AULA

ACREDITADA
ATENCIN DE ENFERMERA EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

INTRODUCCIN

El incremento de las patologas asociadas a la conducta alimentaria a lo largo de la ltima dcada radica en diversas razones, entre las cuales, cabe destacar la existencia de determinados modelos estticos en los pases occidentales. A su vez, se est potenciando una sociedad opulenta, consumista entre otros aspectos en la alimentacin, altamente automatizada y extremadamente sedentaria, responsable en gran medida del aumento de la obesidad, la anorexia y la bulimia. La relacin entre los trastornos del comportamiento alimentario y los problemas de salud tambin a sido motivo de gran nmero de estudios por las importantes repercusiones !ue conllevan sobre la salud, por e"emplo, en el caso de la obesidad# ipertensin, en$ermedades cardiovasculares, diabetes, trastornos pulmonares y renales, problemas articulares, etc. En el de la anorexia# complicaciones metablicas, gastrointestinales, dolores abdominales y estre%imiento, anemia, arritmias, amenorrea, disminucin del apetito sexual, etc. & $inalmente, en el de la bulimia# abuso de laxantes, diurticos y autoinduccin del vmito, des idratacin, anormalidades electrolticas, complicaciones renales, alteraciones endocrinas, adems de importantes problemas dentales. La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa an sido consideradas los trastornos del comportamiento alimentario por excelencia. 'in embargo, la obesidad y la sobreingesta o ingesta compulsiva, son otras alteraciones alimentarias !ue oy en da tambin es importante tener en cuenta. La obesidad es una entidad clnica de comple"a de$inicin ob"etiva. La mayora de estudiosos del tema la de$inen como una acumulacin excesiva de grasa corporal. Los valores proporcionados por distintos autores para de$inir obesidad en $uncin del exceso de te"ido adiposo, oscilan entre el ()* para ombres y +)* para mu"eres se%alado por 'c ,ller -.//(0. 1on el conocimiento disponible en la actualidad y con los instrumentos al alcance de la mayora de los clnicos, resulta bastante di$cil estimar cundo la cantidad de te"ido adiposo es excesiva en un su"eto dado y !u grado es per"udicial para la salud. En la prctica, generalmente se asocia el trmino obesidad a un exceso de peso. Esta simpli$icacin no est exenta de problemas, dado !ue asociar obesidad a sobrepeso supone no tener en consideracin la variabilidad individual y tnica, la debida a la envergadura sea y a la musculatura, y la !ue viene determinada por los cambios !ue se producen a lo largo del ciclo de la vida. En la actualidad, en $uncin del porcenta"e de sobrepeso, generalmente se considera a un su"eto como obeso cuando est por encima del ()* del peso ideal, en relacin con su complexin, talla y edad. 3

El trastorno alimentario compulsivo, sobreingesta compulsiva o trastorno por atracn se caracteriza por la presencia de atracones de comida de $orma recurrente, acompa%ados de pruebas sub"etivas y comportamentales de $alta de control sobre la alimentacin y de malestar clnicamente signi$icativo. Los su"etos reconocen tener patrones alimentarios anormales !ue les generan el sentimiento de no poder controlarlos voluntariamente. Estos atracones no van acompa%ados de las conductas compensatorias tpicas de la bulimia -vmitos autoinducidos, abuso de laxantes y diurticos u otros $rmacos, ayuno y e"ercicio $sico excesivo0. Los comedores compulsivos presentan niveles de sobrepeso moderado o grave, pero se di$erencian de los obesos en !ue no necesariamente emplean procedimientos drsticos para perder peso, no acen dietas severas, ni tienen insatis$accin con su imagen corporal. 'e da con mayor $recuencia en mu"eres !ue en ombres, a pesar de !ue en estudios realizados con muestras de comunidades se an encontrado tasas seme"antes entre ambos sexos -'pitzer, 2evlin, 3als y cols., .//(4 'pitzer, &anovs5i, 6adden y cols., .//+0, mientras !ue la bulimia nerviosa parece claramente un trastorno exclusivo de mu"eres. 7tra di$erencia entre ambos trastornos se encuentra en la edad de inicio. 8ientras !ue las personas !ue presentan bulimia nerviosa acostumbran a comenzar a los () a%os, los pacientes con trastorno alimentario compulsivo acuden a tratamiento en la dcada de los +). La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son dos trastornos de la conducta alimentaria !ue estn asociados a una idea sobrevalorada de la delgadez, a una excesiva preocupacin por el peso y a un miedo desproporcionado a engordar !ue, consecuentemente, alteran de $orma notoria las conductas de ingesta y $acilitan la aparicin de comportamientos anmalos cuya $inalidad es evitar la ganancia de peso. Aun!ue ambos trastornos comparten una serie de rasgos comunes y por ello durante muc os a%os se a considerado a la bulimia nerviosa como una variedad de la anorexia, a $inales de los a%os 9) comenz a conceptualizarse la bulimia nerviosa como un cuadro di$erente.

1. CLASIFICACIN 1.1. Anorexia nerviosa La anorexia nerviosa era un trastorno conocido ya en pocas antiguas. As se describe en la edad media en la vida de algunas santas como Liduina de ' iedam, una santa del siglo 3:;, o la santa 6ilge$ortis, i"a del rey de <ortugal, !ue ayun y rez a 2ios rogndole le arrebatara su belleza para as a uyentar la atencin de los ombres, siendo adoptada en algunos pases de Europa como santa patrona por a!uellas mu"eres !ue deseaban verse libradas de la atencin masculina. En .=/>, s describi la ?consuncin nerviosa?, considerndose sta la primera descripcin clnica de dic o trastorno. <ero $ue @ull !uien utiliz por primera vez la expresin anorexia nerviosa en una con$erencia pronunciada en 7x$ord. En la misma poca, y de modo casi simultneo, se produce la descripcin de la en$ermedad, cali$icndola de inanicin istrica y considerndola al igual !ue @ull, una en$ermedad psicgena. A $inales del siglo 3:3, en el a%o .A/+, se describe un caso de anorexia tratado con ipnosis4 un a%o ms tarde se describe dic a en$ermedad como una psiconeurosis de de$ensa o neurosis de la alimentacin con melancola. A principios del siglo 33, la anorexia nerviosa empieza a tratarse desde un punto de vista endocrinolgico. As, en ./.>, un patlogo alemn describe una paciente ca!uctica a !uien al acerle la autopsia se le encontr una destruccin pituitaria y durante los siguientes +) a%os rein la con$usin entre insu$iciencia pituitaria y anorexia nerviosa. A partir de los a%os +), la anorexia nerviosa pasa a estudiarse principalmente desde el punto de vista psicolgico, !uedando en olvido las antiguas discusiones acerca del origen endocrino o psicolgico del trastorno. Las explicaciones de esta poca se encuentran muy in$luenciadas por los modelos psicoanalticos !ue predominaban en ese momento. La anorexia se caracteriza por un Bmorirse da ambre autoimpuestoC. La persona !ue lo padece presenta una prdida signi$icativa del peso corporal, siendo su peso in$erior a lo esperable segn su edad, sexo y altura. Esta caracterstica es consecuencia de la decisin voluntaria de adelgazar y se consigue con una disminucin drstica de la ingesta, especialmente de alimentos calricos o mediante ayunos. <ero lo cierto es !ue casi el D)* de los pacientes usan tambin otro tipo de conductas para perder el peso como e"ercicio $sico extenuante, vmitos autoinducidos o abuso de laxantes yEo diurticos -Fairburn y @arner, ./A=0. En los pacientes existe un miedo intenso a ganar peso, as como una alteracin de la imagen corporal4 tambin ay alteraciones en el e"e 5

ipotlamoG ipo$isarioGgonadal, mani$estado por amenorrea y prdida de inters y de potencia sexual. 7tras alteraciones son un aumento de la ormona del crecimiento y del cortisol, alteraciones en el metabolismo peri$rico de las ormonas del tiroides y anomalas en la secrecin de insulina.

Criterios para el ia!n"sti#o e F$%.% Anorexia nerviosa &'%(.1) se!*n el DSM+I,+TR sonA. Hec azo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla -p. e"., prdida de peso !ue da lugar a un peso in$erior al AD* del esperable, o $racaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal in$erior al AD* del peso esperable0. B. 8iedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por deba"o del peso normal. C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro !ue comporta el ba"o peso corporal. D. En las mu"eres pospuberales, presencia de amenorrea4 por e"emplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. -'e considera !ue una mu"er presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos ormonales, p. e"., con la administracin de estrgenos0. Espe#i.i#ar el tipoIipo restrictivo# durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas -p. e"., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas0. Iipo compulsivoEpurgativo# durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas -p. e"., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas0. Ta/la 1. Criterios DSM+I, para el ia!n"sti#o e anorexia nerviosa
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Caractersticas clnicas 'ntomas conductuales# dieta altamente restrictiva, aumento de la actividad $sica, conductas purgativas con ob"eto de controlar el peso, aumento del inters acia la comida, aislamiento social. 'ntomas cognitivos# ideas sobrevaloradas de delgadez y temor a la gordura, alteracin de la imagen corporal, distorsiones cognitivas en torno a la delgadez y la comida, obsesiones y control, per$eccionismo.

'ntomas $isiolgicos# amenorrea, bradicardia, ipotensin, se!uedad de la piel, lanugo. 'ntomas emocionales# inestabilidad emocional, irritabilidad, exaltacin. 1.0. 12li3ia nerviosa @aleno describi ya la ?5ynos orexia? o ambre canina como sinnimo de bulimia, considerndola como consecuencia de un estado de nimo anormal y posteriormente, apareci re$le"ada en los diccionarios mdicos de los siglos 3;::: y 3:3 como curiosidad mdica. A $inales de los a%os 9) $ue descrita y traducida como el sndrome de purga y atracones o bulimarexia. Aparece por primera vez en ./A) con la denominacin de bulimia y, $inalmente se adopta el trmino de bulimia nerviosa en ./A9. 'e denomina tambin con el nombre de anorexia bulmica o simplemente con bulimia. La bulimia nerviosa se caracteriza por un comer exagerado seguido de vmitos autoinducidos, $recuentes episodios en los !ue la persona ingiere grandes cantidades de alimentos en un corto periodo de tiempo - atracones0. 2urante estos episodios el individuo tiene sensacin de no poder controlar su conducta, de no poder parar. Estos episodios se acompa%an de# - Intensos sentimientos de autorrepulsa y culpa. 7riginan conductas como induccin de vmitos, abuso de purgantes, etc., a travs de las cuales el paciente trata de mitigar los e$ectos del atracn. - Restriccin alimentaria como forma de compensar el atracn . 'uele utilizarse adems de los vmitos y laxantes, o el ayuno autoimpuesto, aun!ue no suele ser tan drstico como en la anorexia nerviosa. - Gran preocupacin por la silueta y la prdida de peso , estando la autoevaluacin del individuo altamente determinada por ellos. 'in embargo, los su"etos se mantienen con un peso normal en $uncin de su edad y talla, ay tambin cierta distorsin de la imagen corporal . Los individuos con este trastorno generalmente se dan cuenta de !ue es un comportamiento desadaptado y a menudo se sienten deprimidos y culpables, adems muestran altos niveles de ansiedad.

Criterios para el ia!n"sti#o e F$%.0 12li3ia nerviosa &'%(.$1) se!*n el DSM+I,+TR A. <resencia de atracones recurrentes. Jn atracn se caracteriza por# (1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo -p. e"., en un perodo de ( oras0 en cantidad superior a la !ue la mayora de las personas ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias. (2) sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento -p. e"., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida !ue se est ingiriendo0. K. 1onductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el $in de no ganar peso, como son provocacin del vmito, uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros $rmacos4 ayuno, y e"ercicio excesivo. 1. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de + meses. 2. La autoevaluacin est exageradamente in$luida por el peso y la silueta corporales. E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Espe#i.i#ar tipoIipo purgativo# durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. Iipo no purgativo# durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el e"ercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.
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Ta/la 0. Criterios DSM+I, para el ia!n"sti#o e /2li3ia nerviosa Caractersticas clnicas 2ada la gran cantidad de sntomas comunes !ue comparten ambos cuadros, !uiz los aspectos !ue me"or permiten di$erenciar entre anorexia y bulimia son# la restriccin diettica, con la consecuente prdida de peso, el miedo exagerado a engordar y la distorsin de la imagen corporal4 en ambos casos los sntomas son muc o ms acusados en la anorexia !ue en la bulimia. En la clnica un alto porcenta"e de pacientes tienen alteraciones en la ingesta aun!ue no cumplan todos los criterios diagnsticos de anorexia o bulimia nerviosa. <ara stos se reserva el diagnstico de la conducta alimentaria no especificado o el de anorexia nerviosa atpica o bulimia nerviosa atpica.

1.'. Co3parativas entre /2li3ia 4 anorexia A continuaci7n se detallan las di$erencias entre bulimia y anorexia#

<reocupaci7n constante por la comida - abla del peso, caloras, dietas...0. Atracones, come de $orma compulsiva, esconde comida. 8iedo a engordar. Evita 9

el ec o de ir a restaurantes o $iestas y reuniones donde se vea socialmente obligado a comer. Acude al lavabo despus de comer. ;7mitos autoprovocados, abusa de laxantes o diurticos. Jsa $rmacos para adelgazar. Healiza regmenes rigurosos y rgidos. Iiene una conducta adictiva con edulcorantes. 8odi$icaci7n del carcter -depresi7n, sentimientos de culpa u odio a s mismo, tristeza, sensaci7n de descontrol...0. 'evera autocrtica. Lecesidad de recibir la aprobaci7n de los dems respecto a su persona. 1ambios en la autoestima con relaci7n al peso corporal. Con 2#tas patol"!i#as Si!nos .isiol"!i#os :n$lamaci7n de las par7tidas. <e!ue%as rupturas vasculares en la cara o ba"o los o"os. :rritaci7n cr7nica de la garganta. Fatiga y dolores musculares. :nexplicable prdida de piezas dentales. 7scilaciones de peso -D 7 .) Mg, arriba o aba"o0. Ca3/io e a#tit2 1ULIMIA 1onducta alimentaria restrictiva -poca cantidad de comida0 o dietas severas. Hituales con la comida como# contar caloras, descuartizar la comida en trozos pe!ue%os, preparar comida para otros y no comer... 8iedo intenso a engordar, luc ando por mantener el peso por deba"o de lo normal. Iemor a verse obligado a comer en sociedad -$iestas, reuniones $amiliares,...0. Niperactividad -exceso de gimnasia u otros deportes0. Esconden el cuerpo deba"o de ropa olgada. Legarse a usar ba%ador y !ue vean su cuerpo. En ocasiones, atracones y uso de laxantes o diurticos. Abuso de edulcorantes. <rdida progresiva de peso -con $recuencia sucede en un perodo breve0. Falta de menstruaci7n o retraso en su aparici7n sin causa $isiol7gica conocida. <alidez, cada del cabello, sensaci7n de $ro y dedos azulados. 2ebilidad y mareo. 1ambio de carcter -irritabilidad, ira0. 'entimientos depresivos. :nseguridad en cuanto a sus capacidades. 'entimientos de culpa y autodesprecio por aber comido o por acer ayuno. Aislamiento social Si!nos .isiol"!i#os Con 2#tas patol"!i#as Ca3/io e a#tit2 ANORE5IA Ta/la '. Di.eren#ias entre /2li3ia 4 anorexia

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A la mu"er anorxica se la descubre antes por!ue adelgaza muc simo -Bse !ueda en los uesosC0, mientras !ue la bulmica suele mantener el mismo peso. 'egn los especialistas, la bulmica, a di$erencia de la anorxica, tiene ms conciencia de !ue est en$erma y suele acabar solicitando ayuda. 2. E6IDEMIOLO7A Aproximadamente el /)* de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria son mu"eres, pero se est observando un aumento signi$icativo en los ombres. La mayor prevalencia en mu"eres se debe a su papel en la sociedad actual !ue re$uerza valores de esbeltez o belleza !ue en el ombre no son considerados tan importantes. 'e estima !ue en occidente la anorexia a$ecta al ),(G),A* de la poblacin general, tendiendo a presentarse a una edad ms precoz !ue la bulimia, siendo el grupo de mayor riesgo entre .> G./ a%os, mientras !ue la bulimia tiene su origen en la adolescencia tarda o "oven edad adulta. A escala mundial la incidencia es . por cada .)).))) abitantes. En estudios se a demostrado !ue esta incidencia casi se a duplicado en las dos ltimas dcadas. Los estudios sobre la bulimia son menos $iables, si bien, se sabe !ue en las mu"eres con edades comprendidas entre .( y >) a%os la prevalencia de anorexia es de un .* y de bulimia un (*, en mu"eres !ue estudian bac illerato y estudios universitarios se sita entre un DG.A* de bulimia. El riesgo de tener bulimia entre .D y >) a%os es del .)*.

3. MODELOS E56LICATI,OS Los seres umanos, por nuestra condicin de organismos biolgicos, deberamos mantener una relacin natural con la comida. La ingesta regular de alimentos ricos en nutrientes y en cantidades adecuadas tendra !ue constituir un patrn de conducta universal entre ombres y mu"eres. Etimolgicamente ablando, un trastorno de la conducta alimentara ara re$erencia a todas a!uellas circunstancias !ue supongan una dis$uncin en el comportamiento alimentario del a$ectado. <ero, en realidad, cuando ablamos de problemas en la conducta alimentaria no nos estamos re$iriendo solamente a la comida4 sino !ue detrs ay toda una serie de di$icultades como un inadecuado bito alimentario, un exceso deseo de no engordar, dese!uilibrios emocionales, autovaloraciones negativas y todo un sin$n de componentes !ue nos dan una visin de las caractersticas conductuales de este problema.

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Modelos explicativos existentes a) 8odelos de etiologa multideterminada -Ioro y ;ilardell, ./A90. Fa#tores 6re isponentes @enticos Irastornos A$ectivos <ersonalidad 7besidad Fa#tores e Manteni3iento 1onsecuencias :nteraccin Familiar :nteraccin 'ocial

1ontexto Familiar Ta/la 8. 6osi/les .a#tores se!*n el 3o elo e Etiolo!9a 32lti eter3ina a Este modelo enumera las posibles causas del problema pero no establece ningn tipo de relacin entre los $actores, no abla de relaciones causa G e$ecto y se limita a describirlos. b) En el modelo bioconductual de la anorexia -Epling y <ierce, .//.0 presenta me"oras con respecto al anterior al presentar las relaciones existentes entre los distintos componentes del problema conductual. Helaciona los acontecimientos culturales con investigacin cient$ica.

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Hestriccin de la comida

<rocesos $isiolgicos -peso corporal, e$ectos endgenos, etc.0 1ontingencia de re$orzamiento de la dieta y el e"ercicio

;alores culturales de delgadez y de

Actividad $sica <rocesos psicolgicos -miedo a engordar, imagen corporal, etc.0 Aprendiza"e social de autodescripcin

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Heduccin del tama%o y $recuencia de la comida

:nterrupcin o demora del ciclo menstrual

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8. E,ALUACIN El tratamiento de estos trastornos implica necesariamente un en$o!ue multidisciplinar. 2e a!u !ue la evaluacin de los aspectos biomdicos# valoracin del estado nutricional, de las constantes vitales -pulso, tensin sistlica, temperatura...0, del e!uilibrio electroltico, etc., por especialistas es un aspecto esencial previo a cual!uier evaluacin psicolgica en estos pacientes y, especialmente, en el caso de pacientes anorxicas con importantes prdidas de peso, o en pacientes bulmicas con una conducta de vmito muy $recuente. A menudo estos pacientes no tienen conciencia de en$ermedad y rec azan cual!uier tipo de ayuda, lo !ue les lleva a ocultar in$ormacin e incluso a dar datos $alsos, por lo !ue es recomendable utilizar ms de una $uente de in$ormacin y contrastar los datos aportados por el paciente con $amiliares allegados, as como usar una batera amplia de instrumentos !ue permita obtener in$ormacin convergente de una misma rea. La evaluacin de un paciente !ue su$re anorexia nerviosa o bulimia nerviosa debe cubrir las siguientes reas# 6eso #orporal- Existen diversos ndices ponderales !ue permiten conocer si una persona presenta alteraciones en el peso o no. Los dos ms utilizados son el ndice de !eso Relativo y el ndice de Masa corporal de "uetelet. El ndice de !eso Relativo tiene una re$erencia poblacional y se calcula de acuerdo con la siguiente $rmula# :<H O <eso HealE <eso ideal x .)) 'i el resultado es igual a .)), !uiere decir !ue la persona tiene el peso !ue corresponde a su edad y talla4 si es superior a .(), se abla de obesidad y si es in$erior a A), se abla de in$rapeso, este ndice es cada vez menos utilizado. El ndice de Masa Corporal de "uetelet. La $rmula para calcularlo es la siguiente# :81O <eso en Mg E -altura en m0( Jna puntuacin entre () y (D signi$ica un ndice de masa corporal normal4 un valor por encima de (D signi$ica sobrepeso, un valor entre () y .A signi$ica ligero in$rapeso y un valor por deba"o de .9 indica severo in$rapeso -Keaumont, AlG Alami y Iouzy, ./AA0. Este ndice es el ms utilizado. Con 2#ta e in!esta- Es importante conocer el patrn alimenticio !ue presenta el paciente tanto en lo !ue se re$iere a# contenido y cantidad de comida ingerida abitualmente, pauta de ingesta seguida, conductas restrictivas !ue presenta el paciente, presencia de atracones o de sentimiento

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de prdida de control respecto a la comida, y si existen, caractersticas de stos, conocimientos nutricionales y actitudes acia la comida. I3a!en #orporal- Al evaluar la imagen corporal de un paciente con un trastorno de la alimentacin es necesario considerar varios aspectos# - @rado de distorsin !ue existe en la percepcin de la imagen corporal. - @rado de satis$accin con el propio cuerpo. - Las conductas de evitacin !ue la persona realiza para ocultar su imagen. - Las conductas de reaseguracin respecto al cuerpo. Fa#tores #o!nitivos- Es necesario evaluar y detectar las creencias irracionales y las distorsiones cognitivas relacionadas con el miedo a engordar, el peso y la imagen corporal -1as y KroPn, ./A94 @arner y Kenis, ./A(0. Estos aspectos ya an sido considerados de $orma indirecta al evaluar las pautas de alimentacin o la imagen corporal, pero es importante !ue el clnico identi$i!ue el contenido concreto de las creencias y distorsiones !ue presenta un paciente dado, para poder desmontarlas durante el tratamiento. As mismo, es importante evaluar otros aspectos como el nivel de autoexigencias, y el nivel de autoestima. La presencia de ba"a autoestima unido al per$eccionismo antes aludido son $actores !ue, por una parte, ayudan a perpetuar el trastorno de alimentacin, a la vez !ue intervienen tambin $acilitando el aislamiento social !ue presentan muc as de estas pacientes. 6si#opatolo!9a aso#ia a- tal como trastornos de ansiedad -$obia social, trastorno obsesivoGcompulsivo y ansiedad generalizada0, depresin, dificultad en el control de los impulsos -abuso de alco ol, robos, conductas agresivas, etc.0. En algunos casos stos son causa y a la vez consecuencia del trastorno de la alimentacin, como ocurre por e"emplo con la ansiedad o la depresin4 en otros casos, aun!ue se sabe !ue existe una tendencia a cursar de $orma con"unta, se considera un $actor de vulnerabilidad a padecer el trastorno y ms concretamente a padecer bulimia -@leaves y Eberenz, .//+0. La evaluacin de la psicopatologa asociada es crucial de cara al tratamiento, dado !ue es un $actor importante a tener en cuenta de cara al pronstico, as como a la ora de decidir sobre la pertinencia o no de un tratamiento ospitalario $rente a un tratamiento ambulatorio. A3/iente .a3iliar- Es necesario conocer tambin las creencias e ideas irracionales !ue la $amilia tiene respecto al peso y a la comida, la actitud !ue adopta acia la en$ermedad del paciente, las pautas de re$uerzo y de castigo !ue sigue, etc. Adems el trastorno de la alimentacin, ya sea anorexia o bulimia, $acilita la existencia de con$lictos $amiliares, lo !ue a su vez aumenta la ansiedad de ste acia la comida, ayudando a croni$icar el trastorno.

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8.1. Instr23entos e eval2a#i"n #ntrevistas La entrevista es el procedimiento bsico para recoger in$ormacin sobre los trastornos del comportamiento alimentario. Aun!ue la simple inspeccin ocular nos permite detectar la presencia de obesidad o de anorexia en un paciente, no ocurre as con los su"etos !ue presenten bulimia o sobreingesta compulsiva. 'e pueden emplear distintos tipos de entrevistas# - Entrevistas estructuradas y semiestructuradas# o Intervie$ for %iagnosis %isorder Clinic &I%#%'( pretende explorar la sintomatologa propia de los di$erentes trastornos. o )tanford #ating %isorder Clinic &)#%C' # contiene algunos tems dirigidos a recoger in$ormacin sobre los episodios de voracidad, conductas purgativas y grado de satis$accin con el cuerpo. o #ating %isorder #xamination &#%#'( permite obtener medidas de restriccin alimentaria, sobreingesta, preocupacin y culpabilidad sobre la conducta de ingesta, preocupacin por la silueta y preocupacin por el peso. o Clinical #ating %isorder Rating Instrument &C#%RI'( para evaluar la psicopatologa secundaria de la anorexia y la bulimia nerviosa. o %iagnosis Intervie$ for C*ildren( evala segn criterios diagnsticos. o )tructured Clinical Intervie$ &)CI%'( evala segn criterios diagnsticos. - Entrevista conductual# <ermite recoger in$ormacin sobre los antecedentes ambientales relacionados $undamentalmente con los bitos alimentarios. Adems, debe permitir obtener in$ormacin relativa a las respuestas de los su"etos $rente a se%ales $isiolgicas de ambre o saciedad, o $rente a estados emocionales positivos o negativos. Jna parte $undamental debe centrarse en recoger in$ormacin, lo ms precisa posible, sobre la conducta de ingesta del su"eto y las actitudes acia la misma, di$erenciando entre la ingesta normal y los BatraconesC y los estmulos !ue preceden a un tipo de ingesta u otro. Es importante conocer el tipo de alimentos !ue come el su"eto, la cantidad, $recuencia, adems de sus pre$erencias y aversiones, lo !ue se autopro be, la in$ormacin nutricional !ue posee, as como las situaciones o estados emocionales !ue se producen antes de una comilona o una comida $ormal. Finalmente conviene recoger de $orma ex austiva in$ormacin sobre las consecuencias !ue producen sobre el paciente su conducta de ingesta, analizando su estado de nimo despus de una alimentacin normal y un

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atracn, los pensamientos !ue experimenta y la prctica de conductas purgativas. Nay !ue se%alar la importancia de realizar la entrevista tanto al paciente como a personas de su entorno con el $in de contrastar la in$ormacin. Cuestionarios o #ating +ttitudes ,est &#+,' de @arner y @ar$in5el, -./9/0 ( evala las actitudes de carcter anorxico con relacin al miedo a ganar peso, deseo de estar delgado y restriccin voluntaria de la alimentacin. o #ating %isorder Inventory &#%I' de @arner, 7lmsted y <olvy, -./A+0# mide las caractersticas conductuales y cognitivas de la anorexia y la bulimia nerviosa como# motivacin para adelgazar, bulimia, insatis$accin corporal, ine$ectividad, per$eccionismo, descon$ianza interpersonal, conciencia interoceptiva y miedo a madurar. 2e entre sus escalas, la de motivacin para adelgazar, bulimia, e insatis$accin corporal son las !ue aportan mayor in$ormacin para el diagnstico de la bulimia. o -ulimia ,est &-./I,' de 'mit y I elen, -./A>0# evala la existencia de episodios de voracidad, provocacin del vmito, sentimientos negativos $rente a los atracones, problemas menstruales, pre$erencia por alimentos ipocalricos y $cilmente digeribles, y $luctuaciones de peso. o -ringe #ating and Cognitive 0actors )cale de @ormally, Klac5, 2aston y Hardin -./A(0# es el nico !ue permite evaluar la tendencia a implicarse en sobreingestas despus de la violacin de una regla rgida autoimpuesta, adems del empleo de diversos tipos de conductas purgativas -vmitos, uso de laxantes0 y el malestar sub"etivo despus de la ingesta. Jn aspecto importante a evaluar es el !ue ace re$erencia al seguimiento de dietas y la restriccin voluntaria de la alimentacin. Este patrn de conducta se da en todos los trastornos del comportamiento alimentario. Finalmente es conveniente emplear con precaucin los datos de estos instrumentos por!ue su validez y $iabilidad son cuestionables y se an realizado sobre muestras anglosa"onas. +utorregistros Nay !ue dise%ar un registro diario !ue reco"a la in$ormacin ms relevante en esta rea. 1on pacientes anorxicos slo se pedir !ue registre los alimentos !ue ingiere. Estos autorregistros deben permitir !ue el su"eto anote sus prcticas purgativas, en relacin al empleo de laxantes, diurticos, provocacin del

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v7mito o la prctica de e"ercicio $sico con tal $in, y al terapeuta conocer tanto las $ases de restricci7n alimentaria como los ata!ues de ambre o atracones. Adems deber anotar los sentimientos y emociones !ue le genera la realizaci7n de tales prcticas. Este instrumento no est exento de problemas de validez y $iabilidad. 1bservacin directa La obtenci7n de datos ob"etivos por medio de $amiliares del su"eto resulta muy di$cil o incluso, en casos de bulimia, prcticamente imposible. Algunos sistemas de observaci7n directa son#
- KAI8AL, !ue permite observar el comportamiento alimentario de los ni%os durante una comida $ormal y la in$luencia de su entorno $amiliar en la ingesta. - KEA1NE', !ue permite evaluar simultneamente la conducta alimentaria y la actividad $sica del ni%o, adems de los eventos !ue ocurren en el ambiente.

En el rea de la obesidad se an empleado $recuentemente sistemas observacionales para realizar estudios de campo y de laboratorio destinados a veri$icar la supuesta di$erencia de estilos de alimentaci7n. En el rea de la bulimia nerviosa an empezado a extenderse los BIest de comidasC. El procedimiento de aplicaci7n consiste en permitir al su"eto consumir, en la consulta, los alimentos !ue tpicamente ingiere en sus atracones en la cantidad y velocidad !ue l !uiera. @eneralmente se le indica al paciente si posteriormente se le permitir vomitar o se le impedir durante ..D 7 ( oras despus. <or e"emplo, en el caso de las bulmicas si se les permita vomitar ingeran gran cantidad de alimentos, en caso contrario coman cantidades muy pe!ue%as. En el caso de la imagen corporal, se pueden utilizar di$erentes mtodos de observaci7n directa como la estimacin visual de la talla -se pide al su"eto o bien !ue realice una estimaci7n de la anc ura o pro$undidad de distintas partes de su cuerpo, o !ue estime la anc ura total de su imagen corporal0. 7 el empleo de la imagen distorsionada. $. TRATAMIENTO DE LA ANORE5IA NER,IOSA : LA 1ULIMIA NER,IOSA $.1. Trata3iento e la anorexia nerviosa El tratamiento de la anorexia nerviosa tiene como principales ob"etivos teraputicos la restauraci7n del peso y la me"ora de la condici7n $sica del paciente, la eliminaci7n de los bitos alimentarios inadecuados y la instauraci7n de un patr7n de alimentaci7n normalizado, la modi$icaci7n de las creencias dis$uncionales respecto a la comida, el peso y la imagen corporal, la

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eliminacin de la sintomatologa asociada al trastorno y la me"ora de las relaciones $amiliares y sociales. Es necesario se%alar !ue este tratamiento es largo4 algunos autores estiman !ue se re!uiere un promedio de dos a cuatro a%os de duracin, de $orma !ue se asegure la estabilidad de la recuperacin -Nsu, ./A)4 1alvo, .//>0. Ireasure, Iodd y 'zmu5ler -.//D0 proponen los siguientes criterios mdicos y psicolgicos para decidir la ospitalizacin# Criterios mdicos :81Q.> o descenso rpido de peso -superior al ()* de prdida en = meses0. Aparicin de sncope. Nipoglucemia. 2ese!uilibrio electroltico. Criterios psicolgicos Alto riesgo de suicidio. 'ituacin $amiliar con$lictiva. Aislamiento social extremo. Fracaso en el tratamiento ambulatorio anterior.

Ta/la $. Criterios e ;ospitali<a#i"n se!*n Treas2re= To

4 S<32>ler

Es aconse"able !ue el tratamiento se realice en rgimen ambulatorio, y !ue si es necesaria la ospitalizacin sta sea por un perodo breve de tiempo -Ioro y ;ilardell, ./A90. Jna alternativa interesante, es una modalidad de tratamiento en ospital de da, !ue podra constituirse como un paso intermedio entre la ospitalizacin y el tratamiento ambulatorio -<iran y Maplan, .//)4 Freeman, .//(0. ,ratamientos farmacolgicos Los tratamientos $armacolgicos utilizados en la anorexia nerviosa an sido dirigidos no tanto al incremento del peso sino a modi$icar los otros sntomas !ue lleva asociado el trastorno -6als , .//D4 6als y 2elvin, .//(0. Entre los $rmacos administrados se encuentran los neurolpticos, como por e"emplo, la clorproma2ina, y el sulpiride, pero debido a los e$ectos secundarios !ue estos $rmacos producen, no se recomienda su utilizacin4 los $rmacos antidepresivos -tricclicos, in ibidores de la monoaminoxidasa y, ms recientemente, la $luoxetina0, aun!ue en estudios obtenidos in$orman de !ue su administracin no produce me"oras clnicas signi$icativas ni respecto al aumento de peso, ni en relacin con el resto de la sintomatologa de la anorexia -Kiederman y cols., ./AD04 tambin se an utilizado estimulantes del apetito, pero los resultados tampoco an sido satis$actorios -Nalmi y cols., ./A=0.

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,ratamientos psicolgicos Iratamientos conductuales# 'in duda alguna los procedimientos operantes de mane3o de contingencias an sido las tcnicas de intervencin ms utilizadas en el tratamiento de la anorexia nerviosa. 2ic as tcnicas an sido aplicadas, en la mayora de los casos en el marco de la ospitalizacin. El procedimiento, suele consistir en privar al paciente de ciertos privilegios o venta3as. <artiendo de esta situacin de deprivacin el paciente podr ir accediendo a dic os re$orzadores si consigue las ganancias de peso establecidas. El procedimiento parece ser ms e$icaz si adems, al paciente se le proporciona feedbac4 sobre el aumento de peso conseguido y sobre las caloras ingeridas -Agras y cols., ./9>0. As mismo, es aconse"able refor2ar no slo la ganancia de peso sino tambin el cumplimiento de la pauta de comida establecida. La puesta en marc a de unos sistemas de economa de fic*as con ganancias y prdidas de puntos puede ser de utilidad en algunas ocasiones, ya !ue la $ic as $uncionan como mediadores entre el ob"etivo alcanzado y la obtencin de los re$orzadores acordados -Kuceta, .//(0. Ruiz basndose en el importante componente $bico !ue presenta el trastorno -miedo a la gordura, miedo a la ganancia de peso, etc.0, algunos autores an aplicado la desensibili2acin sistem5tica para la eliminacin de dic os miedos. 'in embargo, a pesar de !ue los resultados parecen ser positivos, la utilizacin de esta tcnica es muy escasa. Iratamientos cognitivoGconductuales# 'in abandonar el ob3etivo principal de la ganancia de peso, se centran en la eliminacin de dic os pensamientos con el $in de reemplazarlos por otros !ue promuevan unos patrones de comida y actividad ms saludables. 2ic os tratamientos se an basado en la adaptacin de la terapia cognitiva de Kec5 y an abordado aspectos di$erentes como las ideas irracionales acerca del peso, la ba"a autoestima, las distorsiones de la imagen corporal, etc. Jn e"emplo de este tipo de tratamiento lo constituyen la propuesta de @arner y Kenis -./A(, ./AD0. Estos autores se%alan como principales ob"etivos teraputicos# la normalizacin del peso y la ingesta, la me"ora de la autoestima y la me"ora de la autoconciencia y con$ianza personal. <ara la consecucin de estos ob"etivos proponen el desarrollo de procedimientos cognitivos dirigidos a !ue el su"eto identi$i!ue sus ideas dis$uncionales acerca de cada uno de estos aspectos y las sustituya por otras ms adaptativas. As, por e"emplo, de cara a normali2ar el peso y la ingesta , traba"an los errores cognitivos en torno a la alimentacin, el peso, la sensacin de control sobre la comida, etc.

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En el rea de la autoestima los es$uerzos se dirigen a !ue el cuerpo y la silueta no constituyan el aspecto central !ue determine la valoracin !ue el su"eto tiene de s mismo, a !ue la autovaloracin del paciente no dependa de la valoracin !ue otros acen de l, y !ue aprenda a percibir sus aspectos positivos. Hespecto al aumento de la autoconciencia y confian2a personal , el ob"etivo es !ue la persona aprenda a reinterpretar tanto las sensaciones y percepciones corporales, como las emociones y sentimientos !ue producen las situaciones estimulares y las conductas de los otros, dotando al paciente de estrategias de afrontamiento !ue le permitan en$rentarse en lugar de evitar. En el tratamiento cognitivoGconductual se an agrupado una gran variedad de procedimientos !ue van desde la reestructuracin de las ideas irracionales, al entrenamiento en abilidades sociales o en solucin de problemas. $.0. Trata3iento e la /2li3ia nerviosa El tratamiento de la bulimia nerviosa tiene como principales ob"etivos teraputicos la desaparicin de los atracones y de las conductas purgativas , el desarrollo de unas pautas de alimentacin normali2adas , la modificacin de las actitudes e ideas disfuncionales respecto al peso y la imagen corporal y la desaparicin de la sintomatologa asociada -principalmente ansiedad y depresin0. Lormalmente el tratamiento se lleva a cabo en rgimen ambulatorio, aun!ue se aconse"a el ingreso ospitalario en caso de# presencia de atracones muy grandes y muy repetitivos4 presencia de vmitos inmediatos y muy $recuentes, presencia de alteraciones orgnicas consecuentes a las conductas purgativas -p. e".# des idratacin, alteraciones electrolticas...04 existencia de depresin con alto riesgo de suicidio4 y alteracin del control de los impulsos -consumo excesivo de alco ol o drogas, presencia de conductas autolesivas como acerse cortes o !uemaduras, etc.0. ,ratamientos farmacolgicos Los $rmacos ms utilizados en el tratamiento de la bulimia nerviosa an sido los antidepresivos -clorimipramina, :mipramina, desipramina, etc.0 y en los ltimos a%os se estn utilizando los in ibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, entre los !ue destaca sobre todos la fluoxetina. La utilizacin de los antidepresivos se "usti$ic en un principio por la alta asociacin !ue pareca existir entre bulimia y depresin. Los resultados obtenidos tras su administracin ablan de una reduccin de los atracones y de los vmitos en torno al =)* a los dos meses de tratamiento, sin embargo, cuando se evalan los e$ectos a los seis meses de tratamiento, varios traba"os an in$ormado de una tasa alta de recadas en un tercio

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aproximadamente de los pacientes, incluso continuando con la administracin de la medicacin -6als , .//.4 <yle y cols., .//.0. La utilizacin de $luoxetina parte del supuesto de !ue la serotonina se encontraba involucrada en la etiologa de la bulimia nerviosa, ya !ue se sabe, a partir de estudios en animales, !ue la presencia de niveles altos de serotonina produce sensaciones de saciedad y plenitud. En esta misma lnea, estudios realizados en animales demuestran !ue el $rmaco posee un potente e$ecto in ibidor del apetito, generando, adems, una in ibicin selectiva de la ingesta de carbo idratos -6utman y cols., ./A.0. 'in embargo, esto no lo explica todo, dado !ue el ec o de !ue otros $rmacos antidepresivos con un e$ecto insigni$icante sobre la transmisin serotoninrgica -por e"emplo, la desipramina0 sean e$ectivos, pone en duda este nico mecanismo de accin -1 inc illa, .//>0. En la prctica clnica la utilizacin de la $luoxetina parece tener algunas venta"as, lo !ue ace !ue se est incrementando su uso -1 inc illa, .//>0. 2ado !ue, mientras !ue los antidepresivos pueden producir cierto aumento de peso, la $luoxetina no4 adems, parece !ue su aplicacin produce menos e$ectos secundarios. 'in embargo, ay !ue ser prudentes, dado !ue aun!ue algunos traba"os in$orman !ue la aplicacin del $rmaco produce a corto plazo cambios no slo en la tasa de atracones y vmitos, sino tambin en la actitud de la persona acia su imagen corporal -@oldbloom y 7lmsted, .//+0, todava se desconocen sus e$ectos a largo plazo -6als , .//.0. ,ratamientos psicolgicos /a ,erapia de Conducta permite agrupar los tratamientos desarrollados en tres grandes grupos -Agras, .//+4 So nson, Iso y ;arnado, .//=0# Iratamientos de corte ms conductual dirigidos $undamentalmente a reducir los atracones y eliminar los vmitos, en los !ue no se abordan de $orma directa los aspectos cognitivos4 tratamientos cognitivoGconductuales, en los !ue adems de centrarse en la eliminacin de los atracones y los vmitos se da especial relevancia al tratamiento de los aspectos cognitivos4 y tratamientos !ue utilizan la psicoterapia interpersonal -:I<0, desarrollada inicialmente para el tratamiento de la depresin -Mlerman, 6eissman, Housaville y 1 evron, ./A>0 y !ue a sido adaptada recientemente al mbito de los trastornos de la alimentacin -Fairburn, .//>0. #nfo6ue Conductual( Estas propuestas de tratamiento suelen combinar componentes de in$ormacin y educacin -sobre la sintomatologa de la bulimia y las consecuencias $sicas y psicolgicas de las conductas purgativas0, con tcnicas de control de estmulos dirigidas a evitar los atracones -similares a las utilizadas en el tratamiento de la obesidad0, con re$uerzo por la consecucin de

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los ob"etivos propuestos y con tcnicas de exposicin ms prevencin de respuesta como $orma de acer $rente a la urgencia de vomitar. La primera medida contemplada en estos programas, dirigida a controlar los atracones, es planificar comidas regulares &789 comidas al da' , evitando as !ue transcurran largos periodos de tiempo sin comer, ya !ue el ayuno prolongado es uno de los principales desencadenantes del atracn. Las tcnicas de control de estmulos !ue suelen incluir instrucciones relativas a# comer siempre en el mismo lugar de la casa, sentado y utilizando plato y cubiertos4 no realizar otra actividad mientras se come -leer, ver la televisin, estudiar...04 una vez servido, no de"ar a mano comida extra !ue $acilite el repetir4 servirse lo !ue se vaya a comer en el plato, ya !ue as resultar ms $cil darse cuenta de la comida ingerida -si come directamente de la $uente o del $rigor$ico es ms di$cil saber cunto a comido04 a la ora de acer la compra elaborar una lista con lo !ue necesita ad!uirir4 ir a la compra cuando no se tiene ambre y no llevar dinero en exceso !ue posibilite el incluir alimentos !ue no estn en la lista4 y procurar tener en casa slo alimentos !ue re!uieran cierta preparacin para su consumo, evitando almacenar alimentos !ue ya estn preparados. 7tro aspecto importante contemplado en este tipo de programas es ense%ar al paciente a desarrollar actividades alternativas al atracn , con el $in de !ue la persona las ponga en marc a cuando aparezca la urgencia del mismo, para ello suele utilizarse la tcnica de solucin de problemas. En la utilizacin de las tcnicas de exposicin y prevencin de respuesta, se pide al paciente !ue consuma, durante las sesiones de tratamiento, alguno de los alimentos !ue precipitan el atracn, asta el punto en el !ue utilizara el vmito, se pro be el vmito y se supervisa !ue no se produzca. 'e mantiene la prevencin de respuesta asta !ue disminuye signi$icativamente el nivel de ansiedad experimentado por el su"eto -Fairburn y 1ooper, ./A/4 Hosen y Leitenberg, ./AD0. Al principio, las sesiones pueden durar una o dos oras y es aconse"able acerlas de manera intensiva. Adems, conviene plani$icar exposiciones con prevencin de respuesta en situaciones de la vida cotidiana del paciente. #nfo6ue cognitivo8conductual Los tratamientos llevados a cabo desde este en$o!ue surgen en su mayora del traba"o pionero de Fairburn -./A.0. El tratamiento !ue propone Fairburn -.//+, .//D0 consta de tres $ases.
#

La primera usa principalmente tcnicas conductuales para el control del atracn y de las conductas purgativas4 en la segunda se incide principalmente en la modificacin de los componentes cognitivos del trastorno y en la tercera se prepara al paciente para la terminacin del tratamiento, abordando la prevencin de recadas.

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Esta propuesta inicial a sido modi$icada tanto por el propio Fairburn -.//+0 como por otros investigadores a%adiendo al pa!uete teraputico bsico otras tcnicas como por e"emplo, rela"acin, o exposicin ms prevencin de respuesta -Agras, .//+0. As por e"emplo, Haic -.//>0, propone un programa de tratamiento para realizarlo, bien de $orma individual o grupal, en pacientes con bulimia y anorexia purgativa. En la primera $ase, se dirigen todos los es$uerzos a motivar al paciente para el cambio de la conducta alimentaria inadecuada, al establecimiento de un patrn de conducta regular y a la eliminacin de las conductas purgativas. En la segunda $ase, se realiza reestructuracin cognitiva con el $in de modi$icar los pensamientos desadaptativos respecto de la comida, dieta y peso y se van introduciendo :alimentos pro*ibidos; de $orma gradual. La tercera $ase est orientada a la prevencin de recadas. Jna di$erencia respecto al tratamiento propuesto por Fairburn, es la inclusin de la tcnica de exposicin y prevencin de respuesta respecto a los alimentos pro ibidos, y de tcnicas dirigidas a la modificacin de la imagen corporal -anlisis de los modelos estticos vigentes y su relativizacin, reestructuracin cognitiva de los pensamientos distorsionados relacionados con su propio cuerpo, exposicin a distintas situaciones !ue eran evitadas y por ltimo, reduccin de rituales de comprobacin del propio cuerpo0. La adaptacin realizada por Fairburn -.//>0 consta de tres $ases# 1. En la primera se identifican las dificultades interpersonales implicadas en el desarrollo y mantenimiento de la bulimia. 2. En la segunda se realiza un contrato para traba"ar dic as di$icultades y se $ocaliza en ello el tratamiento -sentimientos de ba"a autoestima, de ine$icacia, ideas irracionales, resolucin de situaciones con$lictivas espec$icas...0. 3. En la tercera se prepara al paciente para la conclusin del tratamiento y la prevencin de recadas. ?. CURSO : 6RONSTICO ?.1. C2rso 4 pron"sti#o e la anorexia nerviosa El curso de la anorexia nerviosa vara ampliamente# recuperacin espontnea sin tratamiento, recuperacin despus de diversos tratamientos, curso $luctuante de aumento de peso seguido de recadas, deterioro gradual asta la muerte debido a las complicaciones de la emaciacin. En general el pronstico no es bueno. Los estudios an mostrado una tasa de mortalidad !ue oscila entre el D* y el .A*.

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Entre los indicadores de buen pronstico cabe citar el !ue el paciente admita !ue pasa ambre, !ue exista una negacin mnima, menos inmadurez y mayor autoestima. 2e un +)* a un D)* de los pacientes con anorexia nerviosa presentan sntomas bulmicos y, normalmente, estos sntomas aparecen en el curso de los seis meses siguientes al inicio de la anorexia. A veces, los sntomas bulmicos preceden a la anorexia. ?.0. C2rso 4 pron"sti#o e la /2li3ia La bulimia nerviosa parece tener me"or pronstico !ue la anorexia. A corto plazo, los pacientes con bulimia !ue son capaces de integrarse en el tratamiento, experimentan una me"ora del D)* en los atracones y en las purgas4 entre los pacientes ambulatorios las me"oras parecen mantenerse ms de cinco a%os. Lo obstante, los pacientes no estn libres de sntomas durante los perodos de me"ora4 la bulimia nerviosa es un trastorno crnico con un curso oscilante. 7tros pacientes estn tan desbordados por el trastorno !ue deben ser ospitalizados4 menos de un tercio de stos siguen bien en seguimientos a los tres a%os4 ms de un tercio experimenta alguna me"ora de sus sntomas, y un tercio presenta un curso des$avorable, con sntomas !ue se mantienen al cabo de tres a%os. El pronstico depende de la gravedad de las secuelas de las conductas purgativas4 si el paciente presenta dese!uilibrios electrolticos y en el grado !ue los repetidos vmitos an producido eso$agitis, amilasemia, engrosamiento de las glndulas salivales y caries dental. En algunos casos !ue no an recibido tratamiento se producen remisiones espontneas en uno o dos a%os. (. 6ERS6ECTI,AS FUTURAS- LA 6RE,ENCIN 2entro del campo de la prevencin, podemos distinguir entre prevencin primaria, dirigida a prevenir la aparicin del trastorno4 prevencin secundaria, !ue va encaminada a la deteccin e intervencin temprana, de manera !ue se prevenga su croni$icacin4 y la prevencin terciaria cuyo ob"etivo es reducir el deterioro producido una vez !ue el trastorno se a croni$icado. 6reven#i"n 6ri3aria <ara intervenir a este nivel es necesario conocer los procesos involucrados en la aparicin del trastorno. <or ello, dada la importancia !ue parecen tener las dietas como precursores de los mismos, los investigadores se an centrado en identi$icar estas conductas de dieta y modi$icarlas en los grupos de poblacin vulnerables -escolares y adolescentes0 por medio $undamentalmente de programas educativos y de in$ormacin.

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'lade -.//D0 propone como lnea preventiva el actuar sobre los distintos medios de comunicacin, las industrias de moda y de productos dietticos. Namilton y 6aller -.//(0 se centran en la puesta en marc a de programas de educacin para la salud en los colegios, preparando a los estudiantes para a$rontar de manera crtica los mensa"es publicitarios sobre la delgadez. 7tra lnea de traba"o es el desarrollo de programas dirigidos a in$ormar a la poblacin general y sobre todo a los padres, sobre la naturaleza y severidad de los trastornos de alimentacin. 'e debe concluir, sin embargo, !ue los resultados obtenidos en los programas de prevencin primaria son poco alentadores, ya !ue aun!ue in$orman de aumentar el conocimiento de los participantes sobre los trastornos de la alimentacin, los e$ectos de las dietas y las conductas dirigidas al control de peso, no se producen cambios en las conductas de riesgo. 6reven#i"n Se#2n aria :mplica la deteccin e intervencin temprana !ue in iba la croni$icacin del trastorno. En el mbito de los trastornos de la alimentacin, ste parece un ob"etivo ms realista !ue la prevencin primaria. Nay dos condiciones bsicas para !ue una accin de prevencin secundaria tenga xito# por un lado, disponer de instrumentos de screening !ue sean sencillos, sensibles y $iables a la ora de identi$icar signos y sntomas tempranos, y por otro, identi$icar a las personas de alto riesgo. 1on relacin a los instrumentos para la deteccin temprana de sntomas destaca el EAI desarrollado por @arner y @ar$in5el -./9/0 como el ms ampliamente utilizado. Lo obstante, resulta til para identi$icar actitudes dis$uncionales acia la comida !ue pueden re$le"ar los primeros sntomas de trastorno. Las personas !ue presentan un trastorno de la alimentacin muestran bastante resistencia a aceptar o buscar ayuda, lo cual di$iculta enormemente una intervencin temprana. Jna solucin intermedia en estos casos puede ser la utilizacin de libros de autoayuda. En Espa%a todava son escasas estas publicaciones -1ervera, .//=4 Haic , .//>4 'c midt y Ireasure, .//=0, aun!ue en los ltimos a%os estn ad!uiriendo mayor relevancia. 6reven#i"n Ter#iaria El ob"etivo es intervenir sobre el elevado nmero de pacientes !ue muestran recadas y acaban croni$icndose, sobre todo en el caso de la anorexia nerviosa. La bulimia presenta una situacin ms positiva, an cuando algunos casos no responden adecuadamente al tratamiento y se croni$ican. Jn ob"etivo importante en este nivel de prevencin sera, por tanto, la reduccin de la morbilidad y mortalidad de los casos crnicos -Fairburn, .//D0.

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A pesar del desconocimiento de algunos de los $actores de riesgo en el desarrollo de los trastornos de la alimentacin y de la $alta de evidencia sobre la e$icacia de los programas de prevencin, algunos pases como Loruega, implementan comple"os programas dise%ados para reducir la incidencia y prevalencia de tales patologas !ue se espera aporten datos contrastados de la e$icacia de su puesta en marc a. @. OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA CONDUCTA ALIMENTARIA La clasi$icacin para los trastornos mentales 2'8G:; reconoce una tercera categora de Irastornos de la 1onducta Alimentaria adems de la Anorexia Lerviosa y la Kulimia Lerviosa. Esta tercera categora se denomina BEating 2isorders Lot 7t erPise 'peci$iedC -E2L7'0 o Irastorno de la conducta alimentaria no especi$icado -+)9.D)0, y est dise%ada para incluir los casos de trastornos de la conducta alimentaria de severidad clnica !ue no cumplen los criterios diagnsticos de los cuadros espec$icos de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa. @.1. Trastorno por atra#"n 'e caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada tpica de la bulimia nerviosa. Jn atracn se caracteriza por# ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo -por e"emplo, en un periodo de ( oras0 en cantidad superior a la !ue la mayora de las personas ingeriran en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias 'ensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento -por e"emplo, sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida !ue se est ingiriendo0. 'i bien este trastorno comparte con la bulimia el rasgo central -Bcomer compulsivamenteC0, se di$erencia en !ue la persona !ue lo padece no incluye conductas compensatorias inadecuadas como purgas, autoprovocacin del vmito, e"ercicio intenso, ayuno, dietas restrictivas... y es ms $recuente en poblaciones obesas. El trastorno puede presentarse tanto en ombres como en mu"eres, siendo su $recuencia ligeramente mayor en el sexo $emenino, en una proporcin de + a (. Los manuales de diagnsticos internacionales in$orman !ue entre un .D y un D)* de las personas en tratamiento para adelgazar padecen trastorno por atracn, mientras !ue otros autores a$irman !ue existen tasas aproximadas del +)*. <or otro lado, se sabe !ue la aparicin y mantenimiento del trastorno por atracn tiene una relacin directamente proporcional a la restriccin alimentaria o dieta restrictiva.

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Las consecuencias emocionales inmediatas de los atracones son pro$undos sentimientos de $rustraciones, eno"os, ansiedad, soledad, aburrimiento o desesperacin. La mayora sienten muc a verg,enza de sus propias conductas y por lo tanto tienden a mantenerlo oculto por muc o tiempo, incluso a%os. El resultado es un deterioro progresivo de la calidad de vida, ya !ue los episodios tienen repercusiones directas sobre la salud $sica y psicolgica, a$ectando todas las reas de la persona# individual, $amiliar y social. Adems, generalmente trae apare"ado el aumento de peso, !ue puede llegar incluso a la obesidad mrbida, con todos los riesgos !ue sta implica. @.0. El s9n ro3e el #o3e or no#t2rno o Night Eating Syndrome Los estudios ms recientes sitan la prevalencia del sndrome en torno al .,D* en la poblacin general, pero pueden encontrarse datos de asta un +*. Este sndrome todava no est reconocido por la comunidad mdica internacional, por lo !ue los criterios diagnsticos !ue se estn teniendo en cuenta son todava provisionales -propuestos en ./// por Ki5etvedt0# Anorexia matinal, incluso aun!ue el paciente desayune. Niper$agia nocturna# ms del D)* de la ingesta energtica diaria. Al menos un despertar cada noc e. 1onsumo de tentempis en los despertares. 8antenimiento de los criterios provisionales durante (G+ meses. Los su"etos no cumplen criterios de bulimia nerviosa o trastorno por atracn.

La clnica aparece pre$erentemente durante periodos de estrs y tiende a remitir cuando disminuye el nivel de estrs. 2ebe distinguirse este sndrome de otro trastorno en el !ue puede aparecer ingesta nocturna, el trastorno alimentario relacionado con el sue%o -sepGrelated eating disorder, 'HE20, un subtipo de parasomnia, abitualmente asociado con sonambulismo y trastornos del sue%o. Los individuos con este trastorno, a di$erencia de los a$ectados por sndrome de atracones nocturnos, presentan una $alta de conciencia de los episodios de ingesta nocturna, con amnesia asociada el da siguiente, y sin anorexia matinal. El instrumento diagnstico ms utilizado en la literatura para la deteccin de pacientes es el Lig t Eating Ruestionnaire -LER0. 'e trata de un instrumento de screening de .> tems !ue contiene los sntomas clave del trastorno# apetito matinal4 primera comida del da4 * de caloras ingeridas tras la cena4 problemas para dormir4 nmero de despertares por noc e4 nmero de ingestas nocturnas4 nivel de conciencia4 sentimiento de tristeza4 menor estado de nimo4 ganas de comer tras la cena4 ganas de comer al despertarse4

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necesidad de comer para volver a dormir4 control sobre la ingesta nocturna, puntundose del ) al >. @.'. 6i#a La clasi$icacin para los trastornos mentales 2'8G:; incluye dentro del apartado de Irastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la in$ancia o la ni%ez la <ica, establecindose como criterios diagnsticos los siguientes# :ngestin persistente de sustancias no nutritivas durante un periodo de por lo menos . mes. La ingestin de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo. La conducta ingestiva no $orma parte de prcticas sancionadas culturalmente. 'i la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental -por e"emplo, retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, es!uizo$renia0 es de su$iciente gravedad como para merecer atencin clnica independiente.

La pica se presenta ms en ni%os !ue en adultos, puede observarse ms comnmente en ni%os de ( a + a%os de edad. La pica tambin es muy comn entre a!uellas personas !ue padecen trastornos del desarrollo, tales como autismo. Aun!ue en $orma estricta la pica se re$iere a la ingesta compulsiva de sustancias no nutritivas, tambin es posible observar el consumo obsesivo de cantidades inusualmente elevadas de alimentos, y este trastorno se a denominado Bpica para alimentosC o BmalaciaC o BcittaC, y varios autores lo incluyen en la categora de pica. La sustancia !ue no es un alimento y se consume con mayor $recuencia durante la pica es la tierra o arcilla, pero tambin pueden ser ingeridos papel, $s$oros !uemados, pelo, piedras, arena, carbn... El trmino BpolipicaC se atribuye al consumo de ms de una sustancia no nutritiva durante el mismo periodo. 'e a observado !ue existe una $uerte y persistente asociacin entre este trastorno y la $alta de ierro en el organismo, pero an se ignora cul es la relacin exacta entre estos dos $actores. 7tra teora sugiere !ue la de$iciencia de nutrientes como el ierro o el zinc seran los responsables de alteraciones en el $uncionamiento de las enzimas reguladoras del apetito.

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@.8. Trastorno por r23ia#i"n La clasi$icacin para los trastornos mentales 2'8G:; incluye dentro del apartado de Irastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la in$ancia o la ni%ez el trastorno por rumiacin, establecindose como criterios diagnsticos los siguientes# Hegurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimento durante un perodo de por lo menos . mes despus de un perodo de $uncionamiento normal. La conducta en cuestin no se debe a una en$ermedad gastrointestinal ni a otra en$ermedad mdica asociada -por e"emplo, re$lu"o gastroeso$gico0. La conducta no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o de una bulimia nerviosa. 'i los sntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un retraso mental o de un trastorno generalizado del desarrollo, son de su$iciente gravedad como para merecer atencin clnica independiente.

En esta patologa, no parece aber perturbacin, nuseas ni desagrado asociado con la regurgitacin y puede aparentar causar placer incluso. Este trastorno generalmente se inicia despus de los + meses de edad, despus de un perodo establecido de digestin normal. 'e presenta en bebs y es raro en ni%os y adolescentes. @.$. Trastorno e la in!esti"n ali3entaria e la in.an#ia o la niAe< 'egn la 2'8G:; los criterios diagnsticos para este trastorno son los siguientes# Alteracin de la alimentacin mani$estada por una di$icultad persistente para comer adecuadamente, con incapacidad signi$icativa para aumentar de peso o con prdidas signi$icativas de peso durante por lo menos . mes. La alteracin no se debe a una en$ermedad gastrointestinal ni a otra en$ermedad mdica asociada -por e"emplo, re$lu"o gastroeso$gico0. El trastorno no se explica me"or por la presencia de otro trastorno mental -por e"emplo, trastorno de rumiacin0 o por la no disponibilidad de alimentos.

El inicio es anterior a los = a%os de edad. Hesultan muy abituales los problemas para comer en la in$ancia. Nay casos en los !ue los ni%os comen excesivamente lentos, entretenindose con cual!uier cosa, ni%os !ue se resisten a ad!uirir bitos de conducta apropiados para su edad y tienen !ue comer rodeados de "uguetes, ya !ue si no, de"an de comer, los ay !ue se levantan de la mesa o simplemente se niegan a comer...

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@.?. S9n ro3e e 6ra er+Billi Es una en$ermedad gentica caracterizada por una ipotona y problemas de alimentacin en los primeros meses de vida, una pubertad incompleta, una pe!ue%a estatura, problemas de comportamiento y un cierto grado de retraso mental o di$icultad en el aprendiza"e. El estadio inicial se caracteriza por un nacimiento con ba"o peso, y un retraso en el desarrollo normal. La debilidad !ue tiene el beb impide generalmente succionar la lec e materna, teniendo !ue ser alimentado muc as veces por medio de sondas. La poca ingesta !ue se da en los primeros meses de vida ms tarde se convertir en una preocupacin debido al comportamiento compulsivo !ue presenta acia la comida, y !ue a menudo produce una obesidad extrema. La compulsin por la comida aparece generalmente a medida !ue la ipotona me"ora, normalmente entre los ( y los > a%os. Es un trastorno congnito no transmisible, !ue puede aparecer en ambos sexos y no se asocia a ningn grupo tnico o racial espec$ico, a ninguna clase socioeconmica ni a ninguna regin geogr$ica en concreto. @.(. ,i!orexia Iodava no est reconocido como en$ermedad por la comunidad mdica internacional. La persona con vigorexia se obsesiona por verse musculosa, se mira constantemente en el espe"o -y an as, se siente enclen!ue0 y acude a la bscula $recuentemente -incluso varias veces al da0, aciendo comparaciones con otras personas. Abandona sus actividades sociales y le dedica todo el tiempo posible al gimnasio y a entrenar -al dedicar entre tres y cuatro oras diarias a los e"ercicios propios de un gimnasio, le restan importancia al resto de sus labores y ocupaciones cotidianas0. Los regmenes alimentarios de una persona con vigorexia son ricos en protenas para, en teora, $avorecer la ipermusculacin. <oco a poco empiezan a interesarse por los Bbene$iciosC de anabolizantes, ormonas del crecimiento, y dems productos dopantes llegando a invertir en ocasiones grandes sumas de dinero en la ad!uisicin de estos productos. La di$icultad de conseguirlos obliga a recurrir al mercado negro donde aparecen productos $raudulentos, adulterados, y sin ninguna garanta sanitaria. A su vez, el gasto ocasionado por esta obsesin puede sumarse al ba"o rendimiento escolar o laboral.

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7tro trmino empleado $recuentemente para este tipo de trastorno es el de Bcomple"o de AdonisC. <ero tambin a sido llamada la Banorexia masculinaC o Banorexia reversaC. @.@. O/esi a Clasificacin de la obesidad Existen distintas clasi$icaciones para los di$erentes grados de obesidad. En la mayora de ellas el grado se establece a partir del Tndice de 8asa 1orporal# :81 O peso -5g0 E talla -m0( La obesidad se caracteriza por un aumento de peso y, en general, se establece !ue se considera a un individuo obeso cuando su :81 est por encima de los +) 5gEm(. 7tra clasi$icacin, aun!ue menos utilizada !ue la de los criterios segn la 78' es la de @arroP, segn la cual un :81 entre (D y (/,/ e!uivaldra a una obesidad de grado : o leve, un :81 de entre +) y >) e!uivaldra a una obesidad de grado :: o moderada, y por ltimo, un :81 superior a >) supondra en la clasi$icacin un grado de obesidad ::: o grave. La grasa corporal tiende a distribuirse en el organismo de $orma di$erente, dando lugar a otro tipo de clasi$icacin# O/esi a an roi e o #entral# la grasa tiende a acumularse a nivel visceral, por lo !ue el ndice cinturaEcadera es ms elevado. Este tipo de distribucin suele asociarse a los ombres, aun!ue cada vez ay ms mu"eres con este tipo de obesidad. 'e considera un $actor de riesgo cardiovascular y se asocia a patologas tales como diabetes mellitus tipo (, ipertensin, iperlipidemias y ateroesclerosis. O/esi a !inoi e- es ms tpica de la mu"er, a nivel de las caderas. 'uele conllevar problemas de tipo mecnico o deambulatorias -artrosis de rodilla o columna, varices...0. La clasi$icacin de Nirsc di$erencia entre# O/esi a ;iperplCsi#a# de inicio en la in$ancia o en la adolescencia, !ue se asocia a un peor pronstico ya !ue se produce un aumento de los adipocitos. O/esi a ;ipertr".i#a# de inicio en la edad adulta, en cuyo caso los adipocitos contienen ms cantidad de grasa. O/esi a 3ixta# en la !ue se asocian los dos tipos previos.

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D. 6ROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN ANORE5IA : 1ULIMIA 2ebemos tener en cuenta !ue la erramienta de recogida de datos !ue se utiliza en este curso es el listado de los .. <atrones Funcionales de 'alud de 8ar"roy @ordon, lo cual no condiciona la capacidad y e$icacia del aborda"e por medio de otras erramientas de valoracin. D.1. ,alora#i"n por 6atrones F2n#ionales e Sal2 !ercepcin8mane3o de la salud 8iedo intenso a ganar peso aun!ue se est por deba"o del peso normal. Alteracin de la percepcin del peso y preocupacin extrema por la silueta. <rcticas para controlar el peso# dietas severas, e"ercicio $sico intenso, uso de laxantes, vmitos tras la ingesta de alimentos, etc.

<utricional8metablico Errores dietticos. Healizacin contina de dieta autoimpuesta. He$iere ausencia de apetito. Liega la sensacin de ambre. 1onoce el valor calrico de los alimentos !ue ingiere. <re$iere los alimentos ba"os en caloras. Elimina alimentos de su dieta trans$ormndola cada vez en ms estricta y montona. 8etabolismo basal disminuido. <rdida de peso con :81 in$erior a (). He$iere sensacin de plenitud aun!ue aya ingerido pocos alimentos. 1ompensaciones de las comidas con actividad $sica o algn elemento purgativo -vmitos, laxantes, etc.0. <resentan nuseas si se les obliga a comer. La $amilia indica !ue el paciente pre$iere comer solo, !ue miente sobre lo !ue a comido o !ue esconde los alimentos o los tira a la basura.

#liminacin Estre%imiento, siendo general el uso de laxantes !ue originan un cuadro crnico por disminucin de la motilidad intestinal con presencia de gases, distensin abdominal, retorti"ones o dolores de tipo clico.

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Jso de diurticos con alteracin en el e!uilibrio idroelectroltico, !ue se suele mani$estar como $atiga, debilidad y espasmos musculares. <uede producirse un cuadro de des idratacin. Las personas con bulimia nerviosa pueden presentar vmitos autoinducidos -!ue suelen ser negados0 pero !ue se mani$iestan como dolor de garganta, deterioro del esmalte dental, tincin en la yema de los dedos, etc.

)ue=o8descanso :nsomnio, !ue puede estar relacionado con el deseo de no disminuir el gasto calrico o con la ansiedad !ue caracteriza este cuadro clnico. 'ue%os relacionados con la comida. Especialmente las personas con bulimia pueden realizar atracones de comida de carcter compulsivo por las noc es y despus tener vmitos, lo !ue les genera ms ansiedad e insomnio.

+ctividad8e3ercicio <resentan una aumento de la actividad $sica de $orma obsesiva y presentando ansiedad e irritabilidad cuando se interrumpe por cual!uier causa su programa.

Cognitivo8perceptivo 2istorsiones cognitivas o errores en el proceso de la in$ormacin !ue activan es!uemas y pensamientos negativos y $avorecen !ue se perciban los alimentos como amenazas para la silueta y el peso. Los alimentos pueden considerarse como estmulos $bicos. Las distorsiones cognitivas ms $recuentes son los pensamientos polarizados, !ue denotan una personalidad rgida y actitudes extremistas. <ensamientos irracionales como la negativa a admitir la gravedad de la prdida de peso y la propia en$ermedad, la sensacin de ambre y las consecuencias $isiolgicas de la desnutricin. Ansiedad $bica o temor espec$ico !ue se relaciona con la ingesta de alimentos y el temor al sobrepeso. <uede acompa%arse de estados depresivos. 2i$icultad para expresar sentimientos y pensamientos.

!ercepcin de s mismo ;aloracin negativa del aspecto de su imagen corporal. Evaluacin distorsionada respecto a su peso y silueta -relatan la sensacin de estar gordo a pesar de tener un peso normal o por deba"o de lo normal04 a veces esta evaluacin no es general sino

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!ue se limita a determinadas zonas del cuerpo como caderas, abdomen, etc. Iendencia a no aceptarse a s mismas, en la bs!ueda del per$eccionismo. Aspiran a parecerse a modelos estticos ideales.

Rol8relaciones Ks!ueda constante de disculpas para no compartir las comidas $amiliares. Falta de inters por las relaciones sociales. 'e siente incomprendida. <ueden aparecer con$lictos en la interaccin con la $amilia. Automarginacin por saberse considerada como una persona en$erma para los dems, especialmente en las reuniones sociales en las !ue ay comida.

)exualidad8reproduccin La percepcin deteriorada de su propio cuerpo lleva apare"ada la disminucin del inters sexual. 'uelen relatar inactividad sexual. Amenorrea.

+frontamiento8tolerancia al estrs Evala como amenaza, da%o o per"uicio la ingesta de alimentos. 1omportamiento obsesivo compulsivo para mantener el control de su peso y silueta. Ansiedad y di$icultades para controlar sus emociones cuando no puede e"ercer el control deseado.

>alores8creencias 1reencia arraigada de !ue la delgadez es necesaria para la aceptacin social y el xito.

D.0. 6lani.i#a#i"n e #2i a os El <lan de cuidados estandarizado en los trastornos de la conducta alimentaria !ue vamos a establecer, una vez enunciados los distintos diagnsticos de en$ermera, comprender tres $ases interrelacionadas. Jna primera $ase !ue implicara la priorizacin de los diagnsticos, una segunda $ase !ue comprende la enumeracin de los ob"etivos !ue con"untamente con el paciente pretendemos alcanzar, y una tercera $ase !ue supone el establecimiento de las intervenciones en$ermeras con las correspondientes actividades !ue posteriormente vamos a e"ecutar y !ue, si son vlidas y e$ectivas permitirn alcanzar el logro de los ob"etivos.

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A continuacin se exponen los diagnsticos ms $recuentes con los posibles planes de en$ermera -ob"etivos y actividades0 para superar dic o diagnstico# Negacin ineficaz r/c falta de percepcin de la situacin de TCA m/p verbalizaciones de la paciente 1b3etivo( La persona, previa in$ormacin detallada de los peligros de su comportamiento alimentario, interiorizar los riesgos !ue sus bitos conllevan para la salud. +ctividades( :n$ormar detalladamente de los peligros asociados a su conducta alimentaria. Ayudar a reconocer la relacin entre sus bitos alimentarios y las complicaciones $sicas y psicolgicas. Analizar "unto a la persona las consecuencias !ue la negacin o minimizacin de los sntomas tiene para su salud. Nacer a la persona consciente del problema para evitar !ue siga aciendo a$rontamientos dirigidos a la emocin -negacin, evitacin o incomodidad al ablar del problema0 para !ue empiece a asumir la necesidad de buscar soluciones. Facilitar la identi$icacin de los $actores estresantes. Emplear tcnicas de comunicacin para !ue exprese sus sentimientos y pensamientos. <articipacin en terapia grupal.

Alteracin de la nutricin por defecto r/c preocupacin e trema por el peso y la silueta! distorsiones 1b3etivos( La persona recuperar y normalizar su peso progresivamente. La persona asumir el papel de la alimentacin como $uente de energa. +ctividades( Favorecer un clima de intimidad y con$ianza. Ayudar a la persona a expresar sentimientos y pensamientos sobre su alimentacin. He$orzar las conductas positivas y los logros. 8otivar para $avorecer una alimentacin e!uilibrada. 1alcular el valor nutricional y calrico de los alimentos !ue ingiere. Helacionar su ingesta con sus necesidades nutricionales segn su constitucin, talla y actividad y ayudarla a comprender las consecuencias de la desnutricin. Elaborar una dieta teniendo en cuenta lo !ue la paciente puede ingerir espontneamente, aumentndola en cantidad y calidad segn la

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tolerancia y la evolucin del problema. 'e aconse"a !ue sea de alto valor proteico y $raccionado. 2iscutir con la persona el plan diettico elaborado, incluyendo los alimentos !ue pre$iere, acindola saber !ue necesita una recuperacin de su peso progresiva, pero !ue no pretendemos !ue tenga sobrepeso. Fi"ar claramente los lmites, de"ando claro lo !ue esperamos de ella. <edirle !ue lleve un control diario de la ingesta y el peso en una o"a de autorregistros. Jna vez acordado el plan, se establece con la paciente un contrato !ue la vincule a su estricto cumplimiento y estableciendo las consecuencias !ue se derivarn de su incumplimiento.

Trastorno de la imagen corporal relacionado con percepcin errnea sobre la silueta y/o sentimientos negativos sobre su cuerpo m/p e presin sentida y manifiesta de la paciente 1b3etivo( La persona expresar una visin ms realista y se aceptar a s mismo. +ctividades( Animar la expresin de sentimientos sobre su imagen corporal. Facilitar la comunicacin para !ue la persona analice !u aspectos de su cuerpo le gustara cambiar. Hevisar con"untamente con la persona los estereotipos culturales !ue idealiza, incidiendo en la presin !ue suponen y, si est indicado, compararlos con su propia imagen. Explorar las actitudes de su $amilia y amigos sobre la imagen corporal. 2etectar las posibles in$luencias negativas de las !ue puede ser ob"eto. Ayudarla a comprender la importancia para la salud mental y $sica de la aceptacin de las di$erencias. Favorecer "uicios ms $lexibles y positivos respecto de s misma. <roporcionar datos ob"etivos# medidas antropomtricas, dibu"os, $otogra$as, vdeos..., !ue pueden ser comparadas con las de la persona a$ectada en el caso de ndice de masa corporal in$erior. Emplear tcnicas de reestructuracin cognitiva pava revisar los errores en la percepcin y modi$icar los pensamientos negativos. <lantearle la integracin en psicoterapia de grupo. Jtilizar re$uerzos positivos cuando cumpla los ob"etivos, incidiendo en la me"ora de su aspecto corporal# pelo, piel, condicin $sica...

Trastorno de la autoestima relacionada con valoracin negativa de su aspecto personal m/p conductas destructivas hacia su autoconcepto &#n las bulmicas tambin se relaciona con falta de control de los impulsos' 1b3etivo( La persona progresivamente expresar pensamientos ms positivos sobre s misma.

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+ctividades( 2e apoyo emocional# Fomentar seguridad y con$ianza en s misma. :nstrumentales y educativas# Analizar con la persona sus recursos y capacidades para interactuar en el entorno social. Ayudar a modi$icar autoa$irmaciones negativas por otras ms realistas y positivas. Hevisar con la persona los mensa"es !ue recibe de las personas signi$icativas. :denti$icar las situaciones o personas !ue propician sentimientos negativos -$actores de estrs0, !ue $avorecen !ue se desencadene el ciclo ingesta purga y la prdida de control, puesto !ue ellos conducen a sentimientos de desprecio y disminucin de la autoestima. 1omprometer a su medio $amiliar en los re$uerzos para !ue se sienta apoyada emocionalmente y no una en$erma crnica. Fomentar la participacin en relaciones sociales. He$orzar los aspectos positivos de la persona. <lantearle la integracin en psicoterapia de grupo.

Ansiedad relacionada con preocupacin e trema con el peso! la silueta y la ingesta de alimentos m /p conductas purgativas o evitadoras de ganancia de peso" 1b3etivo? La persona disminuir su nivel de ansiedad mediante el aprendiza"e de tcnicas de rela"acin. +ctividades( ;alorar el nivel de ansiedad -leve, moderada, grave o pnico0 !ue le produce la ingesta de alimentos. :denti$icar las estrategias o mecanismos !ue pone en marc a la persona para disminuir su ansiedad. :denti$icar los aspectos personales !ue incrementan la ansiedad.

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