiclogo, quin llevar a cabo una valoracin psicolgica y cumplimentar la Hoja de Notificacin de Maltrato. En caso de solicitar este recurso, evite indagar inicialmente en profundidad acerca de la situacin. La repeticin de los hechos por parte del nio puede ser perjudicial (riesgo de victimizacin secundaria). No dupliquen los documentos de notificacin, pueden cumplimentarlos desde la Unidad de SVA o desde la Unidad Psicolgica. Entregue toda la documentacin al Jefe de Divisin de Calidad (Equipo Delta), quin proceder como en el apartado anterior.
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Si precisa traslado al hospital indique a la Central que informe a Polica Municipal (Coordinacin de Agentes Tutores) del hospital al que se traslada. Si el menor no precisa traslado y a tenor de la Ley de la CM 5/2002, de 27 de junio, en su artculo 17: en todas las asistencias a menores de diecisis aos y, a criterio sanitario, en aquellas a menores de dieciocho y mayores de diecisis aos. Solicite al menor la filiacin de sus padres o tutores, incluyendo telfono de contacto, as como la filiacin personal. Transmita esta informacin a la Central de Comunicaciones. La Central actuar de la siguiente manera: Intentar localizar a padres o tutores. Comunicarles la situacin del menor, instndoles a que se hagan cargo del mismo (no significando que tengan que personarse en el lugar, sino que conocen el hecho y que estn de acuerdo con las medidas que se tomen). En caso de no localizacin o negativa a hacerse cargo del menor, se pondr en conocimiento del Fiscal de Menores, segn la forma establecida por la Fiscala. Para ello, el Jefe de Divisin de Guardia enviar un informe por Fax haciendo constar: Filiacin completa del paciente (nombre y apellidos, edad, domicilio, etc.) Motivo de asistencia. Breve resea de la intervencin. Centro de recogida al cual se traslada al paciente. Si el menor no precisa traslado: Y hay presentes adultos responsables, puede quedar a cargo de uno de ellos, firmando ste ltimo con nombre y DNI la asuncin de dicha responsabilidad. En caso que los padres o tutores indiquen que van hasta el lugar a hacerse cargo del menor deber quedar a cargo de Polica Municipal hasta su llegada. No se dar el alta mdica a pacientes menores de 18 aos si no existe un adulto responsable que firme en el informe de asistencia responsabilizndose del paciente o una Unidad de Polica que se haga cargo del mismo
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DATOS CLNICOS
Historia contradictoria, discordante o inaceptable Retraso en la bsqueda de asistencia sanitaria Padres que alegan accidentes sistemticamente Lesiones en diferentes estadios de evolucin y asociadas a otras manifestaciones de maltrato. PROVOCADAS ACCIDENTALES
Parte proximal de extremidades, zonas laterales de la cara. Orejas y cuello, genitales y glteos. Lesiones de diferente localizacin Lesiones bilaterales. Identifican huellas de mano/dedos, arcada dentaria, cable elctrico, hebilla, plancha, etc.
MORDISCO
> de 3 cm de separacin entre la huella de los caninos TIEMPO DESPUS DEL TRAUMATISMO
COLOR HEMATOMAS
Negruzco, azul oscuro Rojo violceo Rojo prpura Verdoso Amarillento PROVOCADAS
LESIONES -
Bordes ntidos y precisos Salpicaduras ausentes Forma de calcetn o guante, glteos en casquete Homognea 1 y 2 Frecuencia bilateral
Difusos, irregulares. Salpicaduras presentes No definidos No homognea 2 y 3 Unilateral No visible, no precisa Bordes difusos Zonas descubiertas de la piel: frente, mentn, cuello, zona corbata, antebrazo.
POR CONTACTO
Forma cigarrillos, plancha, radiador, tenedor. Bordes ntidos y precisos Zonas de castigo: orejas, mejillas, hombros, brazo, palma mano, pie, glteos, genitales.
Cauteloso respecto al contacto fsico con adultos. Se muestra aprensivo cuando otros nios lloran. Muestra conductas extremas: agresividad, rechazos extremos. Parece tener miedo a sus padres, a ir a casa, o llora al terminar las clases y dejar el colegio.
Fue objeto de maltrato en la infancia. Utiliza una disciplina severa, inapropiada para la edad y/o falta cometida. No da ninguna explicacin con respecto a la lesin del nio, o stas son ilgicas, no convincentes o contradictorias. Parece no preocuparse por el nio. Percibe a nio de manera negativa(malo, perverso, un monstruo) Intenta ocultar la lesin del nio o proteger la identidad de la persona responsable de sta. Discrepancia entre el trastorno o lesin observada y la historia proporcionada. La vctima u otras personas proporcionan una historia diferente a la de los padres y sta es sugerente de malos tratos. Mltiples excusas de los padres sobre lo hechos.
Fuente: Programa de Atencin al Maltrato Infantil. Instituto Madrileo del Menor y la Familia.
FSICOS -
Dificultad para caminar o sentarse. Irritacin en rea ano-genital: dolores, picazn, hemorragias, magulladuras, desgarros, hinchazn... Infecciones genitales, tracto urinario Enfermedades de transmisin sexual Presencia de esperma, embarazo, dificultades manifiestas en defecacin, enuresis o encopresis.
COMPORTAMENTALES
Afirmaciones sexuales claras y conocimientos inapropiados para la edad. Masturbacin excesiva Agresiones sexuales a otros nios ms pequeos Conductas sexuales con adultos Promiscuidad Depresin, ansiedad, falta de control emocional Fantasas excesivas, conductas regresivas Problemas de conducta: agresiones, fugas, delitos, abuso alcohol y drogas, conductas autodestructivas, intentos autolticos.
Extremadamente protector o celoso Alienta al nio a implicarse en actos sexuales o prostitucin en presencia del cuidador Sufri abuso sexual en su infancia Experimenta dificultadas en su pareja Abuso de drogas o alcohol Ests frecuentemente fuera del hogar
Fuente: Programa de Atencin al Abuso Sexual Infantil. Instituto Madrileo del Menor y la Familia.
FSICOS
excesiva ansiedad agresividad ausencia de respuesta a estmulos sociales conductas compulsivas y/o de autolesin conductas inadecuadas, antisociales como: fugas, vandalismo desinters y desmotivacin por la tareas escolares. intentos autolticos y sintomatologa depresiva. falta de cuidados mdicos bsicos. evitacin del hogar (permanece mucho tiempo en la calle, en la escuela, en el patio o alrededores).
culpa o desprecia al nio, es fro o rechazante parece no preocupado por los problemas del nio exige al nio por encima de sus capacidades fsicas, intelectuales y psquicas.
Fuente: Programa de Atencin al Abuso Sexual Infantil. Instituto Madrileo del Menor y la Familia.
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PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN PARA LA ATENCIN SOCIOSANITARIA A PERSONAS MAYORES EN RIESGO SOCIAL O CON SOSPECHA DE MALTRATO CDIGO 5.9
El objetivo principal es garantizar la mejor atencin socio-sanitaria al grupo de poblacin de personas mayores en riesgo social, fundamentalmente de aislamiento social o sospecha de maltrato, optimizando la coordinacin interdisciplinar e interinstitucional. Objetivos especficos: Establecer las pautas de actuacin operativa en los siguientes supuestos: 1. 2. 3. Asistencia a persona mayor en riesgo social o de maltrato. Persona mayor fallecida con signos de patologa social. Persona mayor en situacin de grave riesgo, con Autorizacin Judicial de Internamiento Involuntario.
Para ello se facilita informacin acerca de los principales indicadores de riesgo social y de maltrato, as como un test de valoracin cognitiva y de riesgo socio-sanitario para personas mayores.
Aislamiento social
Se define como la ausencia de relaciones sociales satisfactorias y de un bajo nivel de participacin en la vida comunitaria. Esto suele ser debido a la suma de factores como la soledad, fragilidad, dependencia funcional, situacin sociofamiliar deficitaria, presencia de necesidades sanitarias y/o sociales no cubiertas, alteraciones del comportamiento y rechazo sistemtico a las ayudas sociales. Factores e indicadores de aislamiento social: a. Situacin fsica y psquica: edad avanzada, dificultades de movilidad, deterioro cognitivo, falta de autonoma personal para las actividades bsicas de la vida diaria, comportamientos o conductas que amenazan su salud (no asistencias a citas con mdico y toma inadecuada de medicamentos, nula conciencia de su situacin de necesidad, aislamiento, rechazo de ayuda institucional, etc.) Situacin familiar: vive solo/a, convive con familiares que agravan su situacin de riesgo (hijos con discapacidad fsica o psquica, enfermos mentales, drogodependientes), ausencia o escaso apoyo familiar. Situacin social: situacin de infravivienda, falta de higiene personal y/o en la casa, ropa deteriorada o inadecuada para la temperatura ambiental, comida escasa o en mal estado, dificultades econmicas, uso inadecuado del dinero.
b. c.
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actividades bsicas de la vida diaria, demencia, presencia de conductas difciles que producen estrs del cuidador (agitacin nocturna, conducta agresiva, irritabilidad, comportamiento repetitivo o demandante, conducta impulsiva, incontinencia, deambulacin errante, etc.), dependencia econmica del cuidador, aislamiento. b. Factores de riesgo del agresor: historia de violencia familiar, acontecimientos estresantes recientes, nivel cultural escaso, nivel socio-econmico bajo, patologa psiquitrica en el cuidador, historia de comportamiento violento, abuso de alcohol u otras substancias. Familias dependientes de la persona mayor desde el punto de vista econmico-social. Otros factores desencadenantes de estrs: desempleo, divorcio, problemas legales, etc. Factores de riesgo institucionales: sobrecarga asistencial, ausencia de familiares de acompaamiento. Otros signos de alerta de maltrato: Retraso en solicitar la asistencia, hiperfrecuentacin de los servicios de urgencias, administracin involuntaria de medicamentos, falta de respuesta a tratamientos, mala evolucin de lesiones (lceras), desnutricin sin motivo aparente, deshidratacin, cadas reiteradas, contradicciones en el relato del paciente. El test Elder Abuse Suspicion Index (EASI) es una herramienta validada que refuerza la sospecha de maltrato a una persona mayor, lo que acelerar la intervencin de los servicios sociales. Para que sea vlido, es necesario que el paciente tenga la capacidad cognitiva conservada. Ver anexo: Elder Abuse Suspicion Index (EASI)
c. d.
e.
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El Equipo de SAMUR-PC confirmar a la Central de Comunicaciones un Cdigo 5.9 fallecido, emitiendo el correspondiente informe asistencial de su actuacin, entregando una copia al Jefe de Divisin de Calidad al finalizar la guardia.
Persona mayor en situacin de grave riesgo, con Autorizacin Judicial de Internamiento Involuntario
Se trata de un supuesto aplicable a personas mayores que sufren un trastorno psquico (deterioro cognitivo/enfermedad mental), ya valoradas por el Juzgado de Incapacidades, cuyo ingreso involuntario en residencia haya sido autorizado por el Juez, pero que se niegan rotundamente a salir del domicilio y a ser trasladadas, por lo que precisan de vehculo y personal tcnico especializados. Samur Social, a travs del Equipo de Internamientos Involuntarios (EII), enviar a SAMUR-PC por escrito la solicitud de apoyo para el traslado, aportando la siguiente documentacin: Auto Judicial e informes mdicos recientes. SAMUR-PC enviar a la unidad asistencial que considere adecuada para el traslado, normalmente ser la Unidad Psiquitrica. El Equipo de Internamientos Involuntarios de Samur Social realizar todo el proceso de ingreso involuntario del mayor, garantizando la coordinacin con los Servicios Sociales de Atencin Primaria, Juzgado de Incapacidades, Comunidad de Madrid, Polica Municipal, SAMUR-PC, Bomberos, etc. Comunicacin del caso por parte de Samur Social al Programa de Atencin a Mayores Vulnerables.
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Cul es la fecha de hoy? (1) Qu da de la semana? En qu lugar estamos? (2) Cul es su nmero de telfono? (si no tiene telfono Cul es su direccin completa?) Cuntos aos tiene? Dnde naci? Cul es el nombre del presidente? Cul es el nombre del presidente anterior? Cul es el nombre de soltera de su madre? Reste de tres en tres desde 29 (3)
(1) Da, mes y ao (2) Vale cualquier descripcin correcta del lugar (3) Cualquier error hace errnea la respuesta
Resultados: Valoracin cognitiva normal Deterioro leve Deterioro moderado Deterioro severo
Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales) se admite un error ms para cada categora. Si el nivel educativo es alto (universitario) se admite un error menos.
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Cdo. no ........
TATS no ........
Ahora voy a hacerle unas preguntas acerca de su vida habitual. (Si hay una persona acompandole, dgale: Esta entrevista es confidencial y le ruego que nos deje a solas durante un momento, sern entre 5 y 10 minutos. Si la persona acompaante no se marcha, formule las preguntas de todos modos pero informe de su presencia). A continuacin le har unas preguntas sobre situaciones de su vida que han podido ocurrir en los ltimos doce meses. Por favor, intente contestar a cada pregunta solamente con un SI o un NO 1. En alguna ocasin alguna persona le ha proporcionado o facilitado ayuda para alguna de las siguientes actividades: baarse, vestirse, comprar, ir al banco o comer? S S 2. No No No contesta No contesta
En caso de respuesta afirmativa, Habitualmente existen problemas entre usted y esa/s persona/s?
Alguien ha impedido que usted obtuviera comida, ropa, medicamentos, gafas, audfono o cuidado mdico, o le han impedido estar con la gente con la que quiere estar? S S No No No contesta No contesta
3.
Se ha sentido molesto porque alguien le ha tratado de alguna forma que le ha hecho sentirse avergonzado o amenazado? S S No No No contesta No contesta
4.
Alguien ha intentado obligarle a firmar documentos o a utilizar su dinero o sus pertenencias contra su voluntad? S S No No No contesta No contesta
5.
Alguien le ha amenazado o atemorizado, tocndole de alguna forma que a usted no le guste o dandolo fsicamente? S S No No No contesta No contesta
Mdico/Enfermera/Psiclogo/TATS: No haga las siguientes preguntas al paciente. Son para que las conteste usted: 6a. El maltrato hacia las personas mayores podra estar asociado con sntomas/indicadores como: poco contacto visual, introversin, malnutricin, cuestiones de higiene, cortes, moratones, ropa inapropiada o cuestiones relacionadas con la administracin inadecuada de medicamentos, Ha observado cualquiera de estos signos en el curso de su asistencia? S S No No No est seguro
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Ayuntamiento de Madrid
Direccin General de Emergencias y Proteccin Civil Subdireccin General SAMUR - PROTECCIN CIVIL
SAMUR - PROTECCIN CIVIL 91 513 23 95 / 91 513 23 96 Ronda de las Provincias s/n 28011 Madrid
Direccin / Telfono
Nacionalidad / Origen
Sexo
Mdico
Enfermera/o
Tcnico
Psiclogo
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de las analticas realizadas. Dichos criterios son: Prdida de peso. Se considera: % prdida de peso = (Peso habitual - Peso actual / Peso habitual) x 100
% Prdida de peso Tiempo 1 semana 1 mes 2 meses 3 meses Leve 1 - 2% < 5% 5% < 10% Moderada 2% 5% 5 - 10% 10 - 15% Severa > 2% > 5% > 10% > 15%
Permetro braquial (CMB: circunferencia musculatura braquial) medido en el mismo lugar (1/3 medio del brazo que tiene que ser marcado con rotulador para posteriores medidas). Se tabula esta medida en funcin de las tablas de percentiles de poblacin.
Pth C.M.B. VARONES 5 10 50 90 95 5 10 50 90 95 16-19 20,90 21,52 23,65 25,78 26,40 15,72 16,20 17,85 19,50 19,99 20-24 20,07 20,84 23,51 26,18 26,95 15,05 15,65 17,69 19,73 20,33 25-29 21,56 22,17 24,28 26,39 27,00 15,22 15,82 17,91 20,01 20,61 30-39 21,58 22,29 24,75 27,21 27,92 15,21 15,92 18,36 20,81 21,52 40-49 21,35 22,13 24,81 27,49 28,27 16,41 17,03 19,18 21,34 21,96 50-59 21,45 22,14 24,52 26,90 27,58 16,65 17,29 19,53 21,76 22,41 60-69 18,15 19,15 22,60 26,06 27,06 15,22 16,23 19,73 23,23 24,24 70 18,04 18,86 21,67 24,49 25,30 15,84 16,79 20,07 23,35 24,30
MUJERES
DEPLECIN Severa C.M.B. < 60% Pth 50 Moderada 60 - 90% Pth 50 Leve > 90% Pth 50
Recuento total de linfocitos. Se considera este parmetro como predictor de malnutricin ante cifras como: Riesgo leve: 1,2 - 1,5 x 109 linfocitos/l Riesgo moderado: 0,8 - 1,2 x 109 linfocitos/l Riesgo grave: < 0,8 x 109 linfocitos/l Albmina srica. Se considera: Riesgo leve: 3 - 3,5 g/dl Riesgo moderado: 2,5 - 3 g/dl Riesgo grave: < 2,5 g/dl Transferrina. Se considera: Riesgo leve: 200 - 180 mg/dl Riesgo moderado:180 - 160 mg/dl Riesgo grave: < 160 mg/dl Parmetros de disfuncin renal:
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ndices urinarios FRA prerrenal Osmolaridad urinaria Sodio en orina (mmol/l) UreaU / UreaP CrU / CrP IFR EFNa(%) > 400 < 20 > 10 > 20 <1 <1 NTA < 350 > 40 < 10 < 15 > 2,5 >2
Para clasificar el grado de disfuncin renal se valoran los parmetros, incremento de Creatinina srica (con respecto a los valores normales o iniciales), disminucin del filtrado glomerular y diuresis (en las franjas horarias determinadas). De estos tres parmetros se coger el que punte ms alto para establecer el estadio segn el Sistema RIFLE (Segunda Conferencia de Consenso de ADQI 2002. Sistema RIFLE
Estadio/Criterio R (risk) I (injury) F (failure) Incremento de Cr Cr x 1,5 Cr x 2 Cr x 3 o bien Cr 4 mg/dl con aumento 0,5 mg/dl Descenso TGF > 25% > 50% > 75% Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante 6 horas < 0,5 ml/kg/h durante 12 horas < 0,3 ml/kg/h durante 24 horas o anuaria en 12 horas
Diuresis: se considera normal la diuresis entre 800 y 1500 ml/24 h (poliuria: > 2000 ml/24 h) TFG (tasa de filtrado glomerular): Valores normales Varones: 70 14 mL/min/m2 Mujeres: 60 10 mL/min/m2
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Urea en sangre: cifras normales de 10-40 mg/dl > 40 mg/dl: deshidratacin, insuficiencia renal, shock hipovolmico. Descarte tambin sangrado digestivo, ICC * ndice creatinina/estatura. Se considera el cociente creatinina en orina eliminada en 24 horas/creatinina en 24 horas para su estatura. Se utilizarn para ello las tablas de Blackburn. Y permiten ver la deplecin de masa muscular. Valores de eliminacin de creatinina considerados como entndar, segn Blackburn, en funcin del sexo y la talla:
HOMBRES Talla (cm) 160 165 170,2 175,3 180,3 185,4 190,5 Creatinina (mg/24 h) 1.325 1.386 1.467 1.555 1.642 1.739 1.831 Talla (cm) 149,9 154,9 160 165,1 170,2 175,3 180,3 MUJERES Creatinina (mg/24 h) 851 900 949 1.006 1.076 1.141 1.206
PROCEDIMIENTO EN LA GUARDIA
El da de la visita, el jefe de Divisin de Guardia elegir al equipo operativo ms apropiado para la realizacin del mismo, informndole de sus peculiaridades. El Jefe de Divisin de Guardia comunicar al Supervisor de Guardia el suceso, y este ltimo se presentar en la actuacin con el equipo actuante. El equipo actuante realiza las actuaciones expuestas ms arriba: manteniendo la confidencialidad de la actuacin, abstenindose de realizar cualquier comentario, tanto de la situacin general, como de la del paciente, a persona o institucin, incluida la policial. entregar copia amarilla del informe al paciente, copia azul al Jefe de Divisin de Guardia, al que adems, informar de cualquier acto, clnico o no, que durante su actuacin resulte relevante para el caso, y la copia blanca al archivo de informes del Servicio. El Jefe de Guardia rellena los registros de seguimiento del paciente incorporando los datos de cada visita.
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en PCR traumtica con hipovolemia para entrega en el hospital. Traslado a velocidad constante . El mdico actuante debe: Realizar la transferencia del paciente al intensivista y al Coordinador de Transplantes, aportando las circunstancias del caso. Filiar en el informe de asistencia, la hora previsible de parada, la hora de clave 3 (inicio de maniobras de reanimacin), tiempo de isquemia caliente (hora de inicio de PCR hasta llegada al hospital), consignando como cdigo final 9 y como juicio clnico "Asistolia con RCP prolongada" y no fallecimiento.
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PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN CONJUNTA PARA LA ASISTENCIA INTEGRAL AL PACIENTE RECUPERADO DE UNA PARADA CARDIACA CDIGO 11
SAMUR-Proteccin Civil, Hospital Universitario 12 de Octubre, Hospital Clnico Universitario San Carlos, Hospital Universitario de la Paz, Hospital Universitario Gregorio Maran, Fundacin Jimnez Daz y Ramn y Cajal
Objetivos
El procedimiento tiene por objeto principal la actuacin operativa a seguir en aquellos casos de transferencia a dichos Hospitales de los pacientes que han sido reanimados por SAMUR-Proteccin Civil tras sufrir una Parada Cardiorrespiratoria. Son objetivos especficos de este procedimiento: 1. 2. 3. 4. Proporcionar un manejo integral al Paciente, optimizando la asistencia y evitando interrupciones en el proceso asistencial. La implantacin de la Hipotermia moderada en el medio extrahospitalario como parte de la asistencia postresucitacin. Determinar la informacin mnima del paciente que debe ser proporcionada a cada uno de los intervinientes en el procedimiento. Proporcionar al paciente una lnea de continuidad asistencial mediante una transferencia directa entre el mdico de emergencias de SAMUR-Proteccin Civil y el mdico responsable del tratamiento definitivo en el Hospital. Analizar el procedimiento de atencin a la PCR, en los dos escalones de asistencia extrahospitalariahospitalaria, con el objetivo de aportar mejoras en los resultados finales de estos pacientes.
5.
Criterios de exclusin
PCR prolongada, con ms de 40 minutos de reanimacin, excepto situaciones especiales como ahogamiento, intoxicacin por drogas, etc. INR > 3 Evidencia clnica de sangrado. Arritmias ventriculares refractarias a pesar de tratamiento especfico. Hipotensin arterial (TAS < 90mm Hg) refractaria a pesar de la terapia adecuada. Situacin de coma debida a otras causas diferentes a las de la parada. Hipotermia < 30 Embarazo.
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Se realizar va Tetra al Servicio de Cuidados Intensivos, informndole de las caractersticas del preaviso. As mismo, se activar el busca del adjunto de Parada Cardiaca, que ser quien decida el lugar de la trasferencia del paciente en funcin de las causas del evento, si este es conocido. Se posibilitar una conexin entre dicho Intensivista de Guardia y el Responsable del Servicio en SAMUR Proteccin Civil, Jefe de Divisin de Guardia o Supervisor. El paciente no ser desconectado del dispositivo de hipotermia extrahospitalario hasta no tener constancia de la operatividad del sistema en el Hospital.
En modo general, se trasladarn todos los pacientes al Box de reanimacin, excepto aquellos pacientes en los que la causa de la Parada Cardiaca sea de origen coronario, los cuales se transferirn, si el responsable de Intensivos as lo decide, directamente a la Unidad Coronaria.
Hacia este Hospital se derivarn paradas cardiacas recuperadas solo de origen mdico en las que se haya realizado el procedimiento de hipotermia. Hospital Universitario 12 de Octubre Se realizar por va Tetra a la emisora situada en la Unidad de Politrauma. As mismo, se activar el busca del Adjunto de Guardia de dicha Unidad, que ser quien recibir al paciente. Se posibilitar una conexin telefnica entre dicho Mdico de Guardia del Hospital y el responsable del Servicio en SAMUR Proteccin Civil, (Jefe de Divisin de Guardia o Supervisor). El paciente no ser desconectado del dispositivo de hipotermia extrahospitalario hasta no tener constancia de la operatividad del sistema en el Hospital y de la existencia de una continuidad en la hipotermia. Hacia este Hospital se derivarn paradas cardiacas recuperadas tanto de origen mdico como traumtico en las que se haya realizado el procedimiento de hipotermia. Hospital Universitario La Paz Se realizar por va telefnica al busca del Adjunto de Guardia de Urgencias, que ser quien recibir al paciente. A continuacin se llamar al Adjunto de Cardiologa del Hospital, que ser quien acepte o no al paciente, solo en funcin de la disponibilidad de camas y de los criterios de inclusin. Se posibilitar, a continuacin, una conexin telefnica entre dicho Cardilogo de de Guardia del Hospital y el responsable del Servicio en SAMUR Proteccin Civil, (Jefe de Divisin de Guardia o Supervisor). El paciente no ser desconectado del dispositivo de hipotermia extrahospitalario hasta no tener constancia de la operatividad del sistema en el Hospital y de la existencia de una continuidad en la hipotermia. Por esta va, se derivarn paradas cardiacas recuperadas de origen mdico en las que se haya realizado el procedimiento de hipotermia. Hospital Universitario Gregorio Maran Se realizar por va Tetra a la emisora situada en la Unidad Coronaria. As mismo, se contactar con el Cardilogo de Guardia mediante busca o telfono directo a la Unidad, que ser quien decida el lugar de la transferencia del paciente en funcin de las causas del evento, (con carcter general, ser la Unidad Coronaria). Se posibilitar una conexin telefnica entre dicho Mdico de Guardia del Hospital y el responsable del Servicio en SAMUR Proteccin Civil, (Jefe de Divisin de Guardia o Supervisor). El paciente no ser desconectado del dispositivo de hipotermia extrahospitalario hasta no tener constancia de la operatividad del sistema en el Hospital y de la existencia de una continuidad en la hipotermia. A este Hospital, no se derivarn paradas cardiacas recuperadas de origen traumtico con el procedimiento de hipotermia. Hospital Fundacin Jimnez Daz
Se realizar por va telefnica al adjunto de la Unidad de Cuidados Intensivos quin se encargar de la recepcin del paciente en urgencias. Si no se pudiera comunicar el preaviso por va telefnica existe un sistema de radio TETRA en la unidad de cuidados intensivos atendido las 24 horas, que se utilizar para realizar dicho preaviso. El cardilogo ser avisado de que el paciente ha sido aceptado por parte de la unidad de cuidados intensivos.
Desde urgencias el paciente se trasladar a la Unidad de Cuidados Intensivos con el fin de continuar con la cadena del fro. Una vez all ingresado ser avisado el cardilogo de guardia para realizar una valoracin conjunta del paciente y determinar las pruebas cardiolgicas a realizar (cateterismo, ecocardiograma). Se posibilitar una conexin telefnica entre dicho mdico de la Unidad de Cuidados Intensivos y el responsable del servicio en SAMUR-Proteccin Civil (Jefe de Divisin de guardia o Supervisor). El paciente no ser desconectado del dispositivo de hipotermia extrahospitalaria hasta no tener constancia de la operatividad del sistema en el hospital y de la existencia de una continuidad en la hipotermia. Hacia este hospital se derivarn paradas cardacas de origen mdico en las que se haya realizado el procedimiento de hipotermia.
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Hospital Ramn y Cajal Se realizar por va Tetra a la emisora situada en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiolgicos y a travs del telfono del responsable del cardilogo de guardia, quin se encargar de la recepcin del paciente en urgencias y su transferencia y ubicacin en la Unidad de Hemodinmica o Coronaria segn proceda. Posteriormente una vez instaurada la hipotermia o incluso finalizada la fase de recalentamiento y segn la patologa de base del paciente, este podra ser trasladado a otra UVI Mdica Se posibilitar una conexin telefnica entre dicho Mdico de Guardia del Hospital y el responsable del Servicio en SAMUR Proteccin Civil, (Jefe de Divisin de Guardia o Supervisor). El paciente no ser desconectado del dispositivo de hipotermia extrahospitalario hasta no tener constancia de la operatividad del sistema en el Hospital y de la existencia de una continuidad en la hipotermia. Hacia este hospital se derivarn paradas cardacas de origen mdico en las que se haya realizado el procedimiento de hipotermia.
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Cdigos
Se definen dos tipos de cdigos a efectos de comunicacin por parte de los intervinientes en el procedimiento: Cdigo 14. Ser el que se utilice para informar de la existencia de un paciente con perfil tipo A. Cdigo 12. El utilizado para el perfil tipo B
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subcutnea (Clexane, 100 mg/ 10000 UI en 1 ml, jeringa precargada) a los 15 minutos. No exceder dosis mxima de 100 mg de ambas dosis. No existe contraindicacin en Insuficiencia renal usando Enoxaparina a las mismas dosis. En 75 aos: Solo dosis de enoxaparina subcutnea de 0,75 mg/kg. No exceder dosis mxima de 75 mg. La dosis de Tenecteplase (Metalyse) administrada, est en funcin del peso. Ser de: 6.000 U 30 mg: pacientes de < 60 kg. 7.000 U 35 mg: pacientes entre 60 y 70 kg. 8.000 U 40 mg: pacientes entre 70 y 80 kg. 9.000 U 45 mg: pacientes entre 80 y 90 kg. 10.000 U 50 mg: pacientes > 90 kg. En 75 aos se debe administrar la mitad de dosis de Tenecteplase de la calculada por peso. Cuando la unidad indique la clave 4, la Central de Comunicaciones volver a ponerse en contacto con la emisora de la Unidad Coronaria, a la que informar del tiempo aproximado de llegada. Se realizar ingreso directo en la Unidad Coronaria (acceso por el Servicio de Urgencias hasta el ascensor de urgencias y traslado a la Unidad Coronaria en la segunda planta) para iniciar el manejo del paciente, segn protocolo de SCACEST, con realizacin de coronariografa y ventriculografa izquierda precoz (24-48 h.) tras la trombolisis. El objetivo final ser el Alta precoz de la Unidad Coronaria, si no hay complicaciones, en 48 horas. En el informe sanitario que realizar el facultativo de la unidad, se incluirn los siguientes datos: Hora de inicio de los sntomas Hora de administracin de la fibrinolisis Localizacin del IAM Telfono y domicilio del paciente
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de la Unidad coronaria, a la que informar del tiempo aproximado de llegada. La trasferencia del paciente se realizar, de forma directa, en la Unidad de Hemodinmica del Hospital Clnico San Carlos (acceso por el Servicio de Urgencias hasta el ascensor de urgencias y traslado a la Sala de Hemodinmica en la segunda planta) para la realizacin de coronariografa y angioplastia de la arteria implicada. Posteriormente, el paciente ser trasladado a la Unidad Coronaria para su manejo segn el protocolo de SCACEST. El objetivo final ser, si no hay complicaciones, el alta precoz de la Unidad Coronaria en 48 horas. En el informe sanitario que realizar el facultativo de la unidad, se incluirn los siguientes datos: Hora de inicio de los sntomas Localizacin del IAM Telfono y domicilio del paciente
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PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN CONJUNTA PARA LA ASISTENCIA INTEGRAL AL PACIENTE CON SCASEST: CDIGO 16
El objetivo del procedimiento consiste en regular la actuacin operativa de coordinacin con los hospitales Fundacin Jimnez Daz y H. Gregorio Maran, en todos aquellas situaciones donde por parte de los facultativos de SAMURProteccin Civil se constate la existencia de un paciente con signos y sntomas compatibles con un Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST que cumpla los criterios de inclusin. CARACTERSTICAS GENERALES DEL PROCEDIMIENTO
Hospital de referencia
Todos los pacientes incluidos en el protocolo sern derivados a los hospitales Fundacin Jimnez Daz y Hospital Gregorio Maran. Sern causa de no trasferencia a dichos hospitales: La negativa del paciente o su familia. La situacin clnica del paciente, que obligue a un traslado inmediato a otro hospital a criterio del mdico de la USVA actuante.
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PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN ANTE UN CDIGO 16 Ante la inclusin de un paciente en este procedimiento: Se informar a la Central de la existencia de un "Cdigo 16 especificando el tipo". La Central de Comunicaciones informar de la existencia de un cdigo 16 al Jefe de Guardia y le activar hacia el lugar. A la llegada del mismo al lugar, este confirmar a la Central la existencia del "Cdigo 16" y realizar determinacin de marcadores cardacos de estar disponibles. El Jefe de Guardia pedir un preaviso hospitalario al Hospital de destino (Fundacin Jimnez Daz u Hospital Gregorio Maran) segn zonificacin en el que, adems de informar de las caractersticas habituales incluidas en el procedimiento de Preaviso hospitalario, informar de la terapia antiagregante administrada. Sern causas de traslado a otro Centro Hospitalario: La negativa del paciente o su preferencia por su centro de referencia. La denegacin por parte de los Hospitales del preaviso. El criterio del mdico de USVA en funcin de la necesidad de traslado urgente por situacin inestable del paciente.
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La Central de Comunicaciones se pondr en contacto, va TETRA en llamada de voz privada, con la Unidad Coronaria de los hospitales o bien a los telfonos o buscas del cardilogo de guardia, al que se dar la siguiente informacin: Edad, sexo, la presencia de factores de riesgo coronario (HTA, Diabetes mellitus, fumador, obesidad, alteracin del perfil lipdico, antecedentes de cardiopata isqumica). Alteraciones en el ECG (cambios del segmento ST, cambios en la onda T, bloqueos de rama, arritmias malignas). Tiempo de evolucin del SCA. Inestabilidad hemodinmica presente. Estimacin del riesgo coronario y grado o gravedad del evento. Nombre del paciente. Cualquier otro dato de inters proporcionado por el Jefe de Guardia. La Unidad Coronaria de los hospitales confirmar o denegar la trasferencia del paciente en funcin de su disponibilidad de cama. Si hay cama disponible en la Unidad Coronaria en ese momento, el paciente ser trasladado directamente a sta. Si no hay cama disponible, el cardilogo de guardia recibir al paciente en la Urgencia, asegurar la asistencia y conduccin del paciente hasta la ubicacin actual y se encargar de los trmites de ingreso en urgencias/hospital. Cuando la unidad indique la clave 4, la Central de Comunicaciones volver a ponerse en contacto con la emisora de la Unidad Coronaria, a la que informar del tiempo aproximado de llegada (en el caso de cdigo 16.1). Se realizar ingreso directo en la Unidad Coronaria en los casos de Cdigo 16.1 y 16.2 para continuar con el tratamiento segn protocolo de SCASEST y programacin de la intervencin ICP en los tiempos establecidos segn el riesgo. En el informe sanitario que realizar el facultativo de la unidad, se incluirn los siguientes datos: Hora de inicio de los sntomas. Telfono y domicilio del paciente. Descripcin del ECG. Hora de administracin de la terapia antiagregante. Las unidades receptoras integrarn este procedimiento en sus protocolos asistenciales con el objetivo de proporcionar el mejor tratamiento a estos pacientes en el menor tiempo posible, reduciendo, en la medida de lo posible, el tiempo de estancia en la Unidad Coronaria y en el hospital. Resolucin de incidencias y seguimiento de los pacientes Las incidencias surgidas en el curso de las transferencias hospitalarias se resolvern a travs de la comunicacin directa entre los responsables de guardia de SAMUR-Proteccin Civil y los jefes de las unidades especiales receptoras de estos pacientes de cada uno de los centros asistenciales. Dicha comunicacin se realizar a travs de los telfonos de contacto establecidos. Todos los pacientes ingresados sern seguidos en su evolucin por los Jefes de Guardia de SAMUR-Proteccin Civil. A este respecto, dichos mdicos solicitarn informacin a los mdicos de la unidad donde est ingresado el paciente, sobre la evolucin del estado clnico y los planes teraputicos fijados a las 6 horas, 24 horas y 7 das desde el ingreso. Cada Hospital habilitar los medios correspondientes para proporcionar esa informacin a los Jefes de Guardia autorizados. Como parte del procedimiento de colaboracin, se propondrn sesiones conjuntas entre servicios con el fin de analizar los casos trasladados por SAMUR-Proteccin Civil y transferidos a las distintas Unidades hospitalarias para detectar las posibles reas de mejora de este manejo integrado secuencial del paciente con SCASEST.
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(*) Escala de Rankin modificada 0 1 2 3 4 5 6 Sin sntomas Sin incapacidad importante. Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales Incapacidad leve. Incapaz de realizar alguna de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda. Incapacidad moderada. Sntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autnoma (necesita alguna ayuda). Incapacidad moderadamente grave. Sntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atencin continua. Incapacidad grave. Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante da y noche. Muerte.
CRITERIOS DE EXCLUSIN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Paciente asintomtico, con sintomatologa leve (NIHSS < 4) o con mejora rpida y completa durante la asistencia. Escala de Glasgow < 9 mantenida (ictus severo: NIHSS > 25) Sospecha clnica de hemorragia subaracnoidea. Ictus previo, trauma craneal grave o ciruga intracraneal en los ltimos tres meses. Ciruga mayor o traumatismo grave en los ltimos 14 das. Hemorragia interna reciente (gastrointestinal o urinaria en los ltimos 30 das). Plaquetopenia conocida. Embarazo o lactancia; parto en los ltimos 30 das. Historia de hemorragia intracraneal, malformacin arteriovenosa o aneurisma. Puncin lumbar en los ltimos 7 das. IAM reciente (menos de 4 semanas) o complicado (pericarditis, aneurisma ventricular).
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CRITERIOS DE EXCLUSIN RELATIVA: 1. 2. Uso actual de anticoagulantes dicumarnicos debe ser considerado contraindicacin relativa, siendo absoluta en el caso de contar con un INR > 1,7. Uso de heparina durante las 48 horas previas.
PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN
El equipo actuante informar a la Central de la existencia de un "cdigo 13 13.1" La Central de Comunicaciones activar al Jefe de Guardia. Una vez el Jefe de Guardia est en clave 3, ste solicitar preaviso hospitalario "cdigo 13 13.1". En dicho comunicado, se informar de lo siguiente: Tiempo de evolucin del ictus Edad Sexo Situacin hemodinmica del paciente Puntuacin en la escala NIHSS Cualquier otro dato de inters La Central de Comunicaciones se pondr en contacto con la Unidad de ictus correspondiente a la zonificacin, para solicitarle un preaviso hospitalario, informndole de las caractersticas del paciente descritas por la unidad. El Jefe de Guardia podr comunicar directamente con el neurlogo de guardia para consultar circunstancias particulares del paciente que podran afectar a la gestin del cdigo. El Jefe de Guardia, bien directamente o a travs de la Central, trasladar los datos de identificacin a la Polica, que localizar a la familia (si no estaba presente) y la dirigir al Hospital de destino, a efectos de pedir su permiso para el procedimiento. El equipo sanitario de la unidad, aplicar el procedimiento teraputico correspondiente, con las variaciones respecto del procedimiento general de ictus aplicables al "cdigo 13 13.1". Cuando la unidad indique la clave 4, la Central de Comunicaciones volver a ponerse en contacto con la emisora de la Unidad de ictus, a la que informar del tiempo aproximado de llegada, as como de cualquier variacin en el estado del paciente que modifique la indicacin de cdigo 13. La Unidad de ictus se asegurar de que el paciente es recibido en la puerta de urgencias por el personal facultativo que su procedimiento interno indique. Ser a ese mdico a quien se realice la trasferencia del paciente. En el informe sanitario que realizar el facultativo de la unidad, se incluirn los siguientes datos: Hora de inicio de los sntomas. Filiacin (incluyendo telfono y domicilio) del paciente. Sintomatologa clnica dominante a la recepcin y a la transferencia.
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15 aos en el caso del Hospital Gregorio Maran. Edad nios: Nios 16 aos con traslado al Hospital Infantil Universitario Nio Jess.
Transferencia
La Central de Comunicaciones SAMUR-Proteccin Civil, informar al hospital a travs de la emisora Tetra o por va telefnica, de la salida del recurso desde el lugar del incidente, y el tiempo estimado de llegada. Se comunicar cualquier circunstancia que suponga un cambio de estado clnico del paciente informado en un primer contacto, y que suponga una demora en el tiempo de traslado. Todas las transferencias se realizarn en los respectivos Box de Reanimacin de cada Servicio de Urgencias, salvo aquellos casos en los que se decida, por parte del responsable asistencial del hospital, la transferencia directa a Quirfano. La transferencia se realizar directamente desde el Mdico responsable de la asistencia en SAMUR al Adjunto de Cuidados Intensivos (H. 12 de Octubre, H. La Paz y H. Nio Jess) o al Adjunto de Ciruga (H. Gregorio Maran). Dadas las caractersticas de los pacientes, se recomienda que durante la transferencia est presente (a criterio del responsable del hospital) un equipo de trauma, compuesto por: Cirujano General (Coordinador en H. Gregorio Maran) Intensivista (Coordinador en H. La Paz, H. 12 de Octubre, H. Nio Jess) Anestesista (H. Gregorio Maran) Traumatlogo (si es necesario) Neurocirujano Radilogo: radilogo vascular en casos de pelvis inestables Enfermeros Tcnicos de Rx Auxiliares y celadores Supervisora de Quirfanos Se procurar por ambas partes, la homogeneizacin del material de inmovilizacin, de cara a facilitar las labores de transferencia.
Situaciones especiales
Sern objeto de tratamiento especial las siguientes patologas: Paciente quemado con quemaduras con > 15% de SCQ, quemaduras faciales, sospecha de lesin por inhalacin o distress respiratorio, sin otras lesiones traumticas. Sern transferidos a los Hospitales de La Paz y Getafe. En el caso del Hospital La Paz se proceder llamando al Adjunto de Intensivos de Guardia a travs de la Central de Comunicaciones y se har la transferencia directamente en la Unidad de Quemados (entrada por Urgencias de
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Traumatologa y subida a 4 planta). Los pacientes peditricos con quemaduras extensas se trasladarn al Hospital Infantil La Paz Paciente en situacin de inestabilidad hemodinmica con sospecha de pelvis traumtica inestable. Estos pacientes sern transferido a cualquiera de los hospitales incluidos en el procedimiento, con informacin expresa para preavisar al radilogo vascular. Reimplantes de miembros. Pacientes con amputaciones traumticas proximales de miembros sin otras caractersticas de gravedad aadidas y que sean susceptibles de posible reimplante. Todos estos pacientes sern transferidos al Hospital La Paz en el Box de REA, previa informacin y confirmacin de la Organizacin Nacional de Trasplantes para el traslado, y con el conocimiento del Adjunto del Box de REA, a travs del telfono de guardia. Pacientes peditricos con necesidad de ciruga vascular por lesiones que comprometan miembros que sern trasladados al H. La Paz.
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CDIGO 33: ACTUACIN ANTE EL PACIENTE CON SNCOPE O PRESNCOPE POST ESFUERZO
El objetivo del procedimiento es regular la actuacin operativa de coordinacin con el hospital Clnico San Carlos (servicio de urgencias) para todas aquellas situaciones donde, por parte de las unidades de SVB o SVA de SAMUR Proteccin Civil, se constate la existencia de un paciente de 45 aos o menos, con sncope o presncope (asociado o no a sntomas como mareo, aturdimiento, debilidad, visin borrosa, sudoracin, nuseas o vmitos) durante, o hasta dos horas despus de realizar ejercicio fsico.
Criterios de inclusin
Pacientes de 45 aos o menos. Los nios sern incluidos en este procedimiento con las mismas consideraciones que los adultos Cuadro clnico de sncope (prdida temporal de conocimiento y prdida de tono muscular) o presncope (sensacin previa al sncope sin prdida de conocimiento y tono muscular asociado o no con mareo, aturdimiento, debilidad, visin borrosa, sudoracin, nuseas o vmitos) descartadas causas como: hipoglucemia, crisis convulsiva, TCE previo, deshidratacin. Situacin de esfuerzo o antecedente previo de realizacin de esfuerzo hasta 2 horas posteriores (ejercicio, actividad extraordinaria,..) Cuadro clnico de sncope/presncope en paciente con antecedentes familiares de sncope recurrente o muerte sbita Arritmias postesfuerzo limitadas o no en la atencin extrahospitalaria Sncopes vasovagales o hipotensin ortosttica tras esfuerzo
Criterios de exclusin
Pacientes mayores de 45 aos. Pacientes con antecedentes de diabetes o epilepsia. Hipertermia igual o superior a 40 C, golpe de calor. Pacientes con antecedentes de cardiopata estructural conocida: miocardiopata hipertrfica, estenosis artica, valvulopatas. Sncopes en el seno de SCA, ACVA, cuadro de hiperventilacin. Cuadro clnico de sncope o presncope no asociado a esfuerzo.
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Si el paciente es crtico (hemodinmicamente inestable o inconsciente), activar un preaviso al hospital Clnico por el procedimiento habitual, informando por telfono al Coordinador de urgencias de los datos del mismo. Si el paciente est consciente y hemodinmicamente estable, contactar telefnicamente con el Coordinador de urgencias para cerciorarse de que existe la posibilidad de atender al paciente, con las caractersticas que se aportan, y para facilitar la transferencia hospitalaria en urgencias. Al Jefe de Divisin de Guardia, tanto si el paciente requiere preaviso hospitalario como si nicamente se realiza traslado sin gravedad del paciente, en cdigo 33. Al Lima de guardia, en el caso de que el paciente sea atendido por una unidad que cubra un servicio programado. Este acompaar a la unidad al hospital clnico e informar al Supervisor y al Jefe de Divisin de Guardia. La Unidad de traslado: Informar al paciente de las posibilidades diagnsticas que ofrece el hospital Clnico haciendo constar su aceptacin al traslado. Har la transferencia en la Urgencia General del Hospital Clnica en la sala de agudos, completando el informe asistencial con los siguientes datos: Hora de inicio de los sntomas. Circunstancia de esfuerzo que lo provoc. Antecedentes previos personales, y familiares relacionados con sncopes. Telfono y domicilio del paciente. Aceptacin al traslado (propio o de padres o tutores) Cdigos patolgicos del Sncope postesfuerzo: SVB: C 2.1 SVA: C 12.3
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PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN COORDINADA PARA LA PREVENCIN DEL SUICIDIO. CODIGO 100 SAMUR-PROTECCIN CIVIL - FUNDACIN JIMENEZ DIAZ
Objetivos del procedimiento
El objetivo fundamental es mejorar el pronstico de los pacientes con autolesiones (tentativa suicida) o ideacin suicida de los casos atendidos por el servicio de SAMUR-Proteccin Civil en la ciudad de Madrid, a travs de la prevencin secundaria, por medio de un procedimiento de actuacin conjunta con el Servicio de Psiquiatra del hospital Fundacin Jimnez Daz (de la Concepcin). En este procedimiento se refuerzan los aspectos esenciales del cuidado inicial del paciente y su entorno garantizando la canalizacin del caso y la continuidad del tratamiento tras el alta hospitalaria conforme a un plan de actuacin de salud mental a medio plazo, y con el fin de evitar la sensacin de abandono o desesperanza en este proceso. Este protocolo ser de aplicacin a personas mayores de edad (18 aos o ms). Afecta a todos aquellos pacientes cuyos traslados se deban a atenciones en las que ha intervenido una unidad de SVA (directamente o a requerimiento de una unidad de SVB o cualquier otra unidad del servicio) quedando al margen los traslados por UPSQ tras orden mdica de otros servicios externos u rdenes judiciales. Los traslados se comunicarn a la Central como Cdigo. 100 y sta preavisar al psiquiatra de guardia de la Fundacin Jimnez Daz (Hospital de la Concepcin) salvo constancia de paciente previamente atendido, valorado e informado por hospital como no susceptible de Cdigo 100.
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* Cualquier paciente susceptible de terminar siendo atendido en una unidad de cuidados intensivos hospitalarios quedar descartado de este cdigo.
Los traslados se realizarn en SVA siendo el mdico el responsable de la transferencia de informacin, que realizar directamente con el psiquiatra de guardia, ya preavisado por la Central de comunicaciones. Se aportar la informacin de todos los intervinientes en la atencin extrahospitalaria. Si fuera posible se recoger el nmero de historia del paciente (pegatina hospitalaria) para facilitar su seguimiento
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En caso de existir cualquiera de estas circunstancias se derivara para ser valorado por Medicina Interna en el servicio de urgencias. Entrevista con el paciente para valoracin del riesgo suicida. Protocolo intrahospitalario mnimo: Utilizacin de escalas psicomtricas para la valoracin del intento de suicidio: Risk-rescue rating scale (Weisman y Worden, 1972) Suicide Intent Scale (Beck et al, 1974) SAD PERSON Scale (Patterson et al, 1983) Historia de suicidio (Columbia Suicide History Form) Reasons for Living (adaptacin espaola Oquendo, 2001)
(3) Derivacin
Garantizar la continuidad en su atencin: si el tratamiento actual del paciente (en caso de tenerlo) es considerado, por el mismo y por el psiquiatra, til y es aceptado por el paciente, facilitar su continuacin. En caso contrario derivar a Centro de Salud Mental de Moncloa. En cualquier caso se intentar cumplir lo especificado en el punto siguiente. La primera consulta del paciente tras alta hospitalaria ser antes de 72 horas en caso de seguimiento en el Centro de Salud Mental de Moncloa y, en caso de ser en otro Centro, se garantizar contacto telefnico para cita con un mximo tambin de 72 horas, de forma que se le asegure al paciente una comunicacin eficaz para una prxima cita antes de ese tiempo. El objetivo es que el paciente conozca quin es su mdico o persona a contactar y dnde y cundo es la prxima consulta antes de 3 das tras su alta hospitalaria, de forma que perciba un cuidado continuado y evitando la sensacin de abandono o desesperanza. Llamada al Centro de Salud Mental establecido (si fuera posible solicitar la persona responsable de dicho paciente) para confirmar y reforzar la continuidad asistencial.
(5) Seguimiento
Los pacientes que estn de acuerdo sern incorporados al programa de prevencin de conductas suicidas en CSM Moncloa. Este programa se centrar en la intervencin en crisis mediante terapia individual y grupal hasta que se consiga la estabilizacin del paciente y la reduccin del riesgo autoltico. En ese momento se interrumpir el seguimiento y se continuar la asistencia en el Centro de Salud Mental de referencia del paciente, previo contacto con el responsable clnico en dicho centro para informarle de su situacin. Con independencia de la transferencia asistencial, los pacientes sern recontactados telefnicamente al cabo de 3 meses y un ao para obtener informacin sobre su evolucin y la posible existencia de nuevos episodios de riesgo suicida
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DIAGNSTICO DE MUERTE
Se declara fallecido: A todo paciente con lesiones incompatibles con la vida o signos biolgicos evidentes de muerte clnica. A aquel paciente en el que no se hayan iniciado maniobras de RCP en los primeros 15 min. de PCR. Se exceptan las situaciones de intoxicacin o sobredosis de drogas, ahogamiento e hipotermia, y en los nios en las que el margen se ampliar. A aquel paciente que no recupera la circulacin espontnea tras 30 min. de RCP avanzada. Se exceptan las situaciones de intoxicacin o sobredosis de drogas, ahogamiento e hipotermia, y en los nios en las que el margen se ampliar. En caso de duda, se comienza las maniobras de reanimacin hasta encontrarse en las circunstancias anteriores. En el caso de que la dotacin de la unidad carezca de mdico, se solicitar el apoyo de una unidad SVA o Jefe de Divisin de Guardia. Una vez diagnosticada la muerte del paciente por parte del facultativo, se procede a: Comunicar a la Central la necesidad de presencia Policial, si no se encuentra en el lugar, no abandonando la escena hasta la llegada del patrulla. Comunicar el fallecimiento a familiares, si se encuentran presentes, as como, responder a las preguntas que sobre las maniobras de reanimacin o circunstancias del fallecimiento puedan surgir por parte de stos. Activar al Romeo de Guardia, si se precisase apoyo psicolgico. Cumplimentar el informe de asistencia entregndose, a la dotacin policial presente, la copia azul del mismo para comunicacin al Juez de Guardia, adjuntando registro electrocardiogrfico. Aportar la hora a la que se realiza el diagnstico de muerte.
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Signos de muerte debidos al establecimiento de fenmenos de putrefaccin (mancha verde, hinchazn de cara, lengua, mamas y escroto, visualizacin de la red venosa superficial, vesiculacin y desprendimiento epidrmico superficial, aparicin de fluido por orificios nasales y boca, desprendimiento de uas y pelos, fenmenos de licuefaccin). Se proceder como en las pautas generales anteriores.
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Manejo inicial de exposiciones potencialmente contaminadas, segn el esquema previo. Terapias Bsica y Expandida de profilaxis post-exposicin VIH. Debe ser administrada en la 1 y 2 hora tras la exposicin y durante 4 semanas. BSICA: a aplicar cuando hay contaminacin con fluidos o con posibilidad de existencia de sangre (aguja de pequeo calibre, sangre no visible, abundante sangrado sobre mucosas) o carga viral baja. Combivir (Lamivudina 150 mg /Zidovudina 300 mg): 1 comp./12 h. EXPANDIDA: a aplicar cuando existe exposicin de alto riesgo (volumen alto de sangre contaminada, carga viral alta en paciente terminal). Aadir a la pauta anterior. Nelfinavir (Viracept): 3 comp./ 8 h. Se debe administrar despus de las comidas. (*) El responsable de coordinacin y seguimiento de los casos ser el Servicio de Medicina Preventiva concertado con la mutua de accidentes laborales.
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ACTUACIN EN ACCIDENTE LABORAL CON RIESGO BIOLGICO: CONTACTO CON MENINGITIS BACTERIANAS. PAUTA DE PROFILAXIS POSTEXPOSICIN OCUPACIONAL
Este procedimiento tiene por objeto regular la actuacin del personal ante accidentes laborales con riesgo biolgico, por contacto con pacientes con posible Meningitis bacteriana. Sospecharemos paciente con posible meningitis bacteriana, cuando presente fiebre, cefalea y rigidez de nuca. Prevencin: Los mtodos de prevencin de las Meningitis bacterianas incluyen por un lado, el uso de mascarilla para el paciente y el personal sanitario como precaucin de contacto con gotitas de pflugge y por otro la Quimioprofilaxis de los contactos cercanos. Definicin de contacto cercano: Aunque el "contacto cercano" no ha sido claramente definido, generalmente se refiere a las personas que han tenido contacto prolongado (ms de 8 horas), cerca (menos de 3 metros) con el paciente, o que han estado directamente expuestos a las secreciones orales del paciente desde una semana antes de la aparicin de los sntomas hasta 24 horas despus del inicio del tratamiento antibitico apropiado. En el caso de personal Sanitario quedan excluidos los contactos transitorios breves, no ntimos, salvo que se haya participado en maniobras de reanimacin Cardiopulmonar, intubacin endotraqueal y/o aspiracin de secreciones respiratorias. Momento de instauracin de la quimioprofilaxis: Debido a que la tasa de enfermedad secundaria para los contactos cercanos es ms alta inmediatamente despus de la aparicin de la enfermedad en el caso ndice, la Quimioprofilaxis antimicrobiana se debe administrar tan pronto como sea posible (idealmente menos de 24 horas despus de la identificacin del paciente ndice). Por el contrario, la Quimioprofilaxis administrada ms de 14 das despus de la exposicin al caso ndice es probablemente un valor limitado o nulo. Pautas de quimioprofilaxis:
FRMACO Rifampicina DOSIS 600 mg VO/12h durante 2 das 500mg VO en dosis nica 250mg IM en dosis nica Indicada en Embarazo EFECTOS SECUNDARIOS Tie lgrimas y orina. Disminuye actividad de anticonceptivos orales. CONTRAINDICACIONES Embarazo
Ciprofloxacino Ceftriasona
Embarazo y lactancia
Se podr optar por la pauta de Rifampicina o Ciprofloxacino en primera eleccin. En caso de Embarazo se utilizar Ceftriasona. En caso de sospecha de contacto con paciente con Meningitis bacteriana, el trabajador lo comunicar a la Central de comunicaciones. que a su vez informar al Jefe de Divisin de Guardia. El Jefe de Divisin de guardia, recabar la informacin necesaria en el centro hospitalario, y en cualquier caso, informar al trabajador del posible riesgo y le ofertar el tratamiento antibitico indicado (segn pautas anteriores). El trabajador deber acudir al centro sanitario de referencia concertado con la Mutua de Accidentes Laborales en un plazo de 72 horas, para el seguimiento del accidente laboral y del tratamiento. El personal accidentado deber seguir los cauces establecidos por la Subdireccin General de SAMUR-Proteccin Civil y la Mutua de Accidentes Laborales en el seguimiento del accidente laboral, as como el procedimiento administrativo correspondiente de notificacin de accidente laboral a la Subdireccin. El Jefe de Divisin de Guardia dejar constancia en el informe de guardia de la existencia del accidente laboral con riesgo biolgico. La Seccin de Logstica, se encargar del seguimiento del accidente laboral en el aspecto administrativo.
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1 - Objeto
Actuacin en siniestros complejos en el mbito municipal de la Ciudad de Madrid en los que sea necesaria la actuacin coordinada de al menos tres servicios municipales de seguridad, movilidad y emergencia. Con ello se busca garantizar la coordinacin de los distintos recursos participantes con el fin de: Garantizar la atencin al ciudadano con las mejores condiciones de seguridad y eficacia. Impedir que el siniestro adquiera mayores dimensiones. Establecer las pertinentes medidas de seguridad en el rea afectada.
2 - Definiciones
Puesto de Mando nico (PMU) Espacio fsico en el que los responsables operativos de los servicios implicados llevarn a cabo la coordinacin de la intervencin. En caso de ausencia de dicho responsable deber existir una persona delegada debidamente identificada y con comunicacin directa. Puesto Mdico Avanzado (PMA) Espacio de asistencia sanitaria y estabilizacin, generalmente constituido por una tienda hinchable. Zona de Intervencin (o Zona Caliente) Zona donde se realizan las medidas de intervencin que tienen por objeto eliminar, reducir o controlar los efectos de la emergencia. La determinar el responsable de guardia del servicio directamente implicado en la emergencia, siendo lo previsible que tal tarea recaiga en Bomberos. Zona de Apoyo (o Zona Templada) Zona inmediata a la zona caliente, de acceso restringido para personal ajeno a la intervencin y a la que solo podrn acceder los miembros de los servicios implicados. Zona de Influencia (o Zona Fra) Zona situada a continuacin de la Zona Templada, que se considera segura y cuya utilizacin en este procedimiento ser inhabitual y en todo caso decidida en el PMU. Zona de Espera Zona definida en el Puesto de Mando nico, si fuera precisa su existencia. Es una zona exterior a la zona Templada, a ser posible bien comunicada y destinada al estacionamiento de vehculos y equipos, listos para su utilizacin inmediata si fueran requeridos. Esta zona deber estar correctamente sealizada y tendr condiciones de dimensin, accesibilidad y maniobrabilidad
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adecuadas. Cada Servicio contar con un responsable en la misma. Existir un responsable nico de dicha zona, que pertenecer a Polica Municipal o a los agentes de Movilidad. Con dicho responsable contactarn el resto de servicios. Punto de atencin a los Medios de Comunicacin Lugar fsico para ubicar a los medios de comunicacin que se hayan desplazado hasta el lugar, siempre fuera de la zona templada. Su situacin se establecer en el PMU en coordinacin con emergencia Madrid y Polica Municipal. Responsable del operativo Persona elegida por el rgano de coordinacin que constituye el PMU, compuesto por los responsables de cada uno de los servicios presentes, siendo dicha persona, adems, uno entre los responsables presentes de los servicios de Bomberos, Polica Municipal o SAMUR-Proteccin Civil.
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previsible que tal tarea recaiga en los Bomberos. Reconocimiento y evaluacin de riesgos asociados (posible colapso de estructuras, instalaciones de gas, electricidad, agua, etc). Prever y comunicar lo antes posible la necesidad de Samur Social a la Polica Municipal. Cualquier otra funcin relacionada con la mitigacin de la emergencia. 3.4 SAMUR-Proteccin Civil Este servicio ejecutar las medidas de proteccin a la poblacin referentes a la asistencia sanitaria y las medidas de socorro referidas a primeros auxilios, clasificacin, control y evacuacin (transporte sanitario), as como la asistencia psicolgica inmediata a personas ilesas impactadas por el suceso y posteriormente a posibles vctimas secundarias del incidente. Para lograr estos objetivos las actuaciones a realizar sern, entre otras: Prevencin de daos mdicos. Atencin mdica a las vctimas e intervinientes. Asistencia psicolgica a vctimas primarias, secundarias y terciarias. Dirigir los aspectos mdicos del rescate de heridos, as como la clasificacin y priorizacin de pacientes en el rescate. Evacuacin de heridos hacia los centros sanitarios en coordinacin con Polica Municipal y agentes de Movilidad. Filiacin de heridos. Determinar la colocacin de Puesto Mdico Avanzado (PMA) y lneas de tratamiento en coordinacin con el resto de intervinientes. Colaborar con el resto de los servicios en el rescate de las vctimas. Cualquier otra actividad que tenga relacin con la asistencia sanitaria y la proteccin civil.
5 - Criterios operativos
5.1 Acceso y llegada al lugar del incidente y primeras medidas Se adoptarn por Polica Municipal y los agentes de Movilidad las medidas pertinentes para garantizar la fluidez y seguridad en el trnsito de los medios implicados y de los previsibles. La prioridad para cualquier medio que llegue al lugar del incidente ser valorar la seguridad de la escena y su posible evolucin. Atender a vctimas, contener y limitar la extensin del riesgo. Reubicacin del PMU. 5.2 Zonificacin Zona Caliente Definida por el Responsable del servicio presente en primer lugar. Posteriormente se redefinir por el Responsable del operativo, en coordinacin con el resto de los cuerpos. La delimitacin de la zona caliente deber ser claramente comunicada al resto de los servicios en el PMU. Esta rea ser acotada por Polica Municipal y slo podr ser franqueada por los intervinientes que determine el Responsable del operativo en funcin de las caractersticas y circunstancias del suceso. Se adoptarn las medidas de seguridad definidas por el Responsable del operativo. Su permetro y los puntos de entrada/salida a la zona debern ser conocidos por todos los intervinientes y sealizados y balizados por quien determine el Responsable del operativo. Zona Templada En la Zona Templada se distinguirn, entre otras, las siguientes reas o puestos:
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Puesto de Mando Avanzado de Bomberos. Punto de Control de Seguridad de Bomberos. Punto de Apoyo Logstico avanzado de Bomberos. rea de Agrupamiento de heridos. Puesto Mdico Avanzado de SAMUR-Proteccin Civil (PMA). 5.3 Desalojo del lugar de intervencin Una de las primeras medidas a tomar es despejar las zonas caliente y templada de personas ajenas a los servicios actuantes, pudiendo ser necesario desalojar viviendas o instalaciones que queden comprometidas en dichas zonas. Ser el Responsable del operativo el que decida este extremo, determinando cual o cuales viviendas se debern desalojar y cuando. Sern los Cuerpos de Seguridad, y especialmente la Polica Municipal los encargados de ejecutar el desalojo y posterior evacuacin, habilitando la ruta de escape ms segura desde el lmite de la Zona Caliente hasta el exterior de la Zona Templada, donde, a ser posible, se habilitar una Zona de Agrupamiento de evacuados para su posterior control y auxilio en su caso. Es importante tener en cuenta la necesidad de Samur Social. A este respecto, y especialmente los agentes de Polica Municipal y agentes de Movilidad de la zona, se tendr especial cuidado en la localizacin de instalaciones especialmente sensibles, como puedan ser colegios, guarderas, residencias de ancianos o industrias o instalaciones especialmente singulares. 5.4 Acceso/salida del permetro del siniestro Por parte de Polica Municipal y agentes de Movilidad se establecern y asegurarn las vas de acceso y evacuacin de los recursos asistenciales mviles hasta el permetro del siniestro y desde sta hacia los distintos centros asistenciales o de identificacin. Igualmente se responsabilizarn de regular la situacin de todos los vehculos implicados en el siniestro. El establecimiento de las vas de evacuacin facilitar la mayor rapidez y seguridad en el traslado de vctimas a los centros hospitalarios o de asistencia adecuados a cada caso, y depender de los criterios de SAMURProteccin Civil. Resulta de vital importancia el evitar que la concurrencia y reiteracin de servicios de emergencia no municipales en la zona y/o inmediaciones colapse o dificulte las vas de acceso y evacuacin. La Polica Municipal y los agentes de Movilidad dispondrn el servicio oportuno con el fin de mantener despejadas cada una de estas vas, actuando si fuera necesario sobre la regulacin del trfico en las vas prximas.
6 - Estructura de coordinacin
La funcin fundamental de cada uno de los responsables de los diferentes servicios es coordinarse con los otros servicios. Se deben tomar decisiones conjuntas, por lo que es importante que al menos al principio se encuentren personalmente en el PMU limitndose su asistencia personal posteriormente a la peticin de alguno de los servicios. Al objeto de coordinar y racionalizar las medidas a adoptar por los diversos servicios municipales actuantes, no solo entre s, sino tambin con otros servicios ajenos al municipio, se constituye un rgano de Coordinacin Operativo en el Puesto de Mando nico (PMU), compuesto como mnimo por: Jefe de Siniestro de Bomberos o quien designe. Jefe de Dispositivo sanitario o quien designe. Jefe de Dispositivo de Polica Municipal o quien designe. Jefe de Dispositivo de los agentes de Movilidad o quien designe. El Responsable del operativo del PMU ser uno de los tres primeros segn las caractersticas de la intervencin. El PMU es un puesto de mando de carcter tcnico, en el cul se decidir entre otras cosas el Responsable del operativo. El PMU se situar donde indique el primer interviniente y en funcin de la evolucin se reubicar en el lugar ms adecuado o si estuviera indicado en el CICOIN. En dicho lugar siempre habr al menos un representante de cada uno de los servicios en el PMU con enlace directo con el responsable tcnico de su correspondiente servicio. En el PMU se lleva a cabo la coordinacin y comunicacin entre los responsables tcnicos de los servicios actuantes, por lo que estos se desplazarn a este lugar cuando sea necesario. Ser obligatorio en casos de especial complejidad o magnitud la adopcin de ropa claramente identificable para los responsables cada servicio. Se utilizarn petos de color rojo. Ningn servicio operativo abandonar el lugar sin haberlo autorizado el Responsable del operativo. Ser requisito obligatorio para cerrar el protocolo recopilar los siguientes datos: Nmero de heridos
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Nmero de muertos Traslados a hospital Nmero de desalojados Nmero de recursos implicados (recomendable) La responsabilidad de la recogida de esta informacin ser de todos los Jefes implicados, centralizndose en el Responsable del operativo. 6.1 Evaluacin Inicialmente no se realizar salvo a peticin de uno de los servicios. Se elaborar un estadillo de 4 a 6 puntos por cada servicio que resuma la informacin esencial de la actuacin. La Comisin de Seguimiento de este Protocolo estar integrada por el Director General de Emergencias y un titular por cada servicio as como un suplente que pueda sustituir la ausencia del anterior. Dicha Comisin se reunir una vez cada dos meses inicialmente, pudindose hacer con anterioridad a esa fecha en caso necesario.
7 - Implantacin
Tras la aprobacin el da 30 de junio de 2010, el Procedimiento de Actuacin en Incidentes Complejos entra en vigor el da 1 de noviembre de 2010.
8 - Anexos
Procedimientos bilaterales de los diferentes cuerpos (Actuacin conjunta de SAMUR-Proteccin Civil con Polica Municipal, Actuacin conjunta de SAMUR-Proteccin Civil con Bomberos) Reglamento del Cuerpo de Bomberos del Ayuntamiento de Madrid Ordenanza Municipal de Polica Urbana y Gobierno de la Villa PEMAM PLATERCAM
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1. Activacin sobrevenida
Se desarrollar en aquellas situaciones en las que sea necesario responder a una situacin de disturbio urbano o acto antisocial que no haya sido previamente planificada por el Servicio. Tras recibir la informacin bien por alguna unidad del operativo, bien por otra Institucin o por la ciudadana, la Central de comunicaciones informar al Supervisor de guardia, quien, en virtud de la informacin obtenida, solicitar la activacin del procedimiento al Directivo de guardia. Una vez activado el procedimiento, el Supervisor: Indicar a la Central las unidades asistenciales a desplazar al rea de asistencia sanitaria, que lo transmitir al Jefe de Guardia Oeste. Zonificar la intervencin informando a la Central del rea de riesgo (rea de socorro y evacuacin), para evitar la circulacin de unidades. Desplazar al Jefe de Equipo de Apoyo Logstico (VICTOR) al rea de socorro y evacuacin, para valorar la situacin y hacerse cargo de las intervenciones en el rea de socorro y evacuacin. En su defecto, podra ser activado para esas funciones el vehculo de procedimientos especiales (QUBEC). Indicar al Jefe de Equipo de actividad voluntaria (LIMA) la activacin del Equipo DEPA. Si fuera preciso, y conforme a los procedimientos del Servicio, se activara el procedimiento de Accidente de Mltiples Vctimas o el Procedimiento de Incidentes Complejos. En todo caso, se informar a travs del CISEM a los responsables de los otros servicios municipales. Solicitar un canal especfico a la central de comunicaciones para el manejo del incidente. Solicitar al URO, el vehculo DEPA de guardia, y los vehculos adicionales. Informar al Encargado de semana. Las funciones a desarrollar por el Jefe de Equipo de actividad voluntaria (LIMA), en el turno de noche lo har el Jefe de Equipo de Apoyo Logstico (Vctor).
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DEPA de presencia. 2a - Servicios programados sin la presencia de Equipo DEPA Ser el responsable del dispositivo de riesgo previsible quien solicite la activacin del procedimiento al Supervisor de Guardia, el cul a su vez solicitar autorizacin al Directivo de Guardia e informar a la Central de comunicaciones por el canal de utilizacin normal del operativo ordinario (canal SAMUR1), dando conocimiento de: Tipo de incidente. Zonificacin del incidente. Necesidad de unidades. Presencia de heridos. Daos originados. Una vez activado el procedimiento, el responsable del dispositivo de riesgo previsible: Zonificar la intervencin informando a la central del rea de riesgo (rea de socorro y evacuacin), para evitar la circulacin de unidades. Se har cargo de las intervenciones en el rea de socorro y evacuacin. Informar al Supervisor de Guardia de la evolucin del incidente as como al Jefe de Equipo de Organizacin de Voluntarios, designando un punto para el rea de asistencia sanitaria. Solicitar al URO, el vehculo DEPA de guardia, y los vehculos adicionales. Informar al Encargado de semana. Las funciones a desarrollar por el Jefe de Equipo de actividad voluntaria (LIMA), en el turno de noche lo har el Jefe de Equipo de Apoyo Logstico (Vctor). El Supervisor de Guardia: Se desplazar al rea de asistencia sanitaria, para valorar y asumir la asistencia sanitaria de los afectados. A criterio del Supervisor, podr desplazar al VICTOR al rea de socorro y evacuacin, para colaborar con el Jefe del Dispositivo. Se asegurar de que a travs del CISEM se informa a los responsables de los otros Servicios Municipales. Una vez se incorporen las unidades DEPA, el Jefe de Equipo de Apoyo Logstico (VICTOR) se desplaza al rea asistencial, o se retira de la intervencin a criterio del supervisor. 2b Servicios programados con la presencia de Equipo DEPA En este tipo de Servicios, se considera activado el procedimiento a lo largo de toda la duracin del evento de riesgo previsible. Ser el responsable del preventivo de riesgo previsible quin informe al Supervisor de Guardia de los incidentes, y a la Central de Comunicaciones por el canal de utilizacin normal del operativo ordinario (canal SAMUR1), tras recabar informacin del responsable de las unidades DEPA dando conocimiento de: Tipo de incidente. Zonificacin del incidente. Necesidad de unidades. Presencia de heridos. Daos originados. El responsable de los equipos DEPAS en el servicio: Zonificar la intervencin informando a la central del rea de riesgo (rea de socorro y evacuacin), para evitar la circulacin de unidades. Se har cargo de las intervenciones en el rea de socorro y evacuacin. Ser quien decida el personal adecuado para la actuacin en esta rea, atendiendo a su formacin especfica, los medios de proteccin y la experiencia en incidentes de esta ndole. Informar al responsable del preventivo de riesgo previsible de la evolucin del incidente. El responsable del preventivo de riesgo previsible informar al Supervisor de guardia y a la Central de comunicaciones de la evolucin del incidente por el canal del operativo ordinario. Jefe de Equipo de actividad voluntaria (LIMA): Solicitar al URO, los vehculos adicionales para reforzar los equipos DEPA, si fuera necesario a peticin del Jefe de DEPA del dispositivo. Informar al Encargado de semana. Las funciones a desarrollar por el Jefe de Equipo de actividad voluntaria (LIMA), en el turno de noche lo har el Jefe de Equipo de Apoyo Logstico (Vctor). El Supervisor de Guardia:
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Se desplazar al rea de asistencia sanitaria, para valorar y asumir la asistencia sanitaria de los afectados. Desplazar los recursos sanitarios necesarios, en coordinacin con el Jefe del Preventivo de Riesgo Previsible. Se asegurar de que a travs del CISEM se informa a los responsables de los otros Servicios Municipales. Mantendr un canal de comunicacin permanente con las unidades DEPA para el control de los equipos que se encuentran en rea de socorro y evacuacin. Mantendr puntualmente informado al Directivo de Guardia de la evolucin del incidente.
2b En el rea de asistencia sanitaria Tareas de intervencin: Asistencia sanitaria segn las tcnicas y tratamientos necesarios en funcin de las patologas segn los procedimientos establecidos.
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Apoyo al responsable del rea sanitaria para apoyo logstico, accesos, etc. Tareas de prevencin: Apoyo a Polica Municipal para facilitar la circulacin en la zona.
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La ausencia de recursos policiales en ese momento generar una comunicacin a la Central y la bsqueda de una alternativa de seguridad de carcter urgente. En el lugar: Se priorizarn las medidas de seguridad sobre cualquier otra accin, ya sea administrativa o sanitaria. Las dotaciones de SAMUR-Proteccin Civil seguirn, en todo momento, las indicaciones de los efectivos de Polica Municipal en relacin a la movilidad y colocacin de los intervinientes sanitarios. Los efectivos de Polica Municipal seguirn las indicaciones sanitarias con respecto a las necesidades de atencin y evacuacin de los heridos, siempre que no exista peligro para ningn interviniente, en cuyo caso predominarn las decisiones de seguridad.
Resolucin de incidencias
Cualquier problema, duda o incidencia que surja en el curso del servicio y que no pudiera ser resuelta por los intervinientes en el lugar, se trasladar en el momento, a los responsables siguientes: en el caso de Polica Municipal al Oficial de Guardia, y en el caso de SAMUR-Proteccin Civil, al Jefe de Divisin de Guardia.
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PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN CONJUNTA SAMUR-PROTECCIN CIVIL Y UNIDAD DE ATENCIN Y PROTECCIN A LA FAMILIA (SECCIN DE ATENCIN A LA VIOLENCIA DOMSTICA)
La Unidad de Atencin y Proteccin a la Familia de la Polica Municipal constituida por la Seccin de Atencin a la Violencia Domstica y la Seccin de Menores, canaliza todas las intervenciones en materia de violencia domstica. Tiene como objetivos fundamentales la actuacin contra la violencia dentro del hogar familiar, mediante una serie de recursos legales, sociales y de investigacin, basndose en principios de prevencin, educacin y sensibilizacin para su desarrollo. SAMUR-Proteccin Civil acta en el seno de este procedimiento conjunto, teniendo como objetivo la asistencia sanitaria precoz a las vctimas de la violencia familiar. Existir entre los componentes de ambos servicios una mxima colaboracin para garantizar la eficacia de la actuacin. El trato personal ser siempre respetuoso y corts. La coordinacin en el curso de la actuacin se realizar a travs de los responsables de los dos servicios, siendo por parte de la UAPF, el mando superior o, en su defecto, el responsable designado; mientras que por parte de SAMUR-Proteccin Civil, ser el Supervisor de Guardia, en su defecto, el Mdico Jefe de Guardia. Los miembros de SAMUR-Proteccin Civil colaborarn para facilitar las tareas de la UAPF, favoreciendo los objetivos diseados por dicho servicio policial. SAMUR-Proteccin Civil es el organismo competente para indicar y ejecutar las actuaciones sanitarias necesarias, tanto sobre la atencin de la vctima, como sobre la necesidad y los medios de traslado. La UAPF es el organismo competente para indicar y ejecutar las acciones policiales necesarias sobre el suceso, as como de la bsqueda de soluciones no sanitarias (sociales, de alojamiento, apoyo psicolgico, etc) a la vctima. A la finalizacin del suceso, y siempre que la situacin clnica del paciente lo permita, la unidad asistencial proporcionar una copia del informe al responsable de la unidad policial, donde se especificarn, de forma clara, los tipos y severidad de las lesiones detectadas, as como una apreciacin del estado anmico y emocional de la vctima. Se valorar la necesidad de la intervencin del ROMEO cuando la situacin emocional de la paciente lo requiera y se gestionar su activacin segn procedimiento. Si la vctima fuera un menor, se proceder conforme al procedimiento correspondiente, siempre en coordinacin con Polica. En caso de que surgiera alguna discrepancia sobre la resolucin del caso, se actuar conforme a lo reflejado en la normativa correspondiente del procedimiento de actuacin con Polica Municipal.
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oportuna. Dar informacin inmediata del suceso a la Central, a travs de los medios de comunicacin establecidos. Se activar inmediatamente una USVB o una USVA, dependiendo del tipo de lesiones, hacia el lugar, donde se coordinar con la UAPF. En caso de tratarse de una USVB y la paciente no precisa traslado, se asegurar que la paciente comprende que necesita un parte de lesiones y que tiene posibilidad de acceder al mismo. En caso de situacin conflictiva, se activar al Supervisor de Guardia, dando conocimiento al Directivo de Guardia, quien se dirigir al lugar, donde contactar con el responsable del servicio policial para coordinar la actuacin.
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Consideraciones generales:
El trato entre los miembros de los Servicios debe ser en todo momento digno y corts, basndose en el respeto recproco, la correccin y prudencia. Ser norma bsica, incluso cuando cualquier miembro de los equipos de emergencia tenga que realizar alguna observacin durante el desarrollo de una actuacin en siniestro. Con el fin de lograr una mayor comunicacin y conocimiento entre los responsables de ambos servicios y concretamente con los Jefes de Guardia, que redunde en una mejor y eficaz gestin, se facilitar el nombre de los mismos al realizar los relevos pertinentes en sus respectivos servicios. A. Activacin / Anulacin de recursos En todas aquellas comunicaciones en las que el comunicante afirme la presencia de vctimas o personas atrapadas en cualquier situacin de riesgo, se activar siempre a Bomberos y a SAMUR-Proteccin Civil. Si tras una activacin a cualquiera de los dos servicios por parte del otro, no hubiera motivo para estar en el lugar (falsa alarma, aviso falso, negativo, etc.) el que constatara ste extremo, lo comunicar inmediatamente a su correspondiente Central para que sta informe a la Central del otro servicio implicado, evitando as activaciones innecesarias. Todas las intervenciones de Bomberos que generen un tren de ataque que incluya un vehculo autobomba urbana pesada y/o emergencias tendrn la cobertura de una ambulancia SAMUR-Proteccin Civil, fijando en la medida que se pueda, las siguientes prioridades: Prioridad 1 - Muchas vctimas Prioridad 2 - Vctima confirmada o actuacin de bomberos con elevado riesgo. Prioridad 3 - Actuacin de bomberos con bajo riesgo. La ausencia de recursos por cualquiera de los Servicios actuantes, en el momento de la activacin, generar una comunicacin entre Centrales, y la bsqueda de una alternativa con carcter urgente. Bomberos activarn, en todo caso, a SAMUR-Proteccin Civil ante la existencia de vctimas, independientemente de la concurrencia de otros servicios de urgencia sanitaria en el siniestro. B. Protocolo operativo en Emergencia Los Bomberos tendrn la obligacin de definir la zona de intervencin, delimitada por el primer cordn de seguridad, siendo Polica Municipal la encargada de su custodia. El mando de Bomberos y el responsable de SAMUR-Proteccin Civil, debidamente coordinados, decidirn la situacin de la zona de asistencia sanitaria, convenientemente alejada de la zona de intervencin, de manera que no se interfieran los trabajos propios de bomberos (incorporacin de nuevos medios, instalaciones de agua, radio de accin de las escalas, etc.); a la vez que se garantizan las condiciones de seguridad para las dotaciones sanitarias. Los responsables de las unidades de SAMUR-Proteccin Civil contactarn con el mando de Bomberos indicndole su presencia a los efectos oportunos. Si el Mando de Bomberos se encontrara en el interior del inmueble o del siniestro, en fase de reconocimiento o ataque, esta comunicacin se realizar al conductor del vehculo autobomba o Coche de Mando, para que de traslado al Jefe de Siniestro. Si algn equipo de SAMUR-Proteccin Civil fuese requerido por el mando de la intervencin dentro de la zona de intervencin, lo har siempre acompaado de un bombero y con el mismo nivel de proteccin que los bomberos intervinientes ,asegurndose stos de su cumplimiento y seguridad. El equipamiento de salvamento y rescate ser manipulado exclusivamente por Bomberos dentro de la zona de intervencin, salvo en aquellos casos contemplados en el prrafo anterior, en los que equipos de salvamento tambin podrn ser utilizados por personal de SAMUR-Proteccin Civil en las condiciones indicadas. La atencin sanitaria a cualquier vctima rescatada por Bomberos es misin fundamental de los miembros de SAMUR-Proteccin Civil. Las vctimas rescatadas de la zona de intervencin por Bomberos sern entregadas en la zona de asistencia sanitaria previamente determinada, para que SAMUR-Proteccin Civil realice la correspondiente asistencia, quedando Bomberos en disposicin de ayuda y traslado, siempre que las tareas
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pendientes as lo permitan. La informacin administrativa referente al siniestro, recopilada por cualquiera de los equipos intervinientes ser facilitada al resto de los equipos, para que puedan cumplimentar los correspondientes informes de actuacin. Si por la trascendencia de la intervencin fuese necesario informar a los medios de comunicacin, esto se realizar por el responsable de cada servicio, abordando de forma exclusiva los trabajos objeto de su materia de actuacin. C. Incidencias entre Servicios Si durante el desarrollo de una intervencin ocurriera alguna incidencia negativa entre los miembros de ambos servicios de emergencia, se comunicar con la mayor brevedad a los responsables de los mismos (Jefe de Guardia de Bomberos, y Jefe de Divisin de Guardia de SAMUR-Proteccin Civil). En estos casos se generar una consulta entre los responsables para dirimir el alcance y resolucin de la incidencia, emitiendo informe de la situacin. Se crea una comisin paritaria de estudio y seguimiento, compuesta por responsables de cada Servicio, que celebrar reuniones trimestrales con el fin de analizar y evaluar la implantacin y el seguimiento del presente procedimiento.
Casos particulares
1. Accidentes de trfico con personas atrapadas: El mando en un accidente de trfico es competencia del Cuerpo de Bomberos, y exige la coordinacin entre los servicios implicados, para su correcta resolucin: Bomberos: tiene la responsabilidad del siniestro y el rescate de personas atrapadas. Polica Municipal: Regular la circulacin y sealizar el accidente para garantizar la seguridad de los equipos intervinientes. SAMUR-Proteccin Civil: Asistencia sanitaria a heridos e intervinientes. Las labores a realizar sern las siguientes: Fase previa: Garantizar la seguridad de vctimas e intervinientes. Sealizacin del accidente para proteger a los accidentados e intervinientes y evitar nuevas colisiones. En el caso de que Polica Municipal no se encuentre en el lugar, el vehculo que primero acceda se colocar de manera que proteja el lugar del accidente y permita la llegada del resto de medios. Reconocimiento y valoracin de la situacin por parte de Bomberos para la prevencin y eliminacin de riesgos. (Control de derrames, extincin, supresin de fuentes de ignicin, etc). Segunda fase: Primera valoracin sanitaria SAMUR-Proteccin Civil realizar una evaluacin sobre el estado clnico de las vctimas y en funcin de ella, y de acuerdo con Bomberos, se proceder a la liberacin inmediata con la aplicacin del procedimiento establecido a continuacin. Procedimiento de liberacin 1. 2. 3. Consolidacin: Garantizar la estabilidad del vehculo o vehculos implicados. Accesibilidad: Realizar las maniobras correspondientes de apertura de huecos para permitir los trabajos de los equipos sanitarios. Estabilizacin mdica de la vctima: Los equipos sanitarios aplicarn las tcnicas diagnsticas y teraputicas necesarias a juicio del responsable sanitario. Se realizar una informacin continuada a bomberos, indicndoles el momento ms idneo para proceder a la extraccin de la vctima. Liberacin: Bomberos ejecutarn las maniobras de corte y separacin necesarias, para proceder a la extraccin de la vctima. Extraccin: Una vez estabilizada y liberada la vctima su extraccin se realizar coordinada y conjuntamente, desempeando cada uno sus respectivas funciones y siguiendo las instrucciones del responsable sanitario.
4. 5.
Ver grfico - Esquema de acciones operativas 2. Incidentes con sustancias peligrosas Bomberos tiene el mando en este tipo de emergencias, por lo que proceder a realizar la zonificacin del rea de intervencin en: Zona Caliente: Zona de mximo riesgo, trabajar exclusivamente Bomberos con nivel de proteccin adecuado a la situacin. En caso de ser necesaria la presencia de sanitarios en la zona, stos accedern al lugar siguiendo las directrices fijadas por Bomberos (mando nico, seguridad en la intervencin, procedimiento actuacin comn, mismo nivel de proteccin). Zona Templada:Zona de riesgo medio, en la que se sita el puesto de mando, al que se incorporar personal sanitario, y la zona de descontaminacin en la nica salida de la zona caliente.
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Estar dividida en dos lneas claramente diferenciadas: Lnea Descontaminacin de Intervencin (LDI): en la que sita Bomberos y atiende la descontaminacin de todos los equipos de intervencin que acceden a la zona caliente (independientemente del organismo al que pertenezcan), incluyendo el personal ubicado en ambas lneas de descontaminacin, as como la descontaminacin de contenedores de toma de muestras y herramientas. Lnea Descontaminacin Sanitaria (LDS): en la que habr personal sanitario y de bomberos segn la siguiente descripcin: Una zona de triaje, donde personal sanitario realizar una clasificacin, tras el rescate de las vctimas por los bomberos. Una zona de descontaminacin de vctimas, en la que habr un equipo mixto bomberos-sanitarios, correspondiendo a los bomberos el camilleo desde la zona de triaje y la de descontaminacin, y a los sanitarios el tratamiento de la vctima, as como el desvestido y recogida de ropa y objetos personales, as como el apoyo en caso de heridas complejas. Una zona de entrega de las vctimas por parte de los bomberos a los equipos sanitarios. Un rea mdica donde se realizarn las labores complementarias y el tratamiento de las vctimas, por personal sanitario. Zona Fra: Zona de riesgo bajo, en la que se sita el Puesto Mdico Avanzado, equipos sanitarios y medios de evacuacin en espera. En esta zona se efectuar un seguimiento sanitario de todo el personal actuante durante el tiempo que se estime necesario y antes de proceder a la retirada a los Parques, entregndose a los actuantes una ficha con informacin sobre el tipo de agente, tiempo de exposicin y mtodo de descontaminacin utilizado. En todo caso, los efectivos de la Polica, impedirn la salida de la zona de seguridad a todas aquellas personas que se hayan visto afectadas sin antes pasar los debidos controles de descontaminacin y sanitarios. Ver grfico - Esquema de acciones operativas NRBQ Bomberos - SAMUR-Proteccin Civil
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PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN CONJUNTA SAMUR-PROTECCIN CIVIL Y SEAM (SERVICIO DE EMERGENCIAS ALIMENTARIAS MUNICIPAL)
Este procedimiento est destinado a regular la sistemtica de actuacin operativa en aquellos casos en los que se detecte por parte de SAMUR-Proteccin Civil un posible brote de origen alimentario. Consideraremos Brote de Origen Alimentario una de estas dos situaciones: Aquel incidente en el cual dos o ms personas manifiestan la misma enfermedad transmitida, posiblemente, por alimentos y bebidas, presentando similares sntomas y signos; y, observndose en ellos una asociacin de tiempo y lugar. La aparicin de un solo caso de enfermedad alimentaria en un determinado lugar, cuando habitualmente su incidencia es nula, como por ejemplo, un caso de botulismo, intoxicacin por setas, mariscos o productos qumicos, o cualquier otra afeccin vehiculada por los alimentos y/o bebidas que pueda suponer un grave riesgo para la salud de los consumidores.
Niveles de actuacin
Las actuaciones municipales conjuntas SAMUR-Proteccin Civil - SEAM, en materia de brotes de origen alimentario, se restringen a los de tipo colectivo y mixto. Este procedimiento regula dos acciones: Activacin del Servicio de emergencia Alimentaria Municipal (SEAM) Consulta al Servicio de emergencia Alimentaria Municipal (SEAM)
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Datos de los casos conocidos (afectados) en el momento de la asistencia. Posteriormente, el Jefe de Guardia entregar al Jefe de Departamento de Operaciones la copias azules de los informes de todas las personas atendidas. El Jefe de Departamento de Operaciones cursar, a la mayor brevedad posible, el impreso de notificacin de brotes de origen alimentario al Departamento de Calidad y Seguridad alimentaria.
Consultas al SEAM
Ante la duda de activacin del procedimiento, o para realizar consultas en relacin a los brotes de origen alimentario, todo miembro del servicio podr realizar una accin consultiva al SEAM. Dicha consulta se realizar a travs del Jefe de Guardia, o del Supervisor de Guardia en su defecto, el cual se pondr en contacto con el SEAM a travs de los medios de comunicacin pertinentes facilitados.
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Tras esa solicitud de asistencia social, el Samur Social informar a la Central de Comunicaciones de SAMURProteccin Civil de los siguientes datos: Posibilidad de asistencia Tiempo de respuesta Conocimiento de la persona y sus caractersticas sociales En aquellas situaciones en las que no sea posible la intervencin de Samur Social por cualquier circunstancia, y sea necesario el traslado a un Centro de Acogida por razones sociales, los componentes de SAMUR-Proteccin Civil: Clasificarn al paciente en alguno de los siguientes perfiles, transmitiendo esta informacin a Samur Social a travs de la Central de Comunicaciones SAMUR-Proteccin Civil:
Perfil A Persona mayor de 18 aos y menor de 65 aos Carece de domicilio o alojamiento Es ciudadano de la Comunidad Europea Perfil B Persona mayor de 65 aos Sin capacidad de comunicar su domicilio o carecer del mismo Es ciudadano de la Comunidad Europea Perfil C Persona mayor de 18 aos Carece de domicilio o alojamiento No es ciudadano de la Comunidad Europea Perfil D Persona menor de 18 aos Carece de alojamiento Ciudadano europeo o no europeo
Samur Social informar del lugar de destino, hacindose cargo enteramente de la gestin de la plaza correspondiente en el centro receptor. SAMUR-Proteccin Civil proceder al traslado a dicho centro receptor. Ante dificultades de gestin de plaza, de valoracin u otras circunstancias, la Central de Samur Social solicitar a SAMUR-Proteccin Civil que acerque al usuario a los propios locales de la Central de Samur Social b. Paciente valorado por SAMUR-Proteccin Civil, que precisa asistencia sanitaria de urgencia y traslado, presentando adems problemtica social
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Tras su ingreso en el hospital, los intervinientes de SAMUR-Proteccin Civil informarn a Samur Social, va Central de Comunicaciones, de la situacin del paciente, proporcionando los siguientes datos: Datos personales, lo ms completos posible (edad, sexo, domicilio, etc) Destino sanitario (urgencias, UCI, etc.) Descripcin de su problema social (inclusin dentro de los cinco supuestos ya establecidos previamente) c. Paciente con problemtica social que es valorado por SAMUR-Proteccin Civil tras colaboracin con Bomberos en una apertura en un domicilio Se valorar la situacin clnica del paciente y la necesidad o no de traslado hospitalario, en esta ltima situacin se proceder como en el caso b). Si el paciente no requiere ingreso hospitalario y presenta problemtica social, se proceder como en el supuesto a) ya descrito. En el caso de que el paciente est fallecido, SAMUR-Proteccin Civil informar de las siguientes circunstancias a Samur Social. Edad y sexo del finado. Domicilio con calle, nmero, piso y letra. Situacin social adyacente.
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Deber dirigir al lugar, personal de Samur Social, que informar de los aspectos que se consideran importantes, al personal de SAMUR-Proteccin Civil. c. Traslados socio-sanitarios requeridos por Samur Social En el mbito de la comunidad de Madrid, SAMUR-Proteccin Civil atender aquellas demandas de traslados socio-sanitarios solicitados por Samur Social, siempre y cuando este ltimo servicio se adecue a la siguiente normativa: Peticin va fax al servicio SAMUR-Proteccin Civil del traslado, aportando el mximo de informacin posible sobre los aspectos administrativos y clnicos de la persona a trasladar. SAMUR-Proteccin Civil podr modificar el horario de traslado, previa comunicacin a los responsables de Samur Social. En estos traslados no se incluirn las altas hospitalarias. d. Solicitud de los Servicios Psicolgicos de SAMUR-Proteccin Civil En ciertas situaciones en las que interviene el Samur Social y no existe necesidad de atencin sanitaria, se plantea la demanda de intervenciones de atencin y apoyo psicolgico. Son aquellos casos donde la persona padece un shock emocional, derivado de la situacin de emergencia, que dificulta la intervencin del Trabajador Social. En estos casos, se solicitar a la Central de Comunicaciones de SAMUR-Proteccin Civil dicho servicio, proporcionando los siguientes datos: Datos personales. Colaboracin del usuario. Descripcin de la demanda que se realiza. Tras la solicitud de asistencia psicolgica, la Central de Comunicaciones de SAMUR-Proteccin Civil informar a la Central del Samur Social de los siguientes datos: Posibilidad de asistencia. Tiempo de respuesta. Tras esta informacin Samur Social proceder a esperar la incorporacin de estos profesionales o en el caso de que no puedan acudir, seguirn con los procedimientos establecidos en estas situaciones.
Resolucin de incidencias
Cualquier incidencia surgida en el curso de las actuaciones conjuntas, ser resuelta en el mismo momento por contacto telefnico directo de los siguientes responsables: Por parte de SAMUR-Proteccin Civil: el Jefe de Divisin de Guardia o el Supervisor de Guardia, si fuera preciso. Por Samur Social: el responsable mximo de guardia. Existir un telfono directo de contacto entre ambos responsables.
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Actuacin general
La Subdireccin General de SAMUR-Proteccin Civil tiene, como misin principal, la asistencia sanitaria de emergencia y transporte asistido de los enfermos y lesionados en va pblica, dentro del trmino municipal del Ayuntamiento de Madrid, as como, la asistencia psicolgica en aquellas situaciones de urgencia que se consideran potencialmente traumticas. El Cuerpo Nacional de Polica, a travs de su Jefatura Superior de Polica de Madrid, velar por la seguridad de las actuaciones conjuntas, conforme a sus procedimientos de actuacin. En caso de riesgo para las personas, el Cuerpo Nacional de Polica ser responsable de asegurar policialmente la zona, para facilitar la actuacin de las unidades sanitarias de Samur-Proteccin Civil, conforme a sus procedimientos. Existir la mxima colaboracin entre los componentes de ambos cuerpos, como garanta de la eficacia de la actuacin, dentro de las respectivas competencias y misiones especficas de cada uno. Los miembros de SAMUR-Proteccin Civil colaborarn en facilitar las tareas y labores de los funcionarios del Cuerpo Nacional de Polica (Jefatura Superior de Madrid).
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Enfermo o accidentado que se encuentra en los recintos interiores de las dependencias de RENFE
El servicio de Seguridad de RENFE transmitir la siguiente informacin, va Central de Comunicaciones a SAMUR-Proteccin Civil: Nmero de enfermos o accidentados Mecanismo o causa de la lesin Edad aproximada y sexo Valoracin de su patologa Ubicacin exacta de la vctima El personal de seguridad de RENFE esperar la llegada de la unidad de SAMUR-Proteccin Civil y la guiar hasta el lugar donde se encuentra el accidentado, facilitando el acceso del personal sanitario al paciente. Los Vigilantes de Seguridad estn dotados de medios de comunicacin para contactar con el CES (Centro de Seguridad). En las grandes terminales de viajeros (ATOCHA y CHAMARTN), los Vigilantes de Seguridad disponen de radiotelfono para comunicarse entre s y con su Centro de Seguridad respectivo. Las dotaciones de SAMUR-Proteccin Civil pueden, a travs de estos medios, comunicar con el CES (Centro de Seguridad), el cual dispone de emisora SAMUR-Proteccin Civil para solicitar, de nuestra Central, cualquier apoyo (ms unidades, material, bomberos, etc.) o, si as lo desean, comunicarse directamente con dicha Central. Cuando el paciente requiera traslado a un Hospital, el personal de seguridad de RENFE facilitar el desplazamiento haca la unidad. El personal sanitario informar, a requerimiento de los responsables de RENFE, sobre la gravedad del accidentado.
Enfermo o accidentado localizado en las vas, en las inmediaciones de las estaciones, a la vista desde los andenes y fuera de los tneles
El servicio de Seguridad de RENFE transmitir la siguiente informacin, va Central de Comunicaciones, a SAMUR-Proteccin Civil: Nmero de enfermos o accidentados Mecanismo o causa de la lesin Edad aproximada y sexo Valoracin de su patologa Ubicacin exacta de la vctima Previamente al acceso de los equipos sanitarios, RENFE realizar el corte de la circulacin en ambos sentidos. Antes de que los equipos sanitarios entren en las vas:
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La Central de Circulacin de RENFE comunicar, formalmente, el corte de circulacin por medio de una llamada telefnica a la Central de Comunicaciones SAMUR-Proteccin Civil. Ser ratificado de modo directo por el Jefe de Estacin o persona en quin delegue. Asegurar y sealizar, adecuadamente, dicho corte de circulacin por medio de los procedimientos ferroviarios reconocidos internacionalmente. El personal de seguridad de RENFE esperar la llegada de la unidad SAMUR-Proteccin Civil y la guiar hasta el lugar del accidentado facilitando el acceso del personal sanitario al paciente. El personal de SAMUR-Proteccin Civil pedir confirmacin a la Central de Comunicaciones sobre el corte de la circulacin informado por RENFE. Slo despus de la misma, proceder a dirigirse a las vas. En todos los momentos de la asistencia sanitaria, los equipos SAMUR-Proteccin Civil sern acompaados por los servicios de seguridad de RENFE, los cuales se responsabilizarn de la seguridad de todos los actuantes. Al igual que en el apartado anterior, los equipos sanitarios utilizarn los medios de comunicacin que les proporcionar el servicio de seguridad de RENFE. En situaciones graves o siniestros complejos, acudirn responsables de seguridad y de otros servicios de RENFE, a los cuales se puede recurrir para la resolucin de cualquier problema. En todo caso, el Centro de Seguridad ser el cauce ms adecuado de coordinacin en la resolucin de cualquier incidencia. Slo cuando el ltimo de los componentes de los equipos sanitarios haya abandonado las vas, se proceder al restablecimiento de la circulacin, que ser formalmente comunicado por la Central de Circulacin de RENFE a la Central de Comunicaciones de SAMUR-Proteccin Civil. El personal sanitario informar, a requerimiento de los responsables de RENFE, sobre la gravedad del accidentado.
Enfermo o accidentado situado en las vas, fuera del alcance visual desde los andenes y en los tneles
El servicio de Seguridad de RENFE transmitir la siguiente informacin, va Central de Comunicaciones a SAMUR-Proteccin Civil: Nmero de enfermos o accidentados Mecanismo o causa de la lesin Edad aproximada y sexo Valoracin de su patologa Ubicacin exacta de la vctima Previamente al acceso de los equipos sanitarios, RENFE realizar el corte de la circulacin en ambos sentidos. Antes de que los equipos sanitarios entren en las vas: La Central de Circulacin de RENFE comunicar, formalmente, el corte de circulacin por medio de una llamada telefnica a la Central de Comunicaciones SAMUR-Proteccin Civil. Ser ratificado de modo directo por el Jefe de Estacin o persona en quin delegue. Asegurar y sealizar, adecuadamente, dicho corte de circulacin por medio de los procedimientos ferroviarios reconocidos internacionalmente. Pondr a disposicin de los componentes de SAMUR-Proteccin Civil un tren que los trasladar hasta el lugar del suceso. Dicho tren quedar en el lugar de la asistencia y trasladar hasta la estacin que se considere ms oportuna, tanto al paciente, como a los equipos sanitarios. En ningn caso, el personal sanitario avanzar a travs de las vas para proceder a la bsqueda del enfermo o lesionado. El personal de seguridad de RENFE esperar la llegada de la unidad de SAMUR-Proteccin Civil y la guiar hasta el convoy destinado a trasladar al personal hasta donde se encuentra el paciente. Una vez en el lugar, y antes de bajar a las vas, el equipo sanitario pedir confirmacin a la Central de Comunicaciones SAMUR-Proteccin Civil sobre la ratificacin del corte de circulacin por parte de RENFE. En todos los momentos de la asistencia sanitaria, los equipos SAMUR-Proteccin Civil sern acompaados por los servicios de seguridad de RENFE, los cuales se responsabilizarn de la seguridad de todos los actuantes. En el interior de los tneles, las comunicaciones pueden realizarse a travs de TMA (telefona mvil analgica) ya que se cuenta con repetidores de telefona mvil. En casos de extrema gravedad, podr utilizarse tambin el sistema de comunicaciones TREN TIERRA de que disponen los trenes, si bien tendrn que solicitarlo al Puesto de Mando de Circulacin o a travs del CES (Centro de Seguridad). En caso de necesitar acceder al interior de tneles, se debe circular entre los rales que conforman la va (siempre por la va interceptada por la incidencia), sobre las traviesas, evitando siempre circular por el espacio existente entre las dos vas, dado que en este espacio el firme (basalto) es irregular y existen en l registros, arquetas, sumideros, etc., que hacen peligroso su trnsito. Los rales y traviesas no tienen tensin elctrica. Los cables situados en las paredes de los tneles no
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representan peligro andando normalmente por los mismos. Por el contrario, el suelo de los tneles puede ofrecer riesgo de cada debido a grasa, basalto u objetos como tapas de arquetas, etc. Slo cuando el ltimo de los componentes de los equipos sanitarios haya abandonado las vas, se proceder al restablecimiento de la circulacin, que ser formalmente comunicado por la Central de Circulacin de RENFE a la Central de Comunicaciones de SAMUR-Proteccin Civil. El personal sanitario informar, a requerimiento de los responsables de RENFE, sobre la gravedad del accidentado.
Situaciones conflictivas
Los problemas entre ambas instituciones sern resueltos, en el momento, a travs del Jefe de Divisin de Guardia de SAMUR-Proteccin Civil y la persona designada por el Centro de Seguridad (CES).
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Normas generales
El personal de Seguridad de Metro debe transmitir la siguiente informacin a la Central de SAMUR-Proteccin Civil: Nmero de enfermos o accidentados Mecanismo o causa de la lesin Edad aproximada y sexo Estimacin de la patologa y gravedad Ubicacin exacta de la vctima Autorizacin para acceder a las vas, si procede. El personal de Seguridad de Metro (vigilantes jurados de seguridad) debe esperar la llegada de la unidad de SAMUR-Proteccin Civil a la estacin de Metro para conducir a sus componentes hasta donde se encuentra el / los accidentados o enfermos. En el caso de no existir vigilantes jurados, se localizar al Jefe de Sector (Jefe de Estacin), quien, habitualmente, se encontrar en el lugar del suceso. De no estar presente, se le puede localizar a travs de los interfonos amarillos situados en los vestbulos y andenes, para coordinar la actuacin. Habitualmente, en sucesos complejos acudirn responsables de seguridad y de circulacin de Metro, a quienes se puede recurrir para la resolucin de cualquier problema. Tanto el Jefe de Sector, como los vigilantes jurados y responsables de Seguridad y Circulacin, estn dotados de medios de comunicaciones para hablar con sus centrales de comunicaciones respectivas, en vestbulos, accesos y andenes, as como a 50 m dentro de las interestaciones (tneles). Las dotaciones de SAMURProteccin Civil pueden, a travs de dicho personal de Metro, comunicarse con la Central de Comunicaciones para solicitar cualquier apoyo (ms unidades, material, bomberos, etc. ). En el interior de las interestaciones (tneles) la comunicacin con la Central de Comunicaciones se puede hacer a travs del radiotelfono de que estn dotados los trenes. En caso de ser necesario, y no estar un tren presente en el lugar del siniestro, se puede solicitar uno, tanto al personal de seguridad como al personal de circulacin presentes. No se debe acceder a las vas sin conocimiento y autorizacin del Jefe de Sector u otro agente de Metro, que garantice la detencin del trfico de trenes antes de nuestro acceso a las vas. En caso de necesitar acceder al interior de las interestaciones (tneles), se debe circular entre los rales que conforman la va, sobre las traviesas, evitando siempre circular en el espacio existente entre las dos vas. Dicho espacio tiene el firme (basalto) irregularmente asentado, y existen en l registros, sumideros, etc., lo que hace peligroso transitar por esta zona. Los rales y traviesas no tienen tensin elctrica. Los cables situados en las paredes laterales de la interestacin, no representan peligro, andando normalmente por el tnel. En la oficina del Jefe de Sector se encuentran, a disposicin de las dotaciones actuantes de SAMUR-Proteccin Civil, linternas especiales para el uso en tneles. Se deber prestar atencin al suelo, sobre todo en lneas antiguas, por la existencia de grasa en el mismo. En situaciones complejas, se debe establecer una malla en simplex para comunicaciones entre el equipo actuante.
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Procedimientos operativos: Actuaciones conjuntas: Unidad de Medio Ambiente de Polica Municipal de Madrid
PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN CONJUNTA SAMUR-PROTECCIN CIVIL Y UNIDAD DE MEDIO AMBIENTE DE POLICA MUNICIPAL DE MADRID (CASA DE CAMPO)
El siguiente procedimiento est destinado a regular la sistemtica de actuacin operativa en aquellas demandas de asistencia realizadas a SAMUR Proteccin Civil en el interior de la Casa de Campo. El objetivo es agilizar la llegada al punto de asistencia mediante la coordinacin con la Unidad de Medio Ambiente de la Polica Municipal de Madrid, que es la encargada de la vigilancia de dicho parque. Se consideran prioridades del procedimiento: Acortar los tiempos de respuesta de la unidades sanitarias SAMUR-Proteccin Civil en su llegada a las asistencias. Maximizar las medidas de seguridad en el curso de las actuaciones. Optimizar la atencin sanitaria.
Resolucin de incidencias
Cualquier problema, duda o incidencia que surja en el curso del servicio y que no pudiera ser resuelta por los intervinientes en el lugar, se trasladar en tiempo real a los responsables siguientes de cada servicio: En el caso de Polica Municipal, al Jefe de la sala del CISEM o Jefe de turno de la Unidad de Medio Ambiente. En el caso de SAMUR-Proteccin Civil, al Jefe de Divisin de Guardia de la zona oeste.
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PARADA CARDIORRESPIRATORIA
Ver grfico - Algoritmo SVA Adulto
Medidas generales
Valore el nivel de conciencia, si existe respiracin y signos de circulacin (incluido pulso); no retrasar el inicio del masaje cardiaco por comprobacin de la actividad respiratoria. El tcnico responsable dir: "parada". Determine la hora de inicio. Realice un RCP de alta calidad e ininterrumpidamente, comenzando con compresiones torcicas. Desfibrile, si est indicado, tan pronto como sea posible, realizando mientras se prepara compresiones y ventilaciones (intente que la primera desfibrilacin se realice antes de los 3 primeros minutos). Valore el ritmo cardiaco mediante monitorizacin de emergencia (palas, electrodos). En funcin del ritmo, proceda segn los siguientes procedimientos.
RITMOS DESFIBRILABLES
Fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) Si confirma FV / TV sin pulso, cargue el desfibrilador y de un primer choque de 150-200 J, si es bifsico, o de 360 J, si es monofsico. El ejecutor de la descarga debe alertar a las personas prximas al paciente antes de realizarla. Si el paciente tiene marcapasos implantado, si es posible evite desfibrilar sobre l, sin perder tiempo en evitar su localizacin. Inicie masaje cardaco externo conforme a estndares de RCP durante 2 minutos o 5 ciclos de 30:2, al menos, a 100 cpm (entre 100 y 120), durante 2 minutos y con una profundidad de 5 cm. Si aparece un ritmo organizado, compruebe la presencia de pulso (sin emplear ms de 10 sg). Abra la va area y ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a alto flujo (10-12 l/min). Realice intubacin endotraqueal (valore la utilizacin del tubo de Boussignac) conforme a procedimiento (interrumpiendo lo menos posible el masaje cardiaco y sin retrasar las desfibrilaciones). Utilice la ETCO2 para comprobar la adecuada colocacin del TET. De no ser posible la intubacin (mediante laringoscopia, Frova y Airtraq) mantenga ventilacin con bolsa reservorio. Ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a alto flujo (10-12 l/min.) o con respirador a una frecuencia de 8-10 rpm. Monitorice: ECG, SatO2 y ETCO2. Si sospecha causa de hipotermia, mida la temperatura en cuanto pueda. Utilice la ETCO2 para estimar la calidad de la RCP (si la ETCO2 es < de 10 mmHg intente mejorar la tcnica), el pronstico de la PCR y la posible recuperacin de la circulacin espontnea (que podra reflejarse en una clara y repentina elevacin de la ETCO2 frecuentemente con valores cercanos a 40 mmHg). Canalice una va venosa, preferentemente perifrica, de grueso calibre. Realice analtica venosa para determinacin de pH, EB, iones (K+) y glucemia entre otras. Si no es posible va perifrica, canalice preferentemente va intrasea. Si persiste FV / TV sin pulso, cargue el desfibrilador (contine con la RCP mientras se carga) y de un segundo choque de 150 - 360 J, si es bifsico, 360 J, si es monofsico (nunca disminuya la energa de la descarga anterior). Reinicie inmediatamente la RCP, al menos a 100 cpm (en general de entre 100 y 120), durante 2 minutos sin pausas para la respiracin si ya est intubado y con una profundidad de 5 cm. Administre Adrenalina iv (Adrenalina Braun, 1 mg/1 ml ampolla) 1 mg en bolo iv cada 3 a 5 min. Tras cada dosis de Adrenalina, eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero. Si no se ha conseguido canalizacin venosa, utilice va intrasea si est disponible. Los frmacos va endotraqueal quedan relegados como ltima opcin a dosis 2 a 2,5 veces la dosis normal con 5 a 10 ml de agua o SSF. Si persiste FV / TV sin pulso, cargue el desfibrilador y de un tercer choque de 150-360 J, si es bifsico, 360 J, si es monofsico. Reinicie inmediatamente la RCP, al menos, a 100 cpm (en general comprima entre 100 y 120 cpm), durante
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2 minutos. Si no revierte, administre Amiodarona iv (Trangorex, 150 mg/3 ml ampolla) a dosis de 300 mg iv en bolo rpido con 20 ml de suero (en cualquier momento durante esos 2 minutos). Si vuelve a aparecer FV/TV sin pulso, considere una segunda dosis de 150 mg iv y una perfusin a 1 mg/min durante 6-8 h. Prepare 300 mg de Amiodarona en 94 ml SG 5% a 20-30 mcgotas/min. (20-30 ml/h) Si no dispone de Amiodarona, administre Lidocana Clorhidrato iv (Lidocana Braun 5%, 500 mg/10 ml ampolla) a dosis de 1 a 1,5 mg/kg en bolo iv. Administre 2 bolo de 0,5 mg/ kg a los 5 min. (hasta un mximo de 3 mg/kg) y administre perfusin continua a dosis de 2-4 mg/min. Prepare 10 ml de Lidocaina 5% en 90 ml de SG 5%. Ponga 24-48 ml/h. En caso de Torsades de Pointes, administre Sulfato de Magnesio iv (Lavoisier 15% 1,5 g en 10 ml solucin inyectable) a dosis de 1 a 2 g iv diluidos en 90 ml de SG al 5%, administrados en 1-2 minutos, que puede repetirse 5-10 minutos despus, si no ha sido eficaz. CONTINE CON CICLOS DE: Si persiste FV/TV sin pulso, realice una desfibrilacin de 150-360 J, si es bifsico, o 360 J si es monofsico. Administre Adrenalina iv (Adrenalina Braun, 1 mg/1 ml ampolla) a dosis de 1 mg en bolo iv o io, 2-2,5 mg va et cada 3 a 5 min. Realice RCP, segn estndares, durante 2 minutos. No retrase ni modifique los puntos previos por realizar otras maniobras (intubacin, canalizacin de va iv, etc). Es muy importante una RCP de calidad y una desfibrilacin sin retrasos. Realice RCP mientras se carga el desfibrilador. CONSIDERE DURANTE LA RCP: Administracin de fluidos: Perfunda cristaloides de mantenimiento, segn criterio tcnico. Si se sospecha hipovolemia como causa de PCR, administre cristaloides o coloides, segn criterio tcnico. Si sospecha hipotermia como causa, administre fluidos calientes hasta llegar a los 32C Valore la realizacin de percusin cardiaca (no sobre el esternn, y con menos fuerza que en el golpe precordial) a 100 golpes/min, en pacientes en que falla el marcapasos o hasta que se prepara ste si est indicado. Canalice otra va de calibre grueso, segn posibilidades. Administre Bicarbonato Sdico 1 M 8,4% iv (Venofusin, 250 mEq /250 ml, 1 M), segn la frmula de clculo del dficit de bicarbonato: Dficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios. Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analtica de iones y EB. Administre, empricamente, 1 mEq/kg iv, no de forma rutinaria slo si: Hipercaliemia conocida. Intoxicacin por antidepresivos tricclicos. Posteriormente, en funcin de la analtica, contine infusin de Bicarbonato sdico 1 M, si el pH < 7,1, o si pH > 7,10 y est asociado a hiperpotasemia o intoxicacin por antidepresivos tricclicos. Descarte las causas reversibles (5 'H' y 5 'T') y trate mediante procedimiento especfico: Ante hipoxia, reevale las maniobras de RCP mediante SatO2 y ETCO2. Ante sospecha de hipovolemia (causa ms frecuente), expanda volumen de forma agresiva e inmediata segn la posible causa de las prdidas (ver procedimiento de shock). Si existe hiperpotasemia acte como en procedimiento de hiperpotasemia grave. Si existe hipopotasemia confirmada (< 3,5 mEq/L), administre Cloruro potsico iv (Cloruro potsico, 10 mEq/10 ml ampolla) a dosis de 10 mEq iv en 500 cc de SSF durante la reanimacin (velocidad mxima de 2 mEq/min). Si existe hipocalcemia, administre Gluconato Clcico iv. Si existe hipoglucemia trtela.
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Si existe hipotermia acte segn procedimiento en PCR, junto con medidas de recalentamiento. Prolongue la RCP hasta alcanzar los 3235 C y traslade al hospital si no ha conseguido esta temperatura en los 30 min de asistencia. En caso de ritmo desfibrilable, realice el procedimiento correspondiente junto con estrategias de recalentamiento. Utilice las drogas vasoactivas segn procedimiento de RCP. Corrija la hipopotasemia como factor aadido de mal pronstico. Si existe neumotrax a tensin, realice drenaje. (ver toracocentesis. Tcnicas). Si existe taponamiento cardaco (objetivado por ECOFAST), realice pericardiocentesis mientras prepara toracotoma de reanimacin en caso de no ser efectiva. Ante intoxicacin con frmacos, (ver procedimiento de intoxicaciones).
RITMOS NO DESFIBRILABLES
1- ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO (AESP) Inicie masaje cardaco externo conforme a estndares de RCP durante 2 minutos o 5 ciclos de 30:2. Si aparece un ritmo organizado, compruebe la presencia de pulso (sin emplear ms de 10 sg). Abra la va area y ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min. Realice intubacin endotraqueal (valore la utilizacin del tubo de Boussignac) conforme a procedimiento. Utilice la ETCO2 para comprobar la adecuada colocacin del TET. De no ser posible la intubacin (mediante laringoscopia, Frova y Airtraq) mantenga ventilacin con bolsa reservorio. Ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a alto flujo (10-12 l/min.) o con respirador a una frecuencia de 8-10 rpm. Monitorice: ECG, SatO2 y ETCO2. Si sospecha causa de hipotermia, mida la temperatura en cuanto pueda. Canalice una va venosa, preferentemente perifrica de grueso calibre. Realice analtica venosa para determinacin de pH, EB, iones (K+) y glucemia entre otras. Si no es posible va perifrica, canalice preferentemente va intrasea. Administre Adrenalina iv (Adrenalina Braun, 1 mg/1 ml ampolla) 1 mg en bolo iv cada 3 a 5 min. Tras cada dosis de Adrenalina, eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero. Si no se ha conseguido canalizacin venosa, utilice va intrasea si est disponible. Inicie masaje cardaco externo conforme a estndares de RCP durante 2 minutos o 5 ciclos de 30:2, al menos, a 100 cpm (entre 100 y 120), durante 2 minutos y con una profundidad de 5 cm. Si no hay cambio, reinicie RCP inmediata. Valore las causas reversibles de PCR (5 'H' y 5 'T') y trate en funcin de stas: Reevale las maniobras de RCP mediante SatO2 y ETCO2, para evitar hipoxia. Ante sospecha de hipovolemia (causa ms frecuente), expanda volumen de forma agresiva e inmediata segn la posible causa de las prdidas (ver procedimiento de shock). Si existe hiperpotasemia, acte como en procedimiento de hiperpotasemia grave. Si existe hipopotasemia confirmada (< 3,5 mEq/L), administre Cloruro potsico iv (Cloruro potsico, 10 mEq/10 ml ampolla) a dosis de 10 mEq en 500 cc de SSF durante la reanimacin (velocidad mxima de 2 mEq/min). Si existe hipocalcemia, administre Gluconato Clcico iv Si existe hipoglucemia trtela. Si existe hipotermia actuar segn procedimiento. Si existe neumotrax a tensin, realice drenaje. (ver toracocentesis. Tcnicas). Si existe taponamiento cardaco (objetivado por ECOFAST), realice pericardiocentesis mientras prepara toracotoma de reanimacin. Ante intoxicacin con frmacos, (ver procedimiento de intoxicaciones). Canalice otra va de calibre grueso, segn posibilidades. Administre Bicarbonato Sdico 1 M 8,4% iv (Venofusin, 250 mEq /250 ml, 1 M), segn la frmula de clculo del dficit de bicarbonato: Dficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
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Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analtica de iones y EB. Administre, empricamente, 1 mEq/kg iv, no de forma rutinaria slo si: Hipercaliemia conocida. Intoxicacin por antidepresivos tricclicos. Posteriormente, en funcin de la analtica, contine infusin de Bicarbonato sdico 1 M, si el pH < 7,1, o si pH > 7,10 y est asociado a hiperpotasemia o intoxicacin por antidepresivos tricclicos. 2- ASISTOLIA Inicie masaje cardaco externo conforme a estndares de RCP durante 2 minutos o 5 ciclos de 30:2 y con una profundidad de 5 cm. Si aparece un ritmo organizado, compruebe la presencia de pulso (sin emplear ms de 10 sg). Abra la va area y ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min Realice intubacin endotraqueal conforme a procedimiento. Utilice la ETCO2 para comprobar la adecuada colocacin del TET. De no ser posible la intubacin (mediante laringoscopia, Frova y Airtraq) mantenga ventilacin con bolsa reservorio. Ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a alto flujo (10-12 l/min.) o con respirador a una frecuencia de 8-10 rpm. Monitorice: ECG, SatO2 y ETCO2. Canalice una va venosa, preferentemente perifrica de grueso calibre. Realice analtica venosa para determinacin de pH, EB, iones (K+) y glucemia entre otros. Si no es posible va perifrica, canalice preferentemente va intrasea. Administre Adrenalina iv (Adrenalina Braun, 1 mg/1 ml ampolla) 1 mg en bolo iv cada 3 a 5 min. Tras cada dosis de Adrenalina, eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero. Si no se ha conseguido canalizacin venosa, utilice va intrasea si est disponible. Realice RCP, al menos, a 100 cpm (en general de entre 100 y 120) durante 2 minutos. Compruebe el ritmo. Si no hay cambio, reinicie RCP inmediata. Valore las causas reversibles de PCR (5 'H' y 5 'T') y trate en funcin de stas: Reevale las maniobras de RCP mediante SatO2 y ETCO2, para evitar hipoxia. Ante sospecha de hipovolemia (causa ms frecuente), expanda volumen de forma agresiva e inmediata segn la posible causa de las prdidas (ver procedimiento de shock). Si existe hiperpotasemia, acte como en procedimiento de hiperpotasemia grave. Si existe hipopotasemia confirmada (< 3,5 mEq/L), administre Cloruro potsico iv (Cloruro potsico, 10 mEq/10 ml ampolla) a dosis de 10 mEq en 500 cc de SSF durante la reanimacin (velocidad mxima de 2 mEq/min). Si existe hipocalcemia, administre Gluconato Clcico iv Si existe hipoglucemia trtela. Si existe hipotermia actuar segn procedimiento. Si existe neumotrax a tensin, realice drenaje. (ver toracocentesis. Tcnicas). Si existe taponamiento cardaco (objetivado por ECOFAST), realice pericardiocentesis mientras prepara toracotoma de reanimacin. Ante intoxicacin con frmacos, (ver procedimiento de intoxicaciones). Realice determinacin de temperatura. Canalice otra va de calibre grueso, segn posibilidades. Administre Bicarbonato Sdico 1 M 8,4% iv (Venofusin, 250 mEq /250 ml, 1 M), segn la frmula de clculo del dficit de bicarbonato: Dficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios. Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analtica de iones y EB. Administre, empricamente, 1 mEq/kg iv, no de forma rutinaria slo si: Hipercaliemia conocida. Intoxicacin por antidepresivos tricclicos.
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Posteriormente, en funcin de la analtica, contine infusin de Bicarbonato sdico 1 M, si el pH < 7,1, o si pH > 7,10 y est asociado a hiperpotasemia o intoxicacin por antidepresivos tricclicos.
PCR NO RECUPERADA
Tras 30 minutos de RCP avanzada sin xito (excepto en hipotermia, intoxicacin por drogas, ahogamiento y electrocucin en los que la duracin de las maniobras de RCP deben mantenerse ms tiempo) o cuando se informe de que es un paciente terminal, abandone la reanimacin. Compruebe la ausencia de dinmica cardiaca con el Ecgrafo. Considere la posibilidad de 'Cdigo 9'. Tras descartar cdigo 9, aplique el procedimiento de defuncin (ver diagnstico de muerte).
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ALGORITMO PARO CARDIACO. SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS ADAPTACIN SAMUR - PROTECCIN CIVIL de GUAS AHA 2010. Circulation 2010;122:S729-S767
RCP de calidad
Comprimir fuerte ( 5 cm) y rpido ( 100 cpm), y permitir una expansin torcica completa.
Inicie la RCP
Administre oxgeno Conecte el monitor / desfibrilador
Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones. Evitar una ventilacin excesiva.
Si
El ritmo es desfibrilable?
No
Cambie de reanimador cada 2 minutos. Si no se usa dispositivo avanzado para la va area la relacin compresin ventilacin es de 30:2. Registro cuantitativo de la onda de capnografa. - Si ETCO2 < 10 mm Hg. intentar mejorar la calidad de la RCP
FV / TV
Asistolia / AESP
3 4
Descarga
RCP 2 min
Va IV / IO
El ritmo es desfibrilable?
No
Energa de descarga:
Bifsica: recomendacin del fabricante (p ej. dosis inicial de 120-200 J); si se desconoce, usar el valor mximo disponible. La segunda descarga y las posteriores deben ser equivalentes y puede considerarse la administracin de valores superiores. Monofsica: 360 J.
Si
5 6
Descarga
10
RCP 2 min
Va IV / IO Adrenalina cada 3-5 min Coloque dispositivo avanzado para la va area y capnografa
RCP 2 min
Adrenalina cada 3-5 min Coloque dispositivo avanzado para la va area y capnografa
Tratamiento farmacolgico:
El ritmo es desfibrilable?
No
El ritmo es desfibrilable?
Si
Adrenalina dosis IV / IO: 1 mg cada 3 - 5 minutos. Amiodarona dosis IV / IO: Primera dosis de 300 mg. en bolo. Segunda dosis: 150 mg.
Si
7 8
Descarga
No
11 RCP 2 min
Amiodarona Trate las causas reversibles
RCP 2 min
Trate las causas reversibles
No
El ritmo es desfibrilable?
Si
Intubacin endotraqueal u otro dispositivo avanzado para la va area. Capnografa para confirmar y monitorizar la colocacin del tubo ET. 8 - 10 ventilaciones por minuto con compresiones torcicas contnuas.
Causas reversibles:
12
Vaya a 5 o 7
Si no existen signos de retorno de la circulacin espontnea (RCE), vaya al punto 10 o 11 Pulso presente (RCE), vaya a Cuidados Posparo cardiaco.
Hipovolemia. Hipoxia. In hidrgeno (acidosis). Hipo- / Hiperpotasemia. Hipotermia. Neumotrax a tensin. Taponamiento cardiaco. Txicos. Trombosis pulmonar. Trombosis coronaria.
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CUIDADOS POSTPARADA
Tras recuperacin de la situacin de PCR (recuperacin de la circulacin espontnea, RCE) se deben perseguir los siguientes objetivos: ETCO2: 35-40 y PaCO2 : 40-45 SaO2: 94-96% Glucemia: 80-180 mg FC: 50-100 lpm TAM: > 65 mmHg (TAM = TAS + 2 TAD / 3) aproximadamente TAS desde 90-100 mmHg SCA, ICC y Shock cardiognico preferiblemente TAM prximas a 80 mmHg HTA previa mal controlada preferiblemente ms cerca de 100 mmHg Temperatura: < 37,6 C (disminuir hasta 34C si se realiza procedimiento de hipotermia) Realice intubacin endotraqueal conforme a procedimiento si no la ha realizado previamente si el paciente no se recupera con un nivel de conciencia adecuado En el caso de haber utilizado un tubo de Boussignac, y tras recuperacin de RCE: Desconecte el prolongador verde de la fuente de oxgeno y cirrelo con el tapn previsto para ello. Conecte la boca del tubo a un respirador o a bolsa de resucitacin. Si sobreviene otro episodio de PCR: Desconecte el respirador o bolsa de resucitacin. Retire el tapn del tubo verde y conecte el tubo verde directamente al oxgeno con el caudalmetro a 15 l/min. Comience masaje cardiaco Ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a alto flujo (10-12 l/min.) o con respirador a una frecuencia de 10-12 resp/min con un VTidal 6-8 ml/Kg Garantice una sedo-relajacin correcta. Valore la colocacin de una SNG. Realice procedimiento de hipotermia en PCR recuperadas teniendo en cuenta los criterios de inclusin y exclusin del Cdigo 11 (Hipotermia en PCR recuperada). Para ello: Administre 30-40 ml/kg de volumen de fluidos cristaloides fros intravenosos a 4C en 1 hora (mximo de 3.500 ml). Coloque la manta de hipotermia conectada a la tobera del aire acondicionado de la ambulancia sobre el paciente, permitiendo el contacto directo con la piel. Realice sondaje vesical para control de diuresis y control de temperatura central (sonda vesical con sensor trmico). El objetivo es conseguir una Temperatura Central de 34C en el medio extrahospitalario como mnimo. Recoja la hora de inicio del enfriamiento, Temperatura Central inicial, fluidos y temperatura de stos y registro temporal de la progresin de la Temperatura Central. Garantice una adecuada sedo-relajacin para evitar los escalofros por la hipotermia. En el resto de las PCR que no son indicacin de Cdigo 11, realice fluidoterapia de mantenimiento (habitualmente SSF), salvo indicacin expresa de expansin o temperatura de fluidos determinada (fros o calientes), en funcin de la causa de la PCR Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 y la Temperatura. Realice ECOFAST si no se ha realizado antes que orientar sobre: Existencia de taponamiento cardiaco Disfuncin ventricular Neumotrax Evite y corrija: Hipotensin con los objetivos previamente marcados, para ello: Si sospecha causa cardiognica sobre todo con afectacin de ventrculo derecho, perfunda 250 a 500 ml (cristaloides o coloides) en 510 min y observe la respuesta clnica.
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Si TAS entre 70 y 90 mmHg, administre primeramente Dopamina iv (Dopamina FIDES, 200 mg/10 ml vial) En perfusin iv: a dosis de 15 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min. Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 30 mcgotas/min (en un paciente de 70-80 kg) Si TAS < 70 mmHg, administre Noradrenalina a dosis de 7-35 mcg/min En perfusin iv: a dosis de 0,1 0,5 mcg/kg/min Prepare 1 ampolla de 10 mg en 100 ml de SG 5% (1 ml = 100 mcg, 1 gota = 5 mcg) comenzando por 4 mcgotas/min hasta 25 mcgotas/min (en un paciente de 70-80 kg). Si sospecha causa traumtica Repita administracin de volumen hasta dosis de 20-25 ml/kg en 15-20 minutos, intentando mantener: TAS: 80-90 mmHg o TAM: 65 mmHg en trauma penetrante (resucitacin hipotensiva) TAS = 120 mmHg o TAM = 100 mmHg si se trata de TCE TAS: 100 mmHg en trauma cerrado TAM 85-90 mmHg en shock neurognico Administre vasopresores si no se ha conseguido el objetivo de mantener TAS > 90 mmHg: Noradrenalina (Noradrenalina, 10mg/10 ml ampolla) a dosis de 7-35 mcg/min: Infusin iv a 0,1 0,5 mcg/kg/min. Prepare 1 ampolla de 10 mg en 100 ml de SG 5% (1 ml = 100 mcg, 1 gota = 5 mcg) comenzando por 4 mcgotas/min hasta 25 mcgotas/min (en un paciente de 70-80 kg). Observe la aparicin de signos y sntomas de sobrecarga de volumen (ingurgitacin yugular, ritmo de galope o aparicin temprana de crepitantes en las bases) que indicaran suspensin de la fluidoterapia. Si Hipertensin (TAM > 100 mmHg) en ICC, utilice vasodilatadores y diurticos. Hipoxia e hiperoxia, administre mnima FiO2 posible para garantizar una SO2 entre 94-96% Hipoventilacin (con hipercapnia) e hiperventilacin (con hipocapnia) para garantizar ETCO2 35-40 y PaCO2 40 -45 Hipo / hiperglucemia para garantizar niveles entre 80-180 mg Alteraciones electrolticas trate segn procedimientos: hipo / hiperpotasemia, hipo / hipercalcemia. Garantice K+ > 3,5 mEq/L Hipertermia: Trate la fiebre agresivamente, con medidas fsicas y con la administracin de antitrmicos para garantizar Temperatura < 37,6 C Administre Paracetamol iv (Perfalgan, 1 g/100 ml por vial) a dosis de 1 g en 15 min. En el caso de realizar Hipotermia posparada el objetivo perseguido es el de disminuir la Temperatura hasta 34C en extrahospitalaria Hipotermia: Hasta 33C, si el paciente est hemodinmicamente inestable, recaliente con medidas fsicas e invasivas. Con Temperatura > 33 C y estabilidad hemodinmica, evite el recalentamiento activo. Alteraciones de la FC: con el objetivo de garantizar cifras de 50-100 lpm. Si taquicardia o SCA con funcin sistlica conservada, utilice betabloqueantes. Arritmias, para ello No administre antiarrtmicos preventivos de forma sistemtica. Solo trate arritmias con signos clnicos adversos (bajo gasto, disminucin del nivel de conciencia, signos de isquemia coronaria). Convulsiones con Difenilhidantona iv (Fenitona Rubio, 250 mg/5 ml vial) a dosis de 18 mg/kg Mioclonas con cido valproico iv (Depakine, 400 mg/4 ml vial) a dosis de 15 mg/kg en iv en 3-5 minutos, para continuar con perfusin tras 30 min a 1 mg/kg/h (17,5 a 25 ml/h) Realice un ECG de 12 derivaciones, buscando lesiones isqumicas origen de la parada. Valore la realizacin de procedimientos de reperfusin precoz si sospecha: Cdigo 14: Sndrome Coronario Agudo con elevacin del ST y RCP de menos de 10 minutos de duracin.
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Cdigo 12: Si sospecha de SCACEST no susceptible de Cdigo 14 TEP masivo Traslade en USVA con preaviso hospitalario informando de los datos clnicos, tiempos de PCR y cuidados postparada empleados.
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Preoxigene con mascarilla facial. Apoye la ventilacin si fuera necesario: Ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a alto flujo (10-12 l/min) si el paciente est en apnea. Evite la ventilacin si el paciente respira espontneamente y mantiene SatO2 > 90 %. Valore la realizacin de maniobra de presin cricoidea (maniobra de Sellick) para mejorar el visionado de la glotis, pero retrela si dificulta la visin del glotis, el paso del tubo endotraqueal o la ventilacin con bolsa-mscara, o el paciente vomita. Premedique (no en PCR): Valore el uso de Atropina iv en frecuencias bajas (Atropina Braun, 1 mg /1 ml vial) a dosis de 0,5 mg. Administre sedantes, valorando el uso de uno de los siguientes:
Etomidato iv (Hypnomidate, 20 mg/10 ml ampolla) a dosis de 0,2 - 0,6 mg/kg. Potencia el efecto del bloqueo neuromuscular. Midazolam iv (Dormicum, 15 mg/3 ml vial) a dosis de 0,2 - 0,3 mg/kg (hasta 0,6 mg/kg en casos resistentes)
Administre relajantes musculares (nunca sin sedacin previa), valorando el uso de uno de las siguientes pautas de inicio:
Succinilcolina iv (Anectine, 100 mg/2 ml) a dosis de 1-1,5 mg/kg.
Tiempo de inicio de accin: 45-60 sg. Duracin del efecto clnico: 5-10 min. En el caso de no disponer de succinilcolina, administre:
Rocuronio iv (Esmeron, 50 mg/5 ml ampolla) con la tcnica de "priming" o cebado para acelerar el comienzo: 1 dosis: 0,06-0,01 mg/kg (0,4-0,7 ml para 70 kg)
2 dosis a 3 min: 11,5 mg/kg (7 a 10 ml para 70 kg) Tiempo de inicio de accin: 60 sg. Duracin del efecto clnico: 30-60 min. Medicacin de mantenimiento:
Midazolam iv (Dormicum, 15 mg/3 ml vial) en bolos de 0,05 - 0,3 mg/kg cada 5 min o en perfusin iv a dosis de 0,25 - 1,5 mcg/kg/min (para 70 kg: 7-42 ml/h) Rocuronio iv (Esmeron, 50 mg/5 ml ampolla) en bolos de mantenimiento de 0,1-0,2 mg/kg cada 15-25 min.
2 dosis a 3 min: 0,6 a 1 mg/kg (4,2 a 7 ml para 70 kg). Inicio de accin 30-60 sg. Duracin de accin: 5-15 min. o
Succinilcolina iv (Anectine, 100 mg/2 ml) a dosis de 1-1,5 mg/kg.
Inicio de accin: 45-60 sg. Duracin de accin: 5-10 min. Valore la administracin de Atropina iv (Atropina Braun, 1 mg/1 ml vial) a dosis de 0,5 mg. Medicacin de mantenimiento:
Midazolam iv (Dormicum, 15 mg/3 ml ampolla) en bolos de 0,05 - 0,3 mg/ kg cada 5 min o en perfusin iv a dosis de 0,25 - 1,5 mcg/kg/min (para 70 kg: 7-42 ml/h)
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Rocuronio iv (Esmeron, 50 mg/5 ml ampolla) en bolos de mantenimiento de 0,1-0,2 mg/kg cada 15-25 min.
TCNICA DE INTUBACIN
Ver Tcnicas: 'Intubacin endotraqueal' Si sospecha posibilidad de regurgitacin y aspiracin y la situacin clnica lo permite, mantenga al paciente en sedestacin o anti Trendelemburg hasta el momento de la intubacin. Cada intento de intubacin no debe superar los 30 sg. en su ejecucin, o bien, el tiempo que el reanimador pueda aguantar la respiracin. Si fracasa el intento, ventile con baln de resucitacin conectada a reservorio y O2 a alto flujo (10-12 l/min), previamente, a realizar un nuevo intento. Valore la realizacin de maniobra de presin cricoidea (maniobra de Sellick) para mejorar el visionado de la glotis, pero retrela si dificulta la visin del glotis, el paso del tubo endotraqueal o la ventilacin con bolsa-mscara, o el paciente vomita. Compruebe ubicacin del TET, observando: Movimientos torcicos simtricos. Expansin adecuada. Auscultacin simtrica con ausencia de ruidos en regin gstrica. Condensacin del TET en exhalacin. Cifras de SatO2 y ETCO2 Valore la colocacin de SNG. Conecte al respirador comprobando la buena ventilacin. Reevale la colocacin del TET tras movilizaciones del paciente. Aspire por TET, si existe obstruccin por fluidos.
Alternativas a la intubacin
Valore la aplicacin de Airtraq. Valore la utilizacin de introductores para la intubacin Frova. Valore cricotiroidotoma.
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Oxigene al paciente a travs del dispositivo permitiendo la exhalacin si el paciente tiene respiracin espontnea. Ventile con baln de resucitacin conectado a reservorio si el paciente est en apnea. Nunca al respirador. Si todo esto falla, intente progresar la causa de la obstruccin a un bronquio principal. Curse preaviso hospitalario indicando los datos y estado del paciente.
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EVALUACIN DE LA VA AREA
Si fuera posible, previa a la intubacin, se debe realizar historia clnica y exploracin fsica dirigida a valorar una posible intubacin y/o ventilacin difcil. o o o Obesidad (> 20% del peso ideal), historia de roncador, antecedentes de intubacin difcil previa. Rasgos faciales dismrficos: Retrognatia, micrognatia, etc. Boca: Falta de dientes Apertura bucal Test de Mallampati: Se le pide al paciente que, sentado con la cabeza neutra, abra la boca y protruya la lengua al mximo. Se punta de grado 1 a grado 4 segn las estructuras orofarngeas visibles. Test mordida: Capacidad de morder el labio superior con los incisivos inferiores. Valora la capacidad de protruir la mandbula inferior. Se punta de 1 a 3. o Cabeza y cuello: Limitacin a la extensin cervical (distancia tiromentoniana y esternomentoniana) Limitacin a la flexin cervical Presencia de barba
Si el paciente tiene factores de riesgo, tenga disponibles dispositivos alternativos para el manejo de la va area (fiador, cnula esofgica traqueal (combitube), laringoscopio ptico, mascarilla larngea) Al realizar la laringoscopia directa punte la visin de las estructuras segn la clasificacin de Cormack-Lehane (puntuacin de 1-4). Se consideran intubacin difcil los grados 3 y 4.
Factores de riesgo para ventilacin difcil con mascarilla facial o o o o o Presencia de barba Obesidad >20% del peso ideal Falta de dientes Edad > 55 aos Roncador
Factores de riesgo para posible intubacin difcil o o o o o o o o Test de Mallampati 3-4 Obesidad > 20 % del peso ideal Historia de intubacin difcil previa Apertura bucal menor de 3 cm Distancia tiromentoniana menor de 6 cm (3 traveses de dedos) Distancia esternomentoniana menor de 12 cm Flexin cervical < 80 No protruir mandbula (Test mordida 3)
o o o o
Grado 1: Fauces, vula, paladar blando Grado 2: Uvula, paladar blando Grado 3: Base de vula, paladar blando Grado 4: Paladar duro
TEST MORDIDA
Clase 1 o o o
Clase 2
Clase 3
Clase 1: Incisivos superioes muerden labio superior Clase 2: Vision parcial de la mucosa del labio superior Clase 3: Incapacidad de morder el labio superior con los incisivos inferiores (relacionada con intubacin difcil)
CLASIFICACIN DE CORMACK-LEHANE
o o o o
Grado 1: Visin completa de glotis Grado 2: Visin de parte posterior de glotis Grado 3: Slo visible epiglotis Grado 4: No se ve epiglotis
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ANALGESIA Y SEDACIN
CONCEPTOS DE INTERS
Sedoanalgesia ideal: Estado que permite tolerar al paciente dolor o procedimientos dolorosos manteniendo de forma adecuada la funcin cardiorrespiratoria y la capacidad de respuesta a estmulos verbales o tctiles. Niveles de Sedacin: Escala de Ramsay: Nivel 1: paciente despierto, ansioso o agitado. Nivel 2: paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador. Nivel 3: despierto, pero slo responde a rdenes. Nivel 4: dormido con respuesta rpida a rdenes. Nivel 5: dormido con respuesta tarda. Nivel 6: sin respuesta. Se considera sedacin consciente, la comprendida entre el nivel 2 y el nivel 3. Con niveles de sedacin profunda o inconsciente (nivel > 4) puede haber depresin o parada respiratoria, prdida de reflejos y la posibilidad de broncoaspiracin. Analgesia multimodal: La asociacin de frmacos analgsicos con distinto mecanismo de accin que consigue mayor potencia analgsica y menos efectos secundarios, permitiendo disminuir las dosis de los frmacos empleados. Coanalgesia: uso de frmacos no analgsicos pero potenciadores del efecto analgsico (de eleccin, benzodiacepinas).
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Elija los frmacos y la va de administracin para sedoanalgesia en funcin de la situacin clnica y antecedentes del paciente, perfil del dolor y nivel de sedacin y analgesia necesaria. Individualice la dosis para obtener el efecto analgsico adecuado con efectos indeseables mnimos. Si utiliza la va intravenosa para la administracin de frmacos: Canalice va venosa perifrica y perfunda SSF. Administre oxigenoterapia suplementaria con mascarilla Venturi con FiO2 y caudal ajustado para garantizar SatO2 por encima del 92%, especialmente en la administracin de opiceos. Comience con la menor dosis ajustada a edad y peso del paciente, y repita dosis valorando respuesta hasta conseguir el efecto deseado. Separe unos minutos las dosis de los frmacos que se administran juntos (analgesia multimodal o coanalgesia), para apreciar los efectos rpidamente, pudindose as titular con mas efectividad y seguridad (opiceo, benzodiacepinas). Si utiliza la va inhalatoria por atomizacin, cargue la medicacin y tenga las consideraciones del procedimiento tcnico ( Administracin de frmacos por va inhalatoria: atomizacin nasal) correspondiente. Reevale la respuesta del paciente tras administracin de frmacos. Si fuera posible, vuelva a pedirle que punte el dolor que siente. Vigile la aparicin de efectos respiratorios, hemodinmicos u otros efectos adversos. Tenga siempre disponibles antagonistas de los frmacos utilizados (flumazenilobenzodiacepinas/naloxona-mrficos), as como material necesario para ventilar con presin positiva y/o aislar va area del paciente en caso de depresin respiratoria significativa o complicaciones. Utilice frmacos para prevenir efectos secundarios: Proteccin gstrica siempre que utilice AINES: Omeprazol iv (Omeprazol, 40 mg liofilizado) a dosis de 40 mg. Nuseas/vmitos: Metoclopramida iv (Primperan, 10 mg/2 ml vial) a dosis de 10 mg. Garantice un mantenimiento adecuado de sedoanalgesia durante la asistencia.
Analgsicos mayores (no poseen techo analgsico, el lmite lo proporcionan sus efectos secundarios)
Morfina Clorhidrato iv (Oglos, 10 mg/1 ml por vial) a dosis de 0,01 - 0,2 mg/kg. Meperidina iv (Dolantina, 100 mg/2 ml por vial) a dosis de 25-50 mg repetible a los 5-10 minutos (dosis mxima de 100 mg).
iv (Fentanest, 150 mcg/3 ml ampolla) a dosis de 0,5 - 2 mcg/kg en bolo. intranasal (Fentanest, 150 mcg/3 ml ampolla) a dosis 2 g/kg (max 75 g/dosis se puede repetir a los 10 min). Dosis Equipotentes de Opioides por va intravenosa: Morfina 10 mg = Meperidina 100 mg = Fentanilo 0,1 mg
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en iv a dosis sedante-analgsica de 0,3 - 0,7 mg/kg. En sedacin de adultos comience con bolos de 10-20 mg y repita dosis segn efectos. en iv a dosis hipntica de 1-2 mg/kg Inicio de accin: 30-60 sg. Duracin de accin: de 5 a 15 min. en im a dosis 3 4 veces la dosis iv (4-6 mg/kg). Utilice esta va en pacientes de difcil acceso, como segunda alternativa. Duracin de accin: de 15 a 25 min. intranasal a dosis de 5 mg/kg. Inicio de accin: 5-10 sg. Duracin de accin: de 5 a 10 min. Sedantes. Benzodiacepinas
Midazolam:
iv (Dormicum, 15 mg/3 ml vial) a dosis de 0,05 - 0,1 mg/kg iv en bolos lentos (no utilizar ms de 2 mg iv en menos de 2 minutos) y titule la dosis cada 2 min. Disminuya un 30% la dosis en asociacin con opiceos. Por ejemplo, en sinergia con Fentanilo: a dosis de 0,03 mg/kg (dosis calculada para 20 aos de edad en paciente de 70 kg: 2mg). Precaucin en ancianos: Reduzca la dosis en un 15% por cada dcada de la vida desde los 20 aos (ej. 70 kg y 70 aos de edad: 1 mg) Utilice con precaucin en pacientes con EPOC y apnea del sueo por su mayor sensibilidad al frmaco. Intranasal (Dormicum, 15 mg/3 ml vial) a dosis de 0,4-0,5 mg/kg. Reduzca un 20 a 50% la dosis en ancianos. En sedacin para procedimientos, administrar 10 min antes de ste.
Diazepam iv (Diazepam Prodes, 10 mg /2 ml inyectable) a dosis de 0.03 - 0.1 mg/kg. Mantenga las mismas precauciones que con el Midazolam. Lorazepam sl (Orfidal, comprimidos 1 mg) a dosis de 1 mg. Inicio de accin: 5 min. Clorazepato Dipotsico iv (Tranxilium 50, 50 mg /2,5 ml inyectable) a dosis de 7,5 - 15 mg disueltos en 50 ml en 15 min (10-20 mg en sndrome de abstinencia).
GUA DE ADMINISTRACIN
1. Pacientes con dolor leve (Puntuacin escala numrica 0-3), administre analgsicos menores solos
Paracetamol iv a dosis de1 g (10-15 mg/kg en nios) Metamizol Magnsico iv bolo lento a dosis de 20-40 mg/kg Ketorolaco Trometamol iv a dosis de 30 mg.
2.
Pacientes con dolor moderado (Puntuacin escala numrica 4-6), administre analgsicos menores combinados
Ketorolaco Trometamol iv (30 mg) + Paracetamol iv (1 g) Metamizol Magnsico iv (2 g ) en bolo lento + Ketorolaco Trometamol iv (30 mg)
Si fuese necesario puede aadir Midazolam a dosis de 0,02 - 0,05 mg/kg 3. Pacientes con dolor intenso (Puntuacin escala numrica 7-10), administre analgsicos menores combinados + analgsicos mayores (opiceos)
Ketorolaco Trometamol iv (30 mg) + Paracetamol iv (1 g) + Fentanilo iv (1 mcg/kg)
Si fuese necesario puede aadir Midazolam a dosis de 0,02 - 0,05 mg/kg, en bolo lento Valore cada 3 min el nivel de dolor, pudindose repetir dosis de Fentanilo a 0,5 mcg/kg 4. Paciente con inestabilidad hemodinmica y dolor intenso, administre AINES combinados + opiceos comenzando a dosis bajas
Paracetamol (1 g) + Fentanilo (0,5 mcg/kg). Comience con dosis bajas de Fentanilo (0,5 mcg/kg).
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Comience a dosis mnimas: 0,01 mg/kg. Tras 3 minutos reevale la respuesta y si es necesario repita las dosis. El empleo de mrficos y benzodiazepinas, an a dosis pequeas, puede provocar aumento del colapso, disminucin del nivel de conciencia y apnea. 5. En pacientes quemados, con hiperreactividad bronquial, acceso a va area difcil, e inestabilidad hemodinmica, valore como alternativa a las benzodiacepinas, la sedacin con Ketamina: En iv a dosis sedante-analgsica de 0,3 - 0,7 mg/kg. En sedacin de adultos comience con bolos de 1020 mg y repita dosis segn efectos. Valore la administracin de Midazolam a dosis de 1 - 2 mg iv para evitar los efectos psicticos y hemodinmicos. Tras 5 minutos revale la respuesta y, si es necesario, repita la dosis de Ketamina. 6. 7. Paciente con dolor abdominal, sndrome coronario agudo, cefalea, clico nefrtico... acte conforme a procedimientos especficos. Sedoanalgesia en cardioversin sincronizada: Valore cuidadosamente estado hemodinmica del paciente, horas de ayuno, patologas de base, edad y resto de antecedentes. Administre alguno de los siguientes frmacos considerando sus efectos:
Midazolam iv a dosis de 0,02 - 0,05 mg/kg
Produce amnesia retrgrada. Se antagoniza con flumazenilo. Mayor riesgo de depresin respiratoria y efectos hemodinmicos o
Etomidato iv a dosis de 0,15 - 0,3 mg/kg
Ms estable hemodinmicamente. Mnimos efectos respiratorios. Duracin de su efecto es breve y dosis dependiente Asocie a estos frmacos, si es necesario, Fentanilo a bajas dosis (50 mcg), aunque aumenta el riesgo de depresin respiratoria. Administre Paracetamol iv (Perfalgan, 1 g/100 ml por vial) a dosis de 1 g si existen molestias locales tras la cardioversin. 8. 9. En paciente inconsciente valore la existencia de los signos que indican dolor grave a intenso, y trtelo. En nios, en los que la va venosa es complicada, o para evitar ansiedad antes de canalizacin de la va perifrica, valore el uso de la va intranasal:
Fentanilo intranasal a dosis de 2 mcg/kg o Midazolam intranasal a dosis de 0,4-0,5 mg/kg.
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Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias traumatolgicas: Valoracin inicial del paciente politraumatizado
VALORACIN DE LA ESCENA
Ver procedimiento Valoracin de la escena en SVB Aproxmese al lugar manteniendo en todo momento las medidas necesarias de seguridad: Para su equipo: No intervenga en aquellas situaciones en las que la integridad del equipo no est garantizada. Utilice material de proteccin que preste seguridad activa (ser consciente del peligro y esperar a los equipos de rescate, si la situacin as lo requiere) y seguridad pasiva (cascos, gafas, chaleco reflectante, chaleco antifragmentos, guantes, traje NBQ, mscara antigs, equipo autnomo, ropas de proteccin en situaciones de fuego cedidas por bomberos, etc.). Para el/los pacientes: valore la posible situacin de inseguridad del paciente y de las personas que se encuentran en su entorno. Si se encuentra ante una sospecha de incidente NBQ, priorice la informacin a la Central de Comunicaciones y tome las medidas de autoproteccin de manera estricta (ver procedimiento operativo: NRBQ). Evite la visin en tnel (prestar atencin a lo ms evidente, dejando otros pacientes o situaciones sin atender). Preste atencin al mecanismo lesional, informacin importante a tener en cuenta para el diagnstico de lesiones, tratamiento e incluso pronstico final. Reselo en el informe de asistencia. Valore los apoyos necesarios (polica, bomberos, otras unidades SAMUR,...) Informe a la Central del tipo de incidente, nmero aproximado de vctimas y gravedad de las mismas, accesos ms favorables para apoyos solicitados, etc.
ESTIMACIN INICIAL
Ser rpida, en menos de treinta segundos. Tiene por objeto conseguir una impresin de gravedad del o los pacientes. Compruebe el nivel de conciencia del paciente, valorando su estado: Consciente (se valorar pulso y respiracin). Inconsciente (implica apertura de va area seguida del resto de la valoracin inicial). Todo ello realizado con alineacin con control manual cervical. Compruebe el estado respiratorio del paciente, atendiendo a frecuencia respiratoria aproximada (eupneico, bradipneico o taquipneico) y la existencia o no de disnea. Valore simetra y adecuada expansin de ambos hemitrax. A la vez que comprueba la respiracin, estime el estado hemodinmico: Palpe pulso, frecuencia aproximada, amplitud del mismo, estimando un estado tensional aproximado: Pulso radial presente: > 80 mmHg de TAS Pulso femoral presente: > 70 mmHg Pulso carotdeo presente: > 60 mmHg Valore el relleno capilar y perfusin tisular (palidez, sudoracin, frialdad...) Calcule la escala AVDN (Alerta, reaccin al estmulo Verbal, al Dolor o No respuesta) o, en su defecto, mida el componente motor de la escala de coma de Glasgow (GCS).
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Al final de esta estimacin inicial, se debe de tener una idea preliminar y aproximada del estado del paciente, estando en disposicin de realizar una clasificacin de vctimas, en el caso de que hubiera ms de un paciente o se tratara de un AMV (ver procedimiento operativo: AMV), y/o de iniciar maniobras de resucitacin, si son necesarias.
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Ver Tcnicas: Trauma, tcnicas de movilizacin de pacientes Inmovilizacin secundaria. Fije correctamente los instrumentos diagnsticos necesarios para monitorizacin y los dispositivos teraputicos aplicados: sondas, vas, tubos, mascarillas de O2, as como realice la fijacin del propio paciente para traslado al habitculo asistencial. ver Tcnicas: Trauma, tcnicas de inmovilizacin
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Zona perineal Compruebe la existencia de desgarros, heridas hematomas y/o sangre en meato urinario. Valore efectuar un tacto rectal (busque sangre en recto, lquido en el fondo de saco de Douglas y escaln seo en snfisis). En el tacto vaginal, adems, podr evidenciar fracturas "abiertas" de pelvis. Coloque una sonda vesical, si no est contraindicada (sangre en meato, y/o hematoma en glande o zona escrotal). Compruebe la existencia de sensibilidad en zona perineal. Valore la presencia de reflejos sensitivos (glande esfinteriano) y priapismo como signos de posible lesin a nivel medular. Pelvis Sus fracturas pueden conllevar una gran prdida hemtica. Busque deformidades, heridas, hematomas, crepitaciones. Palpe e inspeccione. Valore realizar la presin sobre espina ilaca antero superior para descartar fractura plvica dado que un porcentaje de ellas son indoloras y esta maniobra puede remover el tapn hemosttico. Inmovilice pelvis con cinturn plvico (ver Tcnicas: Trauma, tcnicas de inmovilizacin: Cinturn plvico). Extremidades Busque fracturas abiertas o cerradas, luxaciones y lesiones msculo - ligamentosas. Proceda a efectuar una valoracin vasculonerviosa distal continua. Realice sedoanalgesia previamente, traccin lineal manual e inmovilice aquellas fracturas que lo precisen mediante el sistema ms adecuado al caso, y retire todos aquellos elementos que puedan comprometer la circulacin y/o el retorno venoso (anillos, pulseras etc.) (ver Tcnicas: Trauma, tcnicas de inmovilizacin). Espalda Explore con movilizaciones controladas en busca de heridas, deformidades, dolor, etc. Efecte una valoracin motora y de las sensibilidades propioceptiva y epicrtica. Realice aquellas pruebas diagnsticas no efectuadas hasta ahora: glucemia, gasometra arterial, bioqumica, etc.
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Valoracin primaria: ABCDE Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2, ETCO2 y glucemia Examine la escena del suceso para evaluar el mecanismo lesional. Valore la postura en la que se encuentra el paciente. Retire el casco si porta con control cervical Recabe informacin sobre movilizacin previas de la victima. Reselo en el informe de asistencia. Intente mantener al paciente: normotenso, normotrmico, normoxigenado, normoglucmico.
TCE LEVE
Se caracteriza por: GCS de 14-15 puntos [a expensas del verbal (O-4; M-6; V-4)] Ausencia de focalidad neurolgica. No prdida de conocimiento previa o inferior a 5 minutos. Procedimiento general: Valoracin inicial del paciente: 1. 2. 3. 4. Evaluacin del nivel de conciencia segn la escala de Glasgow. Evaluacin de la existencia de la amnesia postraumtica (considerando intensidad y duracin). Evaluacin de la perdida de conocimiento. Existencia de dficits focales neurolgicos o asimetras en la exploracin neurolgica.
La anamnesis deber incluir los cofactores de morbilidad para un traumatismo craneal: edad (mayor de 60 aos), coagulopatias (tto con antiagregantes, tto con anticoagulantes...), neurociruga previa, epilepsia e historia de abuso de alcohol y drogas. Valore signos y sntomas en el paciente con traumatismo craneoenceflico no grave: Relevantes: Cefalea holocraneal Vmitos Prdida de conciencia Amnesia postraumtica Menos relevantes: Dolor en la zona del impacto Vrtigo Scalp Tabla: Opciones diagnsticas y de vigilancia segn grupo de gravedad y de riesgo
Glasgow Sin sntomas relevantes ni factores de riesgo Con sntomas relevantes 15 puntos TCE banal, Alta a domicilio con recomendaciones TCE leve. Riesgo moderado bajo Observacin +RX o TAC TCE leve. Riesgo alto Observacin + TAC 14 puntos Light CET. Riesgo moderado Observacin + TAC TCE leve. Riesgo alto Observacin + TAC TCE leve. Riesgo alto Observacin + TAC
Traslade a centro hospitalario ante las circunstancias recogidas en la tabla as como ante sospecha de nio maltratado y siempre que no sea posible que el paciente sea observado durante 24 - 48 horas. Traslade con collarn cervical, si no existe contraindicacin coloque al paciente en posicin de anti -
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Trendelemburg a 30 y en posicin neutra de cabeza. Si el traslado est indicado, valore hacerlo con USVB. Si el paciente es alta, proporcinele informacin verbal y escrita de recomendaciones ante posible evolucin. Ver anexo: Recomendaciones al alta
TCE MODERADO
Se caracteriza por: GCS entre 9 y 13 puntos. Prdida de conocimiento de ms de 5 minutos. Focalidad neurolgica. Sospecha de fractura de base de crneo (rinorrea, otorrea, hemotmpano, equimosis periorbitaria o mastoidea). Procedimiento general: Administre oxigenoterapia a alto flujo (10-12 l/min). Coloque collarn cervical. Canalice va venosa perifrica. Perfunda fluidos en funcin del estado hemodinmico, evitando la sobreexpansin De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III - IV (ver procedimiento de shock). Busque otras causas en este caso. Slo emplee soluciones glucosadas, cuando exista hipoglucemia. Realice una analtica sangunea: Gases, iones, etc.y corrija las alteraciones hidroelectrolticas. Valore la realizacin de intubacin endotraqueal. Utilice, preferiblemente Etomidato (Hypnomidate, 20 mg / 10 ml vial) frente a Midazolam (Dormicum, 15 mg/3 ml vial) (ver procedimiento de manejo avanzado de va area). Extreme el cuidado en el manejo posicional y de movimiento en la realizacin de esta tcnica (ver Tcnicas: Trauma, tcnicas de movilizacin de pacientes). Si la intubacin no se consigue, valore la utilizacin de Airtraq o cricotiroidotoma. Realice ventilacin mecnica utilizando los siguientes parmetros: Parmetros estndar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg) FiO2 de 1 FR de 12-15 rpm. Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT) Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y PaCO2 en gasometra arterial (Se consideran valores ptimos de ETCO2: 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg). Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador. Realice gasometra arterial para modificar los parmetros del respirador en funcin de la analtica. Analgesie y sede cuando proceda, segn procedimiento. Si no existe contraindicacin, coloque al paciente en posicin de anti - Trendelemburg a 30 y en posicin neutra de cabeza. Coloque el inmovilizador de cabeza. Traslade en USVA preferiblemente, de forma muy lenta y a velocidad constante.Realice preaviso hospitalario.
TCE SEVERO
Se caracteriza por una o varias de las siguientes caractersticas: GCS entre 3 y 8 puntos; o motor menor de 5. Disminucin del GCS en ms de un punto en el TCE moderado. Fractura abierta y /o hundimiento craneal. Sospeche HTIC si: bradicardia, depresin respiratoria, hipertensin (Triada de Cushing), signos de focalidad. Procedimiento general: Administre oxigenoterapia a alto flujo (10-12 l/min.)
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Coloque collarn cervical. Canalice 2 vas venosas perifricas. Perfunda fluidos en funcin del estado hemodinmico, evitando la sobreexpansin De eleccin cristaloides (SSF). Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III-IV (ver procedimiento de shock). Busque otras causas en este caso. Slo emplee soluciones glucosadas, cuando exista hipoglucemia. Realice intubacin endotraqueal con control cervical (ver procedimiento de va area). Utilice, preferiblemente Etomidato (Hypnomidate, 20 mg / 10 ml vial) frente a Midazolam (Dormicum, 15 mg/3 ml vial). Preoxigene, sede y relaje. (ver procedimiento de analgesia y sedacin). Extreme el cuidado en el manejo posicional y de movimiento en la realizacin de esta tcnica. Evite hiperextensin. Si la intubacin no se consigue, valore la utilizacin de Airtraq o cricotiroidotoma. Realice ventilacin mecnica utilizando los siguientes parmetros: Parmetros estndar, para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg.) FiO2 de 1 FR de 12-15 rpm. Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT) Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y PaCO2 en gasometra arterial. (Se consideran valores ptimos de ETCO2: 30-35 mmHg. y PaCO2 de 35-40 mmHg.) Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador. Realice gasometra arterial para modificar los parmetros del respirador en funcin de la analtica y para determinar las alteraciones hidroelectrolticas. Corrija las alteraciones hidroelectrolticas y de glucemiadetectadas (ver procedimiento endocrino-metablico). Analgesie y sede, evitando un aumento de la PIC. Si existen signos de herniacin, y siempre que la situacin hemodinmica lo permita, administre Manitol iv (Manitol 20%, 50 g/250 ml) a dosis de 0,5 - 1 g/kg en 20 min (aproximadamente 175 a 350 ml). Precisa control de la diuresis por sondaje vesical. Si hipotensin severa y TCE severo o moderado: Suero salino hipertnico 7,2% a dosis nica de 4ml/kg, en bolo de 5-10 minutos por va perifrica de grueso calibre o por va intrasea o central. Monitorice constantes de modo reiterativo. Si no existe contraindicacin, coloque al paciente en posicin de anti - Trendelemburg a 30 y con posicin neutra de cabeza. Coloque el inmovilizador de cabeza. Si realiza aspiracin orogstrica o por TET, hgalo con mucho cuidado para no provocar maniobras de Valsalva que provoquen aumento de la PIC. Trate las convulsiones si aparecen. Realice cobertura asptica de la herida, si el traumatismo es abierto. Traslade en USVA preferiblemente, de forma muy lenta y a velocidad constante. Realice preaviso hospitalario.
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1. 2. 3. 4.
Reposo relativo durante 24 48 h. Dieta absoluta durante las primeras 8 h. Posteriormente ingerir lquidos y slidos en pequeas cantidades durante el periodo de reposo. No podr ingerir alcohol ni tranquilizantes. Comprobar cada 2 4 h. que el paciente sabe su nombre, dnde est, el ao en el que vive, quin le est preguntando y que puede mover los miembros con normalidad. Acudir al Servicio de Urgencias si aparece alguno de los sntomas siguientes: Dolor de cabeza intenso que no cede con analgsicos habituales. Vmitos no precedidos de nuseas. Convulsiones. Confusin o desorientacin. Prdida de fuerza en alguno de los miembros. Visin doble o borrosa. Aparicin de sangre o lquido acuoso en el odo o la nariz
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TRAUMATISMO DE TRAX
Valoracin primaria: ABCDE Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2. Examine la escena del suceso para evaluar el mecanismo lesional. Reselo en el informe de asistencia.
NEUMOTRAX ABIERTO
Valoracin inicial con especial atencin a las heridas de tamao igual o mayor a los 2/3 del dimetro de la trquea, porque el aire penetrar en la cavidad pleural en mayor cuanta. Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga PAO2 > 70 mmHg. Canalice 1 o 2 vas venosas del mayor calibre. Perfunda fluidos en funcin del estado hemodinmico y evitando la sobreexpansin. De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III - IV (ver procedimiento de shock). Analgesie y sede cuando proceda, segn procedimiento. Coloque el parche torcico tipo Asherman, procurando que la herida quede en el centro del parche, y reevale al paciente, intentando evitar el aumento del tamao de la herida pulmonar. Valore el aislamiento de la va area (intubacin) si existen los siguientes criterios respiratorios: FR < 10 rpm. > 40 rpm. SatO2 < 90% con O2 o SatO2< 85% Gran trabajo respiratorio Realice ventilacin mecnica utilizando los siguientes parmetros: Parmetros estndar, para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg.) FiO2 de 1 FR de 12-15 rpm. Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT) Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y PaCO2 en gasometra arterial (Se consideran valores ptimos de ETCO2: 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg). Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador. Si aparecen signos sugerentes de neumotrax a tensin, aplique el procedimiento correspondiente. Monitorice constantes de modo reiterativo. Considere la realizacin de una gasometra arterial. Traslade en USVA con preaviso hospitalario, con el paciente en posicin semisentada de no existir contraindicacin.
NEUMOTRAX A TENSIN
Valoracin inicial del paciente en posicin semisentada, si la patologa lo permite. Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga PaO2 > 70 mmHg. Canalice 1 2 vas venosas del mayor calibre. Analgesie y sede cuando proceda, segn procedimiento. Realice toracocentesis en el 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular del lado afecto mediante la puncin de catter iv segn procedimiento especfico (ver procedimiento de toracocentesis con catter). Previamente anestesie localmente. En caso de no resolucin (hipoventilacin importante del hemotrax afecto, SatO2 < 92 a pesar de oxigenoterapia o afectacin hemodinmica) o sospecha de hemotrax acompaante, realice toracostoma con tubo de trax en 5 espacio intercostal, lnea medio axilar, con paciente semisentado (procedimiento tcnico de toracostoma con sonda). Perfunda fluidos en funcin del estado hemodinmico y evitando la sobreexpansin:
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De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III - IV (ver procedimiento de shock). Valore el aislamiento de la va area (intubacin) si existen los siguientes criterios respiratorios: FR < 10 rpm. > 40 rpm. SatO2 < 90% con O2 o SatO2< 85% Gran trabajo respiratorio. Realice ventilacin mecnica utilizando los siguientes parmetros: Parmetros estndar, para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg) FiO2 de 1 FR de 12-15 rpm. Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT) Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y PaCO2 en gasometra arterial (Se consideran valores ptimos de ETCO2: 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg). Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador. Monitorice constantes de modo reiterativo. Realice una gasometra arterial. Traslade en USVA con preaviso hospitalario, con el paciente en posicin semisentada de no existir contraindicacin.
HEMOTRAX MASIVO
Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga PaO2 > 70 mmHg. Canalice 1 2 vas venosas de grueso calibre. Perfunda fluidos en funcin del estado hemodinmico y evitando la sobreexpansin. De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III - IV (ver procedimiento de shock). Analgesie y sede cuando proceda, segn procedimiento. Realice toracostoma con tubo de trax en 5 espacio intercostal, lnea medio axilar, con paciente semisentado procedimiento tcnico de toracostoma. Considere la aparicin de neumotrax acompaante y su tratamiento. Monitorice constantes de modo reiterativo. Realice gasometra arterial. Traslade en USVA con preaviso hospitalario, con el paciente en posicin semisentada, de no existir contraindicacin, o en decbito supino a criterio facultativo.
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Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT) Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y PaCO2 en gasometra arterial (Se consideran valores ptimos de ETCO2: 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg). Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador. Perfunda fluidos en funcin del estado hemodinmico y evitando la sobreexpansin. De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III - IV (ver procedimiento de shock). Monitorice constantes de modo reiterativo. Realice gasometra arterial. Traslade en USVA con preaviso hospitalario, con el paciente en posicin semisentada, de no existir contraindicacin, o en decbito supino a criterio facultativo.
TAPONAMIENTO CARDACO
Valoracin inicial con especial atencin a la inestabilidad hemodinmica. Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga PaO2 > 70 mmHg. Canalice 1 2 vas venosas de grueso calibre. Valore el aislamiento de la va area (intubacin) si existen los siguientes criterios respiratorios: FR < 10 rpm. > 40 rpm. SatO2 < 90% con O2 o SatO2< 85% Gran trabajo respiratorio. Realice ventilacin mecnica utilizando los siguientes parmetros: Parmetros estndar, para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg) FiO2 de 1 FR de 12-15 rpm. Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT) Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y SatO2 en gasometra arterial (Se consideran valores ptimos de ETCO2: 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg). Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador. Realice pericardiocentesis segn procedimiento tcnico con monitorizacin electrocardiogrfica continua durante el procedimiento. Analgesie y sede cuando proceda, segn procedimiento. Perfunda fluidos en funcin del estado hemodinmico y evitando la sobreexpansin. De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III - IV (ver procedimiento de shock). Realice gasometra arterial. Monitorice constantes de modo reiterativo. Realice reevaluacin constante del estado clnico. En pacientes en PCR por traumatismo torcico penetrante realice toracotoma de reanimacin. Traslade en USVA con preaviso hospitalario.
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procedimiento de shock). Analgesie y sede cuando proceda, segn procedimiento. Valore el aislamiento de la va area (intubacin) si existen los siguientes criterios respiratorios: FR < 10 rpm. > 40 rpm. SatO2 < 90% con O2 o SatO2< 85% Gran trabajo respiratorio. Realice ventilacin mecnica utilizando los siguientes parmetros: Parmetros estndar, para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg.) FiO2 de 1 FR de 12-15 rpm. Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT) Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y PaCO2 en gasometra arterial (Se consideran valores ptimos de ETCO2: 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg). Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador. Valore realizar gasometra arterial y analtica sangunea en busca de criterios de shock (EB y lactato) y respuesta a la reposicin volumtrica. Monitorice constantes de modo reiterativo. Traslade en USVA con preaviso hospitalario.
ROTURA TRAQUEO-BRONQUIAL
Valoracin inicial con especial atencin a la aparicin de un enfisema subcutneo masivo de aparicin rpida, neumotrax y obstruccin de la va area por sangrado. Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga PaO2 > 70 mmHg. Canalice 1 2 vas venosas de grueso calibre. Realice el aislamiento de la va area (intubacin) si existen los siguientes criterios respiratorios: FR < 10 rpm. > 40 rpm. SatO2 < 90% con O2 o SatO2< 85% Gran trabajo respiratorio. Obstruccin de la va area por sangrado. Para ello, intente pasar el TET uniendo ambos tramos de trquea separados por la rotura. Si no fuera posible, realice cricotiroidotoma, a ser posible, introduciendo un TET con baln de neumotaponamiento. Realice ventilacin mecnica utilizando los siguientes parmetros: Parmetros estndar, para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg.) FiO2 de 1 FR de 12-15 rpm. Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT) Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y PaCO2 en gasometra arterial (Se consideran valores ptimos de ETCO2: 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg). Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador. Perfunda fluidos en funcin del estado hemodinmico y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III-IV (ver procedimiento de shock). Analgesie y sede cuando proceda, segn procedimiento. Valore intubacin si existe problema respiratorio, alteracin neurolgica y/o hemodinmica. Monitorice constantes de modo reiterativo. Considere la realizacin de una gasometra arterial. Traslade en USVA con preaviso hospitalario.
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CONTUSIN MIOCRDICA
Valoracin inicial con especial atencin a la aparicin de arritmias y de un enfisema subcutneo masivo. Monitorice ECG de forma continua. Valore realizacin de ECG de 12 derivaciones. Descarte isquemia coincidente. Administre oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 1 2 vas venosas de grueso calibre. Perfunda fluidos en funcin del estado hemodinmico y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III-IV (ver procedimiento de shock). Analgesie y sede cuando proceda, segn procedimiento. Valore intubacin si existe problema respiratorio, alteracin neurolgica y/o hemodinmica. Monitorice constantes de modo reiterativo. Considere la realizacin de una gasometra arterial. Traslade en USVA con preaviso hospitalario.
ROTURA DIAFRAGMTICA
Es ms frecuente en el lado izquierdo, provocado, en general, por compresin sobre el abdomen y parte inferior del trax, y en lesiones penetrantes por debajo del 5 espacio intercostal. Valoracin inicial, con especial atencin a la aparicin de un enfisema subcutneo masivo de aparicin rpida. Ante sospecha de esta patologa, inserte SNG para discriminar, mediante auscultacin, la presencia de un neumotrax. Administre oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 1 2 vas venosas de grueso calibre. Intube muy precozmente, ventilando con bolsa de reanimacin con reservorio lo menos posible (volmenes pequeos). Ventilacin mecnica: Parmetros estndar, para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg.) FiO2 de 1 FR de 12-15 rpm. Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT) Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y SatO2 en gasometra arterial (Se consideran valores ptimos de ETCO2: 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg). Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador. Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico. Realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III-IV (ver procedimiento de shock). Analgesie y sede cuando proceda, segn procedimiento. Monitorice constantes de modo reiterativo. Coloque SNG. Considere realizar gasometra arterial Traslade en USVA con preaviso hospitalario, valorando la posicin semisentada en funcin del estado hemodinmico.
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TRAUMATISMO DE ABDOMEN
Valoracin primaria: ABCDE Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 Examine la escena del suceso para evaluar el mecanismo lesional. Reselo en el informe de asistencia. Sospeche la presencia de traumatismo genitourinario en el seno de un trauma abdominal-plvico. Valoracin secundaria: explorando flancos, espalda y regin gltea y prestando especial atencin a los signos externos relacionados con el traumatismo abdominal: hematomas, abrasiones, perforaciones, contusiones, heridas, hematomas, defensa abdominal, abdomen en tabla (sntoma de peritonismo); as como a los del traumatismo genitourinario: Escroto (hematomas, equimosis, laceraciones, desgarro); pene (restos de sangre, fractura, amputacin); vulva y vagina (heridas, desgarros, fstulas). Son criterios de gravedad: Inestabilidad hemodinmica. Signos peritoneales. Sangre y/o orina en sistema genitourinario. ECOFAST positivo.
Hemodinmicamente estable
Valore el uso de oxigenoterapia a alto flujo. Canalice al menos una va venosa. Analgesie y sede cuando proceda, segn procedimiento. Monitorice constantes y valore el relleno capilar de modo reiterativo. Valore la realizacin de tacto rectal (tono y sangre). Valore la colocacin de una SNG para aspirar el contenido gstrico y as minimizar el riesgo de broncoaspiracin. Contraindicada si se sospecha fractura de la base de crneo. Valore la colocacin de sonda vesical para observar las caractersticas de la orina (deteccin de sangrado), descomprimir la vejiga y medir la diuresis. Contraindicada por la presencia de sangre en el meato. Valore la postura antilgica del paciente (ej. posicin de Fowler para disminuir la presin abdominal). Traslade en USVA. No demore el traslado, aunque el paciente se encuentre hemodinmicamente estable.
Hemodinmicamente inestable
Administre oxigenoterapia a alto flujo. Realice intubacin por criterios de inestabilidad hemodinmica segn procedimiento especfico. Canalice 1 2 vas perifricas del mayor calibre. Perfunda fluidos en funcin del estado hemodinmico, manteniendo al paciente, preferiblemente, en hipotensin controlada (TAS: 90-100 mmHg): De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III-IV (ver procedimiento de shock). Administre drogas vasoactivas si no consigue controlar la TA con fluidos:
Dopamina (Dopamina FIDES) en perfusin iv: 5 mcg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5%, comenzando por 10 mcgotas/min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mcg/kg/min.
Realice reevaluacin hemodinmica constante. Valore el relleno capilar de modo reiterativo y la diuresis si el paciente est sondado. Valore realizar analtica sangunea en busca de criterios de shock (EB y lactato) y respuesta a la reposicin volumtrica. Analgesie y sede cuando proceda, segn procedimiento. Valore la realizacin de tacto rectal (tono y sangre). Valore la colocacin de SNG y sondaje vesical. Valore la realizacin de ECOFAST en la valoracin secundaria. Traslade en USVA con preaviso hospitalario informando de las cifras tensionales y respuesta a volumen, y hallazgos ecogrficos. No demore el traslado, primando, en este caso, la llegada urgente a quirfano frente a una estabilizacin prolongada.
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Traumatismo genitourinario
No realice el sondaje vesical ante: hematuria, sangre en meato urinario, deformidad del pene, sangre en la vagina, hematoma escrotal y hematoma perineal. En la orquiepididimitis traumtica o hematoma escrotal, aplique bolsa de hielo en la zona, coloque un suspensorio para elevar el escroto y los testculos. Realice limpieza, cura asptica y cobertura con gasas estriles, en caso de amputacin traumtica del pene. Traslade en SVA si existe posibilidad de inestabilidad hemodinmica o ha sido preciso utilizar analgesia iv.
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TRAUMATISMOS VERTEBRALES
Valoracin primaria: ABCDE y Valoracin secundaria con el fin de descartar afectacin neurolgica. Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2. Examine escena del suceso para evaluar el mecanismo lesional. Valore la postura en la que se encuentra el paciente. Recabe informacin sobre movilizacin previas de la vctima. Resee todos estos datos en el informe de asistencia. Utilice el mtodo de inmovilizacin espinal adecuado al caso: collarn, dispositivo Kendrick, tabla espinal o camilla de cuchara, inmovilizador de cabeza. (Ver Tcnicas: Trauma, tcnicas de movilizacin).
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Sospchelo en aquellos pacientes con: hipotensin y bradicardia paradjica (o ausencia de la taquicardia previsible por el cuadro), piel seca y caliente, diuresis adecuada, priapismo, prdida de tono esfinteriano y parlisis arreflxica. Acte como en el paciente con traumatismo vertebral con lesin neurolgica asociada. Tenga precaucin al desnudar a estos pacientes para evitar hipo o hipertermia, por la alteracin en la termorregulacin que poseen. Administre fluidoterapia manteniendo valores de presin sangunea cercanos a los normales con TAM de 90-100 mmHg. Emplee volmenes ajustados de cristaloides, evitando la sobrehidratacin debido a la disfuncin vasomotora que padecen, pudiendo desarrollar edema pulmonar. Asle la va area mediante IOT con control cervical y maniobra de presin cricoidea (maniobra de Sellick) si: Sospecha afectacin vertebral alta (C4 o superior) con alteracin de la funcin ventilatoria. SatO2 < 90% con O2 o SatO2 < 85% Gran trabajo respiratorio y FR > 40 rpm. Existen criterios gasomtricos, neurolgicos o hemodinmicos (ver procedimiento de manejo de la va area) Realice ventilacin asistida segn procedimiento. Realice analtica sangunea en busca de criterios analticos de shock, hiperpotasemia y respuesta a la reposicin volumtrica, as como gasometra arterial para control de parmetros ventilatorios. Administre drogas vasoactivas si no consigue controlar la TA con fluidos:
Dopamina (Dopamina FIDES, 200 mg/10 ml vial) en perfusin iv: 5 mcg/kg/min. hasta 20 mcg/kg/min. Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg.). Estos pacientes toleran TAS de 80-100 mmHg si su sistema cardiovascular est, por lo dems, sano.
Administre Atropina iv (Atropina Braun, vial 1 mg/1 ml): a dosis de 1 mg para controlar la sintomatologa vagal. Realice sondaje vesical dada la posibilidad de que el paciente presente retencin urinaria. Contraindicado si sospecha de lesin uretral. Realice sondaje nasogstrico, por la posibilidad de que desarrolle un leo-paraltico. Contraindicado si fractura de base de crneo. Proteja al paciente del fro y del calor. Considere la utilizacin de: Colchn de Vaco durante la movilizacin y el transporte con riesgo de vibraciones. Inmovilizador cervical (ver Tcnicas: Trauma, tcnicas de inmovilizacin). Traslade por USVA con preaviso hospitalario, de forma muy lenta y a velocidad constante, solicitando apoyo policial si es preciso.
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TRAUMATISMOS ORTOPDICOS
FRACTURAS CERRADAS
Valoracin primaria: ABCDE Preste especial atencin a la posible afectacin hemodinmica y neurovascular. Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2. Examine escena del suceso .Mecanismo lesional. Valore la postura en la que se encuentra el paciente. Recabe informacin sobre movilizacin previas de la victima. Reselo en el informe de asistencia. Considere oxigenoterapia segn necesidades. Canalice va venosa en fracturas que puedan ocasionar inestabilidad hemodinmica o cuando se precise analgesia. Perfunda fluidos en funcin del estado hemodinmico y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III-IV (ver procedimiento de shock). Realice valoracin neurolgica (sensibilidad y motilidad) y vascular (color de la piel, temperatura, relleno capilar, pulsos distales), antes y despus de la inmovilizacin. Reselo en el informe de asistencia. Alinee e inmovilice (de manera lenta y suave) con frula o material idneo: Frulas de aluminio: Dedos, mueca, antebrazo. Frulas neumticas de MMSS: Slo en mano y antebrazo. No son vlidas para fracturas de hmero. Cabestrillo: Fracturas de antebrazo, luxacin de hombro. Frulas neumticas MMII: Fracturas de fmur, tercio proximal y medio de tibia. Frulas de traccin: De uso en fracturas de huesos largos (tercio medio y distal de fmur) y en fractura de cadera, sin traccin, para evitar rotaciones. Analgesie y sede cuando proceda, segn procedimiento. Monitorice constantes de modo reiterativo. Traslade en SVA si existe posibilidad de inestabilidad hemodinmica, ha sido preciso analgesia iv, o existe riesgo para la viabilidad y funcin del miembro.
FRACTURAS ABIERTAS
Siga el mismo procedimiento que en las fracturas cerradas. Recoja en el informe de asistencia el tipo de fractura abierta, segn la clasificacin de Gustillo-Anderson, o si se trata de un miembro catastrfico (cuando no hay viabilidad posible): Tipo I: Herida menor de 1 cm. Tipo II: Herida mayor de 1 cm. Tipo III: IIIa: Mayor extensin, pero se recubre el hueso con partes blandas. IIIb: El foco de fractura no se recubre. IIIc: Independientemente de la lesin, hay asociada lesin vascular. Realice hemostasia de los puntos sangrantes. Analgesie y sede cuando proceda, segn procedimiento. Lave 'a chorro' con SSF con intencin de arrastre. No frote el hueso expuesto. Guarde los trozos de hueso sueltos (posibilidad de implante). Cubra con un apsito estril el foco de fractura. Traslade, siempre, en USVA.
LUXACIONES
Valoracin primaria del paciente: ABCDE. No se deben reducir las luxaciones (posibilidad de fragmentos seos intraarticulares). Valore la reduccin de luxaciones en partes acras.
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Valore la afectacin vascular y neurolgica del miembro afecto, as como el mecanismo lesional. Resee, detalladamente, el grado de afectacin neurovascular en el informe de asistencia. Slo en este caso, intente reducir la luxacin o busque la posicin en la que se recupera el pulso. Analgesie y sede cuando proceda, segn procedimiento. Inmovilice en posicin antilgica, o en la que se encontr el miembro, si permite un buen manejo. Traslade en SVA si ha sido preciso analgesia iv, o existe riesgo para la viabilidad y funcin del miembro.
AMPUTACIONES
Valoracin primaria del paciente, poniendo especial inters en la situacin hemodinmica y en posibles lesiones asociadas. Infrmese de la hora en que se produjo el accidente y reselo en el informe de asistencia. Realice hemostasia, valorando la realizacin de vendaje compresivo del mun, el clampaje de las estructuras vasculares sangrantes y la compresin sobre el tronco arterial vascular principal del miembro amputado (ver Tcnicas: Trauma, Tratamiento inicial de heridas y Control de hemorragias). Canalice va venosa de grueso calibre. Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico (TA sistlica ptima de 100 mmHg, para evitar sangrado posterior): De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III-IV (ver procedimiento de shock). Realice reevaluacin hemodinmica constante y valore el relleno capilar de modo reiterativo. Analgesie y sede cuando proceda, segn procedimiento. Sobre el miembro amputado: Realice lavado con fisiolgico. Introdzcalo en una bolsa de plstico y sta, en otra bolsa con hielo y agua, en proporcin 1:2, para conseguir unos 4 C. Traslade en USVA con preaviso hospitalario junto con el miembro amputado, a Hospital con servicio de Ciruga Vascular.
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SNDROME DE APLASTAMIENTO
El Sndrome de Aplastamiento es una lesin por reperfusin que aparece tras la liberacin de un miembro atrapado, con periodo isqumico de 4-6 horas. La hipoxia tisular implica una isquemia y metabolismo anaerobio que conlleva la consiguiente acumulacin de acido lctico y muerte muscular (rabdomilisis) con liberacin de productos qumicos txicos (mioglobina, potasio y fsforo). El cuadro evoluciona a un shock hipovolmico debido a la creacin de un tercer espacio a nivel muscular con atrapamiento de agua y hacia una insuficiencia renal aguda por necrosis tubular. El tratamiento debe ser lo ms precoz posible y realizarse de una manera activa y agresiva. Se distinguen dos momentos en el tratamiento. 1. Antes de la liberacin de la vctima Valoracin inicial: ABCD prestando especial inters a la aparicin de arritmias. Sobre el miembro atrapado, observe la existencia del cuadro clnico conocido de las 5 "p"s: dolor (ms constante y caracterstico), palidez, parestesias, parlisis y ausencia de pulsos distales. En caso de necesidad de asistencia ventilatoria, intente evitar la administracin de succinilcolina para no agravar el cuadro de hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda producida por rabdiomiolisis. Monitorice: TA, FC, FR, ECG continuo, SatO2 y ETCO2 (en IOT). Canalice dos vas perifricas del mayor calibre que pueda. Observe la aparicin de alteraciones del ECG: onda T picuda, descenso ST, ensanchamiento QRS, alargamiento PR y QT, paro sinusal, bloqueo intraventricular, taquicardia y fibrilacin ventricular. Realice analtica sangunea (determinacin de K+ y otros iones) y glucemia. Realice reposicin de lquidos, para iniciar y mantener una diuresis vigorosa de al menos 100ml/h. (mejora la perfusin renal y aumenta la tasa de flujo urinario (Grado de evidencia 1A): Administre SSF al 0,9% con un volumen de 10 a 15 ml/kg de peso corporal por hora mientras la vctima est todava atrapada. Despus de 1,5 litros, la administracin debe reducirse a 500 ml/hora para evitar la sobrecarga de volumen y la acidosis hiperclormica. En pacientes de riesgo (ancianos, insuficiencia cardiaca, etc), vigile la sobrecarga de lquidos para evitar un posible edema agudo de pulmn. Coloque sonda vesical para el control de la diuresis y sonda gstrica (si bajo nivel de conciencia previa intubacin) En caso de hiperpotasemia grave (K+ > 7,5 mEq/l) con alteraciones electrocardiogrficas: Administre Gluconato Clcico 10 % iv (Suplecal 10%, 90 mg de Calcio elemento/10 ml). Pase 300-600 mcgotas/min. Antagoniza el efecto del K sobre las membranas celulares. Es el tratamiento ms rpido. Prepare 1 ampolla en 90 ml de SG 5% iv lenta en 10-20 min. Repita las dosis cada 10 min, si no hay mejora analtica o electrocardiogrfica, hasta un mximo de 60 ml/h (6 amp). Suspenda la perfusin, si hay Calcio inico > 5,6 mg/dl. Precaucin en pacientes digitalizados. Administre calcio solamente en caso estrictamente necesario (no existencia de ondas P o QRS ensanchado), ya que podra inducir intoxicacin digitlica. Administre Bicarbonato Sdico 1 M 8,4% iv (Venofusin, 250 mEq /250 ml) en dosis de 0,5 mEq/Kg. (40-50 ml) infundida en 5 minutos (en diferente va). Repita a los 30 minutos si no hay mejora. Esta medida resultar ms efectiva en pacientes con acidosis metablica. El Bicarbonato y la Glucosa producen el reingreso del K al interior celular. Administre Salbutamol iv (Ventoln, 0,5 mg/1ml) a dosis de 4 mcg/kg en 15-30 min. Diluya 0,5 mg (1 ampolla) en 95 ml de SG 5%. Su mecanismo de accin es el mismo que el de la insulina. Perfunda a 60 ml/h y aumente de 5 en 5 ml. Administre diurticos para eliminar el K+ del organismo, como la Furosemida iv (Seguril, 20 mg/2 ml ampolla) a dosis de 40 mg.
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Bicarbonato Sdico 1 M, 8,4% iv (Venofusin, 250 mEq /250 ml) iv a dosis de 100 ml durante las tres primeras horas para forzar diuresis alcalina y evitar fallo renal por acmulo de mioglobinuria.
Preste atencin a los signos de hipocalcemia (tetania, convulsiones y arritmias) que pueden asociarse a la alcalinizacin de plasma. Para minimizar estas complicaciones, el pH arterial no debe superar 7,5 . Perfusin de salino fisiolgico al 0,9% con el objetivo de conseguir una diuresis de 100 ml/h. Valore el grado de dolor en la extremidad afecta (escala de dolor) y administre analgsicos segn procedimiento de analgesia favoreciendo la mejor estabilizacin hemodinmica.
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Prepare 15 mg en 7 ml de SSF. Ponga 1 ml cada 2-3 min, hasta sedacin deseada. Administre:
Omeprazol iv (Omeprazol, 40 mg liofilizado) a dosis de 80 mg diluidos en 100 ml de SSF perfundidos en 20-30 min, preferiblemente; o Ranitidina Clorhidrato iv (Zantac, 50 mg/5 ml vial) a dosis de 50 mg iv en bolo lento (al menos en 2 minutos).
Monitorice constantes de modo reiterativo. Valore la colocacin de una sonda nasogstrica de grueso calibre,en caso de hematemesis. No coloque sonda nasogstrica en hepatopatas por posibles varices esofgicas. Valore el lavado gstrico con SSF, en el trayecto, hasta que el contenido sea claro. Valore el sondaje vesical para el control de diuresis. Traslade a todos los pacientes en USVA, con preaviso hospitalario en caso de afectacin hemodinmica o cifras de hemoglobina < 10 g/dl.
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CLASIFICACIN Leve
CRITERIOS TAS > 100 mmHg FC< 100 lpm TAS: 90-100 mmHg FC:100-110 lpm a) TAS < 90 mmHg b) Hipotensin ortosttica (Tilt Test +) (*) c) Signos de hipoperfusin tisular Shock refractario a volumen y otras medidas de reanimacin
Moderada
Grave
Masiva
(*) Tilt test: al pasar a ortostatismo se produce aumento de FC al menos de 10 lpm y un descenso en TAS de al menos 20 mmHg.
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ABDOMEN AGUDO
Valoracin inicial: ABC con especial atencin al estado hemodinmico del paciente. Realice Historia clnica meticulosa haciendo hincapi en: Las caractersticas del dolor: origen, forma de instauracin, cronologa, intensidad, naturaleza, topografa e irradiacin, factores desencadenantes y de alivio, respuesta a tratamientos previos y sntomas acompaantes. Antecedentes previos: cirugas previas, factores de riesgo cardiovascular (isquemia mesentrica, rotura aneurisma), oclusiones previas, ulcus gastroduodenales, diverticulitis, frmacos (anticonceptivos, anticoagulantes, corticoides,etc) o en abstinencia de opiceos. Haga exploracin rpida y secuencial: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, intentando descartar causas de abdomen agudo quirrgico que precisan traslado sin demora, y refleje el cambio de esta exploracin tras la analgesia. Su objetivo es garantizar el estado general del enfermo, hasta que se establezca el tratamiento definitivo, si procede, mediante antibioterapia o ciruga. Monitorice: TA, FC, FR, ECG (descartar origen cardiovascular del dolor) SatO2, ETCO2 y temperatura.
HEMODINMICAMENTE ESTABLE
Cuando TAS > 90 , FC < 120 lpm, sin otros signos clnicos de shock. Administre oxigenoterapia a bajo flujo. Canalice una va venosa con perfusin de mantenimiento con SSF. Valore administracin de analgesia en el dolor severo con:
Meperidina iv (Dolantina, 100 mg/2 ml por vial) a dosis de 25-50 mg repetible a los 5-10 minutos (dosis mxima de 100 mg) a dosis de 1-2 mg/kg iv;
Como alternativa, Fentanilo iv (Fentanest, 150 mcg/3ml ampolla) a dosis de 1-2 mcg/kg 50-100 mcg (1-2 ml) iv. Si existe dolor de tipo clico y/o antecedentes de patologa biliar, administre antiespasmdico:
Butilbromuro de Hioscina iv (Buscapina, 20 mg/1ml ampolla) a dosis de 20 mg en 100 ml de SSF en 5-10 minutos.
Valore colocacin de sonda nasogstrica a bolsa. Realice analtica sangunea (electrolitos, hemograma) y medicin de glucemia. Traslade en USVA, en posicin antilgica o de mayor comodidad para el paciente sobre la camilla.
HEMODINMICAMENTE INESTABLE
Cuando TAS < 90, FC > 120 lpm y/u otros signos clnicos de shock. Administre oxigenoterapia a alto flujo, para mantener SatO2 > 92%. Mantenga la va area permeable y prevenga broncoaspiracin (si hematemesis importante o constante) mediante aislamiento de la va area. Realice intubacin por criterios de inestabilidad hemodinmica (ver procedimiento de manejo de va area). Canalice 1 2 vas venosas del mayor calibre posible. Perfunda fluidos en funcin del estado hemodinmico y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides: SSF o soluciones tipo Ringer Lactato. Utilice los coloides (Voluven, 130/0,4/6%) preferentemente, en casos de shock hipovolmico III-IV. Valore administracin de analgesia en el dolor intenso con:
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Meperidina iv (Dolantina, 100 mg/2 ml por vial) a dosis de 25-50 mg repetible a los 5-10 minutos (dosis mxima de 100 mg) a dosis de 1-2 mg /kg iv;
Como alternativa, Fentanilo iv (Fentanest , 150 mcg/3ml ampolla) a dosis de 1 mcg/kg 50-100 mcg (12 ml) iv. Realice medicin de glucemia y analtica sangunea (electrolitos, hemograma, pruebas de coagulacin: INR, lactato, gasometra arterial) en busca de criterios de shock y respuesta a la reposicin volumtrica. Administre drogas vasoactivas tras reposicin volumtrica, si no se ha conseguido mantener TAS > 90 mmHg:
Dopamina iv (Dopamina FIDES, 200 mg/10 ml vial) en perfusin iv:
Comience por 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min. Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg) Si existen vmitos, administre antiemticos:
Metoclopramida iv (Primperan, vial de 10 mg/2 ml ampolla) a dosis de 10-20 mg (1-2 ampollas)
Monitorice constantes de modo reiterativo y relleno capilar. Valore colocacin de sonda nasogstrica a bolsa colectora. Valore colocacin de sonda vesical, para control de diuresis. Coloque al paciente en posicin de Trendelemburg, si es preciso. Traslade en USVA con preaviso hospitalario haciendo mencin al estado hemodinmico. No demore el traslado, al tratarse de un paciente probablemente quirrgico.
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COMA
Valoracin Inicial: ABCD. Obtenga historia clnica orientada (inicio del cuadro, sntomas previos; aparicin aguda, gradual o transitoria; tratamientos habituales y trasgresiones teraputicas). Exploracin fsica y neurolgica (nivel de conciencia, respuestas motoras a estmulos, reflejos del tronco cerebral, pupilas, movimientos oculares, existencia de convulsiones), cuantifique la profundidad del coma (escala de Glasgow), descarte focalidad neurolgica y filie la hora de comienzo. Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y obtenga la glucemia. Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO2 por encima del 92%. Mantenga permeables las vas respiratorias, para una buena ventilacin pulmonar y evite la posibilidad de broncoaspiracin. Canalice va venosa perifrica y perfunda SSF de mantenimiento. Realice medicin de glucemia. Si existe hipoglucemia acte segn procedimiento. Valore realizar analtica venosa para descartar alteraciones hidroelectrolticas, y arterial para descartar alteraciones cido-base y orientarle en las posibles causas. Ver anexo: Patrones ventilatorios y de gases en el coma En coma no filiado, administre:
Tiamina iv (Benerva, 100 mg/1 ml) a dosis de 100 mg iv lenta, en especial si se trata de un paciente desnutrido o con impresin de alcohlico crnico y se va a administrar glucosa. Glucocemin 50% iv (Concentrado para solucin para perfusin, Glucosa monohidrato, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) administracin de 50 ml diluido en vena grande, segn glucemia. Se puede repetir la dosis en funcin de la respuesta.
Reevale la respuesta del paciente tras administracin de frmacos. Realice intubacin endotraqueal si persiste el coma y monitorice la ETCO2. Realice el tratamiento especfico de la causa del coma. Si sospecha HTIC con evidencia de herniacin (pupilas, movimientos anormales): Posicione al paciente en antiTrendelemburg 30 con cabeza recta. Garantice la correcta sedorrelajacin del paciente. Administre, salvo contraindicacin, Manitol iv (Manitol 20%, 50 g/250 ml) a dosis de 0,5 - 1 g/kg en 20 min (aproximadamente 175 a 350 ml). Precisa control de la diuresis por sondaje vesical. En ventilacin asistida, realice hiperventilacin moderada controlada por parmetros capnomtricos y gasomtricos. Descarte la hipotermia y evtela, manteniendo al paciente normotrmico. Si el paciente presenta convulsiones, trtelas. Valore la colocacin de SNG (garantizando la proteccin de la va area) y sondaje vesical. Humedezca los ojos del paciente y mantngalos cerrados. Atencin a las zonas de apoyo (compresiones nerviosas). Traslade en USVA, intentando reducir los estmulos estresantes innecesarios. Preaviso hospitalario con paciente intubado y/o inestable.
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Patrn respiratorio
Patrn metablico
Condiciones especficas Uremia, cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, salicilatos, metanol, etilenglicol. Insuficiencia heptica, sepsis aguda, intoxicacin por salicilato aguda, estados cardiopulmonares con hipoxemia, causas psicgenas
Hiperventilacin
Acidosis metablica
pH < 7,45 Hiperventilacin Alcalosis respiratoria PaCO2 < 30 mmHg HCO3 < 17 mmol/L
Hipoventilacin
Acidosis respiratoria
Insuficiencia respiratoria de causa central o enfermedad del sistema nervioso pH < 7,35 (si aguda) perifrico, alteraciones PaCO2 < 90 mmHg ventilatorias de causa HCO3 < 17 mmol/L torcica. * Coma slo con hipercapnia severa. pH < 7,45 Vmitos, ingesta lcali. Por lo general, sin deterioro de la conciencia, si es as, sospechar causa adicional.
Hipoventilacin
Alcalosis respiratoria
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1. 2.
Comience por 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min. Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg)
Si hay hipertensin arterial: Si el paciente tiene criterios de inclusin en cdigo 13, descienda las cifras de TA por debajo de 186/106 mmHg, segn la siguiente tabla:
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Dosis de Labetalol (Trandate 100 mg / 20 ml ampolla): 10 mg iv bolo lento repetible por dos veces cada 10 min a dosis de 20mg por vez. Si tras tercer bolo sigue la TA elevada, administrar 100 mg en 100 ml SSF a pasar en 30 minutos. Dosis de Urapidil iv (Elgadil, 50 mg / 10 ml ampolla) a dosis de 12,5 mg iv en bolo de 20 sg, seguido a los 5 minutos si se precisa, de otro 2 bolo iv de 25 mg; 3 bolo de 50 mg si no se consigue control tensional. Se debe administrar la perfusin despus del bolo que ha sido eficaz para controlar la tensin arterial, no repitiendo este. (ver procedimiento de Urgencias cardiovasculares: Crisis hipertensivas) En caso de hipertensin arterial (si TAS > 220 mmHg o TAD > 120 mmHg) y exclusin de cdigo 13, descienda las cifras de TA, siguiendo la pauta farmacolgica anterior. Considere la reduccin de la TA con valores inferiores en caso de coexistencia de cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca congestiva, diseccin artica o insuficiencia renal. Como norma general, disminuya la tensin arterial no ms de un 20%. Controle drsticamente la temperatura del paciente: Si la temperatura axilar es superior a 37,5 C, administre Paracetamol iv (Perfalgan, 1 g/100 ml por vial) 1 g en 15 min (nivel de evidencia 2a). Si hay un episodio de crisis comicial, trtelo de inmediato, conforme a procedimiento; tenga presente la frecuencia de crisis parciales en el ictus agudo. En caso de paciente en tratamiento con anticoagulante oral use de eleccin valproato a dosis estndar. Controle la agitacin del paciente si es necesario; es recomendable Haloperidol iv (Haloperidol, 5 mg/1ml vial) a dosis de 5 mg. Si se trata de un anciano, reduzca la dosis a 2 mg, evitando en lo posible depresores del SNC de vida media larga. En agitacin importante use sedantes de accin rpida y corta como midazolam ante el riesgo de recidiva hemorrgica por Valsalva. Valore analgesia para el control adecuado de la cefalea si es el caso:
Paracetamol iv (Perfalgan, 1 g/100 ml por vial) a dosis de 1 g en 15 min.
Si requiere opiceos, vigile la aparicin de hipotensin arterial. Evite esfuerzos del paciente que produzcan aumento de la presin intracraneal, particularmente vmitos, administrando en este caso Metoclopramida iv (Primperan, 10 mg/2 ml vial) a dosis de 10 a 20 mg. Si existe evidencia de hipertensin endocraneal (alteracin del nivel de conciencia, midriasis ipsilateral, prdida progresiva de reflejos de tronco): Garantice la correcta sedo-relajacin del paciente. Posiciones al paciente en anti-Tremdelemburg 30 con la cabeza recta (si procede). Evite agitacin, dolor, tos, vmitos. Administre, salvo contraindicacin, Manitol iv (Manitol 20%, 50 g/250 ml) ) a dosis de 0,5 - 1 g/kg en 20 min (aproximadamente 175 a 350 ml). Considere control de la diuresis por sondaje vesical. Considere la adicin, salvo contraindicacin, de Furosemida iv (Seguril, 20 mg/2 ml vial) a dosis de 10 mg. La hiperventilacin slo debe aplicarse si no cede con diurticos en paciente intubado con objetivo de pCO2 entre 28 y 35 mmHg. Evite el sondaje vesical salvo que exista retencin urinaria o necesidad de monitorizacin de diuresis. Reevale al paciente cada 15 min anotando las variaciones temporales del dficit neurolgico. Serie la escala de valoracin NIHSS. Recuerde: todo episodio, an transitorio, de ictus requiere valoracin hospitalaria, con traslado de preferencia en USVA a centro con unidad de ictus agudo; es aceptable no realizar traslado en caso de marcada incapacitacin previa, con la conformidad de la familia y la garanta de cuidados adecuados fuera del hospital. Traslade en USVA, intentando reducir los estmulos estresantes innecesarios. Realice preaviso hospitalario en caso de Cdigo 13, en paciente inestable o a criterio del mdico actuante.
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Paciente:
1a. Nivel de conciencia 0 1 2 3 Alerta. No est alerta, pero reacciona con una estimulacin mnima No est alerta, precisando una estimulacin repetida para reaccionar Coma
Fecha de reconocimiento:
1b. Preguntar al paciente por el mes en que estamos y su edad 0 Ambas respuestas correctas 1 Una respuesta correcta 2 Ambas incorrectas 1c. Pedir al paciente que cierre y abra los ojos y que cierre y abra la mano no partica 0 Ambos movimientos correctos 1 Un movimiento correcto 2 Ambos movimientos incorrectos 2. Movimiento ocular (slo movimientos horizontales) 0 Normal 1 Parlisis parcial 2 Desviacin forzada 3. Test de campo visual 0 1 2 3 Sin prdida de campo visual Hemianopsia parcial Hemianopsia completa Hemianopsia bilateral (incluye ceguera cortical)
4. Parlisis facial Pedir al paciente que muestre los dientes o que levante las cejas y cierre los ojos fuertemente 0 1 2 3 Movimientos normales y simtricos Parlisis menor: labio superior flccido, asimetra en la sonrisa Parlisis parcial: parlisis casi total de la parte inferior de la cara Parlisis completa en un lado o en ambos: ausencia de movimiento facial en la parte superior e inferior de la cara
5. Funcin motora de los brazos (5a derecho, 5b izquierdo) Se pide al paciente que extienda los brazos al frente, con las palmas hacia abajo (si est sentado) o que los levante en ngulo de 45 (si est tendido), y se valora si mantiene la posicin durante 10 segundos. 0 1 2 3 4 9 No hay caida: se mantiene la posicin durante 10 seg. Caida progresiva durante los 10 seg. sin llegar a caer del todo Cae del todo, pero se observa un cierto esfuerzo contra la gravedad Cae totalmente sin evidencia de esfuerzo contra la gravedad No hay movimiento Amputacin del miembro o inmovilizacin de la articulacin
LADO DERECHO
LADO IZQUIERDO
6. Funcin motora de las piernas (6a derecha, 6b izquierda) Se realiza siempre en posicin supina, pidiendo al paciente que levante la pierna en ngulo de 30 y se valora si mantiene la posicin durante 5 seg. 0 1 2 3 4 9 No hay caida: se mantiene la posicin durante 5 seg. Caida progresiva durante los 5 seg. sin llegar a caer del todo Cae del todo, pero se observa un cierto esfuerzo contra la gravedad Cae totalmente sin evidencia de esfuerzo contra la gravedad No hay movimiento Amputacin del miembro o inmovilizacin de la articulacin
LADO DERECHO
LADO IZQUIERDO
7. Ataxia de los miembros Se pide al paciente que se toque la nariz con la punta del dedo (ambos brazos) y que se toque la rodilla de una pierna con el taln de la otra y que lo deslice a lo largo de la espinilla (ambas piernas) 0 1 2 9 No hay ataxia Ataxia en un miembro Ataxia en ambos miembros Amputacin del miembro o inmovilizacin de la articulacin
8. Sensibilidad Valorar la reaccin ante el estmulo de un pinchazo con una aguja, en diferentes partes del cuerpo (brazos, piernas, cara) 0 Normal, no hay prdida de sensibilidad 1 Prdida de sensibilidad dbil o moderada (el paciente nota el contacto pero no percibe si es la punta o el lado plano) 2 Prdida total de sensibilidad: el paciente no nota el contacto 9. Lenguaje Valorar la comprensin mostrada en todas las pruebas anteriores, as como la capacidad para leer una frase corta o describir un dibujo simple (los pacientes en coma, item 1a=3 se puntan 3 en esta prueba) 0 1 2 3 Normal, sin afasia Afasia leve o moderada: el paciente tiene dificultades de habla y/o comprensin pero puede identificarse lo que dice Afasia severa: slo hay una comunicacin mnima y es muy difcil identificar lo que el paciente quiere decir Afasia global, mutismo: no hay posibilidad de hablar ni de comprender
10. Disartria Valorar la capacidad del paciente para articular correctamente un texto ledo o repetir algunas palabras 0 1 2 9 Articulacin normal Disartria ligera o moderada: se pueden entender las palabras, pero con dificultad Disartria severa: es casi imposible entender las palabras o el paciente casi no puede hablar El paciente est intubado o tiene otra dificultad fsica para hablar
11. Extincin (supresin, inatencin) y negligencia Se valora por la reaccin del paciente ante un estmulo doloroso bilateral simultneo y simtrico (extincin), y por sus reacciones ante los estmulos visuales, tctiles, auditivos, espaciales o personales, en las pruebas anteriores (negligencia). 0 No hay anormalidades 1 Extincin frente a la estimulacin bilateral simultnea o negligencia en una de las modalidades sensoriales 2 Hemi-extincin severa o negligencia frente a ms de un estmulo
Criterios de exclusin de fibrinolisis en el ictus: NIHSS < 4 (sintomatologa leve) o NIHSS > 25 (ictus grave)
PUNTUACIN GLOBAL:
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CRISIS COMICIAL
Valoracin Inicial: ABCD. Obtenga historia clnica orientada del paciente, si es posible, o de testigos. Registre posibles desencadenantes, y antecedentes. Filie la hora de comienzo. Observe, en caso de que recurriera la crisis, la forma y presentacin de las manifestaciones (desviacin ocular, secuencia etc.) Posicione al paciente en decbito supino durante las convulsiones, retirndole de objetos que le puedan lesionar y situndole en sitio seguro y en decbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo en la postcrisis. En postcrisis considere: Exploracin general y neurolgica, con atencin fundamental a estigmas de drogadiccin, temperatura corporal, rigidez de nuca, traumatismo craneal, signos focales neurolgicos, y profundidad del coma o estupor postcrtico. Afloje la ropa que le pueda oprimir y evite autolesiones. Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 y temperatura. Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO2 por encima del 92% Canalice va venosa perifrica y perfunda SSF de mantenimiento. Realice glucemia: Si existe hipoglucemia acte segn procedimiento. Valore la realizacin de analtica venosa para descartar alteraciones hidroelectrolticas, y analtica arterial, para descartar alteraciones cido-base. En una convulsin aislada y no complicada, evale la existencia de causa conocida, frecuencia previa de crisis, la cumplimentacin del tratamiento y los factores desencadenantes. En paciente con crisis conocidas y factor desencadenante conocido, remtalo a su mdico con recomendaciones, no requiriendo manejo avanzado. En caso de convulsin secundaria (con base en la historia clnica o exploracin fsica anormal), acte de acuerdo al procedimiento especfico de la causa. Administre tratamiento anticomicial, en el caso de crisis prolongada (5 10 minutos de evolucin) o estatus epilptico (dos o ms crisis sin recuperacin del nivel de conciencia entre ellas en 10 min): Mantenga la va area, administre oxgeno suplementario y canalice va venosa perifrica, si no se haba hecho antes. Valore la administracin de Tiamina iv (Benerva 100 mg/1 ml ampolla) a dosis de 100 mg iv lento, previa a la administracin de 50 ml de Glucocemin 50% (Concentrado para solucin para perfusin, Glucosa monohidrato, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml), segn glucemia. En paciente alcohlicos o en desnutricin grave, administre Sulfato de Magnesio iv (Lavoisier 15% 1,5 g en 10 ml solucin inyectable) a dosis de 1,5 g diluida al 50% en 10 ml de SSF. Administre:
Diazepam iv (Diazepam Prodes, 10 mg /2 ml inyectable) a dosis de 0.2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5 -10 min. hasta dosis mxima inicial de 20 mg; o Midazolam iv (Dormicum, 5 mg/3 ml vial) a dosis de 0,1 mg/kg en bolo, (puede repetirse la dosis sin sobrepasar dosis mxima de 0,6 mg/kg). Si es preciso el uso de perfusin iv, a dosis de 0,25 1,5 mcg/kg/min.
va intranasal (tiempo de inicio: 5-10 min): a dosis de 0,2 - 0,3 mg/kg va intramuscular: a dosis de 0,1 mg/kg Asociar, si no se logra controlar el estado epilptico:
cido valproico iv (Depakine, 400 mg/4 ml vial) a dosis de 15 mg/kg en iv en 3-5 minutos, para continuar con perfusin tras 30 min a 1 mg/kg/h (17,5 a 25 ml/h); de eleccin si el paciente est anticoagulado o Difenilhidantona iv (Fenitona Rubio, 250 mg/5 ml vial) a dosis de 18 mg/kg (dosis mxima 30
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mg/kg) Prepare 5 ampollas de 250 mg en 75 ml de SSF a pasar en 30 minutos (sin superar los 50 mg/min) a 200 ml/h. No diluir en SG 5% pues precipita. Utilice una segunda va, o lave bien la va nica, antes y despus de la perfusin, por la alcalinidad de la sustancia (flebitis). Realice control estricto de constantes y ECG Valore intubacin endotraqueal si si estatus refractario a tratamiento de ms de 30 min de duracin o antes de ese tiempo segn criterios clnicos y/o gasomtricos. Corrija la acidosis metablica si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sdico 1 M 8,4%, (Venofusin, 250 mEq /250 ml, 1 M), segn la frmula de clculo del dficit de bicarbonato: Dficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios. Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analtica de iones y EB, posteriormente. Traslade al hospital en USVA si se trata de: primera convulsin convulsin secundaria convulsin complicada con dficit neurolgico abandono de la medicacin convulsin prolongada o intensa por supresin alcohlica estatus epilptico Traslade en USVA, intentando reducir los estmulos estresantes innecesarios. Realice preaviso hospitalario en caso de estatus epilptico.
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SNDROME VERTIGINOSO
Valoracin Inicial: ABCD. Obtenga la historia clnica orientada a descartar vrtigo falso (agorafobia, cinetosis...) o verdadero (perifrico/central) Obtenga la historia clnica orientada a descartar vrtigo falso (agorafobia, cinetosis...) o verdadero (perifrico/central). Investigue episodios previos similares o diferentes. Prestar especial atencin a la existencia de nistagmo (vertical/horizontal-horizontorrotatorio) y otros movimientos oculares (seguimiento, sacadas, divergencia y giro ceflico). Preguntar sobre la presencia de sntomas auditivos (hipoacusia, acfenos...) Realizacin de una exploracin neurolgica detallada y unas pruebas posicionales (Romberg, Barny, Uttenberg, alteraciones de la marcha) para distinguir entre central y perifrico. Mantenga al paciente en el mximo reposo posible, valore inmovilidad de cabeza-cuello e intente reducir estmulos luminosos o sonoros estresantes. Normalmente el paciente se encuentra mejor en decbito lateral, con el odo afectado hacia arriba. La fijacin de la mirada en un punto favorece el reposo vestibular Canalice va venosa perifrica y perfunda SSF de mantenimiento. Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2, ETCO2 (si procede). Considere oxigenoterapia segn necesidades. Realice glucemia: Si existe hipoglucemia acte segn procedimiento. Realice analtica venosa para descartar alteraciones hidroelectrolticas, y valore la realizacin de analtica arterial para descartar alteraciones cido-base. Administre sedantes vestibulares:
Sulpiride im (Dogmatil 100 mg/2 ml) a dosis de 100 mg (1 ampolla).
Tambin se puede usar en vrtigos perifricos muy sintomticos aunque no se trate de un verdadero Mnire. Descarte una posible hiperglucemia y a los pacientes diabticos, que contraindica su uso. Si presenta cortejo vegetativo asociado con nuseas y/o vmitos, administre antiemticos:
Metoclopramida Hidrocloruro iv o im (Primperan, 10 mg/2 ml vial) a dosis de 10 mg.
En casos graves que no respondan al tratamiento se puede administrar tratamiento corticoideo: Metilprednisolona iv (Urbason, 20-40 mg/2 ml ampolla) a dosis inicial de 60 mg iv para continuar con dosis de 20 mg c/8h por la misma va. En vrtigos conocidos, no complicados, inicie tratamiento y remita a su mdico con recomendaciones. En primera crisis o episodio complicado, valore traslado hospitalario en USVA, intentando reducir los estmulos estresantes innecesarios.
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CEFALEA
Valoracin Inicial: ABC Obtenga Historia clnica detallada y pregunte antecedentes orientados a esta patologa, caractersticas de la misma (aguda o crnica; recurrente, progresiva o sbita). Realice una exploracin (signos focales, signos menngeos, etc) orientada a saber si se trata de cefalea primaria (migraa, cefalea tipo tensional, cefalea en racimo, hemicraneana paroxstica o idioptica), o bien una cefalea reciente secundara a un proceso orgnico (TCE, hemorragia cerebral, meningitis, etc). En el entorno de la urgencia preste atencin a la cefalea aguda de nueva aparicin, o al cambio de patrn doloroso en cefaleas crnicas (reagudizacin de una crnica por efecto masa). El objetivo ser hacer soportable el dolor y descubrir la causa si no se conociera previamente en el hospital o centro de salud. Monitorice: TA, FC, FR y glucemia, y valore, si el cuadro clnico lo aconseja, la monitorizacin de SatO2, ETCO2. Si fuera preciso canalice va venosa perifrica y perfunda SSF de mantenimiento. Acte segn el caso:
Si el dolor es muy intenso, valore la administracin de: Meperidina iv (Dolantina, 100 mg/2 ml ampolla) a dosis de 0,5-1 mg/kg iv en inyeccin lenta. En caso de nuseas y/o vmitos, administre antiemticos: Metoclopramida Hidrocloruro iv o im (Primperan 10 mg/2 ml vial) a dosis de 10 mg. Si presenta un componente ansioso, afectivo o de tensin muscular, administre sedacin suave:
Diazepam iv (Diazepam Prodes, 10 mg/2 ml ampolla) a dosis de 3-5 mg iv lento. Midazolam iv (Dormicum, 15 mg/3 ml ampolla) a dosis 1-2 mg iv repitiendo si preciso cada 5 minutos
CEFALEA SECUNDARIA
Acte segn protocolo especfico de la causa. Administre o recomiende analgesia:
Metamizol Magnsico im (Nolotil, 2 g/5 ml ampolla) a dosis de 2 g (cada 8 h); o Ketorolaco Trometamol im (Droal, 30 mg/1 ml ampolla) a dosis de 30 a 60 mg.; o iv, a dosis de 30 mg diluido en 100 ml de SSF, en no menos de 15 sg. Paracetamol iv (Perfalgan, 1 g/100 ml por vial) a dosis de 1 g en 15 min.
Si sospecha HIPERTENSIN INTRACRANEAL (HTIC): Posicione al paciente en antiTrendelemburg 30 con cabeza recta y garantice reposo. Ante empeoramiento progresivo o coma y signos de focalidad neurolgica, administre Manitol iv (Manitol 20%, 50 g/250 ml) a dosis de 0,5 - 1 g/kg en 20 min (aproximadamente 175 a 350 ml). Precisa control de la diuresis por sondaje vesical. En ventilacin asistida, realice hiperventilacin moderada controlada por parmetros capnomtricos y gasomtricos. Si realiza aspiracin orogstrica o por el tubo endotraqueal (TET), hgalo con mucho cuidado para no provocar maniobras de Valsalva que provoquen aumento de la Presin Intracraneal (PIC). Coloque sonda vesical. Valore la posibilidad de inclusin del paciente en el procedimiento operativo Cdigo 13. Realice glucemia: Si existe hipoglucemia acte segn procedimiento.
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Si existe hiperglucemia > 180 mg/dl, trtela. Valore la realizacin de analtica venosa para descartar alteraciones hidroelectrolticas y cido-base. Valore la tensin arterial y trate la crisis hipertensiva segn procedimiento. Si sospecha HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Procedimiento general de ICTUS y, adems: Garantice reposo absoluto con limitacin de estmulos externos. Si existe cefalea o rigidez de nuca intensas, administre analgesia: Meperidina iv (Dolantina, 100 mg/2 ml ampolla) a dosis de 0,5-1 mg/kg iv en inyeccin lenta. Garantice sedoanalgesia previamente al tratamiento de la HTA. En caso de hipotensin arterial severa refractaria a volumen (administracin de SSF a 10 ml/kg), administre:
Dopamina iv (Dopamina FIDES, 200 mg/10 ml vial) en perfusin iv:
Comience por 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min. Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg). Si hay vmito, trtelo de inmediato con: Metoclopramida Hidrocloruro iv (Primperan10 mg/2 ml vial) a dosis de 10 mg. Si sospecha PROCESO INFECCIOSO DE SNC (fiebre, Sd. menngeo, alteraciones del nivel de conciencia) Tome medidas generales de soporte con apoyo respiratorio y cardiovascular si precisa. Controle el nivel de conciencia y las posibles complicaciones como convulsiones (ver procedimiento crisis comiciales) Si existe cefalea o rigidez de nuca intensas, administre analgesia: Meperidina iv (Dolantina, 100 mg/2 ml ampolla) a dosis de 0,5-1 mg/kg iv en inyeccin lenta. Controle la temperatura del paciente y administre antitrmico: Paracetamol iv (Perfalgan, 1 g/100 ml por vial) 1 g en 15 min. Si existe sospecha de meningitis bacteriana: Realice la asistencia y el traslado del paciente con aislamiento respiratorio. Comunique al Jefe de Guardia su sospecha para hacer seguimiento de la confirmacin diagnstica de infeccin meningoccica, siendo en este caso necesario iniciar quimioprofilaxis segn protocolo de riesgos laborales.
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SNDROME DISCINTICO
Valoracin Inicial: ABC. Obtenga historia y exploracin clnica orientada, en especial a determinar el tipo de movimiento anormal (corea, distona, etc.) y los antecedentes de administracin de frmacos neurolpticos, antiemticos, antivertiginosos, etc., y filie la hora de comienzo. Posicione al paciente en decbito lateral, retirndole objetos que puedan lesionarle. Afloje la ropa que pueda oprimir y evite autolesiones. Tranquilice al paciente, indicndole la benignidad del episodio. Administre oxigenoterapia suplementaria segn necesidades. Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2. Canalice va venosa perifrica y perfunda SSF de mantenimiento, si es necesario. Realice glucemia: Si existe hipoglucemia acte segn procedimiento. Valore la realizacin de analtica venosa para descartar alteraciones hidroelectrolticas, y analtica arterial, para descartar alteraciones cido-base. Si existe agitacin, movimiento tipo corea, balismo o discinesia severa, administre:
Haloperidol iv (Haloperidol Esteve, 5 mg/1 ml ampolla) en dosis de 5-10 mg cada 20-30 min. hasta sedacin (mx. 40-50 mg: 8-10 amp.); en ancianos 2 mg.
Reevale la respuesta del paciente tras administracin de frmacos. Si paciente tiene antecedentes de Atetosis, Corea, Balismo, Distonas, o Sndrome Gilles de la Tourette, remtalo a su mdico con recomendaciones. Realice traslado en USVA al hospital en caso de no existir antecedentes, existencia de inestabilidad hemodinmica y/o agitacin no controlada.
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CLICO NEFRITICO
Valoracin inicial: ABC Realice una historia clnica meticulosa intentando descartar otras causas del dolor (ej. aneurisma de aorta). Recabe antecedentes personales de malformaciones renales, rin nico funcional o anatmico, hematuria. Descarte la existencia de oligoanuria. Resee estos datos en el informe de asistencia. Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y temperatura. Canalice va venosa y perfunda SSF de mantenimiento. Inicie analgesia con:
Ketorolaco Trometamol (Droal, 30 mg/1 ml ampolla) im a dosis de 30 mg o iv a dosis de 30 mg diluido en 100 ml de SSF a pasar en no menos de 15 segundos; (dosis mxima 90 mg/da; si menos de 15 kg de peso o mayores de 65 aos, dosis mxima 60 mg/da; recomendado como mximo tratamientos de 2 das por la va parenteral)
o
Metamizol Magnsico im (Nolotil, 2 g/5 ml ampolla) im a dosis de 2 g o iv diluido en 100 ml de SSF dosis nica; si se usa de forma continuada, administre 1g/8h.
Evite espasmolticos porque favorecen la aparicin de leo paraltico. Valore la administracin de sedacin asociada al analgsico:
Diazepam vo (Valium 5 mg comprimido) a dosis de 5 mg/8 horas; o Lorazepam sl (Orfidal comprimidos 1 mg) a dosis de 1mg va sublingual
Ante la persistencia del cuadro doloroso, administre: Meperidina iv (Dolantina, 100 mg/2 ml ampolla) a dosis de 0,5-1 mg/kg iv en inyeccin lenta (dosis estndar: 50-100 mg : 1 ampolla). Si hay nuseas o vmitos, administre un antiemtico: Metoclopramida Hidrocloruro iv o im (Primperan, 10 mg/2 ml vial) a dosis de 10 mg. Valore la realizacin de ecografa para descartar rotura de aneurisma de aorta abdominal como origen del dolor Traslade al Hospital en USVA si existe: Dolor rebelde al tratamiento mdico. Sospecha de uropata obstructiva por clculo en presencia de infeccin urinaria, fiebre, sepsis, y pionefrosis. Obstruccin ureteral por clculo en rin nico funcional o anatmico y en trasplantados renales. Sospecha de obstruccin bilateral. Si el paciente es alta en el lugar realice las recomendaciones correspondientes: Ingesta de lquidos: 2-3 litros en 24 h. Calor local en fosa renal o baos por inmersin en agua templada (39-40C) Tratamiento va oral con AINE. Acudir a su mdico, si fiebre u obstruccin aguda.
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TORSIN TESTICULAR
Valoracin inicial: ABC Caractersticas clnicas: Dolor agudo e intenso que puede irradiar hacia la regin inguinal, de forma menos frecuente nuseas, vmitos o fiebre (secundaria a necrosis testicular isqumica) y no se acompaa de un cuadro miccional. Observe en la exploracin: Escroto muy doloroso, tumefaccin testicular, elevacin y horizontalizacin del testculo afectado respecto al contra lateral (signo de Governeur), e incremento del dolor a la elevacin del teste hacia el anillo inguinal (signo de Prehn +). Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y temperatura. Canalice una va perifrica con SSF de mantenimiento. Administre analgesia:
Ketorolaco Trometamol im (Droal, 30 mg/1 ml ampolla) im a dosis de 30 mg o iv a dosis de 30 mg diluido en 100 ml de SSF, a pasar en no menos de 15 segundos; ( dosis mxima; 90 mg/da, si menos de 15 kg de peso o mayores de 65 aos, dosis mxima 60 mg/da; recomendado como mximo en tratamientos de 2 das por la va parenteral).
o
Metamizol Magnsico iv (Nolotil, 2 g/5 ml ampolla) im a dosis de 2 g o iv diluido en 100 ml de SSF dosis nica; si indica uso continuado, administre 1 g/8h.
Si hay nuseas y/o vmitos, administre Metoclopramida iv (Primperan, 10 mg/2 ml ampolla) a dosis de 10 mg. Valore la realizacin de un ECO-Doppler para ver la interrupcin de flujo sanguneo en el testculo afectado con respecto al sano. Valore la detorsin manual de los testculos en los casos en que se estime un traslado prolongado de ms de una hora. Para ello: Realice sedacin suplementaria del paciente. Mirando desde los pies del paciente se procede a detorcer el testculo izquierdo en sentido horario del reloj y el derecho en sentido anti-horario, (siempre desde el Rafe Escrotal hacia afuera), cambiando el sentido si con la maniobra inicial aumenta el dolor. Estas maniobras no sustituyen a la fijacin quirrgica posterior, slo reducen la urgencia. Realice traslado hospitalario urgente en USVA para tratamiento definitivo.
ORQUIEPIDIDIMITIS
Causa de sndrome de escroto agudo ms frecuente en mayores de 18 aos. En menores de 35 aos, se relacionan con ETS, y en mayores, con problemas miccionales y obstructivos. Piense en esta entidad si: Dolor de instauracin progresiva, asociado a malestar general, fiebre (39-40), y a sntomas miccionales. Observe en la exploracin: hemiescroto eritematoso, edematizado, caliente y doloroso. Dolor que se incrementa con el roce y disminuye con la elevacin del teste). Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y temperatura. Canalice una va venosa perifrica con SSF de mantenimiento. Administre analgesia:
Ketorolaco Trometamol im (Droal, 30 mg/1 ml ampolla) im a dosis de 30 mg o iv a dosis de 30 mg diluido en 100 ml de SSF, a pasar en no menos de 15 segundos; (dosis mxima; 90 mg/da, si menos de 15 kg de peso o mayores de 65 aos, dosis mxima de 60 mg/da; recomendado como mximo en tratamientos de 2 das por la va parenteral).
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Metamizol Magnsico iv (Nolotil, 2 g/5 ml ampolla) im a dosis de 2 g o iv diluido en 100 ml de SSF dosis nica; si indica uso continuado, administre 1 g/8h.
Si hay nuseas o vmitos, administre Metoclopramida iv (Primperan, 10 mg/2 ml ampolla) a dosis de 10 mg. Realice traslado hospitalario en USVB o USVA, si hay uso de medicacin intravenosa.
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URGENCIAS OBSTTRICAS
VALORACIN GENERAL DE LA EMBARAZADA
Valoracin inicial. ABC Considere, adems: Anamnesis: Historia obsttrica: GAV, GAPC, problemas en embarazos anteriores, Rh. Historia del embarazo actual: FUR, FPP, EG, problemas durante la gestacin, datos de inters de las visitas de control. Cirugas ginecolgicas uterinas previas. Exploracin obsttrica: incluyendo inspeccin y palpacin abdominal (tamao uterino, tono uterino, dolor a la palpacin y Maniobras de Leopold) y tacto vaginal (slo si es absolutamente necesario) y existencia de sangrado vaginal o de lquido amnitico. Evaluacin fetal: Percepcin de movimientos fetales por la embarazada y/o mediante ecografa. Tenga en cuenta los cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo: Discreta alcalosis respiratoria crnica con acidosis metablica compensada por incremento en la excrecin renal de bicarbonato (parmetros normales: pH: 7,40-7,47, PaCO2: 30-32 mmHg, HCO3: 18-21 mEq/l, EB: -3 a 4 mEq/l y PaO2 101-104). No trate pH > 7,10 con bicarbonato
TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO
Realice la valoracin general de la embarazada ya descrita, considerando que: Los signos de irritacin peritoneal suelen ser de poca intensidad, tardos o ausentes debido al estiramiento gradual del peritoneo y la musculatura abdominal. La frecuencia cardaca y la tensin arterial, no son indicadores confiables para la evaluacin de la presencia de shock, pues se requiere una prdida sangunea del 30-35% para presentar signos de hipovolemia. Debe valorar el tono y sensibilidad uterinos, contracciones, presencia de sangrado vaginal y liquido amnitico. tero duro y doloroso en el abruptio placenta. Palpacin de partes fetales libres en abdomen en caso de rotura uterina. Debe preguntar en la anamnesis sobre el Rh materno, ante el peligro de hemorragia fetomaterna. Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 Oxigenoterapia a alto flujo para mantener SatO2 > 90% con una FIO2 < 60%. Valore el aislamiento de va area si es preciso, recordando el riesgo elevado de broncoaspiracin en la embarazada. Realice ventilacin mecnica con los siguientes objetivos: No hiperventilar para no producir vasoconstriccin placentaria Volumen Tidal o corriente de 6 ml/kg. PaO2 > 70 mmHg equivalentes a SaO2 > 95% PaCO2 no < 35 mmHg PH > 7,30 Mantener presiones plateau < 30 cmH2O. PEEP (Presin positiva al final de la espiracin) para prevenir colapso alveolar. Cabecera elevada a 45 para evitar Neumona asociada a la ventilacin mecnica. Canalice 1 2 vas venosas. Tcnicas de grueso calibre e inicie fluidoterapia precozmente segn necesidades (las embarazadas tienen hasta el 50% ms de las necesidades de las no grvidas) con volmenes prximos a los 2 l. Utilice vasoactivos para garantizar TAS> 90 mm Hg si no lo consigue con fluidos. No es aplicable el concepto de hipotensin permisiva ya que compromete la perfusin del feto. En embarazos avanzados (ms de 20 semanas con fondo uterino por encima del ombligo: ver estimacin de edad gestacional) coloque una cua bajo el flanco y cadera derechos, si las lesiones lo permiten, o desplace
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manualmente el tero hacia la izquierda para evitar el sndrome de hipotensin supina. Ver anexo: Estimacin edad gestacional Si precisa analgesia utilice mrficos. Traslade al hospital para valoracin obsttrica en USVB o USVA, segn criterio tcnico.
PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA
Sospeche estos cuadros en embarazadas de ms de 20 semanas de gestacin o, previamente, en embarazos mltiples, con TAS > 140 mmHg y/o TAD > 90 mmHg. Tambin, si ha existido un ascenso de la TAS > 30 mmHg y/o de la TAD > 15 mmHg respecto a valores previos a la semana 20 de gestacin: La preeclampsia leve se caracteriza por: TA < 160/110 mmHg Proteinuria 300 mg/24 horas Edemas La preeclampsia grave se caracteriza por: TA > 160/110 mmHg o TAM > 120 mmHg Proteinuria > 5 g/24 horas Oliguria 500 ml/24 horas Puede haber alteraciones neurolgicas, visuales, hiperreflexia. EAP Signos ECG de isquemia miocrdica Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, nuseas y vmitos, petequias. La eclampsia se caracteriza por convulsiones o coma en una paciente con hipertensin en la gestacin. Monitorice TA y FC con la paciente sentada. Coloque a la paciente en decbito lateral izquierdo y monitorice FR, ECG y SatO2. Canalice una va venosa perifrica con SSF o Ringer Lactato.
Preeclampsia
En caso de Preeclampsia leve: TA < 160/110 mmHg Realice traslado en USVA, con monitorizaciones seriadas de TA. Requiere valoracin obsttrica con posible tratamiento por vo. En caso de Preeclampsia grave: TA > 160/110 mmHg Inicie tratamiento antihipertensivo con el objetivo de conseguir una TAD no inferior a 90 mmHg y una TAM entre 126 y 105 mmHg: El frmaco de eleccin, Labetalol Clorhidrato iv (Trandate, 100 mg / 20 ml ampolla) a dosis de 20 mg en bolo iv en 1 minuto, a repetir con sucesivos bolos de 20 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un mx. de 200 mg. (2 ampollas). Este frmaco es til por no producir vasodilatacin cerebral. De ser necesario, inicie perfusin iv de 0,5-2 mg/min. Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusin de 10-40 gotas/min o 30-120 ml/h. Inicio de accin a los 5-10 min. Duracin 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia,
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Utilice perfusin a dosis de 2,5 a 7 mcg/kg/min, inicindola a una velocidad de 9-30 mg/hora. Prepare una ampolla de 50 mg en 90 de SSF y perfunda a un ritmo de 20-60 mcgotas/min (20-60 ml/h) Inicio de accin a los 2-5 min. Duracin 4-6 horas. Precaucin en la insuficiencia heptica grave. No administre Nitroprusiato por la potencial intoxicacin fetal por cianatos, ni IECAS porque puede afectar la funcin renal del feto. Tambin est contraindicado el Atenolol ya que se ha asociado a retraso de crecimiento y alteraciones en el registro cardiotocogrfico. Valore realizar sondaje vesical. Valore la realizacin de ecografa para determinar latido cardiaco y dinmica. Realice traslado hospitalario en USVA con preaviso hospitalario, y vigile, durante el trayecto, la aparicin de signos y sntomas de gravedad.
Eclampsia
Asegure el mantenimiento de la va area. Administre oxigenoterapia a alto flujo. Trate como en la preeclampsia. Si aparecen convulsiones, la TA es > 160/110 mmHg y no se prev finalizacin del embarazo realice el tratamiento con Diazepam iv (Diazepam Prodes, 10 mg/2 ml inyectable) a dosis de 0,2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5-10 min hasta dosis mxima inicial de 20 mg. Si la TA es > 160/110 mmHg y se prev la finalizacin del embarazo, administre Sulfato de Magnesio iv (Lavoisier 15% 1,5 g en 10 ml solucin inyectable) a dosis de ataque de 4 g iv en perfusin (10 a 20 min) a 600 a 300 ml/h - Prepare 2,5 a 3 ampollas en 70 ml de SG 5% Si fallan las medidas anteriores, valore intubacin. Tras la estabilizacin neurolgica y hemodinmica, valore la realizacin de analtica sangunea y gasometra sin demorar el traslado. Valore tono y sensibilidad uterinos, as como presencia de sangrado vaginal. Valore la realizacin de ecografa para determinar latido cardiaco y dinmica fetal y flujo de las arterias uterinas con Doppler (alterado en preclampsia desde la 11 semana) Curse un preaviso hospitalario y traslade en USVA.
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ATONA UTERINA
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Causa ms frecuente de hemorragia en el postparto. La hemorragia no aparece inmediatamente a la expulsin fetal. Es abundante, sale a bocanadas al comprimir el fondo uterino y tiene aspecto negruzco con cogulos. El tero se palpa grande y flcido. Acte segn el procedimiento general, intentando garantizar la estabilidad hemodinmica mediante fluidos. Vace la vejiga mediante sondaje vesical. Exprima el tero para evacuar cogulos y restos membranosos, alternando con masaje del fondo uterino. Si no cede, pruebe con la compresin y masaje bimanuales del tero. Administre frmacos uterotnicos, tras la expulsin de la placenta: Oxitocina (Syntocinon, 10 UI/ml) a dosis de 10 UI im o 5 UI iv en bolo lento). Curse un preaviso hospitalario y traslade urgentemente en USVA, manteniendo las maniobras indicadas.
INVERSIN UTERINA
Inversin del fondo uterino, contactando con el cuello (incompleta) o saliendo a travs de l a la vagina e incluso a la vulva (completa). Una de las causas ms frecuentes es la traccin forzada del cordn con la placenta todava inserta. Sospchela ante dolor hipogstrico intenso asociado a sangrado vaginal, ms o menos abundante, tras maniobras de traccin de cordn en el alumbramiento, depresin abdominal (en el lugar de palpacin habitual del fondo uterino), existiendo la posibilidad de shock materno debido a la hemorragia o a la estimulacin vagal. Acte segn el procedimiento general, intentando garantizar la estabilidad hemodinmica mediante fluidos. Si la placenta permanece unida, no intente quitarla. Cbrala junto con el tejido protruido con compresas estriles hmedas. Curse un preaviso hospitalario y traslade en USVA.
Frmacos en el embarazo
FARMACOS DISPONIBLES EN SAMUR CLASE A CLASE B Sin riesgo en primer y sucesivos trimestres. Pueden usarse en embarazo. Sin evidencia de riesgo en humanos en primer y sucesivos trimestres. Estudios animales sin riesgos. Pueden usarse en embarazo. Acetilcistena Butilbromuro de hioscina Bromuro de ipratropio Dexclorfeniramina Fentanilo (D en dosis altas al final del embarazo) Insulina Ketamina Lidocana Magnesio Meperidina (D en dosis altas al final del embarazo) Metoclopramida Naloxona Paracetamol Prednisona Ranitidina Salbutamol Adenosina Adrenalina Anexate Atropina Bicarbonato sdico Clorpromazina Cloruro potsico Digoxina Dopamina Furosemida Haloperidol Ketorolaco (D en 3 trimestre) Labetalol (D en 2 y 3 trimestre) Manitol Morfina (D en dosis altas al final del embarazo) Nitroglicerina
CLASE C
No puede descartarse el riesgo. Con efectos adversos e inadecuados en estudios animales. Con posibilidad de ser usados, si hay un beneficio claro con respecto al riesgo. Hay que evitarlo si hay otra alternativa ms segura.
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Nitroprusiato Noradrenalina Omeprazol Rocuronio Salicilatos (D en 3 trimestre) Succinilcolina Teofilina Verapamil CLASE D Riesgo significativo para el feto demostrado en humanos. Se acepta su empleo en embarazadas a pesar del riesgo, si el frmaco es necesario por una situacin de riesgo vital o por una enfermedad grave y no existen otros frmacos ms seguros. Amiodarona Acido Valproico Clorazepato Diazepam Fenitona Furosemida (en HTA del embarazo) Labetalol (D en 2 y 3 trimestre) Loracepam Midazolam Salicilatos (en 3 trimestre) No disponibles Metamizol magnsico
CLASE X CLASE ND
Contraindicados en mujer que estn o pudieran estar embarazadas. No existe informacin documentada
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Placenta Previa
INICIO METRORRAGIA Inicio Dolor Caractersticas Relacin con sntomas maternos Tras amniorrexis Con contraccin UTERO Palpacin Contracciones Dolor ABDOMEN Palpacin PRONSTICO FETAL PRONSTICO MATERNO Normal Bueno Bueno No Normal Leoso Hiperdinamia Si Brusca, escasa No Puede faltar Si Lento
Brusco
DPPNI
Lquida, Roja, Recidivante Coagulada, Oscura, Persistente Si Cede Aumenta No Continua Disminuye
Duro, difcil delimitar, partes fetales Exitus 5070% Asociado a toxemia (50%)
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ASISTENCIA AL PARTO
Valoracin inicial. Obtenga y documente antecedentes e historia obsttrica actual (GPAC: embarazos, partos, abortos previos y cesreas; FUR; FPP, edad gestacional; presencia o no de contracciones (intensidad y duracin, nmero y frecuencia de 2- 3 cada 10 minutos), evidencia de sangrado vaginal; rotura de bolsa, color y cantidad de lquido amnitico; tacto vaginal, si lo considera estrictamente necesario). Ver anexo: Estimacin edad gestacional Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 y glucemia. Realice la asistencia con las mximas condiciones de asepsia. Ponga la madre en un lugar confortable y clido, en posicin de litotoma o semi-Fowler. Realice apoyo emocional. Administre oxgeno mediante mascarilla facial. Canalice va venosa perifrica. Realice exploracin obsttrica para estimar dilatacin, presentacin, posicin e integridad de la bolsa de lquido amnitico. Valore si el parto es inminente (presentacin en IV plano) y va a realizarlo en el lugar, o procede al traslado, considerando: Distancia en tiempo al hospital materno-infantil ms prximo (se considera normal un expulsivo de 50 minutos a 2 horas en nulparas y de 20 minutos a 1 horas en multparas) Cualquier otra presentacin que no sea ceflica (en posiciones transversas y posteriores es probable que se prolongue el expulsivo) y presentacin de un miembro. Parto prematuro (ms de 20 semanas y menos de 34-36 semanas) Realice el vaciado vesical si se constata la existencia de globo vesical (no es preciso ni cmodo dejar la sonda permanente). (ver procedimiento de 'Sondaje vesical'. Tcnicas) Si piensa que va a realizar episiotoma, rasure la zona donde vaya a realizarla. Realice la desinfeccin del perin (Tcnicas y medidas higinicas para la prevencin de infecciones) con antisptico tpico (Povidona Iodada). Cree un campo estril mediante la colocacin de paos y compresas estriles. Compruebe de nuevo: dilatacin, presentacin, posicin e integridad de la bolsa de lquido amnitico. Si decide continuar con el parto y no trasladar, y si la bolsa est ntegra, rmpala con una pinza de hemostasia durante el periodo intercontrctil. Valore la analgesia en funcin de la inminencia del parto, y administre: Meperidina iv lenta (Dolantina, 100 mg/2 ml por vial) a dosis de 0,5 - 1,5 mg/kg en 10 ml de suero (en 1-2 min) [-1 ampolla] . Mantenimiento : 50-100 mg/8 h im o sc (1 ampolla/8 h). De instrucciones a la mujer para usar correctamente la prensa abdominal. Slo se debe dejar empujar a la paciente cuando la dilatacin es completa, y coincidiendo con la contraccin uterina. El pujo debe ser intenso y de la mayor duracin posible. Valore la realizacin de episiotoma medio-lateral para evitar desgarros perineales cuando la cabeza fetal es visible en el introito vulvar, en un dimetro de 3-4 cm. Infiltre previamente la zona con anestsico local. Evite la salida brusca de la cabeza, con una mano sobre el vrtice para controlar el movimiento hacia adelante y otra sobre el perin posterior, buscando el mentn del feto. Mediante una presin sobre el mentn a la vez que deja deslizar el perin, haga salir la cabeza lentamente. Tras la salida de la cabeza fetal y durante la rotacin externa de la cabeza, valore la presencia de vueltas de cordn alrededor del cuello. Si existen y no puede quitarlas, coloque dos pinzas y corte entre ellas. Ayude a la salida de los hombros traccionando suave y continuamente, con ambas manos, de la cabeza fetal hacia abajo, hasta que salga el hombro anterior bajo la snfisis del pubis. Luego traccione suavemente hacia arriba para librar el hombro posterior. Esta maniobra suele facilitarse si la paciente tiene las caderas ligeramente elevadas. Tras la expulsin completa del feto, y si no lo ha hecho previamente, ligue el cordn con dos pinzas y corte entre ellos. Con el recin nacido, acte segn procedimiento de asistencia a neonatos. Tras la salida del feto, compruebe que no exista una hemorragia abundante, y si la hay, compruebe vasos en la episiotoma o desgarros que justifiquen dicha hemorragia. Cohba la hemorragia por compresin. Valore el traslado sin esperar al alumbramiento (no es preciso alumbrar para trasladar; se considera normal un periodo de alumbramiento de 30 minutos). En caso de alumbramiento, el desprendimiento de la placenta se sospecha por la salida por vagina de sangre oscura y por el descenso del cordn umbilical.
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Masajee el fondo uterino, presionndolo ligeramente. Sujete con firmeza el cordn umbilical mientras salen por vagina, la placenta y membranas. Revise la placenta y las membranas para comprobar su integridad. Gurdela y traslade la placenta junto con la paciente. Una vez expulsada la placenta, el sangrado disminuye y se forma el globo de seguridad uterino. Puede ayudar con un masaje en fondo del tero para que se forme dicho globo de seguridad. Descarte atona uterina (ver procedimiento en Urgencias obsttricas). Traslade en USVA y curse preaviso hospitalario a Hospital Materno-Infantil. La sutura de la episiotoma se realizar en el hospital. Filie a madre y a hijo y compruebe la identificacin cruzada mediante pulsera. Realice el certificado de nacimiento si se lo solicitan.
PARTO DE NALGAS
Valoracin inicial y monitorizacin de constantes igual que en el parto normal. Evite realizarlo siempre que sea posible y traslade de forma rpida en estas presentaciones (puras; solo nalgas, completas; nalgas y pies, o incompletas: prolapso de pies). No intente acelerarlo o facilitarlo con maniobras. Cuando las nalgas protruyan en la vulva, practique una episiotoma medio-lateral amplia, para facilitar, posteriormente, la salida de la cabeza. La salida de las nalgas a travs de la vulva debe ser espontnea, sin realizar traccin de las extremidades inferiores. Cuando el ombligo asome por la vulva, traccione suavemente del cordn (extrayendo un asa de cordn de unos 15 cm. de largo), para evitar que quede comprimido por el trax fetal. Para facilitar la salida de hombros y de cabeza, utilice la maniobra de Bracht (intenta exagerar la lordosis fetal para facilitar su salida): Tome con ambas manos el tronco y los muslos del feto, de modo que los pulgares compriman los muslos contra el abdomen, y los dems dedos se apoyen sobre la regin lumbosacra, y levante el feto sin tirar. Mientras, un asistente har presin suave y sostenida sobre el fondo uterino para facilitar la flexin y descenso de la cabeza. La maniobra se mantiene hasta que las nalgas fetales se coloquen encima del hipogastrio de la madre y se produzca el desprendimiento de la placenta. Una vez expulsado el feto, siga lo indicado en el parto normal.
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SHOCK
Valoracin inicial. ABCD, intentando descubrir precozmente signos y sntomas propios de la reduccin de la perfusin en los tejidos y del aporte de oxgeno, as como la posible causa. Monitorice de forma continua: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 (buen indicador indirecto del gasto cardiaco) Estime el grado de shock hipovolmico en que se encuentra el paciente basndose en:
CLASE I PRDIDAS (ml) PORCENTAJE FC TA FR SNC-Estado mental GASTO URINARIO Hasta 750 Hasta 15% < 100 Normal 14-20 Ansiedad leve >30 ml/h CLASE II 750-1500 15-30% > 100 > 100 20-30 Ansiedad moderada 20-30 ml/h CLASE III 1500-2000 30-40% > 120 > 100 30-40 Ansioso y Confundido 5-15 ml/h Oligoanuria CLASE IV > 2000 > 40% > 140 Muy disminuida >35 Confundido y letrgico MnimoAnuria
Coloque al paciente en decbito supino. Administre oxigenoterapia a alto flujo, para mantener SatO2 > 92%. Realice intubacin si existen: Criterios respiratorios: FR < 10 rpm > 40 rpm. SatO2 < 90% con O2 o SatO2 < 85% Gran trabajo respiratorio. Criterios gasomtricos: Hipercapnia que condiciona pH < 7,2 pH < 7,3 con fatiga del paciente o morbilidad asociada. Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO2< 50 mmHg con FiO2 de 50 %). Inestabilidad hemodinmica: Situacin de shock grado III-IV Inestabilidad neurolgica: GCS 9 Realice ventilacin mecnica utilizando los siguientes parmetros: Parmetros estndar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg) FiO2 de 1 FR de 6-8 rpm. Volumen Minuto de 6 litros/min (VM = FR x VT) Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y PaCO2 en gasometra arterial. (Se consideran valores ptimos de ETCO2: 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg) Canalice 1 2 vas venosas perifricas, preferiblemente, de grueso calibre. Perfunda fluidos en funcin del estado hemodinmico: De eleccin cristaloides (SSF). Comience inicialmente con 300 ml de SSF en 20 min. En shock hipovolmico puede infundir hasta dosis de 20-25 ml/kg en 15-20 minutos. Utilice los coloides, hidroxietil almidn (Voluven, 130/0,4/6%), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III-IV. En paciente con TCE asociado utilice Suero salino hipertnico 7,2% a dosis nica de 4ml/kg en bolo de 5-10 Minutos por va perifrica de grueso calibre o por va intrasea o central. Ver procedimiento de TCE) Reevale estado cardiovascular en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO2, mejora de la perfusin tisular, mejora del estado mental, etc.) y signos de sobrecarga volumtrica
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(ingurgitacin yugular, crepitantes basales, ritmo de galope) Repita administracin de volumen intentando mantener: TAS: 80-90 mmHg en trauma penetrante (resucitacin hipotensiva) TAS = 120 mmHg o TAM = 100 mmHg si se trata de TCE TAS: 100 mmHg en trauma cerrado Administre drogas vasoactivas tras reposicin volumtrica, si no se ha conseguido mantener TAS > 90 mmHg:
Dopamina iv (Dopamina FIDES, 200 mg/10 ml vial) en perfusin iv:
Comience por 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min. Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg) En traumatismo craneoenceflico: Adrenalina iv (Adrenalina Braun, 1mg/1ml ampolla) en perfusin intravenosa: Comience con 1 mcg/min hasta 10 mcg/min. Prepare 1 mg de una ampolla al 1:1000 diluida en 99 ml de SG 5%. Comience a 6 ml/h (6 mcgotas/min), aumentando en 6 ml/h cada 3-5 min. Mximo 60 ml/h (60 mcgotas/min). Realice gasometra arterial, previa a oxigenoterapia, y determinacin de iones, EB, lactato. (ver Tcnicas vasculares: 'analtica de sangre'). Lactato > 4 mmol/l indica disminucin de la perfusin tisular. EB < -3 mEq/l indica disminucin de la perfusin tisular. Analgesie y sede, cuidando no empeorar el estado hemodinmico. Corrija la acidosis metablica si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sdico 1 M, 8,4% (Venofusin, 250 mEq/250 ml), segn la frmula de clculo del dficit de bicarbonato: Dficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios. Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analtica de iones y EB, posteriormente. Realice sondaje vesical para medir la diuresis desde inicio. Realice tratamiento etiolgico en el caso de que se sepa la causa o desencadenante: Shock Cardiognico (ver procedimientos de arritmia, IAM, EAP) Shock Hipovolmico Control de hemorragias accesibles en caso de shock hemorrgico. Especialmente, infusin de lquidos (1 2 l) y reevaluacin de la respuesta al volumen infundido. Shock Obstructivo (Ver procedimientos de TEP y Traumatismo de trax. Taponamiento cardaco) Shock Distributivo: Anafilctico (Ver procedimiento de Anafilaxia) Shock Sptico Shock Neurognico (Ver procedimiento de Traumatismo Vertebral. Manejo de Shock Medular) Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario a velocidad constante para no afectar ms el estado hemodinmico.
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Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias cardiovasculares: Sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCACEST)
Administre 300 mg vo en pacientes previamente no tratados con AAS. Administre 100 mg vo a pacientes en tratamiento crnico con AAS que confirmen la dosis diaria tomada. Pida al paciente que mastique los comprimidos antes de tragarlos. o
Acetilsalicilato de Lisina (Aspegic injectable, 500 mg AAS/5 ml o Inyesprin, 500 mg AAS (0,9 mg de Acetilsalicilato de lisina)/5 ml ). Administre iv en bolo 250 mg de acetilsaliclico (1/2 vial = 2,5 ml).
Precaucin en enfermedades con alteracin de la coagulacin, insuficiencia heptica, e insuficiencia renal. Contraindicado en la alergia a salicilatos (AAS). y
Clopidogrel vo (Plavix, 300 comp.) a dosis de:
75 aos: dosis de carga de 300 mg, el paciente va a recibir fibrinolisis (cdigo 14) o 600 mg (2 comprimidos) en angioplastia primaria (cdigo 12) > 75 aos: 75 mg (1 comprimido), sin dosis de carga si el paciente va a recibir fibrinolisis (cdigo 14) o 300 mg (1 comprimido) si el paciente va a recibir angioplastia primaria (cdigo 12). Adminstrelo de forma exclusiva si el paciente es alrgico a AAS como nica antiagregacin. Administre tras la antiagregacin:
Omeprazol iv (Omeprazol, 40 mg liofilizado) a dosis de 40 mg diluidos en 100 ml de SSF perfundidos en 20-30 min.
Realice analtica sangunea (iones, INR). Evite punciones arteriales para gasometra, ya que supone una contraindicacin relativa para la trombolisis. Administre Nitroglicerina (Trinispray 0,4 mg/puff). Administre 1-2 puff sl. de 0,4 a 0,8 mg. Repita cada 3-5 min hasta que ceda el dolor (mximo 3 veces). Contraindicado si la TAS < 90 mmHg o bradicardia menor de 50 lpm. Administre analgesia:
Morfina Clorhidrato iv (Oglos, 10 mg/1 ml por vial) a dosis de 2-5 mg repetible a los 5-10 minutos hasta controlar el dolor (dosis mxima de 10 mg)
Precaucin en el EPOC, hipotensin o bradicardia. Si la lesin es de localizacin inferior, hay bradicardia, trastorno de conduccin A-V o enfermedad respiratoria grave: administre Meperidina iv (Dolantina, 100 mg/2 ml por vial) a dosis de 25-50 mg repetible a los 5-10 minutos (dosis mxima de 100 mg). Si el paciente presenta nuseas y/o vmitos, administre Metoclopramida iv (Primperan, vial de 10 mg/2 ml ampolla) a dosis de 10-20 mg (1-2 ampollas). Valore canalizacin de segunda va venosa con SSF en "T" para revertir, rpidamente, posibles hipotensiones.
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Administre Nitroglicerina iv en perfusin (Solinitrina, 5 mg/5 ml por vial), si no ha cedido el dolor, insuficiencia cardiaca aguda izquierda o emergencia hipertensiva concomitante. Comience por 1.5 mg/h (25 mcg/min) y aumente de 0.5 en 0.5 mg/h siempre que la TAS > 90 mmHg. Nunca supere los 10 mg/h (166 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG 5%. Comience con 15 mcgotas/min y aumente de 5 en 5 mcgotas (15 ml/h y aumente con 5 ml/h) cada 5-10 minutos hasta que se obtenga los efectos deseados, TAS < 90 mmHg. La dosis media efectiva es de 2-3 mg/h. En caso de extrema urgencia, se puede inyectar directamente en vena, previa dilucin al 1:10, una dosis de 1-3 mg en 30 sg. Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrculo derecho. Valore su administracin en infartos anteriores extensos en pacientes normotensos. En caso de IAM de ventrculo derecho, proceda de la siguiente manera: Esta contraindicada la administracin de nitratos. Precaucin en el uso de opiceos. Si hay hipotensin realice fluidoterapia, con cargas de 300 ml de SSF cada 20 min. Si no responde a volumen, utilice Dopamina a dosis beta (Dopamina Fides, 200 mg/10 ml por vial) en perfusin iv: Comience por 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min. Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas /min (en un paciente de 70 kg). Valore la utilizacin de sedacin (ver procedimiento de analgesia y sedacin)
Clorazepato Dipotsico iv (Tranxilium 50, 50 mg/2,5 ml inyectable) a dosis de 10-20 mg iv. Midazolam iv (Dormicum, vial 15 mg /3 ml ) a dosis de 2 mg para un adulto.
Prepare 15 mg en 7 ml de SSF. Ponga 1 ml cada 2-3 min, hasta sedacin deseada. Valore la administracin de Betabloqueantes en SCA con taquicardia e hipertensin persistente:
Metoprolol iv (Beloken/Betaloc, 5 mg /5 ml ampolla) en dosis inicial de 5 mg a intervalos de 2 min hasta 15 mg (3 dosis) o en bolo lento, preparando 5 mg en 15 ml de SSF (1 ml contiene 0,25 mg) y perfunda 8 ml en 2 min.
Reevale de forma continua las constantes, as como los cambio dinmicos electrocardiogrficos tras el uso de medicacin y el tiempo en el que ocurre. Traslade por USVA. Realice preaviso hospitalario con los siguientes datos: Edad. Alteraciones del ECG. Topografa del IAM. Tiempo de evolucin. Antecedentes personales que contraindiquen trombolisis. Cdigo 14, si procede. Cdigo 12, si procede.
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Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias cardiovasculares: Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (SCASEST)
Realice ECG de 12 derivaciones lo ms precozmente posible. Siempre en los primeros 10 minutos Si el ECG inicial no es diagnstico pero el paciente est sintomtico y hay alta sospecha de SCA, se debe repetir el ECG cada 1530 minutos para detectar posible alteracin del segmento ST. Observe los cambios transitorios con depresin del ST 0,05 mV o T negativa simtrica de > 0,2 mV en 2 derivaciones contiguas; los cambios alternantes del ST. Realice derivaciones V7-V9 y V3R-V4R (para descartar afectacin de la art. circunfleja con elevacin de ST no visible en otras derivaciones o infarto del ventrculo derecho aislado) (Grado de recomendacin 1C).
6.
Estime la probabilidad de estar sufriendo un evento coronario basndose en el siguiente cuadro, sabiendo que varias caractersticas clnicas aumentan la probabilidad del diagnostico y que ECG completamente normal no excluye la posibilidad de IAMSEST. Tabla 1: Probabilidad de que los signos y sntomas representen un evento coronario.
Anamnesis
Dolor en el pecho o en el brazo izquierdo, reproduccin de angina previa documentada. Antecedentes conocidos de enfermedad coronaria, incluyendo IAM. Hipotensin, diaforesis, edema pulmonar o estertores. Nuevo o presumiblemente nuevo, desviacin transitoria del segmento ST (1 mm o mayor) o inversin de la onda T en las derivaciones precordiales mltiples. Elevacin Tnl, TnT o CK-MB
Exploracin ECG
Biomarcadores cardiacos
Normal
Normal
7. 8. 9. 10.
Administre oxigenoterapia suplementaria si SatO2 <90% o signos de insuficiencia cardiaca. Canalice va venosa con SSF o SG al 5% de mantenimiento. Evite punciones repetidas. Realice analtica sangunea (iones, INR, hematocrito) y determinacin, si es posible, de marcadores de isquemia cardiaca y glucemia y hemoglobina. Evite punciones arteriales para gasometra. A continuacin, evale y valore el riesgo isqumico: Clasifique al paciente en riesgo alto, moderado o bajo, utilizando las clasificaciones de riesgo predefinidas (Grado de recomendacin 1 C) segn la probabilidad de muerte o de infarto
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de miocardio en pacientes con AI/IAMSEST: Mirar Tabla 2 Estimacin a partir de la escala de Grace adaptada Ver anexo - Escala de Grace Enlazar con esta direccin http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_alternate.html: sin rellenar valor de creatinina y marcadores cardiacos positivos
Tabla 2: Evaluacin de la gravedad del riesgo isqumico en funcin de probabilidad de muerte o reinfarto.
Historia de IAM. Enfermedad perifrica vascular o cerebrovascular, CABG; Toma de aspirina Angina prolongada (ms de 20 min) ahora resuelto. Resto de anginas (ms de 20 min) que se alivian con el reposo o NTG sublingual. Angina nocturna. Nueva aparicin o progresivo deterioro funcional clase III o IV (NYHA). Angina en las ltimas 2 semanas sin dolor prolongado. Todo dolor con probabilidad intermedia o alta de isquemia (ver tabla 1) Edad: mayor de 70 aos Aumento de la frecuencia, gravedad o duracin de la angina, as como angina provocada por un umbral ms bajo.
Hallazgos clnicos
Edema pulmonar, muy probablemente debido a la isquemia. Nuevo o empeoramiento de S3 o nuevos / peores estertores. Hipotensin, bradicardia, taquicardia. Edad: mayor de 75 aos Cambios transitorios del segmento ST de ms de 0,5 mm. Bloqueo de rama, nuevo o presumiblemente nuevo. Taquicardia ventricular sostenida. TnT cardaca elevada, Tnl o CK-MB (por ejemplo, Tnl o TnT mayor que 0,1 ng por ml)
ECG
Cambios de onda T. Ondas Q patolgicas o depresin del segmento ST en reposo inferior a 1 mm en derivaciones mltiples (anterior, inferior, lateral) Un poco elevado cardaco TnT, Tnl o CK-MB (por ejemplo, TnT mayor que 0,01 pero menos de 0,1 ng ml por)
Normal
11.
Administre 300 mg vo en pacientes previamente no tratados con AAS. Administre 100 mg vo a pacientes en tratamiento crnico con AAS que confirmen la dosis diaria tomada. Pida al paciente que mastique los comprimidos antes de tragarlos. Si alergia a salicilatos administre solo Clopidogrel (Plavix, 300 mg) vo a las dosis indicadas ms abajo. Si compromiso de va area administre en va intravenosa: Acetilsalicilato de Lisina (Aspegic injectable o Inyesprin, 500 mg AAS/5 ml). Administre iv 250 mg de acetilsaliclico en bolo (equivalente a 450 mg de acetilsalicilato de lisina) (1/2 vial = 2,5 ml de la solucin reconstituida).
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Habitualmente a dosis de carga de 600 mg para pacientes en riesgo moderado y alto. Reduzca la dosis a 300 mg si: Ictus previo Edad mayor de 75 aos. Peso menor a 60 kg. Hematocrito (< 39% en varn y < 36% en mujer) Sospecha de insuficiencia renal. Propensin a sangrar (por ejemplo, trauma, o ciruga reciente (ltimos 6 meses), sangrado gastrointestinal reciente o recurrente (ltimos 6 meses), lcera pptica activa, insuficiencia heptica severa). Toma de cualquier anticoagulante. No dar si alergia a clopidogrel, hemorragia activa o muy alto riesgo de sangrado. 12. Administre tras la antiagregacin:
Omeprazol iv (Omeprazol, 40 mg liofilizado) a dosis de 40 mg diluidos en 100 ml de SSF perfundidos en 20-30 min.
13.
Administre Nitroglicerina (Trinispray 0,4 mg/puff). Administre 1-2 puff sl. de 0,4 a 0,8 mg. Repita cada 3- 5 min hasta que ceda el dolor (mximo 3 veces) o HTA. Contraindicado si la TAS < 90 mmHg o bradicardia menor de 50 lpm. En caso de consumo reciente e cocana/metanfetamina con hipertensin (TAS > 150 mm Hg) o FC > 100 lpm, trate conforme procedimiento de intoxicacin por cocana.
14.
Administre analgesia:
Morfina Clorhidrato iv (Oglos, 10 mg /1 ml por vial) ) a dosis de 2 - 5 mg repetible a los 5- 10 minutos hasta controlar el dolor (dosis mxima de 10 mg).
Precaucin en el EPOC, hipotensin o bradicardia. Si bradicardia e hipotensin, Meperidina iv (Dolantina, 100 mg/2 ml por vial) a dosis de 25-50 mg repetible a los 5-10 minutos (dosis mxima de 100 mg). 15. 16. 17. Si el paciente presenta nuseas y/o vmitos, administre Metoclopramida iv (Primperan, vial de 10 mg/2 ml ampolla) a dosis de 10-20 mg (1-2 ampollas). Valore canalizacin de segunda va venosa con SSF en "T" para revertir, rpidamente, posibles hipotensiones Valore la utilizacin de sedacin.
Clorazepato Dipotsico im (Tranxilium 50, 50 mg/2,5 ml inyectable) a dosis de 10-20 mg iv. Midazolam iv (Dormicum, vial 15 mg/3 ml) a dosis de 2 mg para un adulto)
Prepare 15 mg en 7 ml de SSF. Ponga 1 ml cada 2 - 3 min, hasta sedacin deseada. 18. 19. Reevale de forma contina las constantes, as como los cambios dinmicos electrocardiogrficos tras el uso de medicacin y el tiempo en el que ocurre. Traslade por USVA. Realice preaviso hospitalario y comunique al cardilogo de guardia la siguiente informacin: Edad, sexo, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares. ECG (segmento ST, ritmo, bloqueos de rama/trastornos de conduccin). Situacin clnica y hemodinmica del paciente (TA y FC, presencia de ICC/EAP/ shock, arritmias...). Comorbilidades relevantes (riesgo hemorrgico alto u otras que pueden influir en el tratamiento: demencia, cncer avanzados...). Estimacin del riesgo coronario y grado o gravedad del evento. Tiempo de evolucin.
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Escala de GRACE
http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_alternate.html
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Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca aguda / crnica agudizada
Si KILLIP I (no evidencia de IC): Revise el tratamiento crnico y de consejos generales (comer sin sal, evitar alcohol y tabaco, control del peso diario, no abandonar tratamiento). Ver anexo - Esquema prctico de manejo de la IC crnica Explique signos de alarma: ganancia de peso rpida (1 kg en 1 da o 3 kg en 1 semana), edema en pies, tobillos o piernas, disminucin de diuresis, necesidad de aumentar almohadas o dormir sentado, tos persistente, dolor torcico o cansancio intenso. Alta y consulta con mdico de Atencin Primaria.
Si KILLIP II (IC con crepitantes en mitad inferior de campos pulmonares): Administre Furosemida iv (Seguril, 20 mg/2 ml vial) a dosis de 20 a 40 mg (de 0,5-1 mg/kg) en funcin de la gravedad (Nivel de evidencia IB). Puede repetirse a los 20 min una dosis adicional de 20-40 mg. Pueden combinarse diurticos de distintos grupos, sobre todo de asa (furosemida) con tiacdicos o espironolactona (si hipopotasemia) v.o., si el paciente dispone de ellos, con mejor resultado clnico. Si mejora clnica con situacin similar a la basal: Si buen apoyo familiar y posibilidad de control por su mdico habitual: Valorar alta domiciliaria, con aumento de dosis de furosemida o su introduccin durante 2-3 das, restriccin hdrica y de sodio, consejos generales y explique signos de alarma. Si imposibilidad de tratamiento domiciliario, traslade a hospital en USVB.
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Si no mejora clnica: Administre Morfina Clorhidrato iv (Nivel de evidencia IIa C) (Oglos, 10 mg/1 ml por vial) bolos de 3-5 mg, repitiendo 1-2 mg cada 510 min, controlando el riesgo de hipotensin, no rebasando los 20 mg. Precaucin en el EPOC, hipotensin o bradicardia. La morfina reduce la ansiedad del paciente y disminuye el trabajo respiratorio. Estos efectos disminuyen el flujo simptico central, que conduce a la dilatacin arteriolar y venosa con una cada resultante en presiones de llenado cardaco. Administre Nitroglicerina iv en perfusin (Solinitrina, 5 mg/5 ml vial): (Nivel de evidencia IIa B). Comience por 15-25 mcg/min y aumentando 5-10 mcg/min (5 a 10 mcgotas) cada 3-5 min. hasta mejora clnica o TAS < 90 mmHg. Nunca supere 166 mcg/min. Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG al 5%. Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrculo derecho, tratamiento con sildenafilo. Precaucin si estenosis artica severa. Los nitratos no han demostrado su utilidad fuera de la fase aguda. Realice profilaxis de la enfermedad tromboemblica por riesgo moderado-alto (nivel de evidencia IA) con Enoxaparina (Clexane, 40 mg/4000 UI) con dosis de 40 mg/da subcutneo, salvo obesidad importante (ms de 120 kg) e insuficiencia renal terminal que requieren monitorizacin analtica. Canalice una segunda va, realice analtica y gasometra arterial si no la haba realizado inicialmente. Puede estimar la presencia y gravedad de insuficiencia respiratoria calculando la relacin PaO2/FiO2. Si sta es > 201 y < 300: insuficiencia respiratoria. Si < 200: mayor hipoxemia, con criterio gasomtrico de SDRA. Traslade al hospital en USVA.
Si KILLIP III (EAP): Ver Edema Agudo de Pulmn Si KILLIP IV (Shock cardiognico): Si TAS entre 70 y 90 mmHg: Administre primeramente Dopamina iv (Dopamina FIDES, 200 mg/10 ml vial) En perfusin iv: a dosis de 15 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min. Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 30 mcgotas/min (en un paciente de 70- 80 kg). Si TAS < 70 mmHg: Administre Noradrenalina a dosis de 7-35 mcg/min. En perfusin iv: a dosis de 0,1 0,5 mcg/kg/min. Prepare 1 ampolla de 10 mg en 100 ml de SG 5% (1 ml = 100 mcg, 1 gota = 5 mcg) comenzando por 4 mcgotas/min hasta 25 mcgotas/min (en un paciente de 70- 80 kg). Si recupera TAS > 90 mmHg, seguir pauta igual que Killip III (Ver Edema Agudo de Pulmn). Realice traslado en SVA con preaviso en los siguientes casos: Evidencia de descompensacin de la IC severa incluyendo hipotensin, deterioro de la funcin renal, o nivel de conciencia alterado (Killip II-IV). Disnea de reposo, que se refleja normalmente con taquipnea en reposo y con saturacin de oxgeno < 90%. Arritmia hemodinmicamente significativa incluyendo fibrilacin auricular de nueva aparicin con respuesta ventricular rpida. Los sndromes coronarios agudos. Trastornos electrolticos mayores. Comorbilidades asociadas, como neumona, embolia pulmonar, cetoacidosis diabtica, o sntomas sugestivos de AIT o ictus. IC no diagnosticada previamente con signos y sntomas de congestin sistmica o pulmonar. Incluya la siguiente informacin en el preaviso e informe de la asistencia: Signos vitales relevantes. Killip pre y postratamiento. Tratamiento aplicado. Gasometra arterial basal (ph, pO2, pCO2) y/o PaO2/FiO2 inicial y postratamiento si dispone de ellos.
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Caractersticas
Sin Insuficiencia Cardaca (I.C.) I.C. moderada: congestin pulmonar basal; disnea; oliguria; galope.; crepitantes que no superan la mitad de los campos pulmonares I.C. grave: Edema pulmonar agudo; crepitantes que superan la mitad de los campos pulmonares I.C. y shock cardiognico.
Mortalidad
5%
Killip II
10%
40% 90%
Clase II
Clase III
Clase IV
Tratamiento habitual
IECAS (o ARA-II si intolerancia a IECA), agregar un betabloqueante y antagonista de aldosterona si es postIAM. IECA como frmaco de primera lnea o ARA-II en caso de intolerancia a Betabloqueante Antagonista de la aldosterona. IECA +/- ARA-II
NYHA I
NYHA II
NYHA III
+ diurticos + digital si persiste la sintomatologa Preferiblemente traslado + diurticos + digital + considerar soporte inotrpico temporal Preferiblemente traslado
NYHA IV
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Si el paciente est NORMOTENSO: Administre Furosemida iv (Seguril, 20 mg/2 ml vial): a dosis mnima de 40 mg (0,5 - 1 mg/kg). Se puede repetir a los 20 min una dosis adicional de 20-40 mg. Administre Morfina Clorhidrato iv (Nivel de evidencia IIa C) (Oglos, 10 mg/1 ml por vial) a dosis de 3-5 mg, repitiendo 1-2 mg cada 5 10 min, controlando el riesgo de hipotensin, no rebasando los 20 mg. Precaucin en el EPOC, hipotensin o bradicardia, riesgo de depresin respiratoria o bajo nivel de conciencia. La morfina reduce la ansiedad del paciente y disminuye el trabajo respiratorio. Estos efectos disminuyen el flujo simptico central, que conduce a la dilatacin arteriolar y venosa con una cada resultante en presiones de llenado cardaco. Administre Nitroglicerina iv en perfusin (Solinitrina, 5 mg/5 ml vial) (Nivel de evidencia IIa B): Comience por 15-25 mcg/min y aumentando 5-10 mcg/min. (5 a 10 mcgotas9 cada 3-5 min. hasta mejora clnica o TAS < 90 mmHg. Nunca supere 166 mcg/min. Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG al 5%. Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrculo derecho. Si FA con ritmo ventricular rpido en ausencia de IAM e hipotensin, administre Digoxina iv (Digoxina, 0,25 mg/1 ml vial) (nivel de evidencia IIb B): Si no toma Digoxina; a dosis de 0.5 mg iv (2 ampollas) en 10 ml de SSF o SG 5% en 10-20 min, seguidos de 0.25 mg iv a las 4-6 h. Si tomaba Digoxina; a dosis de 0.25 mg iv (1 ampolla). Descartar, previamente, intoxicacin con digital. Si el EAP no responde a lo anterior, administre Dopamina a dosis dopaminrgica (Dopamina FIDES, 200 mg/10 ml vial) en perfusin iv: Comience por 3 mcg/kg/min y aumente progresivamente hasta 20 mcg/kg/min. Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg). Si el paciente est HIPERTENSO (TAS > 160 y/o TAD > 110 mmHg): Administre los mismos frmacos anteriores para disminuir la TA en 15-20 min.
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Si an con esta medicacin persisten las cifras tensionales, administre Nitroprusiato Sdico (Nitroprussiat FIDES, 50 mg/5 ml vial) en perfusin iv: Comience con dosis de 0,5 - 10 mcg/kg/min. Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 10 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (mximo 400 mcgotas/min). Si el paciente est HIPOTENSO (TAS < 80 mmHg): Est contraindicado el uso de Nitroglicerina. Use con precaucin Furosemida. Administre Dopamina iv (Dopamina FIDES, 200 mg/10 ml vial) en perfusin iv: Comience por 10-15 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min. Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg). Realice profilaxis de la enfermedad tromboemblica por riesgo moderado-alto (nivel de evidencia IA) con Enoxaparina (Clexane, 40 mg/4000 UI) con dosis de 40 mg/da subcutneo, salvo obesidad importante (> 120 kg) e insuficiencia renal terminal que requieren monitorizacin analtica. Canalice una segunda va, realice analtica y gasometra arterial si no la haba realizado inicialmente. Puede estimar la presencia y gravedad de insuficiencia respiratoria calculando la relacin PaO2/FiO2. Si sta es > 201 y < 300: insuficiencia respiratoria. Si < 200: mayor hipoxemia, con criterio gasomtrico de SDRA. Valorar IOT si: 1. 2. Disminucin del nivel de conciencia. Por criterios gasomtricos: En ausencia de EPOC: hipoxia refractaria PaO2 < 50 mmHg y SatO2 < 90% con FiO2 de 50% o PaO2/FiO2 < 100 con al menos FiO2 de 50%. En EPOC: PaO2 < 35 - 40 mmHg o PaO2/FiO2 < 100 con al menos FiO2 al 50%. 3. 4. 5. Acidosis respiratoria progresiva con pH < 7,20 y/o hipercapnia progresiva (PaCO2 > 50 mmHg). Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea (> 35 resp/min), tiraje, etc. Fatiga de los msculos inspiratorios: asincronismo toracoabdominal. Utilice los siguientes parmetros: (Parmetros estndar, para persona de 70 Kg. Volumen corriente: VT: 7-9 ml/kg) FiO2 de 1 FR de 10-12 rpm. Volumen Minuto de 6 a 8 l/min (VM = FR x VT) Si dispone de PEEP en el respirador: Comience con 8- 10 cm H2O. Si no dispone de PEEP en el respirador, coloque una vlvula de PEEP en el TET, si dispone de ella. Si dispone de pausa inspiratoria en el respirador, Tplat %, marque 10-15%. Si dispone de relacin I:E, marque 1:3 Modifique parmetros en funcin de PaCO2 (deseable: 35-40 mmHg) en la gasometra arterial. (No es vlida la estimacin de la ETCO2 por alteracin del intercambio alveolo-capilar): Teniendo en cuenta que pCO2 x VM debe ser constante, podemos decir que: pCO2 actual x VMactual = pCO2 deseada x VMadecuada VMadecuada= pCO2 actual en GA x VMactual / pCO2 deseada Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador. La presin ptima de ventilacin es de 25 cmH2O. Si sta es > de 40 cmH2O, descienda el Volumen minuto para disminuir el barotrauma. Realice sondaje vesical para comprobar el efecto teraputico inicial y medir la diuresis desde inicio. Realice tratamiento etiolgico en el caso de que se sepa la causa o desencadenante (ver procedimientos de arritmia, IAM, Traumatismo de trax. Taponamiento cardaco).
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Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario en el que debe incluirse la siguiente informacin y en el informe de la asistencia: Signos vitales relevantes. Killip pre y postratamiento. Tratamiento aplicado. Gasometra arterial basal (ph, pO2, pCO2) y/o PaO2/FiO2 inicial y postratamiento si dispone de ellos. Necesidad de ventilacin mecnica.
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ARRITMIAS
BRADICARDIA
(FC < 60 lpm y situacin clnica comprometida) Valoracin inicial: ABCD, historia clnica y exploracin, con especial atencin a: Sntomas relacionados con la arritmia. Duracin del episodio actual. Factores desencadenantes o causa aguda. Episodios previos. Existencia de cardiopata estructural. Tratamiento antiarrtmico previo y otros tratamientos. Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 y glucemia. Preste especial a la ventilacin y oxigenacin, ya que la hipoxemia es causa frecuente de bradicardia. Administre oxigenoterapia a alto flujo para mantener SatO2 > 92%, excepto en EPOC, donde se valorarn flujos menores (3-4 l/min). Canalice va venosa con SSF. Realice analtica sangunea (iones) y corrija las alteraciones electrolticas. Realice ECG de 12 derivaciones. Considere si existen signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica que estn causados por dicha baja frecuencia: Alteracin del estado de conciencia. Dolor torcico, disnea. Hipotensin arterial. Otros signos de shock e insuficiencia cardiaca. Realice medicin de la TA antes y despus de la realizacin de una medida teraputica (administracin de antiarrtmicos y colocacin de marcapasos). Reevale continuamente, durante la asistencia, la aparicin de signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica, y acte conforme a esta circunstancia. Valore el riesgo de asistolia en las siguientes situaciones: Asistolia reciente. BAV 2 grado Mobitz II o BAV de 3 grado. Pausa Ventricular de > 3 sg.
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de 70 kg) o calcule mediante la frmula: 6 x kg del paciente = mg de dopamina a introducir en 100 ml de SG 5%. De esa dilucin, cada ml/h ser 1 mcg/Kg/min. Considere posibles causas (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR). Traslade en USVA con Preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinmica o presenta sintomatologa no controlada con tratamiento.
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En FA y Flutter Auricular, valore la administracin de Enoxaparina iv (Clexane, 40 mg/4000 UI) a dosis de 1 mg/kg (100 UI/kg), previamente a la cardioversin. Utilice los siguientes rangos de energa: Fibrilacin Auricular: choque inicial de 100 J a 200 J (monofsica) 100 J a 120 J (bifsica). Aumente la energa, si es necesario, en los siguientes choques. Flutter Auricular y otras Taquicardias Supraventriculares (generalmente requieren menor energa): choque inicial de 50 J a 100 J (monofsica) 100 J a 120 J (bifsica). Aumente la energa, si es necesario, en los siguientes choques. Taquicardia Ventricular monomrfica (regular en forma y frecuencia): choque inicial de 100 J (monofsica) 120 J a 150 J (bifsica). Aumente la energa, si es necesario, en los siguientes choques. * Nota: Aunque siempre es preferible una cardioversin sincronizada para un ritmo ventricular organizado, la sincronizacin no siempre es posible en algunas arritmias. Algunas frecuencias y configuraciones irregulares del QRS hacen difcil o imposible la sincronizacin. En estos casos aislados, desfibrile. Realice Preaviso Hospitalario si existe inestabilidad hemodinmica o presenta sintomatologa no controlada con tratamiento.
Intente averiguar y tratar la causa (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR) Traslade en USVA con monitorizacin y observacin para seguimiento hospitalario. QRS estrecho (< 0,12 sg) y ritmo irregular: Probablemente se trate de una fibrilacin auricular, posible flutter auricular o una taquicardia auricular multifocal. Intente controlar la frecuencia rpida y no intente el control del ritmo.
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No realice cardioversin tanto farmacolgica como elctrica, a menos que se encuentren inestable o se documente la ausencia de trombos en aurcula izquierda por ecocardiografa (ver taquicardia con inestabilidad hemodinmica). Los pacientes con fibrilacin auricular de > 48 h tienen un riesgo incrementado de desarrollar eventos cardioemblicos y deben ser sometidos a anticoagulacin previa al control del ritmo. Controle la frecuencia con Verapamil o Metoprolol:
Verapamilo iv (Manidon, vial de 5 mg / 2 ml), 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un mximo de 20 mg. Existe un rgimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un mximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes hipotensin, bloqueo AV y Sndrome de Wolff-Parkinson-White. O bien, utilice Metoprolol iv (Beloken/Betaloc, 5 mg / 5 ml ampolla) en dosis inicial de 2 a 5 mg a intervalos de 5 min hasta 15 mg o en bolo lento, preparando 5 mg en 15 ml de SSF (1 ml contiene 0,25 mg) y perfunda 8 ml en 2 min.
Intente averiguar y tratar la causa (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR) Traslade en USVA con monitorizacin y observacin para seguimiento hospitalario. QRS ancho ( 0,12 sg) y ritmo regular: Si se trata de una Taquicardia Ventricular o es incierto el ritmo: Administre Amiodarona iv (Trangorex, vial de 150 mg / 3 ml ), dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos. Repita, si es necesario, hasta un mximo de 2,2 g iv en 24 h. En caso de una TSV con conduccin aberrante: Administre Adenosina iv en va perifrica (Adenocor, vial de 6 mg / 2 ml), dosis inicial de 6 mg en bolo rpido. Si no revierte tras un minuto, administre una segunda dosis de 12 mg que se puede repetir otra vez tras otro minuto. Intente averiguar y tratar la causa (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR) Traslade en USVA con monitorizacin y observacin para seguimiento hospitalario. QRS ancho ( 0,12 sg) y ritmo irregular: Si se trata de una Fibrilacin Auricular con conduccin aberrante: Acte como en taquicardia con QRS estrecho y ritmo irregular. Intente controlar la frecuencia rpida y no intente el control del ritmo. No realice cardioversin tanto farmacolgica como elctrica, a menos que se encuentren inestable o se documente la ausencia de trombos en aurcula izquierda por ecocardiografa (ver taquicardia con inestabilidad hemodinmica). Los pacientes con fibrilacin auricular de > 48 h tienen un riesgo incrementado de desarrollar eventos cardioemblicos y deben ser sometidos a anticoagulacin previa al control del ritmo. Controle la frecuencia con Verapamil o Metoprolol:
Verapamilo iv (Manidon, vial de 5 mg / 2 ml), 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un mximo de 20 mg. Existe un rgimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un mximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes hipotensin, bloqueo AV y Sndrome de Wolff-Parkinson-White. O bien, utilice Metoprolol iv (Beloken/Betaloc, 5 mg / 5 ml ampolla) en dosis inicial de 2 a 5 mg a intervalos de 5 min hasta 15 mg o en bolo lento, preparando 5 mg en 15 ml de SSF (1 ml contiene 0,25 mg) y perfunda 8 ml en 2 min.
Si ha identificado un sndrome de pre-excitacin antes del establecimiento de la fibrilacin auricular (ej. una onda delta visible durante el ritmo sinusal normal) o el paciente cuenta con esos antecedentes. No administre bloqueantes del nodo AV (Adenosina, Bloqueantes de los canales del calcio, digoxina, betabloqueantes) en una fibrilacin o un flutter auricular en el seno de un sndrome de pre-excitacin, ya que estas drogas pueden causar un incremento en la respuesta ventricular. Administre antiarrtmicos como la Amiodarona iv (Trangorex, vial de 150 mg/3 ml), dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos. Repetir si es necesario hasta un mximo de 2,2 g iv en 24 h. En caso de "Torsade de Pointes" (Taquicardia Ventricular asociada a QT largo): Evite drogas que puedan alargar el QT como la Amiodarona. Administre Sulfato de Magnesio iv (Lavoisier 15% 1,5 g en 10 ml solucin inyectable) a dosis 1-2 g diluidos en 90 ml de SG 5% a pasar entre 5 y 60 min. Utilice ratios ms lentos en pacientes estables e infusiones ms rpidas en pacientes inestables.
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Intente averiguar y tratar la causa (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR) Traslade en USVA con monitorizacin y observacin para seguimiento hospitalario. En cualquiera de los casos anteriores, si el paciente pasa a estar inestable, realice cardioversin inmediata.
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CRISIS HIPERTENSIVAS
Se define crisis hipertensiva como el aumento brusco de la TA que puede llegar a producir alteraciones estructurales y/o funcionales en diferentes rganos diana. Puesto que en la mayora de las situaciones se desconoce la velocidad de instauracin del aumento de la cifras de TA, se establecen habitualmente, como cifras lmite orientativas de la crisis hipertensiva: TAS > 210 mmHg TAD > 120 mmHg No existe una relacin estrecha entre los valores de TA y el dao visceral, de tal modo que se puede presentar una emergencia hipertensiva con valores inferiores a los sealados, siendo el cuadro clnico el que determina realmente la crisis hipertensiva. De igual modo, cabe recoger que se pueden presentar crisis hipertensivas asintomticas. El 90% de las crisis son esenciales, y el 10% restante son secundarias.
CLASIFICACIN
Se dividen en: Urgencias Hipertensivas y Emergencias Hipertensivas. Urgencias Hipertensivas Crisis hipertensiva sin lesin en rganos diana ni compromiso vital inmediato. El paciente puede encontrarse asintomtico o con sntomas inespecficos: cefalea, alteraciones en la visin, nuseas sin vmitos, mareo, etc., que permite su correccin gradual en el plazo de 24-48 horas. Pacientes con HTA crnica presentan habitualmente urgencias hipertensivas, tolerando muy bien cifras de TA muy elevadas. Emergencias Hipertensivas Crisis hipertensiva que ocasiona alteraciones graves en rganos diana (cerebro, aparato cardiovascular, rin, retina), con compromiso vital inmediato o a corto plazo, que exige una resolucin urgente en un periodo de minutos a horas, dependiendo del cuadro clnico que se presente. Pacientes normotensos suelen debutar, dentro de una crisis, con una emergencia hipertensiva.
ACTITUD DIAGNSTICA
Pase al enfermo al habitculo asistencial, dejndole un mnimo de 10-15 minutos en reposo en la camilla en un ambiente tranquilo. Valoracin Inicial: ABCD Realice la anamnesis recogiendo AP, cifras de TA habituales, factores de riesgo cardiovascular, afectacin previa de rganos diana, tratamiento actual, consumo de txicos, alergias, sntomas, etc. Monitorice: TA, FC, FR, ECG (tira de ritmo), SatO2, ETCO2 y temperatura. Realice exploracin fsica con especial atencin a la bsqueda de signos de afectacin orgnica: soplos y latidos abdominales, dolor precordial, insuficiencia cardiaca, ausencia y asimetra de pulsos perifricos, alteraciones en examen neurolgico. Valore la realizacin de un fondo de Ojo, buscando la existencia de exudados, hemorragias y papiledema (grados III-IV de retinopata hipertensiva). Realice ECG de 12 derivaciones en pacientes con clnica de emergencia hipertensiva y en aquellos con urgencia hipertensiva que no se conocan previamente como hipertensos. Realice analtica sangunea: iones, hemograma (Hto y Hb ) y glucemia. Valore la realizacin de gasometra arterial si sospecha EAP. Realice valoraciones seriadas de TA tras los pasos anteriores. Descarte aquellos cuadros clnicos que se acompaan de elevacin transitoria de la TA, (falsas crisis hipertensivas): dolor agudo, crisis de ansiedad, vrtigo perifrico, privacin alcohlica, fase inicial de una deshidratacin, retencin urinaria, hipertensin secundaria a un Sd. de Cushing tras un TCE, etc. y trate la enfermedad de base: ansiolticos, analgesia, etc., normalizndose al remitir el estmulo que lo desencadena.
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periodo de 24-48 horas hasta valores no inferiores a 160/100 mmHg, para evitar isquemia orgnica (corazn y cerebro fundamentalmente). Recuerde que nunca debe disminuir la TA por debajo de las cifras tensionales habituales del paciente y que no hay que insistir en normalizar la TA, pues se trata de un objetivo a conseguir en das o incluso semanas. En caso de sospecha de falsa crisis hipertensiva, proceda a tratar la causa subyacente: crisis de ansiedad, control del dolor, etc. Tras mantener al paciente en reposo y ambiente tranquilo 10-15 minutos, proceda a un nuevo registro de TA. En funcin de las cifras de TA y los hallazgos en el fondo de ojo, se procede: 1. TAS < 210 mmHg y TAD < 120 mmHg con ausencia de retinopata grado III-IV en el Fondo de Ojo y asintomtico: Hipertenso no conocido: Remita al paciente a su mdico de atencin Primaria en las prximas 24 horas para control de TA. Nos debemos asegurar que el paciente comprende la importancia de asistir a su mdico para nueva valoracin y seguimiento. Hipertenso conocido: En caso de incumplimiento de su tratamiento habitual, debe tomar su medicacin en ese momento. Se proceder al alta en el lugar, con la recomendacin de acudir a su Mdico de Atencin Primaria en las prximas 24 horas con nuestro informe de asistencia. Nos debemos asegurar que el paciente comprende la importancia de asistir a su mdico para nueva valoracin y seguimiento. 2. TAS < 210 mmHg y TAD < 120 mmHg con ausencia de retinopata grado III-IV en el Fondo de Ojo y sintomtico: Hipertenso no conocido: Se comienza con un frmaco antihipertensivo vo en la dosis ms baja recomendada. Si no hay respuesta, se aumenta progresivamente la dosis y/o se aade un segundo frmaco hipotensor hasta controlar las cifras tensionales. Se elegir el frmaco hipotensor a emplear en funcin de posibles contraindicaciones segn AP del paciente:
Captopril vo (Captopril, 25 mg comprimido), 1 comprimido con la opcin de poder repetirlo si no hay respuesta cada 20 minutos, hasta tres dosis, con el mximo de 100 mg. Inicio de 15-30 minutos, con duracin variable de 4-8 horas. Contraindicado: Hiperkaliemia, insuficiencia Renal avanzada y embarazo.
Hipertenso conocido: Si la crisis es a causa de incumplimiento teraputico: Se proceder a la toma de su frmaco y dosis habitual, indicando en el informe de asistencia frmaco administrado, dosis y hora de administracin. De no portarlo, administre el frmaco anterior (Captopril) En ambos casos, si tras el tratamiento ceden los sntomas, remita al paciente a su mdico de atencin Primaria en las prximas 24 horas para control de TA. De no ceder los sntomas traslade a hospital en USVA para seguimiento y realizacin de pruebas complementarias. 3. TAS < 210 mmHg y TAD < 120 mmHg con ausencia de retinopata grado III-IV en el Fondo de Ojo y sintomtico: Se remite al apartado 2, procediendo a la misma secuencia de actuacin. 4. Fondo de ojo con retinopata III o IV (hipertensin acelerada o maligna): Es ms frecuente que aparezca en pacientes hipertensos conocidos. Busque en el Fondo de Ojo la presencia de focos hemorrgicos y/o exudados y/o papiledema. Trate vo como en el apartado 2 y 3, adems del traslado a urgencias en USVA para valoracin por oftalmlogo y pruebas complementarias.
2. Emergencia hipertensiva
Tenga los siguientes objetivos teraputicos y consideraciones: Proceda a la reduccin inmediata, pero gradual, de la TAM en un 25% , o de la TAD hasta 100-110 mmHg en un periodo de minutos u horas, dependiendo del cuadro clnico que se haya presentado. Administre oxigenoterapia para garantizar una SatO2 > 92% ( PaO2 > 60 mmHg ) Valore la necesidad de aislamiento de la va area. Monitorice de forma continua: TA, del ritmo (ECG continuo) y de la FC. Canalice una va venosa perifrica. Realice valoracin peridica del nivel de conciencia. Valore la realizacin de sondaje vesical, a efectos de medir la diuresis. Realice traslado en USVA con preaviso hospitalario.
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2.1 ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA Realice un diagnstico clnico por exclusin de otros procesos neurolgicos. Se debe disminuir la TAM o TAD en un periodo de 2-3 horas. Elija alguno de los siguientes frmacos:
Labetalol Clorhidrato iv (Trandate, 100 mg / 20 ml ampolla) a dosis de 20 mg en bolo iv, a repetir con sucesivos bolos de 20-80 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un mximo de 300 mg. Este frmaco es til por no producir vasodilatacin cerebral.
De ser necesario, inicie perfusin iv de 0,5-2 mg/min. Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusin de 10-40 gotas/min o 30-120 ml/h). Inicio de accin a los 5-10 min . Duracin 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial perifrica, e IC.
Urapidil iv (Elgadil, 50 mg / 10 ml ampolla) a dosis de 12,5 mg iv en bolo de 20 sg, seguido a los 5 minutos si se precisa, de otro 2 bolo iv de 25 mg; 3 bolo de 50 mg si no se consigue control tensional. Se debe administrar la perfusin despus del bolo que ha sido eficaz para controlar la tensin arterial, no repitiendo este.
Utilice perfusin a dosis de 2,5 a 7 mcg/kg/min, inicindola a una velocidad de 9-30 mg/hora. Prepare una ampolla de 50 mg en 90 de SSF y perfunda a un ritmo de 20-60 mcgotas/min (20-60 ml/h). Inicio de accin a los 2-5 min. Duracin 4-6 horas. Precaucin en la insuficiencia heptica grave.
Nitroprusiato Sdico iv (Nitroprussiat FIDES, 50 mg / 5 ml ampolla) a dosis de a 0,5-10 mcg/kg/min. en perfusin iv:
Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 10 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (mximo 400 mcgotas/min). Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estao que trae el envase. El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensin. Precaucin con la HTIC por producir vasodilatacin cerebral y en la insuficiencia renal. 2.2 ACCIDENTES CEREBROVASCULARES (ver procedimiento de ICTUS) Trate la TA en el episodio agudo disminuyendo la tensin arterial no ms de un 15 %, si: TAS 220 mmHg o TAD 120 mmHg. ICC concomitante. Diseccin Artica. IAM concomitante. Administracin de tratamiento tromboltico, en cuyo caso es recomendable reducir la TA a 185/110 mmHg al cabo de 24 horas de haberlo administrado. Abstngase de tratar la hipertensin durante 10 das a contar desde el episodio agudo, si no se dan las circunstancias anteriores. Elija alguno de los siguientes frmacos:
Labetalol Clorhidrato iv (Trandate, 100 mg / 20 ml ampolla) a dosis de 20 mg en bolo iv, a repetir con sucesivos bolos de 20-80 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un mximo de 300 mg. Este frmaco es til por no producir vasodilatacin cerebral.
De ser necesario, inicie perfusin iv de 0,5 - 2 mg/min. Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusin de 10-40 gotas/min o 30-120 ml/h). Inicio de accin a los 5-10 min . Duracin 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial perifrica, e IC.
Urapidil iv (Elgadil, 50 mg/10 ml ampolla) a dosis de 12,5 mg iv en bolo de 20 sg, seguido a los 5 minutos si se precisa, de otro segundo bolo iv de 25 mg; tercer bolo de 50 mg si no se consigue control tensional. Se debe administrar la perfusin despus del bolo que ha sido eficaz para controlar la tensin arterial, no repitiendo este.
Utilice perfusin a dosis de 2,5 a 7 mcg/kg/min, inicindola a una velocidad de 9-30 mg/hora. Prepare una ampolla de 50 mg en 90 de SSF y perfunda a un ritmo de 20-60 mcgotas/min (20-60 ml/h).
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Inicio de accin a los 2-5 min. Duracin 4-6 horas. Precaucin en la insuficiencia heptica grave. Si TAD > 140 mmHg y con extrema precaucin, para suspender y ser sustituido con cualquier frmaco de los anteriormente reseados cuando la TAD < 140 mmHg, administre Nitroprusiato Sdico iv (Nitroprussiat FIDES, 50 mg/5 ml ampolla) a dosis de a 0,5 - 10 mcg/kg/min en perfusin iv: Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 20 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (mximo 400 mcgotas/min). Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estao que trae el envase. El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensin. Precaucin con la HTIC por producir vasodilatacin cerebral y en la insuficiencia renal. 2.3 EDEMA AGUDO DE PULMN Trate de disminuir la TA en un periodo de 15-30 minutos. Acte segn procedimiento especfico de EAP Si tras instaurar dicho tratamiento persisten cifras tensionales altas, aumente la dosis de Nitroglicerina o administre Nitroprusiato:
Nitroglicerina iv en perfusin (Solinitrina, 5 mg/5 ml vial):
Comience por 1,5 mg/h (25 mcg/min) y aumente de 0,5 en 0,5 mg/h. Nunca supere los 10 mg/h (166 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG al 5%. Comience con 15 mcgotas/min y aumente de 5 en 5 mcgotas cada 5 min hasta mejora clnica, TAS < 90 mmHg o hasta un mximo de 60 mcgotas/min. Inicio de 1-5 min, con una duracin tras interrumpir la perfusin de 3-10 min. Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrculo derecho, alergia a nitratos, TCE y hemorragia subaracnoidea.
Nitroprusiato Sdico iv (Nitroprussiat FIDES, 50 mg/5 ml ampolla) a dosis de a 0,5-10 mcg/kg/min. en perfusin iv:
Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 20 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (mximo 400 mcgotas/min). Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estao que trae el envase. El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensin. Precaucin con la HTIC por producir vasodilatacin cerebral y en la insuficiencia renal. No administre frmacos que aumentan el trabajo cardiaco y los que disminuyen la contractilidad cardiaca (Betabloqueantes y calcioantagonistas). 2.4 SNDROME CORONARIO AGUDO Trate de disminuir la TA en un periodo de 1-3 h. Acte segn procedimiento de sndrome coronario agudo. Si pese al manejo especfico persiste la hipertensin arterial, aumente la dosis de Nitroglicerina o elija alguno de los siguientes frmacos:
Nitroglicerina iv en perfusin (Solinitrina, 5 mg/5 ml vial):
Comience por 1,5 mg/h (25 mcg/min) y aumente de 0,5 en 0,5 mg/h. Nunca supere los 10 mg/h (166 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG al 5%. Comience con 15 mcgotas/min y aumente de 5 en 5 mcgotas cada 5 min hasta mejora clnica, TAS < 90 mmHg o hasta un mximo de 60 mcgotas/min. Inicio de 1-5 min , con una duracin tras interrumpir la perfusin de 3-10 min. Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrculo derecho, alergia a nitratos, TCE y hemorragia subaracnoidea.
Nitroprusiato Sdico iv (Nitroprussiat FIDES, 50 mg / 5 ml ampolla) a dosis de a 0,5-10 mcg/kg/min. en perfusin iv:
Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 20 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (mximo 400 mcgotas/min). Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estao que trae el envase. El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensin.
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De ser necesario, inicie perfusin iv de 0,5 - 2 mg/min. Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SG al 5%, iniciando la perfusin de 10-40 gotas/min o 30-120 ml/h). Inicio de accin a los 5-10 min . Duracin 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial perifrica, e IC. El uso de vasodilatadores puede ocasionar taquicardia refleja, que aumenta el consumo miocrdico de oxgeno, por lo que resulta beneficioso su asociacin a Betabloqueantes si no estn contraindicados (labetalol o metoprolol). No administre frmacos que aumentan el trabajo cardiaco y la contractilidad cardiaca. 2.5 DISECCIN ARTICA Trate de disminuir la TAS hasta 100-120 mmHg en un periodo de 10-30 minutos. Recuerde que la diseccin artica depende de la TAM, la amplitud del pulso y de la velocidad mxima de incremento de presin durante la sstole. Administre, siempre asociado, el Nitroprusiato con un Betabloqueante para evitar la posible taquicardia refleja y tambin para disminuir la contractilidad cardiaca.
Nitroprusiato Sdico iv (Nitroprussiat FIDES, 50 mg / 5 ml ampolla) a dosis de a 0,5-10 mcg/kg/min. en perfusin iv:
Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 20 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (mximo 400 mcgotas/min). Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estao que trae el envase. El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensin. Precaucin con la HTIC por producir vasodilatacin cerebral y en la insuficiencia renal.
Labetalol Clorhidrato iv (Trandate, 100 mg / 20 ml ampolla) a dosis de 20 mg en bolo iv, a repetir con sucesivos bolos de 20-80 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un mximo de 300 mg. Este frmaco es til por no producir vasodilatacin cerebral.
De ser necesario, inicie perfusin iv de 0,5 - 2 mg/min. Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusin de 10-40 gotas/min o 30-120 ml/h). Inicio de accin a los 5-10 min . Duracin 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial perifrica, e IC. 2.6 PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA Valore el tratamiento antihipertensivo con valores de TA > 160/105-110 mmHg. Evite un descenso brusco que pueda provocar una insuficiencia tero-placentaria. El objetivo es conseguir una TAD no inferior a 90 mmHg y una TAM entre 126 y 105 mmHg. Acte segn procedimiento especfico de Preeclampsia /eclampsia. 2.7 INCREMENTO BRUSCO DE LA ACTIVIDAD SIMPATICOMIMTICA Busque posibles causas desencadenantes: Supresin brusca del tratamiento con simpaticolticos. Feocromocitoma. Disfuncin autonmica (Guillain-Barr) o traumatismo espinal. Frmacos o drogas simpaticomimticos: fenilpropanolamina, cocana, anfetaminas, fenciclidina. Combinacin de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOS) con alimentos que contengan tiramina (quesos fermentados, carnes ahumadas, cava, ciertos vinos). Elija un frmaco de los siguientes:
Nitroprusiato Sdico iv (Nitroprussiat FIDES, 50 mg / 5 ml ampolla) a dosis de a 0,5-10 mcg/kg/min. en perfusin iv:
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mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (mximo 400 mcgotas/min). Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estao que trae el envase. El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensin. Precaucin con la HTIC por producir vasodilatacin cerebral y en la insuficiencia renal.
Labetalol Clorhidrato iv (Trandate, 100 mg / 20 ml ampolla) a dosis de 20 mg en bolo iv, a repetir con sucesivos bolos de 20-80 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un mximo de 300 mg. Este frmaco es til por no producir vasodilatacin cerebral.
De ser necesario, inicie perfusin iv de 0,5 - 2 mg/min. Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusin de 10-40 gotas/min o 30-120 ml/h). Inicio de accin a los 5-10 min . Duracin 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial perifrica, e IC. No utilice aisladamente betabloqueantes porque inhibe la vasodilatacin que depende de los receptores beta, dejando sin oposicin la estimulacin de los receptores alfa que es vasoconstrictora.
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Traslade al paciente rpidamente a la ambulancia, acortando los tiempos de atencin. Mantenga la posicin en declive del brazo y almohadillando los puntos de apoyo en el traslado. Coloque al paciente en posicin de Fowler. Realice preaviso hospitalario a Hospital con Unidad de ciruga vascular indicando: Miembro afecto y estado. Enfermedades asociadas y posibles causas. Tiempo de isquemia. Estado clnico general.
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Tabla 1. Severidad de las Exacerbaciones de Asma Parmetros Disnea Habla con Estado de conciencia Frecuencia Respiratoria Uso de msculos accesorios y retracciones supraesternales Sibilancias Leve Al caminar Al acostarse Oraciones Puede estar agitado Aumentada Usualmente no Moderada Al hablar Frases cortas Usualmente agitado Aumentada Usualmente Grave En reposo Palabras sueltas Usualmente agitado Generalmente > 30/min Usualmente Movimiento paradjico toraco-abdominal Ausentes Adormecido o confuso Paro Respiratorio Inminente
Moderadas a menudo solo al final de la espiracin 100 ppm Ausente < 10 mm Hg de TAS en inspiracin Normal Prueba no necesaria Habitualmente < 40mmHg > 95%
Fuertes
Usualmente fuertes
100-200 ppm Puede estar presente 10-25 mm Hg > 60mmHg < 45mmHg
> 120 ppm Suele estar presente > 25 mmHg > 60mmHg: posible cianosis < 45mmHg: posible insuficienca respiratoria < 90%
91-95%
Nota: La presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general del ataque. Coloque al paciente sentado salvo alteracin del nivel de conciencia o inestabilidad hemodinmica. Valore la realizacin de gasometra arterial previa a oxigenoterapia si SatO2 < 92% y tratamiento (ver Tabla 1) Administre oxigenoterapia a alto flujo en principio, despus ajustar segn respuesta del paciente. Canalice va venosa perifrica en pacientes con crisis moderadas-graves y perfunda cristaloides. Inicie el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria en funcin de la gravedad de la crisis: Leve: SatO2 > 94% Administre Salbutamol inhalado (Ventolin respirador, solucin de 10 ml al 0,5%) a dosis de 2,5 - 5 mg (0,5 - 1 ml) diluidos en 4 ml de SSF nebulizado, con flujo de O2 de 6-8 l/min que se puede repetir a los 30 min; o mediante Utilice la mitad de la dosis si el enfermo esta diagnosticado de cardiopata isqumica. Valore la respuesta al tratamiento a los 30-60 minutos: Buena respuesta clnica consiguindose parmetros habituales. Valore el alta en el lugar para pacientes con crisis leves con buena respuesta al tratamiento inicial. Remtales a control por su mdico habitual en las primeras 24 horas e indquele signos de empeoramiento a reconocer. Moderada: SatO2 entre 91-94%
inhalador (Ventolin inhalador, 100 mcg/puff) a dosis de 4-8 puff cada 10 minutos, hasta mximo de 3 dosis.
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La primera accin es administrar Oxgeno (40-60%) a 5-6 l, manteniendo una saturacin > 92% respirador 50 mg/10 ml al 0,5%) a dosis de 5 -10 mg (1-2 ml), ms Bromuro de Ipratropio en nebulizacin (Atrovent, 500 mcg 250 mcg ampolla) a dosis de 500 mcg diluidos en 3 ml de SSF cada 20 min (3 dosis). Administre corticoides sistmicos, Metilprednisolona iv (Urbason, 40 mg/2 ml ampolla) ) a dosis de 0,5-1 mg/kg o Hidrocortisona iv (Actocortina 100 mg/1 ml ampolla) a dosis de 2 mg/kg (aprox. 100-200 mg). Su administracin temprana durante la crisis aguda disminuye la mortalidad y recadas a corto plazo. Valore la respuesta al tratamiento a los 30-60 minutos. Buena respuesta si: Mejora de los parmetros de exploracin Revierte sintomatologa SatO2 > 92 % Traslado hospitalario para observacin si: No mejora clnica ni de la saturacin pese a tratamiento correcto Paciente con ingresos previos hospitalarios. Grave: SatO2 < 91% respirador 50 mg/10 ml al 0,5%) a dosis de 5 -10 mg (1-2 ml), ms Bromuro de Ipratropio en nebulizacin (Atrovent, 500 mcg 250 mcg ampolla) a dosis de 500 mcg diluidos en 3 ml de SSF cada 20 min (3 dosis). Administre corticoides sistmicos, Metilprednisolona iv (Urbason, 40 mg/2 ml ampolla) ) a dosis de 0,5-1 mg/kg o Hidrocortisona iv (Actocortina 100 mg/1 ml ampolla) a dosis de 2 mg/kg (aprox. 100-200 mg). Valore la administracin de Sulfato de Magnesio iv (Lavoisier 15% 1,5 g en 10 ml solucin inyectable) a dosis de 1-2 g diluidos en 90 ml de SG 5%, administrados en 20 minutos. Si el paciente no responde o en situaciones de deterioro del nivel de conciencia que impidan la correcta utilizacin de la va inhalatoria, valore Salbutamol iv (Ventoln inyectable, 0,5 mg/1 ml ampolla) a dosis de 4 mcg/ kg iv lento en 15-30 min (1/2 - 1 ampolla en 100 ml de SSF). Valore la respuesta al tratamiento a los 30-60 minutos. Buena respuesta si: Mejora de los parmetros de exploracin Revierte sintomatologa en parte SatO2 > 92 % Traslado hospitalario. Riesgo vital inminente: Realice intubacin orotraqueal si a pesar del tratamiento completo el paciente, evoluciona hacia signos de gravedad. FR > 40 rpm < 10 rpm Pulso Paradjico > 15 - 20 mmHg Bradicardia Alteracin del sensorio Signos de agotamiento muscular Abolicin del murmullo vesicular Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO2 < 50 mmHg con FiO2 de 50 %). Acidosis (pH < 7,2) Utilice TET de mayor calibre posible (n 7,5 - 8) y utilice secuencia de intubacin rpida. Utilice la siguiente pauta de SIR (ver procedimiento 'Manejo avanzado de va area') Ketamina iv (Ketolar, 500 mg/10 ml ampolla) a dosis de 2 mg/kg. Inicio de accin 30-60 sg. Duracin de accin: 5-15 min.
Succinilcolina iv (Anectine, 100 mg/2 ml) a dosis de 1 mg/kg.
Administre nebulizacin conjunta de Beta2 Agonista y anticolinrgicos Salbutamol inhalado (Ventolin, solucin para
Administre nebulizacin conjunta de Beta2 Agonista y anticolinrgicos Salbutamol inhalado (Ventolin, solucin para
Inicio de accin: 45-60 sg. Duracin de accin: 5-10 min. Valore la administracin de Atropina iv (Atropina Braun, 1 mg /1 ml vial) a dosis de 0,5 mg. Medicacin de mantenimiento:
Midazolam iv (Dormicum, 15 mg/3 ml ampolla) en bolos de 0,05 - 0,3 mg/ kg cada 5 min o en perfusin iv a dosis de 0,25 - 1,5 mcg/kg/ min (para 70 kg: 7-42 ml/h) Rocuronio iv (Esmeron, 50 mg/5 ml ampolla) en bolos de mantenimiento de 0,1 - 0,2 mg/kg cada 15-25 min.
Parmetros de ventilacin mecnica: Parmetros estndar para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 5-7 ml/kg)
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FiO2 de 1,0 FR bajas: 8-10 rpm (mantener tiempo espiratorio aumentado con respecto a inspiracin). Intente mantener la presin pico en vas respiratorias menor de 40 cm de H2O. Permita hipercapnia si es necesario, manteniendo PaCO2 = 60-80 mmHg (es bien tolerada en la mayora de pacientes si no supera los 90 mmHg y se produce de forma progresiva) disminuyendo para ello la FR o el VT. Perfunda cristaloides si existe hipotensin (en ventilacin mecnica, el cambio rpido en presiones intratorcicas puede inducir hipotensiones severas). Valore la realizacin de gasometra arterial Trate la acidosis severa (pH < 7,2) mediante Bicarbonato Sdico 1 M, 8,4% (Venofusin, 250 mEq /250 ml) que no ha sido corregida con la ventilacin, segn la frmula de clculo del dficit de bicarbonato: Dficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios. Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min (aproximadamente 50-100 mEq) y realice analtica de iones y EB, posteriormente. Traslade en SVA con preaviso hospitalario.
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Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias respiratorias: Exacerbaciones agudas del paciente con EPOC
Coloque al paciente sentado salvo alteracin del nivel de conciencia o inestabilidad hemodinmica. Valore la realizacin de gasometra arterial previa a oxigenoterapia y tratamiento. Considere criterios de gravedad gasomtrica teniendo en cuenta las cifras basales del paciente: PaO2 < 60 mmHg y/o SatO2 < 90% con aire ambiente: insuficiencia respiratoria aguda. PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 70 mmHg y pH < 7,25: criterio de UCI. PaO2 < 40 mmHg a pesar de oxigenoterapia adecuada. Un pH > 7,26 es el valor que mejor predice la supervivencia del paciente durante la exacerbacin. Administre oxigenoterapia con la FiO2 ms baja posible para mantener SatO2 > 90%. Comience con FiO2 de 2428 % (segn la gravedad) y aumente la FiO2 para conseguir el objetivo de SatO2 aunque para ello eleve la PaCO2 (son pacientes acostumbrados crnicamente a PaCO2 elevadas). Canalice va venosa perifrica de mantenimiento y perfunda cristaloides. Inicie el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria en funcin de la gravedad clnica de la exacerbacin. Exacerbacin Leve: Administre Salbutamol (Ventoln, solucin para respirador 50 mg/10 ml) a dosis de 2,5 - 5 mg (0,5 1 ml) diluidos en 4 ml de SSF con flujo de O2 de 6-8 l/min que se puede repetir a los 30 min. Tras resolucin del caso, derive al paciente a su mdico de atencin primaria. Exacerbacin Moderada o Grave, o si no hay respuesta: Administre Salbutamol en nebulizacin (Ventoln, solucin para respirador 50 mg/10 ml) a dosis de 5-10 mg (1-2 ml) diluidos en 4 ml de SSF en nebulizacin continua con flujo de O2 de 6-8 l/min que se puede repetir a los 30 min y aada a la solucin, Bromuro de Ipratropio en nebulizacin (Atrovent ampollas 250 500 mcg/ 2ml) a dosis de 500 mcg. Administre:
Metilprednisolona iv (Urbason, 40 mg/2 ml ampolla) a dosis de 0,5 -1 mg/kg; o Hidrocortisona iv (Actocortina 100 mg/1 ml ampolla) a dosis de 2 mg/kg en bolo.
Valore la realizacin de una nueva gasometra arterial, para ver la evolucin. O realice la primera si no la ha
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realizado previamente haciendo referencia a la FiO2 administrada. Si el paciente no responde, valore Salbutamol iv (Ventoln inyectable, 0,5 mg/1 ml ampolla) a dosis de 4 mcg/kg iv lento en 15-30 min (1/2 - 1 ampolla en 100 ml de SSF). Realice intubacin endotraqueal si existen criterios clnicos (confusin, letargo o fatiga de los msculos respiratorios) y gasomtricos de gravedad (acidosis respiratoria intensa con pH < 7,30 o progresiva) o el paciente no mejora con el tratamiento inicial (hipoxemia persistente o progresiva y disnea intensa que no responde al tratamiento) y controle la ventilacin con ETCO2 Realice ventilacin mecnica tras intubacin con estos parmetros: Volumen corriente algo elevado. VT: 7-8 ml/Kg) para eliminar CO2 Si es posible, aumentar tiempo espiratorio. Cuidado con auto-PEEP. FiO2 de 0,5 Traslade en SVA a centro hospitalario, en reposo absoluto y posicin sentada, si el paciente est en situacin grave o moderada. Realice preaviso hospitalario si existen criterios de ingreso en UCI.
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Valoracin inicial: ABC, con especial atencin a la anamnesis y exploracin fsica encaminada a descubrir la causa y el mecanismo desencadenante. Observe la presencia de signos de los diferentes cuadros clnicos de presentacin: TPICO: 1. Ms de 2 Puntos respiratorios (Disnea o empeoramiento de clase funcional, Dolor pleurtico, Dolor torcico no retroesternal, Hemoptisis, Frote pleural o Hipoxemia o SaO2 < 92% que se corrige con FiO2 del 40%); 2. FC mayor de 90; 3. Sntomas en miembros inferiores y 4. Febrcula ATPICO: Sntomas respiratorios o cardiovasculares no tpicos. SEVERO: 1. Sntomas tpicos y/o; 2. Sncope y/o; 3. PAS menor de 100 mm Hg y/o; 4. FC mayor de 100 y/o; 5. Fallo cardaco derecha reciente y/o 6. EKG (s1q3t3) Investigue posibles factores de riesgo para TEP: Ciruga en las ltimas 12 semanas. Inmovilidad de ms 3 das en las ltimas 4 semanas. TVP o TEP previo. Fracturas o inmovilizacin de miembros inferiores en las ltimas 12 semanas. Historia familiar de TEP o TVP (ms de 2 familiares de 1er grado). Cncer de menos de 6 meses del diagnstico. Postparto. Parlisis de miembros inferiores. Monitorice continuamente: TA, FC, FR, ECG (signos sobrecarga de ventrculo derecho: inversin T en derivaciones anteriores, BRD), SatO2 y ETCO2 Administre oxigenoterapia a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg o SatO2 > 90%. Realice gasometra arterial (hipoxemia - hipocapnia). Recuerde que una pO2 normal no excluye TEP. El gradiente pCO2 - ETCO2 puede estar aumentado ( > 5 mmHg). Canalice va venosa con SSF. Si existen sntomas respiratorios adems de O2, valore: Administre Salbutamol nebulizado (Ventoln, solucin para respirador 50 mg/10 ml) a dosis de 5 mg (1 ml) en 3 ml de SSF. Valore intubacin si: FR < 10 rpm > 40 rpm. SatO2 < 90% con O2 o SatO2 < 85% Gran trabajo respiratorio Criterios gasomtricos: pH < 7,3 con fatiga del paciente o morbilidad asociada. Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO2< 50 mmHg con FiO2 de 50 %). Si existen signos de shock obstructivo: Valore intubacin por criterios de inestabilidad hemodinmica. Administre hasta 1000 ml de SSF (evale estado cardiovascular en busca de signos de sobrecarga volumtrica: ingurgitacin yugular, crepitantes basales, ritmo de galope) sin sobrepasar dicha cantidad. Considere administrar Dopamina iv (Dopamina FIDES, 200 mg/10 ml vial) en perfusin iv: Comience por 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min. Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas /min (en un paciente de 70 kg). Valore analgesia segn procedimiento: Morfina Clorhidrato iv (Oglos, 10 mg /1 ml por vial) a dosis de 5 mg, repitiendo dosis de 1-2 mg cada 5 min. Mximo de 10 mg. Especial atencin a la hipotensin. Valore sedacin con:
Midazolam iv (Dormicum, vial 15 mg/3 ml ) a dosis de 2 mg iv para un adulto. Prepare 1 ampolla en 7 ml de SSF. Ponga 1 ml cada 2-3 min, hasta sedacin deseada. Clorazepato Dipotsico iv (Tranxilium 50, 50 mg/2,5 ml inyectable) a dosis de 10-20 mg iv.
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Realice analtica sangunea (iones, INR). Realice ECOFAST centrada en exploracin cardiaca con los siguientes signos diagnsticos de TEP por sobrecarga de ventrculo derecho. Dilatacin e hipoquinesia VD. Asociado con desplazamiento septal hacia la izquierda y contractilidad del apex normal (signo de Mc Connell). Movimiento anormal del tabique interventricular: Abombamiento del tabique interventricular hacia el VI. VI con forma de letra "D". El VD no cambia de rea en sstole y en distole. En caso de sospecha diagnstica clara (sin inestabilidad hemodinmica o severa falta de oxigenacin) y sin contraindicaciones, administre: Heparina Sdica Na+ iv (Heparina Sdica Wassermann 1%, 5000 UI/5 ml ampolla) a dosis de 80 UI/kg iv en bolo y seguido de 18 UI/kg/h. Ante sospecha fundada de TEP e inestabilidad hemodinmica (TAS< 90 mmHg , hipoperfusin tisular), o severa falta de oxigenacin, administre: 250 mg de cido Acetil Saliclico, AAS o 450 mg de Acetilsalicilato de Lisina (Aspegic injectable o Inyesprin, 500 mg AAS/5 ml) 30 mg de Enoxaparina iv (Clexane, 40 mg/ 4000 UI). Contraindicado en mayores de 75 aos o con disfuncin renal significativa. La dosis de Tenecteplase (Metalyse) administrada, est en funcin del peso. Sera de: 6.000 U 30 mg: pacientes de < 60 kg. 7.000 U 35 mg: pacientes entre 60 y 70 kg. 8.000 U 40 mg: pacientes entre 70 y 80 kg. 9.000 U 45 mg: pacientes entre 80 y 90 kg. 10.000 U 50 mg: pacientes > 90 kg. En 75 aos se debe administrar la mitad de dosis de Tenecteplase de la calculada por peso. Reevale la situacin respiratoria y hemodinmica del paciente. Traslade por USVA con preaviso hospitalario.
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URGENCIAS PSIQUITRICAS
Aproxmese al lugar, valorando el uso de sirenas y rotativos segn informacin aportada por la Central. Realice un anlisis de la situacin y recabe informacin del entorno, considerando: Seguridad del lugar de actuacin para personal y paciente. Presencia de cuerpos de seguridad. Estado actual del paciente: agitado, violento, con intencin suicida. Posible necesidad de activacin de UPSQ. Aproxmese al paciente, considerando las siguientes pautas generales de actuacin, adems de las indicadas en el apartado de acceso al paciente (Ver procedimiento de actuacin general. Operativos): Evite estmulos ambientales estresantes y retire a personas desestabilizantes. Vigile continuamente su seguridad, retirando cualquier objeto que pueda ser utilizado como arma. Valore signos de violencia inminente: Habla grave, amenazante y vulgar. Elevada tensin muscular. Signos no verbales en cara. Agresividad con objetos. Hiperactividad grande. Antecedentes de conducta agresiva: intensidad, medios, contra qu o quin. Evita contacto visual, mira de reojo. Realice una valoracin psiquitrica que incluya: Examen fsico y neurolgico, descartando la existencia de indicadores de trastorno mental orgnico: Inicio brusco o reciente sin historia previa de enfermedad o tratamiento psiquitrico, ni trastorno de personalidad. Alteracin del nivel de conciencia, de curso fluctuante a lo largo del da. Alteracin de la percepcin: alucinaciones (visuales). Consumo habitual de psicotropos, abstinencias. Historia previa reciente de enfermedad mdico-quirrgica, traumatismo. Examen fsico anormal (pupilas, constantes..) Sntomas psicticos en mayores de 40 aos sin antecedentes previos. Ancianos con polifarmacia (sobre todo anticolinrgicos, neurolpticos, ADT, ansiolticos, digitlicos, esteroides, simpaticomimticos). Paciente psiquitrico con sintomatologa atpica. Breve examen del estado mental (evaluacin psicopatolgica): Intente determinar el sntoma principal. Recoja informacin sobre el desencadenante. Valore los siguientes aspectos: Presentacin del cuadro, nivel de conciencia, aspecto, conducta, atencin, estado anmico y afectivo, lenguaje hablado, sensopercepcin, orientacin y memoria, forma y contenido del pensamiento y otros: apetito, sueo, grado de autonoma, inteligencia, motivacin. Valore tentativas autolticas anteriores, factores de riesgo y la gravedad/letalidad del intento suicida. Ver anexo: Escala de Deteccin de Riesgo Suicida Monitorice constantes, si es posible, y valore analtica. Indique traslado psiquitrico si: Estado de deterioro mental severo. Necesidad de valoracin psiquitrica. Peligrosidad para el mismo y para otros (suicidio, trastornos de conducta). Traslade siempre que en la Escala de Deteccin de Riesgo Suicida en el apartado de MINI subescala suicidio (Riesgo de Suicidio Actual), al menos una de las respuestas es codificada como SI. Active el procedimiento de Cdigo 100. Riesgo de deterioro de su estado. Aparente incapacidad del individuo y escasos apoyos sociofamiliares. Expectativas de mejora a corto y largo plazo.
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Comunique a familiares, cuerpos de seguridad y paciente, si es posible, su decisin de traslado y las posibles medidas a utilizar. Si existe posibilidad de empleo de tcnicas de reduccin fsica por traslado involuntario, solicite, en la medida de lo posible, consentimiento a familiares y aconsjeles que se retiren de la escena. Si existe negativa al traslado por parte de los familiares, solicite la firma del tutor del paciente incapacitado hacindose responsable. Si existe riesgo inminente de peligro para el paciente y su entorno, y no cuenta con la autorizacin familiar, comunqueselo al Jefe de Guardia que ser el encargado de poner este hecho en conocimiento del Juez de Guardia. Si el paciente no colabora: Establezca un plan de accin con los cuerpos de seguridad y equipo. Valore el uso de tcnicas de reduccin - inmovilizacin. Valore la necesidad de sedacin y mantenimiento en funcin del riesgo de autolesin, lesin al equipo y agitacin, an con inmovilizacin. Vigile la aparicin de efectos secundarios, controle las constantes, vigile posibles lesiones por ataduras. Valore necesidad de preaviso. Traslade en: USVA a Hospital General, si existe una posible causa orgnica. UPSQ, USVB (si el paciente es colaborador) o USVA (si se ha utilizado sedacin) a Hospital Psiquitrico con historia previa, si se trata de causa psiquitrica. Controle el nivel de estmulos estresantes en la ambulancia: luces, ruidos. Solicite presencia policial en el traslado, si el paciente pudiera resultar peligroso o existen problemas delictivos. Solicite preaviso hospitalario, si la situacin de agresividad del paciente y su manejo en la transferencia, precisa de la presencia de los miembros de seguridad del hospital y del psiquiatra de guardia. Realice la transferencia hospitalaria al personal del hospital receptor, liberando al paciente en presencia de personal de seguridad.
SEDACIN Y MANTENIMIENTO
En paciente con agitacin neurtica, agitacin situacional, crisis de ansiedad: Recomiende maniobras de control respiratorio y aislamiento de estresores. Valore la administracin de:
Lorazepam sl o vo (Orfidal,comprimidos 1 mg) a dosis de 1 mg. Inicio de accin: 5 min.
o Diazepam vo (Valium 5 mg comprimido) a dosis de 5 mg. Valore el apoyo de la unidad de psiclogos. En crisis de ansiedad no controlada, en psicosis funcionales muy agitadas, reaccin adversa a neurolpticos, valore la administracin de los siguientes frmacos y pautas en funcin de la respuesta:
Midazolam iv (Dormicum, 15 mg/3 ml vial):
Para sedacin consciente o ansiolisis (niveles 1-3 de la Escala de Ramsay): Carga: 0,05-0,1 mg/kg iv lento(no utilizar ms de 2 mg iv en menos de 2 minutos) y realice titulacin cuidadosa cada 2 min. Mantenimiento: 0,05 mg/kg iv en bolos a demanda. Si no es posible iv: Va intramuscular a dosis de 5-10 mg. Va intranasal a dosis de 0,05 - 0,1 mg/kg (tiempo de inicio accin: 5-10 min). Precaucin en: Pacientes con problemas respiratorios (EPOC y apnea del sueo), insuficiencia renal: reduzca la dosis un 25-50%. Ancianos: reduzca la dosis en un 15% por cada dcada de la vida desde los 20 aos (ej. 70 kg y 70 aos de edad: 1 mg).
Clorazepato Dipotsico im (Tranxilium 50 iny., 50 mg/2,5 ml ampolla) a dosis habituales de 10-20 mg hasta un mximo de 100 mg. Diazepam iv (Diazepam Prodes 10 mg/2 ml inyectable) a dosis de 10-20 mg (0,1 - 0,3 mg/kg iv lento a 2-5
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mg/min; se puede repetir la dosis a los 10 min de la primera). En pacientes con necesidad de sedacin y psicosis funcional aguda, psicosis afectivas (manaco depresiva), oligofrenia o no respuesta a otros sedantes, valore la administracin de los siguientes frmacos y pautas en funcin de la respuesta:
Haloperidol im o iv lento (Haloperidol Esteve, 5 mg/1ml ) a dosis de:
agitacin leve: 0,5-2 mg agitacin moderada: 2-5 mg agitacin severa: 5-10 mg cada 20-30 min. hasta sedacin (mx. 40-50 mg: 8-10 amp.) Precaucin con: Las reacciones extrapiramidales en jvenes con dosis > 5 mg. Valore la administracin de un frmaco anticolinrgico: Lactato de Biperideno iv o im (Akineton, 5 mg/1 ml ampolla) a dosis de 2,5 - 5 mg iv lenta cada media hora, hasta un mximo de cuatro dosis. Problemas respiratorios (de eleccin) y en ancianos, reduzca un 25-50% la dosis (2,5 - 5 mg). En intoxicaciones por cocana, anfetaminas y LSD, siendo preferible la administracin de benzodiacepinas.
Clorpromazina im o iv (Largactil, 25 mg/5 ml ampolla) a dosis de 25-50 mg en 100 ml SSF pasados en 25 minutos (velocidad de perfusin a 1 mg/min). Mximo 150 mg/da. Haloperidol iv (Haloperidol Esteve, 5 mg/1 ml) 5 mg y Clorazepato Dipotsico im (Tranxilium 50 iny., 50 mg/2,5 ml ampolla) a dosis de 25-100 mg. Haloperidol iv a dosis de 5 mg y Diazepam (Diazepam Prodes 10 , ampolla de 10 mg/2 ml) a dosis de 10-20 mg im (absorcin errtica) 3-5 mg iv lento.
En pacientes con abstinencia a opiceos con, nicamente, sntomas subjetivos (ansiedad, insomnio, dolores), administre:
Clorazepato Dipotsico im a dosis de 25-50 mg, o Diazepam vo a dosis de 5-10 mg.
En intoxicacin etlica o drogas de abuso con necesidad de sedacin, valore la administracin de:
Midazolam iv (Dormicum, 15 mg/3 ml vial). Con atencin a la disminucin del nivel de conciencia y en rango de sedacin consciente o ansiolisis (niveles 1-3 de la Escala de Ramsay):
Carga: 0,05-0,1 mg/kg iv lento y realice titulacin cuidadosa. Mantenimiento: 0,05 mg/kg iv en bolos a demanda.
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SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO
A lo largo de su vida:
C6 - Alguna vez ha intentado suicidarse?
SI
NO
SI
NO
MINI subescala suicidio (Riesgo de Suicidio Actual) : Si la respuesta anterior es SI especificar el nivel de riesgo de suicidio como sigue:
C1 o C2 o C6 = SI : LIGERO C3 o (C2 + C6) = SI : MODERADO C4 o C5 o (C3 + C6) = SI : ALTO Puntuar 1 por cada item sealado con una X:
Sexo: Varn Edad: menor de 19 o mayor de 45 Depresin Intentos de suicidio previos Abuso de alcohol Trastornos cognitivos (delirium, demencia u otros trastornos cognitivos) Bajo soporte social Plan organizado de suicidio Sin pareja estable Enfermedad somtica
Incluir en el informe MINI subescala suicidio ( Ligero / Moderado / Alto ) y Puntuacin total SAD
SAMUR - Proteccin Civil
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COMPLICACIONES DE LA DIABETES
Hiperglucemia aislada
Ante la sospecha de una descompensacin diabtica, proceda de la siguiente manera: Valoracin inicial: ABC. Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO2 por encima del 92%. Realice glucemia capilar. Obtenga historia clnica orientada con antecedentes personales, tratamiento y factores precipitantes de la alteracin glucmica. Valore la realizacin de ECG de 12 derivaciones. Realice analtica venosa para detectar alteraciones del equilibrio cido-base, determinacin de iones (Na+, K+) y lactato. Si la glucemia en sangre > 200 mg /dl, sin otros problemas metablicos agudos, administre una perfusin de 500 ml de SSF 0,9% con 6 - 8 UI de Insulina de accin rpida iv (Actrapid, 1000 UI/10 ml ampolla), a pasar en 2 horas. Traslade en USVA a centro hospitalario.
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Realice cuidadosa monitorizacin de los niveles de potasio tras la administracin de insulina. Mantenga el potasio en torno a 4-5 mEq/l. Preste atencin al descenso del K+ en 0,4 mEq por cada 0,1 unidades que se eleve el pH. Si el K+ < 3,3 mEq/l: Demore el tratamiento con insulina, hasta la correccin de la hipopotasemia. Administre Cloruro potsico iv (Cloruro potsico 1 M grifols, 10 mEq/10 ml ampolla) a dosis de 20 mEq/hora. Diluya 2 ampollas en 500 ml de SSF. Si el K+ > 5 mEq/l: No administre potasio. Determine su nivel a las 2 horas. Si el K+ est entre 3,3 y 5 mEq/l: Administre Cloruro potsico iv (Cloruro potsico 1 M grifols, 10 mEq / 10 ml ampolla) a dosis de 20 mEq/hora: Diluya 2 ampollas en 500 ml del SSF utilizado en la reposicin del fluido. Canalice una segunda va perifrica si es necesaria para la perfusin de Bicarbonato. Administre Bicarbonato Sdico 1 M , 8,4% (Venofusin, 250 mEq /250 ml) si pH < 7,1 o en hiperkaliemia severa con el objetivo de conseguir un pH entre 7,15 - 7,20 Calcule el dficit de bicarbonato segn la frmula: Dficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios. Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analtica de iones (K+) y EB, posteriormente. Traslade en USVA a centro hospitalario. Valore realizar preaviso hospitalario, segn gravedad del cuadro.
Hiperglucemia no cetsica
Se caracteriza por hiperglucemia e hiperosmolaridad plasmtica con ausencia de cetosis. Es ms frecuente en el diabtico no insulinodependiente. El factor precipitante ms frecuente es la infeccin. Se puede encontrar acidosis lctica secundaria a hipoperfusin por deshidratacin. Ante la sospecha de una descompensacin diabtica, se proceder de la siguiente manera: Valoracin inicial: ABC, con especial atencin a la depresin del nivel de conciencia con signos de alteracin neurolgica variables, as como a la deshidratacin severa y a las situaciones de shock. Obtenga historia clnica orientada con antecedentes personales, tratamiento y factores precipitantes de la alteracin glucmica. Monitorice: TA, FC, FR, ECG (valore signos de hipo - hiperkaliemia), SatO2 y ETCO2. Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO2 por encima del 92% Realice glucemia capilar y repita en caso de alteracin, antes de tomar decisiones. Valore ECG de 12 derivaciones. Realice analtica venosa para detectar alteraciones del equilibrio cido-base, determinacin de iones (Na+, K+) y lactato. Canalice va perifrica del mayor calibre posible. Hiperglucemia > 600 mg/dl e Hiperosmolaridad* > 320 MOSM/Kg Proceda de la siguiente manera: Reevale el estado hemodinmico y descarte una situacin de shock. Realice Hidratacin: Reponga fluidos con 500 a 1000 ml de SSF por hora durante las primeras dos horas. Esta medida constituye la parte mas urgente del tratamiento, ya que sin una buena perfusin perifrica la insulina no llega a los rganos diana. Cuando la cifra de glucemia sea < 250 mg/dl, hidrate con SG 5% combinados con salinos y el tratamiento con insulina. El ritmo de infusin depender del grado de deshidratacin y estado hemodinmica del paciente. Valore la cifra de sodio: Si Na+ > 155 mEq, no hidrate con SSF. Utilice SG 5%.
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Realice monitorizacin ECG y hemodinmica continua. Reevale estado cardiovascular en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO2, mejora de la perfusin tisular, mejora del estado mental, etc.) y signos de sobrecarga volumtrica (ingurgitacin yugular, crepitantes basales, ritmo de galope). Administre Insulina de accin rpida iv (Actrapid, 1000 UI/10 ml ampolla). Generalmente las dosis de insulina son menores que las necesarias para corregir el trastorno metablico de la cetoacidosis diabtica. Administre una dosis de carga intravenosa en bolo de 6 UI (hasta 0,1 UI mg/kg). Realice nueva determinacin de glucemia y contine con una perfusin a dosis bajas de esta misma insulina de accin rpida segn la nueva cifra de glucemia: Prepare una perfusin de insulina a 1 UI/ml. Diluya 500 UI de Insulina (5 ml de Actrapid) en 500 ml de SSF.
CIFRA DE GLUCEMIA > 250 mg/dl < 250 mg/dl RITMO DE PERFUSIN DE INSULINA 5-6 UI/hora (Bomba a 5-6 ml/h) 2-4 UI/hora (Bomba a 4-5 ml/h)
Realice cuidadosa monitorizacin de los niveles de potasio tras la administracin de insulina. Mantenga el potasio en torno a 4-5 mEq/l. Generalmente la hipokaliemia es menos intensa que en la cetoacidosis. Si el K+ < 3,3 mEq/l: Demore el tratamiento con insulina, hasta la correccin de la hipopotasemia. Administre Cloruro potsico iv (Cloruro potsico, 10 mEq/10 ml ampolla) a dosis de 20 mEq/hora. Diluya 2 ampollas en 500 ml de SSF. Si el K+ > 5 mEq/l: No administre potasio. Determine su nivel a las 2 horas. Si el K+ est entre 3,3 y 5 mEq/l: Administre Cloruro potsico iv (Cloruro potsico 1M grifols, 10 mEq/10 ml ampolla) a dosis de 20 mEq/hora: Diluya 2 ampollas en 500 ml del SSF utilizado en la reposicin del fluido. Canalice una segunda va perifrica si es necesaria para la perfusin de Bicarbonato. Administre Bicarbonato Sdico 1 M, 8,4% (Venofusin, 250 mEq/250 ml) si hay acidosis lctica con pH < 7,20 y lactato > 5 mEq/l (por hipoxia tisular) (ver procedimiento asistencial de CAD) Valore la administracin de Heparina de bajo peso molecular, Enoxaparina sc (Clexane, 40 mg/ 4000 UI) a dosis de 20-40 mg, como profilaxis de trombosis (complicacin ms frecuente que presenta este cuadro). Traslade en USVA a centro hospitalario. Valore realizar preaviso hospitalario, segn gravedad del cuadro.
* Osmolaridad = 2 (Na+ + K+) + (glucemia/18) + (urea/5.2)
Hipoglucemia
Valoracin inicial: ABC. Obtenga historia clnica orientada con antecedentes personales, tratamiento y factores precipitantes de la alteracin glucmica. Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 (si procede). Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO2 por encima del 92% Realice glucemia capilar. Valore ECG de 12 derivaciones. Si confirma hipoglucemia: Repita la determinacin antes de tomar decisiones. Acte en caso de cifras de glucemia < 60 mg/dl junto con alteraciones (sntomas adrenrgicos, inicialmente, y posteriormente, neuroglucopnicos). Valore la canalizacin de va venosa. Si el paciente est consciente y tolera bien la va oral sin riesgo de aspirar:
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Si el paciente est inconsciente: Administre Glucocemin 50% (Concentrado para solucin para perfusin, Glucosa monohidrato, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) a dosis de 10 y 15 g, aproximadamente (20-30 ml) en bolo lento diluido en vena grande, segn glucemia. Se puede repetir la dosis en funcin de la respuesta. Generalmente no son necesarias ms de 2-3 dosis. Valore la administracin previa de Tiamina iv (Benerva, 100 mg/1 ml) a dosis de 100 mg , en pacientes desnutridos o con impresin de alcoholismo crnico. Perfunda SG 5% hasta conseguir normalizacin clnica y de las cifras de glucemia. Piense en otras alteraciones metablicas y cerebrales (como el coma poshipoglucmico por edema cerebral), si normalizadas las cifras de glucemia, persiste la clnica neurolgica. Traslade en USVA en hipoglucemias de causa no filiada y secundarias al tratamiento con antidiabticos orales. En caso de alta en lugar, recomiende realizar controles posteriores de la glucemia, tanto para la deteccin de nuevas hipoglucemias (aconsejar ingesta de hidratos de carbono de absorcin lenta) como para el control de la hiperglucemia secundaria al tratamiento.
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HIPERGLUCEMIA DE ESTRS
Hiperglucemia que se asocia a la enfermedad aguda crtica, tanto en paciente diabtico como en paciente no diabtico. El estricto control glucmico, con un tratamiento insulnico intensivo, mejora la supervivencia de estos pacientes. Valoracin inicial: ABC. Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2. Valore realizacin de ECG de 12 derivaciones. Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO2 por encima de 92%. Realice determinacin de glucemia. Garantice cifras por encima de 80 mg/dl y por debajo de 180 mg/dl: Si la glucemia es > 180 mg/dl, inicie perfusin de Insulina de accin rpida iv (Actrapid, 1000 UI/10 ml ampolla). Si la glucemia es > 200 mg/dl, administre un bolo iv, seguido de perfusin de insulina: Prepare una perfusin de insulina a 1 UI/ml. Diluya 500 UI de Insulina (5 ml de Actrapid) en 500 ml de SSF. Perfunda segn cifra de glucemia:
GLUCEMIA (mg/dl) < 180 180 - 200 200 - 250 250 - 300 > 300 BOLO inicial iv Nada Nada 4 UI 6 UI 10 UI RITMO PERFUSIN Nada 2 UI/h (bomba a 2 ml/h) 3 UI/h (bomba a 3 ml/h) 4 UI/h (bomba a 4 ml/h) 4 UI/h (bomba a 4 ml/h)
Realice nueva determinacin de glucemia a los 20 min y modifique parmetros de la bomba en funcin de la nueva cifra. Si hay hipoglucemia, administre Glucocemin 50% iv (Concentrado para solucin para perfusin, Glucosa monohidrato, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) (ver procedimiento Complicaciones de la diabetes: Hipoglucemia)
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Hiperpotasemia
Se considera hiperpotasemia a cifras Potasio srico > 5,5 mEq/l. Leve: K+ < 6,5 mEq/l Moderada: K+ : 6,5 - 7,5 mEq/l Grave: K+ > 7,5 mEq/l Valoracin inicial: ABC, prestando especial inters a la aparicin de arritmias y clnica neuromuscular. En caso de necesidad de asistencia ventilatoria, evite la administracin de succinilcolina (no til en el msculo cardaco ya despolarizado), ver procedimiento asistencial de manejo de la va area. Monitorice: TA, FC, FR, ECG continuo, SatO2 y ETCO2. Observe la aparicin de alteraciones del ECG: onda T picuda, descenso ST, ensanchamiento QRS, alargamiento PR y QT, paro sinusal, bloqueo intraventricular, taquicardia y fibrilacin ventricular. Realice analtica sangunea (determinacin de K+ y otros iones) y glucemia. Si se trata de una hiperpotasemia moderada: (K+: 6,5 - 7,5 mEq/l). Canalice una va perifrica con SG 10%: Se pueden conseguir concentraciones similares con 500 ml de SG 5% ms 2 ampollas y 1/2 de Glucocemin 50% iv (Concentrado para solucin para perfusin, Glucosa monohidrato, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) ms 15 UI de Insulina de accin rpida iv (Actrapid, 1000 UI/10 ml ampolla) en 30 minutos (el tiempo esperado de correccin de la hiperpotasemia comienza a los 15 minutos de la infusin y tiene su pico a los 60). Si existen problemas de sobrecarga de volumen, ponga 100 ml de SG al 50% en 5 minutos seguidos de bolo de 10 UI de Insulina de accin rpida iv (Actrapid, 1000 UI/10 ml ampolla). En caso de hiperpotasemia grave (K+ > 7,5 mEq/l) con alteraciones electrocardiogrfica: Administre Gluconato Clcico 10 % iv (Suplecal 10%, 90 mg/10 ml) Pase 300 - 600 mcgotas/min. Prepare 1 ampolla en 90 ml de SG 5 % iv lenta en 10-20 min. Repita las dosis cada 10 min, si no hay
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mejora analtica o electrocardiogrfica, hasta un mximo de 60 ml/h (6 amp). Suspenda la perfusin, si hay Calcio inico > 5,6 mg/dl. Precaucin en pacientes digitalizados. Administre calcio solamente en caso estrictamente necesario (no existencia de ondas P o QRS ensanchado) ya que podra inducir intoxicacin digitlica. Administre Bicarbonato Sdico 1 M, 8,4% (Venofusin, 250 mEq/250 ml) en dosis de 0,5 mEq/Kg (40-50 ml) infundida en 5 minutos (en diferente va). Repita a los 30 minutos si no hay mejora. Esta medida resultar ms efectiva en pacientes con acidosis metablica. Administre Salbutamol iv (Ventoln, 0,5 mg/1ml) a dosis de 4 mcg/kg en 15-30 min. Diluya 0,5 mg (1 ampolla) en 95 ml de SG 5%. Su mecanismo de accin es el mismo que el de la insulina. Perfunda a 60 ml/h y aumente de 5 en 5 ml. Administre diurticos para eliminar el K+ del organismo, como la Furosemida iv (Seguril, 20 mg/2 ml ampolla) a dosis de 40 mg. Reevale la correccin del equilibrio electroltico y cido-base mediante la analtica sangunea. Traslade en USVA con preaviso hospitalario y con monitorizacin electrocardiogrfica.
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Hipercalcemia
Se considera Hipercalcemia severa a cifras de calcio inico > 3 mmol/l. Valoracin inicial: ABCDE, con especial atencin a las alteraciones neurolgicas (confusin, coma, irritabilidad, en las formas agudas, fatiga y debilidad muscular) y aparicin de sntomas como poliuria, polidipsia. Obtenga historia clnica orientada con antecedentes personales (neoplasias malignas, hipervitaminosis D, recambio seo elevado e insuficiencia renal con hiperparatiroidismo secundario, litiasis renal), tratamientos (toma de diurticos tiazdicos, estrgenos, litio). Los sntomas estn relacionados tanto con las cifras elevadas de calcemia (3 - 3,5 mmol/l) como por la rapidez en su elevacin. Monitorice: TA, FC, FR, ECG continuo, SatO2 y ETCO2. Observe la aparicin de alteraciones del ECG: acortamiento del QT, bradiarritmias y bloqueo de rama. Realice analtica sangunea (determinacin de K+ y otros iones) y glucemia. Si se trata de una hipercalcemia aguda sintomtica: Canalice una va venosa con SSF. Comience con expansin de volumen para aumentar la excrecin renal de calcio: Perfunda SSF a un ritmo inicial de 200-300 ml/h. Aada 10 mEq de Cloruro Potsico a cada 500 ml de SSF que perfunda y controle iones. Si persiste la hipercalcemia tras la rehidratacin del enfermo, y especialmente si existen signos de insuficiencia cardiaca, administre diurtico de asa, Furosemida iv (Seguril, 20 mg/2 ml ampolla) a dosis de 10-20 mg a repetir cada hora. Si sospecha hipercalcemia tumoral o intoxicacin por vitamina D, administre corticoides:
Hidrocortisona iv (Actocortina, 100 mg/ 10 ml ampolla) a dosis de 100 mg iv lento; o Metilprednisolona iv (Urbason, 40 mg/2 ml) a dosis de 1-2 mg/kg iv lenta.
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Valore el sondaje vesical para inicio del control de la diuresis. Reevale la correccin del equilibrio electroltico y cido-base mediante la analtica sangunea. Traslade en USVA con preaviso hospitalario y con monitorizacin electrocardiogrfica.
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PACIENTE QUEMADO
Aplique las medidas de seguridad necesarias. (ver procedimiento con actuacin con Bomberos, Actuacin en situaciones NRBQ y Paciente intoxicado por humo). Retire al paciente de la fuente de calor. Desnude al paciente, retire anillos, pulseras y cualquier otra prenda o adorno que pueda producir compresin o "efecto torniquete". Si la ropa estuviera adherida a la piel, ser suficiente con recortar la prenda alrededor. Valoracin inicial: ABC Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2, ETCO2 y temperatura. Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 2 vas perifricas de grueso calibre (> 18 G) en zonas, preferiblemente, no quemadas. Si no es posible el abordaje perifrico y existen signos de shock, canalice va central. Asle va area realizando intubacin precoz ante: Signos y sntomas de inhalacin de humo. Quemaduras en cara y cuello. Signos y sntomas de quemadura inhalatoria. Quemaduras de gran extensin (SCQ > 50%). Necesidad de sedo-analgesia grande. Otras indicaciones contempladas en el procedimiento de manejo avanzado de la va area. Si la intubacin es difcil por edema de glotis, valore la realizacin de cricotiroidotoma. No est indicada la colocacin de cnula esofgica traqueal. Administre Fluidoterapia: Comience con 500 ml de Ringer Lactato en 30 min, pudiendo aumentar la cantidad si hemodinmicamente fuera necesario. No emplee coloides. Procure utilizar sueros templados. Analgesie y sede. Realice gasometra arterial y analtica sangunea para determinar los niveles de lactato, indicador de posible intoxicacin por derivados del cianuro (ver procedimiento: Paciente intoxicado por humo). Determine la extensin de la quemadura segn la "regla de los 9". Realice cura local de la quemadura (ver Tcnicas: Trauma, tratamiento inicial de las quemaduras). Si quemadura < 20% de la SCQ, valore la utilizacin de los apsitos Water-Jel. No irrigar con agua en quemaduras superiores al 10%. En quemaduras locales de poca extensin no vace las ampollas que estn limpias e intactas, sto aumenta el riesgo de infeccin. En quemaduras en cara, genitales, manos o pliegues cutneos, valore la utilizacin de los apsitos WaterJel. Recomiende elevar el miembro afecto. Indique vacunacin antitetnica y consulta ambulatoria. Aproveche todo el producto Water-Jel exprimiendo el envase encima del apsito para optimizar el efecto deseado del producto. Mantenga la asepsia. Si quemadura > 20% de la SCQ, preste atencin al control de prdidas de calor realizando aislamiento con manta aluminizada. Evite irrigar con agua o SSF fro para no contribuir a aumentar la hipotermia. Valore la utilizacin de los apsitos Water-Jel o cualquier tipo de apsito hmedo (SSF) y cubra stos y al paciente, con manta aluminizada para reducir la evaporacin al mnimo y consiguiente contribucin a la hipotermia. Aproveche todo el producto Water-Jel exprimiendo el envase encima del apsito para optimizar el efecto deseado del producto. Mantenga la asepsia. Mantenga el habitculo del vehculo lo ms caliente posible. Valore escarotoma si la quemadura afecta al trax y/o existe sndrome compartimental. que no permita movimientos torcicos adecuados. Coloque sonda vesical en caso de quemadura perineal y realice medicin de diuresis.
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Administre:
Omeprazol iv (Omeprazol, 40 mg liofilizado) a dosis de 40 mg diluidos en 100 ml de SSF perfundidos en 20-30 min; o Ranitidina Clorhidrato iv (Zantac, 50 mg/5 ml vial) 50 mg iv en bolo lento (al menos en 2 minutos).
Trate otras posibles lesiones asociadas. Tape al paciente con una sbana o manta trmica. Traslado en USVA a centro de quemados con preaviso hospitalario (ver Cdigo 15). Existen quemaduras de 2 grado con extensin de > 15 % de SCQ en adultos. Existen quemaduras de 2 grado con extensin de > 10 % de SCQ en nios y ancianos. Existen quemaduras de 3 grado con extensin > 2 % de SCQ. Existen quemaduras de 2 grado que afecten a cara, manos, pies, perin, axilas y otros pliegues de flexoextensin. Existen quemaduras asociadas a trauma severo, fracturas y lesin de partes blandas. Quemaduras inhalatorias y con afectacin del estado hemodinmico. Todas las quemaduras elctricas y qumicas. Traslade en USVB en el resto de situaciones.
Quemaduras especiales
Qumicas: Acte conforme al procedimiento de quemaduras trmicas e intoxicacin por custicos. Desvista zonas contaminadas. Irrigue las zonas expuestas con abundante SSF o agua durante 15 min o ms, en caso de quemadura con lcalis. Use Difoterina (Prevor, Mini Dap, 200 ml) en 3 primeros minutos, si hay afectacin cutnea u ocular. Traslado a centro de quemados con preaviso hospitalario en funcin de la gravedad. Elctricas: Ver procedimiento asistencial de electrocucin.
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Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias por agentes fsicos: Urgencias por calor
MEDIDAS GENERALES
Valoracin inicial: ABC, con especial atencin al nivel de conciencia y manifestaciones neurolgicas. Recabe informacin sobre antecedentes: Exposicin a temperaturas extremas. Etilismo agudo y crnico. Enfermedades de base (diabetes ,cardiovasculares, renales, EPOC, psiquitricas). Ingesta hdrica insuficiente. Situaciones con aumento de la produccin de calor (ejercicio fsico, hipertiroidismo, epilepsia, fiebre, Parkinson, feocromocitoma). Consumo de frmacos (anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, cocana, antiepilpticos, antiparkinsonianos, anfetaminas, betabloqueantes, diurticos, neurolpticos y sedantes). Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2, glucosa y temperatura. Si el paciente est intubado ETCO2.
GOLPE DE CALOR
Presencia de temperatura central superior a 40C, con alteraciones neurolgicas y disfuncin orgnica. Existen dos tipos: a) golpe de calor clsico (pasivo, en ancianos y enfermos en situaciones de mucho calor con incapacidad para
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perder calor; b) golpe de calor activo (ejercicio, en gente joven, no entrenada con ejercicio intenso). Administre oxigenoterapia suplementaria a alto flujo. Valore la realizacin de intubacin orotraqueal ante alteracin del nivel de conciencia o inestabilidad hemodinmica (segn procedimiento especfico) y monitorice ETCO2. Canalice 2 vas venosas de grueso calibre, e inicie perfusin con cristaloides. Realice analtica sangunea para determinar alteraciones hidroelectrolticas, hemoconcentracin y gasometra arterial. Inicie medidas fsicas de enfriamiento (filiando la hora). No administre antipirticos (los centros de la termorregulacin estn alterados). Desnude al paciente y colquelo en decbito lateral en un ambiente fresco (20-22C). Roce la piel con agua tibia (15C). Aumente aireacin (ventanillas abiertas, abanicado) Masajee con el fin de favorecer el retorno de sangre perifrica enfriada y disminuir la vasoconstriccin provocada por el fro. Ponga hielo qumico en axilas, ingles y cuello. Determine temperatura rectal cada 5-10 minutos. Suspenda las medidas fsicas de enfriamiento con temperatura rectal < 38,5. Trate los escalofros: Administre Clorpromazina iv (Largactil, 25 mg/5 ml ampolla) a dosis de 25-50 mg en 100 ml SSF pasados en 25 minutos (velocidad de perfusin a 1 mg/min). Mximo 150 mg/da. No lo utilice si sospecha de sndrome neurolptico maligno. Si hay agitacin, administre:
Diazepam iv (Diazepam Prodes, 10 mg/2 ml inyectable) a dosis de sedacin suave: 0,03 - 0,1 mg/kg (aprox. 3-5 mg) iv lento [1/2 ampolla]. Si no se controla utilice dosis de 0,1 - 0,3 mg/kg iv lento (a 2-5 mg/min) [1,5 ampollas en 5 minutos]. Se puede repetir la dosis a los 5-10 min de la primera; o bien. Midazolam iv (Dormicum, 15 mg/3 ml vial) a dosis de sedacin consciente o ansiolisis (niveles 1-3 de la Escala de Ramsay):
Carga: 0,05 - 0,1 mg/kg iv lento (no utilizar ms de 2 mg iv en menos de 2 minutos) y realice titulacin cuidadosa cada 2 min. Mantenimiento: 0,05 mg/kg iv en bolos a demanda. Precaucin en: Pacientes con problemas respiratorios (EPOC y apnea del sueo) Insuficiencia renal: reduzca la dosis un 25-50%. Ancianos: reduzca la dosis en un 15% por cada dcada de la vida desde los 20 aos (ej. 70 kg y 70 aos de edad:1 mg) Administre fluidoterapia, inicialmente, 500 ml de SSF o Ringer Lactato en 20 min. Los requerimientos de lquidos oscilan alrededor de 1500 ml - 2000 ml en las primeras 4 horas, pero despus del enfriamiento, hay peligro de sobrecarga circulatoria y, secundariamente, edema agudo de pulmn. Si persiste la hipotensin a pesar de la sueroterapia y las medidas de enfriamiento, administre:
Dopamina iv (Dopamina FIDES, 200 mg /10 ml vial) en perfusin iv: Comience por 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min.
Comience por 5 mcg/kg/min hasta 10 mcg/kg/min. Evitar dosis alfa o agonistas alfa adrenrgicos porque disminuye la disipacin de calor por vasoconstriccin. Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg); o Calcule mediante la frmula: 6 x Kg del paciente = mg de dopamina en 100 ml de SG 5%. De esa dilucin, cada ml/h ser 1 mcg/kg/min. Corrija los trastornos electrolticos segn el procedimiento especfico. Preste especial atencin a las alteraciones de K+ y Na+. Corrija las alteraciones cido-base, manteniendo pH > 7,20 con la administracin de Bicarbonato Sdico 1 M, 8,4% (Venofusin, 250 mEq /250 ml), segn la frmula de clculo del dficit de bicarbonato: Dficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
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Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analtica de iones y EB, posteriormente, para continuar con la reposicin, si procede. Realice prevencin del sangrado digestivo:
Omeprazol iv (Omeprazol, 40 mg liofilizado) a dosis de 40 mg diluidos en 100 ml de SSF perfundidos en 20-30 min; o Ranitidina Clorhidrato iv (Zantac, 50 mg/5 ml vial) a dosis de 50 mg iv en bolo lento (al menos en 2 minutos).
Si presenta crisis convulsivas, acte segn procedimiento especfico. Controle la aparicin de arritmias y trtelas segn procedimiento. Traslade en USVA con preaviso hospitalario, garantizando el proceso de enfriamiento, y haciendo un registro de la evolucin de las temperaturas en el informe.
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Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias por agentes fsicos: Paciente con hipotermia
HIPOTERMIA
Se considera hipotermia una temperatura basal inferior a 35 C con los siguientes grados: Hipotermia leve: de 32 a 35 C Hipotermia moderada: de 28 a 32 C (a partir de esta temperatura disminuye la capacidad de generar calor). Hipotermia grave: inferior a 28 C Valoracin inicial: ABC. Retire al paciente del ambiente fro. Preste especial atencin a la aparicin de arritmias y alteraciones de la repolarizacin. El paciente puede no tener pulsos palpables incluso en hipotermias leves, por lo que se debe utilizar el ECG para la valoracin de la actividad elctrica cardiaca. Tenga en cuenta: Factores ambientales: exposicin al fro, intensidad, duracin de la exposicin, condiciones ambientales (viento, humedad, altitud). Factores de riesgo: edades extremas, intoxicacin etlica, drogas (herona) o frmacos (beta bloqueantes, antidepresivos tricclicos, benzodiacepinas, vasodilatadores, opiceos, litio, atropina), enfermedades que producen una disminucin del metabolismo (hipotiroidismo, insuficiencia adrenal, desnutricin, inmovilidad), patologas asociadas a un aumento de la prdida de calor (psoriasis, quemaduras, dermatitis exfoliativas ), alteraciones del SNC (ACVA, HSA, lesin medular), personas sin hogar o enfermedad psiquitrica. Monitorice: TA, FC, FR, ECG continuo, SatO2, glucemia y temperatura central vesical con termmetro de hipotermia. Movilice al paciente con gran cuidado. Evitando movimientos bruscos que puedan provocar una FV: Procure que el paciente no se incorpore ni haga esfuerzos. Colquelo en decbito supino sobre todo en casos de hipotermia moderada y grave. Garantice una adecuada oxigenoterapia y ventilacin: mascarilla ventimask 50% a 15 lpm o mascarilla reservorio 100% Si es posible, administre oxgeno humidificado y caliente (42C). Realice intubacin orotraqueal, si existen criterios de bajo nivel de conciencia o hipoventilacin, con extremo cuidado en la manipulacin. Realice la ventilacin mecnica segn procedimiento y monitorice la ETCO2 Canalice 2 vas venosas perifricas de grueso calibre: Inicie perfusin con SSF caliente (40-42C) Si hay hipotensin, administre aproximadamente 2000 ml en las primeras 2 horas. El Ringer Lactato no est indicado por la disminucin en su metabolizacin heptica. Si la hipotensin persiste a pesar de volumen, proceda como en el shock. Comience con maniobras de recalentamiento externo pasivo: Retire ropas mojadas. Corte las ropas evitando la manipulacin. Retire objetos que constrian. Abrigue al paciente con mantas/sbanas. Cubra la cabeza. Caliente el habitculo asistencial o lugar de la atencin (24 30C). Para que el recalentamiento externo pasivo tenga xito, es preciso que el organismo sea capaz de generar calor mediante un aumento de la actividad muscular (escalofros) y un aumento de la tasa metablica. Ancianos, pacientes desnutridos, cardipatas y/o pacientes con comorbilidad, pueden responder peor a dichas medidas, teniendo que ser ms agresivos en el recalentamiento externo. Calentamiento externo activo: Aplique calor externo a travs del dispositivo (manta) conectado a la calefaccin de la ambulancia en casos de hipotermia moderada-severa y de forma progresiva para evitar vasodilatacin perifrica y la desviacin del flujo sanguneo central a la piel, con la consiguiente prdida de calor. Realice estas maniobras comenzando por el tronco y no por las extremidades para evitar el paso de sangre fra a zonas profundas y provocar un mayor descenso de la temperatura, hipotensin y arritmias. Coloque sonda nasogstrica (leo paraltico) y sonda vesical (control diuresis).
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Valore medidas de recalentamiento interno en hipotermias graves: Administracin de oxgeno humedificado y caliente (40-42 C). Infusin intravenosa de lquidos (40-42 C). Lavado gstrico. Coloque una sonda nasogstrica si no lo est previamente y perfunda suero caliente 4042 C. No olvide que la colocacin de la sonda nasogstrica puede desencadenar una FV y el paciente debe tener aislada la va area. Lavado vesical. Coloque sonda vesical si no lo est previamente y perfunda suero caliente 40-42 C. Mantenga monitorizacin ECG continuada. Observe la existencia de signos electrocardiogrficos de hipotermia: Prolongacin de los intervalos RR, PR, QRS y QT. Elevacin del punto J (sin alteracin del segmento ST). Onda J o de Osborn que representa la distorsin de la fase ms temprana de la repolarizacin. La altura de la onda de Osborn es proporcional al grado de la hipotermia. No trate farmacolgicamente: La FA y el flutter auricular, ya que suelen remitir espontneamente mediante el recalentamiento. La bradicardia se ha de considerar fisiolgica en la hipotermia severa y slo requiere tratamiento si persiste tras el recalentamiento. En caso de PCR, acte segn procedimiento en PCR junto con medidas de recalentamiento: Prolongue la RCP hasta alcanzar los 32 35 C y traslade al hospital si no ha conseguido esta temperatura en los 30 min de asistencia . En caso de ritmo desfibrilable, realice el procedimiento correspondiente junto con estrategias de recalentamiento agresivo. Utilice las drogas vasoactivas segn procedimiento de RCP. Corrija la hipopotasemia como factor aadido de mal pronstico. Realice analtica venosa y determinacin de glucemia. Proceda a la correccin de las alteraciones hidroelectrolticas de forma progresiva. Si existe hipoglucemia: Administre Tiamina iv (Benerva, 100 mg/1 ml ampolla) a dosis de 100 mg iv lenta, en especial si se trata de un paciente desnutrido o con impresin de alcohlico crnico y se va a administrar glucosa.
Glucocemin 50% iv en vena grande (Concentrado para solucin para perfusin, Glucosa monohidrato, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) a dosis de 50 ml diluido en SSF, segn glucemia. Se puede repetir la dosis en funcin de la respuesta.
Contine con SG 5% caliente de mantenimiento. (ver procedimiento de hipoglucemia). Corrija la acidosis metablica si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sdico 1 M 8,4%, (Venofusin, 250 mEq /250 ml, 1 M), segn la frmula de clculo del dficit de bicarbonato: Dficit de CO3H = 0,3 x kg. de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios. Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analtica de iones y EB, posteriormente. RECUERDE: Realice las correcciones de forma progresiva. Algunas de las alteraciones hidroelectrolticas se corregirn con el recalentamiento del paciente. La disminucin de la temperatura, produce un descenso de las presiones parciales de O2 y CO2, y un aumento del pH. Los resultados de la analtica deben de ser valorados en funcin de la temperatura del paciente. Busque lesiones locales por fro. Realice traslado en USVA con conduccin cuidadosa y ambiente trmico adecuado, realizando preaviso hospitalario en caso de hipotermias moderadas y graves o RCP en curso, con registro en la historia de la evolucin de la temperatura.
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Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias por agentes fsicos: Lesiones por electricidad. Electrocucin
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20-30 min; o
Ranitidina Clorhidrato iv (Zantac, 50 mg/5 ml vial) 50 mg iv en bolo lento (al menos en 2 minutos).
Realice cura local de la quemadura y cbrala con apsitos estriles. Proceda a la estabilizacin e inmovilizacin de las luxaciones y fracturas (ver procedimiento traumatismos ortopdicos). Traslade al Hospital en SVA con preaviso hospitalario a Unidad de Quemados en caso de: arritmias, convulsiones, afectacin de la va area, patologa asociada grave, inhalacin de humos y descargas mayores de 1000 V.
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Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias por agentes fsicos: Patologas por inmersin. Ahogamiento
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Evite o controle la tos y la aspiracin ya que provocan la hipertensin intracraneal. Mantenga al paciente: normotenso, normotrmico y normoglucmico. Evite crisis comiciales. Perfunda fluidos en funcin del estado hemodinmico (ver procedimiento de shock). Valore la realizacin de un sondaje nasogstrico para impedir la absorcin de agua hacia la circulacin sistmica y reducir la distensin gstrica. Traslade, siempre, ante la sospecha de ahogamiento para observacin hospitalaria durante 24-48 h. Realice traslado en USVA con preaviso hospitalario si hay inestabilidad hemodinmica, insuficiencia respiratoria, paciente intubado o RCP en curso.
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RCP PEDITRICA
Ver grfico - Algoritmo SVA Peditrico Ver tabla - Tabla de medicacin peditrica
MEDIDAS GENERALES
Valore el nivel de conciencia, si existe respiracin y signos de circulacin (incluido pulso). El tcnico responsable dir: "parada". Determine la hora de inicio. Realice un RCP de alta calidad e ininterrumpidamente. Priorice la realizacin de desfibrilacin precoz si sospecha PCR menor a 5 min. Valore el ritmo cardiaco mediante monitorizacin de emergencia (palas, electrodos). En funcin del ritmo, proceda segn los siguientes procedimientos.
B - Ventilacin
Compruebe la ausencia de respiracin espontnea. Mientras prepara la intubacin endotraqueal, ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio, O2 a 10-12 l/min y una frecuencia de ventilacin, segn edad:
Recin nacido: Lactantes: Nios mayores: 30-40 rpm. 20-25 rpm. 15-20 rpm.
Realice la maniobra de Sellick para evitar la distensin gstrica en las insuflaciones, con cuidado en los lactantes. Realice intubacin endotraqueal eligiendo nmero de tubo endotraqueal:
RN a trmino y < 6 meses: 6 meses a 1 ao: 3,5 4
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> de 1 ao:
Prepare, tambin, un nmero inmediatamente inferior y otro superior al obtenido segn el clculo. Emplee tubos sin neumotaponamiento hasta el n 6. El intento de intubacin no debe retrasar la monitorizacin si est disponible. Compruebe ubicacin del TET, observando: Movimientos torcicos simtricos. Expansin adecuada. Auscultacin simtrica con ausencia de ruidos en regin gstrica. Condensacin del TET en exhalacin. Cifras de SatO2 y ETCO2 Vigile el desplazamiento del TET que pueda provocar intubacin selectiva o extubacin. Si no es posible realizar intubacin endotraqueal: Mantenga ventilacin con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min. Utilice las siguientes opciones segn disponibilidad: Airtraq Puncin cricotiroidea. Emplee un catter venoso Abbocath n 14 a travs de la membrana cricotiroidea. Coloque un conexin universal de tubo endotraqueal del n 4 para ventilar con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min. En el lactante, la realizacin de esta tcnica est limitada por el pequeo tamao de la membrana cricotiroidea. Insufle el volumen mnimo necesario para movilizar el trax y a las frecuencias indicadas anteriormente. Ventile con O2 al 100%. No emplee el respirador de transporte de adultos en menores de 5 aos.
C - Circulacin
Compruebe la ausencia de pulso (mximo 10 sg) y la existencia de otros signos vitales (movimientos, tos, respiraciones, degluciones): En lactantes busque el pulso braquial. En nios busque el pulso carotdeo. Registre mediante monitor ECG o DESA si se trata de un ritmo desfibrilable (FV o taquicardia ventricular sin pulso) o no (asistolia, AESP). Si detecta ritmo desfibrilable, la desfibrilacin es prioritaria. El DESA puede ser utilizado en nios entre 1 a 8 aos con atenuadores de energa (electrodos peditricos). Realice masaje cardiaco externo Coloque al nio en superficie dura. Posicin de las manos: En los lactantes ms pequeos, coloque los ltimos 4 dedos en la espalda del nio. Comprima con los 2 pulgares bajo la lnea intermamilar (tercio inferior del esternn) evitando apndice xifoides. En los lactantes mayores, comprima con dos dedos en el tercio inferior del esternn a una distancia de un dedo por debajo de la lnea intermamilar, evitando el apndice xifoides. En nios mayores de un ao, busque el tercio del inferior del esternn, y utilice: El taln de una mano, en los nios de 1 a 8 aos. Las 2 manos en nios mayores de 8 aos. Realice el masaje a una velocidad de 100 cpm y no interrumpa el masaje para ventilar. Deprima en profundidad un tercio del dimetro anteroposterior del trax. Establezca una relacin ventilacin/compresin de 15 compresiones: 2 ventilaciones, tanto en el lactante como en el nio (para 2 reanimadores). Durante la reanimacin, compruebe cada 2 minutos si se ha recuperado el pulso central o los signos de circulacin y la respiracin espontnea.
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Monitorice SatO2 y ETCO2. Canalice va venosa perifrica mediante un catter sobre aguja tipo Abbocath, segn posibilidades. Como orientacin, el calibre puede ser:
< 1 ao: 1 - 5 aos: 5 - 10 aos: > 10 aos: 22 G 20 G 18 G 14-16 G
Si no consigue acceso iv en 90 sg, intente acceso intraoseo. En caso de que no obtenga acceso iv ni io en 2-3 minutos, administre las drogas por el TET, si el paciente estuviera intubado.
Durante la RCP
Realice analtica venosa para determinacin de pH, EB, iones (K+) y glucemia. Valore las causas de PCR reversibles (5 'H' y 5 'T') y trtelas (ver procedimiento de PCR). Utilice los fluidos como expansores si la PCR es secundaria a hipovolemia severa o en AESP. Administre 20 ml/kg y valore repetir. Canalice otra va de calibre grueso, segn posibilidadesy administre Bicarbonato Sdico 1 M 8,4% iv (Venofusin, 250 mEq /250 ml, 1 M), segn la frmula de clculo del dficit de bicarbonato: Dficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios. Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analtica de iones y EB, posteriormente, para continuar con la reposicin, si procede. si carece de ella, a los diez minutos de PCR, a dosis de 1 mEq /kg iv, valorando repetir a los diez minutos a 0,5 mEq/kg. Realice una determinacin de temperatura (hipotermia).
MEDIDAS ESPECIFICAS SEGUN RITMO DE PARADA A - Asitolia y Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP)
La asistolia es el ritmo de parada ms frecuente en el nio. Reanude inmediatemante RCP (15:2) durante 2 min (5 ciclos), tras determinar ritmo no desfibrilable. Administre primera dosis de Adrenalina iv (Adrenalina Braun, 1 mg/1 ml ampolla) cada 3 a 5 min. iv/io: 0,01 mg/kg (0.1ml/kg de la dilucin 1/10.000 de una ampolla de Adrenalina) et: 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de una ampolla de Adrenalina sin diluir 1:1.000). Mximo 1 mg. Continue con ciclos RCP y compruebe el ritmo a los 2 minutos Considere las posibles causas que las pueden desencadenar (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR adulto). Si hay pulso presente, iniciar cuidados de postresucitacin.
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bolo.
Amiodarona iv o io (Trangorex, 150 mg/3 ml ampolla) a dosis de 5 mg/kg en bolo iv/io. Sulfato de Magnesio iv o io (Lavoisier 15% 1,5 g en 10 ml solucin inyectable) a dosis de 25-50 mg/kg en caso de Torsade de Pointes o hipomagnesemia, diluidos en 90 ml de SG al 5%, administrados en 1-2 minutos, que puede repetirse 5-10 minutos despus, si no ha sido eficaz (mximo 2 g).
Contine con la secuencia: frmaco-choque-RCP-comprobacin del ritmo tras 2 min. En FV/TV persistente, durante los 2 min de RCP, compruebe todas las maniobras realizadas (masaje, ventilacin, va venosa..) Si la desfibrilacin tuvo xito pero la FV/TV recurre, reinicie las maniobras de RCP y administre Amiodarona iv (Trangorex, 150 mg/3 ml ampolla) a dosis de 5 mg/kg, desfibrile de nuevo y comience con una perfusin de Amiodarona.
Bradicardia
Con frecuencia es secundaria a problemas de ventilacin u oxigenacin, por lo que antes de otras medidas, debe descartarse su existencia. Administre alguna de ellas:
Atropina iv o et (Atropina Braun, 1 mg/1 ml ampolla) a dosis de 0,02 mg/kg) (mnima dosis: 0,1 mg). Adrenalina iv (Adrenalina Braun, 1 mg/1 ml ampolla) cada 3 a 5 min.
iv/io: 0,01 mg/kg (0,1ml/kg de la dilucin 1/10.000 de una ampolla de Adrenalina). et: 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de una ampolla de Adrenalina sin diluir 1:1.000). Mximo 1 mg. Si persiste la bradicardia: Repita la dosis de atropina cada 5 min hasta una dosis mxima total de 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes, o Considere iniciar una perfusin iv con:
Adrenalina iv (Adrenalina Braun, 1 mg/1 ml ampolla) en perfusin
Comience con 0,1 hasta 1 mcg/kg/min Calcule la dosis con la frmula: 0,6 x Peso (kg) = mg de Adrenalina a diluir en 100 ml SSF, correspondiendo 1 ml/h a 0,1 mcg/kg/min.
Dopamina iv (Dopamina FIDES, 200 mg/10 ml vial) en perfusin iv:
Comience por 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min. Calcule la dosis con la frmula: 6 x Peso (kg) = mg de Dopamina a diluir en 90 ml de SG 5%, correspondiendo 5 ml/h con 5 mcg/kg/min. Coloque un marcapasos externo, con sedoanalgesia previa.
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Inicie la RCP
Administre oxgeno Conecte el monitor / desfibrilador
Si
Es desfibrilable?
No
FV / TV
Asistolia / AESP
Si no se usa dispositivo avanzado para la va area la relacin compresin ventilacin es de 15:2. Si se usa dispositivo avanzado para la va area 8 - 10 ventilaciones por minuto con compresiones torcicas contnuas. Registro cuantitativo de la onda de capnografa. - Si ETCO2 < 10 mm Hg. intentar mejorar la calidad de la RCP
3 4
Descarga
RCP 2 min
Va IV / IO
No
Es desfibrilable?
Si
5 6
Primera descarga: de 2 J/kg Segunda descarga: de 4 J/kg Descargas posteriores de 4 J/kg y mximo de 10 J/kg y mximo de 10 J/kg o dosis para adultos.
Descarga
10
Farmacoterapia:
RCP 2 min
Va IV / IO Adrenalina cada 3-5 min Considere la colocacin de dispositivo avanzado para la va area y capnografa
RCP 2 min
Adrenalina cada 3-5 min Considere la colocacin de dispositivo avanzado para la va area y capnografa
Adrenalina dosis IV / IO: 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de concentracin 1:10.000). Repetir cada 3 o 5 min. Si no existe va IV/IO, se puede administrar dosis endotraqueal: 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de concentracin 1:1.000) Amiodarona dosis IV / IO: Bolo de 5 mg/kg durante el paro cardiaco. Puede repetirse hasta 2 veces para FV/TV sin pulso refractaria.
No
Es desfibrilable?
Si
Es desfibrilable?
Si
7 8
Descarga
No
11 RCP 2 min
Amiodarona Trate las causas reversibles
RCP 2 min
Trate las causas reversibles
Intubacin endotraqueal u otro dispositivo avanzado para la va area. Capnografa o capnometra para confirmar y monitorizar colocacin de tubo ET. Una vez colocado el dispositivo avanzado para la va area administre 1 ventilacin cada 6 - 8 segundos (8 - 10 ventilaciones por minuto)
No
Es desfibrilable?
Si
12
Asistolia / AESP vaya al punto 10 o 11 Ritmo organizado compruebe el pulso Pulso presente (RCE), vaya a Cuidados Posparo cardiaco.
Vaya a 5 o 7
Causas reversibles:
Hipovolemia. Hipoxia. In hidrgeno (acidosis). Hipoglucemia. Hipo- / Hipercalemia. Hipotermia. Neumotrax a tensin. Taponamiento cardiaco. Txinas. Trombosis pulmonar. Trombosis coronaria.
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Atropina
0.02 mg/kg/IV/IO 0.03 mg/kg ET Repetir una vez si necesario Dosis min. 0.1mg Dosis mx. nios 0.5 mg adolescentes1mg 20 mg/kg IV/IO 0.01 mg/kg IV/IO 0.1 mg/k ET (diluido en 5 ml de SSF seguido de 5 insuflaciones) Dosis mx. 1mg IV/IO 0.5-1 g/kg/IV/IO
Calcio Adrenalina
Lentamente. Preferiblemente va central Alfa adrenrgico que produce vasoconstriccin incrementando la perfusin coronaria. Puede repetirse cada 3-5 min. No mezclar con bicarbonato, ya que la inactiva. Si paciente con pulso origina taquicardia, ectopia ventricular, hipertensin y vasoconstriccin. DW 10%: 5-10 ml/kg DW 25%: 2-4 ml/kg DW 50%: 1-2 ml/kg Los nios pequeos requieren grandes cantidades de glucosa y tienen pocas reservas de glucgeno, desarrollando hipoglucemia cuando se elevan los requerimientos de energa. Determinar la glucemia durante la PCR precozmente (Clase IIb)
DW = Dextrosa en agua
Glucosa
Lidocaina
Bolo:1 mg/kg/IV/IO 2-3 mg ET Dosis max 100 mg Perfusin 20-50 mcgr/kg/min. 25-50 mg/kg/IV/IO en 10-20 minutos mas rpido en torsades Dosis mx. 2 g
Disminuye el automatismo y suprime arritmias ventriculares Pero no es tan efectiva como la amiodarona al ingreso hospitalario. Ni una ni otra han demostrado el aumento de la supervivencia al alta hospitalaria tras FV. La toxicidad sobre todo si fallo heptico o renal. Su administracin de rutina en PCR es Clase Indeterminada. Indicada en hipomagnesemia y torsades Produce vasodilatacin y su administracin rpida puede causar hipotensin. Usar la dosis ms baja que revierta la depresin respiratoria No estudios peditricos. Por extrapolacin adultos es Clase Indeterminada
Magnesio
Naloxona Vasopresina
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C. Masaje cardiaco D. Medicacin y fluidos Entre el nacimiento, la realizacin de las maniobras de estabilizacin inicial (A), la reevaluacin del RN y el comienzo de la ventilacin si es necesaria, no deben pasar ms de 60 segundos (minuto de oro) A. Pasos iniciales. Estabilizacin Tras el nacimiento, pince el cordn umbilical a una distancia aproximada de 3 cm de la base, en 2 puntos prximos, y corte entre ellos con tijeras estriles. Esta maniobra se podra realizar simultneamente al resto de pasos de la reanimacin no existiendo evidencia para recomendar o retrasar la ligadura del cordn en RN deprimidos que requieran reanimacin. Evite la prdida de calor: seque y cubra al RN con un pao precalentado, incluyendo siempre la cabeza y respetando la cara. Optimice la va area: Coloque al RN en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o con el cuello ligeramente extendido, en un ambiente clido. Para mantener la cabeza en la posicin adecuada, coloque una toalla de unos 2 cm de altura bajo los hombros. Rrealice aspiracin oronasal: si el RN est hipotnico y en apnea, con respiracin espontnea insuficiente o necesidad de ventilacin con presin positiva (VPP). Primero la boca, y despus la nariz. No debe ser excesiva, a intervalos no superiores a 5 segundos con presin negativa que no exceda los 20 cm de H2O (100 mmHg). No introduzca la sonda de succin ms de 5 cm desde los labios (riesgo de arritmias reflejas y apnea). Mientras se introduce la sonda no debe funcionar la aspiracin, para no producir lesin en las mucosas. (ver Tcnicas: Aspiracin de secreciones). Puede ser til la intubacin traqueal y la aspiracin por tubo. Realice estimulacin tctil: el secado y la succin son ya un estmulo efectivo para iniciar la respiracin; si ello no fuera suficiente, efecte unas palmadas suaves en la planta de los pies o frote la espalda. Valore si es necesario continuar la reanimacin: Respiracin: frecuencia, profundidad, simetra, patrones anmalos como boqueadas (gasping) o quejidos. FC: por auscultacin o pulso en base de cordn, pulso braquial o femoral. Compruebe si la FC es mayor de 100 lpm. Color: sonrosado, ciantico (cianosis central persistente, ya que la perifrica es habitual y no es en si misma signo de hipoxemia), o plido (puede deberse a disminucin del gasto cardiaco, anemia severa, mala perfusin, hipotermia o acidosis). Evale la puntuacin del Test de Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida. Si la puntuacin a los 5 min es menor de 7, reevale cada 5 min durante 20 min.
Test de Apgar FC Respiracin Tono muscular Respuesta a SNG Color 0 no latido apnea flaccidez nada azulado 1 < 100 lpm irregular disminuido muecas plido 2 > 100 lpm llanto fuerte normal tos, estornudo cuerpo rosado, extremidades cianticas
Administre oxgeno adicional: debe usarse la pulsioximetra, con la sonda conectada a la extremidad superior derecha (mueca o palma de la mano). En los neonatos nacidos a trmino es mejor comenzar la reanimacin con aire mezclado con O2 en lugar de hacerlo con O2 al 100%, y regular la administracin de O2 usando la oximetra monitorizada teniendo en cuenta que la administracin del O2 al 100% puede ser perjudicial. B. Ventilacin Si el nio presenta respiracin ineficaz-apnea, o si la FC es menor de 100 lpm, o presenta cianosis central persistente a pesar de O2 suplementario, ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a 5-10 l/min, humidificado y caliente. Utilice la bolsa autoinflable de 250 ml en prematuros, de 500 ml (trmino a 2 aos) Estas bolsas llevan incorporada una vlvula de salida con lmite de presin prefijada en 25-30 cm de H2O. La vlvula de sobrepresin debe cerrarse en caso de RCP.
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Recuerde que para mantener la va area permeable debe situar la cabeza en posicin neutra, evitando la hiperextensin. Mantenga la primera insuflacin pulmonar 2-3 segundos. Puede precisar una presin de hasta 30-40 cm de H2O. En las primeras 5-6 respiraciones se aconseja mantener la inspiracin durante 1-2 segundos para despus continuar a un ritmo de 30-40 rpm. Valore la eficacia de la ventilacin comprobando el aumento de la FC, la expansin del trax y la auscultacin. Valore la posibilidad de depresin respiratoria secundaria a intoxicacin materna por opiceos. En ese caso, administre Naloxona iv o et (Naloxone Abell, 0,4 mg/1 ml ampolla) a una dosis de 0.1 mg/kg iv, vigilando la aparicin de sndrome de abstinencia. Si el RN no intenta iniciar respiracin espontnea a pesar de ventilacin correcta durante 1 min realice intubacin endotraqueal:
RN > 3 kg RN entre 2 y 3 kg RN entre 1 y 2 kg RN < 1 kg n 3,5 - 4 n 3,5 n 3 n 2,5
Compruebe la correcta colocacin del TET: Auscultacin directa de ambos campos pulmonares por dos personas. Elevacin simtrica de ambos hemitrax. ETCO2 Condensacin de vapor en el interior del tubo. Ausencia de distensin gstrica. Mejora clnica (aumento de la FC). C. Masaje cardiaco Se considera PCR cuando la FC < 60 lpm tras 30 seg ventilacin y oxigenacin adecuadas. Realice las maniobras previas ya mencionadas. Inicie masaje cardiaco: Se considera PCR cuando la FC < 60 lpm tras 30 seg ventilacin y oxigenacin adecuadas. Realice las maniobras previas ya mencionadas. Forma: Coloque la palma de las 2 manos en el dorso del trax y presione el esternn con los 2 pulgares. Con la punta de los dedos 2-3 o 3-4 perpendiculares sobre el esternn. Fuerza: deprimir 1/3 del dimetro antero-posterior del trax. Duracin: la compresin debe ser menor que la relajacin para generar un mayor gasto cardiaco durante el llenado diastlico. Coordinacin con la ventilacin: 3:1 y cada ciclo debe durar 2 seg, excepto cuando la etiologa del paro neonatal sea claramente cardaca, pudindose considerar la relacin ms alta de 15:2 para dos reanimadores. Reevale tras 30 sg de masaje en el nio intubado. Si FC > 60 lpm, suspenda masaje y contine con insuflaciones. Realice analtica venosa para determinacin de pH, EB, iones (K+) y glucemia. Si la FC continua < 60 lpm: Canalice va iv umbilical de primera eleccin (la vena es el ms grueso de los vasos del cordn umbilical, pudindose canalizar o pinchar con aguja desde un lateral del cordn). Utilice como alternativas: iv perifrica, io o et Administre Adrenalina iv (Adrenalina Braun, 1 mg/1 ml ampolla) cada 3 a 5 min: iv-io: 0,01 mg/kg (0,1ml/kg de la dilucin 1/10.000 de una ampolla de Adrenalina). et: 0,1 mg/kg (0,1ml/kg de la ampolla de Adrenalina pura) en caso de imposibilidad de va perifrica ya que no est recomendada esta va. Si la FC continua sin mejorar y el pH < 7,20, administre Bicarbonato Sdico 1 M 8,4% iv (Venofusin, 250 mEq /250 ml, 1 M), segn la frmula de clculo del dficit de bicarbonato: Dficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios diluidos en partes iguales con agua bidestilada o SSF 0,9%.
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Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analtica de iones y EB para continuar con la con la reposicin si procede. Si persiste la situacin a pesar de la buena ventilacin y masaje, valore 2 posibilidades: Hipovolemia: en cuyo caso administre 10 ml/kg de volumen de cristaloides en 5 a 10 min. Esta dosis puede ser repetida despus de efectuar una nueva valoracin y considerando la respuesta. Observe signos de sobrecarga de volumen o hemorragia intracraneal, sobre todo en nios con asfixia y en prematuros. Opiceos maternos administrados en cuatro horas antes del nacimiento: administre Naloxona iv o et (Naloxone Abell, 0,4 mg/1 ml ampolla) a una dosis de 0,1 mg/kg iv, vigilando la aparicin de sndrome de abstinencia. CONSIDERACIONES TICAS En algunas circunstancias puede ser aconsejable no iniciar la reanimacin o abandonarla si ya se ha iniciado: Gestacin (< 23 semanas). Peso al nacer (< 400 gr). Anomalas congnitas que conlleven a una muerte prematura o a una morbilidad muy importante o limitante (anencefalias, trisomas del 13 o 18 confirmadas) . En caso de duda se debe iniciar la reanimacin y plantearse la retirada de los cuidados especiales tras la valoracin del nio o al conseguir informacin adicional. Se suspender la reanimacin si no hay respuesta (recuperacin de la frecuencia cardiaca) despus de 10 minutos de iniciada. Por encima de este tiempo la probabilidad de secuelas es muy alta.
TRANSPORTE DEL RN
Controle la temperatura (muy importante en el RN). La temperatura ambiente media necesaria es de 35 C durante los diez primeros das de vida. Posteriormente, ser de 32-34C en funcin del peso. Monitorice: Pulsioximetra (evite SatO2 > de 95%. Por encima del 88% puede resultar adecuada) / FR / FC / TA Tome la siguiente tabla de referencia sobre la Glucemia:
Prematuro RN Nios 30-60 mg/dl 40-80 mg/dl 50-100 mg/dl
Si hay hipoglucemia, en RN hijo de madre diabtica, administre bolo de Glucocemin 50% iv (Concentrado para solucin para perfusin, Glucosa monohidrato, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) a dosis de 0,5 a 1 gr/kg para mantener glicemia por encima de 4560 mg/dl. Tras la reanimacin y tan pronto como sea posible, se debe iniciar una infusin de glucosa IV para evitar la hipoglucemia. La hipoglucemia se asocia a riesgo elevado de dao cerebral y mal pronstico tras un episodio de hipoxia y, hasta el momento actual, los niveles elevados de glucosa no se han relacionado con efectos adversos. Si precisa ventilacin asistida, evite los respiradores de transporte de adultos, por lo que ser preferible emplear la bolsa de reanimacin de 500 ml conectada a reservorio y O2 a 5-10 l/min segn pulsiosimetra monitorizada vigilando la posibilidad de extubacin o de intubacin selectiva con pequeos desplazamientos. Hipotermia teraputica postreanimacin: se recomienda proporcionar hipotermia teraputica (de 33,5 C a 34,5 C) a los lactantes nacidos con al menos 36 semanas con una encefalopata hipxico-isqumica de moderada a grave y traslado a centros con capacidad de proporcionar un cuidado multidisciplinario.
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Tiempo de inicio de accin: 45-60 sg Duracin del efecto clnico: 5-10 min Compruebe ubicacin del TET, observando: Movimientos torcicos simtricos. Expansin adecuada. Auscultacin simtrica con ausencia de ruidos en regin gstrica. Condensacin del TET en exhalacin. Cifras de SatO2 y ETCO2 Vigile el desplazamiento del TET que pueda provocar intubacin selectiva o extubacin. Si no es posible realizar intubacin endotraqueal, la primera alternativa ser el uso de Airtraq. Ventile, evitando los respiradores de transporte de adultos en nios < 20 kg (menores de 5 aos), por lo que ser preferible emplear la bolsa de reanimacin de 500 ml conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min, vigilando la posibilidad de extubacin o de intubacin selectiva con pequeos desplazamientos. Aspire por TET si existe obstruccin por fluidos. Adapte el nio a la ventilacin durante el traslado mediante: Bolos de mantenimiento de Midazolam iv lento (Dormicum, 15 mg /3 ml ampolla) a dosis de 0,1 - 0,2 mg/kg, repitiendo cuando sea necesario. Si precisa relajante muscular, emplee Vecuronio iv (Norcuron, 10 mg/5 ml ampolla), a dosis de 0,05 0,2 mg/kg. VENTILACIN/OXIGENACIN CORRECTA Administre O2 a alto flujo. Compruebe la ventilacin correcta en ambos hemitrax. Si la clnica es compatible con neumotrax a tensin, confrmelo y evcuelo, inmediatamente, mediante puncin en 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular, con angiocatter, conectado, posteriormente, a vlvula de Heimlich (ver procedimiento de toracocentesis. Tcnicas). CONTROL HEMODINMICO
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Valore coloracin, FC, TA, FR, nivel de conciencia. Recuerde que los valores de TA normales en el nio en funcin de la edad son:
< 1 ao: 2-5 aos: 5-12 aos: 120-140 lpm 100-120 lpm 80 -100 lpm TAS 70 - 90 mmHg TAS 80 - 90 mmHg TAS 90 - 110 mmHg
La TAS normal se puede estimar, en mayores de 2 aos, con la frmula: [80 +(2 x edad en aos)]. La TAD debe ser,aproximadamente, de 2/3 de la TAS. Detecte y controle las hemorragias externas que puedan comprometer la vida. Canalice vas venosas. Si no lo consigue, y necesita urgentemente infundir volumen o medicacin, intente va intraseo. Si existe hipovolemia, administre 10-20 ml/kg de SSF o Ringer lactado en 10-30 min, o coloides, hidroxietil almidn (Voluven, 130/0,4/6%), y valore nueva expansin segn respuesta. Reevale estado cardiovascular en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO2, mejora de la perfusin tisular, mejora del estado mental, etc.) y signos de sobrecarga volumtrica (ingurgitacin yugular, crepitantes basales, ritmo de galope) Monitorice ECG. NEUROLGICO Valore dimetro y reaccin pupilar y el GCS adaptado para nios pequeos, que es idntico al GCS del adulto excepto en la escala verbal. La mejor respuesta motora puede no ser valorable. Escala verbal: 6 - Obedece rdenes. 5 - Palabras o gestos apropiados. 4 - Llanto consolable. 3 - Irritabilidad constante. 2 - Agitacin. 1 - Nada. Exponga las LESIONES del paciente Abrguele, despus, para evitar prdidas de calor. Valore la colocacin de sondas: Sondaje vesical en caso de tratamiento con Manitol, expansin de volumen importante, diuresis forzada por mioglobinuria en quemados.
EDAD 0-6 meses 6-12 meses 1-3 aos 4-7 aos 8-11 aos SNG 8 10 10-12 12 12-14 FOLEY 6-8 8 8 10 10-12
ANALGESIA Y SEDACIN Si existe inestabilidad hemodinmica, administre los analgsicos y sedantes a dosis bajas, repetidas y en bolo lento con estas posibles alternativas: Analgsicos:
Metamizol Magnsico iv (Nolotil, 2 g/5 ml ampolla) a dosis de 0,1 ml/kg iv lento y monitorizando TA.
Sedantes:
Midazolam iv o im (Dormicum, 15 mg/3 ml vial) a dosis de 0,1 - 0,2 mg/kg. Diazepam iv (Diazepam Prodes, 10 mg/2 ml inyectable) a dosis de 0,03 - 0,1 mg/kg o Diazepam (Stesolid, 10 mg) 0,5 mg/kg intrarrectal.
Analgsicos y sedantes:
Fentanilo iv (Fentanest, 150 mcg/3 ml ampolla) a dosis de 1 - 2 mcg/kg lento Morfina Clorhidrato iv (Oglos, 10 mg/1 ml por vial) a dosis de 0,05 mg - 0,1 mg/kg. Tambin im, sc.
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VALORACIN SECUNDARIA
Aplique la misma sistemtica que en adulto. Peculiaridades de los traumatismos en nios: Es ms habitual el dao interno importante, sin apenas lesiones externas (en pared torcica, abdominal ni fracturas). TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Ventile y oxigene adecuadamente. Valore intubacin endotraqueal. Mantenga volemia adecuada. Analgesie y sede, segn pauta previa. Coloque la cabeza mirando al frente a 30 de anti-Trendelemburg con control cervical, si no hay shock. Ante signos de HTIC progresiva, administre Manitol iv (Manitol 20%, 50 g/250 ml) a dosis de 0,25 - 0,5 g/kg (1,25 - 2,5 ml/kg de Manitol 20%) en 20 min. Vigile hipotensin secundaria. Controle la diuresis por sondaje vesical. Realice analtica sangunea: Gases, iones, etc, y glucemia. Corrija alteraciones hidroelectrolticas. Traslade en USVA con preaviso hospitalario a Centro hospitalario peditrico. TRAUMATISMO TORCICO Preste atencin a las fracturas costales en nios, que deben hacer sospechar lesiones multisistmicas. TRAUMATISMO ABDOMINAL Existe una mayor facilidad para la lesin del hgado y del bazo en nios pequeos por su mayor tamao proporcional. Considere que en los nios traumatizados, el llanto suele provocar una gran distensin abdominal que resulta dolorosa, pudiendo simular un cuadro de abdomen agudo. En estos casos, se debe descomprimir el estmago con una SNG.
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Epiglotitis
Clnica: estridor inspiratorio (menos ruidoso que el de la laringitis), voz apagada, disfagia (con babeo en los casos ya instaurados), fiebre alta y mantienen postura sentada y con el cuello en extensin. Intente que el nio est tranquilo, acompaado de los padres, siempre que sea posible. Favorezca la posicin que el nio intenta mantener. Evite exploraciones innecesarias. Valoracin inicial: ABC Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 Administre O2 a alto flujo. Administre Adrenalina (Adrenalina Braun, 1:1000, 1 mg/1 ml vial) en nebulizador a dosis de 0,5 ml/kg (mximo 5 ml), diluida con SSF hasta completar 10 ml, con O2 a 8-10 l/min. Existe mayor posibilidad de rebote en las primeras 2 horas tras el tratamiento. Administre corticoides aunque no proporcionarn resultados inmediatos. Metilprednisolona iv (Urbason, 40 mg/2 ml ampolla) a dosis de choque de 2 mg/kg lenta o im. Est preparado para una intubacin urgente, que ser difcil, siempre. Evtela en medio prehospitalario mientras sea posible. Cuente con nmeros de tubo menores al correspondiente para la edad. Tenga cuidado con los repetidos intentos de intubacin: pueden originar ms edema y empeorar la obstruccin. Rara vez se precisa la cricotiroidotoma de urgencia. Traslade en SVA con preaviso hospitalario, siempre a Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos para tratamiento definitivo que incluye antibioterapia.
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Bronquiolitis
Clnica: dificultad respiratoria y sibilancias en el lactante. Valoracin inicial: ABC Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 En los cuadros leves: Evite la agitacin, coloque en posicin incorporada. Aporte humedad mediante nebulizacin con O2 de SSF. En los cuadros moderados administre: Administre oxigenoterapia a alto flujo en principio mediante nebulizacin con SSF. Valore administracin de Salbutamol inhalado (Ventolin respirador, solucin de 10 ml al 0,5%) pues la respuesta es variable. Los corticoides pueden ser tiles, aunque con efecto no inmediato. En los cuadros graves realice intubacin.
Asma
Valoracin inicial: ABC Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 Determine la severidad de la exacerbacin asmtica en leve, moderada, grave o muy grave (riesgo vital inminente) mediante el PEF, y los signos y sntomas de la crisis (ver procedimiento de asma en adultos). En caso de que no pueda obtener colaboracin por el paciente para la medicin del PEF, valore la existencia de parmetros objetivos y subjetivos para determinar la severidad de la obstruccin de la va area: Existencia de disnea con llanto dbil y corto que dificulta la alimentacin (disnea moderada) Imposibilidad para la alimentacin (disnea grave) Valore realizacin de gasometra arterial previa a oxigenoterapia. Una SatO2 < 91% es un buen factor predictor de necesidad de ingreso hospitalario en lactantes.
Leve PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) > 70 < 35 Moderada 60 - 70 < 42 Grave < 60 42
Mantenga semincorporado al paciente. Oxigenoterapia a alto flujo para mantener SatO2 > 94%. Canalice va venosa perifrica en pacientes con crisis moderadas-graves y perfunda cristaloides. Inicie el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria en funcin de la gravedad de la crisis. Asma agudo leve: Administre Salbutamol inhalado (Ventolin respirador, solucin de 10 ml al 0,5%, 1ml = 5 mg). Diluya 0,03 ml/kg, (mximo 1 ml/dosis) con 4 ml de SSF con O2 a 6-8 l/min o mediante inhalador 4-8 puff cada 20 minutos. Puede repetirse a los 20 min si no es eficaz, aunque en casos graves se administra ms frecuente. Asma agudo moderado: Administre Salbutamol inhalado en nebulizacin continua. No hay acuerdo acerca de la dosis ptima, aunque se recomienda no pasar de 20 mg/hora. Vigilar la aparicin de efectos secundarios (taquicardia). Valore la asociacin de Bromuro de Ipratropio en nebulizacin continua, (Atrovent, 250 mcg ampolla) diluido en 4 ml de SSF cada 20 minutos, a dosis de: 125 mcg en < 6 aos. 250 mcg en nios entre 6-12 aos.
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Administre Metilprednisolona iv o im (Urbason, 40 mg/2 ml ampolla) a dosis de choque de 2 mg/kg lenta. Asma agudo grave: Aplique las medidas de los pasos previos. Si no hay mejora, valore la administracin de Salbutamol iv (Ventolin, 500 mcg/1ml inyectable) con dosis de choque de 0,01 mg/kg muy lento en 20 min, si no hay dosis previa, y si la FC no supera los 200 lpm en lactantes y 180 lpm en nios mayores. Si no hay mejora o hay riesgo vital inminente, considere intubacin (ver procedimiento 'Manejo avanzado de va area'). Traslade en SVA con preaviso hospitalario a centro peditrico.
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En lactantes y nios
Administre Diazepam: Si no se dispone inmediatamente de una va de acceso iv, administre Diazepam va rectal (Diazepam Prodes, 10 mg/2 ml inyectable o Diazepam (Stesolid, 10 mg cnula) a dosis de 0,5 mg/kg. Mximo 10 mg. en menores de 5 aos: 5 mg en mayores de 5 aos: 10 mg Si dispone de va iv, administre Diazepam iv (Diazepam Prodes, 10 mg/2 ml inyectable) a dosis de 0,3 mg/kg lento. Mximo de 10 mg/dosis. Si persiste la crisis a los 10 min de la primera dosis de Diazepam, administre una segunda dosis de Diazepam iv o ir, si an no dispone de va iv. Si no cede, administre:
Difenilhidantona iv (Fenitona Rubio, 250 mg/5 ml vial) a dosis de 18-20 mg/kg diluida en 20 ml de SSF, a pasar en 20-30 minutos (sin superar 1-3 mg/kg/min)
No diluir en SG 5% pues precipita. Utilice una segunda va, o lave bien la va nica, antes y despus de la perfusin, por la alcalinidad de la sustancia (flebitis). Vigile posible aparicin de efectos secundarios (hipotensin y arritmias). o
cido valproico iv (Depakine, 400 mg/4 ml vial) a dosis de 15 mg/kg en iv en 3-5 minutos, para
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continuar con perfusin tras 30 min a 1 mg/kg/h. Si persiste la crisis, realice intubacin orotraqueal con sedorrelajacin previa.
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QUEMADURAS
Valoracin de la superficie quemada
Distinta en nio y en adulto, considerando que las edades intermedias tienen valores intermedios.
Nio Cabeza Tronco anterior Espalda Cada extremidad superior Perin Cada extremidad inferior 18% 18% 18% 9% 1% 13,5%
Para quemaduras pequeas puede ser til recordar que una palma de la mano del individuo quemado, equivale, aproximadamente, a un 1% de superficie quemada.
ACTUACIN GENERAL
Acte como en el adulto quemado Administre fluidoterapia realizando un clculo de las prdidas por la quemadura Utilice la frmula: 3 ml x peso (kg) x SCQ (%). Comience con Ringer Lactato en 30 min, asociando coloides, hidroxietil almidn (Voluven, 130/0,4/6%), en proporcin de regla 3:1, si es necesario. Procure utilizar sueros templados. Analgesie con:
Fentanilo iv (Fentanest, 150 mcg/3 ml ampolla) a dosis de 1-2 mcg/kg en bolo; o Morfina Clorhidrato iv o sc (Oglos, 10 mg/1 ml por vial) a dosis de 0,05 - 0,1 mg/kg/dosis iv lento.
Valore sedacin con Midazolam iv (Dormicum, 15 mg/3 ml vial) a dosis de 0,05 - 0,2 mg/kg en bolos lentos (no utilizar ms de 2 mg iv en menos de 2 minutos) y titule la dosis cada 2 min. Determine la extensin de la quemadura. Realice gasometra arterial y analtica sangunea para determinar los niveles de lactato, indicador de posible intoxicacin por derivados del cianuro (ver procedimiento de intoxicacin por humos). Coloque una sonda vesical en caso de quemadura perineal, y realice medicin de diuresis. Administre:
Ranitidina Clorhidrato iv (Zantac, 50 mg/5 ml vial) a dosis de 1,5 mg/kg iv lento al menos en 2 min (mximo 50 mg), para prevenir las lceras de estrs.
En nios mayores de 2 aos, valore el uso de Omeprazol iv (Omeprazol, 40 mg liofilizado) a dosis de: nios < 20 kg: 10 mg en 100 ml de SSF perfundidos en 20-30 min nios de 20 kg: 20 mg en 100 ml de SSF perfundidos en 20-30 min Trate otras posibles lesiones asociadas.
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Administre antdotos especficos, en funcin del txico. Aumente la eliminacin del txico: valore diuresis forzada alcalina. Ver anexo: Diuresis Forzada Aplique tratamiento sintomtico o de las complicaciones. Realice traslado hospitalario, excepto en intoxicaciones leves. En caso de intento de autolisis sin riesgo vital, traslade para valoracin psiquitrica. Comunique al Juez si la intoxicacin ha sido un intento de suicidio. Realice preaviso si se trata de intoxicacin severa.
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DIURESIS FORZADA
Est contraindicada en: Shock o hipotensin con oliguria Insuficiencia renal aguda o crnica Insuficiencia cardiaca Edema cerebral
Dado que la mayora de los intoxicados se presentan con disminucin de la volemia eficaz, lo primero ser restablecerla (en la primera hora), para posteriormente iniciar la diuresis forzada (en las siguientes 4 horas, ya en medio hospitalario).
DIURESIS FORZADA ALCALINA Est indicada en la intoxicacin grave por las siguientes sustancias: Barbital y fenobarbital Salicilatos Metotrexato Flor
Procedimiento: En la primera hora: 1000 ml de SG 5% + 90 ml de Bicarbonato 1 M + 10 mEq de Cloruro potsico en cada suero de 500 ml.
En las siguientes 4 horas sucesivamente: 90 ml de Bicarbonato 1 M 500 ml de SG 5% + 10 mEq de ClK 500 ml de SSF + 10 mEq de ClK 250 ml de manitol al 20% + 10 mEq de ClK
DIURESIS FORZADA NEUTRA Indicada en la intoxicacin grave por las siguientes sustancias: Litio Paraquat Talio Amanita phalloides
Procedimiento: En la primera hora 1000 ml de SG 5% + 500 ml de SSF + 10 mEq de ClK en cada suero de 500 ml.
En las siguientes 4 horas sucesivamente: 500 500 500 250 ml ml ml ml de de de de SSF + 10 mEq de SG 5% + 10 mEq SSF + 10 mEq de manitol al 20% + ClK de ClK ClK 10 mEq de ClK
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Realice gasometra, preferiblemente arterial, valorando pO2 y niveles de lactato (recuerde que la SO2 puede estar falsamente elevada). En intoxicaciones por CN es comn la aparicin de acidosis metablica. Si hay anomalas de ventilacin por brocooespasmo, acte segn procedimiento (ver Broncoespasmo grave en crisis asmticas). Corrija la acidosis metablica si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sdico 1 M , 8,4% (Venofusin, 250 mEq/250 ml, 1 M) mediante la frmula de correccin: EB x 0,3 x Kg paciente/2 en 30 min; posteriormente repita analtica. Administre Hidroxicobalamina iv (Cyanokit, 5 g envase) a dosis de 5 g (70 mg/Kg) en 25-30 min, en los siguientes supuestos: Lactato > 7,5 mmol/l Disminucin del nivel de conciencia. Inestabilidad hemodinmica. Signos de inhalacin. Acidosis metablica con "anin gap" aumentado. PCR (en doble dosis). Trate los sntomas de cefalea, nuseas/vmitos y quemaduras (Tcnicas: Tratamiento inicial de las quemaduras) segn procedimientos.
MANEJO FINAL DEL PACIENTE INTOXICADO POR HUMOS EN DISTINTOS NIVELES DE RIESGO Situaciones de riesgo BAJO
Incendio con escasa exposicin al humo con cifras detectadas de txicos en la zona de incendio en niveles bajos, en paciente asintomtico o con sntomas leves, exclusivamente, de vas respiratorias superiores, sin factores de riesgo personal: Alta en el lugar tras oxgeno durante la valoracin. Haga las recomendaciones oportunas, asegrese de la accesibilidad al sistema sanitario en caso de aparicin de sntomas respiratorios o neurolgicos en las 4-12 h. siguientes.
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Deteccin sin alarma de tiempo de exposicin: se detecta la presencia de un producto, pero en concentraciones muy bajas. Alarma 1: (corresponde con los valores TLVTWA); el lmite de exposicin es de 8 horas, acumuladas hasta 40 semanales. Alarma 2: (corresponde con los valores TLVSTEL); el lmite de exposicin es de 15 minutos, acumuladas hasta 8 horas diarios separados por tiempos de descanso. Alarma 3: la concentracin del producto es suficientemente alta, como para poder producir lesiones de forma inmediata.
En la zona de asistencia sanitaria se debe permanecer solo si hay cifras inferiores a la alarma 1 en el detector. La permanencia en zonas con alarma 1, es exclusiva en el tiempo necesario para la evacuacin. Para acceder a zonas de alarma 2 y 3 es necesario llevar equipos de proteccin de va area para gases (mscara con filtro o equipo de respiracin autnoma).
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Tras restaurarse la ventilacin efectiva, vigile la aparicin de edema pulmonar no cardiognico. En este caso, proporcione soporte ventilatorio (con PEEP si es posible) y circulatorio. El tratamiento con diurticos y esteroides no suele ser eficaz. Restrinja fluidos.
En caso de agitacin intensa y sntomas psicticos, utilice con precaucin los neurolpticos:
Haloperidol iv (Haloperidol Esteve, 5 mg/1 ml ampolla) a dosis de agitacin severa: 5-10 mg cada 2030 min. hasta sedacin (mx 40-50 mg: 8-10 amp. Clorpromazina iv (Largactil, 25 mg/5 ml ampolla) a dosis de 25-50 mg.
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Verapamilo iv (Manidon, vial de 5 mg/2 ml) en dosis de 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un mximo de 20 mg. Amiodarona iv (Trangorex, vial de 150 mg/3 ml), a dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos (300 ml/h). Repetir si es necesario hasta un mximo de 2,2 g iv en 24 h.
Con inestabilidad hemodinmica, realice cardioversin elctrica. Precaucin en el uso de Lidocana Clorhidrato (Lidocana Braun 5%, 500 mg/10 ml ampolla). Si no hay mejora de la crisis hipertensiva, valore la utilizacin de Nitroglicerina sl y posteriormente, iv en perfusin (Solinitrina, 5 mg/5 ml por vial), si no mejora del cuadro. Si hay hipertermia, aplique medidas fsicas para disminuir temperatura (ver procedimiento de golpe de calor). Si hay signos de deshidratacin, realice una correcta hidratacin mediante fluidos. Si hay SCA, acte segn procedimiento de Sndrome Coronario Agudo evitando betabloqueantes y fibrinolisis. Existe indicacin de angioplastia primaria.
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QRS > 0,10 sg. Arritmias ventriculares severas. Hipotensin severa que no responde a fluidos. Convulsiones que no revierten con Diazepam. Realice controles de pH para mantenerlo entre 7,45 - 7,55 Realice analtica venosa para control electroltico. Valore la administracin de Cloruro potsico iv (Cloruro potsico 1 M grifols, 10 mEq/10 ml ampolla) a dosis de 10 mEq de Cloruro Potsico en un suero de 500 ml. Si hay convulsiones, administre Diazepam iv segn procedimiento de crisis comicial. Si hay arritmias que no responden al Bicarbonato, administre:
Lidocana Clorhidrato iv (Lidocana Braun 5 %, 500 mg/10 ml ampolla) a dosis de 1 a 1,5 mg/kg en bolo iv. Considere repetir la dosis cada 3 a 5 min hasta un mximo de 3 mg/kg.; o Amiodarona iv (Trangorex, vial de 150 mg/3 ml), dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos (300 ml/h). Repita, si es necesario, hasta un mximo de 2,2 g iv en 24 h.
Evite la Digoxina y Betabloqueantes. Precaucin en la administracin de Flumazenilo, si sospecha intoxicacin mixta con benzodiacepinas, y en la administracin de Haloperidol (es preferible la sedacin con benzodiacepinas).
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Dficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios. Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analtica de iones y EB, posteriormente, para continuar con la reposicin, si procede. Si hay hipocalcemia sintomtica, administre Gluconato Clcico iv (Suplecal 10%, 90 mg/10 ml) Pase 300-600 mcgotas/ min. Prepare 1 ampolla en 90 ml de SG 5 % iv lenta en 10-20 min. Repita las dosis cada 10 min hasta un mximo de 60 ml/h (6 amp). Suspenda la perfusin, si hay Calcio inico > 5,6 mg/dl. Precaucin en pacientes digitalizados. Si hay convulsiones, administre Diazepam iv segn procedimiento de crisis comicial. Si hay coma profundo, administre Glucocemin 50% iv (Concentrado para solucin para perfusin, Glucosa monohidrato, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) administracin de 50 ml diluido en vena grande, segn glucemia, an con glucemias normales. Si hay edema pulmonar no cardiognico, trate con ventilacin asistida, evite los diurticos (Furosemida est contraindicada) y la Digoxina.
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500 mg/ml) administracin de 50 ml diluido en SSF, en vena grande, segn glucemia. Se puede repetir la dosis en funcin de la respuesta. Controle las prdidas de calor. Si existe agitacin intensa, administre pautas de sedacin. (ver procedimiento de urgencia psiquitrica).
SHOCK ACETALDEHDICO
Cuadro vasovagal similar a una reaccin anfilctica que se produce cuando un paciente en tratamiento de deshabituacin alcohlica con frmacos interdictores: Disulfiram (Antabs, compr. 250 mg), Carbimida (Colme sol. 60mg/ml) toma alcohol. Valoracin inicial: ABCD con especial atencin a la aparicin de clnica caracterstica de sensacin de calor, rubor facial, ansiedad, naseas, vmitos, taquicardia, disnea e hipotensin que puede ser severa. Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2. Determine glucemia. Canalice va venosa perifrica. Inicie perfusin de mantenimiento con cristaloides. En reacciones vagales leves: Administre antihistamnicos, Dexclorfeniramina iv (Dexclorfeniramina Maleato Combino Pharm 5 mg, soluc. inyect.) a dosis de 5 mg. En reacciones moderadas-severas: Administre oxigenoterapia, para mantener SatO2 > 92%. Perfunda fluidos en funcin del estado hemodinmico: De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven, 130/0,4/6%), en casos de shock severos y refractarios. Administre antihistamnicos, Dexclorfeniramina iv (Dexclorfeniramina Maleato Combino Pharm 5 mg, soluc. inyect.) a dosis de 5 mg. Administre un bolo iv de corticoides, Metilprednisolona (Urbason, 40 mg/2 ml ampolla) a dosis de 0,5-1 mg/kg iv. Administre protectores gstricos: Omeprazol iv (Omeprazol, 40 mg liofilizado) a dosis de 40 mg. Traslade a centro hospitalario.
INTOXICACIN POR ETILENGLICOL (anticongelantes, pinturas, detergentes) Y METANOL (alcohol de quemar, adulterante)
Valoracin inicial: ABCD Inicialmente la clnica es similar a la intoxicacin etlica, posteriormente, aparecen coma, alteraciones cardiorrespiratorias y acidosis metablica severa. En el caso del metanol, pueden aparecer alteraciones visuales graves. Son signos de gravedad: la ingesta > 30 ml, bicarbonato < 18 mEq/ l, convulsiones, coma o hipotensin. Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2. Determine glucemia. Canalice va venosa perifrica. Inicie perfusin de mantenimiento con cristaloides. Realice gasometra y anlisis de iones. No es til el lavado gstrico (despus de 3 horas) ni el carbn activado. Corrija la acidosis metablica, si el pH < 7,20, con Bicarbonato Sdico 1 M, 8,4% iv (Venofusin, 250 mEq/250 ml), segn la frmula de clculo del dficit de bicarbonato: Dficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios. Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analtica de iones y EB, posteriormente, para continuar con la reposicin, si procede. Administre Tiamina iv o im (Benerva, 100 mg/1 ml) a dosis de 100 mg iv lenta, en especial si se trata de un paciente desnutrido o con impresin de alcohlico crnico y se va a administrar glucosa. Si hay hipocalcemia sintomtica, administre Gluconato Clcico iv (Suplecal 10%, 90 mg/10 ml) Pase 300-600 mcgotas/ min. Prepare 1 ampolla en 90 ml de SG 5 % iv lenta en 10-20 min. Repita las dosis cada 10 min hasta un mximo de 60 ml/h (6 amp). Suspenda la perfusin, si hay Calcio inico > 5,6 mg/dl. Precaucin en pacientes digitalizados. Si hay convulsiones, administre Diazepam iv segn procedimiento de crisis comicial.
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ml) a dosis de 20-40 mg iv o 1-2 mg/kg iv lenta. Realice tratamiento sintomtico del dolor, shock, edema agudo de pulmn o crisis de broncoespasmo.
ANEXOS:
Dosis txicas: valores de referencia Diuresis forzada
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(Valores de referencia)
Consulte, en cualquier caso, al Instituto de Toxicologa 91.562 04 20 Antidepresivos tricclicos Dosis txica > 700 - 1000 mg (10 -15 mg /kg de peso) Antagonistas del calcio Dosis txica: 5 veces la dosis teraputica Salicilatos Dosis txica: 10 g Toxicidad leve: Toxicidad moderada: Toxicidad grave: <150 mg /kg 150 - 300 mg /kg > 300 mg /kg
DOSIS TXICAS
Dosis letal: 20 - 30 g Paracetamol Dosis txica: 10 g / da (7,5 g si alcohlicos, malnutridos, fenobarbital); en nios 140 mg /kg Dosis letal 0.5 g /kg Citolisis heptica en funcin de la dosis: No histolisis: Citolisis rara: Citolisis constante: Citolisis grave: hasta 125 hasta 175 > 250 mg > 350 mg mg /kg mg /kg /kg /kg
Insecticidas organofosforados Dosis txica muy variable: Toxicidad alta: Paratin, Carbofenotin, Clorfenvinfos, Disulfotn, Fonofos, etc. Toxicidad moderada: Acefato, Clorpirifos, Diazinon, Diclorvos, etc. Toxicidad baja: Fenitrotin, Malatin, Temefos.
Insecticidas organoclorados (DDT, Lindano) DDT Dosis letal 0.4 g /kg de peso 5 g ocasionan nuseas y vmitos 20 g ocasionan crisis convulsivas
DIURESIS FORZADA
Est contraindicada en: Shock o hipotensin con oliguria Insuficiencia renal aguda o crnica Insuficiencia cardiaca Edema cerebral
Dado que la mayora de los intoxicados se presentan con disminucin de la volemia eficaz, lo primero ser restablecerla (en la primera hora), para posteriormente iniciar la diuresis forzada (en las siguientes 4 horas, ya en medio hospitalario).
DIURESIS FORZADA ALCALINA Est indicada en la intoxicacin grave por las siguientes sustancias: Barbital y fenobarbital Salicilatos Metotrexato Flor
Procedimiento: En la primera hora: 1000 ml de SG 5% + 90 ml de Bicarbonato 1 M + 10 mEq de Cloruro potsico en cada suero de 500 ml.
En las siguientes 4 horas sucesivamente: 90 ml de Bicarbonato 1 M 500 ml de SG 5% + 10 mEq de ClK 500 ml de SSF + 10 mEq de ClK 250 ml de manitol al 20% + 10 mEq de ClK
DIURESIS FORZADA NEUTRA Indicada en la intoxicacin grave por las siguientes sustancias: Litio Paraquat Talio Amanita phalloides
Procedimiento: En la primera hora 1000 ml de SG 5% + 500 ml de SSF + 10 mEq de ClK en cada suero de 500 ml.
En las siguientes 4 horas sucesivamente: 500 500 500 250 ml ml ml ml de de de de SSF + 10 mEq de SG 5% + 10 mEq SSF + 10 mEq de manitol al 20% + ClK de ClK ClK 10 mEq de ClK
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REACCIN ANAFILCTICA
Retire al paciente del contacto con el agente causante si se conoce. Valoracin inicial: ABC. Valore prioritariamente la va area. Considere como signos de peligro: rpida progresin de los sntomas, dificultad respiratoria (estridor, sibilancias, disnea, aumento del trabajo respiratorio, tos persistente, cianosis), hipotensin, arritmia, dolor de pecho. Realice historia clnica meticulosa si es posible: Agente causante (picadura de himenptero, medicamento y va, alimento), tiempo desde contacto y desde inicio de sntomas, anafilaxia o reacciones alrgicas previas, asma, uso de betabloqueantes, uso de corticoides. Monitorice : TA, FC, FR, SatO2 y ECG.
Si desaparecen los sntomas y no hay indicios de empeoramiento o reaccin mayor, indique alta en el lugar, informando al paciente de la importancia de llamar a un Servicio de Emergencias si aparecen de nuevo los sntomas. Si persisten o progresan los sntomas, siga procedimiento de reaccin alrgica mayor.
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Si existen indicios de broncoespasmo, administre nebulizados: Salbutamol (Ventoln, solucin para respirador, 50 mg/10 ml ampolla) y Bromuro de Ipratropio (Atrovent, 250 500 mcg/2ml ampolla) segn procedimiento de crisis asmtica aguda severa. Administre corticoides, sobre todo en pacientes con broncoespasmo:
Hidrocortisona iv (Actocortina, 100 mg/10 ml ampolla) a dosis de 100 mg iv lento; o Metilprednisolona iv (Urbason, 40 mg/2 ml) a dosis de 1-2 mg/kg iv lenta.
Administre antihistamnicos:
Dexclorfeniramina iv (Dexclorfeniramina Maleato Combino Pharm 5 mg, soluc. inyect.) a dosis de 5-10 mg iv lenta. Ranitidina Clorhidrato iv (Zantac, 50 mg/5 ml vial) a dosis de 50 mg iv en bolo lento (por lo menos en 2 min).
Si el paciente no responde a adrenalina im o a la administracin de volumen, o presenta signos de gravedad de inicio, administre Adrenalina iv (Adrenalina Braun, 1:1000, 1 mg/1 ml vial) en perfusin como en el shock anafilctico. Realice monitorizacin no invasiva continua del estado cardiopulmonar, incluyendo la presin arterial, la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno durante la duracin del episodio. Traslade en USVA con preaviso hospitalario, en caso de gravedad o aislamiento de va area.
Shock anafilctico
Adems de lo sealado en el punto anterior, perfunda fluidos de forma agresiva: Comience con SSF al 0,9% para conseguir TAS > 90-100 mmHg a dosis de 5-10 ml/kg de SSF. Inicialmente 1000 a 2000 ml en adultos o 20 ml/kg en nios, repitiendo segn TA. Valore la administracin de coloides si no responde a cristaloides. No utilice Ringer Lactato para perfusin. Reevale estado cardiovascular en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO2, mejora de la perfusin tisular, mejora del estado mental, etc.) y signos de sobrecarga volumtrica (ingurgitacin yugular, crepitantes basales, ritmo de galope). Administre Adrenalina iv (Adrenalina Braun, 1:1000, 1 mg/1 ml vial) en perfusin continua: Comience con 2-10 mcg/min hasta 10 mcg/min. Prepare 1 mg de una ampolla al 1:1000 diluida en 99 ml de SG 5%. Comience a 6 ml/h (6 mcgotas/min), aumentando en 6 ml/h segn respuesta. Mximo 60 ml/h (60 mcgotas/min). Use dosis al 50% en pacientes que toman Antidepresivos Tricclicos (ADT) o Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO). Si existe shock refractario a adrenalina y fluidoterapia, administre: Noradrenalina iv (Noradrenalina, 10mg/ 10 ml ampolla) en perfusin continua a dosis de 0,1 0,5 mcg/kg/min (velocidad 7-35 mcg/min) Prepare 1 ampolla de 10 mg en 100 ml de SG 5% (1 ml = 100 mcg, 1 gota = 5 mcg) comenzando por 4 mcgotas/min hasta 25 mcgotas/min (en un paciente de 70- 80 kg). o
Dopamina iv (Dopamina FIDES, 200 mg/10 ml vial) en perfusin iv. Comience por 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min.
Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg). Corrija la acidosis metablica, si el pH < 7.20 con Bicarbonato Sdico 1 M, 8,4% (Venofusin, 250 mEq/250 ml), segn la frmula de clculo del dficit de bicarbonato: Dficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios. Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analtica de iones y EB, posteriormente. Traslade en USVA con Preaviso hospitalario colocando al paciente en posicin de Trendelemburg
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VALORACIN DE LA ESCENA
Realice un primer reconocimiento visual, e identifique los posibles riesgos en el lugar de la actuacin. No intervenga en aquellas situaciones en las que la seguridad del equipo no este garantizada, en especial: Vehculos inestables o con riesgo de incendio. Accidentes donde encontremos estructuras elctricas de alta tensin. Siempre que estn implicados materiales peligrosos. Acceso a vas, tanto de Metro como de RENFE, sin tener la seguridad de que est cortado el trfico. (Ver procedimientos operativos de actuacin con Metro y RENFE) Valore la situacin antes de tomar contacto directo con el incidente y transmita a la Central de Comunicaciones los siguientes puntos: Confirmacin del lugar exacto del incidente. Mecanismo de produccin del tipo de incidente. Nmero de vctimas. Impresin lesional del o los pacientes. Posibles riesgos aadidos. Adopte aquellas medidas de seguridad necesarias para la proteccin del equipo y el personal; seguridad activa (ser consciente del peligro y esperar a los equipos de rescate, si la situacin a si lo requiere), seguridad pasiva (cascos, gafas, chaleco reflectante, chaleco antifragmentos, guantes, traje NBQ, mscaras y equipo de respiracin autnomo, etc.). Solicite recursos de apoyo e indique la mejor forma de acceso al lugar del incidente, si fuesen necesarios. Recabe, de forma rpida, toda la informacin posible de testigos presenciales, familiares u otros cuerpos intervinientes. Analice el tipo de accidente y el mecanismo lesional que se produce, sospechando las diferentes lesiones para encaminar nuestra valoracin:
Mecanismo Lesional Con vctimas mortales Tipo de Lesin a Sospechar Considere al resto de pacientes presumiblemente como graves, debido a la gran cantidad de energa producida. TCE Lesin cervical Contusin miocrdica Neumo/hemotrax Ruptura de la aorta Rotura del diafragma Traumatismo abdominal
Colisin o choque frontal. Trayectoria ascendente Valorar araa en parabrisas, deformidad volante, cinturn (uso y pirotecnia), airbag, compromiso del habitculo.
Colisin o choque frontal Trayectoria descendente Valorar ausencia de araa en parabrisas, deformidad volante, deformidad salpicadero, deformidad pedales, cinturn (uso y pirotecnia), airbag, compromiso del habitculo.
- Trauma facial TCE Lesin cervical Contusin miocrdica Hemo/neumotrax Ruptura de la aorta Rotura del diafragma Traumatismos en MMII y en cadera TCE Lesin cervical contralateral Neumo/hemotrax Trax inestable lateral Ruptura de la aorta Rotura diafragmtica Ruptura de hgado o bazo Traumatismos en MMSS e II homolateral
Embestida (colisin o choque lateral) Valorar rotura del cristal homolateral, cinturn (uso y pirotecnia), airbag, compromiso del habitculo.
Alcance Valorar la altura del reposacabezas, cinturn (uso y pirotecnia), airbag, compromiso del habitculo. Proyeccin fuera del vehculo.
- Lesin cervical
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Accidente de motocicleta Valorar lesiones contra la propia motocicleta, contra el objeto con el que choca, proyeccin, atropello secundario.
- Retirar casco segn procedimiento - Lesiones impredecibles, las ms especficas son: - Quemaduras por friccin - Trauma toracoabdominal - Fracturas en fmur - Traumatismos en MMII - TCE - Traumatismo torcico - Traumatismo abdominal - Lesiones impredecibles - Efecto ltigo indica mucha transferencia de energa y, por tanto, presumiblemente grave
Atropello primera fase Valorar deformidad en parachoques. Atropello segunda fase Valorar deformidad en cap y parabrisas. Atropello tercera fase Valorar cada tras atropello y choque contra otro objeto, adems del suelo, as como atropello secundario.
Segn el tipo de accidente, se valorarn los siguientes puntos: Trfico en va publica Donde se encuentra el accidente y si est correctamente sealizado. Accesibilidad al lugar del accidente. Tipo y nmero de vehculos implicados (de mercancas normales o peligrosas, transporte colectivo de viajeros, turismos, etc.). Tipo de accidente (vuelco, colisin frontal, etc.). Si hay atrapados, indicar el nivel de atrapamiento: Mecnico: la vctima se encuentra atrapada dentro del vehculo y no puede salir debido al colapso de puertas. Fsico I: la vctima se encuentra atrapada dentro del vehculo y no puede salir debido a sus lesiones. Fsico II: la vctima se encuentra atrapada dentro del vehculo y no puede salir debido a sus lesiones y al colapso de elementos del vehculo sobre la misma. Nmero de heridos y gravedad de los mismos. Necesidad de otros recursos de emergencia (Bomberos, etc.). Accidentes no de trfico y enfermedades en va pblica Dnde se encuentra el/los pacientes y si es accesible. Elementos de riesgo (posibles desprendimientos, alteraciones del orden pblico). Presin social. Nmero y tipo de pacientes. Necesidad de otros recursos de emergencia. Intervenciones en domicilio Barreras arquitectnicas para la posible evacuacin (escaleras, anchura de pasillos y ascensores, anchura de puertas y colocacin de muebles). Dnde y cmo se encuentra el/los pacientes (cama, aseo, terraza, cocina, etc.) Elementos de riesgo (intoxicaciones por gases y humo). Presin social. Necesidad de otros recursos de emergencia.
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VALORACIN DE LA VCTIMA
VALORACIN PRIMARIA: ABCDE Respuesta del paciente
Determine si el paciente se encuentra consciente o inconsciente. Para ello, verifique el nivel de consciencia mediante la escala AVDN: (A) Alerta. (V) Respuesta a estmulos verbales. (D) Respuesta a estmulos dolorosos. (N) Respuesta negativa.
Va area
Si el paciente se encuentra consciente, contine con la valoracin de la vctima. Si el paciente est inconsciente, hay que garantizar la permeabilidad de la va area: Posicione al paciente en decbito supino si no lo estuviera. Si existe sospecha de trauma, mantenga desde este momento, y hasta el final de la actuacin, la posicin neutra y alineada de la cabeza. Compruebe si la va area est permeable, y si no es as, brala mediante maniobra frente-mentn con hiperextensin del cuello, en el caso de pacientes no traumticos, y sin hiperextensin, si existieran indicios de traumatismo. Mire en el interior de la cavidad oral para comprobar que no existan fluidos o cuerpos extraos que pudieran obstaculizar el paso del aire. Si as fuera, proceda a su limpieza y eventual desobstruccin, mediante aspiracin en el caso de lquidos. Introduzca una cnula orofarngea de Guedell del tamao adecuado. No fuerce su introduccin si sta es rechazada.
Estado respiratorio
Si el paciente est inconsciente, examine el estado de la respiracin: Si el paciente no respira o presenta respiracin inefectiva, inicie maniobras de reanimacin. Si el paciente respira, valore los siguientes puntos: Frecuencia: Rpida: ms de 30 rpm (taquipnea) Normal: 16-24 rpm Lenta: menos de 10 rpm (bradipnea) Caractersticas: Profundidad (superficial, normal, profunda) Regularidad (regular, irregular) Movimientos respiratorios: Simetra de los movimientos torcicos. Esfuerzo respiratorio: utilizacin de msculos no habituales en la respiracin durante la inspiracin (los del cuello, clavculas y abdominales). Ruidos durante la inspiracin y la espiracin. Evale integridad del trax. Observe presencia de palidez o cianosis. En los casos en que el paciente presente las siguientes alteraciones del estado respiratorio: taquipnea o bradipnea y/o irregularidad, superficialidad o excesiva profundidad asimetra de los movimientos torcicos: un hemitrax no se eleva y desciende con el mismo ritmo y profundidad que el otro durante el ciclo respiratorio,
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existencia de una zona en un hemitrax que presenta movimientos contrarios con respecto al resto del mismo. esfuerzo respiratorio utilizando msculos accesorios ruidos respiratorios anormales traumatismos que comprometan la integridad del trax. Proceda a: Solicitar USVA Proporcionar O2 a alto flujo (mascarilla con reservorio a 10-12 l/min), excepto en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, en los que se limitar la administracin de O2 hasta conseguir una SatO2 entre 88 - 93%. Si el paciente no respira o presenta una bradipnea extrema, ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min. y cnula orofarngea de Guedell.
Estado circulatorio
Si el paciente est inconsciente, compruebe la presencia de pulso. Si no tiene pulso, informe a Central sobre la existencia de PCR, solicite USVA e inicie maniobras de reanimacin. Realice filiacin horaria de PCR. Si el pulso est presente, valore los siguientes puntos: Frecuencia y caractersticas del mismo. FC en el adulto: Taquicardia: > 120 lpm Normal: 60-80 lpm Bradicardia: < 60 lpm Ritmo: regular, irregular Fuerza: lleno, dbil (filiforme). Estado de perfusin tisular del paciente mediante: el tiempo de relleno capilar, que debe ser menor de 2 sg. temperatura y coloracin de la piel (sonrosada, plida, azulada -cianosis-) y la presencia de sudoracin. TAS aproximada con la toma de pulsos. La presencia de pulso radial generalmente indica una TAS mayor de 80 mmHg; de pulso femoral, una TAS mayor de 70 mmHg y de pulso carotdeo, una TAS mayor de 60 mmHg. Valore la existencia de hemorragias externas severas. (ver procedimiento tcnico 'Control de hemorragias') En los casos en que el paciente presente alteraciones del estado circulatorio tales como: Taquicardia o bradicardia. Pulso filiforme. Pulso irregular. Relleno capilar retardado: > de 2 sg. Temperatura y coloracin anormales (frialdad, palidez, sudoracin o cianosis). Ausencia de pulsos distales (radiales o femorales). Presencia de hemorragias severas que puedan suponer riesgo de shock hipovolmico. En este caso, priorice el control de stas para evitar la prdida de un mayor volumen sanguneo durante la reanimacin. Proceda a: Solicitar USVA. Si no se realiz con anterioridad, proporcione oxgeno a alto flujo (mascarilla con reservorio a 10-12 l/min), salvo indicacin distinta en funcin de patologa especfica. Eleve los miembros inferiores del paciente ligeramente (15 -30), y realice vendaje compresivo de los puntos sangrantes. Evite prdidas de calor corporal cubriendo a la vctima con una manta.
Estado neurolgico
Valore el nivel de consciencia y los posibles dficits neurolgicos: Compruebe la orientacin tmporo-espacial y personal, mediante preguntas breves y obvias.
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Realice la escala de coma de Glasgow. Valore el tamao y reactividad pupilar. Tamao: midriasis (dilatadas en exceso), normales o medias, miosis (empequeecidas), puntiformes (miosis extrema). Vigile las diferencias de tamao entre las dos pupilas: Isocoria (pupilas de igual forma y tamao) Anisocoria (pupilas de diferente tamao) Reactividad: normal, lenta, pupilas arreactivas. Compruebe movilidad y sensibilidad en las extremidades. En los casos en que el paciente presente: alteraciones de la consciencia, niveles de respuesta distintos al de alerta, se tenga constancia de que haya sufrido una prdida de conocimiento o prdidas de memoria y/o presente dficits neurolgicos. Proceda a: Solicitar USVA. Si no se realiz con anterioridad, proporcione O2 a alto flujo mediante mascarilla con reservorio (salvo indicacin distinta en funcin de patologa especfica). En el caso en que las alteraciones puedan comprometer las funciones vitales del paciente proceda en consecuencia (ver procedimiento SVB 'Instrumental en adultos')
Exposicin
Ponga al descubierto, de forma rpida, el cuerpo o la parte del cuerpo que desee valorar para localizar signos de lesiones o enfermedades que pudieran comprometer las funciones vitales del paciente. Mantenga la privacidad del paciente en la medida de lo posible. Abrguele despus.
VALORACIN SECUNDARIA
Inicie la valoracin secundaria, slo en aquellos casos en que las funciones vitales del paciente lo permitan. Reevale de forma continua el ABCD (ver procedimiento tcnico 'Signos Vitales') Si detecta compromiso de las funciones vitales, suspenda la valoracin secundaria, solicite USVA, informando de la situacin, e intente su estabilizacin. Si su estado lo permite, interrguele con el objetivo de identificar el motivo de demanda de asistencia, as como los signos y sntomas acompaantes. Si el paciente est inconsciente, pregunte a alguna persona que pueda proporcionar la informacin requerida. Explore al paciente desde la cabeza a los pie. Obtenga los siguientes datos: Localizacin de zonas dolorosas. Alteraciones motoras o de sensibilidad. Tiempo de inicio de los signos, sntomas y su duracin. Factores que los agravan o alivian. Busque lesiones que no sean evidentes. Monitorice las constantes del paciente, al menos en 2 ocasiones (la primera en el lugar del incidente, y la segunda antes de realizar la transferencia hospitalaria), registrndolas en el informe. FR (rpm) FC (lpm) TAS y TAD Temperatura corporal SatO2 (pulsioximetra): Saturacin de oxgeno de la Hemoglobina expresada en % Realice breve historia del paciente con la informacin recibida y con los datos de la exploracin. Mecanismo lesional o motivo de consulta
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Alergias Medicaciones que estuviera tomando, relacionadas o no con el incidente Enfermedades significativas, crnicas o no, que el paciente haya sufrido. Ver procedimiento SVB 'Cumplimentacin de los informes de asistencia''.
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para permitir un buen llenado del corazn. Limite las interrupciones en las compresiones torcicas para realizar cualquier otra actividad, ya que se asocian con una importante reduccin en la presin de perfusin coronaria. Cambie de reanimador (compresor) cada 5 ciclos de 30 compresiones: 2 ventilaciones (aproximadamente 2 minutos). No emplee ms de 5 segundos en dicho cambio. No valore la efectividad del masaje cardaco externo mediante el pulso femoral o carotdeo, ya que se puede palpar una onda de pulso venoso sin que ello corresponda a un flujo arterial efectivo. Mantenga la RCP: Hasta la llegada de un DESA. En caso de PCR presenciada, utilizar el DESA igualmente lo antes posible. Hasta que el paciente se mueva. Hasta que una USVA se haga cargo. Informe a la USVA sobre los tiempos y circunstancias de la PCR, as como del uso del DESA y respuestas a las maniobras. Colabore y apoye a la unidad de SVA en las maniobras de SVA. El reanimador que realiza las ventilaciones: Colquese a la cabecera del paciente. Realice 2 ventilaciones efectivas con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min una vez haya valorado la V/A retirando objetos extraos visibles y alcanzables o aspirado secrecciones. Para ello: Introduzca la cnula orofarngea de Guedell si no lo ha realizado anteriormente. No fuerce la entrada de la cnula si el paciente no la admite, en ese caso, retrela totalmente. Coloque la mascarilla de la bolsa de resucitacin con el canto estrecho hacia la nariz y el lado ancho hacia la boca. Sujete la mascarilla poniendo el pulgar sobre el lado estrecho de la mascarilla y el ndice sobre el ancho y presione la mascarilla sobre la boca y nariz. Con los 3 dedos restantes enganche el mentn y traccione. Realice las compresiones de la bolsa con la otra mano de forma amplia y suave (alrededor de un segundo cada una) con un volumen suficiente como para hacer que el trax se mueva visiblemente. Evite ventilaciones rpidas o con demasiada presin o volumen. No realice presin cricoidea. Compruebe que las ventilaciones son efectivas, viendo si el trax se eleva como en una respiracin normal. Si encuentra dificultad para ventilar al paciente: vuelva a comprobar la permeabilidad de la va area, reevaluando la maniobra de apertura de la va area y buscando una posible obstruccin. Si encuentra dificultad en las ventilaciones con bolsa-mascarilla-reservorio, aplique Procedimiento OVACE Adulto. No inicie la RCP si: El paciente presenta lesiones incompatibles con la vida. Presenta livideces y rigidez. En caso de una muerte sospechosa de criminalidad, no alterar el cuerpo ni el lugar. Informe a la USVA sobre los tiempos y circunstancias de la PCR, as como del uso del DESA y respuestas a las maniobras. Colabore y apoye a la unidad de SVA en las maniobras de SVA.
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area, reevaluando la maniobra de apertura de la va area y buscando una posible obstruccin (ver procedimiento de obstruccin de va area). Evite ventilacin excesiva tanto en frecuencia como en volumen y presin ya que impide el retorno venoso y disminuye el gasto cardaco, puede causar barotrauma en nios e incrementa el riesgo de regurgitacin y aspiracin. Valore el pulso cada 2 minutos durante no ms de 10 sg. Si no hay pulso, ste es < 60 lpm con signos de baja perfusin o ante cualquier duda, combine ventilaciones y compresiones cardiacas externas. Previamente: Comunique a la Central la existencia de PCR. Solicite SVA. Filie la hora y coloque al paciente en posicin de RCP (evitando movimientos bruscos), si no lo ha realizado antes. RCP en lactantes (menores de 1 ao) La maniobra de eleccin en caso de dos reanimadores ser la siguiente: Rodee el trax del lactante con las dos manos. Envuelva con las palmas de las manos el trax posterior del nio. Site los pulgares uno al lado del otro sobre la mitad inferior del esternn. Comprima el esternn, aproximadamente 4 cm con los pulgares a la vez que hace contrapresin con los dedos contrapuestos en la espalda del nio. Combine en una relacin de 2 ventilaciones y 15 compresiones. En caso de no poder abarcar el trax del nio (o de un solo reanimador), se aconseja la siguiente maniobra: Localice el esternn y coloque la punta de 2 dedos (de los tres centrales), un dedo por debajo de la lnea imaginaria intermamilar. Comprima el esternn, aproximadamente 4 cm (o 1/3 del dimetro anteroposterior). Combine en una relacin de 30 compresiones y 2 ventilaciones. La velocidad de compresin debe ser de al menos 100 cpm. RCP en nios (1 ao hasta comienzo de la pubertad) Coloque un taln de una mano o de las dos manos (segn la constitucin del paciente) sobre la mitad inferior del esternn, evitando presionar el apndice xifoides o las costillas. Levante los dedos de la mano, para asegurarse de no presionar las costillas del nio. Colquese verticalmente sobre la vctima, con el brazo que comprime recto, y presione el esternn, aproximadamente 5 cm (o 1/3 del dimetro anteroposterior). La velocidad de compresin debe ser de al menos unas 100 cpm. Combine en una relacin de 15 compresiones y 2 ventilaciones (30:2 en caso de un solo reanimador). En mbos, bebs y nios: En cada una de las compresiones permita que el trax recupere completamente su posicin normal para permitir un buen llenado del corazn. Limite las interrupciones en las compresiones torcicas para realizar cualquier otra actividad, ya que se asocian con una importante reduccin en la presin de perfusin coronaria. Cambie de reanimador (compresor) cada 2 minutos. No emplee ms de 5 segundos en dicho cambio. Mantenga la RCP: Hasta la llegada de un DESA. Hasta que el paciente recupere pulso. Hasta que una USVA se haga cargo. Informe a la unidad de SVA sobre los tiempos y circunstancias de la PCR, as como las respuestas a las maniobras. Colabore y apoye a la unidad de SVA en las maniobras de RCP-A.
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Los datos han demostrado que los DESAs disponibles pueden ser utilizados de una forma segura y efectiva en nios a partir de 8 aos de edad. Para nios entre 1 y 8 aos, deben utilizarse DESAs en modo peditrico (con electrodos peditricos y atenuadores de energa). Pero, en caso de emergencia y para nios entre 1 y 8 aos, si no est disponible un DESA con atenuador, se puede utilizar un DESA estndar.
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Procedimiento en adultos
Valore la severidad de la obstruccin: Tos efectiva (obstruccin leve de la va area): Anime a toser a la vctima. Contine la valoracin por si revierte la obstruccin o si se deteriora. Tos inefectiva (obstruccin severa de la va area): Paciente CONSCIENTE: Realice 5 golpes en la espalda de la siguiente manera: Sitese al lado y ligeramente detrs de la vctima. Sostenga el trax con una mano e incline a la vctima adelante, de manera que si el objeto es liberado, se facilite su salida por la boca. Realice hasta 5 golpes secos interescapulares con el taln de la otra mano. Compruebe si cada golpe en la espalda ha solucionado la obstruccin de la va area. Si los cinco golpes en la espalda fallan en solucionar la obstruccin de la va area, realice hasta cinco compresiones abdominales como sigue: Pngase detrs de la vctima y rodee con ambos brazos la parte superior de su abdomen. Incline a la vctima hacia delante. Cierre el puo y pngalo entre el ombligo y el final del esternn. Coja esta mano con su otra mano y empuje bruscamente hacia adentro y hacia arriba. Reptalo hasta 5 veces. Si la obstruccin an no se ha solucionado, contine alternando los cinco golpes en la espalda con las cinco compresiones abdominales. Si la vctima en cualquier momento queda INCONSCIENTE: Sitela cuidadosamente en el suelo. Active una USVA. Inicie RCP.
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Inicie los golpes interescapulares: En lactantes (menores de 1 ao): Sujete al lactante con la cabeza hacia abajo, en posicin prona (boca abajo), para permitir que la gravedad ayude a sacar el cuerpo extrao. Sintese o arrodllese para poder sujetar al lactante de manera segura. Sujete la cabeza del lactante poniendo el pulgar de una mano en el ngulo de la mandbula y uno o dos dedos de la misma mano en el ngulo contrario de la mandbula. Tenga la precaucin de no comprimir los tejidos blandos bajo la mandbula del lactante, porque esto podra aumentar el grado de obstruccin. Realice hasta 5 golpes secos con el taln de la otra mano en medio de la espalda entre las escpulas. La intencin es solucionar la obstruccin con cada golpe ms que dar los cinco golpes. En nios (1 ao hasta la pubertad): Los golpes en la espalda son ms efectivos si el nio es puesto con la cabeza hacia abajo. Si el nio es pequeo, pngaselo en su regazo, como el lactante. Si esto no es posible, ponga al nio en una posicin inclinada hacia adelante y d los golpes en la espalda desde atrs. Realice hasta 5 golpes secos interescapulares. La intencin es solucionar la obstruccin con cada golpe ms que dar los cinco golpes. Si los golpes en la espalda no pueden expulsar el objeto y el nio an est consciente, alterne los golpes interescapulares con las compresiones torcicas en lactantes o con las compresiones abdominales en los nios. No utilice nunca las compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) en lactantes. Compresiones torcicas en lactantes: Ponga al lactante en una posicin con la cabeza mas baja y supina (boca arriba). Para conseguirlo de manera segura, site el antebrazo libre a lo largo de la espalda del lactante y sujete su occipucio con la mano. Apoye al lactante sobre tu antebrazo, apoyado sobre su muslo. Identifique el punto de compresiones torcicas. Realice 5 compresiones torcicas, similares a las compresiones torcicas pero ms secas y dadas con una frecuencia menor. Compresiones abdominales para nios mayores de 1 ao: Sitese de pie o arrodillado al lado del nio; ponga sus brazos bajo los del nio y abrace su torso. Cierre su puo y pngalo entre el ombligo y el esternn. Sujete esta mano con la otra y empuje secamente hacia adentro y hacia arriba. Reptalo hasta 5 veces. Asegrese de que la presin no se aplica sobre la apfisis xifoides ni sobre las costillas, esto podra causar traumatismo abdominal. Tras las compresiones torcicas o abdominales vuelva a valorar al nio. Si el objeto no ha sido expulsado y la vctima an est consciente, contine la secuencia de golpes en la espalda y compresiones torcicas (lactante) o abdominales (nio). Si el objeto ha sido expulsado con xito, valore el estado clnico del nio. Es posible que parte del objeto pueda permanecer an en el tracto respiratorio y produzca complicaciones. Mantenga la activacin del SVA ya que las compresiones abdominales pueden producir lesiones internas y todas las vctimas tratadas con ellas deberan ser posteriormente valoradas por un mdico. Si el nio se encuentra INCONSCIENTE: Sitelo sobre una superficie lisa y dura. Abra la boca y busque cualquier objeto visible. Si se ve un objeto, intente quitarlo con un nico barrido digital. No intente barridos digitales a ciegas o repetidos, estos pueden impactar el objeto ms profundamente dentro de la faringe y causar daos. Abra la va area usando una extensin de la cabeza y/o elevacin del mentn e intente 5 respiraciones de rescate. Valora la efectividad de cada respiracin, si una respiracin no hace que el trax se eleve, reposicione la cabeza antes de dar la siguiente. Tras dar las 5 respiraciones de rescate, comience las compresiones torcicas sin otra valoracin de la circulacin. Siga la secuencia de RCP de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Cuando vuelva a abrir la boca para intentar dar las respiraciones de rescate, mire si se puede ver en la boca
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el cuerpo extrao. Si se ve un objeto, intente quitarlo con un nico barrido digital. Si parece que la obstruccin se ha resuelto, abra y compruebe la va area como se indica arriba. Realice respiraciones de rescate si el nio no est respirando. Si el nio recupera la consciencia y tiene una respiracin espontnea y efectiva, pngalo en una posicin segura acostado sobre un lado y vigile la respiracin y el nivel de consciencia mientras espera la llegada del SVA.
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Secuencia de uso
Aplique el procedimiento de SVB instrumental. Identifique la PCR. Tanto en PCR presenciada como no presenciada se deber utilizar inmediatamente el DESA en cuanto est disponible. En caso de no estar disponible: Un reanimador iniciar la RCP instrumental con secuencia de 30 compresiones y 2 ventilaciones (5 ciclos de 30:2). El segundo reanimador activar la USVA e ir a por el DESA. Tan pronto como llegue, conecte los cables al DESA y los electrodos al paciente (uno en la zona infraclavicular y paraesternal derecha y el otro en lateral del trax izquierdo bajo la mamila), sin interrumpir las compresiones. Encienda el DESA para que comience el proceso de anlisis. Siga las directrices orales/visuales. Asegrese de que nadie toca ni a la vctima ni el cable mientras el DESA est analizando el ritmo (procure no tener cerca del DESA ningn aparato emisor de ondas electromagnticas como emisoras o telfonos mviles). Si el paciente se encuentra en el interior de la ambulancia en marcha, pare la unidad y desconecte el motor previo al proceso de anlisis. Si est indicado un choque Asegrese de que ni usted ni nadie est tocando a la vctima. Alerte antes de pulsar el botn de descarga. Pulse el botn de descarga como le indican los mensajes orales y visuales. Se producir una nica descarga, tras la cual, reinicie inmediatamente la RCP durante otros 2 minutos (5 ciclos de 30:2). Tras los 2 minutos de RCP, si el paciente contina en ritmo desfibrilable, el DESA pedir que interrumpa la RCP y comenzar a analizar el ritmo del paciente. Mientras el paciente contine en ritmo desfibrilable, los ciclos estarn compuestos por un choque seguido inmediatamente de 2 minutos de RCP y anlisis del ritmo. En caso de que el paciente se encuentre en ritmo no desfibrilable, el DESA interrumpir los ciclos de RCP cada 2 min. o bien cuando se produzca un cambio en el ritmo, en cuyo caso, nos pedir la interrupcin de la RCP para realizar el anlisis. En todo caso, contine segn las directrices orales/visuales del DESA. Si no est indicado un choque Reinicie la RCP inmediatamente, utilizando la secuencia de 30 compresiones y 2 ventilaciones. En caso de que el paciente contine en ritmo no desfibrilable, el DESA interrumpir los ciclos de RCP cada 2 min. o bien cuando se produzca un cambio en el ritmo, en cuyo caso, nos pedir la interrupcin de la RCP para anlisis. Si en anlisis posteriores al primero, el DESA no recomienda descarga, valore la posibilidad de recuperacin del pulso. En caso de PCR recuperada, interrumpa la RCP. En todo caso, contine segn las directrices orales/visuales del DESA. Contine siguiendo los mensajes del DESA hasta que: Llegue la USVA y se haga cargo. La vctima comience a respirar normalmente. Usted est agotado.
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en la zona donde debera estar un electrodo de DESA, procure alejar dicho electrodo, al menos 2,5 cm del dispositivo. No situe los electrodos directamente sobre parches transdrmicos de medicacin, ya que el parche bloqueara la liberacin de energa y adems podra causar pequeas quemaduras en la piel. Retire el parche de medicacin y limpie la zona antes de aplicar los electrodos. Si la vctima tiene el trax mojado o est muy sudoroso, limpie el trax antes de aplicar los electrodos. Si el trax de la vctima fuera muy velludo, rasure la zona. Si no dispone de rasuradora, pero s de un segundo juego de electrodos, utilice estos para pegarlos al trax y retirarlos rpidamente para limpiar la zona de vello.
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VALORACIN PRIMARIA
Reposo absoluto. No permita moverse al paciente. Tranquilice al paciente. Coloque al paciente en posicin semisentada. Asegure la permeabilidad de la va area del paciente: Si ste est inconsciente, vigile la aparicin de vmito para evitar aspiracin a va area. Si es preciso, aspire boca y orofaringe para evitar la broncoaspiracin. Retire cualquier objeto que el paciente pueda tener suelto en la boca. Observe si el paciente se ha administrado algn frmaco para el dolor precordial. Administre oxgeno a alto flujo con mascarilla de adulto con reservorio y 10-12 l/min. Valore el estado respiratorio del paciente, prestando especial atencin a la presencia de disnea (ver procedimiento SVB 'Valoracin de la vctima'). Valore el estado circulatorio del paciente (ver procedimiento SVB 'Valoracin de la vctima'). Observe la presencia de anomalas en: La frecuencia y caractersticas del pulso: taquicardia o bradicardia, pulso irregular y/o dbil. Deficiencias en la perfusin tisular: palidez, sudoracin fra y retardo en el relleno capilar. La tensin arterial: TAS > 160 mmHg / TAS < 90 mmHg / TAD > 100 mmHg Valore el estado neurolgico del paciente (ver procedimiento SVB 'Valoracin de la vctima'), analizando la presencia de: Alteracin del nivel de consciencia. Persistencia o aparicin de sensacin de mareo o desorientacin temporo-espacial y personal. Si se detecta alguna o varias alteraciones en el curso de la valoracin anterior: Solicite USVA si no lo ha hecho con anterioridad. Si no se hubiera realizado con anterioridad, proporcione oxgeno a alto flujo mediante mascarilla con reservorio a 10-12 l/min. Si la respiracin est ausente o existe una bradipnea extrema, ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min. Exponga al paciente: retire y/o afloje las ropas del trax, abdomen y cuello del paciente para facilitar los movimientos respiratorios. Informe a la Central de cualquier hallazgo o cambio significativo en el estado del paciente.
VALORACIN SECUNDARIA
Reevale de forma continua el ABCD del paciente. Si detecta compromiso de las funciones vitales, suspenda la valoracin secundaria e intente su estabilizacin. Est alerta ante la posibilidad de PCR y tenga preparado el
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DESA. Explore al paciente desde la cabeza a los pies e interrguele, si su estado lo permite. Monitorice constantes, prestando especial atencin a la evolucin de stas: TA, FC, FR, SatO2 (pulsioximetra). Realice una breve historia del paciente, si su estado lo permite o est presente alguna persona que pueda ampliar informacin. Solicite informes mdicos y medicacin para facilitarla a la USVA. Cumplimente el informe de asistencia detallando de la forma ms precisa posible los datos correspondientes a: Tiempo desde el inicio del episodio. Posibles factores desencadenantes. Signos y sntomas. Filiacin horaria de cualquier cambio significativo. Maniobras realizadas: utilizacin de DESA, RCP.
RESOLUCIN DE LA ACTUACIN
Solicite USVA en todos los casos en que se presuma la existencia de patologa de origen coronario. Si el paciente desea bajo su responsabilidad auto-administrarse Nitroglicerina sublingual, desaconsjelo si la TAS es inferior a 90 mmHg y/o la FC es inferior a 50 lpm. Recuerde que un TATS no est autorizado a administrar medicacin. Hga constar en el informe la toma de nitroglicerina por el paciente. Colabore con el personal de USVA en la asistencia al paciente, si as es requerido. El traslado en ambulancia debe realizarse en posicin semisentada, a baja velocidad y de forma lenta y cuidadosa, intentando hacer el mnimo uso de las seales acsticas. Transfiera toda la informacin al personal del hospital receptor.
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VALORACIN PRIMARIA
Reposo absoluto. No permita moverse al paciente. Tranquilice al paciente. Coloque al paciente en posicin semisentada. Descarte un cuadro de hiperventilacin por ansiedad. Asegure la permeabilidad de la va area del paciente: Si ste est inconsciente, vigile la aparicin de vmito o sangre para evitar aspiracin a va area. Si es preciso, aspire boca y orofaringe para evitar la broncoaspiracin. Retire cualquier objeto que el paciente pudiera tener suelto en la boca. Proporcione oxgeno a alto flujo mediante mascarilla con reservorio a 10-12 l/min. Tenga precaucin en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, en los que se limitar la administracin de O2 hasta conseguir una SatO2 entre 88-93%. Valore el estado respiratorio del paciente (ver procedimiento SVB 'Valoracin de la vctima'), prestando especial atencin a la presencia de disnea, ruidos respiratorios anormales, uso de musculatura respiratoria accesoria, movimientos respiratorios anormales, asimetra e irregularidad en la respiracin. Valore el estado hemodinmico del paciente (ver procedimiento SVB 'Valoracin de la vctima'). Observe la presencia de anomalas en: La frecuencia y caractersticas del pulso: taquicardia o bradicardia, pulso irregular y/o dbil. Deficiencias en la perfusin tisular: palidez, sudoracin fra y retardo en el relleno capilar. La tensin arterial: TAS > 160 mmHg / TAS < 90 mmHg / TAD > 100 mmHg Valore el estado neurolgico del paciente (ver procedimiento SVB 'Valoracin de la vctima'), analizando la presencia de: Nivel disminuido de respuesta a estmulos. Persistencia o aparicin de sensacin de mareo o desorientacin temporo espacial y personal. Hormigueos o parestesias. Si se detecta alguna o varias alteraciones en el curso de la valoracin anterior: Solicite USVA si no lo ha hecho con anterioridad.
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Si no se hubiera realizado con anterioridad, proporcione O2 a alto flujo (mascarilla con reservorio a 10-12 l/min), excepto en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, en los que se limitar la administracin de O2 hasta conseguir una SatO2 entre 88-93 %. Si la respiracin est ausente o existe una bradipnea extrema, ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min. Exponga al paciente. Retire y/o afloje las ropas del trax, abdomen y cuello del paciente para facilitar los movimientos respiratorios. Informe a la Central de cualquier hallazgo o cambio significativo en el estado del paciente.
VALORACIN SECUNDARIA
Reevale de forma continua el ABCD del paciente. Si detecta compromiso de las funciones vitales, suspenda la valoracin secundaria y estabilice al paciente. Explore al paciente desde la cabeza a los pies e interrguele, si su estado lo permite. Monitorice constantes, prestando especial atencin a la evolucin de stas: TA, FC, FR, SatO2 (pulsioximetra). Con SatO2 < 90% sin oxgeno y buena TA, o < 92% que no se normaliza con oxgeno, comunique a Central esta informacin para la solicitud de una USVA. Realice una breve historia del paciente, si su estado lo permite o est presente alguna persona que pueda ampliar informacin. Solicite de familiares que aporten informes mdicos y medicacin para facilitarla a la USVA. Cumplimente el informe de asistencia detallando de la forma ms precisa posible los datos correspondientes a: Tiempo desde el inicio del episodio. Signos y sntomas. Otros datos de la asistencia.
RESOLUCIN DE LA ACTUACIN
Solicite una USVA en todos los casos en que se presuma la existencia de patologas de origen respiratorio que supongan un compromiso vital. Transfiera toda la informacin recogida y su valoracin al mdico de USVA. Colabore con el personal de USVA en la asistencia al paciente, si as es requerido. El traslado en ambulancia debe realizarse en posicin semisentada. Transfiera toda la informacin al personal del Hospital receptor.
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VALORACIN PRIMARIA
Determine la respuesta del paciente a estmulos (Valoracin AVDN). Garantice la permeabilidad de la va area. En pacientes inconscientes, realice su control con cnula orofarngea tipo Guedell. Si existiera vmito, lateralice la cabeza del paciente, con control cervical en caso de sospecha de trauma, y realice un barrido digital y/o aspiracin si procede. Valore el estado respiratorio del paciente y sus alteraciones (ver procedimiento SVB 'Valoracin de la vctima') Bradipnea, taquipnea, pausas apneicas o paro respiratorio. Superficialidad o profundidad anormal y/o irregularidad de los ciclos respiratorios. Presencia de gran esfuerzo respiratorio. En los casos en que existan alteraciones en la respiracin: Solicite USVA. Proporcione oxgeno a alto flujo mediante mascarilla con reservorio a 10-12 l/min. Si la respiracin est ausente o existe una bradipnea extrema, ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min. Valore el estado circulatorio del paciente(ver procedimiento SVB 'Valoracin de la vctima'). Si existen alteraciones: Solicite USVA. Si no lo hubiera realizado con anterioridad, proporcione oxgeno a alto flujo mediante mascarilla con reservorio a 10-12 l/min. Valore el estado neurolgico del paciente (ver procedimiento SVB 'Valoracin de la vctima'). Objetive posibles disminuciones en el nivel de respuesta (AVDN) y su evolucin tras las primeras estimulaciones. Determine la existencia de desorientacin tmporo-espacial y personal, agitacin o convulsiones. Compruebe el tamao y reactividad pupilar, con el fin de determinar signos de miosis o midriasis, as como enlentecimiento en la reactividad a la luz. Si existen alteraciones neurolgicas: Solicite USVA. Si no se realiz con anterioridad, proporcione oxgeno a alto flujo mediante mascarilla con reservorio a 1012 l/min. Si el paciente presenta durante la atencin un descenso del nivel de consciencia, coloque cnula orofarngea tipo Guedell y comunique a la Central esta circunstancia. En el caso en que las alteraciones puedan comprometer las funciones vitales del paciente, aplique maniobras de SVB. Exponga al paciente. Retire las ropas en busca de lesiones o seales que puedan ser indicio del uso habitual de sustancias txicas.
VALORACIN SECUNDARIA
Reevale de forma continua el ABCD del paciente. Si detecta compromiso de las funciones vitales suspenda la valoracin secundaria, solicite USVA e intente su estabilizacin. Explore al paciente desde la cabeza a los pies e interrguele (si su estado lo permite).
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Intente descartar la posibilidad de otras patologas subyacentes a la intoxicacin (TCE, EVCA, etc.) Preste atencin a signos de ingesta de bebidas alcohlicas o administracin de otras drogas de abuso (ej. aliento del paciente, jeringuillas, pastillas, etc.) El objetivo de la valoracin del paciente no se debe centrar en la determinacin del uso de uno u otro txico, o combinaciones de stos, sino en la determinacin de las alteraciones de las funciones vitales producidas por el/los txicos, y en descartar otras patologas enmascaradas por la intoxicacin. Monitorice constantes del paciente, con especial atencin en la vigilancia de la FR y SatO2 (pulsioximetra). Realice breve historia del paciente, si su estado lo permite, o est presente alguna persona que pueda proporcionar la informacin requerida. Alergias. Medicaciones que estuviera tomando, relacionadas o no con el incidente. Enfermedades significativas, crnicas o no, que el paciente haya sufrido. Cumplimente el informe de asistencia
RESOLUCIN DE LA ACTUACIN
Solicite apoyo de USVA: Si el paciente est inconsciente o presenta alteraciones en sus funciones vitales que puedan comprometer su vida. Si las alteraciones del paciente no corresponden al uso de txicos, pero son susceptibles de valoracin mdica. Si el paciente puede representar un peligro para si mismo o para el resto de las personas, y no acepta ser trasladado a un centro sanitario. Si el paciente rechaza la asistencia y presenta alteraciones que aconsejen su traslado. Si se realiza asistencia sin traslado con conformidad del paciente, estando est en pleno uso de sus facultades mentales, y existan testigos que lo corroboren: cumplimente el apartado correspondiente del informe de atencin al paciente, incluyendo su firma, excepto si existiera sospecha de etiologa suicida, en cuyo caso se deber trasladar siempre o, si no es posible, solicitar USVA. Si se trata de un menor bajo los efectos del alcohol o drogas de abuso, acte segn el procedimiento operativo especfico. (ver procedimiento Operativo 'Atencin a menores'). Traslade en USVB con reevaluacin constante y control de las funciones vitales.
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CONVULSIONES
VALORACIN DE LA ESCENA
Recabe informacin, de forma rpida, de familiares o testigos sobre: Antecedentes de episodios convulsivos y la toma regular o no de medicacin para su tratamiento. Historia de trauma craneal reciente. Abuso de alcohol o drogas. Historia reciente de fiebres altas, dolores de cabeza o rigidez de nuca. Enfermedades coronarias, diabetes o EVCA. Presentacin del cuadro, comienzo y circunstancias. ltima ingesta. Procure en lo posible preservar la privacidad del paciente y separarle de ambientes de estrs.
VALORACIN SECUNDARIA
Reevale de forma continua el ABCD del paciente. Si detecta compromiso de las funciones vitales, suspenda la valoracin secundaria, solicite USVA e intente su estabilizacin. Realice una exploracin de cabeza a pies. Coloque al paciente en decbito supino, localice las posibles lesiones que se hayan producido durante el episodio convulsivo y proceda a atenderlas.
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Monitorice constantes del paciente: TA, FR, FC, SatO2 (pulsioximetra) y est atento a su evolucin. Realice una breve historia del paciente, si su estado lo permite o est presente alguna persona que pueda proporcionar la informacin requerida (antecedentes, toma de medicacin, incumplimiento teraputico, etilismo, ayuno, etc.)
RESOLUCIN DE LA ACTUACIN
Solicite USVA: Si presencia un episodio convulsivo, ste se repite o no se recupera el estado de alerta tras la convulsin. En todos los casos en que existan alteraciones de las funciones vitales. Cumplimente el informe de asistencia segn procedimiento especfico, indicando: Tipo de convulsiones: generalizadas o localizadas. Nmero de convulsiones. Si se han presenciado; en los casos en que las convulsiones no hubieran sido presenciadas, refleje que los datos expuestos han sido recogidos de testigos. Duracin de los episodios convulsivos. Tiempo entre convulsiones, y si ha recuperado la consciencia entre ellas. Posibles circunstancias desencadenantes de la convulsin Si el paciente rechaza la asistencia: An con recuperacin plena de la conciencia, no deber quedarse solo en el lugar aunque afirme que conoce su enfermedad. Deber ser trasladado a un centro hospitalario o dejado a cargo de un acompaante, que debe consignar su firma en el informe de asistencia. Si presenta alteraciones que aconsejen su traslado a un centro hospitalario, solicite USVA para valoracin. Si el paciente deniega cualquier posibilidad de atencin, corrobore la negativa con la cumplimentacin del apartado correspondiente del informe de asistencia y la identificacin de los agentes de la autoridad con su nmero de placa o su indicativo, o en su defecto, los posibles testigos. Si se realiza asistencia sin traslado, con conformidad del paciente, estando ste en pleno uso de sus facultades mentales y con testigos que lo corroboren: cumplimente el apartado correspondiente del informe de atencin al paciente, incluyendo su firma. En cualquier caso, se le debe aconsejar no conducir su vehculo y comunicar a su mdico el episodio. Traslade en USVB con reevaluacin constante y control de las funciones vitales. Transfiera toda la informacin al personal del Hospital receptor.
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VALORACIN PRIMARIA
Inmovilice la columna cervical con traccin en la lnea media y colocacin de collarn cervical. Asegure la inmovilizacin del cuello durante la movilizacin de la vctima sujetando el cuello de la vctima con las manos del sanitario a pesar del collarn. Coloque al paciente en decbito supino, si no lo estuviera, mediante las maniobras de movilizacin controlada de columna vertebral. Garantice la permeabilidad de la va area si el paciente est inconsciente. Tenga preparada aspiracin para prevenir la posibilidad de broncoaspiracin por vmitos repentinos del paciente. Valore el estado respiratorio del paciente, (ver procedimiento SVB 'Valoracin de la vctima'). Observe la presencia de taquipnea (FR > 30 rpm, aproximadamente). Valore el estado circulatorio del paciente (ver procedimiento SVB 'Valoracin de la vctima'). Observe la presencia de anomalas como: En la frecuencia y caractersticas del pulso: Taquicardia, dbil o filiforme. En el estado de perfusin tisular: Retardo en el relleno capilar, palidez, frialdad de piel y sudoracin, ausencia de pulsos distales. Hemorragias externas severas que pudieran existir. Realice la valoracin neurolgica (ver procedimiento SVB 'Valoracin de la vctima'). Observe alteraciones del nivel de conciencia, tales como agitacin, disminucin del nivel de alerta o coma. Si detecta alteraciones respiratorias o hemodinmicas: Solicite USVA, si an no haba sido solicitada. Si no se hubiera realizado con anterioridad, proporcione oxgeno mediante mascarilla (10 l/min y FiO2 50%), o contine con la ventilacin mediante bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min ya iniciada. Coloque la piernas del paciente ligeramente elevadas (15-30) y protjale de prdidas de calor, mediante la utilizacin de una manta o traslado a un lugar ms clido. Si existen hemorragias externas, intente controlarlas con presin directa sostenida, combinada con elevacin del miembro afecto. Utilice un vendaje compresivo con gasas, compresas abundantes y venda de crep, ejerciendo presin sobre la herida (ver procedimiento tcnico de trauma 'Control de hemorragias'). Exponga al paciente. Realice la valoracin de hemorragias no observadas en partes cubiertas, prestando especial atencin a signos de traumatismo toracoabdominal y/o huesos largos. Abrguele despus.
VALORACIN SECUNDARIA
Reevale de forma continua el ABCD del paciente. Si detecta compromiso de las funciones vitales, suspenda la valoracin secundaria, informe a la Central del cambio de situacin del paciente (inestabilidad hemodinmica), solicite USVA e intente su estabilizacin. Monitorice constantes, TA, FC, FR, SatO2 (pulsioximetra) prestando especial atencin a la existencia de taquicardia, hipotensin arterial y pulso filiforme, que pudieran ser signos de inicio o consolidacin del estado de shock. Informe de las siguientes alteraciones en la pulsioximetra: SatO2 < 90% sin oxgeno o < 92% con oxgeno que no se normaliza. Explore al paciente desde la cabeza a los pies e interrguele, si su estado lo permite, sobre zonas dolorosas, sntomas, etc. Realice breve historia del paciente, si su estado lo permite, o est presente alguna persona que pueda
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RESOLUCIN DE LA ACTUACIN
Solicite la presencia de USVA en el momento en que se presuma, bien por el mecanismo lesional, bien por el estado del paciente, la posibilidad de un estado de shock. Transmita la informacin al mdico de USVA, sobre circunstancias del traumatismo y evolucin. Inmovilice al paciente y movilcelo con la camilla de cuchara, fijndolo a sta con las correas. La posicin del paciente para el traslado, siempre que no existan otras lesiones que lo contraindiquen, como Traumatismo Craneoenceflico, ser en Trendelemburg, es decir, con la parte inferior del cuerpo ligeramente elevada (30). Cumplimente el informe de asistencia. Traslade a velocidad constante evitando aceleraciones y deceleraciones bruscas. Transfiera toda la informacin al personal del Hospital receptor.
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VALORACIN DE LA ESCENA
(ver procedimiento Valoracin de la escena) Aproxmese al lugar manteniendo en todo momento las medidas necesarias de seguridad: para su equipo: Utilice material de proteccin que preste seguridad activa (ser consciente del peligro y esperar a los equipos de rescate, si la situacin as lo requiere) y seguridad pasiva (cascos, gafas, chaleco reflectante, chaleco antifragmentos, guantes, traje NBQ, mscara antigs, equipo autnomo, ropas de proteccin en situaciones de fuego cedidas por bomberos, etc.). para el / los pacientes: valore la posible situacin de inseguridad del paciente y de las personas que se encuentran en su entorno. Si se encuentra ante una sospecha de incidente NBQ, priorice la informacin a la Central de Comunicaciones y tome las medidas de autoproteccin de manera estricta (ver procedimiento operativo: NRBQ) Evite la visin en tnel (prestar atencin a lo ms evidente, dejando otros pacientes o situaciones sin atender). Preste atencin al mecanismo lesional, informacin importante a tener en cuenta para el diagnstico de lesiones, tratamiento e incluso pronstico final. Reselo en el informe de asistencia. Valore los apoyos necesarios (polica, bomberos, otras unidades SAMUR,...) Informe a la Central del tipo de incidente, nmero aproximado de vctimas y gravedad de las mismas, accesos ms favorables para apoyos solicitados, etc.
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Estado neurolgico. Reevale: GCS si puede hacerlo. Vuelva a explorar pupilas. Busque anomalas neurolgicas (movimiento o sensibilidad generales), informando en caso de anomalas. Realice una evaluacin sistemtica del paciente, desde la cabeza a los pies y por aparatos. Cara Realice una exploracin facial completa de ojos buscando enucleaciones, cuerpos extraos, hemorragias, laceraciones, ojos de mapache, agudeza visual... Busque deformidades o desgarros, hemorragias, LCR en nariz y pabelln auricular. Explore igualmente la boca, en la que, adems, podr encontrar laceraciones de la mucosa o de la lengua, fracturas dentales, cuerpos extraos, etc. Compruebe integridad de las estructuras seas o, en su defecto, hundimientos, crepitaciones, fracturas, luxaciones mandibulares, etc. Crneo Busque cualquier alteracin traumtica de la estructura sea, adems de scalps (signo del escaln), salida de LCR, signo de Battle (hematoma en apfisis mastoides), hematomas periorbitarios, etc. Cuello Dentro de las estructuras blandas, busque pulsos carotdeos bilaterales, heridas, heridas sibilantes, enfisema subcutneo. Compruebe la posicin y desviacin traqueal. Con respecto a las partes seas, busque lesin cervico-medular (dolor, crepitacin, desviaciones...) Trax Examine la pared investigando heridas, asimetra de movimientos respiratorios, deformidad y existencia de crepitacin. Abdomen En el trauma abdominal cerrado, indague en busca de contusiones, heridas, hematomas, dolor referido del paciente. En el trauma abdominal abierto, no retire los objetos penetrantes, fjelos. No reintroduzca asas, limtese a cubrirlas con pao estril y humedzcalas con suero caliente. Pelvis Sus fracturas pueden conllevar una gran prdida hemtica. Busque deformidades, heridas, hematomas. Inmovilice pelvis todo lo que pueda. Extremidades Busque fracturas abiertas o cerradas, luxaciones y lesiones msculo - ligamentosas. Proceda a efectuar una valoracin vasculonerviosa distal continua (existencia de pulso y sensibilidad y movilidad). Inmovilice aquellas fracturas que lo precisen mediante el sistema ms adecuado al caso, y retire todos aquellos elementos que puedan comprometer la circulacin y/o el retorno venoso (anillos, pulseras etc.). Espalda Explore con movilizaciones controladas en busca de heridas, deformidades, dolor, etc. Efecte una valoracin motora y de las sensibilidades.
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
VALORACIN DE LA ESCENA
Identifique la presencia de: mecanismo de lesin compatible con la existencia de traumatismo en la cabeza. deformidades en la estructura o fragmentaciones de cristales en los vehculos de un accidente que puedan implicar lesin en el crneo. Informe a la Central segn procedimiento SVB 'Valoracin de la escena' indicando impresin de gravedad.
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Tamao y reactividad pupilar, descartando la presencia de anisocoria o alteraciones en la reactividad a la luz. Parlisis y prdida de sensibilidad en las extremidades y/o movimientos de flexin o extensin anormales, convulsiones o agitacin. Posibilidad de signos y sntomas compatibles con intoxicacin etlica u otras drogas. Si existen alteraciones en la valoracin primaria: Solicite USVA, si an no haba sido solicitada. Exponga al paciente: Preste especial atencin a la presencia de hemorragias en odo o nariz, con posible presencia de lquido cefalorraqudeo, hematomas periorbitarios o retroauriculares, u otras lesiones craneales. Si encontrara estos hallazgos, solicite USVA. En el caso de que exista algn objeto enclavado en el crneo: no lo retire e inmovilcelo almohadillndolo por ambos lados, solicite USVA.
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que extraerlo.
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TRAUMATISMO TORCICO
VALORACIN DE LA ESCENA
Sospeche la existencia de traumatismo torcico en todos aquellos casos en los que exista: Mecanismo lesional compatible. Deformidades en un vehculo o volante que indiquen un posible impacto en el trax. Dolor expresado por el paciente de forma espontnea. Informe a la Central segn procedimiento SVB 'Valoracin de la escena' indicando impresin de gravedad.
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Monitorice constantes vitales: TA, FC, FR Si no se dispone de esfigmomanmetro, realice una estimacin con la toma de pulsos de la posible hipotensin arterial. C) Tercer grupo de actuaciones Valore el estado neurolgico del paciente (ver procedimiento SVB 'Valoracin de la vctima') Si existen alteraciones en la valoracin primaria solicite USVA, si an no haba sido solicitada.
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TRAUMATISMO ABDOMINAL
VALORACIN DE LA ESCENA
Sospeche la existencia de traumatismo abdominal en todos aquellos casos en que: Exista un mecanismo lesional compatible. Deformidades en un vehculo que indiquen un posible impacto en el abdomen, especialmente en conductores. Paciente en posicin antilgica. Existencia de una lesin visible o dolor expresado de forma espontnea por el propio paciente, o traumatismo torcico bajo. Informe a la Central segn procedimiento SVB 'Valoracin de la escena' indicando impresin de gravedad.
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Sntomas compatibles con patologa coronaria Ante sospecha por: Dolor torcico no mecnico (no se modifica con movimiento, ni a la palpacin, ni con la respiracin profunda). Dolor torcico asociado a dificultad respiratoria y/o mareo. Convulsiones: En todos los casos en que existan alteraciones de las funciones vitales. Traumatismos: Mecanismo lesional de alta energa asociado a sospecha de lesin potencialmente grave: Accidente de trfico de alta energa: Velocidad superior a 65 km/h Deformidad del vehculo de ms de 50 cm Deformidad del habitculo del compartimento de pasajeros de ms de 30 cm Expulsin del automvil. Muerte de pasajeros en el mismo vehculo. Tiempo de extricacin de ms de 20 minutos Cada de altura de ms de 3 metros Accidente de moto a velocidad mayor a 30 km/h Lanzamiento de peatn o atropello a ms de 8 km/h Necesidad de analgesia. Valorar paciente con TCE leve si: es mayor de 65 aos o presenta alteraciones de la coagulacin (ej. alcoholismo, tratamiento anticoagulante). Hemorragias en odo o nariz, con posible presencia de lquido cefalorraqudeo, hematomas periorbitarios o retroauriculares, u otras lesiones craneales. Objetos enclavados. Lesiones de miembros con afectacin vasculonerviosa. Sospecha de lesin vertebral o medular. Traumatismos torcicos con insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinmica o abiertos. Traumatismos abdominales con inestabilidad hemodinmica o abiertos. TCE leve en mayor de 65 aos (sobre todo si tratamiento con anticoagulantes) que no quiere ser trasladado a centro sanitario y sin responsable adecuado para su observacin posterior. Quemaduras elctricas, quemaduras en pliegues, cara, manos, pies o perin, y/o de > 5% o cualquier quemadura de 3 grado. Traumatismos en situaciones de maltrato infantil o maltrato al anciano (en los que tenga dudas). Amputaciones. Valore especialmente, traumatismos asociados a: Edad: menores de 5 o mayores de 65 aos Comorbilidad: patologa cardiolgica, respiratoria, diabetes, obesidad mrbida, trastornos hemorrgicos y tratamientos anticoagulantes. Embarazo. Sntomas compatibles con patologa psiquitrica: Agitacin extrema Riesgo de auto y heteroagresividad Valoracin facultativa
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RESOLUCIN DE LA ACTUACIN
Paciente colaborador: persona que accede a su traslado Traslade en todos los casos, an sin los documentos correctamente cumplimentados. Haga constar esta circunstancia en el informe de asistencia. Permita la presencia de un acompaante durante el traslado si lo considera oportuno. Paciente no colaborador Persona no agresiva con documentacin correctamente cumplimentada: En primera instancia intente convencerla verbalmente. Si no es posible comunique a familiares y cuerpos de seguridad la necesidad de empleo de tcnicas de reduccin e inmovilizacin. Traslade en UPSQ con sujeciones en el interior. Permita la presencia de un acompaante durante el traslado si el paciente lo desea. Persona no agresiva sin documentacin correctamente cumplimentada: En primera instancia intente convencerla verbalmente. Valore la existencia de riesgos de violencia para s mismo o el entorno. Si no hay riesgo retrese del lugar explicando a familiares la razn de no traslado. Si hay riesgo solicite USVA para valoracin de un facultativo (ver procedimiento SVA 'urgencias psiquitricas'). Colabore con el personal de USVA en el manejo del paciente. Si tras la valoracin del facultativo no es preciso el traslado retrese del lugar. El facultativo explicar a los familiares la razn de no traslado. Persona agresiva con documentacin correctamente cumplimentada: En primera instancia intente convencerla verbalmente. Si no es posible, comunique a familiares y cuerpos de seguridad la necesidad de empleo de tcnicas de reduccin fsica e inmovilizacin. Solicite colaboracin de los cuerpos de seguridad estableciendo un plan de accin previo. Indique a los familiares que, en lo posible, se retiren de la escena. Solicite USVA para valoracin de la necesidad de sedacin si, a pesar de la inmovilizacin, considera que persiste riesgo para los intervinientes o de autolesin. Traslade en UPSQ con sujeciones en el interior. Valore la necesidad de realizar un preaviso psiquitrico si la situacin de agresividad del paciente y su manejo en la transferencia precisa de la presencia de los miembros de seguridad del hospital y del psiquiatra de guardia (ver procedimiento operativo 'Preaviso hospitalario en paciente psiquitrico'). Persona agresiva sin documentacin correctamente cumplimentada: Solicite USVA para valoracin de un facultativo si estima que existe riesgo (ver procedimiento SVA 'urgencias psiquitricas'). Colabore con el personal de USVA en el manejo del paciente. Informe e indique a familiares que, en lo posible, se retiren de la escena. Traslade en UPSQ con sujeciones en el interior si as lo indica el facultativo. Valore la necesidad de realizar un preaviso psiquitrico si la situacin de agresividad del paciente y su manejo en la transferencia precisa de la presencia de los miembros de seguridad del hospital y del psiquiatra de guardia (ver procedimiento operativo 'Preaviso hospitalario en paciente psiquitrico'). Persona violenta y peligrosa: Si porta armas la polica ser el personal competente en su manejo. Si se estiman otros riesgos la aproximacin deber realizarla la polica.
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B.
FASE DE INTERVENCIN
A su llegada al lugar del suceso el Psiclogo de Guardia se pondr a disposicin del Supervisor de Guardia, Jefe de Guardia, USVA o USVB presentes en el lugar. En aquellos casos, en los que la intervencin termine en cdigo final 6, ser el mdico quin comunicar el fallecimiento a los allegados y el psiclogo realizar la atencin psicolgica en el inicio del proceso de duelo. El psiclogo comunicar el fallecimiento en aquellos casos en los que el facultativo le delegue esta funcin. Una vez finalizada la intervencin se cumplimentar el informe de asistencia y se comunicar a la Central la clave 0 junto con el correspondiente cdigo final (cdigos 15) y cdigo de intervencin (cdigos "ALFA-PAPA").
FASE FINAL
Al finalizar el turno de guardia el psiclogo: Realizar el informe de guardia donde quedarn reflejadas las correspondientes activaciones. Entregar los informes de asistencia psicolgica de cada una de las intervenciones realizadas en el lugar definido para su posterior archivo. Realizar informe de valoracin de alumnos, si los hubiera tenido durante la guardia. Transmitir la informacin de las incidencias de la guardia, si las hubiera, a su relevo.
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EN VA PBLICA
Realice valoracin de la escena garantizando la seguridad y autoproteccin de la dotacin. Identifique lugar adecuado para la intervencin.
EN DOMICILIO
Solicite a la Central de Comunicaciones la mayor informacin posible sobre suceso y punto de encuentro con Polica Municipal, Polica Nacional o cualquier otra Institucin para establecer un modo de actuacin conjunto (Identificacin de domicilio por parte de Polica y comunicacin de mala noticia segn procedimiento establecido). Valore la escena: posibles riesgos y nmero de personas presentes en el domicilio y lugar adecuado que favorezca la comunicacin.
INTERVENCIN PSICOLGICA
Presntese y solicite el nombre de la persona a la que se dirige. Identifique a los familiares (nmero de personas, edad y estado de salud). Identifique la informacin que tienen los familiares sobre el suceso. Utilice tcnica narrativa para la comunicacin de malas noticias. Evite, si es posible, la presencia de menores. Valore los sistemas de respuesta (fisiolgico, cognitivo, emocional y motor). Disminuya reacciones de negacin, confusin y desorganizacin. Valore la existencia de factores de riesgo de duelo patolgico o complicado. Utilice aquellas tcnicas que considere necesarias: Facilitacin de expresin verbal y emocional, normalizacin de sintomatologa presente y futura, control estimular y observacin permanente, reestructuracin cognitiva, toma de decisiones, resolucin de problemas, tcnicas de reduccin de activacin u otras. Facilite el acceso al cuerpo, si lo desean y la causa del fallecimiento lo permite. Asegrese de que su aspecto sea lo menos traumtico posible (previamente limpiado y retirado el material). Anticipe la dureza del proceso. Si el cadver est gravemente desfigurado o mutilado debe informar del estado en que se encuentra y prepare para la visualizacin en todos los casos. En cualquier caso es recomendable que nicamente est visible la cara y ambas manos. Acompae en todo momento al familiar cuando permanezca junto al cuerpo, salvo que haya expreso deseo de estar a solas con l. Identifique y cubra (si es posible) necesidades bsicas. Informe de los pasos a seguir de forma verbal y por escrito, si fuera necesario, a personas emocionalmente ms estables. Facilite las gestiones para la bsqueda de apoyo social y espere su llegada, o en su defecto, de pautas para el acompaamiento a alguna persona estable hasta la llegada de familiares. Facilite pautas de comunicacin de malas noticias a otros familiares (ver Comunicacin malas noticias a menores). Informe de reacciones a corto y medio plazo en el proceso de duelo y posibles formas de afrontamiento adecuadas. Informe de recursos de ayuda (en caso de ser necesario). Solicite a la Central de Comunicaciones otro recurso, si procediera.
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Realice filiacin y cumplimente Informe de Asistencia Psicolgica. Realice seguimiento telefnico de los pacientes atendidos, si es necesario, segn el procedimiento establecido.
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ASISTENCIA PSICOLGICA EN CONDUCTA SUICIDA (ideacin, autolesiones, suicidio en curso y suicidio consumado)
Este procedimiento est destinado a intervenir en casos de ideacin, tentativa o intento autoltico (consumado o no) con el objetivo prioritario de reducir la mortalidad y facilitar el adecuado enfrentamiento del paciente directo, familiares y/o testigos a esta situacin de crisis. Slo se llevar a cabo en caso de que el paciente no presente lesiones susceptible de atencin mdica. Se activa al psiclogo siguiendo el Procedimiento General de Activacin del Psiclogo de Guardia de SAMUR Proteccin Civil. El psiclogo realiza valoracin de la escena garantizando la seguridad y autoproteccin de la dotacin. Acte conforme al procedimiento de Urgencias Psiquitricas en la aproximacin al lugar y al paciente. Establezca coordinacin y actuacin conjunta con los intervinientes que se encuentren en el punto. Si ya existe un profesional que ha establecido un rapport adecuado con el paciente, el Psiclogo valorar la adecuacin de intervenir.
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Facilite un adecuado enfrentamiento a la situacin crtica, evite la desorganizacin y genere un rol activo con la puesta en marcha de habilidades de afrontamiento externas e internas. Proporcione informacin sobre el duelo tras un suicidio, identifique y reduzca mitos o creencias errneas. Proporcione pautas de comunicacin de malas noticias a otros. Facilite la bsqueda de apoyo social adecuado. Identifique factores de riesgo de conducta autodestructiva. Proporcione toda la informacin referente a los trmites a seguir de forma verbal y por escrito, si fuera necesario, a personas emocionalmente ms estables. Solicite a la Central de Comunicaciones otros recursos en el caso de ser necesarios. Realice filiacin y cumplimente Informe de Asistencia Psicolgica. Realice, en el caso de ser adecuado, segn criterios y procedimiento, el seguimiento telefnico de los pacientes atendidos.
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FASE DE PREPARACIN
Aproximacin al lugar y valoracin de la escena: Contacte telefnicamente con la Central para solicitar y obtener informacin de los organismos e instituciones demandantes, cuerpos y fuerzas de seguridad en el lugar, con las personas y / o familiares que tengan o hayan tenido alguna relacin con el incidente, as como con los testigos. La informacin solicitada debe ser: Hora de inicio. Motivo del incidente. Personas implicadas. Existencia de rehenes y caractersticas. Existencia de armas. Estresores que hayan podido producir la crisis actual. Nmero de autores. Demandas principales. Identificacin del lder. Existencia de contactos previos y con quien. Personas, autoridades o cosas requeridas. Antecedentes personales y psicolgicos del persona-conflicto. Consumo de txicos. Historia previa de actos de auto y heteroagresividad. Amenazas, amenazas consumadas. Actos violentos o no cometidos En la aproximacin al lugar se deben retirar las sirenas y rotativos para evitar cualquier estmulos estresantes, permitiendo aislar el entorno para evitar presin social y crear un clima de intimidad. Evale si la escena es segura para la dotacin interviniente, identificando los posibles riesgos, tomando las medidas de seguridad necesarias (autoproteccin) y realizando la intervencin cuando la seguridad del equipo est garantizada. Elaboracin del plan previo de negociacin: Contacte con el Jefe de la Guardia o directivo presente en el lugar, para acordar el modo de actuacin, definiendo la posicin y objetivos sanitarios a corto y medio plazo, as como la cobertura adecuada a desplegar (posibles alternativas adaptadas a la evolucin del proceso, estrategias a utilizar, etc.) Unifique criterios de intervencin y cobertura entre los miembros del equipo y otros organismos, y conozca el margen de maniobra (hasta dnde se puede ceder, a qu tipo de acuerdos se puede llegar y qu otros acuerdos requerirn autorizacin de organismos superiores), as como el profesional que lo llevar a cabo. Establezca un medio de comunicacin (telfono, emisora, empleo de telfono a travs de central para grabarlas...) Identifique personas afectadas o relacionadas con el suceso que pudieran necesitar asistencia y apoyo psicolgico durante toda la intervencin, activando otros recursos necesarios (equipos sanitarios, otros psiclogos, etc.)
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Esta fase abarca desde que comienza la negociacin hasta que finalizan las deliberaciones. Es la fase en que se tratan de acercar posturas mediante concesiones y puesta en marcha de lneas de negociacin, y en la que hay que tener estrategias alternativas a situaciones comprometidas. Su duracin es indeterminada. Coordnese con el resto de equipos intervinientes adoptando la siguiente forma de actuacin general: Presntese Adptese a la situacin y circunstancia de sta, y tenga capacidad de respuesta y gane el tiempo necesario. Obtenga informacin sobre puntos de inters. Establezca rutinas desde el inicio. Sea selectivo. utilice argumentos de mayor peso y no ofrezca una lista interminable de argumentos menores, ya que esto podra dificultar la claridad de su posicin. No se deje coger en argumentos no verdaderos. No facilite informacin, ni sugiera opiniones. No invoque a la fuerza si no es necesario. No negocie armas, intercambios o salvoconducto con rehenes ni drogas. Fomente la posibilidad de una salida. Obtenga algo a cambio de cada concesin. No muestre excesiva preocupacin para ganar tiempo si hay rehenes. Pautas especficas del negociador a seguir: Identifique al lder y hblele por su nombre de pila. Sirva de modelo mostrando calma y tranquilidad. No acte apresuradamente. Permita el desahogo, deje hablar y expresar los temas que se quieran negociar. Sea tolerante e identifquese con el paciente o persona-conflicto. Evite provocar, ofender y humillar. No hiera el amor propio. Limite y elimine las sorpresas repentinas. No insista sobre las concesiones pactadas, mostrando excesivo inters en ellas. Haga uso de rutinas naturales o impuestas (horas de comida, descansos y otras necesidades). Introduzca dudas razonables cuando se presenten exigencias. Mantenga a los pacientes o persona-conflicto tomando decisiones y pensando. Hgale hablar lo mximo sin interrumpirle. No haga promesas que no se puedan cumplir. Conceda satisfacciones mnimas, a parte de las concesiones. No ofrezca cosas voluntariamente. No ceda y trate los temas menores primero. Los temas importantes deben ser tratados con los ultimtum. Si se pudiera sera conveniente el empleo de telfono y llamadas a travs de la central para grabarlas. Se debe romper temporalmente la negociacin ante agresiones verbales y falta de forma y respeto, as como cambios de actitud del paciente o persona-conflicto respecto a las exigencias.
FASE DE CIERRE
Llegado a este punto, cercirese de que ambas partes interpretan de igual manera los puntos tratados. El final de la negociacin llegar con: El acuerdo entre el negociador y el paciente o persona-conflicto con concesiones o no logradas. El No acuerdo adoptando otras posibles alternativas. Realice filiacin e informe de las personas atendidas por el psiclogo.
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Intervencin psicolgica en Hospital Clnico A la llegada al Hospital facilite a la familia los trmites en el rea de Recepcin de pacientes y acompeles a la sala que el hospital disponga para ellos. Permanezca en la sala junto con la familia a la espera del facultativo del Hospital Clnico que comunicar la situacin del paciente. Proporcione apoyo psicolgico en el inicio del proceso de duelo que ayude a aceptar la realidad de la prdida.
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Acompae de forma activa hasta la acogida de los familiares por el coordinador de trasplantes, momento en el que dar por finalizada la intervencin. Filie y cumplimente el Informe de Asistencia Psicolgica. Realice seguimiento telefnico de los pacientes atendidos, segn criterios y procedimiento establecido.
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SITUACIONES ESPECIALES
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Nios: habitualmente establecer contacto con el menor y con el progenitor o adulto que le acompae. Recuerde que el adulto transmitir la informacin acerca del nio filtrada desde su punto de vista. Nios pequeos (1 a 3 aos): inicie gradualmente el contacto con el nio mientras entrevista al adulto. Hblele con voz calmada, manteniendo contacto visual con l y ofrecindole algn objeto a modo de juguete. Si es posible, examine al nio en brazos del adulto que le acompae. Si fuese necesario restringir sus movimientos, hgalo el menor tiempo posible. Nios preescolares (3 a 6 aos): tienen capacidad de comunicarse verbalmente, describiendo sensaciones de forma simple. Recuerde que tienen una gran imaginacin y que la comunicacin con los padres ser fundamental. A esta edad existe un gran temor al dolor y a la falta de integridad corporal: evite palabras como: pinchazo, herida, corte, etc., as como cubra inmediatamente cualquier lesin. Cuando vaya a realizar una tcnica, hgalo inmediatamente despus de decirlo para evitar que desarrolle fantasias que le causen temor. Escolares (6 a 12 aos): Pueden responder a cuestiones directas de forma sincera, piensan en trminos concretos, pudiendo participar de su propio cuidado. Suelen estar familiarizados con examenes mdicos. Cuando sea posible, ofrzcale la posibilidad de elegir cosas sencillas, facilitando la cooperacin. Se entretienen conversando: pregntele acerca de sus juguetes favoritos, juegos, lugares, mascotas, etc. Adolescentes (12 a 18 aos): Son capaces de participar en la toma de decisiones acerca de s mismos. Tienen una gran preocupacin por su imagen corporal, as como por la exposicin de su cuerpo ante los dems (especialmente ante sus cuidadores). Mantenga su privacidad en la medida de lo posible y ofrezca explicaciones completas de su asistencia y tratamiento. Diversidad cultural: cuando asista a pacientes de otras culturas, recuerde: La percepcin de los estados de salud / enfermedad varan en funcin de la cultura de la que provenga el individuo, as como las ideas de privacidad, espacio personal, etc. Sea respetuoso con las creencias de sus pacientes. Reconozca que su sistema de creencias no es el nico. Evite que sus prejuicios culturales interfieran en la asistencia. El hecho de no compartir determinadas creencias no excluye la posibilidad de una asistencia sanitaria de calidad. Su misin no es juzgar ni convencer, sino proporcionar asistencia, cuidados y tratamiento adecuados. Pacientes con discapacidades En el caso de discapacidades mentales se trata de pacientes que tienen necesidades especiales que requieren la presencia de familiares o tutores. Permita el traslado del acompaante en la Unidad Asistencial. En situacin de discapacidades fsicas facilite el transporte de los elementos de apoyo del paciente: Invidentes con perro lazarillo: avise a SEVEMUR para que se haga cargo del animal. Sordomudos: comunquese a travs de la escritura y lectura. Pacientes en silla de ruedas u otros elementos: facilite el transporte de los mismos.
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PRECAUCIONES UNIVERSALES
El lavado de manos es la medida de higiene ms sencilla y eficaz para limitar la transmisin de enfermedades. Las manos y las superficies cutneas deben ser lavadas de inmediato y por completo cuanto estn contaminadas por sangre o lquidos corporales. Es importante llevar siempre las manos bien hidratadas con las uas recortadas y sin esmalte, no llevar joyas, y si tiene alguna herida llevarla tapada. Utilice guantes. El uso de guantes tambin es una medida de proteccin importante, pero no debe sustituir en ningn caso al lavado de manos. Los guantes se deben cambiar despus deL contacto con cada paciente. Utilice gafas de proteccin cuando realice procedimientos que puedan generar salpicaduras. Protjase posibles lesiones exudativas o zonas de dermatitis durante la actividad laboral. Extreme la precaucin con los objetos punzantes o cortantes (agujas, bistures, etc.). No intente en ningn caso re-encapsular las agujas en su funda. Deseche todo el material inmediatamente despus de su uso en los contenedores al efecto. Utilice medidas de barrera respiratoria cuando est en contacto con pacientes con tuberculosis activa.
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Antes de realizar maniobras invasivas (vas centrales, pericardiocentesis, toracocentesis, canalizacin de vas arteriales). Material: Solucin con base alcohlica. Tcnica: Aplique una dosis de producto, 3 ml. sobre las manos secas. Extienda el antisptico, frotando las palmas y la parte posterior de las manos en un movimiento circular, entrelazando los dedos, hasta que queden completamente secas (30 segundos). Si hay restos de materia orgnica es aconsejable realizar primero limpieza rutinaria antes de este lavado especial de manos.
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Seque la zona usando la misma tcnica o aplicando una compresa estril que acte como secante. Aplique el antisptico con la misma tcnica (siempre con patrn circular sin regresar con la misma gasa a un rea ya pintada). El rea debe ser bastante grande proporcionando un amplio margen alrededor de toda longitud de incisin. Respete el tiempo de secado del antisptico. Recubrimiento con paos quirrgicos: Los paos quirrgico forman una barrera efectiva que elimina o minimiza el paso de microorganismos entre las zonas no estriles y estriles. Los paos estriles deben cumplir unas caractersticas especficas en cuanto a impermeabilidad, resistencia a rasgadura, tipo de material, etc. Si no se dispone de stos, se podrn suplir con compresas estriles aunque no sea el material ideal para establecer un campo estril. Colocacin de objetos sobre el pao estril: Abra el objeto estril, procediendo igual que con los paos. Con cuidado, retire el envoltorio hacia el exterior sobre la mano no dominante. Asegure que el envoltorio no caiga sobre el campo. Coloque el objeto sobre un ngulo del campo. No cruce la mano sobre el campo estril.
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SIGNOS VITALES
Consideramos signos vitales la respiracin, el pulso, el relleno capilar, la presin arterial y la temperatura. Consideraciones peditricas: valores (ver procedimiento de urgencias peditricas)
VALORACIN DE LA RESPIRACIN
Consideraciones previas: Se valorarn: frecuencia, rtmo (patrn), profundidad (volumen tidal), esfuerzo y presencia de ruidos u olores anormales. Acte sin comentarle al paciente lo que est haciendo, de esta forma evitar que ste pueda modificar su patrn respiratorio voluntariamente. Evite que el paciente hable mientras realiza la toma de la FR. El intervalo de valores normales en el adulto ms aceptado es de 16-24 resp./min. Tcnica: Si el paciente est consciente, asegrese de que est en una posicin cmoda y de que no se de cuenta de lo que usted pretende observar. Coloque el brazo del paciente o su propia mano en una posicin relajada sobre el abdomen o la parte inferior del trax del paciente. Observe el ciclo respiratorio completo. Cuando haya observado un ciclo, mire la aguja segundera del reloj y empiece a contar. Complete 30 segundos. Si detecta una frecuencia anormal o un ritmo irregular; o se trata de un lactante, cuente durante un minuto completo.
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Consideraciones peditricas: El pulso en el lactante se toma en la arteria braquial: Coloque al nio en decbito-supino. Site el brazo de la toma en abduccin, flexionando el codo 90, con la palma de la mano haca arriba. Coloque las yemas de los dedos 2 y 3 de su mano sobre la cara interna del brazo, a nivel del tercio medio humeral.
Mtodo auscultatorio
Determine el tamao adecuado del manguito del esfigmomanmetro: anchura: 2/3 partes de la longitud del brazo. Tenga en cuenta que un manguito pequeo sobreestima las cifras de TA y un manguito demasiado grande, las infravalora. En caso de duda, es preferible utilizar el ms grande. Palpe la arteria braquial en la flexura del brazo (fosa antecubital, cara interna). Coloque el manguito por encima de la flexura (a 2-3 cm sobre sta), centrando la flechas marcadas sobre el mismo a lo largo de la arteria braquial y ajustndolo perfectamente al brazo desnudo del paciente (no lo ponga encima de la ropa del paciente). Retire prendas que compriman el brazo y evite extremidades con va iv, fstula arteriovenosa, traumatismos, zona de mastectoma, o zona de parlisis o paresia despus de un EVCA (Enfermedad Vasculo-Cerebral Aguda). Desinfle el manguito completamente y envuelva con l la parte superior del brazo de forma uniforme y cmoda. Palpe la arteria braquial, site el diafragma del fonendoscopio sobre ella y sujtelo con los dedos 2 y 3 de su mano (No sujete la campana del fonendoscopio con el manguito). Cierre la vlvula del esfigmomanmetro en la direccin de las agujas del reloj. Infle el manguito rpidamente hasta que llegue a una presin aproximada de 200 mmHg. Abra la vlvula lentamente, a un ritmo de descenso de la aguja de entre 2 y 3 mmHg por segundo (desinflar demasiado rpido el manguito puede dar una infraestimacin de la PAS y una sobrevaloracin de la PAD). Anote el punto del manmetro en el que se escuchan los primeros sonidos claros (Presin Sistlica: PAS), y el momento en que se amortiguan o desaparecen (Presin Diastlica: PAD). Si al abrir la vlvula comienza inmediatamente a escuchar los primeros sonidos, desinfle rpidamente el manguito y comience de nuevo, aumentando la presin del manguito por encima de los 200 mmHg, ya que la Presin Sistlica estar por encima de dicha cifra.
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Utilice este mtodo slo si las condiciones de trabajo o del paciente no permiten utilizar el mtodo auscultatorio. Palpe la arteria braquial o radial y mantenga sus dedos en el punto mientras infla el manguito, hasta 20-30 mmHg por encima del punto en que deje de sentir el pulso. Desinfle el manguito lentamente hasta que note la reaparicin del pulso. Esta ser la Presin Sistlica.
TOMA DE TEMPERATURA
Consideraciones previas: La temperatura corporal media es de 37 C, mantenindose la temperatura corporal central 0,6C por encima o por debajo de dicha cifra.
Tcnica manual
Material: termmetro de mercurio, gasas y alcohol 70 Tcnica: Compruebe que el mercurio se encuentra en el nivel mnimo de temperatura. Si no es as, agtelo haciendo descender el mercurio. Coloque el termmetro en la axila del paciente en contacto con la piel. Indique al paciente que mantenga la extremidad inmvil. Espere entre 4 y 5 min. para realizar la lectura de temperatura.
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Procedimientos Asistenciales, Tcnicas: Procedimientos Bsicos: Cumplimentacin del informe electrnico USVB
4. 5.
A continuacin se solicita el Nmero de informe. En caso que el informe no sea vlido y haya que repetirlo, cumplimentar con un cero: 0.
A continuacin se solicita el Nmero de Paciente. Dentro de una intervencin o suceso a cada paciente se le asignara un identificador nico que se ha de consignar en todos los informes de las posibles distintas asistencias que se realicen a dicho paciente (SVB, SVA). En caso de no haber paciente cumplimentar con un 0.
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Una vez enviado el informe se mostrar durante unos segundos la confirmacin del envo.
Una vez terminado el envo no debe haber ninguna entrada en el men pendientes de la aplicacin.
En el men histrico aparecer una entrada con el envo realizado, indicando la fecha y hora del envo.
En caso de que el bolgrafo nos indique que ha fallado el envo del ltimo informe (con una vibracin larga y encendindose la luz roja del indicador de envo), reintentar marcando de nuevo la casilla Enviar. Si falla el envo desde la BlackBerry al servidor, reintentar seleccionando la entrada en el men pendientes y utilizando la opcin enviar.
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Para rellenar el informe se seguirn las siguientes indicaciones: Es necesario escribir el informe durante el transcurso de la intervencin y enviarlo antes del cierre de la misma. No se pueden rellenar dos informes simultneamente con el mismo bolgrafo, se tiene que realizar uno y cuando este se ha terminado y enviado, marcar Nuevo para realizar el siguiente. Si durante la escritura el bolgrafo vibra y se enciende el led de Comunicacin/Documento en rojo, quiere decir que hay un error en la lectura de alguna coordenada, por tanto esa escritura no podr ser capturada. Se debe parar un momento y repetir esos trazos. Si el problema persiste llamar a la OSE. Mientras el bolgrafo est enviando datos (despus de marcar la casilla de envo) no se puede escribir, una vez notadas las tres vibraciones de envo se puede continuar y escribir de nuevo (si se escribe mientras enva datos el bolgrafo vibra y se pondr en rojo el led de de Comunicacin/Documento, de manera anloga al punto anterior). Hay que tener en cuenta que todo lo que se escriba con el bolgrafo en un formulario de informe se enva y crea una entrada a la BD. En caso de realizar una prueba, marcar claramente que se trata de un informe no valido antes de marcar Nuevo en el siguiente informe, para ello: 1. 2. Realizar dos rayas en diagonal tachando el formulario escribiendo NO VALIDO entre medias de ellas. Tachar el nmero de informe.
3.
En el caso de tener que repetir un informe, marcar claramente que es un informe no valido, del mismo modo que en el punto anterior. A continuacin realizar el informe en un formulario nuevo marcando la casilla Nuevo. Nunca marcar Nuevo mientras se rellena un formulario, ya que se guardaran dos informes diferentes, ambos incompletos con parte de los datos y por tanto no validos. Solucin de problemas con el bolgrafo y el telfono mvil: Si se olvida poner el capuchn al bolgrafo este se apagar a los 15-30 minutos, para encenderlo volver a poner el capuchn y quitarlo de nuevo. En caso de prdida de la conexin Bluetooth entre el bolgrafo y el telfono, el bolgrafo guardar los informes que se rellenen. Una vez recuperada la conexin estos podrn enviarse mediante la marcacin con el bolgrafo de la casilla "Enviar" del formulario. En este caso, el Terminal Blackberry solo solicitar el nmero de informe y paciente correspondientes al ltimo informe realizado. En caso de prdida de la conexin 3G la BlackBerry almacena los datos de los informes enviados por el bolgrafo. Al recuperarse la conexin, se podrn enviar desde el men "Pendientes" de la aplicacin, pulsando sobre el reporte de envo fallido y seleccionando Enviar. En este caso, se solicitarn los nmeros de informe y paciente de cada informe enviado. Es necesario rellenarlos por orden con el mas antiguo en primer lugar (la aplicacin muestra el da y hora en la que se realiz el envo desde el bolgrafo). Es importante verificar el correcto envo de cada informe en el momento de realizarlo, y siempre, al terminar el turno, comprobar que se han enviado todos los informes (mirar en el men "Pendientes" de la aplicacin de la BlackBerry que no queden informes por enviar). En caso de error con el bolgrafo la BlackBerry comunicar a la OSE para una rpida solucin y/o sustitucin del equipo. En caso de fallo del bolgrafo o de la BlackBerry indicarlo en la Farmacia al devolver el equipo. Para ms informacin referirse a la Gua de usuario del Bolgrafo Electrnico.
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IMPORTANTE: Recordar que el informe se debe terminar y enviar antes del cierre de la asistencia y que se debe cuidar la calidad de los datos escritos o introducidos en el informe.
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inmediatamente. La colocacin de esta cnula en menores de 8 aos se realiza deslizando la cnula sobre la lengua con su orientacin definitiva, es decir, con la concavidad hacia abajo. En mayores de 8 aos insertar como en los adultos.
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INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Consideraciones previas
La intubacin endotraqueal es la tcnica definitiva de permeabilizacin y aislamiento de la va area, permitiendo: la administracin de oxgeno a alta concentracin y de un volumen corriente suficiente para mantener una insuflacin pulmonar adecuada. la aspiracin de la trquea. la administracin de medicamentos va traqueal. La intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica son los factores de riesgo de mayor importancia en la neumona nosocomial. sta se produce por los siguientes mecanismos: microaspiraciones de los microorganismos que colonizan va area superior (secrecin orofarngea/ gstrica) a travs del espacio virtual neumo-pared traqueal durante maniobras que varan el calibre de va area (tos, deglucin), llegando microorganismos al tracto inferior. Aspiracin de material gstrico/ esofgico (aspiracin de vmito, SNG.) Inoculacin directa de patgenos en el tracto respiratorio inferior (nebulizaciones, sondas de aspiracin, secreciones del personal sanitario) Durante la colocacin del tubo, se realizar una tcnica asptica (lo ms estril o limpia posible, en su defecto). Los equipos de oxigenoterapia que se conecten sern estriles (mascarillas, sondas de aspiracin estriles para cada aspiracin).
Material
Guantes, prenda para atenuar la luz (manta o similar), fuente de O2, bolsa de ventilacin con reservorio y mascarillas de distintos tamaos, cnulas orofarngeas, tubos endotraqueales (TET) de varios tamaos, filtro antibacteriano, fiador semirrgido, jeringa de 10 ml., laringoscopio con palas de laringoscopio curvas y rectas de distintos tamaos, lubricante hidrosoluble estril, pinzas de Magill o Kelly, fonendoscopio, venda, tijeras, aspirador, sonda rgida de Yankauer y sondas de aspiracin estriles de distintos calibres, pao estril.
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envuelto en un empapador, elimnelo en el contenedor destinado a material biosanitario. Dentro del habitculo asistencial La "zona ideal" ser aquella ms alejada del paso de personal, sobre una superficie estable y de fcil acceso desde la cabecera del paciente. Coloque un empapador encima del asiento lateral, como improvisada mesa auxiliar. Site sobre ste, la "zona limpia" y "zona asptica". Si la ambulancia consta de armario para maletines, con soporte superior, site sobre esta superficie la "zona estril" y sobre el asiento lateral la "zona limpia".
Tcnica
Extienda el pao estril y coloque todo el material sobre ste. Compruebe el material que se va a utilizar (baln de neumotaponamiento y laringoscopio) Coloque al paciente en decbito supino, con el cuello en hiperextensin (manteniendo control cervical en el paciente traumatizado), situndose la persona que va a realizar la intubacin detrs de la cabeza del paciente. Abra la boca del paciente, retire prtesis dentales y cuerpos extraos y aspire si es necesario. Ventile y oxigene al paciente con cnula, mascarilla y bolsa de reanimacin con reservorio conectada a fuente de O2. Puede ayudarse con la maniobra de Sellick. Laringoscopia: Coja el laringoscopio con la pala montada con la mano izquierda o introduzca la pala por el lado derecho de la boca deslizndola al tiempo que va desplazando la lengua hacia la izquierda. La punta de la pala se situar en la vallcula visualizando la epiglotis bajo la pala si sta es curva o pisndola (la epiglotis) si la pala es recta. No deje de ver el extremo distal de la pala, haga traccin hacia arriba y adelante, sin hacer palanca en los dientes hasta visualizar las cuerdas vocales. Coja el tubo con la mano derecha e introdzcalo entre las cuerdas vocales hasta que el baln de neumotaponamiento las sobrepase (20 a 22 cm. desde la comisura de los labios). Se puede utilizar un fiador maleable en su interior, evitando que sobresalga por el extremo distal del tubo (d forma de palo de golf al fiador y doble hacia arriba). Compruebe la correcta insercin del tubo en la trquea ventilando al paciente (empaamiento del tubo, movimientos torcicos bilaterales) al mismo tiempo que se auscultan epigastrio y en ambos campos pulmonares (bases y pex pulmonares). Infle el baln de neumotaponamiento 8-10 ml de aire. Coloque el sensor de capnometra para medicin de CO2 al final de la espiracin. Coloque una cnula de Guedell y fjela junto con el TET. Ventile con baln de reanimacin y O2 hasta conectar al respirador intercalando filtro antibacterias. Coloque una sonda gstrica. Reevale la correcta colocacin del TET y del neumotaponamiento.
Consideraciones especiales
El tiempo que supone la maniobra de intubacin nunca debe ser superior a treinta segundos. Ventile entre sucesivos intentos. El sondaje nasogstrico est contraindicado en el traumatismo craneoenceflico y en el traumatismo maxilofacial. La hiperextensin del cuello en pacientes con traumatismo cervical est contraindicada. Utilice la Maniobra de SELLICK mientras se est ventilando al paciente. Para ello, localice el cartlago tiroideo (nuez de Adn) y deslice el dedo hasta la base del cartlago, donde se encuentra el cartlago cricoideo. Realice una presin firme pinzando el cartlago entre el ndice y el pulgar, con ello evitar la insuflacin gstrica y la aspiracin. La presin no debe ser excesiva y se mantiene hasta que el baln de neumotaponamiento se encuentre hinchado y quede verificada la posicin correcta del tubo. Esta maniobra est indicada en el soporte ventilatorio (bsico y avanzado) hasta que la va area est asegurada.
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CRICOTIROIDOTOMA
Consideraciones previas: La cricotiroidotoma es la tcnica con la que se efecta una apertura en la membrana cricotiroidea para establecer una va respiratoria permeable; sta puede ser mediante una puncin insertando un catter sobre aguja o quirrgicamente realizando una incisin e insertando un tubo traqueal del tamao adecuado. La cricotiroidotoma de urgencia permite la oxigenacin y evita la hipoxemia y sus complicaciones, como encefalopata anxica y muerte. Material: fuente de O2, bolsa de reanimacin con reservorio y mascarillas de distintos tamaos, solucin antisptica, guantes y pao estril, gasas estriles, pinzas hemostticas tipo Kocher, fonendoscopio, aspirador y sondas de aspiracin estriles de distintos calibres, cinta de sujecin y set de cricotiroidotoma: Hoja de bistur con mango Cnula de traqueotoma del n 4 Fiador Sonda de aspiracin del n 10 Conector al TET Tcnica: Coloque al paciente en decbito supino. Determine el punto de incisin sobre la mitad inferior de la membrana cricotiroidea. Aplique antisptico en la zona. Fije el cartlago tiroides con la mano. Realice una incisin longitudinal (3-4 cm), una vez que llegue a la membrana cricotiroidea, haga una incisin transversal (1 cm) en la parte inferior de la misma, utilizando slo la punta del bistur. Con la pinza hemosttica abra la incisin e introduzca la cnula (junto con el fiador) en direccin a la traquea, empujando mediante las aletas de las que va provista dicha cnula, (retire el fiador) hasta que stas contacten con la piel del cuello. Compruebe la ventilacin en ambos campos pulmonares (ausculte bases y pex). Fije la cnula con la cinta de sujecin. Consideraciones especiales: Contraindicada en nios menores de 12 aos. Se prefiere la incisin longitudinal (vertical) en las situaciones de urgencia ya que si sta se realiza demasiado alta o baja, slo necesita ampliarse, ahorrndose tiempo y evitando otra incisin. Se puede modificar un TET para usarlo como tubo de traqueostoma recortndolo del tamao apropiado por el extremo que conecta con el adaptador y la bolsa de ventilacin, y volviendo a conectar el adaptador. La hemorragia menor es la complicacin ms frecuente.
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TORACOCENTESIS
Toracocentesis con catter en adultos:
Consideraciones previas: La toracocentesis con catter se realiza ante la sospecha de neumotrax a tensin. La va de acceso de eleccin es la anterior, 2 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular. El acceso lateral (4-5 espacio intercostal en la lnea medioaxilar o en la axilar anterior) se utilizar cuando no sea posible el acceso anterior; tiene un mayor riesgo de lesin parenquimatosa. Material: guantes, gasas estriles, solucin antisptica, catter y esparadrapo. Tcnica: Acomode al paciente en decbito supino con la cabecera de la camilla elevada 30. Seleccione el punto de insercin y aplique solucin antisptica sobre una extensin amplia. Procure la mxima asepsia durante todo el procedimiento. Inserte la punta del catter a nivel del borde superior de la 3 costilla, hasta penetrar en cavidad pleural, momento en el que percibir un "chasquido" y percibir la salida de aire de la cavidad torcica. Ya en la cavidad pleural, retire la aguja un poco para dejar que no sobresalga de la punta del catter insertada en la cavidad torcica. Si es necesario, fije mediante gasas u esparadrapo la posicin del catter. Consideraciones especiales: Valore la premedicacin con Atropina ante el riesgo de reaccin vagal por la manipulacin pleural. La realizacin de una toracocentesis requiere la realizacin de una toracostoma con sonda lo antes posible. Extreme la precaucin en pacientes con ventilacin asistida (manual o con respirador); si el diagnstico presuntivo de neumotrax a tensin es incorrecto, la insercin del catter puede crear un neumotrax que evolucione a tensin con la ventilacin a presin positiva. El tratamiento de eleccin y definitivo de un neumotrax a tensin es la toracostoma inmediata con sonda (tubo torcico con sistema de drenaje). La toracocentesis supone un procedimiento temporal.
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Procure la mxima asepsia. Valore la premedicacin con Atropina ante el riesgo de reaccin vagal por la manipulacin pleural. Evite la reexpansin pulmonar demasiado rpida, realizando el drenaje de forma lenta y por etapas (no ms de 400 ml de una vez), evitando la aspiracin. Un error comn, sobre todo en obesos, consiste en no avanzar la sonda torcica la distancia suficiente hacia el espacio pleural, lo que deja los orificios de drenaje en los tejidos subcutneos o fuera de la piel. Una complicacin frecuente es la diseccin de los planos hsticos de la pared torcica, por tanto despus de la colocacin, introduzca un dedo a lo largo del tubo para verificar que entr en el trax. La colocacin correcta tambin se detecta por: la aparicin de condensacin en el interior de la sonda de forma simultnea a los movimientos respiratorios, por el movimiento audible del aire a travs de la sonda durante la respiracin, por el flujo libre de sangre o liquido, o por la capacidad del operador para girar libremente la sonda despus de insertarla. Toracostoma en pacientes peditricos: La tcnica de toracostoma en paciente peditricos se realiza con catter sobre aguja y difiere poco de la tcnica de toracocentesis. Puede intentar la aspiracin del 4 o 5 espacio pleural con catter sobre aguja (Abbocath n 18) conectado a llave de 3 vas y la jeringa de 20 ml. Tenga en cuenta que el riesgo de puncin pulmonar es considerable.
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Material: cooxmetro, gasas y suero fisiolgico. Tcnica: Ver tcnica de pulsioximetra. Consideraciones especiales: Interpretacin de resultados: Los valores obtenidos de la muestra de gas en sangre puede diferir de las mediciones de SatO2 y SpCO efectuadas por el cooxmetro. En el caso de la SpCO puede diferir de los valores obtenidos en sangre si la SatO2 < 90% y/o si concentracin de metahemoglobinemia es > a 1%. Los niveles elevados de COHb pueden dar lecturas falsas de SatO2. Los niveles elevados de metahemoglobina (MeHb) conducen a mediciones inexactas de SatO2 y SpCO. La colocacin del sensor por debajo de la altura del corazn (mano colgando) da lectura de SatO2 inferior a la real (por congestin venosa) Otras circunstancias que producen inexactitud de las medidas: Colorantes intravasculares. Niveles anormales de Hb disfuncionantes. Perfusin arterial baja. Ambientes muy iluminados, luz directa. En las embarazadas expuestas a CO, la COHb es de 10 a 15% ms baja que en el feto. Esta diferencia proviene de la mayor afinidad de la hemoglobina fetal al CO y de la difusin del monxido de la sangre materna por la placenta al feto. En nios: los valores de COHb < 10% pueden ser sintomticos y puede haber secuelas hasta en 10% en intoxicaciones graves.
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la compresin precordial, mantienen el volumen minuto cardaco, de manera ms confiable que la palpacin de pulsos arteriales. Si los valores de ETCO2 son < 10 mmHg (pero no de 0), reevale las maniobras de RCP, ya que estas cifras se relacionan con un gasto cardiaco deficiente durante la RCP y con un pronstico desfavorable. Valores por encima de 15 mmHg predicen, en un alto porcentaje, la recuperacin del pulso, lo que debe alentar los esfuerzos de reanimacin. Vigilancia de la ventilacin mecnica: es posible diagnosticar y vigilar la distribucin anmala de la ventilacin durante la respiracin mecnica. En pacientes con una desigualdad considerable entre la ventilacin y la perfusin, el capnograma presenta una elevacin constante en toda la fase espiratoria, perdiendo la meseta alveolar normal.
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Procedimientos Asistenciales, Tcnicas: Va area y respiracin: Administracin de frmacos por va inhalatoria: atomizacin nasal (MAD)
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ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES
Consideraciones previas: Un EKG con 12 derivaciones permite visualizar la actividad elctrica del corazn desde las siguientes perspectivas: Plano frontal: Derivaciones de las extremidades estndar: I, II y III. Derivaciones aumentadas de las extremidades: aVR, aVL y aVF (es necesario ampliar el voltaje, de ah "aV"). Plano horizontal: Derivaciones torcicas o precordiales: V1 a V6. Son las ms prximas al corazn (mayor voltaje). En caso de sospecha de Infarto de Ventrculo Derecho, registre las derivaciones precordiales derechas como sealamos posteriormente. Garantice las condiciones del entorno (confort, temperatura y vibraciones) para evitar artefactos en el EKG. Tenga en cuenta que, en ocasiones los temblores y las vibraciones de la ambulancia pueden interferir en la obtencin correcta del electro y dificultar la lectura de ste. Apague, si es preciso, el motor. Identifique el registro de EKG con el nombre del paciente, edad, sexo, da y hora del registro, tensin arterial, as como cada una de las derivaciones (si no aparecen en el registro). Incluya comentarios relevantes, tales como presencia o no de dolor torcico en el momento del registro, si el EKG es post-administracin de vasodilatadores, etc. Material: monitor, cable de monitorizacin, cable accesorio de EKG 12 derivaciones, electrodos de monitorizacin, papel milimetrado de registro, rasuradora, gasas, alcohol. Tcnica: Informe al paciente del procedimiento que va a realizar, que ste es indoloro y pdale que se descubra el trax o autorizacin para descubrirlo usted. Procure que el paciente se sienta cmodo y tranquilo y que la temperatura ambiente sea agradable para evitar que comience a tiritar y ello pueda interferir en la obtencin del EKG. Coloque al paciente en decbito supino, en una posicin cmoda, con la cabeza elevada. Si no tolera esta posicin, eleve el cabezal de la camilla. Tanto el paciente como el monitor deben situarse lejos de fuentes de interferencia elctrica tales como cables de alimentacin, barandillas de la camilla, etc. Tenga especial cuidado en proteger la intimidad del paciente, especialmente mujeres mayores y jvenes a la hora de descubrir su trax. Ponga una sbana encima mientras no realice el EKG o inmediatamente tras realizar este. Prepare la piel del paciente para la colocacin de los electrodos: En caso de vello excesivo, aplique gel conductor bajo la zona central del electrodo. Si no fuera efectivo, rasure la zona. Evite colocar electrodos sobre tendones, masas musculares importantes o prominencias seas (encima del hombro, etc). El electrodo debe pegarse en seco, asegurando un buen contacto con la piel. En caso de sudoracin o exceso de grasa, limpie previamente la piel del paciente con una compresa mojada en alcohol para eliminarla (con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la conduccin elctrica). Seque la piel del todo. Si el paciente tiene una extremidad amputada, site el electrodo correspondiente a esa extremidad en el mun. Si no hay mun, coloque el electrodo en el tronco, lo ms prximo posible a la extremidad amputada. Si el paciente tiene una extremidad escayolada coloque el electrodo sobre la zona de la piel ms proximal al yeso. Pdale que no hable durante el proceso y que respire de forma "normal". Aplique los electrodos de EKG al paciente de la siguiente manera: Derivaciones de miembros (Figura 1): Cable RA (Righ Arm) (Rojo): Mueca derecha (brazo derecho). Cable LA (Left Arm) (Amarillo): Mueca izquierda (brazo izquierdo). Cable RL (Righ Leg) (Negro): Tobillo derecho (pierna derecha). Cable LL (Left Leg) (Verde): Tobillo izquierdo (pierna izquierda).
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V1: 4 espacio intercostal derecho, lnea paraesternal derecha. V2: 4 espacio intercostal izquierdo, lnea paraesternal izquierda. V3: entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea clavicular media. V5: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior. V6: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media.
Derivaciones izquierdas posteriores (Figura 3): se sitan a continuacin de V6 en el mismo plano horizontal que V4 (5 espacio intercostal) y sin retirar de su posicin V1, V2 y V3. V7: lnea posterior axilar (con el electrodo de V4). V8: ngulo escapular (con el electrodo de V5). V9: lnea paravertebral (con el electrodo de V6).
Electrocardiograma de derivaciones derechas (Figura 4): V1R: 4 espacio intercostal derecho, lnea paraesternal derecha. V2R: 4 espacio intercostal izquierdo, lnea paraesternal izquierda. V3R: entre V2R y V4R. V4R: 5 espacio intercostal derecho, lnea clavicular media. V5R: 5 espacio intercostal derecho lnea axilar anterior. V6R: 5 espacio intercostal derecho, lnea axilar media.
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Monitor LifePak 10
Conecte el cable del adaptador de EKG 12 derivaciones al monitor. Para ello desconecte el cable de 3 electrodos del conector situado en el lateral izquierdo y conecte este. (Figura 5). Coloque las ruedas selectoras de las derivaciones del adaptador en posicin STD y V LEADS (Figura 6).
Seleccione derivacin II en el monitor, botn 'SELECCIN DE DERIVACIN'. Pida al paciente que se mantenga inmvil mientras se realiza el registro. Pulse STD en el adaptador de ECG del cable de 10 derivaciones. Pulse y mantenga 'REGISTRAR' hasta que aparezca 'DIAG' en la pantalla del monitor (ngulo derecho) (Figura 7). Pulse 'CAL' para registrar la seal de 1 milivoltio. Revise la configuracin del electrocardigrafo a velocidad de papel 25 mm/sg (Figura 8).
Seleccione y registre las derivaciones que desee utilizando las ruedas selectoras del adaptador de EKG 12 derivaciones. Las precordiales slo se pueden registrar si el botn de derivaciones de miembros se encuentra en 'V LEADS' (Figura 9).
El registro tiene un retraso de aproximadamente 3 sg. con respecto al tiempo real. Registre al menos entre 4 y 6 complejos por cada derivacin. Para finalizar el registro pulse 'REGISTRAR' de nuevo, con lo que saldr del modo 'DIAG'.
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Coloque los electrodos en el paciente segn se indica anteriormente. Gire el selector de energa (rueda) hasta la posicin monitor. Si el paciente porta marcapasos, confirme que su estado es correcto. Debajo de la pantalla encontrar cuatro botones. Presione el segundo, donde figura la palabra (12 Derivaciones) encima de l (Figura 11.1). Compruebe la calidad de la seal en cada derivacin y, si fuese necesario, realice ajustes (el ajuste de la amplitud de la onda de EKG puede mejorar la visibilidad de la seal). Para ello: Puse el botn de seleccin de men. Mediante los botones de flecha seleccione Amplitud del EKG y pulse el botn de seleccin de men. Mediante los botones de flecha, seleccione el valor de amplitud que desee y pulse el botn de seleccin de men. La amplitud de la derivacin se mantendr cuando salga y vuelva a entrar en la funcionalidad de 12 derivaciones, sin desconectar la alimentacin durante ms de 10 sg. A continuacin presione el botn donde aparece: 'Iniciar Adquisic' (Figura 11.2), aparecer el mensaje (adquiriendo 12 derivaciones) mientras toma 10 segundos de datos del EKG. En este tiempo el paciente debe permanecer inmvil y sin hablar. Si no ha introducido previamente la edad y el sexo del paciente, se le indicar ahora que lo haga (Figura 11.3). Una vez finalizada la adquisicin del EKG, el anlisis comenzar automticamente e ir acompaado del mensaje "Analizando 12 derivaciones". Durante este tiempo no es necesario que el paciente permanezca inmvil. Despus del anlisis, se mostrar, imprimir y almacenar internamente el informe de 12 derivaciones (Figura 11.4). Para adquirir otro EKG de 12 derivaciones, pulse nuevamente "Iniciar Adquisicin". Para salir de la funcin de 12 derivaciones, pulse "Salir de 12 derivaciones". Si desea otra copia, pulse "imprimir".
Atencin: Un error a la hora de introducir la edad, sexo y el correcto estado del marcapasos del paciente puede dar como resultado un diagnstico errneo.
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Monitor LifePak 15
Conecte el cable accesorio de EKG 12 derivaciones al cable de monitorizacin. Para ello retire la tapa protectora y encaje el conector (Figura 12). Seleccione el botn de EKG 12 situado en el lateral izquierdo de la cara frontal del monitor (Figura 13.1). En la pantalla aparece el mensaje 12 DERIVACIONES/EDAD. Con la rueda de seleccin rpida introduzca la edad del paciente y valdela presionando la misma (Figura 13.2). Posteriormente aparecer el mensaje 12 DERIVACIONES/SEXO, seleccionndolo con la rueda de seleccin rpida y validndola. Aviso: Si no se introducen estos datos, el monitor lo analiza como varn de 50 aos. El monitor adquiere, analiza e imprime automticamente el EKG de 12 derivaciones. El formato de impresin es el de 3 canales estilo estndar. Si el monitor detecta ruido en la seal mientras adquiere datos (por ejemplo, movimientos del paciente o un electrodo desconectado), en la pantalla aparece el mensaje "DATOS RUIDOSOS-PRES. 12 DERIV. PARA ACEPT" y la adquisicin del EKG de 12 derivaciones se interrumpe hasta que el ruido en la seal se ha eliminado. Cuando se ha eliminado, el monitor reanuda la adquisicin de datos (Figura 13.3). Para cancelar el mensaje y adquirir el EKG de 12 derivaciones a pesar del ruido en la seal, pulse de nuevo 12 DERIVACIONES. Si el ruido en la seal persiste durante ms de 30 segundos, la adquisicin se detiene, apareciendo en la pantalla el mensaje "RUIDO EXCESIVO - CANCELADO 12 DERIVACIONES". Para reiniciar la adquisicin, pulse de nuevo 12 DERIVACIONES.
El EKG de 12 derivaciones se puede imprimir en dos formatos (tres canales y cuatro canales) y dos estilos (estndar y cabrera) que difieren en el orden de impresin de las derivaciones de miembros. Para elegir formato: Pulse el botn OPCIONES (situado en el lateral derecho del frontal del monitor) y seleccione sucesivamente IMPRIMIR, INFORME: 12 DERIVACIONES, FORMATO Elija entre 3 canales (imprime 2,5 segundos de cada derivacin) y 4 canales (imprime el complejo medio derivado para cada una de las 12 derivaciones y diez segundos de datos para la derivacin II). Para cambiar el ESTILO siga los mismos pasos hasta la opcin ESTILO. Consideraciones especiales: Los electrodos de las derivaciones de las extremidades deben colocarse en reas blandas, evitando prominencias seas. Deben ser equidistantes con respecto al corazn y ubicarse, aproximadamente, en el mismo sitio de cada extremidad. Para la colocacin de las derivaciones precordiales, el ngulo de Louis (unin del cuerpo con el manubrio esternal) del esternn ayuda a identificar la segunda costilla (Figura 17).
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DESFIBRILACIN
Consideraciones previas: Aplicacin de corriente elctrica directa sobre el trax o directamente a travs del ventrculo con el fin de convertir una Fibrilacin Ventricular o una Taquicardia Ventricular sin pulso en un ritmo alternativo, preferentemente suparaventricular, que genere un gasto cardiaco efectivo. Material: perfusin iv, frmacos antiarrtmicos, oxgeno, monitor desfibrilador, gel conductor, equipo de intubacin, equipo de aspiracin de secreciones, rasuradora, gasas. Tcnica: Coloque al paciente en posicin supina, en lugar seguro (evitar superficies hmedas o metlicas no aisladas). Encienda el monitor/desfibrilador. Aplique gel conductor en toda la superficie del electrodo de la pala. Coloque las palas sobre el trax del paciente: Situacin Anterior-lateral: site la pala ESTERNN a la derecha de la parte superior del esternn, por debajo de la clavcula y la pala APEX a la izquierda del pezn, en la lnea media axilar izquierda, centrada en el 5 espacio intercostal. Situacin Anterior-posterior: site la pala ESTERNN en la parte anterior sobre el precordio izquierdo y la pala APEX en la parte posterior detrs del corazn en la zona infraescapular, justo a la izquierda de la columna. Esta es la posicin recomendada para desfibrilar a nios con un peso mayor de 10 kg., utilizando las palas de adulto. Palas peditricas: Deslice las palas peditricas sobre las palas normales limpias. Cuando estn completamente conectadas sentir un chasquido audible. Aplique gel conductor a la superficie del electrodo de la pala peditrica y colquela en la posicin normal de desfibrilacin. Seleccione la energa apropiada para el peso del nio segn las ltimas recomendaciones del Consejo Europeo de Resucitacin. Confirme ritmo desfibrilable. Seleccione la energa a administrar con el botn selector de ENERGA. Pulse y suelte el botn CARGA situado en la pala APEX. La luz indicadora de CARGA parpadear, apareciendo el nivel de energa seleccionado en la pantalla de visualizacin y sonando un tono audible nico cuando la carga se haya completado. Mantenga las palas colocadas sobre el trax ejerciendo una presin firme. Asegrese de que todo el personal, incluido el operador, est alejado del paciente, la camilla y cualquier equipo conectado al paciente. Descargue el desfibrilador pulsando ambos botones de descarga de las palas simultneamente. (Si no se pulsan los botones de descarga dentro de 60 segundos, la energa se descarga internamente). Observe al paciente y el cardioscopio para determinar los resultados, sin separar las palas del trax, al menos durante unos 5 a 10 segundos. (Si es necesario repita el procedimiento). Cuando finalice, limpie las palas meticulosamente y gurdelas en su posicin de almacenamiento. Consideraciones especiales: Las palas normales para adultos pueden utilizarse en nios a partir de los 10 kg de peso, siempre que los electrodos de las palas queden completamente en el pecho y que haya un mnimo de 2,5 cm de espacio entre ambos. No descargue el desfibrilador al aire ni a los receptculos de almacenamiento de las palas, para descargar internamente cargas seleccionadas que no vayan a utilizarse. Gire el control de seleccin de ENERGA situado en la pala ESTERNN o apague el control del desfibrilador. Cuando realice una desfibrilacin o cardioversin en pacientes con marcapasos permanentes, evite colocar las palas cerca del generador del marcapasos. Verifique el funcionamiento de los dispositivos implantados despus de la desfibrilacin o la cardioversin sincronizada.
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CARDIOVERSIN
Consideraciones previas: Aplicacin de corriente elctrica directa sobre el trax o directamente a travs del ventrculo, sincronizada con el complejo QRS, con el fin de normalizar el patrn de conduccin de un corazn taquicrdico. Material: perfusin iv, frmacos antiarrtmicos, frmacos sedantes y analgsicos, oxgeno, monitor desfibrilador, gel conductor, equipo de intubacin, equipo de aspiracin de secreciones, rasuradora, gasas. Tcnica: Coloque al paciente en posicin supina, e intente calmar su ansiedad. Monitorice al paciente. Seleccione la derivacin en la que se visualice un complejo QRS de amplitud ptima (positiva o negativa). Canalice va venosa. Prepare el material de intubacin y aspiracin. Administre oxgeno. Administre sedacin y analgesia si la situacin del paciente lo permite. Presione el botn de sincronizacin (SINC). En la pantalla de visualizacin parpadear el mensaje SINC. Observe en el cardioscopio las marcas de sincronizacin que deben aparecer con cada complejo de QRS. Si no se visualizan, ajuste la amplitud de los complejos con el botn AMPL ECG. Si as no lo logra, escoja otra derivacin o mueva los electrodos del ECG. Prepare y coloque las palas en el torso del paciente (vea procedimiento de desfibrilacin). Seleccione la energa a aplicar con el control de seleccin. Pulse CARGA para cargar el desfibrilador, cuando sta est completa sonar un solo tono audible. Asegrese que todo el personal est alejado del paciente. Pulse y mantenga apretados los botones situados en las palas hasta que se produzca la descarga. Observe al paciente y el cardioscopio, manteniendo las palas sobre el trax. Si es necesario realizar otra cardioversin sincronizada, pulse SINC nuevamente. (El aparato vuelve automticamente al modo asincrnico despus de cada descarga). Para descargar internamente la carga no deseada, gire el control de seleccin de energa. Limpie las palas meticulosamente y colquelas en su posicin original. Consideraciones especiales: El desfibrilador vuelve automticamente al modo asincrnico despus de cada descarga. Las complicaciones aumentan proporcionalmente al nivel de energa, incluyendo arrtmias (fibrilacin o taquicardia ventricular, bradicardias y bloqueos auriculoventriculares, asistolia transitoria y persistente), hipotensin y raras veces, edema pulmonar, que puede presentarse horas despus del choque.
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PERICARDIOCENTESIS
Material: guantes, gasas, monitor-desfibrilador, solucin antisptica, catter n 14 G largo, jeringa de 10 ml 20 ml, llave de tres pasos. Tcnica: Monitorice al paciente. Determine el rea subxifoidea (entre la apfisis xifoides y el borde costal izquierdo). Conecte la jeringa de 10 ml 20 ml con una llave de tres pasos a un catter de 14 G largo. Inserte la aguja con un ngulo de 30 a 45 con respecto a la piel, dirigindola haca el hombro izquierdo. Inicie la progresin de la aguja lentamente, aspirando de forma continuada, al mismo tiempo que reduce a 15 el ngulo con el plano frontal. Si la aguja progresa excesivamente tomando contacto con el epicardio, aparecern alteraciones en el ECG (elevacin de ST, extrasstoles), en tal caso se retirar la aguja al tiempo que se aspira. Una vez que la aguja penetra en el saco pericrdico, drene el lquido pericrdico o la sangre presente, sin retirar la aguja metlica. Completada la aspiracin desconecte la jeringa, dejando cerrada la llave de tres pasos. Compruebe la existencia de pulsos perifricos y presin arterial. Fije el catter sobre aguja, dado que el taponamiento puede recidivar. Anote el volumen y caractersticas del lquido obtenido. Consideraciones especiales: Habitualmente el lquido pericrdico sanguinolento no se coagula, pero si la hemorragia es importante pueden aparecer cogulos, de manera que en situaciones traumticas, la coagulacin de la sangre drenada no descarta la posibilidad del origen pericrdico. La aspiracin de lquido produce una mejora rpida en la presin arterial y el gasto cardiaco, disminucin en las presiones auricular y pericrdica y reduccin en el grado de cualquier pulso paradjico. Las complicaciones posibles son: incapacidad para obtener lquido ("puncin seca"), neumotrax, laceracin del miocardio o de vasos coronarios, con el consiguiente hemopericardio, arritmias cardiacas y embolia gaseosa venosa.
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TORACOTOMA DE REANIMACIN
Consideraciones previas: Esta tcnica se practica de inmediato en pacientes con traumatismos torcicos penetrantes en situacin de PCR tras 10 minutos de RCP sin xito, y si el quirfano se encuentra a ms de 10 minutos del lugar donde se encuentra la vctima. En situacin agnica (cuando los signos vitales sugieren que el paro cardiaco es inminente a pesar del control de la va respiratoria y del inicio de la reposicin de volumen), el equipo actuante realizar las medidas de soporte adecuadas anticipando la necesidad de realizar esta tcnica. Se excluirn los pacientes que adems presenten: TCE severo, traumatismo abdominal y torcico cerrado. Los objetivos fundamentales son, por orden de prioridad: El alivio del taponamiento cardiaco. El apoyo de la funcin cardiaca con compresin directa. El control de la hemorragia del corazn y/o los grandes vasos. Se realiza en pacientes previamente intubados. Material: Guantes estriles, bistur con hoja n 20 adaptada, Tijeras de Mayo, Separadores costales o esternales (tipo Finochietto), 2 pinzas para tejidos (25 cm), 2 pinzas vasculares de Satinsky, 3 portagujas de Hegar (25 cm), suturas de seda 2-0 o ms grandes con aguja curva grande, parches de tefln, tijeras para sutura, sondas estriles de aspiracin, aspirador, solucin antisptica, gasas y compresas estriles, campo estril, apsito estril quirrgico, y sierra esternal si procede. Tcnica por va anterior (intercostal): Monitorice al paciente y no detenga las compresiones torcicas cerradas durante la incisin inicial. Coloque una sbana, pao empapador, debajo del hemitrax izquierdo e impregne el trax con solucin antisptica, siempre que no demore la toracotoma. Coloque el brazo izquierdo del paciente por encima de la cabeza. Realice una desinfeccin amplia alrededor de la zona de incisin, y coloque tras la desinfeccin un apsito estril quirrgico sobre la zona, as como el campo estril que vaya a utilizar para la instrumentacin. Realice una incisin anterolateral izquierda extensa, sobre la 5 costilla con diseccin hacia el cuarto espacio intercostal. Es importante realizar una incisin amplia desde el principio, que llegue ms all de la lnea axilar posterior. En caso de parada cardiaca, no se detenga a contar los espacios intercostales, realice una incisin justo debajo del pezn en el varn o a lo largo del pliegue inframamario en la mujer. Con la primera pasada del bistur separe piel, tejido subcutneo y las porciones superficiales de los msculos pectoral y serrato. Efecte una incisin pequea en los msculos intercostales con el fin de entrar en el espacio pleural. En este momento tiene dos posibilidades: Contine con el bistur seccionando los msculos intercostales, o inserte una hoja de las tijeras y seccione los msculos intercostales con las mismas para exponer la cavidad torcica. En ambos casos se realizar la incisin sobre la parte superior de la costilla inferior y se detendrn las ventilaciones o como alternativa se progresar el tubo endotraqueal para realizar momentneamente una intubacin selectiva del bronquio derecho, lo que permitir continuar con las ventilaciones. Separe el espacio intercostal, bien con las manos de un ayudante, bien con separadores costales con el mango y la banda del riel hacia abajo. Abra el pericardio para determinar si existe o no taponamiento, para ello pellzquelo con las pinzas de tejido con dientes. Inicie la incisin cerca del diafragma para evitar lesiones coronarias y por delante del nervio frnico, el cual identificar fcilmente como una estructura gruesa semejante a un tendn. Contine la incisin con tijeras romas hasta la raz de la aorta. Levante el saco pericrdico con las pinzas, utilizando las tijeras para realizar un pequeo orificio en el saco. Cuando el pericardio se encuentra a tensin puede ser muy difcil sujetarlo con las pinzas, por ello utilice las tijeras cortantes para iniciar la cardiotomia, ejerciendo una presin moderada. Emplee las tijeras romas para abrir ms el pericardio anterior desde el vrtice cardiaco hasta la raz artica, manteniendo la punta de las tijeras paralelas a la superficie del corazn. Retire los cogulos sanguneos del saco pericardio con un movimiento manual de barrido. Si existe un punto sangrante con corazn pulstil, coloque el dedo de una mano sobre la herida, mientras con la otra estabiliza el corazn. Si existe paro cardiaco, realice compresiones manuales por el mtodo de compresin bimanual: Ahueque la mano izquierda mantenindola sobre el ventrculo derecho.
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Mantenga los dedos de la mano derecha firmemente juntos para formar una superficie plana que brinde soporte al ventrculo izquierdo. La superficie plana de la mano derecha comprime al corazn sobre la superficie ahuecada de la mano izquierda. Comprima los ventrculos hacia el tabique interventricular. La compresin se realiza con toda la superficie palmar de los dedos y no con la yema. La fuerza de compresin debe ser perpendicular al plano del tabique. Coloque los dedos sin ocluir las arterias coronarias. Relaje por completo la vscera cardiaca entre las compresiones. Mantenga la posicin anatmica del corazn en la medida de los posible, evitando levantarlo, ya que disminuye el llenado ventricular. Traslade de inmediato al paciente con preaviso hospitalario. Tcnica por va esternal media (con sierra): Monitorice al paciente y no detenga las compresiones torcicas cerradas durante la incisin inicial. Coloque una sbana, pao empapador, debajo del trax e impregnelo con solucin antisptica, siempre que no demore la toracotoma. Coloque los brazos del paciente a los lados del cuerpo. Realice una desinfeccin amplia alrededor de la zona de incisin, y coloque tras la desinfeccin un apsito estril quirrgico sobre la zona, as como el campo estril que vaya a utilizar para la instrumentacin. Realice una incisin central desde la horquilla esternal hasta el apndice xifoides. Con la primera pasada del bistur separe piel y tejido subcutneo. Seguidamente haga la incisin ms profunda a lo largo de la unin central del msculo pectoral. Realice un corte profundo en la horquilla esternal para separar el ligamento interclavicular y permitir acceder con la sierra. Coloque la hoja de la sierra en la horquilla esternal y empiece a cortar el esternn en su lnea media en direccin hacia el apndice xifoides. La sierra funciona mejor si la presin de corte que se aplica sobre el mango de la sierra es suave (de forma similar a cortar frulas de yeso). Separe y eleva ambas mitades del esternn, bien con las manos de un ayudante, o bien con separadores esternales con el mango y la banda del riel hacia abajo. Abra el pericardio para determinar si existe o no taponamiento, para ello pellzquelo con las pinzas de tejido con dientes. Inicie la incisin cerca del diafragma para evitar lesiones coronarias y por delante del nervio frnico, el cual identificar fcilmente como una estructura gruesa semejante a un tendn. Contine la incisin con tijeras romas hasta la raz de la aorta. Levante el saco pericrdico con las pinzas, utilizando las tijeras para realizar un pequeo orificio en el saco. Cuando el pericardio se encuentra a tensin puede ser muy difcil sujetarlo con las pinzas, por ello utilice las tijeras cortantes para iniciar la cardiotomia, ejerciendo una presin moderada. Emplee las tijeras romas para abrir ms el pericardio anterior desde el vrtice cardiaco hasta la raz artica, manteniendo la punta de las tijeras paralelas a la superficie del corazn. Retire los cogulos sanguneos del saco pericardio con un movimiento manual de barrido. Si existe un punto sangrante con corazn pulstil, coloque el dedo de una mano sobre la herida, mientras con la otra estabiliza el corazn. Si existe paro cardiaco, realice compresiones manuales por el mtodo de compresin bimanual: Ahueque la mano izquierda mantenindola sobre el ventrculo derecho. Mantenga los dedos de la mano derecha firmemente juntos para formar una superficie plana que brinde soporte al ventrculo izquierdo. La superficie plana de la mano derecha comprime al corazn sobre la superficie ahuecada de la mano izquierda. Comprima los ventrculos hacia el tabique interventricular. La compresin se realiza con toda la superficie palmar de los dedos y no con la yema. La fuerza de compresin debe ser perpendicular al plano del tabique. Coloque los dedos sin ocluir las arterias coronarias. Relaje por completo la vscera cardiaca entre las compresiones. Mantenga la posicin anatmica del corazn en la medida de los posible, evitando levantarlo, ya que disminuye el llenado ventricular. Traslade de inmediato al paciente con preaviso hospitalario. Consideraciones especiales: Slo si est seguro de que el corazn est indemne, se evitar la apertura del pericardio, buscando lesiones en grandes vasos. Las costillas pueden fracturarse durante la separacin, por lo que extreme el cuidado para no cortarse con los bordes seos. Cuando encuentre un hemotrax masivo, extraiga manualmente los cogulos utilizando compresas estriles para secar la sangre. El uso de proteccin ocular y/o facial es recomendable especialmente en caso de utilizar la sierra.
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Purgado de sueros
Utilice guantes limpios. Deseche cualquier suero, sistema o llave que est previamente abierto o manipulado. Pinche el extremo puntiagudo del sistema (parte proximal) en el suero y conecte la llave de 3 pasos al extremo distal del sistema. Se purgar todo el sistema, incluida la llave de 3 pasos, dentro de un envase estril (aproveche el envase de la llave, abriendo y exponiendo nicamente al exterior el tapn distal opuesto al tapn de conexin a catter y conectar el sistema sin retirar en ningn caso el envase). No retire nunca el tapn final de la llave de 3 pasos, evitando dejarlo colgado, o que roce con cualquier superficie no estril (sbanas, paciente.) Como el tapn distal de la llave de 3 pasos est perforado, no debe hacer contacto con ninguna superficie, a pesar de estar puesto. Mantngalo en el interior del envase estril hasta el momento de conexin con el catter. El purgado del sistema se har siempre situndolo en alto, evitando que el extremo distal del sistema roce en el suelo.
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Consideraciones especiales
Registre siempre: Fecha , hora, dosis, va de administracin, medicamento administrado. Negativa del enfermo a recibir la medicacin. Suspensin del medicamento: causa. Respuesta del enfermo al medicamento.
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Efectos secundarios y medidas adoptadas. Compruebe la fecha de caducidad del frmaco. Tome constantes previas a la induccin del medicamento. No mezcle frmacos sin asegurarse de su compatibilidad.
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Compruebe la colocacin correcta de la va (reflujo positivo). Fije cuidadosamente el catter sin comprimirlo a la piel. Coloque un apsito cubriendo el punto de insercin.
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VIA INTRASEA
Consideraciones previas: Considere la va intraosea, en ausencia de va intravenosa, en las siguientes patologas y/o situaciones: Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) Traumatismo grave Gran quemado Shock grados III y IV Y en general, en aquellas situaciones en que se requiera la administracin urgente de lquidos o medicamentos y no sea posible el acceso iv. Material: pao estril, guantes estriles, gasas estriles, solucin antisptica, set de aguja intrasea (adulto azul, peditrica rojo-), 2 jeringuillas de 10 ml, 2 agujas intravenosas, suero salino, Lidocana al 1%, llave de tres pasos (preferible con alargadera), sistema de infusin, esparadrapo. Tcnica: Localizacin: en pacientes peditricos evite acercarse a la placa epifisaria. Por esta razn la referencia anatmica en nios debe ser distinta a la del adulto: Tuberosidad tibial (de eleccin en lactantes y nios menores de 6 aos): 1-3 cm (dos dedos de ancho) por debajo de la tuberosidad en la superficie medial o plana de la tibia (a 1 cm aproximdamente). La aguja se inserta perpendicular al eje longitudinal del hueso, o un poco caudal (60 a 75), para no lesionar la placa de crecimiento. Maleolo tibial (de eleccin en adultos): 1-2 cm, proxima a la base del maleolo interno en su lnea media (4-5 cm por encima de la cresta del maleolo). La aguja se inserta perpendicular al eje longitudinal del hueso o a un ngulo de 10 a 15 en sentido ceflico para evitar la placa de crecimiento del hueso. Porcin distal del fmur (alternativa): en un punto 2 a 3 cm por encima de los cndilos, en la lnea media, dirigida en sentido ceflico a un ngulo de 10 a 15 con respecto al plano vertical, lejos de la placa de crecimiento. Preparacin: Coloque al paciente en una posicin que le permita acceder a la zona elegida a puncionar. Localice la referencia anatmica. Prepare un campo estril extendiendo un pao y colocando sobre l el resto de material a utilizar. Cargue en una jeringuilla 5 ml. de suero salino. Elija el tipo adecuado de dispositivo intraseo (azul o rojo). Grade la penetracin de la aguja girando el cilindro estriado segn la escala que all se encuentra. Utilice las siguientes profundidades de penetracin en el hueso segn el paciente: Adultos: color azul 1. 2. 3. Medial a la tuberosidad tibial. 2,5 cm Medial por encima del maleolo. 2,0 cm Cabeza distal del radio. 1,5 cm
Nios de 6 a 12 aos: color rojo 1. 2. Medial a la tuberosidad tibial: 1,5 cm Medial por encima del maleolo: 1,0 cm
Menores de 6 aos: color rojo 1. 2. Medial a la tuberosidad tibial: 1,0 a 1,5 cm Medial por encima del maleolo. 0,75 a 1,0 cm
Proceda a la limpieza de la zona aplicando solucin antisptica. Extraiga la pinza de seguridad aproximando ambas zonas rayadas y traccionando. Coja y sujete el dispositivo a modo de jeringuilla apoyada en la palma de la mano con la zona estriada distal (una flecha le indica el sentido en el que se disparar la aguja). Fije la extremidad del paciente para que no se mueva durante la tcnica, asiendo con firmeza el dispositivo para prevenir el retroceso al impactar la cnula. Presione con firmeza para disparar la aguja.
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Retire el mandril sujetando la aguja ya enclavada y desenroscando de sta el dispositivo de plstico. Aspire con una jeringuilla cargada con suero hasta obtener sangre o mdula. Conecte la aguja de la va intrasea al sistema de infusin mediante la llave de tres vas. Fije e inmovilice el sistema de puncin. Puede utilizar la pinza de seguridad que retir durante la preparacin colocndola sobre la base de la va. Consideraciones especiales: Se recomienda 'lavar' con suero fisiolgico tras cada bolo de medicacin para acelerar su trnsito. Para aumentar la velocidad de infusin, se pueden aplicar presiones de hasta 300 mmHg en los sueros.
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Tcnica
Coloque al paciente en una posicin que le permita acceder a la zona elegida a funcionar. Localice la referencia anatmica y apoye la zona en lugar firme, sujetando para evitar la movilizacin del miembro sobre el que va a realizar la tcnica. Prepare la piel limpiando con clorhexidina una zona amplia de 3 o 4 cm por encima y por debajo de la zona elegida para pinchar. En pacientes conscientes, prepare 1-2 ml de Mepivacana Clorhidrato al 2% (Scandinibsa 2%, 200 mg en 10 ml) para anestesiar la zona de puncin. Cargue en una jeringuilla 10 ml de suero salino. Seleccione el tamao de la aguja en funcin del paciente: 3 - 40 kg (lactante -< 10 aos): aguja 15 mm. > 40 kg de peso ( > 10 aos) la aguja de adulto de 25 mm. Si el paciente es obeso, o el lugar elegido es el hmero, utilice la aguja de mayor longitud (45 mm), aunque en algunos casos de pacientes muy delgados podra ser suficiente la aguja de 25 mm. Seleccione la profundidad de penetracin en funcin de la masa muscular y sea de cada paciente. Las siguientes profundidades de penetracin en el hueso son orientativas y se elegirn segn el tamao del paciente: Nios < 6 aos: Tibia proximal: 1,0 a 1,5 cm. Tibia distal: 0,75 a 1,0 cm. Nios de 6 a 12 aos: Tibia proximal: 1,5 cm. Tibia distal: 1,0 cm. Monte la aguja sobre el taladro. Localice el punto preciso donde va a puncionar, utilice el 1 y 2 dedos a modo de pinza, para fijar las referencias (bordes laterales del hueso elegido) y localizar el punto medio entre los dedos. Coja el taladro con la mano dominante y retire el protector de la aguja. Coloque la aguja sobre el punto de insercin en un ngulo de 90 con relacin al hueso (Figura 5).
Pulsando el gatillo introduzca la aguja manteniendo una presin constante y suave hacia abajo, hasta que note que entra en la luz de hueso o alcance la longitud adecuada, momento en el que deja de pulsar el gatillo del dispositivo. Asegrese que al menos 5 mm del catter quedan visibles (Figura 6).
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Importante: La presin debe ser suave y constante para facilitar la rotacin de la aguja. Si ejerce una presin excesiva, el taladro puede detenerse, si esto ocurre desmonte la aguja sin retirarla e intente introducirla mediante rotacin manual. Retire el taladro y desenrosque el fiador hasta dejar anclado en la piel slo el catter. Conecte la alargadera del sistema EZ-IO una vez que haya realizado los siguientes pasos: Retire la pinza "clamp" Conecte la conexin "hembra" a una jeringa con SSF 0,9% Conecte la conexin "macho" al catter. urgue la alargadera y conctela al catter. Realice una aspiracin suave hasta que vea aparecer la mdula sea en la jeringa. Puede extraerse sangre para analtica en este momento, desechando los primeros 7-8 ml. Si el paciente est consciente administre un bolo de 1-2 ml de Lidocana al 2% de forma lenta en bolos de 0,2 ml para ir consiguiendo una anestesia local progresiva por expansin por el espacio medular. Espere un minuto antes de infundir medicacin o fluidos, ya que aumenta la sensacin dolorosa en ese momento. Infunda un bolo rpido ("flush") de SSF 0,9% para limpiar de posibles restos de hueso o mdula del lugar de entrada, ejerciendo una presin suave, momento en el que notaremos que vencemos la resistencia inicial. Puede repetir un segundo bolo antes de conectar la infusin. Importante: en pacientes conscientes antes de la insercin de la aguja puede realizar un habn en la piel con anestsico local (Mepivacana 2%). Una vez insertado el catter en el espacio medular, puede administrar a travs del mismo Lidocana 2% sin coadyuvantes, para evitar el dolor antes de pasar el bolo "flush" de SSF 0,9%. No confunda: MEPIVACANA 2%: Anestesia local subdrmica LIDOCANA 2%: Anestsico local intraseo Cubra el lugar de puncin con un apsito estril. Evite cubrir con ropa, y vigile la aparicin de extravasacin. Con este sistema no es necesaria fijacin con medios extraordinarios. En algunos casos es necesaria la infusin de lquidos con presin positiva, utilice un manguito de presin con una presin mxima de 300 mmHg o bien una bomba de infusin. Vigile la salida de suero al exterior alrededor del lugar de puncin, disminuyendo la presin ejercida. Coloque la etiqueta circular que acompaa al sistema, identificando da y hora de colocacin. El sistema de etiquetado disponible puede servir para vigilar el dimetro del miembro. Para ello, ajuste la etiqueta al dimetro del miembro donde queda colocada la va. Si se observa que la etiqueta empieza a ejercer compresin sobre la zona, sospeche que el dimetro ha aumentado y vigile signos de extravasacin
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En la transferencia hospitalaria, indique al enfermero receptor los siguientes aspectos: Da y hora de colocacin: el catter no deber permanecer ms de 24 h. Modo de retirada: enrosque el catter IO a una jeringa de gases y gire hacia la derecha (en el sentido de las agujas del reloj) mientras tira con suavidad hacia fuera.
Consideraciones especiales
Se recomienda administrar un bolo de suero fisiolgico tras cada bolo de medicacin para acelerar su trnsito. Para aumentar la velocidad de infusin, se pueden aplicar presiones de hasta 300 mmHg en los sueros, vigilando siempre el permetro del miembro donde se est administrando. Como mtodo de clculo aproximado de flujos a infundir recuerde que el acceso tibial es similar a un catter de 20G, y el acceso humeral corresponde a un catter de 16G. Importante: por esta va puede administrar los mismos frmacos, sueroterapia o componentes sanguneos que por una va intravenosa convencional, incluidos fibrinolticos.
Contraindicaciones
1. 2. 3. 4. 5. Fractura del miembro. Quemadura, celulitis, osteomielitis o infeccin de la zona a puncionar. Exceso de tejido (ej: deltoides en persona obesa), o ausencia de referencias anatmicas. Va intrasea el mismo hueso en las 24 horas previas. Ciruga ortopdica previa importante: prtesis articulares.
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USO DE ACCESOS VENOSOS ESPECIALES EN SITUACIONES DE EMERGENCIA: CATTERES VENOSOS CENTRALES DE LARGA DURACIN Y FSTULAS ARTERIOVENOSAS
El presente procedimiento regula el uso de catteres centrales de larga duracin que frecuentemente portan pacientes crnicos (oncolgicos, nefrpatas, etc.). Los dispositivos y vas alternativas que se tratan en este documento son: 1. 2. 3. Dispositivo intravascular implantado subcutneo (tipo Port-a-cath ) y Reservorio Venoso Subcutneo (RVS). Catteres Tunelizados (tipo Hickman). Fstulas Arteriovenosas.
Consideraciones previas Se utilizarn en situaciones de emergencia, de segunda eleccin ante la dificultad para canalizar otro acceso venoso. Se considerar va venosa difcil cuando una enfermera experta no consiga el acceso tras dos intentos o en un mximo de 90 segundos. La manipulacin de los catteres siempre se har con una tcnica estril, ya sea tanto para administrar frmacos y/o fluidos como extraccin muestras sanguneas. Todas las manipulaciones realizadas sobre estos dispositivos deben ser registradas en la historia de Enfermera.
Zonas de implantacin: Vena cava superior (torcica): es la zona preferente de implantacin. De ah el nombre de Reservorio Venoso Central (RVC). Vena baslica (perifrica): en este caso, se tratar de un Reservorio Venoso Perifrico (RVP). Preparacin del paciente Si el paciente est consciente, infrmele del procedimiento y transmtale seguridad (usted conoce el dispositivo y la tcnica de puncin). Tenga en cuanta que el paciente puede sentirse reacio a que manipule el dispositivo, ya que se trata de personas con patologas crnicas graves que dependen de estos dispositivos para recibir su tratamiento habitual. Si es posible, coloque al paciente en antitremdelenburg o sentado. Material para la puncin de los RVS (Port-a-cath): Guantes limpios para limpieza de la piel. Guantes y pao estril. Gasas estriles y solucin antisptica (preferentemente Clorhexidina 2%). Jeringa de 10 ml (nunca de menos de 10 ml porque con jeringas que generan mayor presin y podran separar el catter de la cmara). SSF 0,9%. Llave de 3 pasos. Palomilla del mayor calibre disponible (alternativa disponible en SAMUR-PC a la aguja tipo Huber o Gripper indicada
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especialmente para la puncin de estos reservorios. Heparina Na 2 (0,1 ml Heparina Na 1% diluidos en 5 ml SSF0,9% = 20 UI/ml). Tcnica de Localizacin del Reservorio (RVS): Con los guantes limpios, localice el reservorio, plpelo para calcular la longitud de la aguja que va a utilizar. Suele estar localizado preferentemente en la vena cava superior (zona torcica derecha) o vena baslica (perifrica).
Pngase los guantes estriles y limpie la zona del reservorio con gasas estriles y solucin antisptica, desde el centro a la periferia con movimientos en espiral. Coloque un pao estril fenestrado en la zona del reservorio o en su defecto una compresa estril. Con ayuda, cargue con tcnica estril SSF 0,9% en la jeringa de 10 ml. Conecte la llave 3 pasos a la palomilla y purgue ambas. Una vez purgadas, clampe la palomilla y cierre la llave 3 pasos. Con la mano no dominante, localice e inmovilice la cmara del reservorio y sujtela entre el dedo ndice y el pulgar de forma suave pero firme, con el fin de que no se mueva la cmara.
Coja la jeringa con la palomilla conectada, con la mano no dominante, retirando en ltimo momento el protector de la aguja. Indique al paciente que realice una inspiracin profunda (as la cmara se acercar ms a la superficie de la piel y quedar ms fijo antes de la puncin). Introduzca la aguja de la palomilla a travs de la piel, de forma perpendicular al reservorio, en el centro de la cmara. NUNCA PUNCIONE SOBRE EL BORDE EXTERIOR DEL RESERVORIO. Notar una ligera resistencia al atravesar la membrana central de silicona; contine presionando hasta llegar al suelo o base de la cmara, momento en que sentir que la punta de la aguja toca una zona metlica. Desclampe la palomilla y abra la llave de 3 pasos comprobando la permeabilidad mediante la aspiracin de sangre. Si no refluye sangre, retire la aguja y repita la tcnica de puncin desde el inicio. NUNCA MUEVA LA AGUJA DE SU PUNTO DE INSERCIN ya que podra alterar la membrana. Si tras un segundo intento continua sin refluir sangre, podra deberse a un tapn de fibrita: intente infundir SSF 0,9% con jeringa, al mismo tiempo que aspira. Manipule la alargadera de la palomilla y la llave 3 pasos siempre por debajo de la altura del corazn para evitar la
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entrada de aire en caso de desconexin accidental. Cubra la zona de insercin con una gasa estril fijndola si se va a mantener para infusin continua. Administracin de frmacos y/o fluidos en infusin contina: Evite la infusin de soluciones por gravedad. Utilice bombas de infusin o presurizador. Evite las desconexiones proximales del catter al cambiar el suero o la medicacin. Es preferible lavar con SSF 0,9% el sistema ya existente, y poner el siguiente suero o frmaco a travs del mismo. Tcnica de extraccin de muestra sangunea: Debe realizarse siempre con tcnica estril. Deseche la primera muestra de sangre de 10 ml (para eliminar restos de heparina). Extraiga el volumen de sangre necesario para las pruebas a realizar. Limpie el catter inmediatamente despus de la extraccin con al menos 10 ml de SSF 0,9% con el fin de limpiar el interior de la cmara aplicando al final presin positiva (clampando la palomilla mientras se inyectan los ltimos 0,5 ml). Aunque es suficiente con salinizar el catter, puede heparinizarlo con 3 ml de solucin de Heparina Na 2(0,1 ml Heparina Na 1% diluidos en 5 ml SSF0,9% = 20 UI/ml). Retirada de la aguja: Si tuviera que retirar la aguja, sujete la cmara para evitar su movilizacin con el dedo ndice y pulgar de la mano no dominante junto con una gasa estril. Coja la aguja con la mano dominante y, dando un tirn seco hacia fuera perpendicular a la piel, extrigala. Presione ligeramente con la gasa la zona de puncin. Coloque un apsito estril en la zona de puncin que puede ser retirado a los 20 min.
Zonas de implantacin: Vena cava superior (torcica): es la zona preferente de implantacin. Vena yugular interna y externa. Vena cava inferior (abdominal y femoral). Caractersticas de este tipo de catteres: Pueden tener dos o tres luces con diferentes colores tapados con tapones especiales antirreflujo que no se deben retirar: Rojo: se utiliza normalmente para la extraccin de sangre y la administracin hemoderivados. Azul: se utiliza para la administracin de frmacos. Blanco: se utiliza para la alimentacin parenteral. Material para la manipulacin de CVC (Tipo Hickman): Guantes limpios para limpieza de la piel. Guantes estriles. Gasas estriles y solucin antisptica (preferentemente Clorhexidina 2 %.) Jeringa de 10 o 20 ml (nunca de menos de 10 ml porque con jeringas que generan mayor presin que pudiera perjudicar el catter). SSF 0,9%. Llave de 3 pasos.
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Solucin de Heparina Na 2 (0,1 ml Heparina Na 1% diluidos en 5 ml SSF0,9% = 20 UI/ml). Tcnica y Cuidados del Catter, las luces y Conexiones del CVC: En general, la manipulacin de estos catteres es similar a la de cualquier va central, recordando que todo acceso al mismo se realizar a travs de los tapones antirreflujo que portan. Utilice material estril y extreme las medidas de asepsia durante toda manipulacin del catter. Limpie y seque el tapn antireflujo con solucin antisptica y conecte a travs del mismo la llave de tres pasos, donde se conectar la jeringa o el sistema de infusin. Slo se desconectar el tapn antireflujo si hubiera algn defecto o estuviera roto. Evite la infusin de soluciones por gravedad. Utilice bombas de infusin el presurizador. Cuando sea necesario desconectar el catter, procure hacerlo siempre por debajo de la altura del corazn previo clampado de las luces (para evitar el embolismo areo). Evite las desconexiones proximales del catter al cambiar el suero o la medicacin. Es preferible lavar con SSF 0,9% el sistema ya existente, y poner el siguiente suero o frmaco a travs del mismo. Tcnica de extraccin de muestra sangunea: Para toma de muestras de sangre, utilice la luz del catter con conexin roja. En catteres con ms una luz, clampe la infusin contigua durante la maniobra de extraccin. Lave el catter con 3 ml SSF 0,9% para comprobar la permeabilidad y despus extraiga 10 ml para desechar (elimina restos de heparina que pueden alterar la muestra). Extraiga la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar. Lave de nuevo el catter con 3 ml de SSF (para limpiar el interior del catter de precipitados sanguneos), siempre con presin positiva (clample el catter mientras inyecta los ltimos 0,5 ml). Deje la luz conectada a un sistema de infusin o heparinice con 1 ml de Heparina Na 2 (0,1 ml Heparina Na 1% diluidos en 5 ml SSF0,9% = 20 UI/ml).
Fstulas arteriovenosas:
En situacin de emergencia slo se utilizarn ante riesgo vital e imposibilidad de canalizar otro acceso venoso. Una fstula arteriovenosa (Fstula AV) o de Cimino, es un tipo de acceso vascular que se crea quirrgicamente, uniendo una arteria y una vena para realizar hemodilisis. La arteria distal, con el tiempo disminuye de calibre. La vena proximal comienza a dilatarse desde el primer da y contina hacindolo durante 6-8 meses. Las paredes de la vena proximal se fortalecen adquiriendo un aspecto ms de arteria que de vena. La fstula AV suele tardar unos 3 o 4 meses en estar en condiciones de uso, pudiendo durar varios aos. Existen tambin injertos arteriovenosos (injerto AV), que se crean uniendo una arteria y una vena del brazo mediante una prtesis. Zonas de implantacin: las fstulas se crean generalmente en el brazo no dominante, y se pueden situar en: Mano: fstula 'Snuffbox' o 'tabacalera'. Antebrazo: usualmente una fstula radioceflica, en la cual la arteria radial es anastomosada a la vena ceflica. Codo: usualmente una fstula braquioceflica, donde la arteria braquial es anastomosada a la vena ceflica. Material para la manipulacin de la Fistula Arteriovenosa: Guantes limpios para la limpieza del catter Gasas y guantes estriles Solucin antisptica, preferentemente clorhexidina 2% Jeringa 10 ml SSF 0,9% Catter venoso perifrico Abbocathdel n 14 Llave de 3 pasos Bomba de Perfusin o Presurizador Tcnica de canalizacin de Fistula Arteriovenosa en situacin de emergencia: Exponga el brazo y desinfecte la zona de puncin de la fstula con solucin antisptica y gasas estriles. Compruebe el buen funcionamiento de la fstula mediante: Palpacin del frmito o "trhill" o vibracin que se transmite hasta la piel causada por el flujo turbulento de la sangre al pasar por la anastomosis. Palpacin del pulso perifrico. Auscultacin del soplo o sonido que se produce por el paso de la sangre de un sistema de alta presin a otro de baja presin (de la arteria a la vena).
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La puncin venosa siempre se har en direccin proximal (en el sentido del flujo venoso). Nunca puncione sobre el punto de anastomosis, calcule una distancia de sta de unos 4 cm en sentido prximal al brazo. Si existen indicios de puncin previa reciente elija una zona distanciada de la puncin anterior de unos 2 cm. Purgue con SSF 0,9% el catter n 14, as como la llave de 3 pasos. Aplique el compresor venoso a unos 5 cm por encima de la zona de puncin. Inicie la puncin sobre la vena en el extremo proximal de la fstula hacia el brazo, con un ngulo de 45 y el bisel hacia arriba. Avance el catter hasta que refluya sangre, disminuyendo entonces dicho ngulo. Como el catter tipo Abbocath del que disponemos es demasiado largo, introduzca nicamente la longitud de catter necesaria hasta conseguir un reflujo adecuado de sangre (no se debe introducir todo el catter ya que podra romper la pared de la vena). En caso de resistencia al reflujo de sangre o a la inyeccin de fluidos rote la aguja del catter 90 para que el bisel quede hacia abajo y no choque con la pared del vaso. Compruebe la correcta permeabilidad de la va venosa antes de comenzar a infundir fluidos, para evitar extravasacin. Fije el catter a la piel con un apsito estril. Utilice una bomba de infusin o presurizador para la venoso infusin contina de fluidos. Realice la extraccin sangunea igual que cualquier otro acceso venoso. En caso de retirada del catter realice hemostasia directa durante 10-15 minutos y/o vendaje compresivo. Precauciones con las Fstulas Arteriovenosa: No se tomar nunca la presin arterial en esa extremidad, ya que la sobrepresin puede daar la fstula. Las complicaciones ms frecuentes son: hemorragia, trombosis, infeccin. Las extracciones de sangre para analtica se harn siempre a travs de la otra extremidad. Si se obtiene sangre de la fstula av hay que tener en cuenta que es sangre mixta (arteriovenosa). Nunca puncione una fstula av si es posible canalizar otro acceso venoso.
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SONDAJE GSTRICO
Material: guantes, gasas, sonda gstrica de tipo Levin (una sola luz) o Salem (dos luces), lubricante hidrosoluble, jeringa de cono ancho que se adapte a la sonda, recipiente o bolsa colectora, esparadrapo, fonendoscopio, equipo de aspiracin, solucin salina. Tcnica: Si el paciente est consciente, colquelo en posicin de Fowler alta o erguida. Coloque un pao o sbana sobre el pecho, junto con una batea. Lubrique generosamente el extremo de la sonda. Insercin nasogstrica Mida con la sonda la distancia desde la nariz del paciente hasta la oreja, y desde all a la apfisis xifoides. Marque la sonda con rotulador o esparadrapo. Inserte la sonda en el orificio nasal ms permeable, a lo largo del piso de la cavidad nasal, con un ngulo de 60 a 90 con el plano de la cara, dirigindola hacia atrs y hacia abajo. Cuando la sonda llegue a la orofaringe pida al paciente que incline la cabeza hacia delante (siempre que no exista riesgo de lesin cervical) y que degluta varias veces (para ello puede ayudar que beba un pequeo sorbo de agua). Avance la sonda, mientras el paciente deglute, hasta el punto marcado. Insercin orogstrica Mida con la sonda (calibre igual o superior a 36 F), la distancia desde la boca hasta el ngulo de la mandbula, y desde all a la apfisis xifoides. Marque el punto. Si el paciente no colabora, valore la posibilidad de realizar el sondaje por va nasogstrica. Lubrique la sonda con lubricante hidrosoluble. Retire dentadura postiza, si existe, para prevenir obstruccin de va area. Inserte la sonda con suavidad apuntando hacia abajo y hacia atrs en direccin a la faringe. Flexione la cabeza hacia delante, e introduzca la sonda mientras el paciente deglute. Verifique la colocacin de la sonda, bien aspirando contenido gstrico, o bien introduciendo unos 30 ml de aire con la jeringa mientras escucha con el fonendoscopio la entrada de aire en el estmago. Fije la sonda con esparadrapo. Consideraciones especiales: En lactantes el calibre adecuado es de 28 F. ste se aumentar proporcionalmente al tamao del nio mayor. Ante la aparicin de signos de ahogamiento, tos, cambios de voz, estridor o cianosis, etc., retire inmediatamente la sonda haca la bucofaringe. Si se emplea la fuerza en la insercin nasogstrica, puede aparecer hemorragia o provocar diseccin hacia el tejido retrofarngeo. En ese caso, utilice la insercin orogstrica. La insercin orogstrica es menos dolorosa, y en principio presenta menos complicaciones, pero el paciente debe ser muy colaborador, para evitar la oclusin por mordedura. El sondaje gstrico est contraindicado: En pacientes que hayan ingerido una sustancia castica. Por va nasal, en pacientes con traumatismos faciales masivos o con posible fractura de base de crneo. En pacientes con disminucin del nivel de conciencia, sin aislar la va area previamente.
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LAVADO GSTRICO
Consideraciones previas: Se realizar vaciamiento gstrico mediante lavado, en pacientes que hayan ingerido un txico potencialmente grave, considerando: El tiempo transcurrido desde la ingestin. La toxicidad de la sustancia o sustancias ingerida. La cantidad de txico. El estado clnico del paciente. La ltima ingesta de alimento. La mxima eficacia se consigue en 1 h, pudindose realizar hasta las 4 h. Este tiempo es ampliable a 12-24 h en: Anticolinrgicos. Narcticos. Frmacos con cubierta entrica. Accin retardada. El lavado gstrico est contraindicado en las siguientes circunstancias: Vas respiratorias no protegidas en pacientes con disminucin del nivel de conciencia. Ingestin de custicos (lcalis fuertes). Estenosis esofgicas. Ingestin de hidrocarburos (a menos que contengan sustancias altamente txicas, como plaguicidas, metales pesados, compuestos halogenados o aromticos o alcanfor). Sustancia poco txica en cantidad pequea. Alcoholes (ms de hora de ingestin). Con ingesta de objetos punzantes. Si existe duda, solicite consulta al Centro de Toxicologa a la Central de Comunicaciones. Se recomienda el uso de sondas de grueso calibre (32 a 50 F en adultos, y a partir de 28 F en lactantes). La decisin del calibre depender, en ltima instancia, del tipo de sustancia ingerida. Antes de iniciar el lavado gstrico, monitorice al paciente con monitor cardiaco y pulsioxmetro. Establezca acceso iv. Ante pacientes no colaboradores, y si el lavado gstrico se considera esencial, deber plantearse la intubacin con secuencia rpida de induccin, o bien una sedacin ligera (por ejemplo: 1 a 2 mg de Midazolam va iv). El procedimiento debe realizarse sin resistencia importante del paciente: 'su finalidad es teraputica y no punitiva'. Material: guantes, gasas, sonda gstrica de tipo Levin (una sola luz) o Salem (dos luces), lubricante hidrosoluble, jeringa de 50 ml de cono ancho que se adapte a la sonda, recipiente o bolsa colectora, esparadrapo, fonendoscopio, equipo de aspiracin, solucin salina. Tcnica: Coloque la sonda gstrica segn el procedimiento al respecto. Si utiliza una sonda de un calibre igual o superior a 36 F, realice la tcnica de insercin orogstrica. Coloque al paciente en decbito lateral izquierdo, con la cabeza de 10 a 15 en declive. Coloque un pao o sbana sobre el paciente, junto con una batea. Lubrique abundantemente la sonda. Pida al paciente que apoye la barbilla sobre el pecho, posicin que facilitar la introduccin de la sonda en el esfago. Ante la aparicin de tos, estridor o cianosis, retire la sonda de inmediato y reintente la introduccin esofgica. Verifique la colocacin de la sonda, bien aspirando contenido gstrico, o bien introduciendo unos 30 ml de aire con la jeringa mientras escucha con el fonendoscopio su entrada en el estmago. Antes de iniciar el lavado gstrico, extraiga el mayor contenido gstrico posible, procediendo a la recolocacin repetida de la punta de la sonda. Una vez finalizada la aspiracion de contenido gstrico, coloque la sonda en su posicin correcta y fjela con esparadrapo. Introduzca y extraiga, repetidamente, la solucin salina isotnica templada, segn los siguientes volmenes: 150 a 300 ml en adultos 10 a 15 ml /kg en nios
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La presin suave sobre el abdomen, en la zona gstrica, antes de cada extraccin de lquido, favorece la recuperacin del mismo. El lquido debe fluir con facilidad y drenarse sin dificultad por gravedad. Si no es as, es posible que la sonda est mal colocada o acodada, por lo cual proceda a su recolocacin. El volumen total de lquido a introducir ser aproximadamente de 1 litro adicional, despus de que el lquido recuperado sea totalmente claro. Una vez finalizado el lavado gstrico, administre carbn activado segn procedimiento. Retire la sonda gstrica cuando se estime que ya no es necesaria. Para ello pince u ocluya el extremo libre para evitar la salida de contenido gstrico durante la extraccin. Si no puede extraerla con facilidad, no fuerce la maniobra, ya que podra encontrarse acodada o atrapada a causa de un espasmo esofgico.
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SONDAJE VESICAL
Material: guantes estriles y no estriles, sondas vesicales tipo Foley de los n 12, 18 22, pao estril, gasas estriles, empapador, jeringa de 10 ml, ampolla con 10 ml de suero fisiolgico o agua bidestilada, solucin antisptica, bolsa colectora, lubricante hidrosoluble. Tcnica: Coloque al paciente: Si es una mujer en decbito supino con las rodillas separadas y flexionadas. Si es hombre en decbito supino. Pngase los guantes no estriles y coloque el empapador debajo de los glteos del paciente. Desinfecte con abundante solucin antisptica: En la mujer los labios mayores y menores. En el hombre retraiga el prepucio limpiando la zona del glande. Qutese los guantes y coloque una gasa estril en los genitales. Prepare el campo estril, depositando en el pao la jeringa cargada con 10 ml de suero salino o agua bidestilada, gasas y la sonda vesical. Lubrique las gasas, sin contaminarlas. Colquese los guantes estriles. Coja la sonda vesical y abra la funda por la zona punteada del extremo distal. Conecte con la mano no dominante la bolsa de recogida de diresis al extremo distal. Rompa la zona punteada del extremo proximal y lubrique la punta de la sonda vesical. Con la mano no dominante exponga el orificio de la uretra: En la mujer, separe los labios mayores. En el hombre, retire el prepucio. Con la mano dominante (estril), introduzca la sonda progresndola a travs de la funda hasta comprobar la salida de orina. En la mujer, la uretra es muy corta, por ello introduzca slo la mitad del largo total de la sonda. En el hombre, comience el sondaje con el pene en posicin vertical, descendindolo lentamente a su posicin anatmica a medida que se va introduciendo la sonda. Infle el baln de la sonda con 10 ml de suero salino o agua bidestilada. Retire la sonda lentamente, hasta notar resistencia (con ello comprobar que el globo est bien situado), y posteriormente, vuelva a introducir la sonda unos 2 cm. En el hombre coloque el prepucio en su posicin normal. Fije la sonda al muslo de paciente para evitar tracciones bruscas. Consideraciones especiales: No permita un vaciado rpido de la vejiga. Pince la sonda al llegar a unos 400 ml, para volver a soltar a los 10 minutos. Pince y despince tras evacuar 200 ml cada 10 minutos. La bolsa de recogida de diuresis debe estar siempre por debajo de la vejiga. El sondaje vesical est contraindicado en caso de: Emisin de sangre por el meato urinario post-traumatismo. Hematoma escrotal o perineal post-traumatismo. Sospecha de fractura de pelvis. Deformidad del pene. Sangre en la vagina.
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Heridas muy extensas (p. ej.: abrasiones extensas). Heridas por aplastamiento con sospecha de lesin isqumica. Heridas hemorrgicas no controladas. Aquellas que por sus caractersticas as lo considere el tcnico o sanitario actuante.
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CONTROL DE HEMORRAGIAS
Material: Guantes estriles, gafas protectoras, gasas y apsitos estriles, solucin antisptica, suero fisiolgico, empapadores, vendas de gasa y de crep, esparadrapo, esfignomanmetro porttil, agentes hemostticos. Tcnica: Mantenga una presin directa y sostenida sobre la herida o sobre el vaso grande que irrigue ese territorio, combinada con elevacin del miembro afecto. Esta medida suele ser suficiente para lograr la hemostasia. Si existen otras lesiones ms graves a atender, utilice un vendaje compresivo utilizando gasas y compresas abundantes y venda de crep ejerciendo presin sobre la herida. Uso de agentes hemostticos (Hemcon, CELOX, etc): Estos apsitos hemostticos compuestos de chitosan (derivado del caparazn de las gambas) se hacen viscosos en contacto con la sangre sellando la herida y reduciendo la hemorragia. Para aplicarlo depende del tipo de material. En caso del apsito slo hay que abrir el envase, cubrir la herida con la parte que NO pone THIS SIDE UP, y presionar sobre el apsito donde pone THIS SIDE UP durante 2 minutos. Luego vendar de la forma habitual. En caso de los grnulos slo hay que abrir el envase, secar brevemente la zona sangrante con gasas para empapar la sangre, cubrir la herida con la los grnulos, y presionar sobre la zona afectada con gasas secas durante 5 minutos. Luego vendar de la forma habitual. En el caso de la venda, slo hay que abrir el envase, secar brevemente la zona sangrante con gasas para empapar la sangre, insertar el vendaje por el extremo que est suelto en la herida a medida que se desenrolla la venda, y luego tapar la herida con el resto del vendaje. La presin se mantendr durante 5 minutos con una gasa. Luego vendar de la forma habitual. Ligadura: Se realizar cuando el vaso sangrante sea accesible, mida ms de 2 mm y la hemorragia no se haya podido controlar con el mtodo de compresin directa. Bajo visualizacin directa de los extremos de los vasos hemorrgicos, coloque unas pinzas hemostticas de punta delgada. Mientras un asistente levanta el mango de la pinza, pase el material de sutura absorbible sinttico (5/0 o 6/0) alrededor de la misma de una mano a la otra. Haga el primer nudo ms all de la punta de la pinza hemosttica. Una vez que ste se ha fijado con seguridad en el vaso, suelte la pinza. Recuerde que los nervios tienen trayectorias paralelas a los vasos. Torniquete: si la hemorragia en una extremidad no responde a las medidas anteriores, no es posible realizar la ligadura del vaso o se trate de una amputacin, utilice un torniquete como medida temporal: Antes de aplicar el torniquete eleve la extremidad lesionada facilitando manualmente el paso de sangre hacia la circulacin general. Coloque un vendaje elstico alrededor de la extremidad, en direccin distal a proximal. Aplique un manguito de esfigmomanmetro 20% ms ancho que el dimetro de la extremidad en posicin proximal a la herida, posteriormente proceda a inflarlo unos 70 mmHg por encima de la presin sistlica del paciente, colocando una pinza entre los tubos del manguito para evitar prdidas de presin. Limite el tiempo de aplicacin a un mximo de 35 a 40 min. Vigile la aparicin de complicaciones como: dolor por debajo del torniquete por isquemia de la extremidad, compresin y lesin de vasos y nervios subyacentes, as como lesin del tejido marginal.
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VENDAJES
Tcnica
Retire la ropa, anillos, pulseras de la zona a vendar. Coloque el miembro en posicin funcional. Compruebe pulsos distales. Desenrolle poco a poco la venda, contactando la parte exterior del rollo con el paciente. Inicie el vendaje desde la zona ms distal a proximal. Comience con vueltas circulares para fijar el vendaje. Aplique el vendaje con una tensin homognea. No deje espacios libres de venda entre vuelta y vuelta, ni pliegues. Utilice vendas del tamao adecuado a la zona. Termine el vendaje con vueltas circulares. Fije el vendaje. Compruebe de nuevo que los pulsos distales, la coloracin y la temperatura del miembro son normales, y que no hay sensacin de hormigueo. Si es posible eleve la extremidad. El vendaje se utiliza para: Sujetar apsitos Fijar entablillados Fijar articulaciones
Tipos de vendajes
Cabestrillo: se utiliza para sostener la mano, brazo o antebrazo, en caso de heridas, quemaduras, fracturas, esguinces y luxaciones. Coloque el antebrazo de la vctima ligeramente oblicuo, quedando la mano ms alta que el codo. Sitese detrs de la vctima y coloque la venda triangular extendida. Lleve el extremo inferior de la venda hacia el hombro del brazo lesionado. Sujete los dos extremos de la venda con un nudo hacia un lado del cuello (del lado lesionado) nunca sobre los huesos de la columna vertebral. Deje los dedos descubiertos para controlar el color y la temperatura. Vendaje circular: Se usa para fijar el extremo inicial y final de una inmovilizacin. fijar un apsito, iniciar y/o finalizar un vendaje, sujetar apsitos en la frente, miembros superiores e inferiores, controlar hemorragias. Superponga la venda de forma que tape completamente la anterior. Vendaje espiral: se utiliza generalmente en extremidades. En este caso, la venda cubre los 2/3 de la vuelta anterior, y se sita algo oblicua al eje de la extremidad. Se emplea una venda elstica porque puede adaptarse a la zona que se va a vendar. Se usa para sujetar gasa, apsitos o frulas en brazo, antebrazo, mano, muslo y pierna. Inicie el vendaje siempre en la parte ms distante del corazn en direccin a la circulacin venosa. Con vueltas circulares para fijar el vendaje. Evite vendar una articulacin en extensin, porque al doblarlo dificulta su movimiento. De ser posible, no cubra los dedos de las manos o de los pies. Vendaje en ocho o tortuga: se utiliza en las articulaciones (tobillo, rodilla, hombro, codo, mueca), ya que permite a estas tener una cierta movilidad. Coloque la articulacin ligeramente flexionada y efecte una vuelta circular en medio de la articulacin. Dirija la venda de forma alternativa hacia arriba y despus hacia abajo, de forma que, en la parte posterior, la venda siempre pase y se cruce en el centro de la articulacin. Vuelta recurrente: se usa en las puntas de los dedos, manos o muones de amputacin. Despus de fijar el vendaje con una vuelta circular, lleve el rollo hacia el extremo del dedo o mun y regrese haca atrs. Haga un doblez y regrese hacia la parte distal. Finalmente, fije con una vuelta circular.
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Vendaje para codo o rodilla: Con la articulacin semiflexionada, efecte dos vueltas circulares en el centro de sta, para, posteriormente, proseguir con cruces en ocho, alternos sobre brazo y antebrazo, o pierna y muslo. Este tipo de vendaje no debe inmovilizar totalmente la articulacin. Vendaje para tobillo o pie: Comience con dos vueltas circulares a nivel del tobillo. Efecte varias vueltas en ocho que abarquen, alternativamente, pie y tobillo, remontando de la parte distal hacia la proximal, para terminar con dos vueltas circulares a la altura del tobillo y la fijacin de la venda. Vendaje para manos y dedos: Inicie este vendaje haciendo dar dos vueltas circulares a nivel de la mueca. Desplace la venda hacia el dedo, y realice 2 vueltas recurrentes, que deben ser fijadas con dos circulares a nivel del dedo. Para terminar la operacin, siga con varias espirales en ocho entre el dedo y la mueca, para finalmente acabar con dos circulares de fijacin a nivel de la mueca. Vendaje para el ojo: Proteja al ojo con un apsito. De dos vueltas circulares a nivel de la frente sujetando el borde superior del apsito. Descienda la venda hacia el ojo afectado.Tape ste y psela por debajo de la oreja del mismo lado. Repita esta maniobra, tantas veces como sea necesario, para tapar completamente el ojo. Vendaje para la cabeza o capelina (dos sanitarios): Inice el vendaje efectuando una vuelta circular en sentido horizontal alrededor de la cabeza. Realice un doblez de 90 al finalizar la primera vuelta, continuando el vendaje en sentido sagital, siguiendo la lnea media de la bveda craneana hasta encontrarse a nivel de la primera vuelta. El sanitario libre sujetar los dobleces, mientras el que maneja la venda realiza una nueva vuelta circular de modo que queden aprisionandos los dos dobleces de los tramos sagitales. De esta forma vaya efectuando vueltas recurrentes intercalndolas con los tramos sagitales. Termine con dos vueltas circulares. Fije el vendaje con esparadrapo. Recuerde mantener la traccin cervical en pacientes traumatizados.
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procedimiento. PUENTE HOLANDS: Sistema de movilizacin rpida mediante un levantamiento en bloque de la vctima, en la que el paciente queda entre las piernas de los sanitarios que colocan sus manos a ambos lados de ste, haciendo un mnimo levantamiento, mientras otro sanitario desliza el tablero espinal o la camilla por debajo del paciente. Consideraciones previas: Indicaciones: Situaciones de emergencia o peligro con necesidad de movilizacin de urgencia en espacio reducido para el uso de material especfico (camilla de cuchara, tablero espinal, colchn de vaco). Tcnica: Coloque, previamente, el collarn cervical. Realice la tcnica con al menos cinco sanitarios. Uno de los sanitarios se coloca a la cabeza del paciente, mirando hacia los pies del mismo, realizando control cervical y dirigiendo la maniobra. Tres sanitarios se colocan sobre el paciente, con las piernas abiertas una a cada lado del mismo, mirando hacia su cabeza, de manera que uno se ponga sobre los hombros, el otro sobre la pelvis y el tercero, a la altura de las piernas. Los sanitarios deben sujetar al paciente lateralmente de los hombros, pelvis y piernas (pantorrillas), con una mano a cada lado, que harn de base para su elevacin. A la orden del sanitario colocado en la cabeza, se levanta al paciente lo suficiente para pasar por debajo la camilla con la cual se realiza la recogida definitiva, manteniendo en todo momento el eje crneo-crvicodorsal y miembros inferiores. El quinto sanitario ser el encargado de deslizar por debajo la camilla. Una vez colocado sobre la camilla, realice la tcnica adecuada para la inmovilizacin y movilizacin segn su procedimiento.
DISPOSITIVOS DE MOVILIZACIN
Dispositivos que se utilizan para el levantamiento de pacientes y su movilizacin hasta la camilla principal de transporte, principalmente cuando sea necesaria su extraccin de vehculos accidentados o de cualquier lugar donde la inmovilizacin, recogida y movilizacin de rescate resulten difciles. COLOCACIN DE CAMILLA DE CUCHARA: Tcnica: Mida y adapte, previamente, la longitud de las palas de la camilla al tamao del paciente. Se precisan, al menos, tres personas: 1: sujeta cabeza y cuello durante las rotaciones del cuerpo en bloque. 2: realiza ligera lateralizacin del tronco para facilitar la entrada de la pala. 3: introduce la rama de la camilla bajo el paciente, evitando atrapar la ropa con la pala. Introduzca las palas hasta que coincidan los cierres en la lnea media. Abroche el cierre a ambos extremos de la camilla. Coloque el inmovilizador de cabeza, las correas de sujecin del paciente a la camilla de cuchara y la manta trmica, si es preciso. Realice el traslado hasta la camilla de transporte. Intente no retirar la camilla de cuchara hasta la llegada al hospital, para favorecer la movilizacin en bloque de la vctima en la exploracin de la espalda, la movilizacin a la cama del hospital, o bien, su transferencia directa al Servicio de Radiologa. TABLERO ESPINAL: Permite deslizar a la vctima sobre una superficie lisa y dura de poco peso, facilitando la sujecin y fijacin con cinchas del paciente gracias a sus orificios laterales. Consideraciones previas: Antes de su empleo debe aplicarse el collarn cervical, y al terminar de posicionar a la vctima sobre el tablero, el inmovilizador de cabeza. Para esto ltimo, debe sujetarse la base del inmovilizador de cabeza al tablero antes de dar comienzo a la tcnica para evitar movimientos innecesarios sobre la vctima. Existe dispositivo en tamao peditrico para la movilizacin de nios, utilizando, previamente, la tcnica del Puente holands, o bien, recogida en cuchara. Tcnica:
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La vctima puede presentarse en distintas posiciones: decbito supino, decbito prono, decbito lateral, semisentando, sentado o en cualquier otra, siendo la tendencia el pasar de la posicin en la que se encuentre a la de decbito supino. Por otra parte, puede encontrarse en un lugar de difcil manejo, con la consiguiente complicacin en la realizacin de las tcnicas. a. En decbito supino: Realice la tcnica con, al menos, cuatro sanitarios: 1 y 2 sanitarios: colocan collarn cervical. 1: mantiene el control cervical manual y dirige la tcnica. 2: se arrodilla a la altura del trax del paciente. 3: se arrodilla a la altura de las piernas del paciente. 2 y 3: alinean el tronco y las extremidades del paciente quedando en posicin neutra y le sujetan por los hombros-caderas (el 2) y por las caderas-rodillas (el 3) ms distales, cruzando los brazos en las caderas. 2 y 3: desde la posicin anterior, realizan una ligera lateralizacin con movimiento de aproximacin sobre el costado ms cercano del paciente. 4: se arrodilla al otro lado del paciente, frente a 2 y 3, a la altura de las caderas. Coloca el tablero espinal poniendo el extremo inferior entre las rodillas y los tobillos del paciente, sobresaliendo el extremo superior por encima de la cabeza y lo mantiene presionado sobre la espalda. 2, 3 y 4: descienden lentamente el conjunto tablero-paciente hasta el suelo, donde: 2: sujeta firmemente al paciente por los hombros. 3: de la misma manera, por las piernas. 4: igualmente, por la pelvis. Desplace al paciente hacia arriba y lateralmente sobre el tablero espinal largo, manteniendo el control cervical alineado y en posicin neutra sin traccionar, hasta que la cabeza llegue al extremo superior del tablero, donde apoyar sobre la base del inmovilizador de cabeza, quedando el cuerpo centrado. Coloque el inmovilizador de cabeza y las correas de sujecin del paciente al tablero. Realice la movilizacin hasta la camilla principal de transporte. Intente no retirar el tablero espinal hasta la llegada al hospital. Favorecer la movilizacin en bloque de la vctima para su exploracin de la espalda, la movilizacin a la cama del hospital, o bien, su transferencia directa al Servicio de Radiologa. b. En decbito prono: Realice la tcnica con, al menos, tres sanitarios. Coloque al paciente en posicin de decbito supino. Para ello: Voltee al paciente con un plan preestablecido por los sanitarios intervinientes. Elija un costado sobre el que girar el paciente. Sitese a la cabeza del paciente sujetndola. Tenga en cuenta el cruce de manos en la rotacin. Colquense el resto de sanitarios de rodillas, en el lado hacia el que girar el paciente. 1 sanitario: realiza el control cervical manual permanente hasta que se aplique el inmovilizador de cabeza y dirige la tcnica. 2 y 3: colocan el tablero (con la base del inmovilizador de cabeza ya fijada) sobre sus muslos con la parte inferior entre las rodillas y los tobillos del paciente. Gire al paciente a decbito lateral hasta que su espalda contacte con el tablero. 2 y 3: sujetan el lateral que toca el suelo del tablero con sus manos, pasando sus brazos por encima del paciente, deslizando el tablero con el paciente hasta que quede en decbito supino sobre el tablero. Desplace al paciente hacia arriba y lateralmente sobre el tablero espinal largo, manteniendo el control cervical alineado y en posicin neutra sin traccionar, hasta que la cabeza llegue al extremo superior del tablero, donde apoyar sobre la base del inmovilizador de cabeza, quedando el cuerpo centrado. Coloque el inmovilizador de cabeza y las correas de sujecin del paciente al tablero. Realice la movilizacin hasta la camilla principal de transporte. Intente no retirar el tablero espinal hasta la llegada al hospital. Favorecer la movilizacin en bloque de la vctima para su exploracin de la espalda, la movilizacin a la cama del hospital, o bien, su transferencia directa al Servicio de Radiologa. Lugares difciles:
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Valore el espacio en el que se va a trabajar, la posicin de la vctima y su lugar de extraccin. Proceda conforme a la atencin del paciente politraumatizado. Establezca un plan de actuacin para la inmovilizacin y movilizacin de rescate. Comunqueselo al resto de los rescatadores, especialmente si cuenta con personal no sanitario. Uno de los sanitarios dirigir la maniobra completa, tendiendo a situarse en posicin ceflica desde donde dirigir. El resto de los rescatadores se ubicarn lo ms cerca de la vctima que el espacio permita. Realice la tcnica ms conveniente para alinear a la vctima en su eje crneo-crvico-dorsal con los miembros estirados. Proceda, segn convenga siguiendo criterios de economa de movimientos: Al volteo lateral e insercin del tablero de lado sobre la espalda de la vctima. Al manejo en bloque, en decbito supino, con puente holands o recogida en bandeja. A la colocacin del tablero sobre la espalda de la vctima con volteo total en dos tiempos (1 lateral y 2 supino), cuando estuviera en decbito prono. No es necesario introducir el tablero espinal largo en su totalidad hasta cubrir la altura del paciente. Se puede posicionar en varios tiempos, hasta donde permita el espacio disponible y, posteriormente, deslizar a la vctima hasta quedar centrado sobre el tablero. Asegure a la vctima, junto con los instrumentos de tratamiento y diagnstico, utilizando las cinchas. La extraccin de la vctima se realizar por tiempos, tantos como sean necesarios, para evitar movimientos bruscos. Recoloque a los rescatadores y tenga previsto un "correcamillas". Si el paciente se encuentra sentado y la extraccin se debe realizar en vertical: Valore la aplicacin de la frula espinal tipo Kendrick. Deslice el tablero desde la cabeza por la espalda. Proceda a su extraccin como en bipedestacin.
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INMOVILIZADOR DE CABEZA
Dispositivo complementario al collarn cervical que se usa de manera conjunta con la camilla de cuchara o el tablero espinal para la completa inmovilizacin cervical (movimientos laterales de la cabeza) en pacientes politraumatizados, con sospecha de trauma cervical y/o traumatismo craneoenceflico, durante su movilizacin y traslado. Permite observar en todo momento el pabelln auditivo para objetivar la presencia de otorragia. Tcnica: Realice una valoracin previa de ambos odos con el fin de descartar la presencia de otorragia. Coloque previamente el collarn cervical. Realice la tcnica con al menos dos sanitarios. Realice control cervical hasta su completa fijacin por parte de uno de los sanitarios. Otro sanitario debe colocar la base del inmovilizador sobre la parte de la cabeza de la camilla de cuchara o el tablero espinal, fijndola mediante las cinchas con el velcro que lleva incorporadas. Coloque la cabeza del paciente sobre esta base, y fije las dos piezas trapezoidales sin presionar, aplicndolas simtricamente. Coloque el ngulo de 90 de las piezas trapezoidales hacia la cabeza del paciente cuando se utilice con tablero espinal y el otro lado cuando se utilice con camilla de cuchara Fije las correas sujetacabezas ajustando, en primer lugar, la de la barbilla, hacindola pasar sobre el soporte mentoniano del collarn cervical y, posteriormente alcance las correas de fijacin, utilizando el velcro para
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bloquearlas. Luego, coloque la otra correa sobre la frente, cruzndola para fijarla.
FRULA NEUMTICA
Frula inflable, indicada en fracturas diafisarias de miembros y determinadas luxaciones de tobillo, rodilla y codo que conserven una posicin fisiolgica. Tcnica: Realice la tcnica con al menos dos personas. Elija una frula adecuada al tamao del miembro. Compruebe el buen funcionamiento de la vlvula. Uno de los sanitarios realizar una traccin axial del miembro lesionado, entre las articulaciones distal y proximal. sta se mantendr hasta la colocacin completa del dispositivo. Compruebe la presencia de pulso distal. Cubra con apsito estril y comprima, si procede, las heridas presentes. Coloque la frula deshinchada alrededor del miembro, situando el sistema de cierre hacia arriba. El sanitario encargado de la traccin pasar sus manos sobre la frula, manteniendo la traccin mientras sta se infla. Cierre la cremallera. Infle la frula evitando arrugas y sobrepresin. Compruebe la sensibilidad, el color y la presencia de pulso distal. Si es necesario, fije la frula para evitar desplazamientos del miembro lesionado. Reevale la funcin neurovascular durante el traslado.
FRULA DE TRACCIN
Dispositivo de inmovilizacin para fracturas de miembro inferior que realiza una traccin mediante una rueda de enganche, utilizando como puntos de apoyo el tobillo y la snfisis del pubis. Indicaciones: fracturas diafisarias de fmur y de tibia, stas ltimas de tercio medio y proximal. Se puede utilizar en la mayora de pacientes mayores de ocho aos y en adultos, con una altura no superior a 2,08 m. Tcnica: Realice la tcnica con al menos dos personas. Uno de los sanitarios debe realizar una traccin axial del miembro lesionado. sta se mantendr hasta la colocacin completa del dispositivo.
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Compruebe la presencia de pulso distal. Cubra con apsito estril y comprima, si procede, las heridas presentes. Coloque la frula a la longitud deseada, y coloque la almohadilla isquitica alrededor del muslo, a la altura de la ingle y con el cierre en posicin superior. Cierre el anclaje sin ceirlo. Coloque en posicin vertical el soporte pedio. Ajuste las barras telescpicas al tamao del miembro, y fije las barras girando sobre el punto de unin. Sin abandonar la traccin manual, coloque la pierna sobre la frula, situando el tobillo en la cincha almohadillada correspondiente, y apoyando la planta del pie sobre el soporte. Ajuste el velcro de la cincha pedia de manera que la zona almohadillada quede en la parte superior del tobillo, y engnchela la anilla correspondiente. Cruce la cincha superior sobre el pie, fijndolo firmemente al soporte. Aplique la traccin mediante giro de la rueda en sentido contra-reloj. Fije las cinchas sobrantes por encima y por debajo de la rodilla, cerrando el anclaje. Compruebe la sensibilidad, el color y la presencia de pulso distal.
CINTURN PLVICO
Dispositivo de inmovilizacin para fracturas del anillo plvico (en particular las denominadas de "libro abierto") que acta mediante presin circunferencial de la pelvis cerrando la fractura y por lo tanto ayudando a controlar la hemorragia asociada. Indicaciones: fractura o sospecha de fractura de tipo libro abierto de pelvis y/o paciente hemodinmicamente inestable (TAS < 90 mmHg y FC > 120 o TAS 100 mmHg a pesar de volumen) con sospecha de fractura de pelvis. Tcnica: Realice la tcnica con al menos dos personas. Retire, previamente, la ropa u objetos en el interior de bolsillos de la vctima que puedan estorbar en la correcta colocacin del dispositivo. Coloque el cinturn a la altura de las caderas (trocnter), mediante movilizacin en bloque del paciente. El recubrimiento del dispositivo generalmente permite que se deslice fcilmente por la parte posterior, minimizando la movilizacin necesaria. Fije el cinturn mediante cinta/s en la parte delantera hasta que quede apretado. Si el dispositivo dispone de enganche de seguridad, es necesario mantener la tensin tras el enganche hasta pegar la cinta negra al velcro para asegurarlo. Si se oye o nota otro "clic" del enganche tras asegurarlo esto es normal (es un ajuste del enganche). En el caso de no disponer de cinturn plvico, utilice una sbana alrededor de los trocnteres mayores del paciente, inmovilizando adems las extremidades inferiores en rotacin interna alrededor de los tobillos. El cinturn debe permanecer puesto hasta que se haga la fijacin/estabilizacin de pelvis o angioembolizacin en el hospital, no debindose retirar antes o durante la transferencia. Con una adecuada colocacin es posible la puncin venosa femoral y el sondaje vesical sin su retirada.
COLCHN DE VACO
Se trata de un dispositivo relleno de bolas de poliespan (material sinttico ligero y aislante) con una vlvula de apertura y cierre a la que se acopla una bomba que permite hacer el vaco, moldeando el contorno del paciente. Dispone de unas asas laterales para facilitar su transporte. Es el sistema de inmovilizacin ms completo para el traslado terrestre o areo pues absorbe gran parte de las vibraciones, asla al paciente e inmoviliza las lesiones en la posicin que se realice el vaco. El vaco se puede realizar con la bomba de aspiracin o con un aspirador de secreciones. Indicaciones: Politraumatismos. En caso de sospecha de lesiones en la columna vertebral, pelvis y extremidades; Traslados que precisen una posicin determinada durante todo el trayecto (decbito lateral que no requiera el control de la va area, mujeres embarazadas). Consideraciones especiales: No es conveniente levantarlo del suelo sin utilizar un soporte rgido debajo (camilla de cuchara, por ejemplo), ya que se pueden producir arqueamientos. En caso de distancias cortas, o cuando el paciente no comunique su incomodidad, se puede trasladar con una camilla de cuchara o tablero espinal debajo del colchn para facilitar su transferencia. Tener especial cuidado a la hora de utilizarlo (sobre todo al sacarlo y guardarlo), ya que se puede pinchar, perdiendo as su efecto. Tcnica: Previamente, coloque el collarn cervical. Realice la tcnica con al menos tres personas.
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Compruebe la integridad del colchn (ausencia de pinchazos, rasgaduras). Distribuya el material interior por todo el colchn, preformndolo, colocando mayor parte del material en el tercio superior del mismo y dndole forma a la zona de la cabeza. Uno de los sanitarios debe realizar control cervical del paciente hasta su colocacin dentro del colchn. Los otros sanitarios deben recoger al paciente, previamente, sobre una camilla de cuchara o hacer un manejo en bloque (ver tcnica de levantamiento en bandeja o tcnica del puente holands) para depositarle sobre el colchn. Termine de darle forma al colchn antes de hacer el vaco, cogindolo por sus asas, de manera que cubra por completo el permetro del paciente. Abra la vlvula y realice el vaco extrayendo el aire con la bomba, a la vez que adapta el colchn a la anatoma del paciente. Cierre la vlvula al terminar. Asegure al paciente fijndolo con cinchas al colchn y a la camilla de transporte. Revise peridicamente que se mantiene el vaco comprobando su rigidez. Realice el traslado de forma moderada para evitar los efectos de la aceleracin. Para retirar el colchn de vaco, permita la entrada de aire a travs de la vlvula con el paciente en la camilla de transporte. Alise la superficie del colchn e introduzca el tablero deslizante (patslide) bajo el paciente para permitir su movilizacin entre la camilla y la cama o mesa de rayos. En el caso de no disponer de tablero deslizante, utilice el mtodo de movilizacin en bandeja.
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CESREA POSTPARADA
Consideraciones previas: Una vez indicada la cesrea (PCR de causa irreversible), mantenga las mejores condiciones de asepsia. Prepare la asistencia por un nmero suficiente de sanitarios para: Mantener RCP Realizar la cesrea y reparacin Asistir al neonato Documente la hora de inicio y contine con las maniobra de RCP durante la tcnica. Coloque a la madre en ligera inclinacin lateral izquierda para evitar la hipotensin por oclusin aorto-cava. Material: Suero fisiolgico, paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja Portaagujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Tcnica: INCISIN ABDOMINAL: Laparotoma media infraumbilical Se realizar una laparotoma media infraumbilical mediante incisin con bistur que comprende piel y tejido adiposo hasta la fascia. El lmite superior se sita a dos traveses de dedo por debajo del ombligo y el lmite inferior a dos traveses de dedo sobre la snfisis pbica. Incisin aproximada de 15 cm. Apertura de la fascia con bistur en su parte central, completando la incisin a tijera en sentido crneo-caudal. Separacin, de forma digital, de los bordes internos de los msculos rectos del abdomen. Apertura de peritoneo en sentido crneo-caudal, evitando los trayectos vasculares as como la lesin de vejiga.
HISTEROTOMA Apertura peritoneal a un travs de dedo por debajo de la adherencia peritoneal al tero. Incisin prudente con bistur en sentido horizontal a 2 cm sobre la vejiga. Una vez abierta la cavidad uterina, la incisin se agranda lateralmente de forma digital. Incisin sobre la membrana ovular, mientras se aspira el lquido amnitico que sale.
EXTRACCIN FETAL Y PLACENTARIA Subir la presentacin hasta el nivel de la histerotoma, utilizando la mano introducida en la cavidad uterina. Oriente la cabeza en direccin occipito-pbica y extrigala manteniendo la mano por debajo de la misma y ejerciendo una suave presin sobre el fondo uterino. Si la presentacin es podlica se extrae el feto por los pies. Una vez extrado el feto, colquele con la cabeza en posicin declive, sin estimularle. El cordn debe pinzarse con dos pinzas y seccionarse entre ellas. Realice los cuidados de reanimacin neonatal sobre el recin nacido. La placenta se extrae mediante una suave traccin del cordn y expresin uterina y/o mediante extraccin manual suave. Cercirese de que no quedan restos por palpacin de la cavidad. Revise la placenta para ver si est completa.
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SUTURA UTERINA En el caso de que la paciente recupere pulso (RCE presente, proceda a la sutura del tero. Debe constatarse antes de iniciar la sutura uterina que la vejiga est bien descendida. Se utilizar sutura con hilo reabsorbibles con sutura continua para cohibir el sangrado de la herida quirrgica (tipo Vicril del n 2). No se suturar el peritoneo visceral ni parietal, ni la pared abdominal, para realizarlo en segundo tiempo.
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EPISIOTOMA MEDIOLATERAL
Consideraciones previas: La necesidad de la realizacin de esta tcnica depende de cada caso individualmente y de la decisin del mdico que est atendiendo el parto. El objetivo principal es rebajar la tensin del suelo plvico, para evitar grandes desgarros en la madre y minimizar el riesgo de hemorragia intraventricular en prematuros. Indicaciones: 1. Indicacin materna: Perin poco elstico, o muy resistente. Perin muy corto (menos de 4-6 cm de distancia ano-pubiana). Vagina poco elstica. 2. Indicacin fetal: Prematuridad. Macrosoma. Presentacin de nalgas. Extraccin rpida del feto. Partos operatorios. Material: Tijera roma Compresas estriles Anestsico local Mepivacana Clorhidrato 2% (Scandinibsa 2%) Tcnica: Cuando la presentacin inicia la distensin del perineo, la cabeza fetal es visible en el introito vulvar, en un dimetro de 3-4 cm, en el acm de la contraccin, se practicar una episiotoma mediolateral. La mano libre del mdico protege la presentacin, interponiendo los dedos ndice y medio entre los tejidos maternos y la cabeza fetal. Realice infiltracin anestsica, con aguja intramuscular, con Mepivacana Clorhidrato 2% (Scandinibsa 2%) de la zona en la que se realiza el corte junto a la horquilla vulvar y siguiendo la direccin perifrica a los labios mayores; tras aspirar previamente, inyecte de 5 a 10 ml de solucin del anestsico mientras retira la aguja hacia el exterior. Desde ese mismo punto de puncin, ya infiltrado, dirija ahora la aguja en direccin horizontal y pararrectal para anestesiar el elevador del ano, inyectando otros 5-10 ml de anestsico. La incisin se hace con una tijera roma con una angulacin de unos 45 grados desde la horquilla vulvar hacia la tuberosidad isquitica ipsilateral. Se incluye la totalidad de la fascia puborrectal del elevador del ano, el msculo, la vagina y la piel. Tiene la ventaja de evitar los desgarros hacia el esfnter anal, ya que se puede ampliar hacia la fosa isquiorrectal si fuese necesario sin el riesgo de afectar al esfnter anal. No realice sutura dejndola para segundo tiempo en el hospital.
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Los cuatro puntos a explorar son: 1. Epigastrio: Para descartar, fundamentalmente, el hemopericardio. Para ello, el transductor o sonda se sita en epigastrio, inicialmente de forma transversal y, posteriormente, longitudinal. Comenzando con el transductor casi horizontal (prcticamente tumbado), dirigido al rea cardiaca para ir verticalizndolo en funcin de la imagen. CSD (Cuadrante superior derecho): Para descartar, fundamentalmente, el derrame pleural (hemotrax derecho) y la presencia de lquido periheptico (receso hepatorrenal: Morrison). Para ello, el transductor o sonda se sita aproximadamente entre las lneas axilar media derecha y la axilar anterior, a la altura del reborde costal heptico, inicialmente de forma transversal y, posteriormente, longitudinal. CSI (Cuadrante superior izquierdo): Para descartar, fundamentalmente, el derrame pleural (hemotrax izquierdo) y la presencia de lquido en el receso esplenorrenal (subfrnico). Para ello, el transductor o sonda se sita, aproximadamente, en la lnea axilar media izquierda, a la altura del reborde costal esplnico, inicialmente de forma transversal y, posteriormente, longitudinal. Pelvis: Para descartar fundamentalmente sangre en la zona plvica (fondo de saco de Douglas). Para ello, el transductor o sonda se sita en la zona suprapbica en posicin casi horizontal, inclinada distalmente para, una vez identificados los espacios y rganos, verticalizarla y explorar de derecha a izquierda todos los espacios correspondientes.
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3.
4.
La presencia de lquido libre abdominal, hemotrax, neumotrax o derrame pericrdico es informacin necesaria para acelerar el tratamiento quirrgico o tcnicas de emergencia en la atencin de dichos pacientes. Su ausencia no descarta hallazgos posteriores.
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Teclado o consola Transformador con enchufe de carga Bolsa de transporte Pasos a seguir en la realizacin de un ECOFAST de emergencias: Identificacin del paciente: al menos con el nmero de informe y, si es posible, con su nombre. Eleccin del tipo de sonda o transductor: Convexa (convex): de uso habitual en la exploracin ECOFAST. Lineal: buena resolucin espacial cercana al transductor, por tanto profundiza menos y es para exploraciones ms superficiales como localizacin de vasos venosos y arteriales, exploracin pulmonar, exploracin cardiaca, etc. Eleccin del tipo de exploracin: Torcico, abdominal y obsttrico. Generalmente iniciaremos la exploracin ECOFAST con el modo abdominal. Ajustar brillo y contraste (dos botones en el lateral izquierdo del ECO Sonosite 180). Dirigir la melladura de la sonda en la misma direccin y orientacin que el punto verde. Normalmente el punto verde seala la derecha y/o la cabeza del paciente. Ajuste la profundidad del examen a travs del botn correspondiente (dos flechas opuestas en el S-180). En el ecgrafo sealado se visualizan los centmetros en el lado izquierdo de la pantalla, zona inferior, (el mximo son 25 cm y el mnimo 4,9 cm con sonda convex). Ajuste la ganancia (por medio de los botones azules en el S-180) como forma de mejorar la imagen al intensificar o reforzar los ecos. Puede ser superficial (el primero botn afecta a la parte ms externa de la imagen), distal (el segundo botn, que lo hace a la parte ms profunda de la imagen) y general (tercer botn que vara la imagen general). Activacin o desactivacin de armnicos (el tercer botn en el S-180 en exploracin de paciente). Al pulsar el botn aparece una "h", indicando que est activo, y desaparece al pulsarlo de nuevo. Los armnicos son un filtro fsico que en determinadas exploraciones pueden interesar. Es til, sobre todo, en exploraciones torcicas y abdominales con contenido de lquido dentro de un espacio (rganos: vejiga, etc...). No para lquido libre. Eleccin de modos de frecuencia dentro de cada sonda: en funcin del paciente y la exploracin deseada. En la sonda convex use la forma GEN: Banda ancha de 2 a 4 megahercios. Si el paciente es de exploracin complicada se debe usar la forma PEN (el megahercio ms bajo de la sonda 2: penetra ms), til en exploracin abdominal y torcica. Para exploraciones con buena visin usaremos el modo RES (megahercio ms alto de la sonda 4: penetra menos pero con ms resolucin). En la sonda lineal: el rango de frecuencia es de 5 a 10 megahercios. Inicie la exploracin en modo GEN y pase a la forma RES ya que se buscan estructuras en superficie y se necesita menos penetracin. Congelacin de la imagen (botn en gris con 2 rayas en el S-180), de inters para su estudio. Se puede retroceder a las imgenes anteriores y grabar la que interese. Aumento y disminucin de la imagen (botn con smbolo de lupa). Medicin de distancias o reas. Para ello, con la rueda central (track ball) movilice un punto hasta ponerlo en el lugar deseado de medicin (punto inicial) y pulse el botn seleccin, posteriormente haga lo mismo con el punto final, apareciendo la medida de forma automtica. Grabacin de la imagen de inters en el archivo de imgenes. Se pulsa el botn correspondiente (smbolo de disquete en el S-180) y se modifica el nmero de imgenes guardadas que aparece en la pantalla (en el S-180 el mximo son 120). Recuperacin de las imgenes grabadas para aportarlas en la transferencia hospitalaria o para registro en PC.
ECO EN PCR
La exploracin ecogrfica en el entorno de la Parada Cardiaca permite la identificacin real de la dinmica en casos
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de sospecha de actividad elctrica sin pulso. La ventana supraesternal suele ser til sin impedir las maniobras de reanimacin. Con el desarrollo de una mnima habilidad es fcil diferenciar un corazn "con pulso" ante una dinmica evidente, lo que acorta las interrupciones en la reanimacin. Facilita la canalizacin venosa y analtica en casos de dificultad. As mismo es til en la deteccin de las 5 H y 5 T en la PCR, buscando las causas reversibles de la misma.
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Procedimientos Vademcum:
Tabla de Fluidos Lista de Perfusiones
Acetilcistena (Flumil Antdoto 20 % ) Acetilsalicilato de Lisina (Inyesprin ) cido Acetil saliclico (Aspirina ) cido Valproico (Depakine Inyectable ) Adenosina (Adenocor ) Adrenalina (Adrenalina Braun 1 Mg ) Amiodarona (Trangorex ) Atropina (Atropina Braun 1 Mg )
- Bicarbonato Sdico 8,4 % (1M) (Venofusin ) - Bromuro de Ipratropio (Atrovent Amp.) - Butilbromuro de Hioscina (Buscapina Amp) Captopril (Capoten ) Carbn activado (Carbn ultra absorbente Lainco ) Clopidogrel Hidrogenosulfato (Plavix ) Clorazepato Dipotsico (Tranxilium 50 iny.) Clorhexidina Gluconato (Cristalmina ) Clorpromazina (Largactil amp.) Cloruro potsico (Cloruro potsico 1M Grifols ) Dexclorfeniramina (Polaramine iny.) Diazepam (Diazepam Prodes 10 ) Diazepam (Valium 5 comp.) Diazepam (Stesolid 10 cnula) Difenilhidantona (Fenitona Rubio amp.) Difoterina (Prevor ) Digoxina (Digoxina amp.) Dopamina (Dopamina Fides amp.)
- Enoxaparina (Clexane 40 Mg (4.000 UI)) - Etomidato (Hypnomidate amp.) Fentanilo (Fentanest amp.) Fluorescena (Tiras de Fluorescena) Flumazenilo (Anexate amp.) Furosemida (Seguril iny.)
- Gluconato Clcico (Suplecal ) - Glucocemin 50% (Glucosa monohidrato, 500 mg/ml) Haloperidol (Haloperidol Esteve iny.) Heparina Sdica (Heparina Sdica Wassermann 1% ) HES Hipertnico Solucin (7,2% 250 ml para perfusin) Hidrocortisona Fosfato Sdico (Actocortina ) Hidroxietil almidn (Voluven ) Hidroxocobalamina (Cianokit 2,5 G)
SAMUR - Proteccin Civil 495
- Insulina rpida (Actrapid iny.) - Ketamina (Ketolar ) - Ketorolaco Trometamol (Droal iny. 30 Mg) Labetalol Clorhidrato (Trandate iny.) Lactato de Biperideno (Akineton amp.) Lidocana Clorhidrato (Lidocana iny. Braun 5%) Linitul (posito impregnado) Lorazepam (Orfidal amp.) Manitol 20% Meperidina o Hidrocloruro de Petidina (Dolantina ) Mepivacana Clorhidrato 2% (Scandinibsa 2%) Metamizol Magnsico (Nolotil amp.) Metilprednisolona (Urbason 20, 40 Mg amp.) Metoclopramida Hidrocloruro (Primperan amp.) Metoprolol (Beloken amp.) Midazolam (Dormicum amp.) Morfina Clorhidrato (Oglos 0,01 amp.) Naloxona (Naloxone Abell amp.) Nitroglicerina 1/1000 intravenosa (Solinitrina iny.) Nitroglicerina Spray (Trinispray ) Nitroprusiato Sdico (Nitroprussiat Fides )
- Omeprazol (Omeprazol amp.) - Paracetamol (Perfalgan amp.) - Povidona Yodada (Betadine ) - Ranitidina Clorhidrato (Zantac iny) - Rocuronio (Esmeron ) Salbutamol (Ventolin amp.) Succinilcolina Cloruro (Anectine liofilizado) Sulfadiazina Argntica (Flammazine , Crema al 1%) Sulfato de Magnesio (Lavoisier 15% 1,5 g en 10 ml solucin inyectable) Sulpiride (Dogmatil amp.) Tenecteplase (Metalyse 10.000 UI iny.) Teofilina (Eufilina Venosa) Tiamina = Vitamina B1 (Benerva amp.) Tetracana Clorhidrato (Lubricante Urolgico 'Organn')
- Urapidil (Elgadil 50, amp.) - Vecuronio Bromuro (Norcuron 10 Mg) - Verapamilo Clorhidrato (Manidon iny.) - Water-Jel apsito
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MINI-VADEMECUM
NOTA: este Mini-Vademecum constituye la relacin de frmacos empleados por el SAMURProteccin Civil en las dosis e indicaciones ms habituales.
A
ACETILCISTENA (FLUMIL ANTDOTO 20 % )
Funcin: antdoto de las intoxicaciones por paracetamol. Indicaciones: intoxicacin por paracetamol, siempre que no hayan pasado ms de 15 horas (efectividad mxima con < 8 horas desde la ingesta). Dosis: iv lenta Dosis de Ataque: 150 mg/kg: Calcule la dosis necesaria por peso en mg (2g en cada ampolla) y prepare 2 sueros de 100 ml de SSF con la mitad de la dosis cada uno, a pasar en 60 minutos ambos sueros. (200 ml/h cada suero) Dosis sucesivas: 50 mg / kg en 500 ml de SSF a pasar en 4 horas. (125 ml/h) * Dilucin: el volumen de solucin de SSF debe ser ajustado en base al peso, siendo 200 ml el volumen mnimo de dilucin para la dosis de ataque en adultos y 50 ml el volumen mnimo en nios.
Dosis de ataque: 150 mg/kg Tiempo de perfusin 60 minutos Volumen mnimo de dilucin: adultos 200 ml - nios 50 ml Peso corpreo en kg mg Flumil ml Flumil 20 3.000 15 40 6.000 30 60 9.000 45 80 12.000 60 100 15.000 75
Dosis sucesivas: 50 mg/kg cada 4 horas Peso corpreo en kg mg Flumil ml Flumil 20 1.000 5 40 2.000 10 60 3.000 15 80 4.000 20 100 5.000 25
Contraindicaciones: no descritas. Precaucin en asma o broncoespasmo Efectos secundarios: nuseas, vmito, aumento de la tensin, hipocaliemia y acidosis metablica; rara vez reacciones anafilcticas, broncoespasmo, reacciones cutneas. Presentacin: vial de 10 ml con 2 g.
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Presentacin: Inyesprin Vial de 0,5 g de acetilsaliclico + ampolla de disolvente de 5 ml. Aspegic vial de 0,5 mg de acetilsaliclico + ampolla del disolvente. Equivale a 0,9 mg de acetilsalicilato de lisina.
ADENOSINA (ADENOCOR)
Funcin: Cromotropo negativo en nodo AV (disminucin de la conductividad) interrumpiendo los circuitos de reentrada. Potente efecto vasodilatador de la mayor parte del lecho vascular. La semivida de la adenosina es extremadamente corta, menos de 10 segundos Indicaciones: taquicardia supraventricular paroxstica (no en flutter ni fibrilacin auricular), includas las asociadas a vas de conduccin anmalas donde se sospeche que el ndulo AV participa en el circuito de reentrada. Dosis: o Adultos: 1 Dosis: 6 mg [2 ml] iv en bolo rpido (2 sg) con lavado, posterior, rpido con suero. 2 Dosis (si no hay respuesta en 2 min) : 12 mg iv rpido [4 ml]. 3 Dosis (si no hay respuesta en 2 min) : 12 mg iv rpido [4 ml]. No ms dosis. Suspender dosis complementarias si aparece bloqueo de alto grado. o Nios : 1 0,1 mg/kg iv o io rpido en 1 - 2 min (mximo 6 mg) segn respuesta. 2 0,2 mg/kg iv rpido (mximo 12 mg) Contraindicaciones: bloqueo AV de 2- 3 (salvo en pacientes con marcapasos), sndrome del seno enfermo (salvo en pacientes con marcapasos), asma bronquial, hipotensin grave, QT largo, IC grave. ,angina inestable
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Precauciones: Pacientes tratados con dipiridamol o carbamacepina, y en administracin en va central, reduzca la dosis a 3 mg. Precaucin en Sd. Wolf-Parkinson-White y EPOC. Efectos secundarios: malestar general, rubor, mareo, dolor torcico, cefalea, vrtigo, bradicardia transitoria (incluso breve asistolia que se resuelve sola: la atropina no antagoniza los efectos de la adenosina), sensacin de quemazn, gusto metlico, EV, paro sinusal momentaneo. En caso de broncoespasmo por adenosina, administre teofilina. Presentacin: vial de 6 mg / 2 ml.
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Contraindicaciones: feocromocitoma, taquiarrtmias, anestsicos inhalados, glaucoma de ngulo cerrado. Precaucin en hipertensos, hipertiroidismo, diabetes, alrgicos y asmticos (por su contenido en metabisulfito). No mezcle en la misma va con Bicarbonato, nitratos o Lidocaina ni otras sustancias alcalinas. Efectos secundarios: ansiedad, inquietud, tensin, cefalea, temblor, debilidad, dificultad respiratoria, hemorragia cerebral, vasoconstriccin perifrica, hipertensin, edema pulmonar, dolor anginoso, palpitaciones. Presentacin: ampolla (1/1.000) de 1 mg / 1 ml
AMIODARONA (TRANGOREX)
Funcin: antiarrtmico del grupo III. Vasodilatador y antianginoso. Indicaciones: taquicardias del sndrome Wolf-Parkinson-White, taquicardia supraventricular paroxstica, fibrilacin y flutter auricular, taquicardia ventricular en paciente estable. En PCR en FV/ TVSP tras 2 ciclo (Clase IIb). Dosis: No mezclar con otro frmaco. Precisa monitorizacin ECG y TA contnua. o Adultos: o PCR: 300 mg bolo iv en 10 20 ml de SG 5%. Si vuelve a aparecer FV/TV sin pulso, considere una segunda dosis de 150 mg iv. Mx. 2 g en 24 horas. Despus: perfusin de 5 mg / kg a pasar en 6 - 8 horas a ritmo de 1 mg/min. Prepare 2 ampollas de Trangorex + 94 ml de SG al 5%. Ponga 20 30 mcgotas / min (20-30 ml/h). o TSV por Sd. de Preexcitacin y TV: dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos. Repita, si es necesario, hasta un mximo de 2,2 g iv en 24 h. o Nios: o PCR: 5 mg / kg [1 ml de Trangorex / 10 kg] iv en bolo en 5 min. Despus: perfusin de 5 mg / kg a pasar en 8 horas Prepare 1 ml de Trangorex / 10 kg + 500 ml de SG 5%. Ponga 60 mcgotas / min].
Contraindicaciones: bradicardia sinusal y bloqueos en pacientes sin marcapasos, hipotensin severa, alteraciones en la funcin tiroidea o hipersensibilidad al yodo, insuficiencia respiratoria grave. Precaucin en la asociacin con diurticos hipocalemiantes, digitlicos, otros antiarrtmicos, anticoagulantes orales Efectos secundarios: sofoco, sudoracin, nuseas, hipotensin, bradicardia, flebitis en va perifrica, aumento del QT, shock anafilctico, HTIC benigna, broncoespasmo. Presentacin: ampolla de 150 mg / 3 ml (50 mg : 1ml).
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Dosis: o Adultos: o Bradicardia o bloqueo AV: 0.5 1mg / 3 - 5 minutos iv [1/2 1 ampolla / 3 5 minutos]. Mximo 3 mg. o PCR (AESP, asistolia): 1 mg iv en bolo cada 3 a 5 min tras primera adrenalina. Dosis mx. 3 mg. o Intoxicacin por organo-fosforados : 1 mg iv + 2 mg / 10 min hasta atropinizacin. o Nios: o PCR: 0.02 mg / kg iv [0,2 ml / 10 kg]. Mnima dosis: 0.1 mg; mxima en nios: 1 mg; mxima en adolescentes: 2 mg. et: 0,03 mg/kg Contraindicaciones: insuficiencia coronaria (excepto IAM con bradicardia severa y bajo gasto), taquiarrtmias, glaucoma. Precaucin en pacientes prostticos, IC, hipertiroidismo, en historial asmtico o alrgico (contiene bisulfito) Efectos secundarios: taquicardia, sequedad boca, midriasis, visin borrosa, estreimiento, rash cutneo, hipertermia, alteraciones del habla, ataxia, desorientacin, alucinaciones, delirio. Presentacin: ampollas de 1 mg / 1 ml.
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B
BICARBONATO SDICO 8,4 % (1 M) (VENOFUSIN)
Indicaciones: Acidosis metablica, alcalinizacin en casos de intoxicacin por barbitricos y salicilatos. Diarreas profusas, coma diabtico. PCR prolongada (> 10 min). Hiperpotasemia. Dosis: segn los valore sricos y los requerimientos personales en goteo contnuo de un mximo de 1,1 ml/ kg / h (mximo 25 gotas/min). Evite la administracin iv rpida y la mezcla con catecolaminas. Es necesario la realizacin de controles hidroelectrolticos sricos y del equilibrio cidobase. o Adultos: o PCR: o segn la frmula de clculo del dficit de bicarbonato: Dficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios. Administre la mitad de la cantidad y reponga, posteriormente, en funcin de la analtica. o o administre, empricamente, 50 mEq iv, no de forma rutinaria en: Hipercaliemia conocida Intoxicacin por antidepresivos tricclicos Intoxicacin con aspirina u otras drogas (diuresis alcalina) PCR prolongada (> 10 min), si el paciente ya est intubado y ventilado o Nios: o PCR: o segn la frmula de clculo del dficit de bicarbonato: Dficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios. Administre la mitad de la cantidad diluido a partes iguales con agua bidestilada o SSF, en al menos 2 min. Realice analtica de iones y EB, posteriormente, para continuar con la reposicin, si procede o si carece de ella, a los diez minutos de PCR, a dosis de: 1 mEq /kg iv, valorando repetir a los diez minutos a 0,5 mEq/kg. 1-2 mEq / kg iv, diluido a partes iguales con agua bidestilada o SSF, en al menos 2 min, valorando repetir a los diez minutos a 0,5 mEq/kg. Contraindicaciones: Alcalosis metablicas y respiratorias e hipernatremias. Estados edematosos (ICC, etc). Precaucin en enfermedades que cursen con la retencin de sodio e hipocalcemia, hipertensin, insuficiencia coronaria. Efectos secundarios: Alcalosis, si se realiza administracin rpida; hipernatremia, aumento paradjico de la acidosis en SNC. Presentacin: 250 ml contienen 250 mEq de Bicarbonato sdico (21 g) (1 mEq/ ml: 1 ml del producto: 1 mmol de Na y 1 mmol de HCO3)
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sistmicas anticolinrgicas (sequedad de boca y garganta, cefalea, mareo, nuseas, nerviosismo, taquicardia, alteraciones en la motilidad gastrointestinal, etc), reacciones de hipersensibilidad inmediata (urticaria, angioedema, broncoespasmo..). Presentacin: envases de 250 mcg / 2 ml 500 mcg/ 2 ml.
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C
CAPTOPRIL (CAPOTEN 25)
Funcin: Inhibidor de la enzima convertidora de Angiotensina. Vasodilatacin del sistema arterial y venoso. Indicaciones: Tratamiento de la Hipertensin arterial, IC. Urgencias hipertensivas. Dosis: o Dosis de 25 mg (1 comprimido) con la opcin de poder repetirlo si no hay respuesta cada 20 minutos, hasta tres dosis, con el mx. de 100 mg. Inicio de 15-30 minutos, con duracin variable de 4-8 horas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al captopril, embarazo, lactancia. Estenosis arteria renal uni o bilateral, Hiperkaliemia. Precaucin en insuficiencia renal o enfermedades del colgeno, asociacin con diurticos, betabloqueantes, sales con potasio y litio. Precaucin en la administracin sublingual por su absorcin errtica. Efectos secundarios: reacciones anafilcticas, angioedema, neutropenia y agranulocitosis, hipotensin, hiperpotasemia, tos seca, insuficiencia heptica, nuseas, vmitos, diarrea, sofocos. Presentacin: comprimidos de 25 mg.
Dosis:
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o 75 aos: Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST (angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q): dosis nica de carga de 300 mg. Infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST: dosis de carga de 300 mg y en combinacin con AAS, con o sin trombolticos. < 75 aos: 75 mg (1 comprimido), sin dosis de carga
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Insuficiencia heptica grave. Hemorragia patolgica activa. Nios y adolescentes. Se desaconseja el uso de inhibidores de bomba de protones (Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol), a menos que se considere estrictamente necesario para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva alta. Precauciones: Administrar con precaucin en pacientes con riesgo elevado de hemorragia debido a traumatismo, ciruga o u otras patologas. Insuficiencia Renal. No administrar durante los 7 das posteriores a sufrir un infarto cerebral isqumico agudo. Pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa. Es preferible no administrar durante el embarazo ni lactancia. Efectos secundarios: Hemorragias (gastrointestinal, intracraneal, ocular, etc), hematomas, epistaxis, diarrea, dolor abdominal, erupcin, prurito, lcera gstrica y duodenal, gastritis, vmitos, nuseas, estreimiento, flatulencia, cefalea, parestesias, mareo, hematuria, enfermedad del suero, reacciones anafilactoides, Alucinaciones, confusin, vrtigo. Presentacin: comprimidos de 300 mg y comprimidos de 75 mg.
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Interaciones: La accin de la clorhexidina se ve disminuida por pH alcalino, presencia de materia orgnica, detergentes aninicos y taninos. (No debe usarse en combinacin ni despus de la aplicacin de cidos, sales de metales pesados, yodo) La elevacin de la temperatura, pH neutro, detergentes no inicos, alcohol y sales de amonio cuaternario favorecen su accin. Efectos secundarios: Raramente, irritacin, dermatitis o fotosensibilidad, en cuyo caso suspender el tratamiento. Instilada en el oido medio puede producir sordera, por lo que se recomienda extremar las precauciones en caso de perforacin del tmpano para evitar lesiones de los tejidos del odo interno. Hay descritos casos de hemolisis tras la ingestin accidental de clorhexidina. Precauciones: Categora B de la FDA. Los estudios en animales no han registrado riesgo fetal. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. Se ignora si este medicamento es excretado con la leche materna. No se han descrito problemas en humanos, aunque se debe tener en cuenta el posible riesgo de efectos sistmicos. No se han descrito problemas especficamente peditricos ni geriatricos Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento. Recomendaciones: No aplicar en ojos u odos. En caso de aplicacin accidental lavar inmediatamente con agua abundante y en caso de ingestin proceder al lavado gstrico y proteccin de la mucosa digestiva. Las diluciones debern renovarse semanalmente. Proteger de la luz y del calor. Las agujas y jeringuillas que hayan estado en contacto con soluciones de clorhexidina debern ser enjuagadas en agua estril o solucin salina antes de su utilizacin intrarraqudea. Las ropas tratadas no se lavarn con leja ni con hipocloritos, debido a que puede producir coloracin parda en los tejidos, sino con detergentes domsticos a base de perborato sdico.
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