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Anticoagulacin en la fibrilacin auricular

Santiago Daz Snchez
Mdico de familia. Centro de Salud Pintores. Parla. Madrid
a fibrilacin auricular (FA) se define como un ritmo auricular rpido (400-700 lpm), desordenado y desincronizado, incapaz de producir contracciones auriculares efectivas. Es la arritmia crnica ms frecuente. Afecta al 0,4% de la poblacin general con una prevalencia que se incrementa exponencialmente con la edad, alcanzando el 5% en los mayores de 65 aos1. Se trata de una arritmia generalmente bien tolerada, pero que acta en muchas ocasiones como marcador de mal pronstico de una cardiopata previa ya muy evolucionada. La entrada en FA da lugar a dos tipos de complicaciones. En primer lugar, la prdida de la contraccin auricular puede desencadenar una descompensacin hemodinmica con entrada en insuficiencia cardiaca, sobre todo si la respuesta ventricular es muy rpida, ya que el llenado ventricular se ve muy comprometido cuando falta la contraccin de la aurcula y se acorta el periodo diastlico de llenado ventricular. En segundo lugar, la prdida de la actividad mecnica auricular favorece el desarrollo de trombos intracavitarios, los cuales pueden embolizar por el sistema arterial sistmico. Estos hechos son los que determinan los objetivos teraputicos en esta arritmia: la restauracin del ritmo sinusal, el control de la frecuencia cardiaca y la profilaxis del embolismo sistmico. Ante una FA de reciente diagnstico, la estrategia teraputica definitiva es actualmente objeto de debate, ya que existen dos opciones fundamentales: una basada en la restauracin del ritmo sinusal y otra que aboga por el control de la respuesta ventricular junto a la profilaxis del embolismo sistmico 2, 3. En cualquier caso, la bsqueda de la mejor opcin debe ser individualizada en cada paciente, pues depende de la edad, la comorbilidad, el grado de repercusin de la FA sobre la funcin miocrdica, la cardiopata de base y la calidad de vida del paciente. La indicacin del tratamiento definitivo y el mtodo utilizado para revertir a ritmo sinusal son decisiones que se deben tomar tras la realizacin de un estudio cardiolgico completo; no obstante, mientras se realiza dicho estudio, es imprescindible valorar individualmente el riesgo de embolizacin arterial sistmica y establecer la profilaxis adecuada.

La fibrilacin auricular es la arritmia ms frecuente y el ictus su principal complicacin. En los pacientes con alto riesgo de embolizacin, la terapia anticoagulante ha demostrado gran eficacia. Recientemente, nuevos anticoagulantes, sin las complicaciones de los clsicos, han sido comercializados para otras indicaciones, y se espera que pronto puedan ser empleados tambin en la fibrilacin auricular.

Puntos clave
La prdida de la actividad mecnica auricular en la fibrilacin auricular favorece el desarrollo de trombos intracavitarios, de forma que la profilaxis del embolismo sistmico constituye uno de los principales objetivos teraputicos. Las caractersticas especiales de los anticoagulantes clsicos antivitamina K impiden estandarizar los tratamientos. Su empleo obliga a individualizar la dosificacin y a realizar controles analticos peridicos. Se ha desarrollado una nueva familia de anticoagulantes sintticos que ejercen un efecto inhibidor directo sobre los factores clave de la coagulacin (la trombina y el factor Xa). Estos frmacos presentan un efecto anticoagulante inmediato, prolongado y predecible que permite una dosificacin cmoda y segura: dosis nica diaria y fija por va oral, sin controles analticos.

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Tabla 1

Riesgo anual de complicacin trombtica en la fibrilacin auricular sin anticoagulacin

Riesgo (%) 1 5 12 10-20

Situacin clnica FA sin cardiopata y sin FR FA (media de todas las FA) FA de alto riesgo Prtesis mecnicas
FA: fibrilacin auricular; FR: factor de riesgo

Tabla 2

Factores de riesgo y riesgo relativo de ACV en la fibrilacin auricular no valvular

RR de ACV 2,5 1,7 1,6 1,4 1,4

de nuevos episodios. La hipertensin arterial, la diabetes mellitus, la cardiopata isqumica, la insuficiencia cardiaca y la edad, son tambin factores que, en menor grado, incrementan el riesgo de sufrir un ACV en caso de FA de causa no valvular, siendo este efecto aditivo si coinciden varios factores (tablas 1 y 2). De forma independiente a la presencia de los citados factores de riesgo, la restauracin del ritmo sinusal o cardioversin multiplica por 50 el riesgo basal de complicacin tromboemblica en la FA, si la fibrilacin lleva instaurada ms de 48 horas. Dicho riesgo es muy elevado incluso en ausencia de trombos intrauriculares previos a la cardioversin, ya que la situacin de aturdimiento mecnico de la aurcula izquierda tras recuperar la actividad elctrica es ms trombognica que la propia FA. La actividad mecnica auricular se recupera totalmente en 3-4 semanas.

Factores de riesgo ACV o AIT previo Diabetes mellitus Hipertensin arterial Insuficiencia cardiaca Edad avanzada (> 65 aos)

Eficacia de los frmacos anticoagulantes en la fibrilacin auricular

La reduccin del riesgo emblico mediante el empleo de frmacos anticoagulantes constituye un objetivo fundamental en el tratamiento de la FA, cuya eficacia ha sido ampliamente documentada en la bibliografa. En la ltima dcada del siglo pasado se publicaron una gran cantidad de ensayos clnicos con ms de 20.000 pacientes incluidos, en los que se valor el riesgo emblico de las fibrilaciones auriculares no valvulares (FANV) y la eficacia del tratamiento anticoagulante. Los resultados de los principales estudios, agrupados en un metaanlisis5, pusieron de manifiesto una reduccin del riesgo de eventos emblicos del 68% a costa de una discreta elevacin en el nmero de hemorragias graves (1,3% en el grupo de pacientes anticoagulados frente al 1% del grupo control), lo cual constituye una proporcin relativamente baja para el beneficio aportado. El efecto beneficioso de la terapia anticoagulante en pacientes con FA es aun mayor en los pacientes con algn episodio previo de embolizacin6. Segn una reciente revisin sistemtica7, se estima que en prevencin primaria se han de tratar 40 pacientes para evitar un evento emblico, pero solo 14 en prevencin secundaria. La anticoagulacin tambin ha demostrado ser muy eficaz para reducir el riesgo de embolizacin en los pacientes con FA de ms de 48 horas de evolucin sometidos a cardioversin. La eficacia de la antiagregacin tambin ha sido valorada en los pacientes con FANV, tanto en prevencin primaria como en secundaria. En ambas situaciones, la antiagregacin con dosis bajas de cido acetilsaliclico ha demostrado ser eficaz, pero en menor rango que la anticoagulacin8.
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ACV: accidente cerebrovascular; AIT: ataque isqumico transitorio; RR: riesgo relativo.

Riesgo de embolizacin sistmica en la fibrilacin auricular

La ausencia de actividad mecnica en la aurcula izquierda enlentece el flujo sanguneo intrauricular, favorece la formacin espontnea de trombos y convierte los accidentes cerebrovasculares (ACV) emblicos en la complicacin ms grave de la FA. La presencia de una FA multiplica el riesgo de ACV por casi 6 veces respecto a la poblacin general, siendo responsable del 15% de todos los ictus4. El riesgo de un ACV vara en funcin de la etiologa. Es muy superior en las FA crnicas secundarias a patologa valvular; pero, independientemente de la causa de la FA, la prevalencia aumenta con la presencia de determinados factores de riesgo. Las principales situaciones clnicas que incrementan el riesgo de padecer un ACV son la enfermedad valvular como cardiopata de base de la FA, que el paciente sea portador de una prtesis valvular mecnica y el antecedente de cualquier episodio emblico; de hecho, esta ltima circunstancia constituye el mayor predictor independiente

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Indicaciones de profilaxis del tromboembolismo arterial en la fibrilacin auricular

La estimacin individual del riesgo de padecer un ACV en la FA es de suma importancia para decidir la necesidad de anticoagulacin, ya que el umbral de riesgo que la justifica es an objeto de controversia. Se considera que los pacientes con un riesgo de ACV menor del 2% al ao no obtienen un beneficio claro de la terapia anticoagulante, ya que habra que tratar a ms de 100 pacientes durante 1 ao para prevenir un ACV; mientras que en los pacientes con un riesgo del 6% anual, la razn riesgo-beneficio sera claramente favorable al tratamiento. En los pacientes con un riesgo intermedio, entre el 3 y el 5% anual, las opiniones sobre la anticoagulacin siguen divididas. La clasificacin de riesgo CHADS2 (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke -doble valor-) permite calcular el riesgo individual de un paciente mediante una tabla ponderada (tabla 3) que considera los principales factores de riesgo clnicos establecidos9. La necesidad de profilaxis antitrombtica se establece, fundamentalmente, en funcin del riesgo embolgeno individual del paciente; no obstante, en los casos de riesgo intermedio ser necesario valorar adems otros factores, como la comorbilidad, el riesgo de sangrado o las preferencias del paciente, antes de establecer la indicacin de la anticoagulacin. Los pacientes menores de 65 aos con FA no asociada a cardiopata y sin factores de riesgo aadidos presentan un riesgo embolgeno similar al de la poblacin general, por lo que no requieren tratamiento. En estos casos, la antiagregacin con 100 mg/da de cido acetilsaliclico ser suficiente. No existen dudas acerca del mayor beneficio de la anticoagulacin en el grupo de alto riesgo: FA valvular, prtesis cardiaca o FANV con antecedentes de ACV agudo (ACVA) o ataque isqumico transitorio (AIT). Los aspectos ms controvertidos se refieren a los pacientes con FANV y factores considerados como de riesgo intermedio: edad mayor de 75 aos, hipertensin arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca y fraccin de eyeccin 35%. Las guas actuales (bibliografa comentada Fuster V, et al, y Singer DE, et al), al contrario que las previas, no valoran en exclusiva la presencia de estos factores, sino que tienen en cuenta, cada vez en mayor medida, el riesgo de sangrado y las preferencias del paciente. En las FA de ms de 48 horas o de evolucin desconocida, el riesgo de embolia es muy alto tras el restablecimiento del ritmo sinusal, por lo que todo paciente ha de estar anticoagulado al menos las 4 semanas antes de su realizacin y mantenerse otras 4 semanas tras ella. En las FA de menos de 48 horas, o si se ha descartado previamente la presencia de un trombo intrauricular

Tabla 3

Ponderacin individual del riesgo total de accidente cerebrovascular

Riesgo de ictus** 1,9 2,8 4,0 5,9 8,5 12,5 18,2

CHADS* 0 1 2 3 4 5 6

* Puntuacin segn el nmero de factores de riesgo: insuficiencia cardiaca, hipertensin, edad > 75 aos, diabetes mellitus (1 punto); ictus previo (2 puntos). ** Probabilidad anual de tener un ictus.

mediante la realizacin de una ecocardiografa transesofgica, podr realizarse la cardioversin de forma inmediata empleando heparina y manteniendo posteriormente la terapia anticoagulante durante un mes. No obstante, dada la alta tasa de recidivas de la FA y el riesgo elevado de tromboembolia que comporta la restauracin del ritmo sinusal, se recomienda mantener el tratamiento anticoagulante durante un tiempo prolongado (6-12 meses) si el riesgo de recurrencia es alto.

Anticoagulantes orales
Los anticoagulantes orales (ACO), anlogos estructurales de la vitamina K que interfieren en la sntesis heptica de varios factores de la coagulacin, constituyen los frmacos de eleccin para la profilaxis de los ACV en la FA. Su empleo es cmodo, ya que se administran de forma oral en una sola toma diaria; pero, desgraciadamente, existe una gran variabilidad de la respuesta anticoagulante y un estrecho margen teraputico, lo que impide el empleo de dosis prefijadas. Esta variabilidad obliga al ajuste individual de la dosificacin y a un control analtico a travs de la determinacin peridica del tiempo de protrombina (TP), estandarizado mediante el cociente normalizado internacional o INR (INR = [TPpaciente / TPcontrol ] ISI), siendo el ISI (ndice de sensibilidad internacional) una constante que determina la sensibilidad del reactivo empleado. Dado el riesgo de sangrado que comporta el tratamiento anticoagulante y que cada paciente requiere una dosis distinta para alcanzar un mismo nivel de anticoagulacin, el inicio del tratamiento requiere una cui-

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Tabla 4

Situaciones de alto riesgo que requieren un mayor grado de anticoagulacin (INR: 2,5-3,5)

Prtesis valvulares mecnicas Trombo persistente en aurcula izquierda (ecografa transesofgica) Fibrilacin auricular reumtica con embolismo previo Episodio emblico previo con INR en rango*
*Puede optarse por asociar un antiagregante.

dadosa titulacin. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas (1-2 mg de acenocumarol al da) y realizar controles analticos frecuentes para la determinacin del efecto anticoagulante ptimo: inicialmente cada 5 das hasta la estabilizacin e ir alargando los perodos hasta 30-45 das. En Espaa hay actualmente dos anticoagulantes orales comercializados: acenocumarol (Sintrom) y warfarina (Aldocumar). Con mucha diferencia, el ms utilizado en Espaa es el primero, siendo warfarina el ms empleado en el resto de Europa y en EE.UU. En la FA, los ACO han de emplearse a las dosis necesarias para mantener el INR entre 2 y 3, rango de eficacia anticoagulante ptima con un menor riesgo de sangrado10, salvo en casos de especial riesgo que requieren un mayor nivel de anticoagulacin (tabla 4).

tor Xa), presentan un efecto anticoagulante inmediato, prolongado y predecible que permite un tratamiento muy cmodo (una nica dosis diaria por va oral) y seguro (dosis fijas que no requieren controles analticos)11. El primer frmaco desarrollado fue megalatran, dipptido sinttico de administracin oral en forma de profrmaco (ximegalatran), que acta inhibiendo de forma directa, especfica y reversible la trombina libre y la ligada al cogulo. Ximegalatran demostr ser eficaz en la profilaxis primaria de la enfermedad tromboemblica venosa (ETV) y en el tratamiento durante la fase aguda y a largo plazo de dicha enfermedad, as como en la prevencin de los ACV en los pacientes con FA. De forma previa a su comercializacin se document, como principal efecto adverso, una elevacin transitoria, reversible y asintomtica de las transaminasas de mecanismo desconocido que, no obstante, oblig a la retirada del frmaco tras ser relacionado su empleo con varios casos de muerte por hepatopata fulminante. Recientemente, han sido comercializados en Espaa dos nuevos anticoagulantes pertenecientes a este grupo. Se trata de dabigatran (Pradexa) y rivaroxaban (Xarelto).

Dabigatran
Dabigatran etexilato se presenta como un profrmaco que, tras su absorcin oral, se transforma en la forma activa (dabigatran). Es un pptido sinttico que se une de forma reversible a la trombina en su sitio activo e inactiva la trombina unida al trombo. A dosis de 220 mg al da, dabigatran ha demostrado ser un antitrombtico efectivo, no inferior a la heparina de bajo peso molecular (HBPM), para la prevencin de la ETV en pacientes quirrgicos de alto riesgo (ciruga de reemplazo de cadera y rodilla), con un perfil similar de seguridad12. Ms reciente es an la publicacin del primer ensayo que ha valorado la eficacia de dabigatran frente a warfarina en la profilaxis del embolismo sistmico en pacientes con FA13; en este ensayo, dabigatran a dosis de 110 mg dos veces al da ha demostrado ser tan eficaz como warfarina, pero ms seguro (menor tasa de sangrados graves), mientras que en dosis mayores (150 mg/12 horas) ha resultado ser superior sin incrementar el riesgo hemorrgico.

Nuevos anticoagulantes
Los anticoagulantes clsicos no tienen actividad anticoagulante per se, sino que ejercen su efecto a travs de complicados mecanismos indirectos que condicionan su empleo y que obligan a un seguimiento muy estrecho, ya que su efecto depende de mltiples factores y la sobredosificacin conlleva un elevado riesgo de sangrado. La heparina y sus derivados actan potenciando el efecto anticoagulante natural de la antitrombina; su efecto anticoagulante es inmediato, pero han de administrarse por va parenteral. Los ACO actan inhibiendo la activacin heptica de los factores de la coagulacin vitamina K dependientes (II, VII, IX, X) y de algunos factores inhibidores de la coagulacin (protenas C y S); su efecto no es inmediato ni predecible ni desaparece al ser suspendido, por lo que requieren titulacin individual y controles analticos peridicos. Recientemente se ha desarrollado una nueva familia de frmacos anticoagulantes sintticos activos por va oral que, por ejercer un efecto inhibidor directo sobre los factores clave de la coagulacin (la trombina y el fac-

Rivaroxaban
Rivaroxaban es un inhibidor competitivo, directo y selectivo del factor Xa, tanto el libre en plasma como el unido al cogulo, que no precisa de la antitrombina para ejercer su efecto anticoagulante. Qumicamente corresponde al grupo de las oxazolidinonas y presenta una gran afinidad por el factor Xa. En dosis nica diaria de 10 mg rivaroxaban ha demostrado ser ms eficaz que la HBPM para prevenir la ETV en pacientes somewww.jano.es | febrero 2010

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tidos a reemplazo de cadera14 y rodilla15, con un perfil similar de seguridad. Actualmente, ambos frmacos estn siendo testados frente a warfarina en la prevencin de los ACV en pacientes con FA y en el tratamiento de los sndromes coronarios agudos. Hasta que los resultados de estos ensayos no estn disponibles, la nica indicacin aceptada de ambos frmacos es la prevencin de la ETV en pacientes sometidos a reemplazo quirrgico de cadera o rodilla. No se ha descrito ningn antdoto especfico para estos nuevos agentes antitrombticos. Cuando la funcin renal es normal, el aclarado de estos frmacos es muy rpido, y su efecto desaparece en unas pocas horas. En caso de hemorragia grave, el efecto anticoagulante se puede neutralizar empleando complejos protrombnicos activados, plasma fresco o factor VIIa. En la prctica habitual, ante situaciones no urgentes, la suspensin de los frmacos entre 12 y 24 horas hace desaparecer su efecto anticoagulante y permite el adecuado manejo del paciente ante cirugas programadas o exploraciones invasivas. El desarrollo de estos nuevos anticoagulantes ha abierto una nueva perspectiva en el tratamiento anticoagulante oral. Dada la comodidad de su empleo al requerir una nica dosis diaria oral sin necesidad de controles analticos, estos frmacos pronto se convertirn en alternativa a los anticoagulantes clsicos si consiguen demostrar frente a ellos su no inferioridad en eficacia y seguridad (riesgo de sangrado y hepatotoxicidad).

5. Taylor FC, Cohen H, Ebrahim S. Systematic review of long term anticoagulation or antiplatelet treatment in patients with non-rheumatic atrial fibrillation. BMJ. 2001;322:321-6. 6. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Lancet. 1993;342:1255-62. 7. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrmbotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857-67. 8. Ezekowitz MD, Levine JA. Preventing Stroke in Patients With Atrial Fibrillation. JAMA. 1999;281:1830-5. 9. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285:2864-70. 10. Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, Selby JV, et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2003;349:1019-26. 11. Weitz JI, Hirsh J, Samama MM. New antithrombotic drugs: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed). Chest. 2008;133 Suppl:234-56. 12. Wolowacz SE, Roskell NS, Plumb JM, Caprini JA, Eriksson BI. Efficacy and safety of dabigatran etexilate for the prevention of venous thromboembolism following total hip or knee arthroplasty. A metaanalysis. Thromb Haemost. 2009;101:77-85. 13. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus Warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51. 14. Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ, Haas S, Huisman MV, Kakkar AK, et al. Rivaroxaban versus enoxaparina for thromboprophylaxis after hip artroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2765-75. 15. Lassen MR, Ageno W, Borris LC, Lieberman JR, Rosencher N, Bandel TJ y col. Rivaroxaban versus enoxaparina for thromboprophylaxis after total knee artroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2776-86.

BIbLIOGRAFA COMENTADA
Fuster V, Ryden LA, Cannom DS, Crijins HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2006;114:e257-354. En esta gua se recogen las recomendaciones teraputicas sobre todos los aspectos de la fibrilacin auricular, basadas en la mejor evidencia cientfica. Constituye en la actualidad el referente para el manejo de la fibrilacin auricular, ya que en su elaboracin han intervenido representantes de las principales sociedades cientficas de cardiologa (ACC, AHA, ESC, EHRA, HRS). Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Fang MC, Go AS, Halperin JL, et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Bas ed Clinical Practice Guidelines (8th ed). Chest. 2008;133 Suppl:546-92. Esta publicacin peridica, cuya 8 edicin data de 2008, est editada por el American College of Chest Physician y constituye el referente del tratamiento antitrombtico y tromboltico a nivel mundial. En ella se incluye el citado artculo que trata en profundidad la profilaxis del ictus en la fibrilacin auricular.

BIbLIOGRAFA
1. Chugh SS, Blackshear JL, Shen WK, Hammill SC, Gersh BJ. Epidemiology and natural history of atrial fibrillation: clinical implications. J Am Coll Cardiol. 2001;37:371-8. 2. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, et al; Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:1825-33. 3. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, Gaudin C, Page RL, TorpPedersen C, et al; ATHENA Investigators. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;360:668-78. 4. Wolf PA, DAgostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Probability of stroke: a risk profile from the Framigham Study. Stroke. 1991;22:3128.

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