SUFRIMIENTO FETAL

HOSPITAL ESPAOL ROSARIO

SUFRIMIENTO FETAL
Es una perturbacin metablica compleja debida a una disminucin de los intercambios fetomaternos, de evolucin relativamente rpida, que lleva a una alteracin de la homeostasis fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal. Puede ser una situacin permanente o transitoria y se caracteriza por Hipoxia, hipercapnia y/o acidosis.

El Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) es una perturbacin metablica compleja debida a una disminucin de los intercambios fetomaternos, de evolucin relativamente rpida, que lleva a una alteracin de la homeostasis fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal (1).

Decir definiciones, que es el sf, etc. nota:SUFRIMIENTO FETAL Y ASFIXIA. Hasta 1998, el sufrimiento fetal se encontraba incluido en la clasificacin internacional de enfermedades ICD-9. El American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) recomend ese ao no utilizar este trmino por impreciso, inespecfico y con pobre valor predictivo positivo, abandonndose su uso. El trmino asfixia debe quedar reservado para la existencia de: a) Hipoxia b) Acidosis c) Acidemia

AGUDO SUFRIMIENTO FETAL CRNICO

Leve o Mod.

PARTO SF AGUDO
Insuficiencia Placentaria

Hipoxia

RESPIRATORIA
Grave

Acidosis Parlisis Cerebral Muerte fetal /neonatal

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO: Es una patologa que se instala durante el trabajo de parto, caracterizado por una insuficiencia placentaria de tipo respiratoria, que provoca trastornos en el feto. Su forma leve o moderada produce hipoxia y sus formas graves son capaces de producir acidosis, parlisis cerebral y muerte fetal y/o neonatal

AGUDO SUFRIMIENTO FETAL CRNICO

Retardo Crecimiento Intra Uterino

Leve o Mod.

EMBARAZO
S.F.

CRNICO
Insuficiencia Placentaria

NUTRICIONAL

Grave

bito fetal

SUFRIMIENTO FETAL CRNICO: Es una patologa que se instala durante el embarazo, caracterizado por una insuficiencia placentaria de tipo nutricional, que provoca trastornos en el desarrollo fetal. Su forma leve o moderada es causa de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) y su forma grave puede llegar hasta el bito fetal.

ASFIXIA vs HIPOXIA
Suspensin intercambio Hipoxemia gaseoso hipercapnia ASFIXIA a nivel PLACENTA Hipoxia tisular con FETAL: acidosis metablica

HIPOXIA
FETAL:

suspensin oxgeno a todo el CEREBRO

ASFIXIA FETAL:
Es un sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta , que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica. HIPOXIA FETAL: la falta de suministro de oxgeno a todo el cerebro

HIPOXEMIA - HIPOXIA -ASFIXIA

% O2

HIPOXEMIA
captura mas eficiente de O2 disminucin de la velocidad de crecimiento mantenimiento de balance energtico

HIPOXIA
liberacin de hormonas de estrs redistribucin de flujo sanguneo metabolismo anaerobio en tejidos perifricos mantenimiento de balance energtico

ASFIXIA
reaccin de de alarma metabolismo anaerobio en rganos centrales corazn no funciona

semanas

horas

minutos

tiempo

ASFIXIA FETAL:
Es un sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta , que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica. HIPOXIA FETAL: la falta de suministro de oxgeno a todo el cerebro

SF AGUDO: ETIOLOGA
1.- Disminucin del aporte de sangre al tero en cantidad y calidad: Preeclampsia. 2.- Disminucin de la llegada de sangre al tero: Diabetes, Hipertensin. 3.- Falta de oxgeno en la sangre: Anemia, problemas pulmonares. 4.- Alteracin en la circulacin de sangre en el tero hacia el feto: contracciones uterinas excesivas o parto prolongado. 5.- Alteracin en el intercambio de los gases respiratorios entre la madre y el feto que se producen en la membrana placentaria: preeclampsia, incompatibilidad Rh, la diabetes materna.

Etiologa
1.- Disminucin del aporte de sangre al tero en cantidad y calidad: Preeclampsia 2.- Disminucin de la llegada de sangre al tero: Diabetes, Hipertensin 3.- Falta de oxgeno en la sangre: Anemia, problemas pulmonares 4.- Alteracin en la circulacin de sangre en el tero hacia el feto: contracciones uterinas excesivas o parto prolongado: 5.- Alteracin en el intercambio de los gases respiratorios entre la madre y el feto se producen en la membrana placentaria: preeclampsia, incompatibilidad Rh, la diabetes materna 6.- Disminucin de la extensin de la superficie de intercambio: desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, la placenta previa y los infartos placentarios 7.- Alteraciones de la circulacin del feto producen disminucin del riego sanguneo: circulares del cordn al cuello del feto, nudos verdaderos del cordn umbilical, anemia fetal y hemorragias placentarias

SF AGUDO: ETIOLOGA
6.- Disminucin de la extensin de la superficie de intercambio: desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, la placenta previa y los infartos placentarios. 7.- Alteraciones de la circulacin del feto producen disminucin del riego sanguneo: circulares del cordn al cuello del feto, nudos verdaderos del cordn umbilical, anemia fetal y hemorragias placentarias.

Etiologa
1.- Disminucin del aporte de sangre al tero en cantidad y calidad: Preeclampsia 2.- Disminucin de la llegada de sangre al tero: Diabetes, Hipertensin 3.- Falta de oxgeno en la sangre: Anemia, problemas pulmonares 4.- Alteracin en la circulacin de sangre en el tero hacia el feto: contracciones uterinas excesivas o parto prolongado: 5.- Alteracin en el intercambio de los gases respiratorios entre la madre y el feto se producen en la membrana placentaria: preeclampsia, incompatibilidad Rh, la diabetes materna 6.- Disminucin de la extensin de la superficie de intercambio: desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, la placenta previa y los infartos placentarios 7.- Alteraciones de la circulacin del feto producen disminucin del riego sanguneo: circulares del cordn al cuello del feto, nudos verdaderos del cordn umbilical, anemia fetal y hemorragias placentarias

SF AGUDO: ANTECEDENTES
Hipercontractilidad Uterina Sindrome Supino Hipotensivo Isoinmunizacin Rh Diabetes Patologas Del Cordn Umbilical (Compresiones, Circulares, Torsiones, Procidencias). Anemia Fetal

Sufrimiento Fetal Crnico Retardo De Crecimiento IntraUterino Patologas Maternas Vasculares Hipertensin Arterial c/s Proteinuria Hipotensin Arterial Mala Historia Obsttrica

Sufrimiento Fetal Crnico Retardo De Crecimiento Intrauterino Patologas Maternas Vasculares Hipertensin Arterial c/s Proteinuria Hipotensin Arterial Mala Historia Obsttrica Hipercontractilidad Uterina Sindrome Supino Hipotensivo Isoinmunizacin Rh Diabetes Diabetes

Patologas Del Cordn Umbilical (Compresiones, Circulares, Procidencias ,Torsiones) Anemia Fetal

SF AGUDO: FISIOPATOLOGA
DISMINUCIN INTERCAMBIOS ENTRE EL FETO Y LA MADRE Menor aporte de oxgeno al FETO Reduccin en la eliminacin de productos de metabolismo fetal Retencin de CO2 (hipercapnia) ACIDOSIS gaseosa. DISMINUCIN DE APORTE DE OXGENO Disminucin de la presin parcial del gas en la sangre fetal Hipoxia fetal: las clulas no reciben oxgeno suficiente para mantener su metabolismo normal. Consecuencias de HIPOXIA Requerimientos energticos de las clulas insatisfechos Aumento del consumo de hidratos de carbonos y otras sustancias que se degradan por metabolismo anaerobio. Disminuye el consumo de oxgeno por las clulas y aumentan los hidrogeniones (ACIDOSIS metablica) Alteraciones en la relacin lactato-piruvato: predominio del lactato ACIDOSIS

Sufrimiento Fetal Agudo Fisiopatologa 1/4 AL REDUCIRSE LOS INTERCAMBIOS ENTRE EL FETO Y LA MADRE: Se reduce el aporte de oxgeno al primero y la eliminacin de productos de metabolismo fetal. La retencin de CO2 (hipercapnia) produce acidosis gaseosa. CUANDO DISMINUYE EL APORTE DE OXGENO - Disminucin de la presin parcial del gas en la sangre fetal (hipoxemia fetal). --Hipoxia fetal: las clulas no reciben oxgeno suficiente para mantener su metabolismo normal. CUANDO HAY HIPOXIA - Requerimientos energticos de las clulas son satisfechos por medio de un aumento del consumo de hidratos de carbonos y otras sustancias que se degradan por metabolismo anaerobio. - Disminuye el consumo de oxgeno por las clulas y aumentan los hidrogeniones (acidosis metablicas) - Alteraciones en la relacin lactato-piruvato, a predominio del lactato.ACIDOSIS 2/4 CUANDO HAY ACIDOSIS Cada del pH interfiere en el funcionamiento de las enzimas Sumado al agotamiento de las reservas de glucgeno y la hipoxia producen alteraciones celulares que pueden hacerse IRREVERSIBLES AGOTAMIENTO DEL GLUCGENO Precoz y grave a nivel cardaco, se asocia a modificaciones del metabolismo del potasio

SF AGUDO: FISIOPATOLOGA
ACIDOSIS Menor pH alteracin funcionamiento enzimas ( acidosis + agotamiento reservas glucgeno + hipoxia ) Alteraciones celulares (posiblemente IRREVERSIBLES) AGOTAMIENTO DEL GLUCGENO Precoz y grave a nivel cardaco, se asocia a modificaciones del metabolismo del potasio. Por alteraciones del funcionamiento enzimtico y la hipoxia FALLA MIOCRDICA. Feto entra en shock que agrava las alteraciones celulares y ambos MUERTE DEL FETO.

CUANDO HAY ACIDOSIS Cada del pH interfiere en el funcionamiento de las enzimas Sumado al agotamiento de las reservas de glucgeno y la hipoxia producen alteraciones celulares que pueden hacerse IRREVERSIBLES AGOTAMIENTO DEL GLUCGENO Precoz y grave a nivel cardaco, se asocia a modificaciones del metabolismo del potasio Por alteraciones del funcionamiento enzimtico y la hipoxiaFALLA MIOCRDICA. Feto entra a shock que agrava las alteraciones celulares y ambos..MUERTE DEL FETO.

SF AGUDO: FISIOPATOLOGA
REACCIONES COMPENSATORIAS DE ADAPTACIN Acidosis e hipoxemia fetal aumento prolongado del tono simptico aumento de la FCF (taquicardia) PO2 disminuye por debajo del nivel crtico aumento del tono vagal reduccin de la FCF (bradicardia).

REACCIONES COMPENSATORIAS DE ADAPTACIN: Acidosis e hipoxemia fetal: aumento prolongado del tono simptico,

- Aumento de la FCF (taquicardia). - Cuando la PO2 disminuye por debajo del nivel crtico: aumenta el tono vagal y se reduce la FCF (bradicardia). LAS MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES PRODUCIDAS POR LA ESTIMULACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO - Disminuyen los efectos perjudiciales de la perturbacin de la homeostasis fetal. - Aumento de la circulacin en el encfalo y miocardio, porque los vasos de estos rganos no responden a la accin de dichas hormonas - Aumento de la circulacin en los vasos de las vellosidades coriales por el mismo motivo - Disminucin del gasto sanguneo en otros parnquimas no vitales. - La disminucin de la FCF producida por el estmulo del vago actuara como mecanismo de ahorro de energa para el corazn

SF AGUDO: FISIOPATOLOGA
Consecuencias de las MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES producidas por la ESTIMULACIN del SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO Disminuyen los efectos perjudiciales de la perturbacin de la homeostsis fetal. Aumento de la circulacin en el encfalo y miocardio, porque los vasos de estos rganos no responden a la accin de dichas hormonas Aumento de la circulacin en los vasos de las vellosidades coriales por el mismo motivo Disminucin del gasto sanguneo en otros parnquimas no vitales. La disminucin de la FCF producida por el estmulo del vago actuara como mecanismo de ahorro de energa para el corazn

LAS MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES PRODUCIDAS POR LA ESTIMULACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO - Disminuyen los efectos perjudiciales de la perturbacin de la homeostasis fetal. - Aumento de la circulacin en el encfalo y miocardio, porque los vasos de estos rganos no responden a la accin de dichas hormonas - Aumento de la circulacin en los vasos de las vellosidades coriales por el mismo motivo - Disminucin del gasto sanguneo en otros parnquimas no vitales. - La disminucin de la FCF producida por el estmulo del vago actuara como mecanismo de ahorro de energa para el corazn

RESPUESTA FETAL A LA HIPOXIA

Respuesta cardiovascular del feto a la asfixia Redistribucin del flujo sanguneo

el efecto de la asfixia sobre el cerebro

de Resist perifrica TA

Flujo

cerebral suprarrenal cardaco

MUERTE

consumo O2

Progresiva BRADICARDIA por aumento del tono vagal y por el efecto de la hipoxia sobre el miocardio

tiempo

ACIDOSIS provocada por aumento del cido lctico por gliclisis anaerobia

La respuesta cardiovascular del feto a la asfixia es la que dicta el efecto de la asfixia sobre el cerebro fetal: Incremento de TA por incremento de resist perifrica. Redistribucin del flujo sanguneo Incremento en flujo cerebral, suprarrenal y cardaco. Considerando adems la disminucin del consumo de oxgeno, si la hipoxia persiste en el tiempo llevar a Una progresiva Bradicardia por umento del tono vagal y por el efecto de la hipoxia sobre el miocardio, y a una Acidosis provocada por el aumento del cido lctico por giclisis anarobia. La consecuencia de estos dos factores puede llevar a la muerte.

CLINICA

CLINICA
- Alteracin de la auscultacin del corazn fetal: bradicardia, taquicardia y la aparicin de DIPS II. - Puede asociarse la presencia de Meconio FCF basal NORMAL
TAQUICARDIA

DIP II

120155 PPM
2

160 120 BRADICARDIA

10 min.

- Alteracin de la auscultacin del corazn fetal: bradicardia, taquicardia y la aparicin de DIPS II. - Puede asociarse la presencia de Meconio - La FCF basal se considera normal cuando los latidos cardacos por minuto oscilan entre 120 y 160. En general, el trazo se debe observar por cuanto menos durante 10 minutos para establecer la FCF basal verdadera, aunque se requiere un intervalo de al menos 2 minutos

CLINICA: TAQ./BRADIC.
TAQUICARDIA= FCFb >160 PPM ndice de SFA, pues denota la estimulacin del simptico producida por la hipoxia Cambio inespecfico: puede ser causada por fiebre materna o frmacos parasimpaticolticos (atropina) y simpaticomimticos (terbutalina) BRADICARDIA= FCFb <120 PPM depresin del automatismo cardaco provocado por la hipoxia embarazo prolongado Frmacos B-bloqueantes 100120 PPM

AQUICARDIA: - Taquicardia: FCF basal por arriba de los 160 latidos por minutos, siendo uno de los primeros ndices de SFA, pues denota la estimulacin del simptico producida por la hipoxia - Taquicardia fetal resulta ser un cambio inespecfico: puede ser causada por fiebre materna o frmacos parasimpaticolticos (atropina) y simpaticomimticos (terbutalina) BRADICARDIA: - FCF basal menor de 120 latidos por minutos. Se acepta que es consecuencia de la depresin del automatismo cardaco provocado por la hipoxia - Frmacos B-bloqueantes y aquellas con embarazo prolongado la FCF oscila entre 100 y 120 latidos por minutos, siendo estas las causas ms frecuentes de bradicardias.

CLINICA. FCF IRREGULAR

Asociadas a las

FCF IRREGULAR

CONTRACCIONES UTERINAS
Independientes de las

Lentas

CONTRACCIONES UTERINAS

Rpidas Corta duracin Apreciables al odo Difcil de contar OSCILACIONES RTMICAS

ESPIGAS Cadas rpidas con inmediata recuperacin de FCF

ASCENSOS TRANSITORIOS aumentos de corta duracin de FCF

Se las asocia con un buen estado fetal

- Irregularidad de los latidos fetales: existen modificaciones rpidas de la FCF independientes de las contracciones uterinas y modificaciones lentas asociadas a las contracciones uterinas. - Las irregularidades de la FCF independientes de las contracciones uterinas son variaciones de la FCF rpidas y de corta duracin, fciles de apreciar al odo pero muchas veces imposible de contar: ESPIGAS (cadas rpidas con inmediata recuperacin de la FCF), ASCENSOS TRANSITORIOS (aumentos de corta duracin de la FCF) OSCILACIONES RTMICAS. se las asocia con un buen estado fetal

CLINICA: DESACELERACIONES FC
DIP I (D. tempranas)

3 tipos de DESACELERACIONES FC

DIP II (D. tardas)

DIP III (D. Umbilicales Variables)

DESACELERACIONES: La amplitud es la diferencia entre la FCF basal que precede al dip y la FCF registrada en el fondo del mismo y se mide en latidos El decalage es el tiempo medido en segundos que existe entre el vrtice de la contraccin y el fondo del dip La recuperacin es el tiempo medido en segundos que existe entre el fondo del dip y el momento en que la FCF retoma la lnea de base 3 tipos de cadas transitoria de la FCF denominadas DIPS tipo I o desaceleraciones tempranas, DIPS tipo II o desaceleraciones tardas y DIPS umbilicales o desaceleraciones variables

CLINICA: DIP I
Duracin RECUPERACIN

Latidos

de cabeza fetal
AMPLITUD

CAUSAS:Compresin

de cordn umbilical ocular

DECLAJE 018 seg

COINCIDE CON CONTRACCIN

estimulacin refleja del vago pH fetal normal

Intensidad

proporcionales CONTRACCIN segundos

NORMAL si

Apgar normal sin signos afectacin normal

DESACELERACIONES TEMPRANAS (DIPS I): - Se caracterizan porque el momento de menor FCF coincide con la contraccin o se produce menos de 20 segundos despus y tienen un decalage corto - Su presencia se atribuye a una estimulacin refleja del vago, producida en la mayora de los casos por compresin de la cabeza del feto despus de rotas las membranas y despus de los 5 cm de dilatacin cervical - Es normal relacionado con pH fetal normal, Scores de afeccin fetal Apgar normales y sin signos de

- Sin embargo con membranas ntegras su aparicin se asocia a oligoamnios, que favorece la compresin del polo ceflico

CLINICA: DIP II
Duracin

RECUPERACIN

Latidos

1 3

Corresponde a PO2 (< 18 mm Hg) n. crtico Mayor Prob. si hay bajas reservas de O2 en el feto DETECCIN (auscultar feto) 1. Inicio en acm contraccin 2. contina durante relajacin 3. Restituye antes de prxima contraccin

AMPLITUD

declaje LARGO
Intensidad

20 60 seg

valle se da DESPUS de CONTRACCIN

DIP II
CERTEZA

CONTRACCIN segundos

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

DESACELERACIONES TARDAS (DIPS II): - 20 a 60 segundos despus de la acm de la contraccin - Corresponden a un descenso de la PO2, que despus de la contraccin uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crtico de PO2) - Cuando el feto tiene bajas reservas de oxgeno, con PO2 prxima al nivel crtico existe una mayor posibilidad de presentarlo. - Para detectar clnicamente un dip II se debe auscultar al feto durante e inmediatamente despus de la contraccin uterina, observndose que en coincidencia con la acm de la contraccin o durante el perodo de relajacin, la FCF comienza a disminuir progresivamente extendindose durante todo el perodo de relajacin - Luego la FCF se va acelerando y antes de la contraccin siguiente retoma los valores basales - La presencia de los DIPS II a repeticin indica SFA con certeza

CLINICA: DIPs UMBILICALES (variables)

VARIABLES en : amplitud, recuperacin y declaje (@ iguales contracciones) CAUSA OCLUSIN de VASOS UMBILICALES 0-40 seg estimulacin refleja del vago >40 seg + HIPOXIA fetal SFA
DIPs UMBILICALES

FAVORABLES: el FCF no llega a 70 PPM, no dura mas de 1 min. sin compromiso fetal por hipoxia

DESFAVORABLES: MAYOR RIESGO FETAL linea basal (taquicardia) FCF luego de recuperacin (bradicardia) lento retorno a lnea basal duracin mayor a 1 min y FCF menor a 70 PPM morfologa en W (no llega a estabilizarse en L. basal)

DESACELERACIONES VARIABLES (DIPS III): - Por oclusin transitoria de los vasos umbilicales por el tero contrado. -Si la oclusin es menor de 40 segundos... estimulacin refleja del vago. -Si la oclusin es ms de 40 segundos se desarrolla tambin hipoxia fetal. En este caso los dips umbilicales seran signo de SFA presentando gran polimorfismo y diferente relacin temporal con la contraccin uterina -Estos tipos de desaceleraciones presentan algunas particularidades que delatan mayor riesgo fetal, llamados dips umbilicales desfavorables: -Aumento de la lnea basal (taquicardia compensadora). -Recuperacin en niveles inferiores (bradicardia). -Lento retorno a la lnea basal. -Duracin superior a 60 segundos y disminucin de la FCF por debajo de 70 latidos por minuto. -Morfologa en W. - La presencia de una de estas alteraciones indica la posible existencia de hipoxia y acidosis fetal. - En contraposicin, los descensos de la FCF hasta 70 latidos por minuto y con duracin inferior a 1 minuto, caracterizan los dips umbilicales favorables, poco relacionados a compromiso fetal por hipoxia

CLINICA: MECONIO
MECONIO en el LQUIDO AMNITICO + FCF ALTERADA SUFRIMIENTO FETAL (actual pasado) Amnioscopa: con membranas ntegras durante las ltimas semanas de embarazo Lquido amit. teido: durante trabajo parto con membranas rotas GRAVEDAD: a mayor CONSISTENCIA, mayor Gravedad
Mas espeso (pur arvejas) porciones mas altas del intestino fetal ms grave

MANIFESTACIN

NOTA: MECONIO sin FCF alterada,no indica conducta obsttrica

(en un estudio, de un 16% trab. parto con Meconio, slo 2.7% present DIP II)

MECONIO EN EL LQUIDO AMNITICO: - Signo de alarma que adquiere valor cuando se asocia con modificaciones de la FCF - Se presenta cuando por alteracin del medio interno fetal, hay estimulacin de los sistemas simptico y parasimptico, que produce un aumento del peristaltismo de la musculatura lisa del feto con relajacin del esfnter anal y puede ser signo de sufrimiento actual o pasado. - Su existencia puede ponerse de manifiesto con membranas ntegras mediante la amnioscopa durante las ltimas semanas del embarazo o durante el trabajo de parto con membranas rotas - La salida del lquido amnitico teido certifica su existencia. - El color vara segn la intensidad de la hipoxia, cuanto ms espeso (pur de arvejas) aparezca significa que procede de las porciones ms altas del intestino fetal y por ende ms grave - El meconio no debe por s solo ser determinante de ninguna conducta obsttrica, ya que se lo encontr presente en el 16 % de los trabajos de parto, de los cuales solo el 2,7 % se asoci a dips II que s indica SFA

DIAGNOSTICO: Monitoreo
RECONOCER SFA TRATAR ADECUADAMENTE, INMEDIATA IMPEDIR DAOS FETALES

1. Monitoreo Fetal Cardaco

MONITOREO ANTEPARTO

(CardioTocoGrafa Basal)

2. Doppler 3. Estetoscopio de Pinard 4. Test de Poss estresante de oxitocina se induce contraccin para observar presencia de DIP II

La importancia del reconocimiento de SFA radica en que cuando el problema se detecta rpidamente y se trata de manera apropiada e inmediata, se impide el dao Entre los mtodos de monitoreo anteparto para evaluar la vitalidad fetal deben mencionarse 1.- El estetoscopio de Pinard, 2.-. El detector Doppler, 3.- La cardiotocografa basal y estimulada . TEST ESTRESANTE (Test de Poss): de tolerancia a las contracciones uterinas Contracciones Uterinas disminucin temporal del intercambio materno fetal privacin de oxgeno. PATRN NORMAL: Si es adecuada la reserva placentaria (funcin respiratoria placentaria normal), la disminucin en la oxigenacin ser bien tolerada y la FCF no sufre alteraciones significativas PATRN PATOLGICO: Se evidencian DIPS II tardos, la reserva placentaria se agota y la hipoxia provoca bradicardia

DIAGNOSTICO. 1MONITOREO FETAL

1. MODIFICACIONES DE LA FRECUENCIA CARDACA FETAL (FCF)

2.

TAQUICARDIA primer signo de SFA, cuya asociacin ms frecuente es con los dips II (Taquicardia basal sostenida (mayor a 160 latidos por minutos) DIPs II: graves y persistentes (>50% contracciones, retorno lento a FCF basal - mas de 2 min. -) Ausencia de * variabilidad de la FCF | * reactividad de la FCF DIPS U (Desaceleraciones variables severas ) Bradicardia basal severa (menor a 100 latidos por minuto)
EXPULSIN DE MECONIO + alteraciones FC

( Reciente, de color verde oscuro, en presencia de alteraciones de LCF y/o del equilibrio cido base.) 3. MODIFICACIONES BIOQUMICAS DEL MEDIO INTERNO FETAL Los datos del equilibrio cido-base del cordn umbilical son ms tiles para entender asfixias recientes, sobre todo las ocurridas durante el parto y su relacin con problemas en la etapa neonatal

PO2< 17 mmHg

PCO2> 50 mmHg

PpH < 7.2 mmHg (patolgico)

1.

MODIFICACIONES DE LA FRECUENCIA CARDACA FETAL (FCF) - Taquicardia basal sostenida (mayor a 160 latidos por minutos - Ausencia de variabilidad de la FCF - Ausencia de reactividad de la FCF - Dips tipo II - Desaceleraciones variables severas ( Dips tipo III) - Bradicardia basal severa (menor a 100 latidos por minuto)

2.

MODIFICACIONES BIOQUMICAS DEL MEDIO INTERNO FETAL - Disminucin de la PO2 por debajo de 17 mm Hg - Aumento de la PCO2 por encima de 50 mm Hg - Disminucin en el pH por debajo de 7.20

3.

EXPULSIN DE MECONIO

- Reciente, de color verde oscuro, en presencia de alteraciones de LCF y/o de alteraciones de LCF y/o del equilibrio cido base.

DIAGNOSTICO: 1MONITOREO (NST)

TEST NO ESTRESANTE: Los resultados del monitoreo basal o Non Stress Test (NST) se pueden clasificar as:

REACTIVA

2 o ms ascensos de la FCF asociados a movimientos fetales en un perodo mximo de 20 minutos.

prueba NST

NO REACTIVA

1 o ningn ascenso de la FCF

INSTATISFACTORIA

la nitidez del registro no permite calificar la prueba, caso en que debe prolongarse el tiempo del mismo.

TEST NO STRESANTE: -Los resultados de la cardiotocografa basal o non stress test (NST) se pueden clasificar como : PRUEBA REACTIVA: 2 o ms ascensos de la FCF asociados a movimientos fetales en un perodo mximo de 20 minutos. PRUEBA NO REACTIVA: 1 o ningn ascenso de la FCF

PRUEBA INSATISFACTORIA: la nitidez del registro no permite calificar la prueba, caso en que debe prolongarse el tiempo del mismo.

DIAGNSTICO: 2-Doppler
ULTRASONIDO DOPPLER: permite la medicin del flujo sanguneo en la circulacin fetal y uteroplacentaria. La premisa para el empleo de velocimetra Doppler para vigilancia fetal es que la respuesta homeosttica del feto a la hipoxia y la asfixia se puede detectar por cambios en el riego sanguneo de rganos vitales (corazn, glndulas suprarrenales y cerebro) que causa redistribucin de riego sanguneo con patrones Doppler caractersticos. La ausencia de flujo telediastlico o la inversin de ste se relacionan con pronsticos perinatales adversos, entre ellos mortalidad perinatal, anomalas cromosmicas, cardiopatas congnitas y enfermedad renal.

ULTRASONIDO DOPPLER: Es una nueva tecnologa que permite la medicin del flujo sanguneo en la circulacin fetal y uteroplacentaria.

La premisa para el empleo de velocimetra Doppler para vigilancia fetal es que la respuesta homeosttica del feto a la hipoxia y la asfixia se puede detectar por cambios en el riego sanguneo de rganos vitales (corazn, glndulas suprarrenales y cerebro) que causa redistribucin de riego sanguneo con patrones Doppler caractersticos.

La ausencia de flujo telediastlico o la inversin de ste se relacionan con pronsticos perinatales adversos, entre ellos mortalidad perinatal, anomalas cromosmicas, cardiopatas congnitas y enfermedad renal.

PREVENCIN SFA
El SFA puede ocurrir en embarazos por lo dems normales, por lo que debe prestarse atencin a circunstancias controlables que pueden reducir la oxigenacin fetal. Evitar la posicin supina al final del embarazo, debiendo estar la paciente en decbito lateral izquierdo o posicin Semi-Fowler (decbito elevado con inclinacin de 45) Efecto Posseiro. Debe administrarse hidratacin intravenosa generosa antes de la anestesia con tcnicas raqudeas y epidurales (anestesia de conduccin), por el bloqueo simptico con hipotensin grave que pueden provocar. Se debe administrar oxitocina slo por va intravenosa con dispositivos de regulacin de flujo para reducir la probabilidad de hipertona uterina. La mujer debe evitar la respiracin hiperventilatoria durante las contracciones: descenso de PO2 materno y consiguiente dao fetal.

oxigenacin fetal. Evitar la posicin supina al final del embarazo, debiendo estar la paciente en decbito lateral izquierdo o posicin Semi-Fowler (decbito elevado con inclinacin de 45) Efecto Posseiro. Debe administrarse hidratacin intravenosa generosa antes de la anestesia con tcnicas raqudeas y epidurales (anestesia de conduccin), por el bloqueo simptico con hipotensin grave que pueden provocar. Se debe administrar oxitocina slo por va intravenosa con dispositivos de regulacin de flujo para reducir la probabilidad de hipertona uterina. La mujer debe evitar la respiracin hiperventilatoria durante las contracciones: descenso de PO2 materno y consiguiente dao fetal.

MANEJO SFA
1. TRATAR AL FETO - Actuar sobre las causas que estn produciendo hipoxia intrauterina - Disminuyendo la contractilidad uterina - Con cambios de decbito - Tratando la hipotensin supina - Aportando oxgeno - Administrando soluciones glucosadas - Corrigiendo la anemia materna 2. EXTRAER AL FETO Y TRATARLO COMO RECIN NACIDO - Parto vaginal o cesrea, segn condicin obsttrica condicionante del tiempo de nacimiento - Atencin del recin nacido por equipo especializado y tratado como una emergencia clnica - Oxigenacin, temperatura adecuada, prevencin de sndrome de dificultad respiratoria, profilaxis de infecciones. - Corregir la anemia neonatal.

TRATAR AL FETO - Actuar sobre las causas que estn produciendo hipoxia intrauterina - Disminuyendo la contractilidad uterina - Con cambios de decbito - Tratando la hipotensin supina - Aportando oxgeno - Administrando soluciones glucosadas - Corrigiendo la anemia materna 2. EXTRAER AL FETO Y TRATARLO COMO RECIN NACIDO

- Parto vaginal o cesrea, segn condicin obsttrica condicionante del tiempo de nacimiento - Atencin del recin nacido por equipo especializado y tratado como una emergencia clnica - Oxigenacin, temperatura adecuada, prevencin de sndrome de dificultad respiratoria, profilaxis de infecciones. - Corregir la anemia neonatal.

TRATAMIENTO
El tratamiento del SFA debe estar destinado a corregir las alteraciones del intercambio feto-materno para mejorar el aporte de oxgeno al feto a la vez que se favorece la eliminacin de catabolitos cidos. Cuando el SFA persiste o sus causas no pueden corregirse, se debe extraer el feto por el procedimiento que corresponda segn las circunstancias, antes de los 30 minutos ya que el SFA representa un estado de shock. En lo posible, debera tratarse de reanimar al feto in tero antes de extraerlo

El tratamiento del SFA debe estar destinado a corregir las alteraciones del intercambio feto-materno para mejorar el aporte de oxgeno al feto a la vez que se favorece la eliminacin de catabolitos cidos.

Cuando el SFA persiste o sus causas no pueden corregirse, se debe extraer el feto por el procedimiento que corresponda segn las circunstancias, antes de los 30 minutos ya que el SFA representa un estado de shock.

En lo posible, debera tratarse de reanimar al feto in tero antes de extraerlo

TRATAMIENTO
LA REANIMACIN INTRATERO Se logra fundamentalmente con droga uteroinhibidoras y con la administracin de oxgeno a la madre Debe llevarse a cabo durante al menos una hora La inhibicin de las contracciones con tero-inhibidores aumenta el flujo de sangre a travs de la placenta, aumentando as tambin el intercambio metablico entre la madre y el feto La orciprenalina, droga B estimulante con escasa accin sobre receptores alfa, es un potente uteroinhibidor,lo que la convierte en el medicamento de eleccin para el tratamiento del SFA intraparto, etiolgicamente relacionado con la falla en el intercambio transplacentario causado por contracciones uterinas Alternativas: Ritodrina, isoxuprina, Nifedipina, sulfato de magnesio Deben evitarse los B-mimticos en aquellas pacientes con cardiopatas, arritmias, hipertensin, hemorragias, diabetes, hipertiroidismo o preeclampsia

LA REANIMACIN INTRATERO

- Se logra fundamentalmente con drogas utero-inhibidoras y la administracin de oxgeno a la madre - Este proceso debe llevarse a cabo durante al menos una hora - La inhibicin de las contracciones con utero-inhibidores aumenta el flujo de sangre a travs de la placenta, aumentando as tambin el intercambio metablico entre la madre y el feto - La orciprenalina, droga B estimulante con escasa accin sobre receptores alfa, es un potente uteroinhibidor,lo que la convierte en el medicamento de eleccin para el tratamiento del SFA intraparto, etiolgicamente relacionado con la falla en el intercambio transplacentario causado por contracciones uterinas - Alternativas Ritodrina, isoxuprina. Nifedipina, sulfato de magnesio - Deben evitarse los B-mimticos en aquellas pacientes con cardiopatas,

hipertiroidismo o preeclampsia

TRATAMIENTO:O2
La administracin de oxgeno puro a la madre produce un aumento de la presin parcial del gas en los tejidos del feto. La PO2 en los tejidos fetales comienza elevarse en el primer minuto de administracin del gas a la madre y contina aumentando en los 5 minutos siguientes para luego decaer lentamente hasta niveles incluso inferiores a los basales O2 INTERMITENTE 7-8 Lt/Min, EN CICLOS DE UNA HORA La reanimacin descriptos dan por resultado con frecuencia la resolucin rpida de las anormalidades de la FCF. Cuando hay una resolucin fcil de la anormalidad se puede considerar que se trato de sufrimiento transitorio Permitir que el trabajo de parto contine En ausencia de factores corregibles como hipotensin relacionada con anestesia epidural, el feto que presenta sufrimiento transitorio se debe considerar en riesgo para que vuelva a presentar el problema.

La administracin de oxgeno puro a la madre produce un aumento de la presin parcial del gas en los tejidos del feto.

La PO2 en los tejidos fetales comienza elevarse en el primer minuto de administracin del gas a la madre y contina aumentando en los 5 minutos siguientes para luego decaer lentamente hasta niveles incluso inferiores a los basales O2 INTERMITENTE 7-8 Lt/Min, EN CICLOS DE UNA HORA

La reanimacin descriptos dan por resultado con frecuencia la resolucin rpida de las anormalidades de la FCF.

Cuando hay una resolucin fcil de la anormalidad se puede considerar que se trato de sufrimiento transitorio Permitir que el trabajo de parto contine

En ausencia de factores corregibles como hipotensin relacionada con anestesia epidural, el feto que presenta sufrimiento transitorio se debe considerar en riesgo para que vuelva a presentar el problema.

Para desalentar la recurrencia del sufrimiento, las medidas de reanimacin intrauterina deben en general ser mantenidas hasta el parto

TRATAMIENTO
Cuando los esfuerzos de reanimacin intrauterina son insatisfactorios para resolver la intolerancia fetal al trabajo de parto, el parto debe realizarse en forma inmediata. Las opciones, que dependen de la situacin clnica comprenden el parto vaginal o la cesrea. Si se opta por la cesrea, se recomienda que el lapso entre la toma de decisin hasta la incisin sea menor de 30 minutos

Cuando los esfuerzos de reanimacin intrauterina son insatisfactorios para resolver la intolerancia fetal al trabajo de parto, el parto debe realizarse en forma inmediata. Las opciones, que dependen de la situacin clnica comprenden el parto vaginal o la cesrea. Si se opta por la cesrea, se recomienda que el lapso entre la toma de decisin hasta la incisin sea menor de 30 minutos

TRATAMIENTO:Hipoxia
- la accin para evitar dao se deber tomar antes de 1 a 3 horas. - Una hipoxia de 1 a 3 horas provoc invariablemente dao cerebral, - Una hipoxia de 3 a 5 horas induce la muerte del feto.

- Una hipoxia de 1 a 3 horas provoc invariablemente dao cerebral, - Una hipoxia de 3 a 5 horas induce la muerte del feto. - la accin para evitar dao se deber tomar antes de 1 a 3 horas.

TRATAMIENTO:Asfixia
La asfixia puede darse desde mltiples y pequeos episodios que ocurren en el tiempo, hasta un nico episodio con ausencia total del O2 (anoxia), o ausencia parcial de O2 (hipoxia). Un episodio anxico de MENOS de 8 minutos, no producir dao cerebral, Un episodio de MS de 10 minutos, invariablemente provocar un hallazgo anatomopatolgico, El feto no sobrevive a una anoxia de 25 a 30 minutos.

La asfixia puede darse desde mltiples y pequeos episodios que ocurren en el tiempo, hasta un nico episodio con ausencia total del O2 (anoxia), o ausencia parcial de O2 (hipoxia). Un episodio anxico de MENOS de 8 minutos, no producir dao cerebral, Un episodio de MS de 10 minutos, invariablemente provocar un hallazgo anatomopatolgico, El feto no sobrevive a una anoxia de 25 a 30 minutos.

SF CRNICO. DIAGNSTICO.
1-VALORACIN DEL DESARROLLO FETAL a- Por medio de la altura uterina b- Por medio de mediciones ecogrficas 2- VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO MATERNO-FETAL a- Por medio de la velocimetra Doppler b- Por medio del monitoreo electrnico 3- VALORACIN DE LAS CAUSAS ETIOLGICAS a- Por medio de los mtodos habituales para cada una de ellas

1-VALORACIN DEL DESARROLLO FETAL a- Por medio de la altura uterina b- Por medio de mediciones ecogrficas 2- VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO MATERNO-FETAL a- Por medio de la velocimetra Doppler b- Por medio del monitoreo electrnico 3- VALORACIN DE LAS CAUSAS ETIOLGICAS a- Por medio de los mtodos habituales para cada una de ellas

SF CRNICO. ANTECEDENTES.
1. FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES - Edades Maternas Extremas - Diabetes - Desnutricin - Nivel Socio Econmico Muy Desfavorables 2. FACTORES DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO - Preeclampsia - Diabetes Gestacional - Trastornos De La Alimentacin - Embarazo Mltiple - Antecedentes De RCIU - Consultas Prenatales Insuficientes O Nulas - Infecciones TORCH 3. FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES Y DE COMPORTAMIENTO - Exposicin A Agentes Teratognicos - Hbito De Fumar
1. FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES - Edades Maternas Extremas - Diabetes - Desnutricin - Nivel Socio Econmico Muy Desfavorables 2. FACTORES DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO - Preeclampsia - Diabetes Gestacional - Trastornos De La Alimentacin - Embarazo Mltiple - Antecedentes De RCIU - Consultas Prenatales Insuficientes O Nulas - Infecciones TORCH 3. FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES Y DE COMPORTAMIENTO - Exposicin A Agentes Teratognicos - Hbito De Fumar - Alcoholismo Y Drogadiccin - Violencia Familiar

- Alcoholismo Y Drogadiccin - Violencia Familiar

SFC. MANEJO
1. INVESTIGAR LAS CAUSAS - Investigar Las Causas - Descartar Malformaciones - Investigar Cromosomopatas - Evaluar Nutricin Materna 2. ABOLICIN DE POSIBLES FACTORES NOCIVOS Y DISMINUCIN DE LA ACTIVIDAD FSICA 3. EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL - Amenorrea Confiable - Pruebas De Madurez Fetal 4. EVALUACIN DEL CRECIMIENTO FETAL - Altura Uterina Seriada - Ecografas 1. INVESTIGAR LAS CAUSAS 5. EVALUACIN DE SALUD FETAL - Investigar Las Causas - Conteo Diario De Movimientos Activos Fetales - Descartar Malformaciones (MAF) - Investigar Cromosomopatas - Evaluar Nutricin Materna - Monitoreo Fetal Electrnico (NST) 2. ABOLICIN DE POSIBLES FACTORES NOCIVOS Y DISMINUCIN DE LA ACTIVIDAD FSICA - Perfil Biofsico Fetal (Manning) 3. EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL - Velocimetra Doppler En Arteria Umbilical - Amenorrea Confiable
- Pruebas De Madurez Fetal

4.

EVALUACIN DEL CRECIMIENTO FETAL

- Altura Uterina Seriada - Ecografas

5.

EVALUACIN DE SALUD FETAL

- Conteo Diario De Movimientos Activos Fetales (MAF) - Monitoreo Fetal Electrnico (NST) - Perfil Biofsico Fetal (Manning) - Velocimetra Doppler En Arteria Umbilical