Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. !!

"
http://www.journals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/511159
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772

Implementacin de las Recomendaciones 1. Debern implementarse guas adaptadas localmente para mejorar las variables implicadas en el proceso de los cuidados y la evolucin clnica. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia I) Beneficios documentados

2.

Las Guas sobre Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) deben abordar un conjunto de elementos en el proceso de atencin, y no centrarse en un solo elemento aislado. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia III)

3.

El desarrollo de guas locales debe orientarse acia la mejora en resultados espec!icos y clnicamente relevantes. (Recomendacin moderada; nivel de evidencia III)

Decisiones Decisin de admisin en el hospital

4.

Los scores de gravedad, tales como los criterios "#$%&'( )con!usin, uremia, !recuencia respiratoria, presin arterial baja, edad mayor de '( a*os+, o los modelos de pronstico, tales como el ndice de gravedad de neumona ),-.+, pueden utili/arse para identi!icar a los pacientes con ,0" 1ue puede ser candidatos a tratamiento ambulatorio. (Recomendacin fuerte; nivel I de evidencia)

5.

Los "riterios o ,untuaciones objetivas siempre deben complementarse con los !actores m2dicos subjetivos, incluyendo la 30"acidad de tomar de !orma segura y con!iable la medicacin oral, y la disponibilidad de recursos de apoyo de los pacientes ambulatorios. (Recomendacin fuerte; nivel II de evidencia)

'.

Los pacientes con puntuaciones "#$%&'( 4 5, precisan abitualmente niveles ms intensos de tratamiento 6 como la ospitali/acin o, si es posible servicios de atencin domiciliaria intensivos. (Recomendacin moderada; nivel de evidencia III)

Decisin de admisin en

CI

7.

El ingreso directo en #". es necesario para los pacientes con s oc7 s2ptico 1ue re1uieran vasopresores, o 1ue presente insu!iciencia respiratoria aguda 1ue pueda re1uerir intubacin y ventilacin mecnica. (Recomendacin fuerte; nivel II de evidencia)

8.

La 0dmisin directa a una #". o #nidad de supervisin de alto nivel se recomienda para pacientes con 3 de los criterios menores de ,0" grave enumerados en la tabla de abajo. (Recomendacin moderada; nivel II de evidencia)

!a"la# Criterios de $ravedad de la neumona adquirida en la comunidad "riterios menores

9recuencia respiratoria b 4 3: respiraciones por minuto ,a; 5 < 9i;

5 b

= 5(:

.n!iltrados multilobares "on!usin y desorientacin #remia )nivel %#3, 4 5: mg<dL+ Leucopenia c ) = >::: c2lulas<mm 3+ ?rombocitopenia ) = 1::.::: c2lulas<mm 3+ @ipotermia )temperatura central = 3' grados "+ @ipotensin 1ue re1uiera reanimacin con l1uidos agresiva
"riterios Aayores

Bentilacin mecnica invasiva - oc7 s2ptico con la necesidad de vasopresores

%rue"as de dia$nstico C. 0dems de un conjunto de caractersticas clnicas sugestivas, se precisa para el diagnstico la presencia de un in!iltrado demostrable en la radiogra!a de traD u otra t2cnica de imgen, con o sin soporte de datos microbiolgicos. (Recomendacin moderada; nivel de evidencia III) Recomendaciones para el dia$nstico etiol$ico 1:. En los pacientes con 30" debe investigarse la presencia de patgenos espec!icos 1ue alteraran signi!icativamente las decisiones de tratamiento )emprico+ estndar,

siempre 1ue se sospec a la presencia de tales agentes patgenos en base a indicios clnicos y epidemiolgicos. (Recomendacin fuerte; nivel II de evidencia) 11. $eali/ar eDmenes diagnsticos de rutina para un diagnstico etiolgico es opcional en pacientes ambulatorios con 30". (Recomendacin moderada; nivel de evidencia III) 15. Deben obtenerse muestras de sangre pretratamiento para cultivo y una muestra de esputo eDpectorato para tincin y cultivo )en pacientes con tos productiva+, en todos los pacientes ospitali/ados con las indicaciones clnicas enumeradas en la tabla de abajo, pero son opcionales para los pacientes sin estas condiciones. (Recomendacin moderada; nivel I de evidencia) 13. La tincin de Gram y el cultivo de esputo eDpectoratado pretratamiento deben reali/arse slo si puede obtenerse un esp2cimen de buena calidad, y ay medidas de calidad para la recogida, transporte, y procesamiento de las muestras. (Recomendacin moderada; nivel II de evidencia) 1>. En los pacientes con 30" grave, tal como se de!ine en las guas, deben tomarse muestras de sangre para cultivo, para eDmenes de antgeno urinario para Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae, y para cultivo de esputo. En el caso de los pacientes intubados, debe obtenerse una muestra de aspirado endotra1ueal. (Recomendacin moderada; nivel II de evidencia)

!a"la# Indicaciones clnicas para prue"as de dia$nstico m&s e'tensas Indicacin 0dmisin en #". 9racaso del tto antibitico en pacientes ambulatorios .n!iltrados cavitados Leucopenia 0lco olismo activo En!ermedad eptica grave En!ermedad pulmonar obstructiva < estructural grave 0splenia )anatmica o !uncional+ Biaje reciente )5 semanas+ $esultado )F+ 0g de Legionella $esultado)F+ 0g de 3eumococo Derrame pleural E E E
d

Cultivo de san$re E

Cultivo de esputo E E

Legionella A$ o E E

Neumococo (tros A$ o E E E E
b

un

E E E E

E E E E E E

E E 30 E E E

E E 30 E E
e c

!erapia antimicro"iana emprica Tratamiento para pacientes ambulatorios

-e recomiendan los siguientes regmenes para tratamiento ambulatorio en base a los riesgos clnicos incluidos en la lista.

15.

En pacientes previamente sanos y sin !actores de riesgo para Streptococcus pneumoniae multiresistenteG

A.
%. 1'.

#n macrlido )a/itromicina, claritromicina o eritromicina+ (recomendacin fuerte; nivel I de evidencia) DoDiciclina (recomendacin d)"il; nivel de evidencia III)

En presencia de comorbilidades, tales como en!ermedad crnica, cardiaca, pulmonar, eptica, renalH diabetes mellitusH alco olismoH tumores malignosH aspleniaH en!ermedades inmunosupresoras o uso de medicamentos inmunosupresoresH uso de antimicrobianos en los 3 meses anteriores )en cuyo caso debe seleccionarse una alternativa de una clase di!erente+H u otros riesgos de in!eccin por SP multiresistenteG

A. B.

#na !luoro1uinolona respiratoria )moDi!loDacina, gemi!loDacin o levo!loDacina IJ(: mgK+ (recomendacin fuerte; nivel I de evidencia) #n betalactmico m&s un macrlido (recomendacin fuerte; nivel I de evidencia) )es pre!erible amoDicilina a dosis altas Ipor ejemplo, 1 g 3 veces al daK o amoDicilina&clavulnico I5 g 5 veces al daK. Las alternativas incluyen ce!triaDona, ce!podoDima y ce!uroDima I(:: mg 5 veces al daKH la doDiciclina (nivel de evidencia II) es una alternativa al macrlido.+

1J.

En lugares con una alta tasa )4 5(L+ de in!eccin con alto nivel de S. pneumoniae resistente a macrlidos )concentracin in ibitoria mnima IA."K, 4 1' microgramos<mL+, considerar el uso de los agentes alternativos mencionados en la recomendacin 1' para todos los paciente, incluyendo a1uellos sin comorbilidades. (Recomendacin moderada; nivel de evidencia III)

Tratamiento para Pacientes hospitalizados no en UCI -e recomiendan los siguientes regmenes para el tratamiento de planta de ospital.

18.
1C.

#na !luoro1uinolona respiratoria (recomendacin fuerte; nivel que de evidencia) #n betalactmico m&s un macrlido (recomendacin fuerte; nivel de evidencia) )agentes de beta&lactmico de pre!eridas incluyen ce!otaDima, ce!triaDona y ampicilinaH ertapenem para pacientes seleccionadosH con doDiciclina (nivel de evidencia III) como una alternativa a la macrlido. #na !luoro1uinolona respiratoria debe utili/arse para los pacientes al2rgicos a la penicilina+.

Tratamiento del paciente ingresado en UCI

El siguiente r2gimen es el tratamiento mnimo recomendado para pacientes ingresados en la #"..

20.

#n beta&lactmico )ce!otaDima, ce!triaDona o ampicilina sulbactam+ adem&s de a/itromicina (nivel de evidencia II) o una !luoro1uinolona (recomendacin fuerte; nivel I de evidencia) )para los pacientes al2rgicos a la penicilina se recomienda una !luoro1uinolona respiratoria y a/treonam+.

51.

,ara la in!eccin por Pseudomonas, utili/ar un beta&lactmicos antipneumococo y antipseudomona )piperacilina&ta/obactam, "e!epima, imipenem o meropenem+ adems de cipro!loDacina o levo!loDacina )a dosis de J(:&mg+, o un beta&lactmico de los citados ms un aminoglucsido y a/itromicina, o un beta&lactmico de los citados ms un aminoglucsido y una !luoro1uinolona antipneumoccica )para pacientes al2rgicos a la penicilina, el a/treonam es sustituto del beta&lactmico+. (Recomendacin moderada; nivel de evidencia III)

55.

,ara la in!eccin por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ad1uirida en la comunidad )"0&A$-0+, agregar vancomicina o line/olid. (Recomendacin moderada; nivel de evidencia III)

%at$enos sospechados en "ase a consideraciones epidemiol$icas Estas condiciones y agentes patgenos espec!icos, con el tratamiento pre!erido, !iguran en los cuadros 8 y C en el documento original de las guas. !ratamiento se$*n el a$ente pat$eno

23.

#na ve/ 1ue se a detectado la etiologa de la 30" en base a m2todos microbiolgicos !iables, la terapia antimicrobiana debe orientarse acia ese patgeno (recomendacin moderada; nivel de evidencia III)

5>.

El tratamiento preco/ )dentro de las >8 oras de la aparicin de los sntomas+ con oseltamivir o /anamivir se recomienda en la gripe 0. (recomendacin fuerte; nivel I de evidencia)

5(.

El uso de oseltamivir y /anamivir no se recomienda en los pacientes sin complicaciones de la gripe, con sntomas de 4 >8 de duracin (nivel I de

evidencia), pero estos !rmacos pueden utili/arse para reducir la carga viral en pacientes ospitali/ados o enla neumona por gripe. (Recomendacin moderada; nivel de evidencia III)

Pandemia de gripe

26. Los pacientes con una en!ermedad compatible con gripe y con eDposicin conocida a
aves de corral, en /onas con in!eccin de @(31, deben ser investigados para la in!eccin por virus @(31. (Recomendacin moderada; nivel de evidencia III) 5J. En pacientes con sospec a de in!eccin por virus @(31, deben utili/arse precauciones de aislamiento respiratorio y medidas de control de la in!eccin asta 1ue la n!eccin por virus @(31 sea descartada. (Recomendacin moderada; nivel de evidencia III) 58. Los pacientes con sospec a de in!eccin por virus @(31 deben ser tratados con oseltamivir (nivel de evidencia II) y antibacterianos !rente a S. pneumoniae y S. aureus, 1ue son la causa ms comMn de neumona bacteriana secundaria en los pacientes con gripe. (Recomendacin moderada; nivel de evidencia III) Administracin de la primera dosis de anti"itico 5C. En los pacientes ingresados en #rgencias )ED+, se debe administrar la primera dosis de antibiticos mientras est2 en el ED. (recomendacin moderada; nivel de evidencia III) Cam"io de tratamiento intravenoso a terapia oral

30.

Los pacientes deben cambiar de tratamiento intravenoso a terapia oral cuando est2n emodinamicamente estables y mejoren clnicamente, sean capaces de ingerir medicamentos y tenga un tracto gastrointestinal !uncionando normalmente. (Recomendacin fuerte; nivel II de evidencia)

31.

Los pacientes deben ser dados de alta tan pronto como est2n clnicamente estables, no tengan otros problemas m2dicos activos y tengan un ambiente seguro para el cuidado continuo. La ospitali/acin mientras reciben tratamiento oral no es necesaria. (Recomendacin moderada; nivel II de evidencia)

Duracin de la terapia anti"itica

32.

Los pacientes con 30" deben ser tratados por un mnimo de ( das (nivel I de evidencia), debe estar a!ebriles durante >8 a J5 oras, y no deben tener ms de 1 signo de inestabilidad clnica )v2ase el cuadro a continuacin+ antes de la interrupcin de la terapia. (Recomendacin moderada; nivel II de evidencia)

33.

#na mayor duracin de la terapia puede ser necesaria si el tratamiento inicial no !ue e!ectivo contra el patgeno identi!icado o se complic por una in!eccin eDtrapulmonar, tales como meningitis o endocarditis. (Recomendacin d)"il; nivel de evidencia III)

!a"la# Criterios de esta"ilidad clnica

?emperatura = 3J,8 grados " 9recuencia cardaca = 1:: latidos<min 9recuencia respiratoria = 5> respiraciones por minuto ,resin sangunea sistlica 4 C: mm @g -aturacin de oDgeno arterial 4 C:L, o ,; 5 4 ': mm @g al aire ambiente "apacidad para mantener la ingesta oral N Estado mental normal N

(tras consideraciones de tratamiento

34.

Los pacientes con 30" 1ue tienen s oc7 s2ptico persistente a pesar de la reanimacin adecuada con l1uidos deben considerarse para el tratamiento con drotrecogin al!a activada dentro de las 5> oras de admisin. (Recomendacin d)"il; nivel II de evidencia)

35.

Los pacientes ipotensos, tras la resucitacin con l1uidos con 30" grave deben ser evaluados por posible insu!iciencia adrenal oculta. (Recomendacin moderada; nivel II de evidencia)

3'.

Los pacientes con ipoDemia o di!icultad respiratoria deben ser considerados para un ensayo prudente con ventilacin no invasiva )B3.+ a menos 1ue re1uieran intubacin inmediata por ipoDemia grave )!raccin<presin de oDgeno arterial de oDgeno inspirado I,a;
5

< 9i; 5 = 1(:+ e in!iltrados alveolares bilateral. (Recomendacin

moderada; nivel I de evidencia) 3J. La Bentilacin con bajo B? )' cm

3

<7g de de peso corporal ideal+ debe utili/arse

para los pacientes sometidos a ventilacin 1ue tienen neumona bilateral di!usa o sndrome de di!icultad respiratoria agudo. (Recomendacin fuerte; nivel I de evidencia) +ane,o de la Neumona que no responde Definiciones - clasificacin El t2rmino Oneumona nonrespondin$O se utili/a para de!inir una situacin en la 1ue ay una inadecuada respuesta clnica a pesar del tratamiento con antibiticos. 38. -e recomienda el uso de una clasi!icacin sistemtica de las posibles causas de la !alta de respuesta, basada en el momento del comien/o y el tipo de !allo. (Recomendacin moderada; nivel II de evidencia)

%revencin 3C. ?odas las personas 4 (: a*os de edad, las 1ue tinen riesgo de complicaciones de la gripe, los contactos dom2sticos de las personas de alto riesgo, y los trabajadores de la salud deben recibir la vacuna contra la gripe inactivada segMn lo recomendado por el "omit2 "onsultivo sobre prcticas de inmuni/acin, "enters !or Disease "ontrol and ,revention. (Recomendacin fuerte; nivel I de evidencia)

40.

La vacuna intranasal de cepa viva atenuada es una !ormulacin alternativa de la vacuna para algunas personas de ( a >C a*os de edad sin en!ermedades subyacentes crnicas, incluida la inmunode!iciencia, el asma o las en!ermedades crnicas. (Recomendacin fuerte; nivel I de evidencia)

41.

Los trabajadores de la salud en establecimientos ospitalarios y ambulatorios o centros de atencin a largo pla/o deberan recibir inmuni/acin anual !rente a la gripe. (Recomendacin fuerte; nivel I de evidencia)

>5.

-e recomienda la vacuna antineumoccica de polisacridos para personas 4 '( a*os de edad y para las personas con en!ermedades concurrentes de alto riesgo, de acuerdo con el actual "omit2 "onsultivo sobre prcticas de inmuni/acin. (Recomendacin fuerte; nivel II de evidencia)

43.

El estado de vacunacin debe valorarse en el momento de ingreso en el ospital etodos los pacientes, especialmente a1uellos con en!ermedades m2dicas. (Recomendacin moderada; nivel de evidencia III)

>>.

La Bacunacin puede reali/arse al alta ospitalaria o durante el tratamiento en pacientes ambulatorios. (Recomendacin moderada; nivel de evidencia III)

>(.

La Bacuna contra la in!luen/a se debe o!recer a las personas al alta ospitalaria o durante el tratamiento de pacientes ambulatorios durante el oto*o y el invierno. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia III)

46. 47.
>8.

Dejar de !umar debe ser un objetivo para los !umadores ospitali/ado por 30". (Recomendacin moderada; nivel de evidencia III) Los !umadores 1ue no dejen de !umar tambi2n deben ser vacunados contra neumococo y gripe. (Recomendacin d)"il; nivel de evidencia III) Los casos de neumona 1ue son motivo de preocupacin de salud pMblica deben noti!icarse de inmediato al Estado o el departamento de salud local. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia III)

>C.

Aedidas de igiene respiratoria, incluida la igiene de las manos y las mscaras o tejidos para los pacientes con tos, deben utili/arse en los ambulatorios y Eds )Dpto de #rgencias+ como un medio para reducir la propagacin de las in!ecciones respiratorias. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia III)

.uer/a de la recomendacin La !uer/a de cada recomendacin !ue clasi!icada como O!uerteO, OmoderadaO o Od2bilO. "ada miembro del "omit2 clasi!ic independientemente cada recomendacin sobre la base no slo de la evidencia sino tambi2n de su interpretacin como eDperto y de su aplicabilidad clnica. La clasi!icacin !inal de cada recomendacin es un compuesto de las cali!icaciones individuales de los miembros del "omit2. ,ara 1ue una recomendacin se considere P!uerteQ en el documento !inal, se re1uiere ser clasi!icada como tal por 4 ' )de 15+ de los miembros y 1ue la mayora de los dems la clasi!i1uen como PmoderadaQ. La implicacin de una recomendacin !uerte es 1ue la mayora de los pacientes debe recibir esa intervencin. ,or el contrario, recomendaciones moderadas o d2biles sugieren 1ue, incluso si una mayora seguira la recomendacin, muc os de los pro!esionales no lo aran. Calidad de la evidencia 3ivel . )alto+G Evidencia derivada de ensayos controlados aleatorios, bien dirigidos. 3ivel .. )moderado+G Evidencia derivada de ensayos bien dise*ados, controlados sin asignacin al a/ar )incluyendo estudio de co ortes, series de pacientes y estudios de casos y controles+. Estudios de nivel .. tambi2n incluyen cual1uier gran serie de casos en 1ue se llev a cabo un anlisis sistemtico de los patrones de en!ermedad o de la etiologa microbiana, as como in!ormes de datos sobre nuevas terapias 1ue no !ueron recogidas de un modo aleatorio. 3ivel ... )bajo+G se llev a cabo estudios de casos y la opinin de los eDpertos. En algunos casos, las recomendaciones provienen de datos de susceptibilidad antibitica sin observaciones clnicas

Recopilacin - !raduccin0 1C 2er$ara

A continuacin se adjuntan las tablas

!s rele"antes: