DESFIBRILACIN ELCTRICA

La desfibrilacin es un procedimiento de emergencia y es la nica terapia efectiva p ara el manejo de la fibrilacin ventricular. La desfibrilacin elctrica libera corrie nte en gran cantidad al miocardio, despolarizndolo y terminando la fibrilacin vent ricular y otras arritmias. La desfibrilacin elctrica no es ms que la despolarizacin masiva del miocardio con el fin de producir por un instante una homogeneidad elct rica cardiaca que lleve a la reanudacin de un ciclo normal, como respuesta del au tomatismo. Un desfibrilador es un aparato que suministra un choque elctrico en forma control ada, permitiendo al operador seleccionar una corriente variable en el momento op ortuno, de acuerdo con la condicin del paciente. La fibrilacin es la forma ms importante de paro cardiaco si se tiene en cuenta que aproximadamente el 80% de los adultos con paros no traumticos se encuentran en e sta situacin. En los nios la fibrilacin es un evento menos comn, lo cual se cree deb ido principalmente al tamao cardiaco, ya que estudios en animales comprueban que se requiere una masa miocrdica crtica para mantener activa la arritmia. Desde el punto de vista pronstico, la fibrilacin ventricular es la forma menos gra ve de paro cardiaco, ya que si se logra instaurar un tratamiento en el primer mi nuto, la tasa de sobrevida puede ser mayor del 90%; por cada minuto de retraso e n la desfibrilacin la sobrevida disminuye aproximadamente en 10%. Desde el punto de vista clnico, la fibrilacin ventricular tiene iguales repercusio nes negativas sobre la perfusin y la oxigenacin que las otras formas de paro, ya q ue esa pobre actividad elctrica del corazn no se traduce en efecto mecnico; por lo tanto, todas las medidas complementarias de la terapia elctrica que son comunes a cualquier forma de paro cardiaco se deben realizar en estos casos. Como cualquier otra fuente de energa elctrica, un desfibrilador posee dos terminal es denominadas paletas o electrodos, las cuales tienen una polaridad definida y son el sitio de contacto elctrico entre el aparato y el paciente, o sea el elemen to de entrega de la energa de desfibrilacin. El mecanismo por el cual el desfibril ador almacena una energa elctrica consta de unos elementos denominados condensador es, los cuales reciben corriente proveniente de unas bateras que a su vez permane cen cargadas de electricidad mediante la alimentacin permanente de la corriente a lterna. Cuando el operador carga el desfibrilador, los condensadores se llenan de electricidad y la mantienen disponible hasta descargarla en el paciente una vez se accione el botn de mando adecuado. Los desfibriladores son realmente seguros para el operador y para el paciente, s iempre y cuando se usen de acuerdo con las instrucciones del fabricante y se apl iquen las normas generales para la terapia elctrica. En lo referente al paciente, ste debe estar completamente aislado de un contacto a tierra tal como un elemento metlico de la cama o camilla, ya que esto no slo des va la corriente de descarga hacindola menos efectiva, sino que puede producir una quemadura en el sitio de contacto. De la misma forma, es recomendable retirar cu alquier elemento metlico del paciente (cadenas, relojes, anillos, etc.) antes de la desfibrilacin. En cuanto al operador, el contacto con las paletas no es peligroso, aun despus de la carga del desfibrilador, porque la energa solamente se libera una vez se acci one el comando especfico para este fin. Algunos desfibriladores se descargan inte rnamente al cabo de 30 segundos de la orden de carga, lo cual aumenta ms la segur idad del equipo. Esta descarga interna no ofrece riesgo para el operador. Una ve

z separado del paciente e inmediatamente antes de accionar los botones de descar ga, el operador debe advertirlo en voz alta, con el fin de que el resto del pers onal suspenda temporalmente cualquier procedimiento en el paciente. Los reportes de accidentes del personal indican que generalmente son de mnimas co nsecuencias, aunque se debe tener en cuenta que adems de la sensacin muy desagrada ble, existe el riesgo inherente a cualquier accidente elctrico como arritmias, as istolia o paro respiratorio. Para mantener plenamente operativo el desfibrilador, debe tenerse presente: Tenerlo conectado permanentemente a la corriente alterna, ya que con esto se garantiza la carga continua de las bateras de corriente continua, con las cuales realmente funciona el equipo Realizar rutinariamente la prueba de la energa de descarga del desfibrilador, para lo cual cada equipo cuenta con un sistema de evaluacin que permite verificar la correlacin entre la energa seleccionada y la suministrada por el equipo. Para esto se carga el aparato con una energa determinada y se descarga sobre el mismo equipo, generalmente sobre unas placas metlicas, registrndose en la pantalla el va lor real de la energa liberada. Esta prueba se debe realizar al menos cada 24 hor as

Las paletas se colocan en el trax del paciente, de modo que la lnea imaginaria que las una atraviese el corazn y que la distancia entre las mismas sea al menos de 10 cm, con el objeto de optimizar la corriente de desfibrilacin. La dosis inicial de desfibrilacin en un adulto con fibrilacin ventricular o taquic ardia ventricular sin pulso es de 200 joules. La respuesta debe ser inmediata; d e lo contrario, se aplica una segunda dosis con 200 300. La tercera y subsiguien tes descargas se deben hacer con 360 joules. En la poblacin peditrica la fibrilacin ventricular como causa inicial de paro cardi aco es un evento relativamente infrecuente (menos del 15% de todos los paros); s in embargo, ante la presencia de esta arritmia la desfibrilacin elctrica tiene la misma importancia que en el paciente adulto; a diferencia de este ltimo, en el nio la energa de desfibrilacin se calcula de acuerdo con su peso; la dosis inicial re comendada en nios menores de 8 aos es de 1-2 joules por kilo de peso, las siguien tes descargas en caso de ser necesarias deben ser de 3-4 joules por kilo de pes o. En nios mayores de 8 aos se utilizan los mismos protocolos del adulto. En la embarazada se utilizan los mismos protocolos de desfibrilacin, ya que est de mostrado que la energa que logra alcanzar al feto es insignificante y no ofrece n ingn riesgo para el mismo; adems, en estos casos es prioritario solucionar el prob lema de la madre. En el paciente hipotrmico la respuesta a la desfibrilacin puede ser muy pobre, ms an cuando la temperatura por debajo de los 28 grados centgrados produce fibrilacin v entricular espontnea. Ante el paciente hipotrmico y en fibrilacin ventricular se de be proceder de igual forma que en los otros casos, pero si luego de la tercera d escarga no hay respuesta adecuada, se debe calentar al paciente hasta un mnimo de 30 grados centgrados antes de intentar una nueva desfibrilacin. En casos de desfibrilacin directa sobre el corazn (trax abierto), las dosis se redu cen al rango entre 5 y 15 joules, porque en esta situacin se ha eliminado por com pleto la impedancia torcica; para esto se deben utilizar electrodos especiales Los desfibriladores automticos o semiautomticos externos facilitan la aplicacin de

la terapia elctrica por el pblico general en el propio sitio del paro cardiaco. En los pases desarrollados estos aparatos estn disponibles al pblico en estadios, cen tros comerciales, aeropuertos, estaciones de metro, etc. El funcionamiento de estos equipos se basa en la incorporacin de un sistema i dentificador de ritmos cardiacos con una alta sensibilidad y especificidad, que permite la aplicacin de la descarga elctrica una vez que el aparato autorice al op erador (desfibrilador semiautomtico), o aplicndola sin la mediacin de un operador ( desfibrilador automtico). Otra innovacin tecnolgica de estos equipos es la onda bifsica de desfibrilacin, o se a que la corriente elctrica viaja en dos direcciones entre los dos electrodos (en los desfibriladores convencionales la onda es monofsica, esto es en una sola dir eccin), lo que le permite ser ms efectiva y por lo tanto utilizar menor energa (150 a 175 joules). La utilizacin de estos aparatos slo requiere un mnimo entrenamiento previo y su uso se facilita porque el operador slo debe encender el equipo, cone ctar los dos electrodos adhesivos en el trax del paciente, activar el analizador de ritmo y esperar la orden para activar la descarga del paciente (en los automti cos la descarga la hace el equipo sin accin del operador). Tambin se usa la aplicacin de la terapia elctrica para el manejo de arritmias d iferentes de la fibrilacin ventricular, como el flutter auricular, fibrilacin auri cular, taquicardia paroxstica supraventricular o taquicardia ventricular refracta rias a tratamiento mdico.