Estrategias para elaborar un diagnstico g clnico

Preparado por Juan Jos Garca Garca

Introduccin

Una de las tareas del mdico frente al paciente es ll llegar a formular f l un diagnstico di ti d la de l situacin it i que este presenta. presenta. La primera disyuntiva que habr que resolver es definir si el paciente se encuentra sano o no, no y en funcin de ello proponer las intervenciones correspondientes. correspondientes p .

Diagnstico: concepto

Del griego diagnosis: conocimiento Calificacin que el mdico da de una enfermedad. enfermedad. Parte de la medicina que se ocupa determinacin de las enfermedades enfermedades. . en la

Interpretacin de la informacin recabada del paciente. paciente .

Cul es el proceso para llegar al diagnstico?

Cabe preguntarse si es uno solo, o si mas bien, se llega a l a travs de diversos caminos caminos. . Hay un hecho importante para aproximarse a la posible respuesta, y es que dos mdicos ante el mismo paciente pueden llegar a conclusiones diferentes o a la misma, diferentes, misma pero con distinta rapidez. rapidez .

Qu factores participan en la elaboracin del diagnstico?

Por parte del paciente: paciente: (Ejemplos) Biolgicos Edad Edad. . Capacidad para expresar o manifestar los sntomas de la enfermedad. enfermedad. Sexo Sexo. . Distribucin diferencial de la patologa y de la percepcin del dao dao. . Psicolgicos Rasgos de la personalidad. personalidad. Importancia atribuida a las manifestaciones de la enfermedad. enfermedad . Oportunidad de bsqueda de atencin. atencin. Sociales Acceso a los servicios servicios. . Redes de apoyo. apoyo. Barreras: Barreras: Geogrficas. Geogrficas. Distancia, medios de transporte. transporte. Culturales C lt Culturales. l . Conocimientos, C i i t actitudes, tit d creencias. creencias i . Nivel Ni l educativo. educativo . Econmicas. Econmicas. Costos

Qu factores participan en la elaboracin del diagnstico?

Por parte del mdico mdico: : (Ejemplos) Biolgicos Edad Edad. . Tiempo p transcurrido desde el egreso g de sus estudios. estudios . Sexo Sexo. . Confianza inspirada en el paciente Agudeza g visual y/ y/o auditiva Psicolgicos Actitudes ante el paciente y/o la familia del mismo Estrs Sociales Escuela o Facultad de procedencia mbito en que se realiza la prctica (urbano (urbano-rural) Nivel de atencin Tipo de prctica profesional General G l vs especializada i li d Pblica vs privada Acceso a la actualizacin mdica

Estrategia: concepto
Del

griego, strategia, de strategos, general. general . de militares. militares . dirigir las operaciones

Arte

Habilidad

para dirigir un asunto. asunto.

Estrategias para el diagnstico

Tomando en cuenta que intervienen de manera relevante entre otros elementos, relevante, elementos el momento de la evolucin de la enfermedad en que llega el paciente y la experiencia p p del mdico p para identificarla, as como las condiciones del entorno, puede sealarse, que este utiliza, generalmente l t en forma f combinada, bi d una serie i de d mecanismos de aproximacin para llegar a una conclusin tentativa tentativa. .

Hacia dnde se dirige g el diagnstico? g o diagnstico de qu?

La enfermedad o alteracin blanco
Trastorno anatmico, , bioqumico, q , fisiolgico g o psicolgico, con una etiologa, presentacin, pronstico y seguimiento descritos. descritos.

El l sndrome d
Conjunto de signos y sntomas resultado de padecer y responder a una alteracin blanco blanco. .

La situacin
Circunstancia Ci t i social, i l psicolgica i l i y econmica i en que se halla el paciente con respecto a su medio. medio .

Diagnstico clnico
Es la clasificacin con el propsito de reconocer la clase o grupo a la que pertenece el sndrome del paciente de modo que, que sobre la base de la experiencia con dicha clase, se puedan realizar los subsiguientes actos clnicos adecuados. adecuados.

Propsitos del diagnstico

Identificar la presencia de un trastorno y la etiologa del sndrome Juzgar su gravedad Predecir la evolucin clnica y el pronstico Estimar la tratamiento respuesta futura probable al

Determinar la respuesta p efectiva al tratamiento

Estrategias
Reconocimiento de patrones o por analoga Bsqueda exhaustiva o sistemtica Arborizacin, ramificacin o algortmica Hipottico Hi tti -deductiva Hipotticod d ti

Reconocimiento de patrones
Estrategia que opera por la percepcin a travs de los sentidos: Vista Odo Olfato Tacto

Reconocimiento de patrones
En la vida cotidiana reconocemos por el sentido de la vista a una persona, persona un lugar, lugar un objeto, objeto un smbolo, smbolo color, color simetra, etc. etc. A travs del odo identificamos la voz de una persona, el , de un automvil en marcha, , sonido del telfono al timbrar, de una moneda al caer, etc. etc. Por el olfato identificamos alimentos, perfumes o malos olores. olores . Por el tacto tambin somos capaces de reconocer objetos, formas, texturas, consistencia. consistencia. Por el sentido del gusto reconocemos los sabores bsicos: bsicos: d l dulce, salado, l d agrio i y amargo. amargo.

Reconocimiento de patrones
Cuando estas habilidades aplicamos en la prctica clnica clnica . las

La inspeccin (vista), la palpacin (tacto), la percusin (odo) y la ausculatacin, procedimientos empleados p en la realizacin de la exploracin fsica, son herramientas esenciales. esenciales .

Reconocimiento de patrones
Comprensin inmediata de que la condicin del paciente corresponde a una descripcin aprendida previamente. i t

Reconocimiento de patrones
Sackett seala que la estrategia es particularmente til cuando se basa en un signo o sntoma que tiene una muy alta especificidad para un nico desorden y no se presenta en otros, por lo que, que cuando est presente, presente confirma o incluye dicho desorden con el l que se encuentra t asociado. asociado i d .

Reconocimiento de patrones
Vista
Simetra corporal p Integralidad Constitucin Observacin de movimientos anormales Coloracin de tegumentos

Reconocimiento de patrones

Acn

Escabiasis

Complejo vsculo-cutneo

Lupus eritematoso sistmico

P i i Psoriasis

Carcinoma basocelular

Reconocimiento de patrones

Tinea capitis

Onicomicosis

Melanoma cutneo

Artitis reumatoide

Prrigo g p por insectos

Herpes zoster

Intoxicacin por metales?

Reconocimiento del patrones

Odo Ruidos cardiacos: cardiacos: intensidad, agregados Pulmonares Pulmonares: :

f ec encia ritmicidad, frecuencia, itmicidad sonidos

simetra del murmullo vesicular, estertores, sibilancias, transmisin de la voz Abdominales Abdominales: : peristalsis, (presencia(presencia -ausencia), ; identificacin de intensidad; intensidad sonidos obtenidos por percusin

seos: seos: fracturas, luxacin de cadera

Reconocimiento de patrones
Olfato Coma heptico Cetoacidosis diabtica Sndrome urmico Halitosis Sepsis

Reconocimiento de patrones
Tacto: Tamao y consistencia de rganos Visceromegalias

Reconocimiento de patrones
Esta estrategia debe ser el comienzo y no el final del proceso de diagnstico, ya que puede conducir a varios diagnsticos posibles ms que a un nico diagnstico cierto, es decir que se debe tener cuidado al decir, interpretar los hallazgos, pues las apariencias i i engaan, y no t d lo todo l que brilla es oro oro. .

Bsqueda exhaustiva
La historia clnica completa del paciente, con un interrogatorio g y una exploracin p fsica detallados y sistemticamente conducidos proporcionan, en general, las bases para establecer un diagnstico integral integral. . Constituye la modalidad que se le ensea al mdico en formacin, y representa un apoyo fundamental para el estudio de aquellos casos que ameritan de la interconsulta a otros colegas o servicios. servicios.

Bsqueda exhaustiva
Sackett la describe como la investigacin concienzuda e invariable (sin prestarle atencin inmediata) de todos los hechos mdicos respecto del paciente, seguida por la seleccin de los datos tiles p para el diagnstico. diagnstico g . Se concibe entonces, como un proceso en dos etapas: etapas : la l recoleccin l de d datos d y luego l su seleccin e interpretacin. interpretacin.

Bsqueda exhaustiva
Limitaciones o desventajas: Requiere q de mayor y tiempo p de dedicacin. dedicacin. Puede llevar al mdico a dispersar su atencin y a perderse d en un mar de d informacin. informacin . Su utilizacin parece circunscribirse al paciente hospitalizado, hospitalizado es decir, decir no suele aplicarse en la consulta externa, aun en aquel q que es atendido p q por p primera vez. vez.

Bsqueda exhaustiva
Algunas consideraciones: No todo paciente requiere que se le realice un examen fsico completo, por ejemplo, de tipo neurolgico, incluyendo: incluyendo : pares craneales y funciones cerebrales superiores. superiores p .

Bsqueda exhaustiva
Algunos mdicos sealan que la utilizan: - Para descartar posibilidades diagnsticas remotas. - Para simpatizar con el paciente. - Para mantener al p paciente ocupado p mientras pensaban en alguna otra cosa.

Bsqueda exhaustiva
Su contraparte de laboratorio, que implica realizar estudios estudios de rutina rutina al ingreso a un hospital: No p produjo od jo mejo mejora a en las cif cifras as de mortalidad, morbilidad agregada o i incapacidad. id d No modific los das de estancia, , pero p s aument el costo total de la atencin.

Bsqueda exhaustiva
Sackett menciona que para los mdicos experimentados, el mtodo exhaustivo es como el l apndice: apndice di : un vestigio ti i innecesario i i y en ocasiones doloroso. doloroso. Y agrega que que: : Todos los estudiantes de medicina debieran aprender cmo hacer una historia y examen fsico completos y, una vez que conocen a fondo sus componentes, p , debieran aprender a no hacer nunca una. una.

Por arborizacin o ramas mltiples

En esta estrategia, el proceso diagnstico progresa a travs de un gran nmero de vas potenciales, preestablecidas mediante un mtodo en que la respuesta a cada interrogante diagnstico determina de manera automtica la siguiente pegunta t y fi l finalmente t ll lleva al l diagnstico correcto correcto. .

Por arborizacin o ramas mltiples

Constituye una forma lgica de avanzar en el estudio del paciente siguiendo un algoritmo para la toma de decisiones. decisiones. Este debe tener contempladas todas las causas relevantes y las conductas con respecto al problema bl presentado, t d d tal de t l manera que estn t presentes las opciones que compiten en el proceso realizado por un experto experto. .

Por arborizacin o ramas mltiples

Se enfoca sobre la presencia sntomas, signos o resultados p ebas complementarias pruebas complementa complementarias. ias.

de de

Por arborizacin o ramas mltiples

Es til para orientar a mdicos sobre problemas poco frecuentes frecuentes. . Puede ocuparse de un conjunto amplio de enfermedades enfe medades con el objetivo de deteccin y no de t t tratamiento. tratamiento i t . Puede ser empleado p por p p personal no mdico para el manejo de problemas frecuentes y no complicados complicados. .

Por arborizacin o ramas mltiples

El algoritmo permite distinguir los pacientes que requieren los pacientes que requieren un traslado urgente o a la brevedad, brevedad de aquellos que pueden ser asistidos localmente localmente. .

Por arborizacin o ramas mltiples

Puede ocurrir que con el empleo de esta estrategia se prolongue el periodo de estudio del paciente y que la conducta del mdico se vuelva excesivamente mecnica. mecnica.

Se recomienda revisar:
http://www.imss.gob.mx/dpmedicas/gui asclinicas/GuiasClinicas/indice_guias.ht asclinicas/GuiasClinicas/indice guias ht ml

Estrategia hipotticohipottico-deductiva
Es la formulacin, a partir de los primeros datos acerca del paciente, paciente de una lista breve de diagnsticos o acciones potenciales, potenciales seguida de la realizacin de aquellas conductas clnicas (historia y examen fsico) y paraclnicas (laboratorio, i imagenologa, l etc) t ) que reducirn d i mejor la longitud de la lista. lista.

Estrategia hipotticohipottico-deductiva
Utiliza la comprensin de la biologa humana y la experiencia aplicada en el reconocimiento de patrones, de tal forma que genera posibilidades explicativas mltiples en lugar de una sola con muy alta probabilidad probabilidad. .

Estrategia hipotticohipottico-deductiva
Esta estrategia se asemeja al pensamiento cientfico experimental en que ambos parten de hiptesis, pero mientras que en el primero se avanza en busca de informacin que rechace o refute tal hiptesis, hiptesis el mdico clnico busca informacin que l sustente. la sustente t t .

Estrategia hipotticohipottico-deductiva
Estudios realizados con la participacin de mdicos especialistas, el tiempo empleado para establecer el diagnstico correcto se encontr entre uno y dos minutos, generando entre 5 y 6 hiptesis p por caso p caso. . Lo interesante es que los alumnos de medicina d d desde su ingreso utilizan l esta forma f d de abordaje de la informacin. informacin.

Otras estrategias
Lifsitz A. plantea de manera adicional a las anteriores, el empleo de otras cuatro estrategias para el establecimiento del diagnstico, a saber saber: : La bayesiana La estrategia por exclusin La estrategia ex ex-adjuvantibus La decisional

Estrategia bayesiana
Se basa en el empleo de probabilidades condicionales di i l i l incluyendo d la l prevalencia l i de d la l enfermedad y la frecuencia de los sntomas sntomas. . til para el diagnstico diferencial y para propiciar en el mdico la evaluacin de la confiabilidad de sus decisiones decisiones. . Puede llegar a ser poco prctica por el tiempo p que q consume obtener las probabilidades correspondientes correspondientes. .

Estrategia bayesiana
Por otra parte, puede tambin llegar a simplificarse, simplificarse sin tener que recurrir a los clculos engorrosos, utilizando un nomograma, nomograma y teniendo como base la informacin sobre la prevalencia y las razones de probabilidad asociadas a la(s) prueba(s) b ( ) d de di diagnstico ti empleada(s). empleada(s) .

Estrategia por exclusin

Consiste en llegar a un diagnstico mediante la eliminacin, eliminacin razonablemente probada, de las hiptesis diagnsticas restantes restantes, y se utiliza cuando es difcil probar directamente una hiptesis. hiptesis

Estrategia ex ex-adjuvantibus
Se refiere a la posibilidad de establecer un diagnstico basado no tanto en elementos de prueba directos sino en la observacin de la eficacia de un tratamiento: tratamiento: constituye una prueba prueba teraputica o tratamiento de prueba prueba. .

Estrategia decisional
Est basada en el anlisis de decisiones que tiene complejidad decisiones, para su utilizacin rutinaria rutinaria. . Se basa en la idea de que q e saber sabe qu q tiene el paciente no es tan importante como saber b cmo ayudarlo. ayudarlo d l . Una variante sin mtodos numricos pudiera ser la arborizacin arborizacin. .

Comentario final
El razonamiento diagnstico es una habilidad que se va adquiriendo paulatinamente de manera inadvertida, pero ha de reunir algunos aspectos aspectos: : Generacin de hiptesis diagnsticas Depuracin de las mismas Seleccin y aplicacin de pruebas Razonamiento a o a o causal au a Verificacin del diagnstico