Entubao orotraqueal

Indicaes EOT indicada em quaisquer situaes que necessitem de controle definitivo das vias areas. EOT comumente efetuada para facilitar o controle da via area em pacientes sob anestesia geral. Ela tambm usada como parte do cuidado de pacientes crticos com doenas multissistmicas. Indicaes de emergncia incluem P !" fal#a na prote$o das vias areas por aspira$o" o%igena$o ou ventila$o inadequada e e%istncia de obstru$o das vias areas. Contra-indicaes Em situaes de urgncia ou emergncia e tambm quando o paciente apresenta uma parada cardaca" o controle da via area de suprema import&ncia" e e%istem poucas contra'indicaes para a EOT. EOT por laringoscopia direta contra'indicado em pacientes com disseca$o parcial da traquia" porque o procedimento pode causar disseca$o total da traquia e a perda da via area. (esses casos" o controle cir)rgico da via area pode ser necess*rio. +es$o inst*vel da coluna cervical n$o uma contra' indica$o" mas restrito" pois a estabili,a$o da coluna cervical deve ser mantida durante a EOT. -m assistente deve ficar ao lado da cama e segurar a cabea" pescoo e ombros do paciente numa posi$o anat.mica neutra. / parte anterior do colar cervical deve ser aberta ou removida" para permitir que a boca do paciente possa ser aberta totalmente. 0uando a entuba$o imediata n$o necess*ria" a dificuldade para entuba$o deve ser primeiro avaliada. Essa avalia$o discutida em detal#es na se$o de prepara$o" depois de seda$o e paralisia. Equipamento 1oc precisar* dos seguintes equipamentos2 luvas" m*scara para prote$o" sistema de suc$o" uma m*scara com v*lvula 3bag4 acoplada a uma fonte de o%ignio" um tubo endotraqueal com catter" seringa de 56 m+" um sustentador de tubo endotraqueal 7esparadrapo pode ser usado se um sustentador n$o estiver disponvel8" um detector capilar de di9%ido de carbono" um estetosc9pio e laringosc9pios com l&minas adequadas. Os dois principais tipos de l&minas de laringosc9pio s$o a l&mina :acintos#" que curva" e a l&mina :iller" que reta. ada uma est* disponvel em diversos taman#os" e cada uma requer uma tcnica um pouco diferente. / escol#a da l&mina depende da e%perincia do profissional e preferncia pessoal. -m taman#o ; ou < da l&mina :acintos# e um taman#o = ou ; da l&mina :iller pode ser usado na maioria dos pacientes adultos. Os tubos endotraqueais s$o divididos de acordo com o di&metro interno do tubo> Os tubos ?.6'" ?.@' ou A.6' mm servem praticamente para qualquer paciente adulto. O taman#o adequado do tubo para ser usado em crianas pode ser determinado adicionando'se < B idade do paciente e depois dividindo este n)mero por < 7Cidade em anosD<E F < G taman#o do tubo8" ou comparando o di&metro e%terno do tubo com a largura da un#a do dedin#o do paciente" ou usando um sistema baseado na altura ou comprimento 7igual B reanima$o de HrosloI'+uten8. Tubos podem ser com ou sem cuff. Tubos com cuff s$o apropriados para adultos e crianas maiores. Tubos sem cuff s$o usados em crianas menores 7aqueles que requerem um tubo menor que @.@mm8. /p9s inserir um tubo com cuff" voc deve inflar o bal$o no final do cateter para criar um apoio entre o tubo e o l)men traqueal. Este apoio previnir* o escape de ar e aspira$o de conte)do g*strico.

Preparao /ntes do procedimento" ten#a certe,a que todos os equipamentos est$o com f*cil acessibilidade e funcionando corretamente" que a equipe esteJa preparada e que o termo de consentimento foi assinado pelo paciente ou respons*vel. Infle o cuff para c#ecar o apoio. Isira a l&mina no tubo traqueal" como a manobra de taco de hockey" para facilitar a entuba$o da laringe anterior. Ten#a certe,a que o cateter de suc$o est* funcionando e de f*cil acesso. Obten#a um acesso endovenoso" e manten#a o paciente monitorado" se o tempo e a situa$o permitirem. -m assistente deve observar o monitor durante todo o procedimento e informar se #ouver alguma altera$o. /Juste a altura da cama para que paciente fique numa posi$o mais bai%a que o seu esterno. /o menos que #aJa contra'indicaes" mova o paciente para a posi$o de aspirao colocando um travesseiro debai%o do occipcio do paciente. Esta combina$o de fle%$o do pescoo e e%tens$o da cabea fa, o alin#amento dos ei%os da cavidade oral" da faringe e da laringe" facilitando uma mel#or visuali,a$o das cordas vocais. 0uando entubar uma criana" voc n$o precisa colocar um suporte adicional B cabea" pois occipcio de uma criana maior e mantm naturalmente a posi$o. Ke a situa$o clnica permitir" pr'o%igene o paciente com um ambu ou regulando 566L de o%ignio na m*scara por pelo menos ; minutos antes da entuba$o. / pr' o%igena$o repe a mistura nitrogenada do ar ambiente" que constitui a capacidade residual do paciente" com o%ignio. Isto aumenta o intervalo antes da desnatura$o num paciente que est* #ipoventilando ou apneico. Este passo preliminar essencial para mini,ar a necessidade de ventila$o com press$o positiva durante a intuba$o" redu,indo assim os riscos de aspira$o do conte)do g*strico. !emova as pr9teses dent*rias superiores e inferiores do paciente" se presentes" imediatamente antes de introdu,ir o laringosc9pio. !ecoloque as pr9teses para mel#orar o apoio da m*scara de ventila$o" se necess*rio. Ke o estado mental do paciente estiver diminudo ou este estiver sedado" o assistente deve pressionar firmemente a cartilagem cric9ide. Esta manobra 7manobra de KellicM8 comprime as paredes do es.fago entre a cartilagem cric9ide e a coluna cervical" teoricamente prevenindo a regurgita$o passiva do conte)do g*strico. Ke as vias areas se tornarem distorcidas" diminuindo a press$o sobre a cartilagem cric9ide pode' se mel#orar a visuali,a$o da glote. Sedao e Paralisia Em muitos casos" um agente de bloqueio neuro'muscular e um sedativo potente s$o necess*rios para facilitar a entuba$o. Estes agentes mel#oram a visuali,a$o das cordas vocais e prevem que o paciente vomite e aspire o conte)do g*strico. Ke voc planeJa usar um desses agentes" voc deve avaliar a dificuldade de entuba$o antes do procedimento. Neralmente pode'se predi,er que a intuba$o ser* difcil se o paciente tem uma #ist9ria de intuba$o difcil prvia" mobilidade do pescoo limitada" mandbula pequena" estruturas farngeas que s$o pobremente visuali,adas atravs da boca aberta com a lngua para fora" limita$o para abiri a boca" ou uma proeminncia lanrngea que pr9%ima ao mento. Oistores anat.micas 'como tumores" traumas ou infeces'" edema ou obstru$o de vias areas podem tambm levar B dificuldade de intuba$o orotraqueal. 0uando frente B uma potencial dificuldade de intuba$o" voc dever* se planeJar" incluindo preparar'se para uma tcnica alternativa de intuba$o" como usar uma G ! E"#$%IC &' GIE" uma m*scara larngea ou um broncosc9pio de fibra 9tica para intuba$o ou at uma tcnica cir)rgica.

' procedimento Posicione seu corpo de modo que seus ol#os esteJam longe o suficiente do paciente para facilitar vis$o binocular. Enquanto segura o laringosc9pio em sua m$o esquerda" abra a boca do paciente com a sua m$o direita. Insire a l&mina de laringosc9pio B direita da lngua do paciente. Nradualmente movimente a l&mina para o centro da boca" empurrando a lngua para a esquerda. 1agarosamente" avance a l&mina e locali,e a epiglote. / locali,a$o ideal da l&mina depende do tipo de l&mina usada" curva ou reta. Ke voc estiver usando uma l&mina curva" posicione a ponta na valcula da epiglote" a qual est* entre a base da lngua e a epiglote. Ke voc esti ver usando uma l&mina reta" posicione a ponta da l&mina posteriormente B epiglote. om a ponta da l&mina posicionada corretamente" levate o laringosc9pio para cima e para frente a um &ngulo de <@ graus para e%por as cordas vocais. Oirecione a fora deste movimento ao longo do ei%o do laringosc9pio" em dire$o ao teto" acima dos ps do paciente. Evite abai%ar seu pun#o ou atritar a l&mina contra os dentes do paciente" pois isso pode resultar em traumas dent*rios ou de tecidos moles" sem aumentar a vis$o da glote. Enquanto segura o tubo endotraqueal em sua m$o direita e mantendo a vis$o das cordas vocais" insira o tubo endotraqueal dentro do lado direito da boca do p*ciente. O tubo n$o deve obstruir a sua vis$o das cordas vocais durante esta parte crtica do procedimento. Passe o tubo atravs das cordas vocais at que o balao desaparea dentro da traquia. !emova o catter e avance o tubo at que o bal$o esteJa de ;'<cm alm das cordas vocais. Infle o bal$o endotraqueal com ar B minima press$o requerida para prevenir va,amento de ar drante a ventila$o a volume com a bolsa 7ambu8. Isso geralmente requer menos de 56ml de ar. Ten#a um assistente mantendo a press$o na cricoide at que voc confirme que o tubo est* na traquia. Resolvendo problemas Ke voc n$o consegue ver as cordas vocais ou a epiglote depois de posicionar a l&mina laringosc9pica" voc provavelmente inseriu a l&mina muito longe ou n$o a posicionou precisamente na lin#a mdia.!etrocedendo a l&mina gradualmente para a lin#a mdia vai geralmente permitir a vis$o da epiglote ou da laringe. :anipulando a laringe com a sua m$o direita ou mantendo um assistente pressionando a laringe para tr*s" para cima e para direita 7:anobra H-!P P bacMIard" upIard" rig#tIard pressure8 pode tambm facilitar a visuali,a$o das cordas vocais. -m assistete pode gentilmente pu%ar o lado direito do l*bio do paciente e a boc#ec#a para aumentar a visibilidade da glote. Ke voc ainda n$o conseguir ver as cordas vocais claramente" um assistente deve gentilmente diminuir a press$o na cricoide" pois a compress$o pode" em algumas ocasies" comprometer a vis$o. 1oc deve sempre alcanar a mel#or vis$o possvel das cordas vocais antes de iniciar a tentativa de inserir o tubo endotraqueal. Confirmao / ponta do tubo endotraqueal deve repousar na por$o mediana da traquia" ; a ? cm acima da carina. -ma boa regra geral alin#ar a marca ==cm do tubo com os dentes da frente para um adulto de taman#o na mdia. Para crianas" voc pode usar a f9rmula seguinte para estimar a profundidade apropriada de inser$o2 profundidade do tubo 7cm8 G C7idade da criana em anos8 dividido por =E D 5=. Posicione o detector de O= sobre o tubo endotraqueal e acople a bolsa de ventila$o" administrando alguns sopros. -m posicionamento do tubo n$o pode sr confirmado somente baseando'se no e%ame fsico ou no ac#ado de vapor no tubo. Outras tcnicas devem ser usadas para confirmar este mais crtico momento. O= ir* ser detectado confiavelmente dentro das primeiras Q inalaes depois da IOT e das e%piraes respectivas. Em alguns pacientes

com parada cardaca" a troca gasosa n$o acontece. /ssim" o O= pode n$o estar presente mesmo quando o tubo est* na traquia. (estes casos" voc deve usar um dispositivo esof*gico ou um endosc9pio de fibra 9tica para visuali,ar os anis da traquia. R necess*rio reali,ar uma segunda avalia$o para confirmar o posicionamento correto deste dispositivo auscultand sobre o est.mado durante ventila$o de press$o positiva. /usculte ambos pulmes na lin#a a%ilar mdica para confirmar a movimenta$o de ar equivalente e bilateral. Ke o som estiver diminudo no lado esquerda depois da IOT" o br.nqui principal direito pode ter sido intubado. Nradualmente retroceda o tubo endotraqueal at que os sons seJam simtricos. -se !S do T% para avaliar o estatus pulmonar do paciente ap9s a IOT e para assegurar'se de que a ponta do tubo endotraqueal r*diopaco est* posicionado no meio da traquia e n$o nos br.nquis principais. / radiografia n$o um mtodo confi*vel para detectar intuba$o esof*gica. Fixando o tubo Ti%e o tubo endotraqueal na cabea do paciente uma ve, que voc confirmou sua posi$o apropriada. 1oc deve usar um suporte especfico para segurar o tubo porque este suporte aJuda a previnir deslocamentos acidentais. Ke este dispositivo n$o disponvel" voc deve usar fida adesiva ou fita para tubo endotraqueal. Keda$o e restri$o ao leito podem ser usadas para prevenir que movimentos do paciente removam o tubo inadvertidamente. Complicaes / mais sria complica$o da IOT a intuba$o esof*gica n$o recon#ecida" que pode levar B #ip9%ia" #ipercapnia e morte. O laringosc9pio pode provocar v.mitos e aspira$o do conte)do g*srico causando pneumonite ou pneumonia. omplicaes adicionais incluem bradicardia" laringo'espasmo" broncoespasmo e apnia relacionada B estimula$o farngea. Trauma nos dentes" l*bios e cordas vocais e e%acerba$o dos danos da coluna cervica podem tambm ocorrer.