HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS - PMSP PROTOCOLO DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR INFECES URINRIAS

PROTOCOLO SOBRE INFECO DO TRATO URINRIO (ITU) DIAGNSTICO PRINCIPAL (CID10) N39.0 N11.0 N30.9 Infeco do trato urinrio de localizao no especificada Pielonefrite no-obstrutiva crnica associada a refluxo Cistite no especificada

INTRODUO Conceito Infeco do trato urinrio (ITU) caracteriza-se pela invaso e multiplicao bacteriana em qualquer seguimento do aparelho urinrio. considerada a infeco bacteriana mais comum em lactentes, principalmente nos primeiros meses de vida. Incidncia Atinge preferencialmente o sexo feminino (proporo de cerca de 3 fem :1 masc), exceto durante o primeiro ms de vida quando predomina no sexo masculino. A infeo urinria prevalece nos primeiros anos de vida, atingindo seu pico mximo, por volta dos 3 a 4 anos de idade. Agentes etiolgicos E. coli ocorre em mais de 80% das ITU em meninas e em menos de 40% das ITU em meninos. Proteus sp mais freqente em meninos e est associada a presena de fiomose e contaminao pelo esmegma. Pode ser causa de calculose, pois sintetiza urase, que metaboliza uria em CO2 e amnia, alcalinizando a urina e formando clculos, embora a presena de calculo coraliforme mais freqente no sexo feminino Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sp so mais freqentes aps a manipulao das vias excretoras e/ou uso de antibioticoterapia pregressa. Klebesiella sp e Streptococcus do grupo B so mais freqentes em adolescentes e, nas adolescentes sexualmentes ativas, destacam-se as infees por Staphlococcus saprophyticos. Fungos, vrus e anaerbios so outras causas de ITU. Vias de infeco Ascendente: No sexo feminino as bactrias provm do intestino grosso, deslocam-se para o intrito vaginal e rea periuretral e da ascendem para o trato urinrio superior. Existem evidncias que este fato ocorre tambm nas ITU do perodo neonatal. Neonatos nascidos de parto vaginal, cujas mes so portadoras de bactrias uropatognicas no intestino, tm probabilidade de ITU 4 vezes maior. mais rara no sexo masculino, pela proteo que a extenso da uretra proporciona. Hematognica: Ocorre principalmente no perodo neonatal determinando ITU grave, que pode evoluir com sepse, com manifestaes neurolgicas, sendo que a cepa causadora de bacteremia a mesma da ITU em 50% dos casos. CRITRIOS DE INCLUSO Sintomatologia prpria do trato urinrio: disria; polaciria; tenesmo, urgncia e reteno ou incontinncia urinrias, associada ou no a sintomas gerais como febre, prostrao, anorexia, vmitos, dor abdominal e crescimento deficiente. Recm-nascidos nesta faixa etria que o diagnstico clnico mais difcil, uma vez que os sintomas urinrios so pobres e os gerais so compatveis com diversos quadros infecciosos, retardando o tratamento correto. No raro manifestar-se somente com hipoatividade, anorexia, regurgitao ou vmitos, distenso abdominal e leo adinmico. Lactentes comum apresentarem febre, anorexia, vmitos, crescimento deficiente e alterao do habito intestinal. No raro manifestar-se com hipoatividade, distenso abdominal e leo adinmico. Pr-escolares, escolares e adolescentes Passam a ter queixas urinrias mais especficas (disria, polaciria, urgncia para urinar, reteno, enurese, etc.).

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CRITRIOS DE EXCLUSO Balanopostite ou vulvovaginite: Leucorria acompanhada de eritema, edema ou exulcerao da regio periuretral, em 50% dos casos, tem sintomas urinrios que melhoram com tratamento tpico. S cerca de 8% dos casos evoluem com ITU. Freqentemente est associado a oxiurase. Leucorria indicao de coleta da urina por puno suprapbica ou sondagem vesical. ANAMNESE Idade: Recm-nascidos tem risco maior de apresentar bacteremia do que as crianas de 1 a 3 meses de idade que, por sua vez, tem risco maior do que as crianas de 3 a 36 meses. Entre 3 a 36 meses de idade, as taxas de bacteremia oculta so comparveis. Acima de trs anos de idade, a importncia da bacteremia menor. Hbito miccional: Freqncia, periodicidade e volume das mices e perdas involuntrias de urina (enurese noturna e/ou diurna) das crianas com controle esficteriano total ou parcial. Sintomas urinrios: Como disria, polaciria, tenesmo, urgncia, reteno, incontinncia . Presena de febre: O risco de infeco severa aumenta proporcionalmente com a temperatura, principalmente acima de 39C. Presena de outros sintomas: Como cefalia (pode ser devida a HAS), prostrao, anorexia, vmitos, dor abdominal e crescimento deficiente. Presena de leucorria (vulvovaginite) ou presena de fimose com balanopostite. Hbito intestinal / verminose (prurido anal). Aceitao de alimentos e de lquidos. Medicamentos, como antibiticos, que j usou ou est usando. Doenas anteriores, principalmente outros episdios de ITU e como foram caracterizados e tratados. Dados vitais (importante medir presso arterial) Dados antropomtricos e seus respectivos percentis Palpao e percusso das lojas renais, sinal de Giordano Exame dos genitais: malformaes, fimose (balanopostite) / vulvovaginite (leucorria). Exame da coluna vertebral, particularmente a lombo-sacra.

EXAME FSICO

PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS Para Confirmao Diagnstica Urina tipo I o Alterado em + 80 % dos casos nos primeiros surtos de ITU. o Quando h poliria, torna-se menos expressiva e at mesmo normal, mesmo na vigncia de ITU. Nestes casos deve-se valorizar mais os sintomas, mesmo com pouca leucocitria. o Leucocitria, hematria e cilindrria so s sugestivas de ITU, mas no permitem seu diagnstico definitivo. Podem ocorrer por inflamaes no relacionadas ITU (vulvovaginite, balanopostite, virose, reao ps-vacinal, gastroenterocolite, desidratao, manipulao instrumental ou cirrgica do trato urinrio ou digestivo). Urocultura o o exame que confirma a ITU. o Confiabilidade depende da coleta adequada. Modo de coleta: o Saco coletor plstico (SCP): Aps assepsia dos genitais, troca a cada 20 a 30 minutos e, caso no haja diurese fazer nova assepsia pouco confivel, mesmo com tcnica correta (85% dos casos so falsos positivos), mas o resultado negativo torna ITU pouco provvel (tem valor preditivo negativo) o Puno supra pbica (PSP) ou sonda vesical (SV): crianas < 18 meses ou sem controle esfincteriano:

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Jato intermedirio (JI): Crianas maiores com controle esfincteriano, exceto quando com vulvovaginite ou balanopostite. Indicao de PSP ou sondagem vesical: * quadro infeccioso grave, se < 3 anos * vulvovaginite / balanopostite * fimose importante * urocultura duvidosa (SCP) Bacteririas significativas: * Jato Intermedirio (JI) < 104 colnias/ml = contaminao 104 - 105 colnias/ml = suspeito > 105 colnias/ml = infeco Contra indicao de PSP: * leo paraltico * dermatite intensa no local da puno * coagulopatias * abdmen agudo * Sondagem Vesical (SV) 102 ou mais bactrias/ml. * Puno supra-pbiva (PSP) qualquer nmero

Outros exames de Laboratrio: Hemograma completo o Indicao: Se h suspeita de infeco sistmica (toxemia) ou anemia. o Freqncia: 1 vez e repetir se necessrio. Hemocultura o Indicao: Se h suspeita de infeco sistmica (toxemia). o Freqncia: 1 vez, antes de iniciar antibioticoterapia emprica, e repetir se necessrio. Provas de funo renal (uria, creatinina, clearence da creatinina, Na+, K+, Cl-, gasometria venosa) o Indicao: Diagnstico confirmado o Freqncia: 1 vez e repetir se necessrio ou ao final do tratamento, se alteradas. Exames De Diagnstico Por Imagem Ultra-sonografia (US) o Indicao: Diagnstico confirmado o Freqncia: 1 vez no incio do tratamento; Se alterado, repetir ao final do tratamento Cintilografia renal com cido dimercaptossuccnico marcado com tecncio (DMSA) o Indicao: Diagnstico confirmado o Freqncia: 1 vez, a ser realizado 6 a 12 meses aps diagnstico de ITU; Se alterado, repetir aps 1 ano e, se melhor, a cada 2 anos. Uretrocistografia Miccional (UCM) o Detecta refluxo vesico-ureteral (RVU), vlvula de uretra posterior (VPU), ectopia e estenose de uretra. o Indicao: Diagnstico confirmado em crianas com menos de 5 anos Se maior que 5 anos, tem pouco valor prognstico o Freqncia: 1 vez aps negativao da urocultura Repetir a cada 18 a 24 meses, se com RVU Cintilografia renal com cido dietilenotriaminopentactico marcado com tecncio (DTPA) o Est contra-indicado em crianas com menos de 30 dias e na insuficincia renal moderada e grave. o Avalia perfuso, capacidade de concentrao e de excreo de cada um dos rins (nefrograma). o Indicao: Diagnstico confirmado em crianas com menos de 2 anos Se maior que 2 anos, tem pouco valor prognstico o Freqncia: 1 vez no incio do tratamento Urografia excretora (UGE) o Est contra-indicado em < 30 dias e na insuficincia renal moderada e grave o Avaliar funo e morfologia renal (deformidade do contorno renal, adelgaamento da cortical, caliectasias e ureteres hipotnicos). Cicatriz aps pielonefrite pode levar de 8 a 24 meses para serem visveis. o Indicao: Diagnstico confirmado em crianas com menos de 2 anos. Se maior que 2 anos, tem pouco valor prognstico. til para avaliao pr-operatria. o Freqncia: 1 vez no incio do tratamento.

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TRATAMENTO A antibioticoterapia emprica deve ser iniciada logo aps a coleta adequada da urocultura, uma vez que seu resultado demora de 1 a 5 dias. A escolha do antimicrobiano mais adequado baseia-se no antibiograma e na observao da resposta ao tratamento com antibiticos emprico e na ocorrncia de recorrncia ou re-infeco. Neonatos e lactentes: o Incio: o mais precocemente possvel (alto risco de bacteremia e sepsis a partir do foco infeccioso). Em crianas at 3 meses de vida, prefervel, dependendo das condies scio-culturais, iniciar o tratamento com a criana internada. o Medidas gerais: suporte hidro-eletroltico adequado e tratamento dos sintomas gerais, como febre e vmitos. o Antibioticoterapia emprica: aminoglicosdeo ou cefalosporina de 3 gerao ou associao [ampicilina + gentamicina] ou [amicacina + ampicilina + ceftriaxone], dependendo da gravidade do quadro clnico inicial. o Durao: de 10 a 14 dias, com controle de urocultura 2 a 5 dias aps o trmino. Klebesiella sp e Enterobacter sp so freqentes em neonatos podendo causar ITU de difcil resoluo. o Tratar obstipao intestinal, se houver. Crianas maiores e adolescentes: o Medidas gerais: suporte hidro-eletrolco adequado (se possvel por via oral) e tratamento dos sintomas gerais, como febre, vmitos, disria etc. o Sempre que possvel usar antibiticos por via oral (ver tabela abaixo) o Tratamento por 10 dias e controle de urocultura 2 a 5 dias aps o trmino do antibitico. o Tratar obstipao intestinal, se houver, e disciplinar as mices quando com controle esfincteriano. TRATAMENTO POR VIA ORAL (a maioria dos antimicrobianos requer ajuste de dose para insuficincia renal) Droga Dose Contra-indicaes Nitrofurantona (1 escolha) 3 mg/kg/dia, dividido de 6/6 ou 8/8 horas. < 6 meses de vida. (Hantina - 5 mg/mL) Hipersensibilidade Insuficincia renal cido nalidxico (2 escolha) 30 a 50 mg/kg/dia, 6/6 ou 8/8 horas. < 6 meses de vida. (Wyntomilon 50 mg/mL) Hipersensibilidade Insuficincia renal Sulfametoxazol-trimetoprim (TMP) 8 a 10 mg de TMP /kg/dia, 12/12 horas. < 2 meses de vida (3 escolha) Def. G6PD, porfiria Anemia megaloblstica Outras opes (de acordo com antibiograma ou se com orientao do SCIH) Cefalexina (1 ger) 50 a 100 mg/kg/dia, 6/6 horas. Altera a flora intestinal, alta resistncia aos uropatgenos habituais Cefaclor (2 ger) 20 a 40 mg/Kg/dia, 8/8 horas. Repercusso na flora intestinal ou Alergia a penicilinas Cefurixima axetil (2 ger) 20 a 30 mg/Kg/dia, 12/12 horas. Ciprofloxacina 20 a 30 mg / kg / dia, 12/12 horas < 18 meses de vida. Usar nas ITUs complicadas, como as (mx 500 mg/dose). por Pseudomonas sp em bexiga neurognica

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TRATAMENTO POR VIA INTRAMUSCULAR (IM) OU INTRAVENOSA (IV) (a maioria dos antimicrobianos requer ajuste de dose para insuficincia renal) Indicao: < 3 meses, evoluo para pielonefrite e/ou septicemia (febre alta, toxemia). Droga Dose Contra-indicaes Amicacina (1 escolha) 15 mg/Kg/dia, 1x/dia (mx 1,5 g/dia) Manter nveis sricos de 20 a 30 mg/L RNPT: 7,5 a 10 mg/Kg/dia, 1x/dia Gentamicina 6 a 7,5 mg/Kg/dia, 8/8 hs Manter nveis sricos de 8 a 10 mg/L RNPT: 2,5 mg/Kg/dose, a cada 12 ou 24 horas Ampicilina 100 a 200 mg/kg/dia, 6/6 horas Hipersensibilidade Ceftriaxona 50 a 100 mg/Kg/dia, 12/12 ou 24/24 horas. Hipersensibilidade (mx 4 g/dia). RN: 25 a 50 mg/Kg/dia, 1x/dia (mx 125 mg) Ciprofloxacina 10 a 20 mg / kg / dia, 12/12 horas < 18 meses de vida. Usar nas ITUs complicadas, como as (mx 400 mg/dose) por Pseudomonas sp em bexiga neurognica Quimioprofilaxia Est indicada para todas as crianas com refluxo vsico-ureteral (RVU) at o seu desaparecimento ou at os 5 anos de idade e nas crianas com reteno/estase at a resoluo cirrgica. Nos RNs cujo diagnstico de RVU com dilatao das vias urinrias foi feito no pr-natal, a USG dever ser repetida aps o nascimento, mas, enquanto no h diagnstico definitivo, dever ser usada a quimioprofilaxia. Tambm est indicada em casos de re-infeco (infeco por outra bactria, ou outra cepa da mesma bactria, ou mesma bactria com perodo maior de 15 dias) ou recorrncia (infeco com a mesma cepa em perodo menor que 15 dias). Melhor resultado obtido quando associado a medidas de correo do esvaziamento vesical e intestinal. Droga Nitrofurantona (1 escolha) (Hantina - 5 mg/mL) cido nalidxico (2 escolha) (Wyntomilon 50 mg/mL) Dose 1 mg / kg /dia, dose nica noite (em crianas com enurese noturna, dar de 12/12 horas). 15 a 20 mg / kg / dia, em dose nica noite.

Tratamento cirrgico A correo cirrgica do RVU esta indicada nos casos em que a teraputica medicamentosa mostra-se ineficaz no controle das infeces, resultando na piora do dano renal. O tratamento cirrgico destina-se primordialmente s doenas obstrutivas que determinam ou so associadas ITU, como: duplicidade pielo-ureteral com ureterocele, estenose da juno ureterovesical e pieloureteral e da vlvula de uretra posterior. As litases renais tanto do trato superior, quanto do inferior podem tambm ter indicaes cirrgicas. TEMPO DE PERMANNCIA HOSPITALAR PREVISTO somente consulta (de 20 a 40 minutos); coleta de exames, uso de medicao e observao para avaliao dos resultados de exames e dos efeitos da medicao por poucas horas na sala de observao do PS (at 6 horas); internao em enfermaria, por um perodo varivel de dias (geralmente inferior ou igual a cinco); internao em UTI, por um nmero varivel de dias, dependendo da intensidade da toxemia e dos distrbios hidroeletrolticos, cardiocirculatrios e metablicos associados.

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CRITRIOS DE ADMISSO HOSPITALAR Incapacidade de ingerir lquidos. Suspeita de infeco grave com toxemia ou leo adinmico < 3 meses ou condio scio-econmica desfavorvel. Persistncia de febre por mais de 24 horas em criana que no estiver clinicamente bem

CRITRIOS DE ALTA HOSPITALAR Ausncia de febre alta. Ausncia de sinais clnicos de toxemia, desidratao ou distrbios metablicos. Paciente mantm-se clinicamente estvel, com boa aceitao alimentar. CRITRIOS DE ADMISSO DE UTI Sinais de choque. Distrbios hidro-eletrolticos ou cido-bsicos e metablicos de difcil controle. Quadro clnico de sndrome sptica: letargia, m perfuso perifrica (> 3 segundos), hipo ou hiperventilao, ou cianose. CRITRIOS ALTA DE UTI Estabilidade hemodinmica. Estabilidade hidroeletroltica, cido-bsica e metablica Ausncia de toxemia. RECOMENDAES AO PACIENTE / RESPONSVEL DURANTE O TRATAMENTO Solicitar aos acompanhantes ajuda na avaliao da variao da temperatura, aceitao alimentar, nuseas, vmitos, fezes (n, aspecto e volume) e diurese. Explicar, em linguagem acessvel, a importncia desta doena, aparentemente simples: s 20 a 30 % das crianas, particularmente meninas, apresentam um nico surto. importncia do grupo etrio baixo como fator de risco para sepse. importncia do retardo do diagnstico como fator de risco para pielonefrite e formao de cicatriz renal. de 6 a 15% dos portadores de cicatrizes renais podem evoluir com insuficincia renal crnica e hipertenso arterial. Crianas maiores tambm devem ser esclarecidas sobre sua doena, seu tratamento e sua evoluo, bem como ser consultadas e informadas sobre as orientaes a serem seguidas, inclusive aps a alta hospitalar. Habilitar os pais e responsveis nas tcnicas de medicao (vias de administrao, doses, horrios). Orientar a importncia da observao e da correo dos hbitos intestinais e urinrios para a eficincia do tratamento ou, pelo menos, aumentar o intervalo entre novos surtos. INSTRUES PARA O PACIENTE / RESPONSVEL, PS-ALTA Observar Evacuaes e mices Febre e queixas urinrias (urgncia ou dor para urinar, vontade de urinar sem conseguir eliminar a urina, urinar vrias vezes mas em pequena quantidade, reteno ou dificuldade de eliminar urina, urina de cor alterada) podem evidenciar piora do quadro. muito importante que o esvaziamento intestinal se faa pelo menos uma vez ao dia e que o esvaziamento da bexiga se faa a intervalos regulares, enquanto a criana estiver acordada: O intervalo adequado para esvaziar a bexiga de 3 a 4 horas. Se menina, sentar com os ps totalmente apoiados no cho, procurando relaxar a musculatura para facilitar o esvaziamento da bexiga

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Medicao Alimentao Retornos Atividade fsica DMSA DTPA EV IM ITU JI PSP RVU SCP SV UCM UGE US VO 1. 2. 3. 4. -

Siga corretamente as orientaes mdicas, o que deve resultar em sucesso do tratamento e o restabelecimento pleno do paciente. normal que, com a melhora clnica, o paciente volte a aceitar alimentos em quantidade e qualidade semelhantes (por vezes at melhores) quelas anteriores doena. Se isso no ocorrer, associado aos sintomas acima, pode significar um sinal de alerta. muito importante comparecer ao retorno marcado para acompanhamento da infeco urinria que, se no bem tratada, pode evoluir com insuficincia renal. A criana costuma limitar espontaneamente suas atividades.

ABREVIATURAS USADAS Cintilografia renal com cido dimercaptossuccnico marcado com tecncio Cintilografia renal com cido dietilenotriaminopentactico marcado com tecncio Via endovenosa Via intramuscular Infeco do trato urinrio Jato intermedirio Puno supra-pbica Refluxo vsico-ureteral Saco coletor plstico Sonda vesical Uretrocistografia miccional Urografia excretora Ultra-sonografia Via oral

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Carvalho ES, Marques SR: Infeco hospitalar em pediatria. J Pediatr. 75(7): p 31, 1999. Departamento de Nefrologia Peditrica da Sociedade de Pediatria de So Paulo: Tratamento da infeco do trato urinrio na infncia. Recomendaes Atualizao de Condutas em Pediatria 3: p 7, 2002. Guidoni , EBM, Toporovski J: Infeco urinria na adolescncia. J Pediatr. 77(8): p 165, 2001. Koch, VH, Zuccolotto SMC: Infeco do trato urinrio: em busca das evidncias. J Pediatr. 79(7): p 97, 2003. Pediatra Urologista Pediatra / Intensivista Pediatra / Nefrologista

RESPONSVEIS POR ESTE PROTOCOLO Emlia Leite Ribeiro Sobrinha Luiz Figueiredo Mello Mrio R. Hirschheimer Vanda Benini