lrutrodurdon

y panoramrca
Por qu renoa*r la atencin

primaria

de salud (ApS),

) por qu ahoro

mrs que nunca?

La

respuesta inmediata es que los

Estados Miembros lo estrn pidiendo claramente,

na slo los profesionales de la salud, sino

tambin los respons ables polticos.

La globalizacin estr afectando a la
cobesin social de mucbos paises;1 no cabe
Cuda de que los sistemss de salud, elementos

Respuesta a los desafios de un mundo

en

tsansformacin Expectativas creciertes

de mejores

xii

resultados xia

De los paquetes de prestaciones del pasado las reformas del fttro

lL,

fundamentales de la estructura. de las sociedades

contempordneas, no estrnfuncionando rcdo lo

Cuatro conjuntos de reformas en pm de la

AplS xai

bien que podran 1 deberian. La gente estr cada aez mrs descontento. ante la incapacidad de los seroicias de salud para proporcionar un niuel de cobertura

nacional que satsfaga la demanda

las nueas necesidades,

y
'

ante el-hecho de que los seroicios prestados no sean acordes con sus expect&tiaas. Es difcilmente rebqtible que los sistemas de salud

tienen que responder mejor 2 con ma)or rapidel a los desafos de un mundo en transformacin. Y la APS puede afrontar esos desafos.
VI AI

La atencin primaria de

sa ,lud, mts

necesaia que nunca

Actualmente se recnoce que hay poblaiones

rezagadas y que se estn desapfovechando opor-

tunidades que recuerdan lo que dio lugar,'hace 30 aos, al cambio de paradigma de Alma-Ata en la forma de concebir la salud' La Conferencia de Alma-Ata favoreci la aparicin de un <<movimiento en pro de la atencin primaria'de salud, impulsado por profesionales e institucio' nos, gobiernos y organizaciones de la sociedad civil, investigadores y organizaciones comunitarias, que decidieron afrontar la situacin <<poldesigualdad sanitaria en todos los pases. En la Declaracin de Alma-Ata quedan claros los valores defendidos: justicia social y derecho a una mejor salud para todos, participacin y solidaridad/. Se intua que para impulsar esos valores haba que cambiar radicalmente la manera en que los sistemas de atencin sanitaria funcionaban y aprovechaban las posibilidades de los
dems sectores.
La traduccin de esos valores en reformas palpables ha sido desigual. No obstante, la equidad sani.taria ocupe un lugar cada vez ms destacado en el discurso de los lderes polticos y los ministros de salud, al igual que en las estructuras locales de gobierno, las asociaciones profesionales y las organizaciones de la sociedad civil. Los valores de la APS en pro de la salud para todos requieren que los sistemas de salud <<poz' gan a las personas en el centro de la atencin sanitaria>>3. Lo que las personas consideran modos de vida deseables a nivel individual y lo que esperan para su sociedades - esto es, lo que

En un estudio reciente sobre la APS se expresa esta perspectiva como el <<d,erecho a alcanzar'el grad,o m,ximo de salud posible' <<con la rnsgor equidad, y solidaridad>, considerando la necesidad de <<d,ar respuesta a las necesidades de
salud. d,e

la poblacin>a. Encaminarse hacia la para todos requiere que los sistemas db salud salud respondan a los desafos de un mundo en
transformacin y a las crecientes expectativas de mejores resultados. Esto entra.a una reorientacin y reforma sustanciales del funcionamiento actual de los sistemas de salud en la sociedad: esas reformas constituyen la agenda de renovacin de la APS.

tica, social y econmicamente inaceptable>>l

d'e

Respuesta a los desafos de un mundo en transformacn

En general, las personas gozan de una salud
mejor, disponen de ms recursos econmicos y viven ms que hace 30 aos. Si las tasas de mortalidacl en la niez fueran hoy las mismas que en 1978, en 2006 se habran registrado 16,2 millones de defunciones infantiles en todo el mundo. En relidad, el nmero de tales defunciones fue de slo 9,5 millonese. Esa diferencade6'7 millones equivale a salvar la vida de 18 329 nios cada da' El concepto otrora revolucionario de medicamentos esenciales se ha convertido en algo comn. Se han registrado avances notables en el acceso al agua, el saneamiento y la atencin prenatal.
Eso demuestra que es posible hacer progresos.

Y esos progresos tambin se pueden acelerar.

Nunca se haba contado con tantos recursos para la salud como ahora. La economa de la salud mundial est creciendo a un ritmo mayor que el producto interno bruto (PIB), pues la proporcin que representa del PIB mundial pas de un 8% a un 8,67o entre 2000 y 2005. En cifras absolutas, y teniendo en cuenta la inflacin, esto supone un crecimiento del gasto mundial en salud del 35% en un periodo de cinco aos' Los conocimientos

las personas valoran

- constituyen parmetros el sector de la salud. para dirigir importantes punto de referencia el siendo La APS ha seguido
del discurso sobre salud de casi todos los pases, precisamente porgue el movimiento en pro de la
APS intent aportar respuestas racionales, bas'

das en datos cientficos y con visin de futuro, a las necesidades sanitarias y a esas expectativas sociale"a'5'6'7.pur^ lograr ese objetivo, son

en materia d'e salud tambin estn creciendo

rpidamente. La acelerada revolucin tecnolgica est multiplicando las posibiliddes de mejorar la salud y transformar la cultura sanitaria en el contexto de una sociedad global ms educada y en proceso de modernizacin. Est surgiendo una rectora mundial, gracias aI aumento de los

necesarios compromisos que deben comenzar por tener en cuenta las <<expectatiaas sobre la saludy la atencin sanitaria>> de los ciudadanos y garantizar que su opinin y sus elecciones influyan de forma decisiaa en la manerd en gue se disean y funcionan los seraicios de salud8.

x11

Introduccin

1t

panorcmica

intercambios entre pases - propiciado

a una

menudo

vez ms politizada. La era de la informacin ha

por el reconocimiento de amenazas, oportunida-

transformado ias relaciones entre ciuddanos,

profesionales y polticos.
En muchos sentidos, las respuestas del sector de la salud a un mundo en transformacin han sido inadecuadas e ingenuas. Inadecuadas, en la medida en que no han sido previsoras ni'oportunas: a menudo no se ha hecho lo suficiente, se ha hecho demasiado tarde o se ha hecho demasiado en el lugar equivocado. E ingenuas, porque cuando un sistema falla se deben aplicar soluciones, no remedios transitorios. Los problemas relacionados con los recursos humanos para la salud y la atencin sanitaria, la financiacin, la infraestructura o los sistemas de informacin invariablemente van ms all del sector de la salud en sentido estricto, no se limitan a un solo mbito de polticas y, cada vez con mayor frecuencia, trascienden las fronteras; esto hace que resulte ms difcil que todos los gobiernos e interesados trabajen de forma eficaz. Aunque el sector de la salud sigue adoleciendo de una enorme falta de fondos en demasiados pases, la base de recursos para la salud no ha cesado de crecer en los diez ltimos aos. Las

solidaiidad cada des o desafos comunes -, y mundial de eliminar vez mayor al compromiso pobreza, los Objetivos de la como demuestran (ODM). Desarrollo del Milenio
Sin embargo, no hay que pasr por alto otras

tendencias. En primer lugar, los notables progresos registrados en el mbito de la salud en las ltimas dcadas han sido muy desiguales; ha habido una convergencia hacia una mejora de la salud en gran parte del mundo, pero al mismo tiernpo numerosos pases estn quedando cada vez ms rezagados o perdienilo terreno. Adems, ahora existe una amplia documentacin, no disponible hace 30 aos, sobre las marcadas
y, a menudo, crecientes desigualdades

sanitarias

dentro de los pases. En segundo lugar, la naturaleza de los problemas sanitarios est cambiando en un sentido poco previsible y a un ritmo totalmente inesperado. El envejecimiento y las consecuencias de la mala gestin de los procesos de urbanizacin y globalizacin aceleran la propagacin de las enfermedades trnsmisibles a nivel mundiI e incrementan la carga de trastornos crnicos y no transmisibles. El hecho de que cada vez haya ms personas con sntomas complejos y varias enfermedades plantea a los servicios de salud el reto de llevar una gestin integrada e integral de los casos. Esa situacin obedece a un complejo entramado de factores, entre los gue figuran el incremento gradual pero a largo plazo de los irrgresos y la poblacin, el cmbio climtico, los problemas relacionados con la seguridad alimentaria y las tensiones sociales, todos los cuales influirn en la
salud en los aos venideros, aunque se desconoce en gran medida hasta qu punto. En tercer lugar, los sistemas de salud no estn

oportunidades que ofrece ese crecimiento

de

pro-

mover cambios estructurales y crear sistemas

de salud ms eficaces y eguitativos a menudo se pierden. Los procesos mundiales -y cada vez ms

nacionales

de formulacin de polticas se han

al margen del rpido ritmo de cambio y transformacin que caracteriza al actual proceso de globalizacin. Las crisis econmicas y polticas
plantean a los mecanismos estatales e institucionales el reto de garantizar el acceso a los servicios de salud y la prestacin y financiacin de stos. Adems de que existe una atencin no regulada de carcter comercial, los lmites entre agentes pblicos y privados no esfn claros y la negociacin de las prestaciones y los derechos est cada

centrado en cuestiones concretas, en situaciones en que distintos interesados compiten por recursos escasos, y apenas se ha concedido atencin a los factores fundamentales que frenan el desarrollo de los sistems de salud en los contextos nacionales. En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y prever los nuevos desafos, los sistems sanitarios parecen hallarse a la deriva, fijndose una tras otra prioridades a corto plazo, de manera cad.avez ms fragmentada y sin una idea clara del rumbo a seguir. Hoy en da est claro que, si los sistemas de salud son abandonados a su propia suerte, no se encaminarn de forma natural a los objetivos de Ia salud para todos por medio de la atencin primaria, como se establece en la Declaracin de Alma-Ata. Los sistemas de salud estn evoluciouando en direccionss que contribuyen poco

a la equidad y la justicia social y no obtienen

x11t

La atencin primaria

de salud, mds necesaria que nunca

los mejores resuitados sanitarios posibles por

ios r.ecursos invertidos. Existen tres tetdencias particularmente preocupantes: los sistemas de salud derhasiado centrados en

una oferta restringida de atencin curativa

especializada;
los sistemas de salud que, por aplicar un enfoque de mando y control a la iucha contra las

enfermedades, centrndose en resultadts a corto plazo, provocan una fragmentacin de la prestacin de servici.os; B ios sistemas de salud que basan la gobernanza en la no intervencin o laissez-faire, lo que permite que prospere la atencin de carcter comercial no regulada.
Esas tendencis son contrarias a una respuesta giobal y equilibrada a las necesidades sanitarias; en algunos pases, la falta de acceso equitativo, los gastos empobrecedores y Ia prdida de conflanza en ia atencin de salud que provocan suponen una amenaza para la estabilidad social.

de los recientes debates para las elecciones primarias en los Estados Unidos2. Seguir haciendo lo que hasta ahora no es una opcin viable para los sistemas de salud. Si se quieren corregir las mencionadas deficiencias, harn falta mecanismos de gestin y responsabilizacin colectivs ms eflcaces, con un rumbo y un propsito ms claros, para abordar los problemas de salud de hoy y del futuro.

Expectativas crecentes de meiores resultados

El apoyo a la renovacin de la ApS se debe a que los formuladores de las polticas sanitarias son car),a vez ms conscientes de que la atencin primaria puede propiciar un rumbo ms claro y una mayor unidad en el actual contexto de fragmentacin de los sistemas de salud, y constituye una alternativa a las soluciones improvisadas presentadas actualmente como remedio de los males del sector de la salud. Tambin se tiene cad.avez ms conciencia de que, por distintos motivos, la atencin de salud convencional, prestada a travs de diversos mecanismos, no slo es menos eficaz de lo que podra ser, sino que adolece de una serie de deficiencias y contradicciones generalizadas, que se han resumido en el recuadro L. El desfase entre las expectativas y los resul-

tados preocupa a las autoridades sanitarias y,

debido al crecienie peso econmico e importancia

social del sector de la salud, tambin es motivo de creciente preocupacin entre los polticos. Resulta revelador que, por trmino medio, se hiciera referencia a temas relacionados con la atencin sanitaria ms de 28 veces en cada uno

xlv

:i.::il

Introiluccin 1 panorrmica

Y esto es preeidamente lo que la gunte espera que ocurra. A medida que se modernizan las sociedades, las personas exigen ms a sus sistemas de salud, tanto para ellas como para sus familias, y para la sociedad en la..que viven' Por lo tanto, la poblacin es cada vez ms partidaria de que mejore la equidad sanitaria y desaparezca la exclusin; de que los servicios de salud se centren.en las necesidades y las expectativas de la gente;_de que haya seguridad sanitaria en las

comunidades en que viven, y de poder opinar sobre las cuestiones que afectan a su salud y la de sus comunidadesa.
Esas expectativas coinciden con los valores en que se bas la Declaracin de Alma-Ata, explican la actual exigencia de que los sistemas de salud se ajusten ms a esos valores y otorgan un renovado

concretas que tengan en cuenta los diferentes contextos y que rospondan a los desafos'sanitarios actuales y preparen para los de maana. Estas reformas van muctro ms all de la prestacin de servicios <<bsicos>> y superan los lmites establecidos cpn respecto a los elementos fundamentales de los sistemas nacionales de salud25. Por ejemplo, para alinear los sistemas de salud sobre la base de los valores que guan la APS harn falta polticas arnbiciosas en materia de recursos humanos. Sin embargo, sera ingenuo pensar que stas se pueden establecer independientemente de }as polticas de financiacin o cle prestacin de servicios, de Ia reforma de la funcin pblica y de las disposiciones relativas a la migracin transfronteriza de los profesionales

,T

apoyo social y poltico al actual movimiento en pro de la APS en sus intentos por reformar los sistemas de salud.

la salud. Al mismo tiempo, las reformas de la APS, y el movlmiento en pro de la APS que las fomenta, tienen que ajustarse ms al cmbio social y a las crecientes expectativas que acompaan a
de

De los paquetes de prestaciones del

pasado a las reforma del futuro

Las expectativas crecientes y el amplio apoyo a los valores consagrados en la Declaracin de Alma'Ata no siempre se hn traducido fcilmente en una transformacin efectiva de los sistemas de salud. Ha habido circunstancias y tendencias ajenas al sector de la salud - por ejemplo, procesos de ajuste estructural - sobre las que el movimiento en pro de la APS ha tenido poca influencia o control. Adems, muchas veces el movimiento ha simpliflcado en exceso su mensaje, lo que ha dado lgar a la aplicacin de frmuls generales, no adcuadas a situaciones y problemas distintos?a. Como consecuencia de ello, las utoridades sanitarias nacionales y mundiales hn considerado en ocasiones la APS no como un conjunto de reformas, que es lo que se pretenda, sino como un programa ms de atencin de salud, que proporcionaba una atencin deficiente a personas pobres. En ei cuadro 1 se comparan diferentes aspectos de los primeros intentos de implementar la APS con los enfoques actuales. En esta evolucin est implcito el reconocimiento de que para que los sistemas de salud tomen el rumbo adecuado hace falta un conjunto de reformas

los procesos de desarrollo y modernizacio. La poblacin del mundo eniero expresa cada vez ms

su opinin sobre la salud, por considerarla un elemento que influye en su vida cotidiana y la de sus familias, y sobre la manera en que su sociedad se ocupa de la salud y la atencin sanitaria. La dinmica de Ia demanda debe refleiarse en las polticas y los procesos de adopcin de decisiones. La reorientacin necesaria de los sistemas
de salud ha de basarse en datos cientficos slidos

y etr un manejo racional de la incertidumbre' pero en ese proceso tmbin ha de tenerse en

cuenta lo que las personas espran de la salud y la atencin sanitaria para s mismas, sus familias y su sociedad. Ello entraa arreglos y negocia' ciones delicadas con numerosas partes interesads, lo cual supone desviarse totalmente de los modelos lineales y verticalistas del pasado. As, en estos momentos, las reformas de la APS no estn denidas esencialmente por los elementos a que se refieren, y tampoco exclusivamente por la eleccin de las intervenciones de control de enfermedades que hay que expandir, sino por Ia dinmica social que determina la funcin de los sistemas de salud en la sociedad.

XY

La atencin primaria de salud, mrs necesaria que nunca

Guadro

Cmo la experiencia ha modrficado la perspectiva del movimient0 en pro de la APS

rLAlAll.::::=:::

Mejoroe la [i, qaneapiento,y la

uatro coniuntos de reformas en pro de la APS

En el presente informe las reformas de Ia APS se estructuran en cuatro grupos que reflejan la con-

vergencia entre la evidencia disponible sobre lo que se necesita para articular una respuesta eficaz a los actuales desafos sanitarios, los valores de equidad, solidaridad yjusticia social que guan el movimiento en pro de la APS, y las crecientes expectativas de la poblacin en las sociedades en proceso de modernizacin (figura 1): 6 reformas que garanticen que los sistemas de salud contribuyan a lograr la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusin,

dando prioridad sobre todo al acceso universal y la proteccin social en salud.: reforma's en pro de la cobertura uniaersal; E reformas que reorganicen los servicios de salud en forma de atencin primaria, esto es, en torno a las necesidades y expectativas de Ias personas, para que sean ms pertinentes

socialmente y se ajusten mejor a un munclo en evolucin, al tiempo que permitan obtener mejores resultados: reformas de la prestacin de seruicios; E reformas que mejoren la salud de las comundades, mediante la integracin de las intervenciones de salud pblica y la atencin primaria y el establecimiento de polticas pblicas

xvi

.-!,-qil

Intraduccin

I panorcmica @

saludables en todos los sectores: rpJormas d.e las potticas pblicas; reformas que sustituyan la exagerada dependencia de los sistemas de mando y control, por un lado, y la inhibicin y laissez-faire d'el Estado, por otrq, por un liderazgo integradr:r, parficipativo y dialoganie capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud:
r efo

de los mismos. Las redes de servicios son mucho

rmas d el

lid,e r az

go

"

El primero de estos cuatro conjuntos de reformas

ms amplias ahora que hace 30 aos, pero hay grandes grupos de poblacin que han quedado ala zaga. En algunos lugares, las guerras y las contiendas civiles han destruido la infraestructura y, en otros, la atencin de carcter comercial no regulada ofrece servicios' pero no neceariamente ios que hacen falta. El dflcit de oferta de atencin sigue siendo una realidad en muchos pases, por lo que la ampliacin de las redes de servicios es un objetivo prioritario, como 1o era
hace 30 aos.

tiene por objeto reducir la exclusin y las desigualdades sociales en salud. En definitiva, los determinantes de esas desigualdades requieren una respuesta por parte de la sociedad, y la adopcin de decisiones polticas y tcnicas que afectan

A medida que ha ido aumentando la oferta

generai de servicios de salud, ha quedado cada vez ms patente que los obstculos al acceso constituyen un importante factor de inequidad: en particular, los honorarios cobrados a los usuarios son una importante causa de exclusin de la atencin requerida. Adems, cuando las personas tienen que comprar atencin sanitaria a un precio por encima de sus posibilidades, los problemas de salud pueden desembocar rpidamente en una situacin de pobreza o bancarrotala. Por ese motivo, la ampliacin de la oferta de servicios .debe correr pareja con la proteccin social en salud, que se consigue estableciendo sistemas de mancomunacin de fondos y de prepago en sustitucin del pago directo de honorarios por parte de los usuarios. Las reformas destinadas a garantizar la cobertura universal - esto es, el acceso universal unido a la proteccin social en salud - constituyen una condicin indispen-

muchos sectores. Las desigualdades sanitarias tambin estn determinadas por las desigualdades en cuanto a la disponibilidad, el acceso y la
a

calidad de los servicios; por Ia carga financiera que estos factores imponen a las personas, e incluso por las brreras lingsticas' culturales y de gnero que a menudo subsisten enla manera en que se ejerce la prctica clnica26Una condicin indispensable para que los sistemas de salud puedan reducir las inequidades que presentan es garantizar a todos el acceso a los servicios, esto es, colmar la brecha en la oferta Fioura

Reformas necesarias para reorerltar los sistemas sanitarim hacia la salud pafa todos

sable para mejorar la equidad sanitaria. Como se observa en los sistema que han logrado una cobertura casi universal, esas reformas se deben complementr con otra serie de medidas dinmicas para llegar a los grupos desatendidos, que son aquellos en los que los servicios y la proteccin social apenas ayudan a contrarrestar las conse-

cuencias sanitarias de la estratiflcacin social' Muchas personas de esos grupos dependen de redes de atencin que se encargan de la salud de comunidades enteras' Aqu es donde entra en juego el segundo conjunto de reformas: las reformas de la prestacin de servicios. El propsito de las reformas de la prestacin
de servicios es

transformar la prestacin

de aten-

cin sanitaria convencional en atencin primaria' optimizando la contribucin de los servicios de

xvll

La atencin primariri'de salud,mrs necesaria que nunca

salud

- los sistemas de salud Iocales, las redes

de

participacin de los pacientes, las familias y las

comunidade s)1s'27. Una atencin con estas caractersticas requiere servicios de salud organizados en consecuencia, con equipos multidisciplinarios

atencin sanitaria y los distqitos sanitaiios - a la salud y la equidad, y respondiendo al mismo tiempo a las crecientes expectativas respcto al objetivo de <<poner a las personas en el centro de Ia atencin sanitaria creando una armona entre mente y cuerpo y entre las personas y los sistemas>>3. Estas refbrmas no son sino un subconjunto de las reformas de la APS, pero tienen tal importancia que a menudo han ocultado la agenda ms amplia de la APS. A la consiguiente confusin se ha aadido la simplificacin excesiva de io que la atencin primaria entraa y de Io que la distingue de ia atencin sanitaria convencional (recuadro 2)24. Numerosos datos cientficos avalan las ventajas comparativas, en cuanto a eflcacia y eficiencia, de Ia atencin de salud organizada como
atencin primaria centrada en las personas. Pese a las diferencias en la terminologa empleada, sus caractersticas principales estn bien definidas (atencin centrada en Ias personas, integraiidad e integracin, continuidad asistencial y

cercanos a los usuarios que se ocupen de un grupo de poblacin deterrninado, colaboren con ios servicios sociales y otros sectores y coordinen las contritiuciones de los hospitales, los especialistas y las organizaciones comunitarias. El reciente crecimiento econmico ha trado consigo recursos adicionales para Ia salud, lo cuI, unido a la creciente clemanda de resultados mejores, crea excelentes oportunidades para reorientar
los servicios de salud existentes hacia Ia atencin primaria, no slo en los lugares que cuentan con recursos, sino tambin en aquelios donde los fondos son escasos y las necesidades, muchas. En los numerosos pases de ingresos bajos y medios en que la oferta de servicios est en una fase de

expansin acelerada, existe ahora la posibilidad de tomar un rumbo que quiz evite algunos de los errores cometidos en el pasado en los pases de ingresos altos.

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Introiluccin

1t

panortmica

&

La atencin pririrariapuede

contribpir

en gran

medida a mejorar la salud de las cqmunidades' pero no basta para responder a los desgos de las personas de vivir en condiciones que garanticen la proteccin de su salud, fomenten la equidad sanitaria y les permitan vivir segn sus valores' Las personas esperan tambin que sus 'gobiernos adopten una serie rle poltlcas pblicas para afrontar los desafos sanitarios, como los que plantean el proceso de urbanizacin, el cambio climtico, la discriminacin por motivos de gnero o la estratiflcacin social. Las polticas pblicas abarcan las polticas y los programas tcnicos que tratan los problemas de salud prioritarios. Esos programas se pueden disear de manera que se apliquen a travs de la atencin primaria y al mismo tiempo Ia refuercen; si no es as, pueden socavar los esfuerzos por reformar la prestacin de servicios, aunque no sea de forma intencionada. Las utoridades nacionales son las principales responsables de adoptar las decisiones correctas en la fase de diseo. Los programas concebidos para abordar problemas sanitarios prioritarios a travs de la atencin primaria se han de gomplementar con intervenciones de saiud pblica a nivel nacional e internacional. stas pueden propiciar eflciencias de escala, y ante algunos problemas son la nica opcin viable. La evidecia dispoaible demuestra de forma abrumadora que la adopcin de medidas a ese nivel, en el caso de algunas intervenciones, que pueden ir desde ls relativas a la higiene pblica y la prevencin de enfermedades hasta las de promocin de la salud, pueden

humanos o financiacin - que respalden las reformas favorables a la equidad y la atencin cntrada en las personas. Adems, est claro que la salud de la poblacin se puede mejorar con polticas controladas por sectores distintos del de la salud.
l,os planes de estudios, f a poltica de las empresas
con respecto a la igualdati entre hombres ymujeres, la inocuidad de los alimentos y los bienes

de consumo o el transporte de desechos txicos

son otras tantas de las cuestiones que pueden marcar profundamente e incluso determinar la salud de comunidades enteras - de manera positiva o negativa - en funcin de las decisiones que se tomen. Si se adoptan medidas orientadas en concreto a la colaboracin intersectorial, es posible tener debidamnte en consideracin la salud en todas las polticasze para garantizar
que, junto con los objetivos y metas de los dems

sectores, los efectos en la salud influyan en las decisiones de poltica Pblica. Con el fin de llevar adelante esas reformas en el entorno extraordinariamente complejo del sector de la salud, ser necesario reinvertir en el liderazgo pblico de manera que se fomenten .modelos de colaboracin para el dilogo sobre

polticas con mltiples interesados, porque esto es lo que la gente espera y lo que mejores resultados d. Si las actuaciones en torno a la APS se basan en la experiencia extrada de xitos y fracasos nteriores, las autoridades sanitarias pueden desempear una labor mucho ms eflcaz de formulacin e introduccin de reformas en pro de la APS adaptadas a las circunstancias y las dificultades concretas de los pases. La gober'

contribuir de forma importante a la salud' Sin

embargo, curiosamente, esas intervenciones se descuidan en todos los pases, sea cual sea su nivel de ingresos. Esto se observa sobre todo en los momentos de crisis y amenzas graves para la salud pblica, cuando la capacidad de respuesta rpida no slo es fundamental para garantizar la salud, sino tambin para mantener Ia conflanza de la pobiacin en el sistema de salud.

La formulacin de polticas pblicas, sin embargo, es algo ms que la salud pblica clsica. Las reformas de la atencin primaria y la proteccin social dependen fundamentaimente de que se elijan polticas sanitarias - por ejemplo
en materia de medicamentos esenciales, recursos

nanza de la salud representa un gran desafo para los ministerios de salud y dems instituciones - gubernamentales y no gubernamentales - con una funcin de liderazgo en el terreno de la salud. stos ya no pueden contentarse con administrar el sistema: tienen que convertirse en organizaciones discentes. Para ello hace falta un liderazgo integrador que permita la participacin de toda una serie de interesados ajenos aI sector pblico, desde mdicos.hasta miembros de la sociedad civil, y desde comunidades hasta investigadores y personal universitario. Las estrategias necesarias a fin de mejorar Ia capacidad de las autoridades sanitarias para llevar a cabo las reformas de la APS consisten entre otras en utiiizar con ese fin

xrx

Introiluccin 1 panorrimica

mayor parte del-mundo: casi todos 1o9pases en desarrollo no dependen de la ayuda. La cooperacin internacional puedeacelerar la conversin de los sistemas de slud del mundo, entre otras cosas, mediante una mejor canlizacin de la ayuda, pero los verdaderos progresos se lograrn gracias a una mejor gobernanza de la salud en los pases, tanto en los de ingresos bajos como en los de ingresos altos.

la posibilidad de sacar el mximo provecho de la transformacin de los sistemas sanitaiios. La creciente participacin de Ia sociedad civil en la
esfera de la salud y la mayor eflciencia de escala del saber colectivo en el plano mundial (por ejemplo en el mbito de los medicamentos esenciales) refuerzan tambin las oportunidades de xito. En los diez ltimts aos, la comunidad mundial ha empezado a ocuparse de la pobreza y Ia desigualdad en el planeta de forma ms sistemtica, por ejemplo, estableciendo los ODM y poniendo de relieve la cuestin de la desigualdad en la formulacin de las polticas sociales. A lo largo de ese proceso, el tema de la salud, muy relacionado con todo ello, ha ocupado un lugar destacado. Esto brinda la oportunidad de imprimir ms efi.cacia a la accin sanitaria, y crea adems las condiciones sociales necesarias para establecer alianzas slidas fuera del sector de la salud. As, las actividades intersectoriales vuelven a ser protagonistas. Actualmente, muchas de las autoridades sanitarias consideran que
su responsabilidad respecto a la salud ya no se

Las-autoridades sanitarias y los dirigentes polticos constatan con incomodidad las actuales tendencias del desarrollo de los sistemas de
salud y la evidente necesidad de adaptacin a
los cambios en la demanda y los desafos sanitarios y a las crecientes expectativas en relacin con l salud, lo que acenta la oportunidad de aplicar las reformas en pro de la APS. La frustracin de la gente y la presin por que haya

.,i;

una atencin de salud distinta y ms equitativa y un mayor proteccin en salud para la sociedad estn en aumento: nunca hasta ahora haba habido expectativas tan grandes con respecto lo que las autoridades sanitarias, y en coucreto los ministerios de salud, deberan estar haciendo

a es respecto.

limita a las iniciativas de supervivencia y control de enfermedades, sino que entraa capacidades imporiantes valoradas por las personas y la sociedads'. La legitimidad de las autoridades sanitarias depende cadavez ms de lo bien gue sepan desarrollar y reformar el sector de la salud con arreglo a los valores de la poblacin, tanto por lo que se refiere a la salud como a lo que se espera de los sistemas de salud en la sociedad.

Si se aprovecha este impulso, la inyersin en

ias reformas en pro de la APS podra acelerr la transformacin de los sistemas de salud, de matrera que los resultados sanitarios sean mejores y se repartan de forma ms equitativa' El
mundo dispone de tecnologa ms avanzada y de mejores sistemas de informacin, lo que le ofrece

xxi