Implicancia Clnica

La rehabilitacin de los DTE con prdidas importantes de estructura incluye variadas

tcnicas y materiales usados en la prctica odontolgica diaria. Este artculo agrupa
y analiza revisiones y artculos de la literatura cientfica disponible para proveer a
los odontlogos lineamientos que guen su prctica prottica entendiendo los
fundamentos y performance de las rehabilitaciones para las piezas dentarias
desvitalizadas.
Restauracin de Dientes Tratados Endodonticamente
La Influencia del Efecto Ferrule en la Resistencia a la Fractura
Prof. Dr. Gustavo A. Reales*
Universidad Argentina J. F. Kennedy, Prtesis Fija y Removible
Planteamiento del Problema: la restauracin de los dientes tratados endodonticamente
(D.T.E.) ha trado aparejada alguna controversia y otros tantos interrogantes durante
aos. Diversas publicaciones cientficas han tomado como objeto de investigacin
algunos de estos interrogantes.
La seleccin del tratamiento y las tcnicas utilizadas para llevarlos a cabo presentan
innumerables alternativas y combinaciones entre ellos. El problema es establecer cual
de las alternativas es la ms indicada y recomendable para nuestro paciente.
Materiales y Mtodos: para tratar de responder los interrogantes planteados se realizo
una revisin bibliografa de la literatura cientfica disponible. La bsqueda se oriento
hacia publicaciones indexadas en PubMed/MedLine se incluyeron en el criterio de
bsqueda artculos publicados desde el ao 1959 hasta el ao 2007 dentro de estos
artculos se incluyeron revisiones sistemticas, estudios in Vitro, estudios
tridimensionales de elemento finito y estudios clnicos retrospectivos
Conclusiones: esta revisin agrupa una variedad de estudios in Vitro e in vivo junto
con artculos tcnicos y reportes clnicos para lograr un consenso que ha permitido
establecer lineamientos que guen la practica prottica de los odontlogos cuando deban
seleccionar mtodos y materiales para la rehabilitacin de dientes comprometidos por
la perdida de su estructura.
Los pernos muones y los postes
prefabricados utilizados para reconstruir
dientes tratados endodonticamente
pueden transferir la fuerza oclusal
intrarradicularmente generando un
potencial riesgo de fractura de la pieza
restaurada. El rol de los anclajes
intrarradiculares como de las coronas de
recubrimiento total ha sido discutido
desde hace dcadas, en 1959 Frank (1)
indico la importancia de realizar una
cobertura coronaria para proteger a los
dientes despulpados. Rosen (2) sugiri
la utilizacin de un collar subgingival
de metal colado para producir un
abrazamiento radicular con la
intencin de prevenir la fractura de la
estructura dentaria. Eissman y Radke
(3) utilizaron el termino Efecto Ferrule
para describir al anillo de metal colado
de 360 y recomendaban la extensin de
la restauracin colada definitiva hasta 2
mm hacia apical desde la unin entre el
perno o poste y la estructura dentaria
remanente.
* Profesor titular de prtesis fija y removible,
Universidad Argentina J. F. Kennedy. Bs. As.
Argentina.
Correspondencia: dr.reales@gmail.com
El Diseo o Efecto Ferrule puede
proveer resistencia a la carga dinmica
oclusal, mantiene la integridad del
cementado de las coronas y reduce el
stress que se concentra en la unin del
perno/poste con el mun. Cuando el
diseo ferrule esta ausente la fuerzas
oclusales deben ser resistidas
exclusivamente por el perno/poste lo
que favorece la fractura.
Cuando las piezas son restauradas con
2mm de Ferrule y pernos muones
colados la resistencia a la fractura es
significativamente mayor que aquellas
piezas restauradas con postes
prefabricados y muones reconstruidos
con resinas. Estas consideraciones
coinciden con los resultados
encontrados por otros autores
reafirmando que los pernos muones
colados proveen mayor resistencia a la
fractura, Fraga et al.(4); Sirimani et
al.(5) presentan como fundamento la
mejor adaptacin del perno colado a la
anatoma interna del canal radicular por
lo tanto podra transferir mejor el stress
producido por las cargas oclusales. Los
mismos resultados y conclusiones
obtuvo Yaman et col.(6) En estudios
tridimensionales de elemento finito
comparando diferentes tipos de postes
prefabricados y pernos muones
colados en oro.
Begum Akkayan (7) luego de evaluar
123 caninos humanos tratados
endodonticamente divididos en tres
grupos con una longitud de Ferrule de 1
mm, 1,5 mm y 2 mm. Y cada grupo
restaurados con postes de fibra de
cuarzo, fibra de vidrio, fibra de vidrio
mas zirconio y zirconio, cementados
con Relix ARC y reconstruidos con
Valux Plus y coronas metlicas
completas (Ni-Cr, Wiron 99), sometidos
a una carga a 130 grados con respecto al
eje axial; informo que los dientes
preparados con una longitud de Ferrule
de 2.0 mm mostraron valores
significativamente mas altos de
resistencia a la fractura (P\.001) con
respecto a los grupos con un a longitud
de Ferrule de 1.0 mm y 1.5 mm. Los
especimenes del grupo con una longitud
de Ferrule de 2 mm mostraron mayor
resistencia independientemente del tipo
de poste con que haya sido
reconstruido. Los valores en kilogramos
obtenidos en este estudio son
presentados en la Tabla I.
Tipos de Postes
Longitud de
Ferrule
Fibra de
Cuarzo
Fibra de
Vidrio
Fibra de Vidrio +
Zirconia Zirconia
1.0-mm ferrule 98.09 2.90 85.36 2.82 80.24 1.88 70.11 2.48
1.5-mm ferrule 101 2.88 87.58 2.83 89.8 2.09 82.71 2.14
2.0-mm ferrule 119.5 1.78 99.84 1.23 98.6 1.64 95.42 1.02
Tabla I. Valores de carga de falla promedio (kg) de los grupos experimentales
Filiz Aykent (8) evalu sesenta
premolares mandibulares preparados
con un ferrule de 1mm y sometidos a
una carga a 135 grados con respecto al
eje axial y concluyo que el Diseo
Ferrule incremento significativamente
la resistencia a la fractura de los D.T.E.
restaurados con amalgama adherida y
coronas completas.
Philip L.B. Tan(9) tomo y estudio
cincuenta incisivos centrales superiores
restaurados con pernos colados y
coronas completas, separados en: un
grupo sin tratamiento endodontico y
restaurados con coronas metlicas, el
segundo grupo con tratamiento
endodontico, sin anclajes
intrarradiculares y corona completa, un
tercer grupo con un Ferrule uniforme de
2 mm, perno colado y corona, un cuarto
grupo con un Ferrule no uniforme que
se incrementa de 0,5 a 2mm, perno
colado y corona y un grupo sin diseo
Ferrule, perno colado y corona (fig. 1 y
fig. 2); obteniendo los siguientes
resultados y conclusiones: el grupo con
diseo Ferrule uniforme de 2mm resulto
ser mas resistente a la fractura que el
grupo que posea un ferrule no uniforme
y ambos grupos con ferrule uniforme y
no uniforme fueron mas resistentes a la
fractura que el grupo sin diseo ferrule.
No existi una diferencia estadstica
significativa entre los grupos con un
ferrule uniforme (2FRL) y el grupo
restaurado solo con corona sin
tratamiento endodontico (CRN).
Fig. 1: Grupos experimentales, CRN grupo restaurado con coronas, CRN grupo
tratado endodonticamente y restaurado con corona, 2FRL grupo con Ferrule uniforme
de 2mm restaurado con perno y corona, 0,5/2FRL grupo con Ferrule no uniforme de
0,5 a 2mm y restaurado con perno y corona y 0 FRL grupo restaurado con perno y
corona sin diseo Ferrule.
* Tomado de Philip L.B. Tan & Col.
Los resultados de estos estudios
confirman el consenso general que una
pieza dental tratada endodonticamente y
con un diseo ferrule de 2 mm es ms
resistente a la fractura que una pieza
tratada endodonticamente y sin diseo
ferrule. Esta observacin nos lleva a la
conclusin que existen sustanciales
beneficios al utilizar un Diseo Ferrule
uniforme cuando sea posible.
Lu Zhi-Yue(10) comparo la resistencia
a la fractura de cuatro grupo de
especimenes, incisivos superiores
tratados endonticamente, el grupo A
restaurado con coronas de de porcelana
fundida sobre metal como grupo
control, el grupo B 2mm ferrule/perno-
mun colado/corona de porcelana
fundida sobre metal, grupo C: sin
diseo ferrule/perno-mun
colado/corona de porcelana fundida
sobre metal, grupo D: 2mm
ferrule/poste prefabricado mun
reconstruido con resina/corona de
porcelana fundida sobre metal.
Los resultados que obtuvo fueron los
siguientes: el grupo B fue el que mostr
ser ms resistente a la fractura. No se
encontraron diferencias significativas
entre los otros tres grupos. La diferencia
entre los grupos A y B fue significativa
mostrando mayor resistencia a la
Fig. 2: Esquema detallado del Diseo Ferrule utilizado en los
grupos 2FRL y 0,5/2FRL.
*Tomado de Philip L.B. Tan & Col.
Fig. 3: Valores de carga a los que reprodujo la falla en los distintos grupos
experimentales.
*Tomado de Philip L.B. Tan & Col.
fractura el grupo con Diseo o Efecto
Ferrule de 2mm (grupo A).
Jefferson Ricardo Pereira(11) tomo
cincuenta caninos superiores los dividi
en cuatro grupos test con 0mm, 1mm, 2
mm y 3mm respectivamente restaurados
con postes y muones reconstruidos con
resina compuesta y un grupo control
con pernos muones colados todos los
grupos utilizaron coronas de
recubrimiento completo. Este estudio
demostr que incrementando la longitud
del remanente vertical (Diseo Ferrule)
se obtiene un aumento significativo en
la resistencia a la fractura de los dientes
tratados endodonticamente restaurados
con postes prefabricados.(tabla II)
Table II.
Resistencia a la falla de especimenes test: valores promedio y SDs de test grupos y
comparaciones Tukey
* Tomado de Jefferson Ricardo Pereira(11)
Morgano S.M. y Brackett S.E. (12)
publicaron una revisin sistemtica de
la literatura cientfica disponible
realizada por el Comit de Bsqueda de
Prtesis Fija de la Academia de Prtesis
Fija donde diversos autores aportan
nuevos datos y confirman los ya
publicados
Assif D et col. Informo que el diseo
del poste no tiene influencia en la
resistencia a la fractura si el mun fue
cubierto con una corona colada
completa extendida 2 mm apical desde
la lnea final del mun. (13)
El efecto de la longitud del poste
combinada con la longitud del diseo
ferrule fue evaluada in Vitro por Isidor
et Al (14); concluyendo que la
resistencia a la fractura era mayor
cuando mayor era la longitud del perno
(10mm) y mayor era la longitud del
Efecto Ferrule (2,5mm)
Libman y Nicholls(15) evaluaron in
Vitro el Efecto del diseo Ferrule en la
integridad del cemento de coronas
coladas y reportaron un incremento en
la resistencia a la fatiga del cemento de
la corona colada cuando el margen de la
corona se extenda 1,5 mm apical desde
la unin entre el mun y el remanente
dentario vertical.
Torbjorner et Al (16) en un estudio
retrospectivo evaluaron la sobrevida y
las fallas de dientes restaurados con
postes y coronas artificiales y los
resultados indicaron que las fuerzas
oclusales se concentran en la unin del
poste con el mun y esto genera un
alto potencial de fractura de los postes
cuando las coronas cementadas no
posean Efecto Ferrule.
El cementado de postes con sistemas
adhesivos dentinarios puede
tericamente proveer un refuerzo
interno de la raz que podra sustituir el
Efecto Ferrule. Dos recientes estudios
sugieren que esta teora seria posible.
Estudios clnicos para corroborar el
refuerzo radicular con sistemas
adhesivos dentinarios no fueron
hallados. Debido a esto no existe
Grupos Media (N) SD
0 mm 561.0a 136.8
1 mm 627.6ab 122.6
2 mm 745.3abc 144.8
Control 818.2bc 147.9
3 mm 907.1c 269.9
evidencia para abandonar la utilizacin
del Efecto Ferrule (12)
Shillingburg et al (17); propusieron la
utilizacin de un contrabisel en la
preparacin dentaria del remanente
dentario vertical para pernos muones
colados con el objetivo de producir un
mun con un collar metlico que
abrace al remanente dentario vertical y
que funcione a modo de un Efecto
Ferrule secundario, independiente del
efecto ferrule provisto por la corona
colada. Sorensen y Englemann(18)
reportaron que no existan ventajas en la
utilizacin del contrabisel y el collar en
el mun cuando la corona esta
cementada sobre el mun. Estos
resultados indicaron que el efecto
ferrule fue obtenido por las paredes
paralelas del remanente dentario vertical
ubicado coronal a la lnea de
terminacin de la corona artificial y no
por el contrabisel en la preparacin
Milot y Stein(19) investigaron la
influencia del biselado de las
preparaciones para coronas en la
resistencia a la fractura. Los resultados
de este estudio in Vitro indicaron un
apreciable incremento en los valores de
resistencia a la fractura cuando se
incorpora a la lnea de terminacin de la
preparacin un bisel de 1mm.
Luego de analizar la informacin de la
evidencia cientfica disponible en la
literatura y descripta en el desarrollo de
este artculo se presentan a continuacin
los datos ms relevantes obtenidos:
Las fuerzas oclusales se concentran en
a unin del poste con el mun y esto
genera un alto potencial de fractura de
los postes cuando las coronas
cementadas no posean Efecto Ferrule
(16).
En piezas restauradas con 2mm de
Efecto Ferrule y pernos muones
colados la resistencia a la fractura es
significativamente mayor que aquellas
piezas restauradas con postes
prefabricados y muones reconstruidos
con resinas(10)
Los especimenes del grupo con una
longitud de Efecto Ferrule de 2 mm.
mostraron mayor resistencia
independientemente del tipo de poste
con que haya sido reconstruido (7).
El diseo del poste no tiene influencia
en la resistencia a la fractura si el
mun fue preparado con un Diseo o
Efecto Ferrule de 2 mm. y cubierto con
una corona colada completa. (13)
La resistencia a la fractura era mayor
cuando mayor era la longitud del perno
(10mm o ms) y mayor era la longitud
del Efecto Ferrule (2,5mm) (14)
No existen ventajas en la utilizacin
del contrabisel y el collar en el mun
cuando la corona esta cementada sobre
el mun. (18)
No existen a la fecha estudios clnicos
que corroboren que los sistemas
adhesivos utilizados para la fijacin de
postes puedan reemplazar el Efecto
Ferrule para proveer mayor resistencia
a la fractura.(12)
Conclusiones
La informacin precedente puede
confirmarle al odontlogo que es
recomendable aprovechar al mximo el
remanente dentario vertical cuando los
dientes tratados endodonticamente son
preparados para coronas completas
maximizando as el Efecto Ferrule. Una
altura mnima de 1,5 a 2 mm de
estructura dentaria intacta sobre la lnea
de terminacin de la preparacin y que
cubra los 360 de la circunferencia de
dicha preparacin es una
recomendacin para obtener un buen
Efecto Ferrule y obtener una alta
resistencia a la fractura. El alargue de
corona clnica (20) o la extrusin
ortodoncia (21) deben ser considerados
en casos de piezas dentarias con perdida
severa de estructura donde se requiere
obtener estructura dentaria para lograr
establecer el efecto ferrule.
Ante la imposibilidad de obtener el
efecto ferrule la exodoncia de la pieza
dentaria y su reemplazo por
restauraciones dentosoportadas
convencionales o implantosoportadas
deben ser consideradas teniendo en
cuenta la alta tasa de fractura en los
casos en que es imposible obtener el
Efecto Ferrule(22)
Referencias Bibliogrficas:
1. Frank AL. Protective coverage of
pulpless teeth. J Am Dent Assoc 1959;
59:895-900.
2. Rosen H. Operative procedures in
mutilated endodontically treated teeth.
J Prosthet Dent 1961;11:973-86.
3. Eissman HF, Radke RA.
Postendodontic restoration. In: Cohen S,
Burns RC, editors. Pathways of the
pulp. 4th ed. St Louis: CV Mosby;
1987. p.640-3.
4. Fraga RC, Chaves BT, Mello GS,
Siqueira JF Jr. Fracture resistance of
endodontically treated roots after
restoration. J Oral Rehabil 1998;25:809-
13.
5. Sirimai S, Riis DN, Morgano SM.
An in vitro study of the fracture
resistance and the incidence of vertical
root fracture of pulpless teeth restored
with six post-and-core systems. J
Prosthet Dent 1999;81:262-9.
6. Yaman SD, Alacam T, Yaman
Y. Analysis of stress distribution
in a maxillary central incisor
subjected to various post and
core applications. J Endod
1998;24:107-11.
7. Begum Akkayan. An in vitro
study evaluating the effect of
ferrule length on fracture
resistance of endodontically
treated teeth restored with fiber-
reinforced and zirconia dowel
systems. J Prosthet Dent
2004;92:155-62.
8. Filiz Aykent, Mustafa Kalkan,
Munir Tolga Yucel, and Atilla
Gokhan Ozyesil. Effect of
dentin bonding and ferrule
preparation on the fracture
strength of crowned teeth
restored with dowels and
amalgam cores. J Prosthet Dent
2006;95:297-301
9. Philip L.B. Tan, Steven A.
Aquilino, David G. Gratton,
Clark M. Stanford, Swee Chian
Tan, William T. Johnson and
Deborah Dawson. In vitro
fracture resistance of
endodontically treated central
incisors with varying ferrule
heights and configurations. J
Prosthet Dent 2005;93:331-6.
10. Zhi-Yue L, Yu-Xing Z. Effects
of post-core design and ferrule
on fracture resistance of
endodontically treated maxillary
central incisors. J Prosthet
Dent 2003;89:368-73.
11. Jefferson Ricardo Pereira,
MSc,a Fabio de Ornelas, Paulo
Cesar Rodrigues Conti, and
Accacio Lins do Valle. Effect of
a crown ferrule on the fracture
resistance of endodontically
treated teeth restored with
prefabricated posts. J Prosthet
Dent 2006;95:50-4.
12. Steven M. Morgano, DMD,a
and Susan E. Brackett, DDS,
MSb. Foundation
restorations in fixed
prosthodontics: Current
knowledge and future needs. J
Prosthet. Dent 1999;82:643-57.
13. Assif D, Oren E, Marshak BL,
Aviv I. Photoelastic analysis of
stress transfer by endodontically
treated teeth to the supporting
structure using different
restorative materials. J Prosthet
Dent 1989;61:535-43.
14. Isidor F, Brondum K, Ravnholt
G. The influence of post length
and crown ferrule length on the
resistance to cyclic loading of
bovine teeth with
prefabricated titanium posts. Int
J Prosthodont 1999;12:78-82.
15. Libman WJ, Nicholls JI. Load
fatigue of teeth restored with
cast posts and cores and
complete crowns. Int J
Prosthodont 1995;8:155-61.
16. Torbjrner A, Karlsson S,
dman PA. Survival rate and
failure characteristics for two
post designs. J Prosthet Dent
1995;73:439-44.
17. Shillingburg HT, Hobo S,
Whitsett LD, Jacobi R, Brackett
SE. Fundamentals of fixed
prosthodontics. 3rd ed. Chicago:
Quintessence; 1997. p.204.
18. Sorensen JA, Engleman MJ.
Ferrule design and fracture
resistance of endodontically
treated teeth. J Prosthet Dent
1990;63:529-36.
19. Milot P, Stein RS. Root fracture
in endodontically treated teeth
related to post selection and
crown design. J Prosthet Dent
1992;68:428-35.
20. Smukler H, Chaibi M.
Periodontal and dental
considerations in clinical crown
extension: a rational basis of
treatment. Int J Periodontics
Restorative Dent 1997;17:464-
77.
21. Kocadereli I, Tasman F, Guner
SB. Combined endodontic-
orthodonticand prosthodontic
treatment of fractured teeth.
Case report. Aust Dent J
1998;43:28-31.
22. Loney RW, Kotowicz WE,
McDowell GC. Three
dimensional photoelastic stress
analysis of the ferrule effect in
cast post and cores. J. Prosthet
Dent 1990;63:506-12.