DADOS DE IDENTIFICAO DO INVESTIDOR- PESSOA FSICA

As informaes cadastrais abaixo devem ser preenchidas pelo investidor para fins de cumprimento da Instruo da Comisso de Valores Mobilirios 301 de 16 de abril de 1999, com alteraes introduzidas pela Instruo da Comisso de Valores Mobilirios 463 de 08 de janeiro de 2008, e da Lei 9.613 de 03 de maro de 1998.
Nome do Investidor Endereo Residencial Complemento CEP E-mail Estado Civil Tipo de Pessoa Data de Nascimento Tipo de Documento de Identificao Data de Expedio Nome do Pai Nome da Me Banco ( Nmero/Nome) Endereo para correspondncia Bairro Cidade Agncia ( Sem DAC) Tipo de conta ( ) Corrente ( ) Poupana N UF Conta/Nmero Complemento CEP DAC Profisso Nome do Cnjuge Sexo Nacionalidade N do Documento de Identificao CPF Naturalidade rgo Emissor UF Bairro Telefone ( ) Cidade Celular ( ) Fax ( ) N UF

PEP - Pessoa Politicamente Exposta ( ( ) Sim ) No

SITUAO FINANCEIRA/PATRIMONIAL DO INVESTIDOR

Rendimentos Slario Pr-labore Aposentadoria/Penso Investimentos Outros Valor Atual - R$

Bens Imveis
Espcie Endereo UF Valor Atual - R$

Outros Bens e Valores Tipo Descrio Valor Atual - R$

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DADOS DE IDENTIFICAO DO INVESTIDOR- PESSOA FSICA

Cliente No Residente
Cdigo Operacional CVM Nome do Titular da Conta Coletiva Cdigo e Nome do Administrador no Brasil

Nmero Registro Declaratrio Eletrnico

Identificao do Procurador/Representante Nome ou Razo Social ( sem abreviaes)

Endereo Bairro Documento Identidade Cidade Data de Nascimento CPF CEP UF

Pessoa Politicamente Expostas Conforme estabelece a Instruo CVM 301 de 16/04/1999 e alteraes posteriores, as Instituies Financeiras devem identificar pessoas que desempenham ou tenham desempenhado, nos ltimos 5 (cinco) anos, no Brasil ou em outros pases, cargos, empregos ou funes pblicas relevantes, assim, como seus representantes, familiares e pessoas de seu relacionamento. Assim sendo, para cumprimento da determinao legal acima, favor nos fornecer as seguintes informaes. Exerceu ou exerce nos ltimos cinco anos algum cargo, emprego ou funo pblica relevantes? ( ) Sim ( ) No Cargo ou Funo Data do Inicio do Exerccio Data do fim do Exerccio Empresa/ rgo Pblico Possui relacionamento/ligao com Agente Pblico? ( ) Sim ( ) No
Nome do Relacionado CPF

CNPJ

Filial

Controle

Cargo ou Funo

Tipo de Relacionamento/Ligao

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DADOS DE IDENTIFICAO DO INVESTIDOR- PESSOA FSICA

Declaro que: 1. Atesto sob as penas da Lei que so verdadeiras as informaes fornecidas para o preenchimento desta ficha cadastral e tenho cincia que o fornecimento de qualquer informao inverdica ou incompleta acerca da situao financeira e patrimonial, ou o no fornecimento de dados a respeito, podem ensejar presuno de inexistnia de fundamento econmico, em face da incompatibilidade entre operao realizada e a situao financeira e patrimonial declarada, com as consequentes comunicaes CVM; 2 . Compromento-me a informar, no prazo mximo de 10 dias, por escrito, Instituio Financeira Depositria, quaisquer alteraes que vierem ocorrer nos meus dados cadatrais, e se for o caso, apresentar os documentos comprobatrios, consoante o que determina a Instruo CVM 301, de 16/04/1999, art. 3, pargrafo 2, caso contrrio, autorizo o bloqueio de meu cadastro at sua regularizao; 3. No estou impedido de operar no mercado de valores mobilirios; 4. Conheo as normas de funcionamento do mercado de ttulos e valores mobilirios, bem como conheo os riscos envolvidos nas operaes realizadas em bolsa de valores, de mercadorias e futuros e mercado de balco organizado; 5. Estou de acordo com que a Instituio Financeira Depositria se reserva o direito de, comunicando-me de imediato, no dar sequncia a operao que seu exclusivo critrio entender que no satisfaa as exigncias prevista na legislao e regulamentao, vigentes, bem como de prestar quaisquer esclarecimentos adicionais a respeito; 6. Fico ciente ainda que, eventuais alteraes nas informaes acima prestadas devero ser por mim comunicadas de imediato Instituio Financeira Depositria.

Local e Data

Assinatura do Acionista

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