II CINI: REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA

Atencin y funcionamiento ejecutivo en la rehabilitacin neuropsicolgica de los procesos visuoespaciales

J.L. Blzquez-Alisente, N. Pal-Lapedriza, J.M. Muoz-Cspedes
ATTENTION AND EXECUTIVE PROCESSES IN NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF THE VISUOSPATIAL PROCESSES Summary. Introduction and objective. Cognitive deficits following lesions in parieto-occipital areas tend to cause, among others, visuospatial and visuoperceptive alterations. The aim of this article is to examine the influence of others possible deficit over its rehabilitation. Development. We discuss several patients who present visuospatial impairment after different brain injuries, not only those affecting the areas typically involved in these deficits, such as parieto-occipital cortex. Rehabilitation was conducted on an individual basis in the brain injury unit of Beata Mara Ana hospital. Neuropsychological evaluation showed some difficulties not previously described together with these deficits, related to attention, working memory and executive functions, as well as topographic disorientation, lack of visuospatial coordination, distances perception disorders and difficulty to mentally rotate objects. The rehabilitation was aimed not only at restoration but also compensation of visuospatial deficits, successfully achieved after treatment: patients were capable of returning to their daily activities, including their jobs. Conclusion. In patients with visuospatial deficits, a compressive neuropsychological evaluation seem to be essential to define the influence of the other cognitive domains over the rehabilitation of visuospatial problems. Specifically, the reinforcement of processes related to attention control and executive functions could very important, give their contribution to the learning of compensatory strategies and assuming that those functions pay key role in the organization and supervision demanded for perceptual skills. [REV NEUROL 2004; 38: 487-95] Key words. Attention. Balints syndrome. Executive functions. Neuropsychological rehabilitation. Visual perception. Visuospatial disorders.

INTRODUCCIN Las funciones visuoespaciales engloban toda capacidad relacionada con la ubicacin en el espacio, la capacidad para utilizar las referencias del medio y desenvolverse en l y la capacidad de orientacin intrapsquica, adems del conjunto de procesos relacionados con la percepcin (capacidades gnsicas) y la accin (capacidades prxicas). La dificultad radica en que no slo se relacionan con el medio dnde actuar, sino tambin con las habilidades que permiten tener una adecuada percepcin de este medio. Determinar la naturaleza de los dficit visuales puede ser una tarea compleja, ya que en algunas ocasiones se confunden los procesos perceptivos con otras habilidades que, si bien se desarrollan en el espacio, se relacionan con procesos de tipo motor o prxico. A lo largo de las ltimas dcadas ha aumentado considerablemente el conocimiento sobre el procesamiento visual, lo que ha permitido conocer con mayor precisin las bases que lo regulan; se acepta de una manera general que son los crtex parietal, occipital y temporal los encargados del anlisis visuoespacial y visuoperceptivo del mundo, anlisis que abarca desde el reconocimiento de las caractersticas de los objetos y su conocimiento, hasta la capacidad de actuar sobre ellos. En contraste con el conocimiento y los numerosos estudios sobre los mecanismos de funcionamiento del sistema visuoespacial, poco se sabe sobre la recuperacin de las habilidades visuales alteradas en pacientes con dao cerebral adquirido, a pesar de que el 20-40% de las personas afectadas por estetipo de patologas las padecen [1]. En la prctica clnica, este tipo de alteraciones no aparecen aisladas, sino que suelen coincidir con otros
Recibido: 31.05.03. Aceptado: 03.11.03. Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata M. Ana. Madrid, Espaa. Correspondencia: Dr. Juan Manuel Muoz-Cspedes. Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata M. Ana. Vaqueras, 7. E-28007 Madrid. E-mail: jmcespedes@correo.cop.es. 2004, REVISTA DE NEUROLOGA

problemas cognitivos, tales como alteraciones de la atencin y dficit en la memoria operativa o episdica y en las funciones ejecutivas (FE). Adems, en algunas ocasiones se observa una disociacin entre los problemas espaciales y los perceptivos. Por todo esto, y teniendo en cuenta la dificultad para determinar la naturaleza de los dficit visuoespaciales y la repercusin tan amplia en gran nmero de actividades (lectura, clculo, capacidad constructiva, etc.), parece lgica la necesidad de evaluar con precisin las funciones neuropsicolgicas, con la intencin de clarificar la naturaleza del dficit en aquellas personas que sufren este tipo de alteraciones. En este artculo exponemos el programa de tratamiento de tres pacientes con dificultades visuoespaciales tras sufrir dao cerebral, precedido de una descripcin del procesamiento visual y sus alteraciones. La experiencia clnica sugiere que el tratamiento de las dificultades visuales de manera aislada conlleva mejoras inferiores en la calidad de vida de los pacientes que cuando, al mismo tiempo, se tratan otros dficit concomitantes. PROCESAMIENTO VISUAL Desde el momento en que la luz incide en la retina hasta que la persona reconoce o se ubica correctamente en el espacio, qu sucede en el cerebro para poder procesar la informacin del medio y para percibirlo dentro de un todo de forma coherente e integrada? Los estudios con primates revelan que las reas corticales encargadas inicialmente de procesar la informacin visual y crear un primer esbozo de lo que captemos en nuestro campo visual son el crtex visual primario (rea 17 de Brodmann), el crtex estriado y V1 (primera rea cortical visual). Este primer esbozo registra informacin referente a localizaciones particulares, la orientacin y las regiones de luz y oscuridad (contrastes). Como determinaron Hubel y Weisel en 1962 [2], esta informacin ser la base para la formacin de un objeto y, junto al procesamiento del color en V2 y V4 (crtex visual secundario), proporcionar la

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apariencia de la figura que estamos percibiendo. En cambio, el movimiento se determinar por el procesamiento en V2 y MT (lbulo temporal medial), y el reconocimiento de los objetos se producir cuando las diferentes rutas descritas se integren con las reas corticales que permiten el acceso al significado semntico (crtex temporal inferior). De esta manera, se forma la imagen real y especfica, tanto en cuanto a la apariencia como al conocimiento de lo que estemos viendo. En definitiva, a lo largo de este camino jerrquico hay un progresivo procesamiento del estmulo, en el que operan dos sistemas diferenciados anatmica y funcionalmente, uno encargado de percibir los objetos y otro relacionado con la orientacin en el espacio [3]. Todo este proceso por el que pasa el estmulo, hasta que se llegan a percibir los objetos y el espacio, se lleva a cabo de una manera coordinada y precisa, y requiere la colaboracin de otros procesos cognitivos. Sern la atencin y las FE los mecanismos encargados de ejercer el control sobre estas (y otras) funciones cognitivas [4,5]. Cmo actan y cul es el posible papel de cada uno de estos procesos cognitivos en el complejo comportamiento visuoespacial del ser humano? El conocimiento de estos mecanismos podra ayudarnos a comprender los procesos implicados en la alteracin de la funcin visuoespacial? Cul sera su repercusin en el trabajo con pacientes que muestran alteraciones de este tipo? RUTA VENTRAL Y DORSAL En la dcada de los ochenta, algunos autores hablaban de dos mecanismos diferenciados funcional y anatmicamente en el procesamiento visuoperceptivo [2]: uno encargado de la percepcin de los objetos y otro que determina la direccin que tomamos para alcanzarlos [6,7]. El reconocimiento de los objetos, tal como se mencionaba en el apartado anterior, requiere, adems de la percepcin de la apariencia de las imagines visuales, el conocimiento semntico sobre ellas [8,9]. Si no fuera de este modo, al estar frente a un objeto tendramos la sensacin de verlo por primera vez. La relevancia de esta integracin perceptiva y semntica incide en la finalidad con la que nos dirigimos a cualquier estmulo y, en definitiva, en la intencionalidad, ya que si no supiramos su significado pasaramos probablemente de largo. En este sentido, las dificultades en la percepcin provocaran una paralizacin a la hora de actuar sobre los objetos. La red encargada de analizar las cuestiones relacionadas con la pregunta qu vemos? se denomina ruta ventral, y las lesiones en esta ruta provocarn la ausencia de sentido de lo que estamos viendo, ya sea por fragmentacin de la apariencia de las cosas (agnosia aperceptiva) o por la disociacin de la percepcin (apariencias) y el conocimiento del mundo (agnosia asociativa) [2]. En cambio, la ruta dorsal, relacionada con el crtex estriado, se dirige al lbulo parietal, relacionado con la atencin [10], y es responsable del anlisis espacial. Permite el control de la direccin de los movimientos en el momento de alcanzar los objetos en el espacio, siendo necesaria la asociacin del procesamiento motor y la coordinacin de los movimientos con nuestras intenciones [5,11]. Esta ruta cerebral se activa respondiendo a la pregunta dnde miramos? y su alteracin provoca dficit visuoespaciales relacionados con las dificultades en la orientacin, para alcanzar objetos y reconocerlos si se exponen de una manera incompleta [12-15]. Segn esto, las dificultades pueden deberse a problemas atencionales y motores o a su posible disociacin.

IMPORTANCIA DE LA ATENCIN VISUAL EN EL PROCESAMIENTO VISUOESPACIAL Por qu el cerebro procesa unos estmulos y no otros? En este sentido, el mecanismo que permite decidir sobre qu estmulo dirigir los recursos perceptivos se llama atencin [2]; pero, por qu no atendemos a todos los estmulos a la vez? Porque nuestra capacidad de procesamiento es limitada, y tiene que adaptar los procesos cognitivos para seleccionar los estmulos que sean ms relevantes. El mecanismo por el cual se determina el estmulo o una determinada localizacin del espacio relevante se denomina atencin selectiva, y es la capacidad que nos permite dirigir la atencin a un estmulo determinado en presencia de posibles distractores irrelevantes [2,3]. La atencin selectiva, segn lo mencionado, es un componente atencional que nos permitir controlar el comportamiento. Los mecanismos de accin de la capacidad atencional, segn Posner y Gilbert [10], abarcan sistemas funcionales anatmicamente diferenciados, que son los siguientes: Red atencional anterior. Red atencional posterior. Red atencional de vigilancia. La red anterior se encargar de los aspectos atencionales relacionados con el control y la red posterior se responsabilizar de analizar los aspectos visuales, mientras que la red de vigilancia permitir la activacin necesaria para realizar cualquier accin. El conjunto de la red atencional anterior y la posterior asumir los procesos de control atencional visual [16]. Tradicionalmente, y por su relevancia en los procesos perceptivos, los procesos de atencin selectiva o control atencional se han estudiado en relacin con la percepcin. Han surgido a lo largo de la historia diferentes modelos que han intentado dar una explicacin del funcionamiento de la atencin selectiva en el conjunto de los mecanismos visuoespaciales y visuoperceptivos [17]. Uno de los modelos ms caractersticos e intuitivos en psicologa cognitiva es el modelo de filtro de Broadbent, en el que la atencin actuar como un filtro selectivo que permitir la seleccin de unos estmulos y el rechazo de otros. Esta teora proporciona una til aproximacin a la accin humana, pero una de las crticas que se le ha hecho es la dificultad para explicar los lmites atencionales, olvidando o dejando de lado aspectos como la atencin dividida. Entre las teoras alternativas al filtro se encuentra la de Neisser y Hochberg, que considera la percepcin como un proceso constructivo y relaciona la atencin con la capacidad para seleccionar los perceptos que se construirn o sintetizarn. Segn esta teora, la efectividad de la atencin selectiva depende de la capacidad de los mecanismos preatencionales para diferenciar los estmulos relevantes de los irrelevantes. Una de las cuestiones interesantes de esta teora es la separacin entre mecanismos preatencionales [17] y atencin focal, relacionada con la distincin entre los dos sistemas mencionados anteriormente [18]: uno orientado espacialmente y otro orientado a la deteccin de eventos significativos. Uno de los modelos actuales ms interesantes es el de competicin de Desimone y Duncan [19], en el que la atencin opera en todos los niveles del procesamiento del sistema visual, de manera que los procesamientos de alto y bajo nivel compiten por un estmulo u otro. En este sentido, el papel de otros procesos favorecera una u otra representacin.

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PROGRAMACIN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES Y LOCALIZACIN EN EL ESPACIO Otro de los aspectos a tener en cuenta, por ser esencial en el procesamiento visuoespacial, es el movimiento ocular (direccin de los ojos). Aunque no es bsico para localizar los objetos o alcanzarlos, s tiene una estrecha y fuerte relacin con los procesos atencionales visuales [10,20]. Los procesos de bsqueda visual requieren una demanda motora, atencional y conductual orientada a una meta [21]. Anatmicamente, en el control del movimiento de los ojos es fundamental el papel del colculo superior y el pulvinar [22], estructuras que forman parte de una red interconectada con dos regiones imprescindibles en el control de los procesos atencionales, motores y visuales: el crtex prefrontal y la corteza parietal. Son muchos los estudios que plantean la existencia de una red frontoparietal, como un sistema neural encargado de la seleccin de las localizaciones espaciales [23]. La fuerte relacin anatmica del crtex prefrontal con la ruta dorsal conforma una va frontodorsal ligada muy directamente a la organizacin de los movimientos oculares [2]. Glicsktein y May [22] relacionan la ruta dorsal con ncleos anatmicos motores que, posteriormente, se identificarn con ncleos frontales. As, el crtex frontal, responsable en gran parte de las FE, se relaciona estrechamente con el control oculomotor y la disposicin o preparacin de los movimientos sacdicos a determinadas localizaciones espaciales [22,24,25], como preludio a la preparacin para un determinado comportamiento. Puede concluirse que el sistema dorsal y el crtex frontal conforman un sistema de gua de los movimientos en el espacio [25,26], mientras que el crtex parietal participa en el anlisis espacial [27]. La complejidad de los procesos visuoespaciales es indudable; lo avala la existencia de varias redes anatmica y funcionalmente diferentes. Procesos como la atencin o las FE parecen formar parte esencial de la regulacin de las habilidades visuales, y definirn de alguna manera parte de las dificultades visuoespaciales. DIFICULTADES VISUOESPACIALES La prdida del campo visual (hemianopsias, cuadrantanopsias, etc.) afecta a la amplitud del espacio visual percibido y se asocia en muchos casos a otros problemas visuoespaciales, ya que afectan a la amplitud del campo visual [1]. Definiendo la amplitud del campo visual por los lmites de las posiciones que el sujeto detecte, las formas ms frecuentes de trastornos del campo visual despus de un dao cerebral pueden ser la hemianopsia (prdida de visin de un lado), la cuadrantanopsia (prdida de visin en un cuadrante) o el escotoma paracentral (prdida de visin en la parafvea). En ocasiones, estas alteraciones cursan con falta de conciencia, lo que agrava las dificultades de orientacin en el espacio (topogrficas, interpersonales), dificultades ejecutivas y constructivas, dificultades de lectura y escritura, problemas en la bsqueda de objetos o dificultades prxicas, entre otras. Las dificultades visuoespaciales pueden afectar a la localizacin visual de objetos, a la capacidad de bsqueda visual, al rastreo visual y a un conjunto de habilidades visuoperceptivas o visuoconstructivas [12] implicadas en mltiples actividades de la vida diaria. Este tipo de dificultades que se producen por lesiones occipitoparietales, cuando se localizan unilateralmente se relacionan con dificultades en la localizacin de objetos en el espacio

[1] y dificultades de orientacin y direccin contralaterales a la lesin cortical [8], y son ms frecuentes en lesiones derechas [9]. Por ejemplo, las lesiones en el crtex parietal derecho provocan problemas para atender a determinadas localizaciones espaciales [28]; es lo que comnmente se denomina heminegligencia o negligencia del campo visual izquierdo [27]; en cambio, el dao parietal bilateral suele relacionarse con dificultades ms graves en la percepcin del espacio, como dificultades para discriminar la profundidad. Estas dificultades espaciales afectan y se manifiestan en actividades que requieren o exigen una adecuada percepcin del espacio o gua visual (localizacin y alcance, horizontalidad de la lectura, bajar escaleras, guiarse por un camino). Las dificultades visuoespaciales relacionadas con la complejidad en la bsqueda visual suelen provocar fatiga en la percepcin, y producen en ocasiones una errnea identificacin de objetos o de lugares no se han de confundir con problemas para identificar ambientes u objetos, ya que entonces se tratara de una agnosia [11,21]. Uno de los sndromes ms conocidos entre los trastornos en la percepcin del espacio, con graves dificultades de desorientacin visuoespacial, es el denominado sndrome de Blint, que algunos autores consideran ms relacionado con una alteracin en la planificacin de la visin espacial [29]. Descrito por primera vez en 1909 por Rezzo Blint y causado por lesiones bilaterales de la unin occipitoparietal y desconexiones con el rea frontal, se relaciona con una grave restriccin de la atencin espacial slo puede ver un objeto a la vez, simultagnosia , apraxia de la mirada, dificultad para alcanzar los objetos mediante la gua visual a no ser que se focalicen directamente (ataxia ptica) y dificultades en la localizacin visuoespacial y la orientacin, debido a una prdida espontnea de los movimientos sacdicos o de la gua visual que slo se elicita mediante rdenes verbales, y que repercute en grandes dificultades para guiar la mirada de un objeto a otro (tendencia a dirigirla a la derecha) [13,14,28-30]. El sndrome de Blint nos permite reflexionar sobre las posibles causas que provocan dificultades visuoespaciales; por ejemplo, la posible alteracin de las reas motoras de control motor (prefrontal) que provocaran una anmala ejecucin de los movimientos (apraxia), o dificultades en la bsqueda visual, como un componente activo que selecciona, compara, analiza e integra estmulos visuales o dificultades en la inercia de la mirada como una dificultad para percibir los objetos cuando se presentan rpidamente, y que puede deberse a problemas de cambio atencional; dificultades a este nivel provocan simultagnosia [11,31]. En general, los problemas relacionados con las dificultades visuoespaciales se deben a la prdida de referencias espaciales, ya sea por problemas de prdida del campo visual, por problemas perceptivos (agnosias), por problemas atencionales o por dificultades de planificacin visuomotora [11] y provocan una ineficaz bsqueda de informacin. El procesamiento visuoespacial depende de un conjunto de procesos diferentes y las dificultades pueden estar causadas por una deficiencia en cualquiera de ellos. PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO DE LA LOCALIZACIN VISUAL Cuando a los pacientes con problemas visuoespaciales se les pauta mediante claves de rastreo con gua externa, son capaces de

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Tabla I. Procesos cognitivos trabajados en la rehabilitacin. Procesos cognitivos Atencin Capacidades trabajadas 1. Atencin focalizada 2. Atencin selectiva 3. Atencin alternante en las modalidades visual y oral Verbal y visual Ejemplos de tareas empleadas Atender y contestar preguntas Atender y reproducir textos Ubicacin espacial de letras, figuras, etc. Gua visual en la lectura Ordenar nmeros mentalmente Restar o sumar series (p. ej., 1, 7 , 13, 21...) Ordenar alfabticamente frases Manipulacin de figuras mentalmente Adecuacin de rastreo (izquierda a derecha y arriba abajo) Buscar una palabra determinada en un texto Construcciones de figuras Explicacin de artculos de manera ordenada Antes de hacer la tarea: 1. Bsqueda de alternativas 2. Toma de una decisin 3. Organizacin de los pasos Programa de ordenador

Memoria operativa

Funciones ejecutivas y dificultades visuoespaciales

1. Movimiento ocular 2. Bsqueda visual y resolucin de problemas

Dificultades visuoespaciales

1. Movimiento ocular

realizar la exploracin adecuadamente y pueden tener una visin ms completa del campo visual; es decir, la desintegracin o alteracin de la bsqueda visual se torna visible [21]. Este requerimiento intencional sobre el modo de realizar alguna actividad, que es habitual en rehabilitacin neuropsicolgica, es una estrategia efectiva en el entrenamiento de la programacin oculomotora, y constituye una parte importante del trabajo con las alteraciones en la orientacin visuoespacial [5,21] La bsqueda visual en condiciones normales, en una habitacin, en un papel o en un ordenador, se acompaa de un patrn de movimientos oculares organizado, y plantea una bsqueda de detalles relevantes para extraer la informacin necesaria [21]. Por esta razn, las dificultades visuoespaciales en ocasiones pueden reducirse mediante el uso de instrucciones, guas o pautas externas; es decir, la monitorizacin en la realizacin de la tarea ayuda al paciente a orientarse por el mayor control del campo visual. La capacidad de orientar la mirada hacia el espacio y encontrar el objeto diana permite orientar la bsqueda visual a localizaciones espaciales adecuadas, lo que, a su vez, permitir la completa percepcin de la escena visual. Todo este proceso se encuadra en un conjunto de estrategias de gua visual, control oculomotor y bsqueda de informacin visual. Para trabajar estas estrategias se necesita el desarrollo de un programa centrado en los procesos de control visuomotor relacionado con los procesos de control atencional y las FE. El desarrollo y entrenamiento de estos procesos cognitivos permite dirigir la rehabilitacin a objetivos concretos. Un planteamiento posible sera un programa de rehabilitacin de las dificultades visuoespaciales centrado en el entrenamiento y compensacin de las capacidades de atencin selectiva [32,33], que permita orientar el comportamiento del paciente a desarrollar los procesos oculomotores y la bsqueda visual. El objetivo del programa que a continuacin se expone se dirige a conseguir una mejora de los aspectos visuoespaciales que dificultan la realizacin de las tareas cotidianas a pacientes que han sufrido dao cerebral, y se inten-

tan optimizar las capacidades de localizacin espacial y bsqueda visual [34,35]. Sigue una metodologa basada en aspectos generales y centrales de la Neuropsicologa, tales como el entrenamiento sistemtico y especfico de los procesos cognitivos alterados (diferentes a los visuoespaciales en este caso) [36,37], como base para trabajar las estrategias que permitan compensar los problemas propiamente visuoespaciales, adems de englobar el aumento de la conciencia del dficit alterado y su repercusin en la vida cotidiana; todo ello, fundamentado en principios de aprendizaje sin error. De este modo, el tratamiento especfico de las dificultades visuoespaciales [38,39] se basa tanto en el trabajo de estrategias que permitan su compensacin como en estrategias encaminadas a la restitucin. En la tabla I se pueden observar los aspectos trabajados para desarrollar una adecuada orientacin visuoespacial. El desarrollo de los movimientos oculares en la horizontal izquierda-derecha permitir aumentar el campo visual [34,35] y cubrir aspectos omitidos por el dficit del campo visual o atencional, o por la alteracin de la programacin oculomotora [21]. Permite, adems, trabajar las dificultades de rastreo visual y reducir la desorientacin espacial. De la misma manera que Zhil [36], tambin se trabaja la bsqueda visual, y se hace en dos fases, con la ayuda de programas de ordenador [40]: 1. La primera fase persigue la automatizacin del movimiento de los ojos sobre la horizontal izquierda-derecha para abarcar la mayor longitud posible de visin y tener siempre una completa visin de la escena visual. Una tarea que se trabaja es la lectura de frases presentadas a travs de un programa de ordenador. Las palabras de cada frase aparecen separadas y, sucesivamente, en diferentes puntos de un monitor de 17 pulgadas. Van apareciendo en el centro de la pantalla, a la derecha y a la izquierda, sucesivamente, hasta formar una frase completa, como se puede apreciar en la figura, y, tras una pausa y una pantalla negra, el paciente ha de evocar la frase que ha aparecido en el monitor del ordenador. El paciente se coloca a unos 50 cm del monitor, de manera que

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Figura. Ejemplo del programa de entrenamiento de control ocular en la horizontal izquierda-derecha.

pueda ver todas las letras y as se facilite el movimiento ocular necesario (Figura). 2. La segunda fase se ocupa de mejorar las estrategias de rastreo vertical y horizontal, as como la bsqueda visual. Se trabajan tambin mediante tareas presentadas en el monitor y el sujeto colocado a la misma distancia. La tarea consiste en buscar una tarjeta diana dentro de un conjunto de tarjetas distractoras que estn juntas y apiladas en forma piramidal. La seleccin de la tarjeta diana se determina por dos condiciones, uno de los lados de dicha tarjeta derecho o izquierdo debe esta libre, sin otra ficha al lado, y debe encontrarse otra tarjeta que sea exactamente igual y en las mismas condiciones. Es decir, es una tarea de emparejamiento, bajo algunas condiciones que el paciente debe recordar siempre, y, una vez detectadas las posibles tarjetas, deben seleccionarse mediante el cursor del ratn (se cliquea encima). La instruccin es mira la pantalla del ordenador que tienes enfrente y sube la mirada arriba a la izquierda y, segn las dificultades del paciente, se podr adaptar con una pauta de rastreo de arriba-abajo y de izquierda-derecha. Adems de buscar tarjeta por tarjeta, se tiene que identificar la posible tarjeta diana, y se deben recordar las normas de seleccin para poder tomar una decisin correcta. En esta prctica, la participacin del terapeuta es necesaria, ya que al principio deber guiar el comportamiento del paciente adems de la gua sobre la pantalla del ordenador se debern recordar las normas en cada tarjeta o las conductas inapropiadas. A medida que el paciente mejora en la tarea, el terapeuta elimina la ayuda, hasta que el paciente automatiza la bsqueda. Posteriormente, se exigen tiempos de ejecucin menores en la realizacin de la bsqueda visual, con el objetivo de mejorar la velocidad de procesamiento. Los aspectos esenciales demandados y que se trabajan directamente son las capacidades de memoria operativa, atencin alterna, planificacin conductual y el control de la impulsividad, al tener que recordar siempre las normas de actuacin y controlar la secuencia exigida (rastreo ordenado, bsqueda de una tarjeta, etc.), aspectos fundamentales para tomar conciencia y entrenar la autorregulacin del comportamiento [41]. Las tareas de bsqueda visual se trabajan con una gran variedad de actividades y en diferentes situaciones, debiendo graduarse la amplitud de rastreo espacial, para generalizar lo mximo posible la estrategia trabajada y aprendida [33]. De este modo, se pueden plantear actividades como, por ejemplo, bsqueda de palabras en un texto, laberintos, tareas que exijan una mnima capacidad de estrategia y planificacin en la orientacin visual, etc. Algunos de los aspectos esenciales en los que incide de manera constante a lo largo del programa de rehabilitacin son el aumen-

to de la conciencia sobre las dificultades y el sobreentrenamiento de las FE, de manera que antes de realizar cualquier tarea se le plantea al paciente cules son sus dificultades y cmo va a enfrentarse a la tarea. En este sentido, creemos importante potenciar la capacidad intencional de auto-gua [21] en el comportamiento de bsqueda visual y aplicar la gua en actividades de la vida diaria, desde colocar y encontrar objetos en un espacio reducido a realizar excursiones en espacios abiertos (Tabla I). REHABILITACIN DE TRES PACIENTES CON DIFICULTADES VISUOESPACIALES Se describe la puesta en prctica del programa expuesto anteriormente con tres pacientes que presentan diferentes dificultades visuoespaciales y que se llev a cabo en la Unidad de Dao Cerebral del Hospital Beata Mara Ana, en Madrid. Paciente A Se trata de un varn de 68 aos de edad, de profesin abogado, con antecedentes de hipertensin arterial, enfermedad vascular perifrica y cardiopata isqumica, que sufri un accidente cerebrovascular en el transcurso de una operacin de revascularizacin miocrdica. En la resonancia magntica se objetiv isquemia del hemisferio cerebeloso izquierdo, el rea parietooccipital izquierda y el centro semioval derecho. Diagnosticado como sndrome de Blint, acudi al Servicio de Dao Cerebral tras el alta hospitalaria, para su evaluacin y rehabilitacin neuropsicolgica (sntomas que presentaba: ataxia ptica, apraxia de la mirada y marcha de precaucin). Los resultados de la evaluacin neuropsicolgica evidenciaron dificultades atencionales, un control atencional alterado, dificultades en la orientacin espacial (negligencia) y en el rastreo visual, debidas a dificultades de focalizacin atencional (apraxia de la mirada), dificultades en el clculo y en la linealidad de la escritura debido a problemas de ubicacin espacial y, de modo destacado, ataxia ptica unilateral derecha no foveal. No se observaron problemas perceptivos (buena ejecucin en los tests de Hooper, Poppelreuter y BNT) ni simultagnosia. Aunque con la capacidad constructiva preservada, tanto en dibujo como en imitacin de figuras manuales, la precipitacin de la respuesta y la apraxia ptica le creaban dificultades susceptibles de corregirse con aumentos en la latencia de respuesta y con feedback externo. En la tabla II se presenta el protocolo de las pruebas neuropsicolgicas administradas. Los objetivos del tratamiento rehabilitador se dirigieron inicialmente al aumento de las diferentes capacidades atencionales, se entren la focalizacin de la atencin a determinados objetos y su posterior recuerdo (oral y escrito), y se reforzaron

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las capacidades de atencin selectiva y la Tabla II. Batera neuropsicolgica. alternancia de un foco atencional a otras Prueba neuropsicolgica Referencias localizaciones o estmulos, mediante la Proceso neuropsicolgico comparacin de modelos o mediante el Atencin y orientacin BTA Schretlen et al (1996) cambio de modalidades (oral-escrita). PosTMT Davies (1968) teriormente, la intervencin se encamin hacia el entrenamiento de la memoria a Clave nmeros (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997) corto plazo: por ejemplo, ante un conjunTest de cancelacin (Barcelona) Pea-Casanova (1990) to de estmulos, el paciente debe elegir slo el indicado y con las caractersticas y Funciones ejecutivas WCST Berg (1948), Heaton (1993) condiciones indicadas de antemano, para Stroop Stroop (1935) trabajar la memoria inmediata en el seguimiento de instrucciones. Variando las Torre de Hanoi Glosser y Goodglas, 1990 condiciones y reglas, trabajamos aspecMapa del Zoo (BADS) Wilson et al (1996) tos ms complejos de la memoria operativa y las FE [21]. Laberintos (WISC-R) Wechsler (1997) Una vez cubiertos los objetivos iniciaHistorietas (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997) les, el programa se encamin a cubrir aspectos cognitivos de naturaleza visuoespaFAS Benton et al (1994) cial, con instrucciones de gua oculomotoSpan verbal y span Wechsler (1987) ra en la vertical para la deteccin de Memoria a corto plazo/ visuoespacial (WMS-R) estmulos (2. fase de tratamiento), y se us memoria operativa siempre un feedback ajustado a la ejecuAritmtica (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997) cin de la tarea. En un primer momento, se Letras y nmeros (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997) necesit la ayuda verbal, como gua para realizar la tarea hasta que las capacidades Memoria episdica Wechsler Memory Scale-R Wechsler (1987) de atencin y memoria operativa permitieFigura de Rey (recuerdo) Rey-Osterrieth (1944) ron continuar solo al paciente y hasta que ste empez a automatizar el comporta- Memoria semntica Vocabulario (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997) miento de gua visual. Otro de los aspectos Informacin (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997) trabajados con este paciente fue la compensacin de los problemas derivados de Caras y lugares Pal (1998) la ataxia ptica. Una vez mejorada la autoBNT Kaplan et al (1983) matizacin oculomotora, se pudo trabajar la generalizacin con el objetivo de alcan- Praxias Luria-Christensen Christensen (1987) zar cualquier estmulo en diferentes lugaCubos (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997) res y ubicaciones. La asociacin de un sonido al estmulo permiti guiar la conducta Figura de Rey (copia) Rey-Osterrieth (1944) del paciente para coger objetos mediante Test de Hooper Hooper (1958) una visin perifrica. A lo largo del proce- Gnosias so de rehabilitacin, pudo observarse una Luria-Christensen Christensen (1987) mejora progresiva tanto de la orientacin Direccin de lneas de Benton Benton (1978) espacial como de la ataxia ptica, hasta prcticamente desaparecer. El programa se Poppelreuter Poppelreuter desarroll durante ocho meses con una peWechsler (1955, 1997) riodicidad de tres sesiones semanales de Rendimiento intelectual global WAIS-III una hora cada una, tras los cuales el paciente retom las actividades habituales de su vida diaria. una de las principales dificultades, por lo que los principales objetivos giraron en torno al mximo entrenamiento y refuerzo de Paciente B la planificacin, al planteamiento de alternativas y a la comproSe trata de un varn de 35 aos, de profesin matre, que sufri bacin y verificacin de las respuestas, por su importancia tanto una encefalopata postanxica tras un shock anafilctico provo- en las situaciones laborales como por su repercusin sobre las cado por una picadura de avispa. La evaluacin neuropsicolgica dificultades visuoespaciales. De este modo, todos los aspectos evidenci dificultades de orientacin interpersonal con una cla- visuoespaciales mencionados en el apartado anterior se adaptara repercusin en su vida cotidiana, concretamente en el trabajo, ron a las dificultades de este paciente; si en el anterior era imporpor la dificultad para disear mesas y para colocar o supervisar la tante la gua, en este paciente fue esencial la demora de la respuescolocacin correcta de los cubiertos, alteraciones de praxis cons- ta y la bsqueda de alternativas, ya que permitan obtener mejoras tructiva debido a una bsqueda visual errtica, problemas de ima- atencionales. Estos aspectos, trabajados mediante el entrenamiento ginera mental y precipitacin de la respuesta. Se trabaj la bs- de la bsqueda visual y la eleccin y planteamiento de estrategias, queda visual de acuerdo con el plan mencionado en el apartado se automatizaron rpidamente, y repercuti en la desaparicin de anterior. En este caso, la impulsividad (precipitacin) constituy los problemas de orientacin como tales.

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Llegados a este punto, y al existir todava dificultades en la ubicacin de los cubiertos o de las mesas, por la precipitacin de la respuesta, se plante un plan de exposicin a tareas de naturaleza visuoespacial que exigan procesos de memoria operativa y control de la conducta, tales como la orientacin en planos y la organizacin mediante objetivos. En la actualidad, el paciente trabaja como jefe de camareros no ha llegado a recuperar su puesto anterior y no presenta ningn tipo de dificultad en la orientacin visuoespacial, habiendo retomado incluso la conduccin de vehculos. Paciente C El paciente es un varn de 50 aos, de profesin perforador de pozos de agua, que sufri un traumatismo craneoenceflico (GCS inicial = 10; 20 das en coma), con fractura occipital izquierda y contusin parietooccipital, con hemianopsia homnima derecha. La evaluacin neuropsicolgica determin la existencia de trastorno de coordinacin y de equilibrio, adems de dificultades de orientacin topogrfica y dificultades de rastreo visual. Tambin se observaron dificultades para percibir la profundidad, en la percepcin del movimiento, rastreo visual errtico, dificultades en la memoria operativa, tanto en la modalidad visual como verbal, y alteracin en los procesos de memoria episdica. Dichos dficit provocaban limitaciones para captar escenas visuales y problemas para orientarse en el espacio. La gravedad de las dificultades de este paciente hizo necesario trabajar todos los aspectos mencionados en el apartado sobre el programa de entrenamiento de la localizacin visual, fundamentando la rehabilitacin, principalmente en estrategias de compensacin oculomotora debido a los graves dficit relacionados con el campo visual [1]. El tratamiento rehabilitador se encamin inicialmente al aumento de la conciencia de las dificultades y al entrenamiento de estrategias de bsqueda visual, una vez afianzada la correcta focalizacin atencional y la capacidad de atencin alterna, esenciales en la localizacin y orientacin visuoespacial. Fue el trabajo en la automatizacin del movimiento ocular y la localizacin espacial (mediante compensacin) el principal pilar del tratamiento. El paciente lleg a orientarse perfectamente en la calle y en su casa, siempre y cuando utilizara las estrategias de compensacin entrenadas, y en la actualidad se han reducido significativamente sus dificultades de rastreo visual o de orientacin visuoespacial, ya que se compensan eficazmente. Las dificultades que perduran no le permiten al paciente reincorporarse al puesto laboral que tena antes del accidente (medicin, clculo, perforacin y exploracin de pozos de agua), pero es capaz de llevar una vida independiente, ya que puede orientarse en diferentes entornos, tanto en la calle como en su casa. DISCUSIN El objetivo del tratamiento en los tres casos incluy el entrenamiento de las capacidades atencionales, el aumento de la eficacia del rastreo visual mediante la automatizacin de los movimientos oculares y el entrenamiento en procesos ejecutivos en tareas de bsqueda visual de informacin relevante a un objetivo. Tras el proceso rehabilitador se observ una mejora en las dificultades visuoespaciales de los pacientes, en especial en la orientacin topogrfica, la orientacin interpersonal, el rastreo visual y la coordinacin visuomotora, con repercusin funcional en las actividades de la vida diaria, tales como la orientacin en ambientes

familiares, la bsqueda de objetos en el domicilio, la lectura, la alineacin de la escritura, la marcha en espacios abiertos (calle de una ciudad), etc. Slo uno de los pacientes refiere dificultades para desplazarse en la calle cuando hay muchas personas, debido a que si se distrae y dirige la mirada hacia un lugar diferente del objetivo diana o punto de referencia, aparecen dificultades de orientacin, al dejar de compensar el campo visual alterado. Aun as, en el momento actual, es capaz de desplazarse y moverse en lugares abiertos sin perderse, realizar compras en el supermercado y coordinar las capacidades visuomotoras para clavar un clavo, por ejemplo; de tal manera que, aunque las dificultades visuales persisten, la capacidad para aplicar estrategias compensatorias le permite desplazarse solo. En los otros dos pacientes, se observa una mejora significativa de todas las capacidades neuropsicolgicas trabajadas, incluida la atencin a las dificultades visuoespaciales, y destaca la mejora de la ataxia ptica en el paciente diagnosticado de sndrome de Blint. Con relacin a los procesos de rehabilitacin, no podemos olvidar la capacidad de recuperacin espontnea de los dficit espaciales y perceptivos. As, en un trabajo ya citado, el de Zihl, del ao 2000 [1], se observa la recuperacin de dichas alteraciones despus de un dao cerebral derecho posterior sin tratamiento especfico. Otro trabajo central en esta rea es el de Kerhoff et al [40], quienes plantean una capacidad de recuperacin de los dficit visuoespaciales y visuoconstructivos en 70% de 41 pacientes, sin poder concluir nada acerca de la restauracin y recuperacin espontnea de las funciones daadas. Por tanto, es posible que en los pacientes que muestran una reduccin de todas las dificultades visuoespaciales, se hayan producido avances debido a mecanismos de recuperacin espontnea y restitucin, pero tambin es importante destacar que el entrenamiento y el refuerzo de las capacidades atencionales y de los procesos ejecutivos ha ayudado, cuando menos, a compensar dichas dificultades y a utilizar estrategias alternativas ms exitosas [42]. El desarrollo de las capacidades visuoespaciales, apoyado en el desarrollo de las capacidades de control motor, la atencin y las FE [32,41] pone de relieve la necesidad de trabajar de una manera coordinada las capacidades cognitivas alteradas; por esta razn, es necesario jerarquizar el tratamiento rehabilitador de los procesos cognitivos a trabajar [32]. Uno de los aspectos esenciales para conseguir un buen desarrollo de las capacidades visuoespaciales ser el tratamiento de las capacidades atencionales. La adecuada organizacin del comportamiento dirigido a una meta requiere, en este caso, los procesos de bsqueda visual, la organizacin de la conducta, el desarrollo de mecanismos de atencin [32,41], y la participacin de las funciones ejecutivas, por su contribucin en la formacin de planes de movimiento [8,10,25,34] y en la capacidad para orientar la conducta a metas y objetivos concretos [4,21,43]. Un ejemplo de la gran complejidad de las dificultades visuoespaciales de estospacientes, por la conjuncin de diferentes procesos cognitivos, es el ya mencionado sndrome de Blint [28,29], ya que no es fcil determinar con precisin la causa ltima que provoca cada uno de los dficit que lo caracterizan. A modo de conclusin se pueden plantear algunas reflexiones finales: 1. Los procesos visuoespaciales requieren la coordinacin e implicacin de un conjunto de procesos cognitivos diferentes a los propiamente visuoespaciales [4,31,35,44].

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2. Las capacidades cognitivas, como la atencin y las FE, parecen necesarias para trabajar la localizacin espacial y la bsqueda visual, y pueden, de alguna manera, formar parte del procesamiento visuoespacial y visuoperceptivo [4,45,46]. 3. Un aspecto que se deriva del anterior es que el planteamiento de programas de rehabilitacin en pacientes con problemas visuoespaciales necesita partir de una detallada y exhaustiva evaluacin neuropsicolgica, que proporcione una definicin clara de las capacidades alteradas y conservadas para adecuar un programa de tratamiento coherente y apropiado a la persona.

4. El desarrollo de la localizacin espacial como intento de compensar las dificultades en el campo visual alterado, as como el trabajo en los procesos de bsqueda visual, pueden ayudar a los pacientes con dao cerebral adquirido que presentan dificultades visuoespaciales [1,39,41]. 5. Debido a la importancia de las FE en la coordinacin de los procesos cognitivos y del comportamiento [47], la implicacin de estas habilidades en la planificacin del tratamiento rehabilitador puede favorecer la mejora de las capacidades de bsqueda visual y la programacin oculomotora [44,48].

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ATENCIN Y FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO EN LA REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA DE LOS PROCESOS VISUOESPACIALES Resumen. Introduccin y objetivo. Los dficit cognitivos tras una lesin cerebral en reas parietooccipitales suelen provocar, entre otras, una serie de dificultades visuoconstructivas y visuoperceptivas. El objetivo de este artculo es analizar la influencia de otros posibles dficit neuropsicolgicos en su rehabilitacin. Desarrollo. Presentamos el caso de tres pacientes con alteraciones visuoespaciales de diferente etiologa y con afectacin de reas cerebrales diversas, adems de las relacionadas directamente con este tipo de alteraciones, como es el caso del crtex parietooccipital. El proceso de rehabilitacin neuropsicolgica se llev a cabo individualmente en la Unidad de Dao Cerebral del Hospital Beata Mara Ana. La evaluacin neuropsicolgica evidenci alteraciones no descritas tradicionalmente en este tipo de afectaciones relacionadas con atencin, memoria operativa y funciones ejecutivas, adems de desorientacin espacial topogrfica e interpsquica, falta de coordinacin visuoespacial, problemas para percibir profundidad y dificultad para rotar mentalmente objetos en el espacio. Los objetivos de la rehabilitacin se encaminaron tanto a la restitucin como a la compensacin de las alteraciones visuoespaciales, y se observ una reduccin significativa de los dficit cognitivos a su trmino. Los pacientes volvieron a retomar las rutinas habituales, incluidas las del mundo laboral. Conclusiones. Parece esencial la exhaustiva evaluacin de las alteraciones neuropsicolgicas en pacientes con dficit visuoespaciales, para determinar el alcance que otros dominios cognitivos puedan tener en su rehabilitacin. En concreto, parece fundamental el refuerzo de los procesos relacionados con el control atencional y las funciones ejecutivas por su utilidad para el aprendizaje de estrategias compensatorias, y bajo el supuesto de que dichas funciones proporcionan las claves de organizacin y supervisin necesarias para los procesos perceptivos. [REV NEUROL 2004; 38: 487-95] Palabras clave. Atencin. Funciones ejecutivas. Percepcin visual. Problemas visuoespaciales. Rehabilitacin neuropsicolgica. Sndrome de Blint.

ATENO E FUNCIONAMIENTO EXECUTIVO NA REABILITAO NEUROPSICOLGICA DOS PROCESSOS VISUOESPACIAIS Resumo. Introduo e objectivo. Os dfices cognitivos ps leso cerebral em reas parieto-occipitais provocam habitualmente, entre outras, uma srie de dificuldades visuoconstrutivas e visuoperceptivas. O objectivo deste artigo analisar a influncia de outros possveis dfices neuropsicolgicos na sua reabilitao. Desenvolvimento. Apresentamos o caso de vrios doentes com alteraes visuoespaciais de diferente etiologia e com envolvimento de diversas reas cerebrais, para alm das relacionadas directamente com este tipo de alteraes, como o caso do crtex parieto-occipital. O processo de reabilitao neuropsicolgica foi realizado individualmente na UDC do hospital Beata Maria Ana. A avaliao neuropsicolgica evidenciou alteraes, no descritas tradicionalmente neste tipo de envolvimentos, relacionadas com a ateno, memria operativa e funes executivas, para alm da desorientao espacial topogrfica e inter-psquica, falta de coordenao visuoespacial, problemas para perceber a profundidade e dificuldade para rodar mentalmente objectos no espao. Os objectivos da reabilitao encaminharam-se tanto na restituio, como para a compensao das alteraes visuoespaciais, e observou-se uma reduo significativa dos dfices cognitivos a seu termo. Os doentes voltaram a retomar as rotinas habituais, incluindo as do mundo laboral. Concluses. Parece essencial a avaliao exaustiva das alteraes neuropsicolgicas em dentes com dfices visuoespaciais, para determinar o alcance que outros domnios cognitivos possam ter na sua reabilitao. Concretamente, pode ser fundamental o reforo de processos relacionados com o controlo atencional e funes executivas pela sua utilidade para a aprendizagem de estratgias compensatrias e sob a hiptese de que as referidas funes proporcionam as chaves da organizao e superviso necessrias para os processos perceptivos. [REV NEUROL 2004; 38: 487-95] Palavras chave. Ateno. Funes executivas. Percepo visual. Problemas visuoespaciais. Reabilitao neuropsicolgica. Sndroma de Blint.

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