Manejo Via Aerea

Pontificia Universidad Catlica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina de Urgencia

www.UrgenciaUC.com 2003
MANEJO DE VIA AEREA

Dr. Mario Guerrero Lira
Profesor Auxiliar Asociado.
Departamento de Anestesiologa.
Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile.
INTRODUCCIN:
Terapia ventilatoria, anestesia, adecuar oxigenacin, mantener permeabilidad de
va area, son motivos por los cuales se aporta oxgeno, se aspiran secreciones
farngeas, se emplean cnulas oro o nasofarngeas y en ocasiones se debe
intubar la trquea.
Algunos pacientes, por razones anatmicas o impuestas por su patologa de base,
(traumas faciales o cervicales por ejemplo), ofrecen dificultad para una fcil y
expedita intubacin traqueal, lo que nos motiva a reflexionar sobre este tema.
El riesgo de tener que recurrir a alguna maniobra compleja durante la intubacin
puede llegar al 5%, y en el 0.0001 a 0.02 % no ser posible intubar ni ventilar. Es
de esperar que sta dificultad sea mayor en manos de operadores poco
entrenados. El 30% de las muertes atribuibles a la anestesia ocurren en pacientes
de intubacin fallida, y en aquellos que sobreviven a perodos de asfixia
prolongada la incidencia de lesiones neurolgicas suele ser elevada.
En un intento por anticiparse a la dificultad para intubar, se han descrito algunos
reparos obtenidos del examen fsico, tales como: caractersticas cinticas de la
columna cervical y de la apertura bucal, signos de desproporcin entre
componentes seos y blandos del canal areo, etc. Se han propuesto tambin
protocolos de intubacin fallida, ayudando a la toma de decisiones en momentos
que se dificulta un razonar tranquilo.
En la presente revisin se exponen las condiciones que deben estar presentes
durante una tcnica estndar de intubacin, repasaremos algunas caractersticas
del examen que podran ayudarnos a sospechar una intubacin difcil, y en el
contexto de un protocolo de intubacin fallida se comentarn algunas maniobras
especiales.
TCNICA DE INTUBACIN ESTNDAR.
La visualizacin de las cuerdas vocales durante una laringoscopia e intubacin
orotraqueal, requiere de buena apertura bucal y de la alineacin de tres ejes: oro-
farngeo, faringo-larngeo y Larngo-traqueal. (Fig. 1).


La alineacin de ejes, se consigue despus de haber flectado la columna cervical
y de haber hiper extendido las primeras articulaciones cervicales (posicin de
olfateo), luego, el desplazamiento anterior de la mandbula y piso de boca por el
laringoscopio, permiten separar la base de la lengua de la pared anterior de la
faringe, el macizo larngeo colgar sostenido de la base de la lengua por el
pliegue gloso-epigltico, visualizndose la epiglotis y cuerdas vocales.
Condiciones necesarias para que todo esto ocurra con facilidad son:
1. Apertura bucal de al menos 4 centmetros.
2. buena movilidad de columna cervical (flexo-extensin)
3. movilidad normal de articulacin temporo mandibular (ante pulsin y rotacin)
4. laxitud de unin gloso-epigltica ( elevacin de la lengua sin arrastrar la laringe)
5. Ausencia de obstculos en el trayecto comprendido entre los dientes y la glotis.
6. almohadilla de 10 centmetros de altura (adulto).

Existen excepciones a esta regla:
a) En los nios pequeos, (menores de tres aos), la laringe se encuentra
ms alta (C3-C4), que en los adultos (C4-C5) y la epiglotis es ms
estrecha, corta y angulada lo que dificulta su elevacin mediante
laringoscopio de hoja curva. Poseen un occipucio prominente y una
laringe ms anterior comparado con los mayores, por esto, se aconseja
intubarlos sin almohada, empleando laringoscopio de hoja recta.
b) En una intubacin nasal a ciegas, no debe hiper extenderse la columna
cervical, esto facilita el ingreso del tubo a la trquea.
c) Se facilita la visualizacin de las laringes altas si se dispone de
almohadillas extras, forzando al mximo la flexin cervical (se persigue
acercar la laringe a la pared anterior de la faringe).
Presuncin de intubacin difcil.
Las causas obvias de dificultad (Ej. masas, abscesos, anomalas anatmicas,
fracturas, etc.) son fciles de diagnosticar.
Las dificultades de causa menos aparente, y que se presentan en el curso de una
intubacin rutinaria son las que nos exponen a una complicacin mayor por no
estar preparados para enfrentarla.
La adopcin de la posicin de olfateo durante la maniobra de intubacin exige
flexin cervical, la que debe ser examinada en el paciente sentado solicitndole
que acerque su mentn al esternn, ste movimiento se compone de dos etapas:
la flexin de las primeras articulaciones cervicales (principalmente atlo-occipital) y
que se evidencia por el acercamiento del mentn al manubrio esternal sin tocarlo,
y una segunda fase en la cual se flectan las vrtebras cervicales inferiores, lo que


se traduce en el contacto del mentn con el esternn, por supuesto todo esto en
presencia de una boca cerrada y provista de dentadura.
La extensin cervical, se examina pidiendo al paciente sentado que hiper extienda
el cuello mientras se dispone un dedo a la altura de la articulacin atlo-occipital.
La apertura bucal en adultos, debe ser a lo menos de cuatro centmetros
entre incisivos superiores e inferiores. Durante sta maniobra se aprovecha de
examinar la articulacin temporo-mandibular con paciente sentado el operador
dispone sus dedos sobre las articulaciones mientras el paciente abre la boca,
normalmente debe percibirse un movimiento de rotacin seguido de uno de ante
pulsin de los cndilos maxilares. El bloqueo de una o ambas articulaciones
dificultar la apertura y laringoscopia. En pacientes en los cuales el bloqueo es
slo por dolor, podra intentarse una laringoscopa bajo anestsicos y relajantes
teniendo recursos a mano para manejar un eventual bloqueo anatmico.
La desproporcin entre estructuras seas y partes blandas, puede ser
evaluada mediante las longitudes existentes entre mentn y borde superior del
cartlago tiroides mientras el paciente extiende el cuello, la que debe ser al menos
de seis centmetros. Distancias menores se correlacionan con dificultad para
separar la laringe del piso de la boca durante la laringoscopia (laringe anterior). La
distancia entre ambos ngulos mandibulares (gonion), debe ser a lo menos de
diez centmetros. Mandbulas estrechas (que se acompaan de paladar ojival) o
macroglosia se traducen en dificultad para abrirse camino con el tubo hacia la
traquea.
Los grados de apertura bucal y visualizacin del paladar propuestos por
Mallampati y que se correlacionan con los grados de dificultad para visualizar la
glotis descritos por Cormack, requieren que el examen sea practicado con el
paciente sentado de frente al operador, mientras se le solicita que abra la boca y
saque la lengua, sin pronunciar sonido alguno. Variaciones de postura o fonacin
inducen a fallas que se traducen en errores diagnsticos; principalmente falsos
positivos.
De la asociacin de los postulados de Mallampati y Cormack, se estima que
cuando es posible visualizar paladar blando incluida la vula, es altamente
probable la visualizacin de la glotis durante la laringoscopia. En los pacientes que
no es posible observarlos, existe una alta probabilidad de no ver la glotis durante
la intubacin.
Es claro que de la asociacin de los diferentes elementos de examen fsico se
puede obtener un mayor valor predictivo de intubacin difcil.
Condiciones clnicas que se traduzcan en imposibilidad de abrir la boca, flexo-
extender el cuello o que alteren la relacin continente seo y partes blandas,
representaran una fuente de dificultad y de probabilidad de accidentes.


PREPARACIN PARA INTUBACIN CON PACIENTE DORMIDO:
Por lo general tratndose de pacientes que no cursan con una emergencia
de riesgo vital, se dispone de tiempo para permeabilizar una va venosa, oxigenar
mediante mascarilla y asistir la ventilacin mediante un amb. Una vez limpio de
secreciones farngeas y preoxigenado, se procede a administrar algn relajante
muscular e.v. (Ej. vecuronio, atracuronio o succinilcolina previa precurarizacin
con alguno de los anteriores), antes que el paciente se percate de la sensacin de
relajo muscular, se administra el hipntico a eleccin (tiopental, etomidato,
propofol, diacepam, etc.), mientras tanto se continua ventilando con amb y O
100%, en este momento pude ser de gran ayuda el uso de cnula Mayo. Si es fcil
mantener el control de la ventilacin, se dispone de todo el tiempo necesario para
intubar con calma, si no es posible ventilar con facilidad, deber intentarse una
intubacin rpida, la que de no ser exitosa dar paso a un protocolo de intubacin
fallida.
Los pacientes que sufren un trauma pueden encontrarse en etapa de
compensacin adrenrgica, la que se prolonga algunos minutos u horas desde el
traumatismo. Esta suele desaparecer bruscamente al agotarse las catecolaminas
o al llegar la hipovolemia a un nivel crtico, desencadenndose un estado de shock
brusco. Es importante considerar que las drogas empleadas durante la
preintubacin pueden acelerar la cada en shock, as como la hiperventilacin
demasiado entusiasta de aquellos pacientes que estn cursando con acidosis
respiratoria. Es necesario corregir rpidamente la hipovolemia y tener a mano
drogas vasoconstrictoras.
Antes de efectuar maniobras o administrar alguna droga previo a la
intubacin, determinar si existe algn grado de dificultad para intubar, de ser as
debe solicitarse ayuda de un operador ms experimentado. Especial cuidado se
debe tener con nios pequeos, embarazadas, pacientes de trauma facial o
endocraneano y obesos mrbidos. La baja tolerancia a la apnea en estos
pacientes expone a accidentes graves.
Recordar:
1. Oxigenacin previa con O 100%, permite mayor tiempo de apnea.
2. Aspiracin de elementos extraos o secreciones farngeas.
3. Monitorizacin de signos vitales.
4. Asistir ventilacin antes de maniobras con el fin de corregir acidosis respiratoria
si la hay, ya que sta expone a arritmias y a hipotensin arterial post
intubacin.
5. Si se espera una intubacin fcil es mejor hacerlo en paciente dormido y
relajado.
6. Si se teme dificultad debido a la perdida del control de la respiracin; intentar
una intubacin vigil, es ms fcil va nasal, pero requiere experiencia.
7. Intubar en posicin correcta (de olfateo).


8. Intubar despus de varios intentos fallidos y traumticos es difcil, despus de
tres intentos sin xito en paciente dormido debe cambiarse a un operador ms
avezado, en presencia de un paciente despierto no debe esperarse tanto
tiempo.
Consideraciones particulares:
1. Las embarazadas hacen edema de faringe y de paladar blando, lo que dificulta
la intubacin.
2. La dificultad para abrir la boca en traumas faciales puede deberse a dolor, y
ser corregida fcilmente durmiendo y relajando al paciente, Debe tenerse
presente la existencia de algn bloqueo anatmico, que haga necesaria una
ventilacin transtraqueal de emergencia.
Preparacin para intubacin vigl:
La intubacin vigl es frecuente eleccin cuando se tiene poca expedicin en la
maniobra, sin considerar que es una tcnica ms difcil de efectuar que en
paciente dormido y que requiere una muy buena anestesia tpica para ser
tolerada sobre todo si se est optando por la va oral.
Oxigenar, aspirar secreciones farngeas, instilar lidocana 4 o 10% por narina a
eleccin. Introducir delicadamente un tubo fino (#6 o #7 en adulto) por la narina
considerada ms permeable, mientras se pide al paciente que fone la letra e, se
avanza lentamente, la tos brusca y la afona nos anuncian entrada a la trquea.
Maniobras especiales:
1. Empleo de un fibro-larngo o broncoscopio: A modo de conductor, el que se
introduce por el lumen del tubo, a continuacin se practica la broncoscopa,
una vez en el interior del lumen traqueal se desliza el tubo y se retira el
broncoscopio.
2. Intubacin retrgrada: Se introduce una gua de alambre a travs de la
membrana cricotiroidea exteriorizndola por la boca y haciendo las veces de un
conductor del tubo, semejante al del fibro broncoscopio.
3. Ventilacin apnica, Ventilacin trans-traqueal: La introduccin de una
cnula en la membrana cricotiroidea, aparte de servir a una intubacin
retrgrada permite la administracin de oxgeno. Ocho litros por minuto de O
en un paciente en apnea logran que desature muy lentamente, ganndose
minutos que son preciosos en la eventualidad de preparar una traqueostoma o
una intubacin con broncoscopio, esto se denomina ventilacin apnica, si el
dimetro de la cnula lo permite y el paciente es capaz de exhalar el aire, se
puede conectar un dispositivo que libere a intervalos deseados un alto flujo de


oxgeno (sistemas jet), proporcionando volmenes cercanos a un volumen
corriente, esto se conoce como ventilacin transtraqueal.
4. Mscara larngea: Es actualmente el dispositivo de eleccin para ventilar un
paciente de urgencia en el cual no existe el problema de estmago lleno y es
imprescindible controlar su ventilacin (tomar el comando de frecuencia y
volumen). Este consta de un tubo al que en su extremo distal se ha dotado de
un cuff inflable de forma lanceolada, al ser introducido en el laringofarinx e
inflado, ocluye el esfago permitiendo ventilar la trquea a travs
defenestraciones, sta mascarilla puede ser insertada en pacientes en forma
ciega, sin que sea necesaria una anestesia tpica o sedacin muy pesadas,
adems se ha utilizado como medio para introducir conductores de tubo con el
fin de sustituirla luego por un tubo endotraqueal.
5. Traqueostoma: Generalmente citada como un procedimiento de urgencia,
requiere de instrumental, tiempo y condiciones quirrgicas que dificultan su
ejecucin en situaciones de emergencia. Es una medida til cuando se ha
planificado con anterioridad en situaciones de difcil manejo, por ejemplo en un
trauma facial grave. Para emergencias se cuenta con cnulas de
cricotirotoma, las que existen en dimensiones peditricas y de adulto (hasta
8 Fr.) siendo empleados para ventilacin de tipo jet, de alta frecuencia o
convencional.
PROTOCOLO DE INTUBACIN FALLIDA
Adaptado del algoritmo propuesto por la Asociacin Americana de Anestesia,
revisado por la Asociacin Internacional de Anestesia y Cuidados Intensivos del
Trauma.
ALGORITMO PARA MANEJO DE VIA AEREA DIFICIL
1. Evaluar probabilidad e impacto clnico de problemas de manejo.
a. Intubacin difcil
b. Ventilacin difcil
c. Dificultad de cooperacin o consentimiento de parte del paciente
2. Considerar los mritos relativos o la factibilidad de las alternativas de
manejo:
Intubacin no quirrgica v/s Intubacin quirrgica
Intubacin despierto v/s Intubacin dormido y relajado
Preservacin de ventilacin v/s Control de la ventilacin espontnea


3. Solicitar ayuda especializada.

4. Desarrollo de estrategias:


CONSIDERACIONES ESPECIALES RELATIVAS AL TRAUMA:
1.- TRAUMA ENCEFALO CRANEANO:
Pacientes que cursan con hipertensin endocraneana, podran ser intubados para
evitar hipoxia, mantener permeable la va area o hiperventilar teraputicamente.
Deben ser intubados evitando desencadenar reflejos que se traduzcan en
elevacin de la presin endocraneana (PIC) y bajo condicin hemodinmica
estable.
Mientras no se descarte con seguridad fracturas de la base de crneo, no deben
ser intubados por nariz.
Se recomienda relajacin profunda, hipnticos en dosis ajustada a la
situacin hemodinmica, hiperventilar con mascarilla antes de intubar.
2.- TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM):
En TRM podra ser necesario intubar de urgencia cuando la parlisis o fatiga de
msculos intercostales y/o diafragma dificultan la ventilacin, en muchos casos no
es necesario intubar de inmediato, basta con corregir la hipovolemia relativa y
descomprimir la dilatacin gstrica aguda que suele presentarse en estos
pacientes, corrigindose el trastorno ventilatorio.
No todos los TRM son inestables, pero mientras se desconozca si lo son o no,
deben ser intubados sin movilizar el cuello, salvo que se determine el mecanismo
exacto por el cual se produjo la inestabilidad (flexin, extensin), lo que permitira
movilizar el cuello en el sentido antagnico.
En paciente de trauma representa la nica indicacin de intubacin vigil por va
nasal, debe ser practicada en condiciones de buena anestesia tpica, sedacin
ligera y mediante un fibro endoscopio en lo posible, evitando que el paciente
tosa y se movilice la columna.
Cuando es imposible intubar vigil por la nariz y se presume inestabilidad de
columna, puede en presencia de personal entrenado, practicarse una intubacin a
seis manos (un operador inmoviliza y tracciona la cabeza, otro estabiliza la
columna con una mano sobre el cartlago tiroides y otra en el dorso del cuello, el
tercero intuba sin hiperextender ni flectar el cuello).
3.- TRAUMAS ABDOMINALES COMPLICADOS:
Estos pacientes pueden cursar con hemoperitoneo que se encuentran
estabilizados por una presin intraabdominal relativamente alta, la relajacin
muscular y consiguiente aumento de la capacitancia abdominal, puede traducirse
en aumentos del hemoperitoneo, hipovolemia brusca y paro cardaco de difcil
recuperacin.
En estos pacientes es aconsejable intubar bajo hipnticos y evitando los relajantes
musculares.


4.- TRAUMATISMOS FACIALES:
La va de eleccin depende del tipo de trauma facial, en general es mejor
intubar estos pacientes dormidos. Si se teme por la perdida del control de va
area por el efecto de relajantes, se puede evitar el uso de stos y hacer el intento
de intubar bajo hipnticos administrados en forma lenta y gradual, evitando
producir apnea, mientras tanto se dispone una aspiracin en cavidad oral y se
aplica una mascarilla transparente para proporcionar una FiO alta.
Fracturas LeFort II y III, no deben ser intubados por nariz, debido a la
alta probabilidad de encontrarse comprometida la lmina cribosa del etmoides, con
lo que aumenta el riesgo de introducir el tubo a la cavidad craneana.
Fractura LeFort I, puede ser intubado por nariz, siempre y cuando la
epistaxis o el trauma nasal no lo impidan. Esta va est reservada para pacientes
en que se decide intubar vigil (trauma raquimedular por ejemplo).
El dolor suele limitar la apertura bucal en todos los casos, sin que exista un
impedimento anatmico. El bloqueo de la articulacin temporo mandibular aparece
en el 30% de los pacientes con fracturas de mandbula, es importante identificar a
estos pacientes, pues son candidatos para una intubacin endoscpica,
retrograda o VTT, se reconoce por impedimento severo de la apertura bucal,
trismus y dolor intenso a la palpacin de una o ambas articulaciones o ramas del
maxilar, la radiologa confirmar la existencia de fracturas en estos puntos.
Los pacientes que slo estn bloqueados por el dolor pueden ser intubados una
vez dormidos y relajados, se aconseja para esto el empleo de tiopental 5 mg/kg
e.v. o etomidato 0,3 mg/kg o en casos de shock el empleo de ketamina 1-2 mg/Kg
e.v. (excepto en pacientes de TEC), asociado a relajantes de accin corta:
Succinilcolina 1,5 mg/kg. (precurarizar con: atracuronio o vecuronio en dosis baja
para evitar fasciculaciones musculares).
Las fracturas complejas e inestables de mandbula, representan una dificultad
para la elevacin del piso de boca durante la laringoscopia. Puede requerirse la
ayuda de un tercer operador para que traccione los segmentos seos mviles en
el mismo sentido que lo hace el laringoscopio, estos fragmentos seos inestables
pierden su capacidad estructural, lo que facilita la obstruccin de la va area por
desplazamiento del piso de la boca.
En los pacientes que sufren hemorragia masiva de va area, se ha descrito la
intubacin en decbito prono, lo que facilitara la visualizacin de cuerdas vocales
al no retenerse la sangre en la faringe, sta es una maniobra excepcional y de
gran dificultad, no se aconseja su uso en manos no entrenadas.

5.- ESTOMAGO LLENO:
Ocurrido un traumatismo, es frecuente que se retarde el vaciamiento
gstrico, por esto, el ayuno efectivo debe considerarse intermedio entre el que
exista entre la ltima ingesta y la hora del accidente, despus modificarlo


dependiendo de la existencia o no de: TEC, trauma abdominal, opiceos, alcohol;
todos factores que retrasan en grado variable el vaciamiento gstrico.
Otro factor importante es la sangre acumulada en estmago, por ser sta
muy hemetizante, aumenta el riesgo de vmito durante la intubacin. Si bien la
aspiracin pulmonar de sangre es generalmente inocua, podra dado el contexto,
acompaarse de restos alimentarios, lo que representa un problema mayor.

En conclusin, recordar que en manejo de va area es posible salir del paso
permeabilizando mediante el empleo de cnulas oro o naso faringeas; que si es
indispensable instrumentar la va area y no se cuenta con una mascarilla
laringea, debe intubarse reservando la ejecucin de la maniobra al operador ms
capacitado; que los pacientes deben ser sometidos previamente a aspiracin de la
faringe; oxigenados e intubados de la forma y por la va que mejor se preste de
acuerdo a las consideraciones que hemos expuesto.

BIBLIOGRAFIA:
1. Management of the difficult Airway: The ASA Algorithm. J.Benumof 993 Annual Refresher
Course October 9-13, 1993.
2. Management of the Traumatized Airway. Alexander W. Gotta 1993 Annual Refresher Course
Lectures October 9-13, 1993.
3. Airway Gadgets Michael L. Good 1993 Annual Refresher Course Lectures October 9-13, 1993.

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