Miopa Patolgica

19/11/2013 Carmela Capens Tom MIOPA PATOLGICA (MP) IMPORTANCIA DEL TEMA Enfermedad potencialmente discapacitante Frecuentemente causa de ceguera legal (Japn) Causa principal de afiliacin a la ONCE Factor de riesgo de Desprendimiento de Retina

CONCEPTO Tambin la llamamos Miopa Magna, Degenerativa o Maligna. Distensin del segmento posterior del globo con adelgazamiento de coroides y esclera y en ocasiones con desviacin de la insercin del NO. Las escleras son ms frgiles y finas. Biomtricamente, eje ntero-posterior del globo mayor a 26mm. Defecto refractivo mayor de -6 dioptras sin alteracin ptica en cristalino y crnea.

EPIDEMIOLOGA Prevalencia 2% en la poblacin general que se incrementa al 6-35% dentro de la poblacin miope. Comienza a manifestarse en la primera dcada de la vida (5-10 aos) y progresa hasta la tercera dcada o ms. Pacientes que acuden cada 1 2 aos revisndose la refraccin (1 2 dioptras anuales). Parece guardar relacin con el estudio intensivo. Ms frecuente en el este de Asia (8% en Japn) y Mediterrneo (9.6% en Espaa). Los pacientes tienen que hacer una acomodacin permanente durante la lectura, despus de este ejercicio durante aos convergiendo continuamente hacemos un adelanto de los rayos luminosos y nos miopizamos por este mecanismo.

ETIOLOGA No es bien conocida. Sabemos que no cabe duda de que hay un condicionamiento gentico: transmisin AR y multifactorial no mendeliana (agentes ambientales). Se asocia al S. de Marfan, Down, Stickler (sndrome de alteracin en el colgeno), etc. Factores ambientales (diferencias entre niveles econmicos y educativos).

FISIOPATOLOGA Debido a la elongacin del segmento posterior: Rupturas en la membrana de Bruch (separa la coriocapilar del epitelio pigmentario) (estras en laca en el fondo de ojo, dehiscencias blanquecinas que representan la ruptura de la membrana), atrofia del EP de la retina, neovascularizacin coroidea, fundamentalmente en el polo posterior, (el rbol vascular del miope tiene un trayecto con vasos ms finos, piriformes y rectilneos), esto trae consigo una cierta precariedad en la circulacin retiniana, lo que va a generar fenmenos de isquemia con mayor precocidad. Se liberan factores de crecimiento endotelial en respuesta a la isquemia y se generan neovasos que tratan de suplir la deficiencia vascular, pero estos nuevos vasos tienen paredes anormales, sangran con ms frecuencia, etc. Adelgazamiento de la retina perifrica y desprendimiento precoz del vtreo posterior.

DIAGNSTICO AV lejana muy baja (con correccin ptica no suele alcanzar la visin normal). AV cercana, acercndose a los objetos consigue buena AV (si no existe alteracin macular). Miodesopsias y fotopsias (por la alteracin precoz del vtreo). 1

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Si hay NV (neovascularizacin) coroidea en mcula: Metamorfopsia (neovasos y fluido subretinaniano). Escotoma relativo progresivo (LSR). Descenso de AV.

EXPLORACIONES En el fondo de ojo se hallan los signos oculares claves: 1. 2. 3. 4. Ofltamoscopia binocular indirecta. Biomicroscopa del polo posterior. Biometra (medir el eje AP). Angiografa fluorescenica. Angiofluorescen-grafa: ante paciente en el que creemos que hay una alteracin vascular (por ejemplo, sangre en la retina) hacer esta prueba para buscar dnde estn esos vasos qu han provocado el conflicto. Se inyecta un contraste de fluorescena sdica en la vena central, y podremos ver los puntos exactos de drenaje de los vasos (que en condiciones normales no se vera). Es un complemento diagnstico, nos aclaran muchos datos que por biomicroscopa u oftalmoscopa no somos capaces de visualizar. 5. Tomografa ptica de coherencia (OCT). Consiste en una exploracin por imgenes. Tiene fundamentos parecidos a la ECO pero funciona con luz y nos da una serie de imgenes con resolucin de 10-20 micras, vemos las capas de la retina y veremos el edema retiniano y otras patologas. A veces vemos la esclera muy fina que deja transparentar hacia afuera la propia coroides, el ojo es ms grande de lo normal y se proyecta hacia afuera dando una imagen similar a la de hipertiroidismo. HALLAZGOS CLNICOS Refraccin de ms de -6D. Longitud axial ms de 26 mm. Maculopata mipica: Inicial (hipopigmentacin). Son como fondos de ojos de albinos. Maculopata atrfica (placas blancas). Estras de laca (por rotura de la membrana de Brunch). Neovascularizacin coroidea y mancha de Fuchs (pigmento asociado a la hemorragia coroidea). Cono o creciente mipico (media luna atrfica en zona temporal de la papila, pero en realidad est en los 360). Debido al mecanismo de elongacin del eje AP, hay una coroides ms estrecha y el globo se estira pero la coroides y la retina no tienen capacidad de distensin (la esclera s) y queda alrededor de la papila (no llegan a los bordes) como si nos faltase tejido. Las alteraciones vtreas y en retina perifrica sern descritas en el captulo correspondiente.

Imgenes: a. La papila es ms plida que el resto del fondo de ojo. El creciente mipico es ms llamativo en la zona temporal pero tambin algo en la zona nasal. La papila est ligeramente oblcua. Los vasos de un paciente normal son sinusoides, en el paciente mipico se hacen ms rectilneos y estrechados. La maculopata se inicia por lesiones de atrofia coriorretiniana. b. Focos atrficos en la zona macular con pigmento disperso alrededor. Hipopigmentacin en el fondo de ojo. c. Degeneraciones perifricas. Degeneracin pavimentosa. d. Palidez en el fondo de ojo, dispersin de pigmento en la mcula. e. Mancha de Fuchs: isquemia en la mcula por falta de vascularizacin. f. En el gran miope con cierta frecuencia pueden aparecer roturas en la mcula (en un paciente emtrope son perifricas salvo en el caso de traumatismos) adems de las roturas perifricas. 2

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COMPLICACIONES Ms frecuentes y ms precozmente que en la poblacin general: Cataratas (nucleares). Glaucoma crnico simple (15%) frente a la poblacin general (1%).

TRATAMIENTO No existe tratamiento especfico. Corregir el defecto refractivo con gafas, lente de contacto, ciruga refractiva (implante de una lente intraocular fquica). Es muy frecuente que el aparato detecte una refraccin y que el paciente ni tolere ni mejore su AV (la alteracin en el fondo de ojo es tan evidente, que aunque aumentemos la potencia de las gafas no mejora). Una correccin al mximo podr provocar cefaleas y problemas de adaptacin. Estos pacientes se benefician de las lentes de contacto (al estar apoyadas en la crnea es como si formaran parte del dioptrio ocular, y la lente divergente hace que se disminuya el tamao del ojo, es antiesttico, esto se evita con la lentilla). Ciruga refractiva intraocular es la que se hace actualmente. Para el tratamiento de la neovascularizacin coroidea (altos niveles de VEGF), inyeccin intravtrea de frmacos antiangiognicos. Las degeneraciones perifricas de la retina y DR sern tratadas posteriormente.

CONCEPTOS PRCTICOS A partir de los 40 aos revisin oftalmolgica general. Educar al paciente en el reconocimiento de los sntomas que produce una alteracin retiniana central o perifrica (ven rejilla todas las maanas, para autoevaluarse). Miodesopsias con fotopsias o prdida brusca de visin debe ser remitido al oftalmlogo con carcter de urgencia. Aunque el aporte de vitaminas y antioxidantes es conveniente para el desarrollo de una buena funcin visual, su aporte exgeno no evita o frena la MP.