DISGLOSIA

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DEFINICIN.
La disglosia, tambin llamada dislalia orgnica, es un trastorno en la articulacin de los fonemas debido a una alteracin orgnica de los rganos perifricos del habla.

CLASIFICACIN.
Teniendo en cuenta el rgano perifrico del habla en el que se produce la malformacin, vamos a distinguir los siguientes tipos de disglosias:

Disglosia labial.
La dificultad articulatoria se produce como consecuencia de una alteracin en la forma, movilidad, fuerza o consistencia de los labios. Entre las causas ms frecuentes de la disglosia labial podemos mencionar las siguientes:

Labio leporino. Es una malformacin congnita de diversos grados que abarca desde la simple depresin del labio superior hasta su total hendidura, la cual suele ir asociada a fisura palatina y hendidura alveolar. La malformacin puede ser uni o bilateral, segn que la afectacin se produzca en uno o en ambos lados a la vez. La manifestacin ms grave de fisura labial es la denominada labio leporino medio o central, entendido como una malformacin rara caracterizada por la falta de unin de los dos mamelones nasales internos. Como consecuencia de esta malformacin congnita (labio leporino en cualquiera de sus formas), el habla del sujeto se ver especialmente afectada tanto en la articulacin de fonemas voclicos posteriores o velares (/u/, /o/) como en los fonemas consonnticos bilabiales (/p/, /b/, /m/). Por consiguiente, se hace necesaria una intervencin logopdica, sealndose como edad ideal para la misma los seis meses de edad. Frenillo labial superior hipertrfico. Su presencia dificulta la normal movilidad del labio superior, produciendo un diastema (espacio entre los dientes contiguos) entre los incisivos centrales. Como consecuencia aparece una dificultad en la articulacin de los siguientes fonemas: /p/, /b/, /m/, /u/. Fisura del labio inferior. Generalmente suele ir acompaada de labio leporino superior, aunque tambin se puede dar de forma aislada.

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Parlisis facial. Suele producirse con cierta frecuencia entre la poblacin infantil por diversas causas: trauma obsttrico, afecciones supuradas del odo medio,... Tambin puede estar asociada a casos de poliomielitis o difteria. La parlisis puede afectar a uno o a ambos lados de la cara. En el primero de los casos la disglosia suele ser poco perceptible, mientras que en el segundo la articulacin fonemtica est considerablemente afectada en los siguientes fonemas: /f/ en lugar de /p/; /n/ en lugar de /m/... Macrostoma. El alargamiento de la hendidura bucal suele asociarse a malformaciones del pabelln auricular. En ocasiones tambin pueden verse afectadas las mandbulas y los ojos. La fisura suele comenzar en el ngulo de la boca; segn su extensin se distinguen:

a. Macrostoma incompleta, cuando se prolonga a lo largo de la cara pero en poca extensin. La boca aparece grande, con un labio inferior ancho y prominente. b. Macrostoma completa, cuando la fisura se prolonga hasta el borde anterior del masetero o incluso ms. En general la macrostoma se acompaa de atrofia del maxilar inferior o anomalas del odo externo y medio. Heridas labiales. Rara vez las heridas en los labios causas problemas en el habla, por lo que habremos de cerciorarnos, en caso de producirse algunas alteraciones articulatorias, si son debidas a lesiones orgnicas o de etiologa funcional (dislalia). Neuralgia del Trigmino. El nervio trigmino es el responsable de la sensibilidad de la cara y no el facial, por lo que los sndromes dolorosos de la cara se deben principalmente a alteraciones de las diversas ramas del trigmino. Se trata de un dolor brusco, muy intenso y generalmente de corta duracin, que aparece en cualquiera de las zonas de la cara inervadas por las tres ramas sensitivas del trigmino (oftlmica, maxilar superior y maxilar inferior).

Disglosia mandibular.
Se trata de un trastorno en la articulacin de los fonemas debido a una alteracin en la forma de un o los dos maxilares. El origen puede ser congnito, del desarrollo, quirrgico o traumtico. Las causas ms frecuentes de las disglosias mandibulares seran:

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Reseccin del maxilar superior / inferior. Puede ser ocasionado por accidentes, tumores... Atresia mandibular. Anomala producida como consecuencia de una detencin del desarrollo del maxilar inferior de origen congnito (raquitismo, trastornos endocrinos,...) o adquirido (chupar el dedo, uso del chupete,...). Como consecuencia de la atresia mandibular se produce una mal oclusin de los maxilares presentando los sujetos que la padecen la llamada "cara de pjaro". De igual forma se producen anomalas en la posicin de los dientes. En ocasiones la desproporcin de dimensiones entre la lengua y la cavidad bucal debida a una atresia mandibular ocasiona alteraciones respiratorias. Disostosis maxilofacial. Es la forma particular de malformacin mandibular asociada a otras anomalas. Progenie. Consiste en un crecimiento exagerado de la mandbula inferior con la consiguiente mal oclusin de los maxilares.

Disglosia dental.
Los trastornos de la articulacin como consecuencia de una alteracin en la forma o posicin de las piezas dentarias se denomina disglosia dental. Las causas de las anomalas dentarias son diversas: herencia, desequilibrios hormonales, alimentacin, ortodoncias, prtesis... A veces la intervencin del ortodoncista y del protsico genera la aparicin de disglosias que suelen desaparecer a los pocos das.

Disglosia lingual.
La lengua, rgano activo de la articulacin de los fonemas, precisa de una extraordinaria sincrona de sus movimientos durante el habla. Cuando la articulacin se ve alterada como consecuencia de un trastorno orgnico de la lengua nos encontramos con una disglosia lingual. La motilidad lingual puede verse dificultada por:

Anquiloglosia o frenillo corto. No es muy frecuente y suele ocasionar un rotacismo (distorsin del /r/).

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Glosectoma. Consiste en la extirpacin total o parcial de la lengua mediante una intervencin quirrgica. Macroglosia. Se trata de un aumento desmesurado del tamao de la lengua. Esta anomala lingual genera una disminucin de movimientos produciendo alteraciones articulatorias. Malformaciones congnitas de la lengua. Son debidos a una detencin en el desarrollo embriolgico. Parlisis uni - bilateral del hipogloso. Con pocas molestias en el primero de los casos y con alteraciones ms serias en el masticar y en el hablar, en el segundo.

Disglosia palatal.
Es una alteracin en la articulacin de los fonemas debido a malformaciones orgnicas del paladar seo o del velo del paladar. Como causas desencadenantes de la disglosia palatal, citamos: Fisura palatina. Es una malformacin congnita en la que las dos mitades laterales del paladar no se unen en la lnea media. La fisura puede afectar al velo del paladar, al paladar seo y a la apfisis alveolar del maxilar superior. Con frecuencia se asocia el labio leporino a esta fisura. Las causas de la fisura palatina podemos dividirlas en dos grupos:

A. De carcter exgeno: Alcoholismo, radiaciones, virus, carencia de vitaminas A y B. B. De carcter endgeno: Herencia... Los trastornos articulatorios de las hendiduras palatinas son: a. Golpe de glotis: La articulacin de los fonemas /p/, /t/, /k/, /b/, /d/, /g/ es sustituida por un pequeo ruido con o sin vibracin, en funcin de la sonoridad o sordez del fonema en cuestin. b. Ronquido farngeo: A veces se acompaa de vibraciones larngeas y reemplaza las consonantes /s/, /x/, y en ocasiones /f/, /r/. c. Soplo nasal: Es el escape de aire por la nariz durante la emisin de las palabras, produciendo una alteracin de todos los fonemas, excepto de las nasales. d. Rinofona: La mayora de las divisiones palatinas presentan una

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rinofona mixta, debida a una obstruccin nasal y a la insuficiencia del velo palatino. Fisura submucosa del paladar. Se trata de una malformacin congnita por la que el paladar seo no se ha unido en la lnea media pero s la mucosa que la recubre. Es una afeccin muy poco frecuente y suele encontrarse un acortamiento global de todo el paladar. Paladar ojival. Aunque el paladar ojival puede favorecer la aparicin de distorsiones en la articulacin de /t/, /d/ y /l/, son muchos los nios que en modo alguno han visto alterada su articulacin como consecuencia del mismo, por lo que en general, cualquier dificultad articulatoria (dental, alveolar, palatal) que podemos encontrar coincidiendo con la existencia de un paladar ojival en el sujeto, deberemos evaluarla ms en el terreno de las dislalias que en el de las disglosias o dislalias orgnicas. Otras causas: paladar corto, vula bfida, velo largo, perforaciones... Adems de los factores etiolgicos generadores de disglosias anteriormente propuestos, conviene tener en cuenta otra serie de factores (deficiencia intelectual, deprivacin sociocultural, hipoacusia), que si bien no tienen relacin directa con las disglosias, s que favorecen el cuadro patolgico interfiriendo de forma negativa en la intervencin.

INTERVENCIN.
La intervencin va a depender directamente del tipo de alteracin orgnica que presente el sujeto, teniendo en cuenta que las disglosias presentan diversos factores etiolgicos y, por tanto, requieren distintos tratamientos (quirrgico, ortodncico, plstico, logopdico...), segn las caractersticas de cada caso. Dichas terapias pueden aplicarse de forma unilateral (por ejemplo fractura maxilar) o de manera cooperativa al ser imprescindible una intervencin interdisciplinar en cadena que posibilite la normalizacin del habla.

Disglosias labiales.
En el caso de los labios leporinos, la primera intervencin que se precisa es la quirrgica, situndose alrededor de los seis meses la edad ideal para practicarla. La intervencin logopdica temprana ir encaminada a facilitar la actividad del labio superior, para lo cual realizaremos las siguientes actividades:

Masajes. Movilizacin pasiva. Soplo.

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Movimientos labiales. Succin. Especficas para la correcta articulacin de los fonemas bilabiales /p/, /b/, /m/ afectados por esta anomala.

Si la disglosia ha sido producida por la existencia de un frenillo labial superior hipertrfico, la primera intervencin podra ser quirrgica debido a la deficiente motilidad del labio superior y a la presencia de una diastema entre los incisivos centrales, aunque no siempre hay necesidad de intervencin ortodncica ni quirrgica. Despus se precisa de una intervencin logopdica similar a la del labio leporino. En casos de macrostoma, el tratamiento quirrgico y la intervencin deber realizarse con anterioridad a que el nio comience a hablar. Los posibles problemas de voz y de articulacin derivados de tal anomala orgnica requerirn de una intervencin logopdica aplicada de forma similar a como se procede en el caso de las dislalias, teniendo en cuenta los fonemas que pudieran estar afectados. Las disglosias ocasionadas por la parlisis unilateral del labio suelen ser casi imperceptibles porque se produce una compensacin con el lado sano. En caso de apreciarse alguna alteracin articulatoria (sigmatismo) se proceder de igual manera a como sealamos en las dislalias. Cuando la parlisis facial es bilateral adquirida, las alteraciones articulatorias suelen ser considerables y la intervencin logopdica podra abarcar los siguientes aspectos:

Electroterapia. Masajes digitales. Movimientos bucifaciales. Movimientos labiales. Actividades articulatorias de los fonemas /o/, /u/, /p/, /b/ y /m/, generalmente afectados.

Las neuralgias del Trigmino y las heridas en los labios no suelen producir alteraciones articulatorias.

Disglosias mandibulares.

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En las resecciones de los maxilares una primera intervencin sera la quirrgica plstica, seguida de un tratamiento protsico. Paralelamente se proceder a una rehabilitacin logopdica. En estos casos y como consecuencia de la escisin de una parte del maxilar, las disglosias pueden ser permanentes, aunque un tratamiento adecuado hace que los pacientes puedan mejorar ostensiblemente su habla. Mediante la ejercitacin motriz de los rganos activos de la articulacin se intentar que el sujeto vaya asimilando puntos alternativos de pronunciacin hasta conseguir un habla lo ms normalizada posible. La intervencin logopdica se centrar en:

Actividades labiales. Actividades linguales. Actividades mandibulares. Actividades articulatorias.

Respecto a los casos de atresias (disostosis mandibular) y dada la desproporcin de dimensiones entre la lengua y la cavidad bucal que en esta anomala congnita tiene lugar, suelen provocarse dificultades respiratorias importantes agravadas por una ausencia del reflejo de succin. Por ello la intervencin logopdica planificar actividades:

Respiratorias. De succin. Labiolinguales. Articulatorias encaminadas a pronunciar lo ms inteligible posible los fonemas alterados.

En los casos de progenie sealaremos que no siempre ocasionan perturbaciones en la articulacin. A veces pudiera ser necesaria una correccin ortodncica e incluso quirrgica, es tambin muy importante e imprescindible la intervencin logopdica.

Disglosias dentales.
En las anomalas dentarias la primera intervencin es la ortodncica; aunque a veces no sea ni aconsejable ni eficaz pues el ortodoncista al arreglar una disglosia puede provocar una disglosia protsica, dado que

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la lengua deber adaptarse a la nueva cavidad bucal. De ah que en casos de implantacin de ortodoncias conviene una intervencin logopdica paralela para que la lengua se habite al rgano extrao introducido en la boca, aminorando as la probabilidad de aparicin de dislalias. Una actuacin preventiva ayudara a paliar en gran medida las posibles alteraciones articulatorias. Como actividades preventivas destacamos:

Control en el uso del chupete. Alimentacin controlada. Evitar que el nio se chupe el dedo. Ejercitar la masticacin. Limitar la ingestin de dulces. Higiene bucal temprana. Uso de dentfricos con flor.

En general se pude afirmar que las disglosias protsicas se corrigen espontneamente con el paso del tiempo al producirse una acomodacin del sujeto al aparato ortodncico.

Disglosias linguales.
Cuando exista frenillo lingual pudiera ser aconsejable una intervencin quirrgica para facilitar la correccin articulatoria del fonema /r/ (vibrante mltiple). Esto no implica que siempre que en el nio se produzca esta alteracin sea debida a la existencia de frenillo sublingual; es ms, nios con este tipo de frenillo pueden llegar a articular correctamente el fonema /r/ con una intervencin logopdica adecuada sin necesidad de recurrir al quirfano, por lo que, se intentar evitar el uso del quirfano mediante un tratamiento logopdico consistente en un entrenamiento del control motor que facilite una motilidad suficiente a la lengua para poder adaptarse a las posiciones cambiantes necesarias que la produccin verbal requiere. Aunque en los casos de parlisis lingual unilateral por lesin del nervio hipogloso suele haber pocas molestias, hay autores que apuntan la existencia de dislalias por esta causa, sobre todo por los fonemas /d/, /t/, /l/, /s/, aadiendo que tambin puede ser causa del establecimiento de un sigmatismo lateral funcional. Asimismo aparecen alterados otros fonemas: /r/, /g/, /k/, /e/, /i/,/o/. En la parlisis bilateral de la lengua habra que aadir el fonema /n/.

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Cuando hay prdida de una gran porcin lingual (Glosectoma) el habla se ve seriamente afectada, aunque su severidad depende de la extensin de la reseccin, de la movilidad de la punta lingual y del velo del paladar.

Respecto a las malformaciones linguales (macroglosia...) las intervenciones quirrgicas deberan practicarse slo en casos de trastornos asociados a los propios logopdicos. En las disglosias linguales la movilidad de la lengua puede reforzarse mediante masajes, electroterapias y gimnasia activa que se realizar mediante esptulas guialenguas.

Dado que en la mayora de los casos hay perturbaciones en la masticacin y deglucin, es aconsejable una recuperacin simultnea. De ah la importancia de actividades tales como ejercitaciones linguales y labiales, coordinacin de las funciones de sorber y tragar, actividades de succin, ejercitaciones de oclusiones molares, contracciones de los maseteros, ejercicios de coordinacin general de movimientos de los rganos articulatorios (activos y pasivos)... Incluso cuando haya una total inteligibilidad habr que recurrir a inflexiones vocales, gestos, etc. Todas las alteraciones fonemticas derivadas de las disglosias labiales debern ser abordadas de manera similar a como se procede en las dislalias funcionales, independientemente de que se lleve a cabo una intervencin logopdica.

Disglosias palatales.
La etiologa ms comn de la disglosia es la fisura palatina. El tratamiento de la misma puede dividirse en cuatro apartados: Tratamiento quirrgico, fonitrico, ortopdico - ortodncico y protsico. En los fisurados palatinos, estn operados o no, usen o no prtesis, es fundamental la intervencin logopdica con el fin de facilitar la recuperacin de la produccin verbal al paciente. La intervencin logopdica debe iniciarse a una edad temprana. Los nios con fisura palatina no slo van a plantear problemas en la articulacin sino tambin en la voz, en la respiracin y en la funcionalidad de los msculos fonadores, sin olvidar los posibles trastornos auditivos. La intervencin logopdica deber abordar los siguientes programas:

1. Programa para la reeducacin de la respiracin y el soplo: En los fisurados hay escape de aire por la nariz durante la emisin verbal. Comenzaremos por un control del tiempo de la espiracin mediante la combinacin de actividades respiratorias y

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de soplo con el fin de aumentar la capacidad pulmonar. Algunas actividades pueden ser:

Inspiracin nasal lenta y profunda. Espiracin bucal mantenida con la emisin de /a/. Se repite la actividad anterior con /e/. Se repite la actividad anterior con /i/, /o/, /u/. Se repite la actividad anterior con /f/. Se repite la actividad anterior con /s/. Se repite la actividad anterior con otros fonemas.

2. Programa para la reeducacin motriz del velo palatino. Para facilitar la movilidad del velo palatino se pueden realizar actividades como:

Jugos de soplo. Juegos de succin. Beber y trasvasar agua a travs de tubitos. Bostezar. Hacer grgaras. Pronunciacin alternativa de vocal y fonema sordo.

3. Programa para la reeducacin motriz del labio superior. La rehabilitacin de los msculos que intervienen en la fonacin es muy importante. Por lo general el labio superior de los fisurados tiene muy poca movilidad o se mantiene inmvil aunque no est afectado. En un primer momento son muy aconsejables los masajes labiales para despus realizar una serie de movimientos con o sin la ayuda de la esptula. entre estas actividades sealamos:

Cubrir los incisivos superiores con el labio inferior. Sacar "morro". Elevar el labio superior. Separar lentamente las comisuras labiales.

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Sostener un lpiz entre los labios. Movimientos linguales.

4. Programa par ala reeducacin de las alteraciones propias de la hendidura palatina. a. Golpe de glotis: Tan pronto como se corrige la articulacin de los fonemas oclusivos se corrige el golpe de glotis. Se hace necesario controlar la posicin de la lengua evitando su retraccin. Como actividades podemos sealar:

Inspiracin nasal profunda. Retencin del aire y obstruccin de las ventanas nasales. Expulsin del aire entreabriendo los labios y emitiendo el fonema /p/. Conseguida una correcta articulacin de /p/, con la nariz tapada articular /p/, pausa y vocal. Repeticin de la actividad anterior con una sola fosa nasal tapada. Proceder de igual manera sin oclusin nasal. Articulacin de /pa/. Articulacin de /pla/. Procederemos de igual forma con el resto de fonemas oclusivos.

b. Trastornos de origen farngeo: Para la eliminacin del ronquido nasal evitaremos que la lengua se coloque demasiado detrs y que el labio superior descienda y se site contra los incisivos superiores. c. Correccin de la fuga de aire nasal y de la rinolalia: Es el trastorno ms comn entre los fisurados lo cual les impide articular correctamente los fonemas oclusivos. La posibilidad de recuperacin depende casi exclusivamente de la movilidad que haya conseguido el velo del paladar. En la mayora de los casos, el fracaso viene a ser la norma de la recuperacin. Ser necesario que el nio emita slabas como /pa/, /po/, /pu/ tras permanecer durante unos segundos con los

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carrillos inflados. Respecto a las slabas con /t/ ejerceremos la misma presin. El fonema /k/ es ms difcil de conseguir y el golpe de glotis viene a suponer una sustitucin aceptable. Algunas de las proponemos son: actividades adecuadas que

Hinchar al mximo los carrillos. Provocar excitaciones en la vula. Facilitar una posicin ms lengua. Masajes en la pared farngea. baja de la

5. Programa para la reeducacin de la articulacin. Es la consecuencia final de la aplicacin de los programas anteriores. Tan pronto como el sujeto es capaz de controlar los rganos articulatorios no le causar gran dificultad dirigir los mismos hacia las posiciones concretas que le recomienda el logopeda.

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