Dengue

Introduccin
El dengue es una enfermedad de origen viral que se transmite a travs de la picadura de un mosquito vector perteneciente al gnero Aedes. En Amrica solamente ha sido demostrada la transmisin del dengue a travs de mosquitos Aedes aegypti, mientras que en otros continentes tambin el Aedes albopictus es vector de la enfermedad. El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y existen cuatro variantes que son los serotipos 1, 2, 3 y 4. La inmunidad es serotipo-especca por lo que la infeccin con un serotipo determinado conere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homloga) y slo por unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad heterloga1). El dengue es un problema creciente para la Salud Pblica mundial debido a varios factores como, el cambio climtico, el aumento de la poblacin mundial en reas urbanas de ocurrencia rpida y desorganizada, la insuciente provisin de agua potable que obliga a su al n produccin de recipientes descartables y neumticos desechados que sirven como criaderos de mosquitos. A esto se suman el aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los vectores y hasta la actualidad, la falta de una vacuna ecaz para prevenir la enfermedad2,3. El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el virus que, para estarlo, debe haber picado previamente a una persona infectada que se encuentre en perodo de viremia. Las personas infectadas presentan viremia desde un da antes y hasta cinco o seis das posteriores a la aparicin de la ebre. Luego de un periodo necesario para el desarrollo de la infeccin viral en el mosquito (periodo de incubacin extrnseco), ste permanecer infectante el resto de su vida y con capacidad de infectar a individuos susceptibles. La duracin de este periodo es variable, (7 a 14 das) y, entre otros factores, depende de la temperatura media ambiental4. Sin embargo, aunque es infrecuente, tambin estn descriptas la transmisin durante el embarazo y la va transfusional5. La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a travs de objetos, ni por va oral, respiratoria ni sexual. El Aedes aegypti fue detectado nuevamente en Argentina a partir del ao 1984, y se distribuye actualmente desde el norte del pas hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa y Mendoza. El Aedes albopictus se encontr en las provincias de Misiones y de Corrientes, pero no asociado a la transmisin del dengue. Ambos mosquitos se desarrollan en envases caseros que puedan almacenar agua. Este mosquito tiene hbitos domiciliarios, siendo la transmisin es predominantemente domstica. Pueden picar a cualquier hora del da, aunque generalmente lo hacen en las primeras horas de la maana y en las ltimas horas de la tarde. En algunas ocasiones, el Aedes aegypti se alimenta en los ambientes interiores durante la noche si hay luces encendidas. El comportamiento del dengue en Argentina es epidmico, y la ocurrencia de casos se restringe a los meses de mayor temperatura (noviembre a mayo), en estrecha relacin con la ocurrencia de brotes en los pases limtrofes6. Argentina no ha evidenciado, hasta el momento, ser territorio endmico de dengue, pero se verica la presencia del vector en la mayora de las provincias del pas. Por lo tanto, la introduccin del virus dengue en el territorio se produce a partir de viajeros infectados provenientes de pases con circulacin viral o de zonas del pas en las que se est desarrollando un brote. En la etapa denominada prebrote, toda zona donde no se haya detectado en el momento actual la circulacin de virus dengue, se requiere contar con informacin oportuna y pormenorizada de cada caso que permita la investigacin y acciones de bloqueo tendientes a minimizar el riesgo de transmisin autctona. En la etapa de brote, en la que se ha identicado la circulacin viral en una zona determinada, es importante contar en forma oportuna con la informacin acerca de la evolucin del mismo, su magnitud, la posible extensin a nuevas zonas, el o los serotipos circulantes y la posible introduccin de serotipos nuevos, el monitoreo de las necesidades de atencin, la posible ocurrencia de casos graves y fatales, las actividades de control realizadas, para poder evaluar el impacto de las intervenciones y orientar las nuevas medidas a adoptar. En este caso, el laboratorio slo se requiere para la vigilancia de serotipos circulantes y para el monitoreo de la evolucin del brote y NO para el diagnstico individual de los casos.7
Enra D., Morales M., Fabbri C. Dengue En: Cecchini E, Gonzlez Ayala S. Infectologa y enfermedades infecciosas. Primera edicin. Ed Journal. 2008: 638-642.
1

Dengue: gua para el equipo de salud. Ministerio de Salud de la Nacin. Tercera edicin. ao 2013
2

Tsai T , Vaughn D., Solomon T. Flavivirus En: Principles and Practice in Infectious Diseases. Mandell G., Bennett J., Dolin R. 6a Edicin. Elsevier Inc., 2005: 1926-50.
3

Seijo A. Dengue 2009: Cronologa de una epidemia. Archivos Argentinos de Pediatra, 2009
4

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. 2005
5

Ministerio de Salud de la Nacin. Boletn Integrado de Vigilancia | N 167 - SE 16 -2013

6

Ministerio de Salud de la Nacin. Boletn Integrado de Vigilancia | N 161 SE 9 2013

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GLOSARIO: Prueba del torniquete: evala fragilidad capilar. Consiste en inar el manguito del tensimetro a un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos y luego desinar el manguito, esperando que la piel vuelva a su color normal y contando despus el nmero de petequias visibles en un rea de 2,5 x 2,5 cm en la supercie ventral del antebrazo. La presencia de 20 o ms petequias indica una prueba po-sitiva.

En nuestro pas durante el 2012, se conrmaron 272 casos de dengue y no hubo casos noticados de dengue grave. Durante 2013, hasta el 19 de abril, se noticaron al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, las siguientes localidades con circulacin viral de dengue en Argentina: Crdoba Capital, en la provincia de Crdoba; Embarcacin, General Ballivin, Pichanal, Salvador Mazza, San Ramn de la Nueva Orn y Tartagal en la provincia de Salta, Jos Mrmol en la provincia de Buenos Aires, un caso autctono en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Coronel Du Graty y Saenz Pea en la provincia del Chaco.

Diagnstico
Cundo sospechar dengue8?
Se debe sospechar dengue en todo caso de sndrome febril inespecco denido como: *persona de cualquier edad y sexo que presenta ebre, de menos de siete (7) das de duracin sin afeccin de las vas areas superiores ni otra etiologa denida, acompaada de dos o ms de los siguientes signos: cefalea y/o dolor retroocular malestar general, mioartralgias diarrea, vmitos anorexia y nuseas erupciones cutneas petequias o prueba del torniquete positiva leucopenia, plaquetopenia , (solo si los recursos estn disponibles).

Dengue: gua para el equipo de salud. Ministerio de Salud de la Nacin. Tercera edicin. ao 2013
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Manifestaciones clnicas
La infeccin por dengue puede ser clnicamente inaparente o puede causar una enfermedad de variada intensidad. Luego de un perodo de incubacin que puede ser de 5 a 7 das, (se han observado casos con un periodo de incubacin de 3 hasta 14 das), podrn aparecer las manifestaciones clnicas, aunque una alta proporcin de las personas infectadas cursarn de manera asintomtica9. Las manifestaciones clnicas pueden variar desde formas leves a cuadros graves. Los casos leves se maniestan como un cuadro febril agudo, de duracin limitada, entre 2 a 7 das, o ebre asociada a intenso malestar general, cefalea, dolor retro ocular, mialgias y artralgias. En no ms del 50% de los casos estos sntomas pueden acompaarse de un exantema, generalmente pruriginoso, que no es patognomnico. Las formas severas se denominan dengue grave y el cuadro clnico se caracteriza por inestabilidad hemodinmica, hemorragias gastrointestinales importantes, coagulacin intravascular diseminada y shock. En la mayora de los casos se puede detectar hepatomegalia, hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis o afectacin grave de otros rganos, como miocarditis. Estos casos son ms frecuentes en personas que tuvieron dengue por un serotipo (infeccin primaria) y se infectan nuevamente (infeccin secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasion el primer cuadro. Este fenmeno puede ocurrir hasta muchos aos despus de ocurrida la infeccin primaria, pero no implica necesariamente que toda infeccin secundaria conduzca a dengue grave. La infeccin primaria puede asociarse a dengue grave, en relacin a virulencia de la cepa o a otros factores del husped10. El dengue es una enfermedad sistmica y muy dinmica, en la que en pocas horas un paciente puede pasar de un cuadro leve a un cuadro grave. La infeccin por dengue pueden dividirse en tres etapas 11: etapa febril etapa crtica etapa de recuperacin. La etapa febril es de duracin variable (entre 3 a 6 das en nios y 4 a 7 das en adultos), se asocia a la viremia, durante la cual existe una alta posibilidad de transmisin de la enfermedad si la persona es picada por un mosquito vector. En esta etapa el paciente puede tener adems de la ebre, mialgias y artralgias, cefalea, astenia, exantema, prurito, y sntomas digestivos tales como discreto dolor abdominal y diarrea. Es frecuente la presencia de leucopenia con desviacin hacia la izquierda (linfocitosis relativa), trombocitopenia e incremento de las transaminasas.

Gua para la atencin clnica integral del paciente con dengue, Ministerio, de la Proteccin Social Repblica de Colombia, 2010
9

Martinez-Torres E, Polanco - Anaya AC, Pleites - Sandoval EB. Why and how children with denguedie? Revista cubana de medicina tropical, 2008, 60(1): 4047.
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Dengue: gua para el equipo de salud. Ministerio de Salud de la Nacin. Tercera edicin. ao 2013
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Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrgicas como epistaxis, gingivorragias, petequias, prpuras o equimosis y metrorragia que pueden ser de intensidad variable. Estos casos no deben considerarse como casos de dengue grave. Para esta clasicacin se requieren otros parmetros, que sern descriptos ms adelante. El perodo durante el cual se produce la cada de la ebre la persona infectada puede mejorar o empeorar. El empeoramiento es precedido por uno o ms signos clnicos conocidos como signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del shock. Los signos de alarma son: dolor abdominal intenso y sostenido vmitos persistentes derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clnica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imgenes (ecografa de abdomen o radiografa de trax) sangrado de mucosas cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad hepatomegalia (la hepatomegalia brusca se observa sobre todo en nios) si est disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rpida disminucin del recuento de plaquetas. La etapa crtica se caracteriza por la extravasacin de plasma (por aumento de la permeabilidad vascular a nivel sistmico) que puede llevar al shock hipovolmico (piel fra, pulso dbil, taquicardia, hipotensin). Este aumento de la permeabilidad lleva a un estado de hemoconcentracin que se evidencia por un aumento del hematocrito superior al 20% del valor basal, constituyendo un mtodo conable para monitorear la fuga del plasma. Resulta fundamental el control estricto durante las 48 horas posteriores al cese de la ebre, ya que constituye el perodo de mayor riesgo de complicaciones.Por lo tanto es importante informar al paciente y su familia de los signos de alarma que pueden ser identicados por ellos, para que consulten precozmente, como as tambin capacitar a todo el equipo de salud para que evale la presencia de estos signos toda vez que se asista un paciente con sospecha de dengue. El cuadro de shock puede ser prolongado o recurrente (ms de 12 24 horas y, excepcionalmente, ms de 48 horas) si no recibe el tratamiento adecuado. En estos casos los pacientes pueden evolucionar a un cuadro de distrs respiratorio, as como presentar complicaciones tales como hemorragias masivas, falla multiorgnica y coagulacin intravascular diseminada (CID)12. No es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensin para diagnosticar el shock. Se debe vigilar la presin arterial diferencial de 20 mm Hg o menos ya que constituye un indicador inicial de la evolucin a shock junto con los signos de inestabilidad hemodinmica tales como taquicardia, frialdad y enlentecimiento del llenado capilar. Los pacientes que llegan a la etapa crtica de la enfermedad sin un diagnstico y tratamiento adecuado, pueden tener una mortalidad de entre el 30 al 50%. Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero este descenso se hace ms intenso en la etapa crtica. No se ha demostrado que exista una estricta correlacin entre la trombocitopenia y el sangrado, pero se utiliza como marcador de progresin de enfermedad. La plaquetopenia es debida a la destruccin masiva perifrica, por un mecanismo inmunomediado, de carcter transitorio, por lo cual van a iniciar su recuperacin de manera espontnea, despus de un breve perodo. Cuando las plaquetas comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejora. En la etapa de recuperacin generalmente se hace evidente la mejora del paciente pero, en ocasiones, contina la sobrecarga de volumen y puede agregarse alguna infeccin bacteriana. En esta etapa es importante vigilar sobre todo a aquellos pacientes que tengan dicultades en el manejo de los lquidos (insuciencia renal crnica, insuciencia cardaca, pacientes ancianos). Tambin puede aparecer en esta etapa un exantema tardo entre el 6 y 9 hasta incluso el 15 da que, con frecuencia, afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies, asociado a un intenso prurito13.

Martnez, E. La prevencin de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atencin primaria de salud. Revista Panamericana de Salud Pblica, v.20, n.1, p.60- 74, 2006
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Dengue: gua para el equipo de salud. Ministerio de Salud de la Nacin. Tercera edicin. ao 2013
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Abordaje del paciente con dengue o con sospecha de dengue

tiempo de evolucin dolor abdominal vmitos/diarrea sangrados viajes a zonas endmicas o de brotes personas cercanas con sntomas similares dificultad respiratoria artralgias/mialgias exantema cefalea auscultacin cardaca y respiratoria, en busca de derrame TA relleno capilar frecuencia cardaca piel en busca de equimosis, petequias, exantema palpacin abdominal hematocrito y recuento de plaquetas, ambos son indispensables coagulograma, hepatograma, albminemia, gases en sangre, funcin renal, ionograma, se realizarn de acuerdo al estado clnico del paciente radiografa de trax y ecografa, son tiles para evaluar la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal o en las serosas (pericardio, pleura), antes de que sean clnicamente evidentes. ecocardiograma de utilidad para evaluar el derrame pericrdico pero, adems, permite evaluar la contractilidad miocrdica y medir la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, ante la sospecha de miocarditis

Interrogatorio

Examen fsico

Exmenes complementarios

Clasicacin del dengue

Jaenisch T, Wills B. Resultado del estudio DENCO. TDR/WHO Reunin de Expertos en la Clasicacin y Manejo de casos de Dengue. Implicaciones del Estudio DENCO. WHO, Ginebra, Sep 30- Oct. 1/2008.
14

En la actualidad se lo clasica en: dengue y dengue grave14. Los criterios de dengue grave son: extravasacin grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolmico, y/o por dificultad respiratoria hemorragias graves la afectacin de rganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis o afectacin grave de otros rganos, como miocarditis.

DENGUE

signos de alarma

DENGUE grave
shock hipovolmico por fuga de plasma

Sin signos de alarma

Con signos de alarma

distres respirartorio por aumento de la permabilidad capilar a nivel pulmonar sangrado grave( es aquel sangrado con repercucin hemodinmica dao orgnico importante)
)

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Evaluacin del paciente ante un caso sospechoso15

Los casos sospechosos de dengue deben ser evaluados para identicar la presencia o no de signos de alarma ya que esto permitir una primera clasicacin y denir la conducta a seguir. Esta evaluacin se realizar en el centro y en el hospital para poder solicitar los estudios complementarios correspondientes. Los signos de alarma 16 que deben evaluarse en toda persona sospechosa de dengue son: dolor abdominal intenso y continuo vmitos persistentes derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) sangrado de mucosas somnolencia o irritabilidad hepatomegalia aumento brusco del hematocrito con disminucin del recuento de plaquetas. Segn la presencia o no de signos de alarma, los casos con sospecha de dengue podrn subclasicarse en: dengue sin signos de alarma dengue con signos de alarma.
Bologna R, Ruvinsky S, Berberian G, Gonzlez F. Dengue: un enfoque prctico. Medicina Infantil Vol. XVI N 4 Diciembre 2009
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Jaenisch T, Wills B. Resultado del estudio DENCO. TDR/WHO Reunin de Expertos en la Clasicacin y Manejo de casos de Dengue. Implicaciones del Estudio DENCO. WHO, Ginebra, Sep 30- Oct. 1/2008.
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Dengue sin signos de alarma

A su vez este cuadro puede subclasicarse en dengue: sin signos de alarma y sin condiciones coexistentes (comorbilidad) sin signos de alarma y con condiciones coexistentes como embarazo, nios, adultos mayores, obesidad, diabetes mellitus, cardiopatas entre otras. Los casos de dengue sin signos de alarma pueden ser tratados de manera ambulatoria, excepto en el caso de que presenten condiciones coexistentes o de riesgo social (vivir solo, difcil acceso al hospital, pobreza extrema, etc).

Dengue con signos de alarma

Si uno o ms de los signos de alarma est presente, el paciente con dengue se clasica como dengue con signos de alarma y es necesario derivarlo a un hospital. Segn la presencia o no de determinados signos, los pacientes con dengue con signos de alarma pueden clasicarse en: paciente con dengue con signos de alarma paciente con dengue grave Los criterios de dengue grave son uno o ms de los siguientes hallazgos: shock hipovolmico por fuga de plasma distres respiratorio por aumento de la permeabilidad capilar a nivel pulmonar sangrado grave (es aquel sangrado con repercusin hemodinmica) dao orgnico importante (miocarditis, encefalitis, transaminasas superiores a 1000 unidades). En resumen, luego de la evaluacin, los pacientes con dengue podrn clasicarse en cuatro categoras, tal como se presenta en los cuadros a continuacin:
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA NICO - MORBILIDAD

DENGUE CON COMORBILIDAD Criterios: Condiciones pre-existentes, o Riesgo social.

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Criterios:

DENGUE GRAVE Criterios:

Criterios: Sin signos de alarma, y Tolera adecuados volumenes de liquidos por via oral, y Tiene diuresis normal

Uno o ms signos de alarma.

Uno o ms de los siguientes hallazgos: Shock hipovolmico por fuga de plasma. Distres respiratorio por aumento de la permeabilidad capilar Sangrado grave. Dao orgnico importante. Pg. 39 5

Ministerio de Salud de la Nacin. Direccin de Epidemiologia. Tutorial para la Noticacin del evento Dengue a travs del SIVILA. http:// w w w. m s a l . g o v. a r / images/stories/epidemiologia/vigilancia/sivila/tutoriales/ dengue-tutorial-notificacion-travessivila-2009.pdf
17

Conrmacin de dengue 17
Se considera Caso Conrmado a todo paciente sospechoso que tenga un diagnstico conrmatorio de dengue por laboratorio, o por nexo epidemiolgico, segn la situacin epidemiolgica. El diagnostico de laboratorio solo se hace hasta que se conrma que hay circulacin viral en el rea. Una vez conrmada la circulacin viral por laboratorio no se hace diagnostico a caso caso, porque justamente, en un brote sera impracticable hacerle diagnostico a todos. En esta situacin se considera el nexo epidemiolgico. Recordar que las acciones de control deben realizarse ante la deteccin de un caso sospechoso y no deben esperarse los resultados del laboratorio etiolgico para comenzar con las mismas. En aquellos casos que se requiera la conrmacin del diagnstico de dengue por laboratorio, se utilizaran diferentes tcnicas, cuya eleccin depender de la situacin epidemiolgica de la regin, y del momento entre el inicio de los sntomas y la toma de la muestra. En un rea sin circulacin autctona de dengue, si la muestra (suero o tejidos) es obtenida antes del 5 da de evolucin de los sntomas se dispone de diferentes metodologas diagnsticas:

GLOSARIO: Nexo epidemiolgico: En una zona donde se ha conrmado la circulacin del virus mediante las pruebas de laboratorio, los siguientes casos se conrman por criterios clnico epidemiologicos

deteccin de Antgeno NS1 aislamiento del virus y/o deteccin del genoma viral Si la muestra es tomada a partir de los 5 das de iniciados los sntomas se realiza deteccin de anticuerpos IgM especcos para virus de dengue. En un rea con circulacin autctona de dengue toda persona con cuadro clnico compatible con dengue y nexo epidemiolgico constituir un caso de dengue a los nes de su tratamiento. En un rea en la que ya se ha conrmado un brote de dengue, el diagnstico de laboratorio no est destinado al manejo de los casos sino que se realiza para la vigilancia. Slo se debe tomar muestras para el diagnstico etiolgico a una pequea proporcin de los casos sospechosos a n de monitorear la duracin del brote en el tiempo y vigilar la potencial introduccin de nuevos serotipos en el rea. Tambin debe realizarse diagnstico etiolgico a todos aquellos casos con presentacin clnica atpica, graves y/o mortales que pudieran atribuirse al virus dengue.

Martnez, E. La prevencin de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atencin primaria de salud. Revista Panamericana de Salud Pblica, v.20, n.1, p. 6074, 2006 Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue. Ministerio de Salud, El Salvador, 2010
18

Para los casos en que deban obtenerse muestras, la Direccin de Epidemiologa de cada provincia ser la encargada de transmitir al personal de salud la cantidad de muestras que debern ser analizadas de acuerdo al algoritmo de toma de muestras emitido por el Laboratorio Nacional de Referencia (INEVH-Maiztegui) y de acuerdo a las capacidades y recursos laboratoriales provinciales y nacionales. En el contexto de un brote conrmado de dengue, se consideran casos de dengue aquellos que presenten un cuadro clnico compatible y nexo epidemiolgico, con/sin resultados positivos de alguna de las tcnicas del laboratorio etiolgico

Tratamiento 18 19
Categora de la Clasicacin
Dengue sin signos de alarma ni comorbilidades Dengue con comorbilidades o riesgo social Dengue con signos de alarma Dengue grave

Lugar de Tratamiento
Ambulatorio* Seguimiento estricto ambulatorio o Internacin en sala general Internacin en sala general Internacin en sala de cuidados intensivos

Dengue: gua para el equipo de salud. Ministerio de Salud de la Nacin. Tercera edi cin. ao 2013
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Pg. 6 40

* estos pacientes segn los recursos disponibles podrn realizar los exmenes complementarios en el centro de salud o debern concurrir al hospital para la evaluacin inicial y luego continuarn el seguimiento de manera ambulatoria.

Dengue sin signos de alarma y sin comorbilidades

Indicar reposo y reposicin de lquidos con caldos, jugos de frutas, leche, sales de rehidratacin, no se debe administrar agua solamente. 20 En menores de 6 meses se recomienda continuar con la lactancia materna, aumentando la frecuencia segn demanda. Lo mismo para los alimentados con frmulas o leche de vaca uida. En nios mayores de 6 meses continuar alimentacin habitual. Aumentar el aporte de lquidos de composicin adecuada (caldos, leche). No dar gaseosas ni jugos articiales Proteger al paciente de la picadura de mosquitos mientras se encuentre febril, para evitar la transmisin viral. Indicar paracetamol para el dolor y la ebre, contraindicados otros antinamatorios no esteroides como diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, aspirina, como tambin los corticoides, antibiticos y la utilizacin de la va intramuscular. Concurrir a controles en forma diaria para ser evaluados por algn integrante del equipo de salud (mdico, enfermera, agente comunitario), siempre buscando signos de alarma, particularmente desde el inicio de la cada de la ebre hasta 48 horas despus. En el caso del equipo de salud no mdico preguntar sobre dolor abdominal intenso, vmitos persistentes, sangrados, somnolencia o irritabilidad. La repercusin hemodinmica, la presencia de hepatomegalia o de otros signos de dao de rgano sern evaluadas y diagnosticada por el personal mdico. Brindar informacin acerca de la enfermedad, su modo de transmisin y la forma de prevencin tanto al paciente como a su familia. En este caso el tratamiento puede ser domiciliario, indicando al paciente y su familia que concurra al centro de salud si aparecen los signos de alarma: dolor abdominal intenso o sostenido, vmitos abundantes y frecuentes, signos de sangrado, irritabilidad, somnolencia o ambos.
Bologna R, Ruvinsky S, Berberian G, Gonzlez F. Dengue: un enfoque prctico. Medicina Infantil Vol. XVI N 4 Diciembre 2009
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Dengue sin signos de alarma con comorbilidades o riesgo social

Requieren adems de las medidas ya desarrolladas en los prrafos anteriores, un control de las condiciones coexistentes que indicaron su internacin como la insuciencia cardiaca, la insuciencia renal, las condiciones asociadas a la edad avanzada, el embarazo. En caso de no poder realizar el tratamiento en el domicilio, requiere su internacin. Recordar que hay signos de alarma que pueden ser detectados por el personal no mdico. Los pacientes con comorbilidades y en caso de embarazo es necesaria la evaluacin mdica y la colaboracin del resto del equipo de salud.

Dengue con signos de alarma 21

El tratamiento de los pacientes con dengue con signos de alarma depender de la presencia o no de criterios para clasicar al paciente como dengue grave. El tratamiento de estos pacientes debe ser siempre hospitalario ya que los signos de alarma son indicadores de la existencia de extravasacin de lquidos. Por lo tanto, cuando se identica un paciente con dengue y con signos de alarma en un servicio de salud ambulatorio se debe proceder a derivarlo urgente a un hospital.

Martnez, E. La prevencin de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atencin primaria de salud. Revista Panamericana de Salud Pblica, v.20, n.1, p.60- 74, 2006
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Dengue con signos de alarma y con/ sin criterios para dengue grave
Es fundamental tener en cuenta que mientras el paciente espera ser trasladado, as como durante el mismo, debe recibir expansin intravenosa con solucin siolgica o ringer lactato, segn la disponibilidad del servicio de salud (no debe administrarse para la expansin dextrosa).
Pg. 41 7

El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue con signos de alarma y sin criterios para ser clasicados como dengue grave debe ser realizado en el hospital. Si el paciente se encuentra en un servicio de salud ambulatorio, se debe iniciar la expansin endovenosa, mientras y durante la referencia al hospital y en el caso de que el servicio de salud cuente con laboratorio, realizar un hematocrito antes de la expansin.

Seguimiento de los pacientes

Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados en forma diaria por algn integrante del equipo de salud (mdico, enfermera, agente comunitario), siempre buscando signos de alarma, particularmente desde el inicio de la cada de la ebre hasta 48 horas despus. En el caso del equipo de salud no mdico preguntar sobre dolor abdominal intenso, vmitos persistentes, sangrados, somnolencia o irritabilidad. La repercusin hemodinmica, la presencia de hepatomegalia o de otros signos de dao de rgano sern evaluadas y diagnosticada por el personal mdico. Es importante coordinar el control ambulatorio con el equipo de salud en aquellas personas con dengue con comorbilidades o riesgo social.
Ministerio de Salud de la Nacin. Direccin de Epidemiologia. Tutorial para la Notificacin del evento Dengue a travs del SIVILA. h t t p : / / w w w. m s a l . gov.ar/images/stories/epidemiologia/ vigilancia/sivila/tutoriales/dengue-tutorial-notificaciontraves-sivila-2009. pdf
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Noticacin 22
Si bien Argentina no ha evidenciado, hasta el momento, una endemia de dengue en su territorio, se verica la presencia del vector en la mayora de las provincias del pas. Por lo tanto la introduccin del virus dengue se produce a partir de viajeros infectados provenientes de pases con circulacin viral. Dicha situacin epidemiolgica requiere un sistema de vigilancia altamente sensible para captar cada caso sospechoso. En esta etapa (denominada prebrote), se requiere contar con informacin oportuna y pormenorizada de cada caso que permita la investigacin y acciones de bloqueo tendientes a minimizar el riesgo de transmisin autctona. Por eso la noticacin de los casos es fundamental para poder contar con la informacin necesaria que permita desencadenar las acciones de control. Todo caso de dengue cuyo perodo de viremia transcurra en el pas, constituye un riesgo para la salud pblica y debe desencadenar las acciones de control de manera inmediata y, en todo caso, en menos de 72hs. desde el momento de tomar contacto con el servicio de salud. La noticacin de los casos sospechosos de dengue se realizar de acuerdo a la situacin epidemiolgica: reas sin circulacin viral actual confirmada reas con circulacin viral actual confirmada caso de dengue grave

reas sin circulacin viral actual conrmada: deber estudiarse por laboratorio a todo caso sospechoso de dengue y noticarse ante la recepcin de una muestra de manera inmediata y nominal al mdulo SIVILA del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) toda vez que un laboratorio obtenga o reciba una muestra para diagnstico de dengue, debe ingresar al sistema y seleccionar la opcin Noticacin SIVILA Individual. Los laboratorios que obtengan o reciban muestras de pacientes con sospecha de dengue y que no estn habilitados como usuarios del SIVILA pueden contactar a la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud de su jurisdiccin o a la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la Nacin (notica@msal.gov.ar) para coordinar su incorporacin al sistema.

Pg. 8 42

Figura N 1: Noticacin en reas sin circulacin viral

Fuente: www.snvs.msal.gov.ar

Por su parte, todo caso con criterio de Dengue Grave deber noticarse de manera inmediata y nominal al mdulo C2 del SNVS. En ambos casos se disparar un mail de alerta a los referentes responsables del control vectorial y de la investigacin epidemiolgica.

reas con circulacin viral conrmada: todo caso compatible con la denicin clnica de dengue ser considerado un caso conrmado por nexo epidemiolgico ser registrado como dengue en la planilla de consulta y se noticara en el mdulo C2 SNVS, en forma agrupada, por semana epidemiolgica. Aquellos servicios de salud que no estn habilitados como usuarios del SNVS pueden contactar a la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud de su jurisdiccin o a la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la Nacin (notica@msal.gov.ar) para coordinar su incorporacin al sistema. Figura N 2: Noticacin en reas con circulacin viral conrmada

Fuente: www.snvs.gov.ar

En esta situacin epidemiolgica, no se realizar la toma de muestra para enviar al laboratorio en forma sistemtica (ya que la circulacin viral ya fue conrmada) sino para la vigilancia epidemiolgica del virus circulante. Por lo tanto, slo se debe tomar muestras para el diagnstico de laboratorio a una pequea proporcin de los casos sospechosos, a n de monitorear la duracin del brote en el tiempo y vigilar la potencial introduccin de nuevos serotipos en el rea. La Direccin de Epidemiologa de cada provincia ser la encargada de transmitir al personal de salud la cantidad de muestras que debern ser analizadas.

caso de dengue grave: en esta situacin, haya o no circulacin viral, todo paciente que cumpla con los criterios de dengue grave, debe ser registrado como tal (dengue grave) en la planilla de consulta, y ser noticado en forma diaria, en la modalidad individual, Dengue Grave, en el modulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS).

Pg. 43 9

Organizacin Mundial de la Salud, Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition. 1997
23

Figura N 3: Noticacin de dengue grave

Organizacion Panamericana de la Salud. Dengue y Dengue hemorrgico en las Amricas: Guas para la prevencin y contro Publicacin cientca de la OPS No 548, 1995.
24

Fuente: www.snvs.gov.ar

Prevencin del dengue 23 24

La nica forma de prevenir la enfermedad es mediante el control del mosquito, sus criaderos y la deteccin rpida y temprana de los casos.

Actividades de control del vector (mosquitos y sus criaderos)

Revisar casas, lugares de trabajo y zonas de los alrededores como jardines y quintas, en bsqueda de recipientes que puedan acumular agua estancada, y que no tengan ninguna utilidad. Eliminar potenciales criaderos: tapar, colocar bajo techo, rellenar con arena o voltear oreros, tachos, latas, botellas, neumticos en desuso, otros) o eliminarlos cuando sean considerados basura. Eliminar el agua de los huecos de rboles, rocas, paredes, pozos, letrinas abandonadas, rellenar huecos de tapias y paredes donde pueda juntarse agua de lluvia. Mantener los alrededores de la vivienda sin malezas, con el pasto cortado y ordenado. Almacenar agua de manera adecuada: en recipientes bien tapados, sin orificios por donde puedan ingresar los mosquitos. Cambiar el agua de los floreros, platos bajo macetas, colectores de desages de aire acondicionado o lluvia, dentro y fuera de la casa, cada 3 das y frotar las paredes del mismo. De ser posible, utilizar productos alternativos en lugar de agua (geles, arena hmeda sin que el nivel de agua supere la supercie de la arena) Cambiar el agua cada 3 das y lavar con esponja los bebederos de animales. Mantener limpias, cloradas o vacas las piletas de natacin fuera de la temporada. El control del vector, una vez noticados los casos de dengue, se encuentra a cargo de los organismos municipales, provinciales o nacionales, quienes realizan tareas de bloqueo mediante la eliminacin y/o control mecnico o qumico de los criaderos y la fumigacin con insecticidas. Para eso, es muy importante que el equipo de salud notique oportunamente el caso sospechoso para que se puedan realizar las actividades de control.

Deteccin rpida y temprana de los casos

Por la dicultad del diagnstico de dengue, en zonas de riesgo es de suma importancia hacer vigilancia de los sndromes febriles inespeccos, con el objetivo de identicar rpidamente el aumento inusitado de casos que podran deberse a dengue.

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En zonas donde se han presentado casos es importante vigilar la aparicin de otros casos de dengue, a los nes de identicar un probable brote, buscando activamente casos de sndrome febril inespecco, mediante la visita de promotores en terreno casa por casa, en un radio de nueve manzanas alrededor del domicilio del caso de dengue. En este sentido tambin es importante recordar que la noticacin de los casos en forma oportuna es fundamental para tomar las medidas de control para evitar la diseminacin de la enfermedad y su impacto en la salud de la poblacin.

Texto extrado por la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la Nacin. Dengue: gua para el equipo de salud. Ministerio de Salud de la Nacin. Tercera Edicin. Ao 2013

Autor y Revisor:

Procesamiento didctico:
Lic. Amanda Galli (Afacimera)

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Ejercicio de comprensin y aplicacin N 4

Juan, 53 aos Consulta al centro de salud reriendo ebre, dolores articulares y musculares y cefalea muy importante de 3 das de evolucin. Le cuenta que tom ibuprofeno lo que hizo que le bajara la ebre pero segua con importantes dolores musculares. Adems reere que el da previo a la consulta not que le aparecieron manchitas en la piel que no le picaban y doli un poco el abdomen. Como antecedentes de salud Juan, fuma 6 cigarrillos da. Durante la consulta le cuenta que trabaja como empleado en un supermercado y reere haber ido de viaje a Paraguay de donde es oriundo hace 10 das y que varias personas en el barrio donde estuvo, presentaban sntomas similares. 1er paso: Dena el/los problemas de salud que presenta Juan en esta consulta 2do paso: Cules seran sus objetivos teraputicos con este paciente? 3er paso: Qu conducta teraputica adoptara para conseguir los objetivos? Justique todas sus indicaciones. ... 4to paso: Realice la prescripcin. ... 5to paso: De instrucciones al paciente 6to paso: Cmo va a realizar el seguimiento del tratamiento? Qu pautas de alarma les da al paciente y a sus familiares? Detalle las acciones a realizar para noticar el caso de Juan 1.- En cual de las siguientes jurisdicciones se registr circulacin del virus de dengue en el primer trimestre de 2013? a) CABA b) Crdoba c) Chaco d) Catamarca e) Mendoza f) Provincia de Buenos Aires g) Ro Negro h) San Luis 2.- Cuntos casos de dengue se conrmaron en Argentina durante 2012? a) entre 100 y 150 b) entre 250 y 300 c) poco ms de 500

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Lea cada uno de los enunciados e identique si se trata de una armacin VERDADERA O FALSA. Verdadero 3. Existen 4 serotipos del virus del dengue. 4.- La infeccin con uno de los serotipos conere inmunidad contra los 4 serotipos. 5.- El mosquito se infecta al picar a una persona infectada que se encuentre en perodo de viremia. 6.- La infeccin por dengue puede ser clnicamente inaparente. 7.- Las 48 horas posteriores al cese de la ebre es el perodo de mayor riesgo de complicaciones. 8.- El dengue grave se caracteriza por inestabilidad hemodinmica, hemorragias gastrointestinales importantes, coagulacin intravenosa diseminada y shock. 9.- Un paciente con dengue sin signos de alarma y con riesgo social debe ser hospitalizado. 10.- Un paciente con dengue con signos de alarma y sin criterios de dengue grave debe ser internado. 11.- El tratamiento del dengue sin signos de alarma y sin conmorbilidades es domiciliario. Se indica reposo, reposicin de lquidos y paracetamol para el dolor y la ebre. 12.- Complete la lista de signos de alarma que deben ser evaluados en todos los casos sospechosos de dengue. a) dolor abdominal intenso y continuo b) ......... c) derrame seroso ( en peritoneo, pleura o pericardio) d) .......... e) somnolencia o irritabilidad f) ....... g) aumento brusco del hematocrito con disminucin del recuento de plaquetas 13.-Complete la lista de criterios para clasicar dengue grave a) ........................ b) Distres respiratorio por acumulacin de lquidos c) .................................. d) Dao orgnico importante (miocarditis,encefalitis, transaminasas superiores a 1.000 unidades) Falso

Clave de respuestas
1.- CABA, Chaco, Crdoba, Provincia de Buenos Aires 2.- Entre 250 y 300 casos en 2012 3.- Verdadero 4.- Falso: La inmunidad es serotipo especca. 5.- verdadero 6.- verdadero 7.- verdadero 8.- verdadero 9.- verdadero 10.- verdadero 11.- verdadero 12.- Complete la lista de signos de alarma a) dolor abdominal intenso y continuo vmitos persistentes b) derrame seroso ( en peritoneo, pleura o pericardio) c) sangrado de mucosas d) somnolencia o irritabilidad e) hepatomegalia f) aumento brusco del hematocrito con disminucin del recuento de plaquetas 13.- Complete la lista de criterios para clasicar dengue grave a) Shock hipovolmico por fuga de plasma b) Distres respiratorio por acumulacin de lquidos c) Sangrado grave d) Dao orgnico importante (miocarditis,encefalitis, transaminasas superiores a 1.000 unidades)
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