DOCUMENTO DEL TRABAJO DE INVESTIGACIN CARGA GLOBAL DE ENFERMEDAD POR TABAQUISMO EN LA ARGENTINA

Resumen El tabaquismo constituye una epidemia mundial, con efectos devastadores sobre la salud de las poblaciones. La tendencia creciente de su consumo a nivel mundial y en particular en los pases en desarrollo lo convertir rpidamente en la principal causa de muerte y discapacidad. El objetivo del presente trabajo es medir el impacto que el tabaquismo tiene en la salud de la poblacin argentina mediante el indicador A os de !ida "aludables# $A!%"A&. El AVISA (Aos de Vida Saludables) es un indicador que e'presa en una unidad de medida (nica el impacto de la muerte prematura y de la discapacidad, es decir, la Carga de la Enfermedad de una poblacin. La medicin de esta carga se reali) sobre la poblacin adulta $*+ y ms a os& fumadora y e' fumadora. Los resultados ,allados se alan una elevada mortalidad y discapacidad atribuible al consumo de tabaco. El -. / de las defunciones del a o 0110 son atribuibles al consumo del tabaco. En ese a o se produjeron enfermedades y muertes generadoras de 203.213 a os de vida saludables $A!%"A& perdidos a causa de ese ,bito, valor que se ala la carga de evitabilidad que conlleva este problema.

INTRODUCCIN El tabaquismo es considerado una epidemia mundial, con efectos devastadores sobre la salud de las poblaciones. Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud, el tabaco es el responsable de la muerte de 13. !! personas por d"a, que representa una carga de .# millones de muertes anuales. El consumo de tabaco muestra una tendencia creciente a nivel mundial $ en particular en los pa"ses en desarrollo $ de esta manera se convertir% r%pidamente, de no mediar un cambio importante en esa tendencia, en la principal causa de muerte $ discapacidad. Se estima que provocar% la muerte de 1!! millones de personas en las dos primeras d&cadas del siglo ''(, si no se implementan dr%sticas medidas de control. )os pa"ses en desarrollo soportar%n el *! + de esa carga de muerte. El tabaco es reconocido como factor relacionado con la ocurrencia de mas de 20 enfermedades. ,ara algunas de ellas, como el c%ncer de pulmn, las bronquitis $ el enfisema, constitu$e la principal causa. Su consumo -a sido asociado asimismo con la elevada incidencia $ gravedad de las enfermedades card"acas. El tabaquismo en el embarazo -a sido vinculado con un ma$or riesgo de aborto, ba.o peso al nacer $ retardo en el crecimiento fetal. /onocer la carga de mala salud atribuible al consumo de tabaco en una poblacin es un elemento de gran importancia para dise0ar estrategias de prevencin, $a que permite estimar los da0os que se podr"an evitar con la disminucin o eliminacin de ese factor de riesgo. El ob.etivo del presente traba.o es medir el impacto que el tabaquismo tiene en la salud de la poblacin argentina mediante el indicador 120os de 3ida Saludables4 523(S26. El AVISA (A s !e V"!# S#$u!#%$es& es un indicador que e7presa en una unidad de medida nica el impacto de la muerte prematura $ de la discapacidad, es decir, la C#'(# !e $# En)e'me!#! de una poblacin. Esta unidad de medida est%ndar permite comparar el da0o producida por las distintas enfermedades $ traumatismos $ facilita as" el establecimiento de prioridades segn el impacto de los problemas de salud. 8esulta de gran valor la posibilidad que brinda de comparar los resultados de las distintas intervenciones tendientes a evaluar su relacin costo9efectividad. El avance que introducen los 23(S2 respecto a los enfoques tradicionales basados en la medicin de la mortalidad radica en la incorporacin de la discapacidad en la medicin de los resultados que no llegan a la muerte. El indicador se destaca adem%s por incorporar otros conceptos que implican una innovacin en los indicadores de salud, como son los valores sociales en torno a la duracin de la vida, el valor de la vida a diferentes edades $ la preferencia por el tiempo. Esta -erramienta puede asimismo ser de gran utilidad para la medicin de una 1linea de base4 a la -ora de encarar campa0as de reduccin del tabaquismo o de otros factores de riesgo. )a aplicacin de este instrumento a la valoracin de la carga de morbilidad que puede atribuirse al consumo del tabaco constitu$e un insumo necesario para la determinacin de los costos econmicos $ sociales que ese fenmeno produce.

OBJETIVOS

O%*e+", (ene'#$ Medir la carga de morbilidad atribuible al consumo de tabaco en la 2rgentina mediante la construccin del indicador de 20os de 3ida Saludables 523(S26. O%*e+", s es-e./)". s 1. /uantificar las muertes prematuras ocurridas por patolog"as atribuibles al consumo de tabaco. :. Estimar la incidencia de enfermedades atribuibles al tabaquismo 3. Establecer la carga global de enfermedad por tabaquismo mediante el indicador 23(S2

MATERIAL 0 M1TODOS ;os componentes conforman el 23(S2< los a0os de vida perdidos por muerte prematura 523,M6 $ los a0os de vida perdidos por discapacidad 523,;6. )a me!"!# . m2n de ambos componentes es el +"em- < 1. =iempo 5en a0os6 perdido por una muerte prematura (AVPM& :. =iempo 5en a0os6 vivido con una discapacidad (AVPD& El 23(S2 puede entonces interpretarse como la p&rdida de vida saludable medida en a0os que no se vivir%n. El indicador e7presa los a0os de vida perdidos por muerte prematura $ los a0os de vida vividos con una discapacidad de una determinada severidad $ duracin. ;e esta manera se adiciona el impacto de la muerte al de la discapacidad $ se obtiene un indicador nico de la carga de enfermedad. )a duracin del tiempo perdido por muerte prematura se estableci con relacin a su esperanza de vida terica calculada con la tabla de vida modelo >est nivel :? de /oale $ ;emen$. En su determinacin el indicador incorpora ponderaciones que responden a valores sociales como es el a.uste por peso de la edad segn valor de las diferentes edades, $ la tasa de descuento 53+ anual6 que reconoce la preferencia social por el tiempo. P %$#."3n !e es+u!" )a poblacin seleccionada para el presente traba.o es la poblacin de 3@ $ m%s a0os con -%bito de fumar activo presente o pasado. ,or este motivo, no se -an incluido los fumadores pasivos de todas las edades afectados por el consumo de su entorno social, ni los fetos o reci&n nacidos afectados por el consumo de tabaco de la madre durante el embarazo. P' .e!"m"en+ s 45 I!en+")".#."3n !e $#s -#+ $ (/#s 6 -' %$em#s !e s#$u! .u6# .u''en."# -ue!e #+'"%u"'se #$ . nsum !e +#%#. en $# - %$#."3n !e es+u!" 5 ,ara la identificacin $ seleccin de los da0os cu$a produccin pueda atribuirse al tabaquismo se tomaron en consideracin e7periencias realizadas a nivel internacional $ literatura sobre el tema. Se valoraron en particular traba.os meta9anal"ticos por su ma$or grado de confiabilidad. Se verific la aplicabilidad de los resultados obtenidos a la realidad argentina mediante la consulta de e7pertos. 75 Es+"m#."3n !e $# )'#.."3n #+'"%u"%$e #$ . nsum !e +#%#. Se adopt como procedimiento de estimacin la F'#.."3n A+'"%u"%$e P %$#." n#$ 5A2,6, la cual mide el porcenta.e de casos de una enfermedad que puede atribuirse al consumo de tabaco. Este indicador fue elaborado teniendo como insumos la prevalencia del factor de riesgo 5-abito de fumar6 $ el riesgo relativo que ese factor conlleva en la produccin de cada una de las enfermedades seleccionadas. )a A2, se elabor para :! enfermedades cu$a asociacin con el consumo de tabaco se -alla establecida por evidencia cient"fica confirmada. )os riesgos relativos utilizados corresponden al del /,S9(( de la 2merican /ancer Societ$. )as prevalencias de tabaquismo corresponden a la encuesta del SE;8OB28 51###6, con la elaboracin de datos realizada por /onte Crand 5:!!36.

85 C ns+'u.."3n !e$ . m- nen+e A s !e V"!# Pe'!"! s - ' mue'+e -'em#+u'# (AVPM& El procedimiento adoptado reconoci las siguientes etapas< Medicin de la mortalidad por las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco. Se obtuvieron las frecuencias de las defunciones realizando agrupamientos por se7o $ por los grupos de edad definidos. Se aplicaron a esos datos los coeficientes de atribucin al consumo de tabaco. Se calcularon los 23,M por aplicacin de la correspondiente frmula. 95 E$#% '#."3n !e$ . m- nen+e A s !e V"!# Pe'!"! s - ' D"s.#-#."!#! (AVD& )a valoracin del tiempo de vida vivido con discapacidad por las patolog"as asociadas al consumo del tabaco requiere como insumos informacin sobre incidencia de la enfermedad, edad de inicio de la enfermedad, severidad de la discapacidad resultante $ duracin de la discapacidad. 9545 Es+"m#."3n !e $# "n."!en."# !e en)e'me!#!es #+'"%u"%$es #$ +#%#. )a metodolog"a empleada a fin de estimar la incidencia de esos problemas de salud es la que se e7pone< Se cuantificaron las -ospitalizaciones acaecidas en el sector pblico por causas potencialmente relacionadas con el consumo de tabaco. Se e7clu$eron las reinternaciones $ los casos fallecidos. Mediante estimadores obtenidos de encuestas poblacionales de utilizacin, de datos de cobertura de personas -ospitalizadas en el sector oficial $ de la opinin de e7pertos, se e7pandieron los datos as" obtenidos a la poblacin nacional ,or aplicacin de indicadores del grado de -ospitalizacin que presenta cada patolog"a, se estimaron los casos que se resolvieron en forma ambulatoria. ;ic-os indicadores fueron obtenidos por medio de la consulta de e7pertos $ por referencias de la literatura consultada. Se obtuvieron los casos ocurridos en el a0o considerado de cada una de las patolog"as con sus respectivas distribuciones por edad $ se7o. Se aplicaron a los valores -allados los coeficientes de atribucin al tabaquismo. 957 A-$".#."3n !e$ . e)"."en+e !e ('#,e!#! !e $# !"s.#-#."!#! 'esu$+#n+e 6 su !u'#."3n -' me!" :#s+# su 'em"s"3n mue'+e5 ;ic-os coeficientes fueron obtenidos sobre la base de opinin de e7pertos $ de consulta de referencias internacionales. 9585 C ns+'u.."3n !e$ "n!".#! ' AVD5 )os datos precedentes fueron ingresados a una planilla de c%lculo que conten"a los par%metros del componente de discapacidad de la frmula de los 23(S2. ;5 C#$.u$#' $ s AVISA - ' T#%#<u"sm 5 2 fin de obtener el producto final del pro$ecto, se adicionaron los resultados -allados en ambos componentes del indicador 523,M $ 23,;6 obteni&ndose los 120os de 3ida Saludables4 perdidos a causa del consumo de tabaco en la 2rgentina. Fuen+e !e !#+ s 5

Ministerio de Salud de la Bacin, ;ireccin de Estad"stica e (nformacin de Salud< o Estad"sticas 3itales o Egresos de establecimientos oficiales de la 8epblica 2rgentina o Encuestas de utilizacin $ cobertura Superintendencia de Servicios de Salud< o ,oblacin de las Obras Sociales Bacionales $ ,rovinciales, o (ndicadores de utilizacin de servicios de salud. o /onsulta a funcionarios (B;E/< /enso Bacional de ,oblacin $ 3ivienda :!!1. /onsulta de opinin de e7pertos

RESULTADOS )os resultados obtenidos para la poblacin de estudio permiten inferir que de continuar la situacin actual, $ solo por las enfermedades en estudio, se perder%n en la 2rgentina oc-ocientos veinticinco mil a0os de vida saludable por las enfermedades producidas anualmente por el -%bito tab%quico 5ver tabla6. 20os de vida saludables perdidos por el consumo de tabaco segn sus componentes. 2rgentina. 20o :!!:
Componentes AVPM AVD AVISA N 292.908 531.896 824.804 % 35.5 64.5 100,0

;e estos, m%s de un tercio corresponder%n a mortalidad prematura $ el resto, la gran ma$or"a, a vivir con distintos grados de discapacidad.
Mortalidad y Tabaquismo Ar e!ti!a. A"o 2002 De#u!$io!es de 35 y m%s a"os Muertes atribuibles Por$e!ta&e de muertes atribuibles sobre el total de muertes

261.855 41.966 16 '

,or otra parte, solo en el :!!:, -ubo m%s de !.!!! muertes de argentinos en la poblacin de estudio por estas enfermedades vinculadas al consumo de tabaco, las que totalizaron 1? + de las defunciones totales en ma$ores de 3 a0os en el pa"s.
A"os de (ida saludables )erdidos )or el $o!sumo de taba$o se *! se+o y $om)o!e!tes. Ar e!ti!a. A"o 2002 SEXO Mas$uli!o -eme!i!o AVPM 209.648 83.260 AVD 343.903 18,.993 AVISA 553.551 2,1.253 % 6,.1 32.9

El ?* + de la p&rdida la tuvieron los -ombres, pero -a$ evidencia internacional que indicar"a un cambio gradual en esta situacin, por el aumento en la prevalencia tab%quica entre las mu.eres, en especial las .venes. )a siguiente tabla refiere la participacin de las enfermedades estudiadas en la p&rdida de a0os de vida saludable.

A"os de (ida saludables )erdidos )or el $o!sumo de taba$o se *! e!#ermedad y

$om)o!e!tes. Ar e!ti!a. A"o 2002 ENFERMEDADES T mo!es"M#$%&nos .abio/ bo$a/ #ari! e 0s1#a o 0st1ma o P%!$reas .ari! e Tr%quea/ bro!quios/ )ulm1! 2uello uteri!o Ve&i a 3i"1! C#!+%o,#s- $#!es 4TA 2ardio)at6a isqu7mi$a 8tras e!#. del $ora91! 0!#. $erebro(as$ular Ateros$lerosis A!eurisma de aorta 8tras e!# . arteriales Resp%!#to!%#s :eumo!6a e i!#lue!9a ;ro!quitis $r1!i$a 0P82/ e!#isema Tot#$ AVPM 110.'() 5.,55 10.123 6.4,2 8.254 ,.103 62.,8, 2.309 3.4,9 4.256 14..(81 ,.352 38.169 49.645 43.8,3 961 ,.023 2.35, (2...1 14.966 1.550 16.4,4 2.2..08 AVD 2.844 28 190 ,0 ,0 535 1.,94 1, ,2 68 8....1 5 9.199 35.,92 45.000 5 5 5 4(..0*1 ,.801 61.263 369.998 '(1.8.* AVISA 11(.(81 '.)8( 10.(1( *.'42 8.(24 ).*(8 *4.'81 2.(2* (.''1 4.(24 2(..()2 ).('2 4).(*8 8'.4() 88.8)( .*1 ).02( 2.(') 4)2.0'2 22.)*) *2.81( (8*.4)2 824.804 % 1(.) 0., 1.3 0.8 1.0 0.9 ,.8 0.3 0.4 0.5 2..0 0.9 5., 10.4 10.8 0.1 0.9 0.3 ').2 2.8 ,.6 46.9 100.0

)as enfermedades respiratorias tienen la ma$or participacin en la carga global fundamentalmente por el inmenso peso de la discapacidad remanente. )as cardiovasculares ocupan el primer lugar en mortalidad prematura $ es asimismo importante su aporte a la carga de discapacidad. Segn puede observarse $ en coincidencia con otros estudios internacionales, si bien el c%ncer en sus diferentes manifestaciones tiene una fuerte participacin en la mortalidad no es generador importante de discapacidad. Estos -allazgos est%n relacionados en parte por el da0o vascular crnico en todos los rganos, combinado con la superior incidencia de aterosclerosis, el vasoespasmo $ otras manifestaciones que provocan las sustancias presentes en el cigarrillo $ que -an sido corroborados ampliamente por la bibliograf"a. El e7traordinario aporte de las enfermedades respiratorias asociadas a la carga de mala salud es particularmente notorio por la participacin de la Enfermedad ,ulmonar Obstructiva /rnica $ el Enfisema ,ulmonar, patolog"as estas irreversibles $ que pueden producir muc-os a0os de sobrevida con importantes limitaciones por la insuficiencia respiratoria, infecciones, da0o card"aco $ otros fenmenos acompa0antes. =ambi&n estos -allazgos tienen correlato directo con lo referido en la literatura internacional.

DISCUSION

El tabaquismo es considerado mundialmente como una de las ma$ores pandemias de causa evitable, $ es uno de los pilares en la produccin de muerte $ discapacidad< de un total de @* millones de muertes estimadas en el mundo en el :!!:, :?,: millones fueron por enfermedades relacionadas al consumo de tabaco, tales como accidente cerebrovascular, (2M, E,O/ $ c%ncer. Este traba.o -a buscado determinar la carga de da0o que sufre la poblacin argentina por esta causa, si bien los resultados obtenidos deben verse a la luz de la poblacin de estudio 5adultos fumadores $ e79fumadores ma$ores de 3 a0os6. ,ara poder estimar con ma$or precisin el da0o, es necesario adicionar a los a0os de vida saludables perdidos aqu" -allados los remanentes vinculados a otras patolog"as que tienen algn grado de vinculacin 5como lcera gastroduodenal, gastritis, enve.ecimiento prematuro, impotencia $ otros6, el impacto perinatal $ postnatal en la salud, desarrollo $ madurez de los ni0os $ el impacto sobre los fumadores pasivos, tpicos estos que est%n siendo ob.eto de investigacin, $ que podr"an ser abordados en nuevos traba.os empleando metodolog"as seme.antes a la utilizadas en este. 2n as" estos oc-ocientos veinticinco mil a0os de vida saludables que se pierden anualmente no refle.an el costo en sufrimiento, enfermedad $ duelo, ni la p&rdida de oportunidades para la sociedad argentina que deriva de esta carga, $ que es una pesada deuda social que ningn Aondo del =abaco podr% equilibrar. )os resultados pueden tambi&n contribuir a la cesacin del -%bito $a que aportan datos locales para crear conciencia en los actuales $ futuros fumadores 5especialmente en los adolescentes6 de que en promedio perder%n cuatro meses de vida saludable por cada a0o que fumen. BIBLIOGRAF=A 5 5 5 5 5 5 5 5 /riado92lvarez DD, Morant Cinestar /, )ucas 3eguillas 2 5:!!:6 Mortalidad atribuible al consumo de tabaco en los a0os 1#E* $ 1##* en /astilla9)a Manc-a, Espa0a< 8ev. Esp. Salud ,blica v. *? n. 1 Madrid. /onte Crand M, ,erel ,, ,itarque 8, Sanc-ez C 5:!!36 Estimacin del costo econmico de la mortalidad atribuible al tabaco en la 2rgentina Murra$ /D), )opez 2 51##?6 =-e Clobal Furden of ;isease, >orld GealtOrganization ,eto 8, )opez 2;, Fore-am D, =-un M, Geat- / 51##:6 Mortalit$ from tobacco in developed countries< indirect estimation from national vital statistics. )ancet, 33#<1:?E9 *E Ezzati M, )opez 2;, 8odgers 2, 3ander Goorn S, Murra$ /D, 5:!!:6 Selected ma.or risH factors and global and regional burden of disease. )ancet 3?! 5#3 36< 13 *9?! Ezzati M, )opez 2; 5:!!36 Estimates of Clobal mortalit$ attributable to smoHing in :!!!. =-e )ancet 3?:<E *9@:. I.S. ;epartment of Gealt- and Guman Services. 5:!! 6 =-e Gealt- consequences of SmoHing< 2 8eport of t-e Surgeon Ceneral. Malarc-er 2M, Sc-ulman D, Epstein )2, =-un MD, MoJer$ ,, ,ierce F, Escobedo ), Ciovino C2, 5:!!!6 Met-odological issues in estimating smoHing9attributable mortalit$ in t-e Inited States. 2merican Dournal of EpKdemiolog$ 1@:5?6<@*39E .

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

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