1Abdomen agudo no traumático

Agueda Arriola

Nota: clase supervisada por el Dr. Membreño

Abdomen agudo no traumático

El abdomen agudo es un síndrome clínico que implican que el paciente tiene
algo en el abdomen que le causa dolor, de origen múltiple, caracterizado por
dolor abdominal intenso y que algunas veces conlleva compromiso del
estado general del paciente, algunas veces asociado a manifestaciones de
irritación peritoneal (peritonitis), pero no siempre va a estar asociado a
peritonitis.

Clasificación del abdomen agudo:

• Abdomen agudo inflamatorio-infeccioso o peritonitis
• Abdomen agudo hemorrágico
• Abdomen agudo obstructivo

Etiología del dolor abdominal

1. Dolor originado en el abdomen:
• Enfermedad de vísceras huecas
 Obstrucción intestinal
 Colitis ulcerativa
 Diverticulitis
• Inflamación peritoneal
 Apendicitis
 Perforación de víscera hueca
• Enfermedad vascular
 Isquemia mesentérica
 Oclusión de la arteria mesentérica o aorta abdominal
• Tensión de las estructuras de sostén
 Bridas y adherencias
 Torsión de ovario
2. Dolor originado fuera del abdomen
• Dolor referido
• Dolor de origen metabólico
• Dolor neurógeno
• Dolor psicógeno

Anamnesis
1. Comienzo y duración del dolor
• Intenso y de aparición brusca: isquemia o perforación.
• De comienzo y evolución rápida: procesos inflamatorios o
isquémicos.
• Dolor gradual: inflamatorios, obstructivos o mecánicos.
2. Características del dolor
• Cólico
• Urente
• Gravativo
• Penetrante
3. Localización del dolor
• Cuadrante superior derecho: colecistitis aguda y ulcera duodenal
perforada.
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• Cuadrante superior izquierdo: ulcera gástrica o yeyunal

perforada y colon perforado.
• Central (Periumbilical): obstrucción intestinal, pancreatitis aguda
y diverticulitis.
• Cuadrante inferior derecho: apendicitis, salpingitis aguda,
absceso tuboovárico, embarazo ectópico roto, quiste ovárico
torcido
• Cuadrante inferior izquierdo: diverticulitis sigmoidea, salpingitis
aguda, absceso tuboovárico, embarazo ectópico roto y quiste
ovárico torcido.
4. Factores agravantes y de alivio
5. Síntomas asociados

Examen físico
Aspecto general
• Peritonitis: aspecto de gravedad, tomando el lado afectado y con
rodillas flexionadas a tórax.
• Dolor por ruptura de aneurisma de aorta: inquietos con incapacidad de
postura cómoda.
• Sépticos: débiles y aletargados.

Palpación: dolor casi siempre acompañado de signos de compromiso

peritoneal (signo de rebote).

Auscultación:
• Aumento del peristaltismo: obstrucción intestinal mecánica.
• Silencio abdominal: íleo paralítico y peritonitis generalizada.

Exámenes
• Hemograma, hemoglobina y hematocrito
• EGO
• Amilasa y Lipasa
• Radiografía simple de abdomen
• Ecografía
• Tomografía

Sintomatología posiblemente asociados

La sintomatología asociada más frecuente en un paciente con dolor
abdominal agudo es la siguiente:
• Anorexia, náusea y vómito: el vómito frecuente y más intenso se
presenta en la obstrucción intestinal, su magnitud se correlaciona con
la altura de la obstrucción.
• Fiebre con o sin escalofrío: sugiere la presencia de infección
intraabdominal.
• Diarrea: es rara y sugiere infecciones gastrointestinales.
• Paro de evacuaciones

En el examen físico
• Dolor intenso a la palpación del abdomen,
• La presencia de rigidez muscular y el aumento del dolor a la
descompresión brusca (no siempre esta presente en los pacientes
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de edad avanzada, lo que se va a encontrar en ellos es defensa

involuntaria en el área de máximo).
“No se puede hablar de abdomen agudo si el paciente no tiene dolor
abdominal”

Manejo del abdomen agudo

• Anamnesis y Examen físico.
• Sonda Nasogástrica. Para examinar el contenido gástrico y
descartar hemorragia digestiva alta.
• Sonda vesical. Para medición de diuresis.
• Cateterismo Venoso. Para tomar la presión venosa central y
administración de líquidos, hidratación y/o transfusiones.
• Uso racional de antibióticos de acuerdo al diagnóstico etiológico
y al resultado de los cultivos efectuados.
• El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta
oral prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco
hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutrición
corporal severa en un periodo corto.
• Control seriado del examen físico del abdomen por un mismo
equipo médico quirúrgico.
• Control seriado de las funciones vitales.

Intervención quirúrgica
• dolor por lo menos de 48 horas
• dolor seguido de vómito
• defensa muscular y dolor de rebote en el examen físico
• puede o no ser de edad avanzada
• antecedente de una operación anterior

El recuento leucocitario, la temperatura corporal y una radiografía abdominal

anormal son factores que añaden evidencia confirmatoria, pero de por sí no
son elementos de tamizaje particularmente valiosos.

Se considera abdomen agudos de urgente manejo quirúrgico las

siguientes condiciones:
• Aire libre intraperitoneal
• Sangre libre intraperitoneal
• Obstrucción del tubo digestivo
• Peritonitis generalizada
• Peritonitis postraumática
• Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal
• Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no
responde al tratamiento médico.

Complicaciones de un abdomen agudo:

• Peritonitis
• Sepsis
• Hipovolemia
• Desequilibrio hidroelectrolítico
• Malnutrición grave
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• Insuficiencia renal
• Alteraciones cardiovasculares
• Insuficiencia hepática
• Disfunción orgánica múltiple

Tres premisas son importantes en relación al dolor abdominal agudo y las

premisas que como médicos generales deben entender y manejar y son: lo
básico, lo práctico y lo elemental.

El abdomen agudo como síndrome puede clasificarse en:

Abdomen agudo no traumático no quirúrgico
Abdomen agudo no traumático quirúrgico: esta asociado a signos de
irritación peritoneal.

El 14% de los pacientes con dolor abdominal agudo es quirúrgico y la primera

causa de dolor abdominal agudo que termina siendo quirúrgico es la
APENDICITIS.

Lo básico y elemental: hacer una buena historia clínica, interrogar bien y

orientadamente y hacer una buena semiológica del dolor abdominal agudo;
se deben determinar las tres características elementales del dolor abdominal
agudo:

• Localización topográfica del dolor: lo practico es que se le pida al

paciente que con un dedo señale la localización del dolor
• Carácter del dolor: solo hay dos tipos de dolor abdominal el
intermitente (cólico) resultado de la contracción brusca de una
víscera hueca; intestinos, estomago, vía biliar, ureteral, trompas
uterinas; y el continuo por un proceso agudo inflamatorio de algunas
de las vísceras huecas o sólidas.
• Irradiación del dolor, referido o migrante: hay patologías que tienen
una irradiación típica, el dolor del cólico biliar, colecistitis aguda,
apendicitis aguda o el ureteral.

Peritonitis aguda espontanea

secundaria
Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la
membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión
bacteriana o necrosis local.

Peritoneo
Es un órgano altamente evolucionado que se encarga de preservar la
integridad de los órganos intraabdominales.

Tiene algunos mecanismos de defensivos contra cualquier infección:

Epiplón mayor
Topografía en espacios
Exudación peritoneal de fibrina como elemento aislador y retardador
de la absorción de bacterias.

Anatomía del peritoneo

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Es una membrana serosa

formada por tejido conjuntivo
tapizado por una capa de
células que es lo que se conoce
como mesotelio.

La membrana peritoneal que

reviste las paredes laterales,
posteriores, anterior, diafragma
y pelvis se llama peritoneo
parietal. Igualmente el que
recubre a los órganos del
interior de la cavidad
abdominal se llama peritoneo
visceral.

La superficie es lisa y brillante

y esta lubricada por el liquido
peritoneal, la superficie total
del peritoneo (parietal mas
visceral) es algo diferente de
unas personas a otras, pero
suele oscilar entre 1.5 y 2.0
m2.

La inervación del peritoneo parietal permite la sensibilidad a toda clase de

estímulos y gracias a este obtenemos el signo de rebote. En comparación
con el peritoneo visceral que es relativamente insensible.

Función como membrana:

• Transporta agua, electrolitos, moléculas pequeñas y ciertas
macromoléculas.
• El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y
constantemente secreta y absorbe líquido seroso. Área funcional de
absorción de un 50% del área total de superficie peritoneal.

Etiología de la peritonitis
• Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal
1. Vía Directa o local.- En donde la contaminación puede tener
lugar por:
a. Ruptura de víscera hueca de causa inflamatoria o traumática
b. Ruptura de proceso séptico asentado en cualquier víscera
c. Invasión de la serosa.
2. Vía sanguínea.
3. Vía linfática.

• Presencia de sustancias químicas irritantes: ej. Pancreatitis.

• Por la presencia de cuerpos extraños: gasa, talco, almidón,
etc.
• Por la presencia de sustancias raras (endógenas o
exógenas): escape anastomótico, contaminantes como sangre,
bilis, orina, jugo pancreático etc.
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Fisiopatogenia de la peritonitis
La irritación peritoneal es el proceso inflamatorio general o localizado de la
membrana peritoneal secundaria a
El estímulo:
• irritación química o quemadura químicas ej. Sangre, bilis, orina o jugo
pancreático
• contaminación bacteriana casi siempre ocasionada por una apendicitis
supurada y todo eso al salir contamina la cavidad peritoneal.
• mixtas
• necrosis local seria secundario talves a una trombosis mesentérica eso
se necrosa y se esfacela y produce irritación peritoneal.

El peritoneo se defiende de la agresión mediante la exudación acompañada

o no de trasudación, la absorción, la fagocitosis y el bloqueo establecido por
la formación de adherencias.

Se genera una reacción inflamatoria que transforma el peritoneo en una

superficie granulosa y opaca. Posteriormente empieza a exudar líquido, el
cual se enturbia con la aparición de leucocitos y fibrina, elementos que más
tarde formarán pus.

La fibrina, el pus y el epiplón pueden formar membranas para localizar el

proceso y entonces puede llegar a formarse un plastrón o absceso localizado.
• Plastrón: Entendiéndose una reacción plástica de origen inflamatorio
caracterizada por tumefacción o tumoración consecutiva a un proceso
séptico o no. Cuando se produce supuración, se dice que el plastrón se
ha abscedado. En la formación del plastrón interviene por excelencia
el epiplón mayor acompañado o no de las vísceras circundantes.

Peritonitis Localizada: cuando el proceso patológico incluye un sector

restringido del peritoneo, es decir, se encuentra localizado.

Peritonitis generalizada o difusa: cuando los procesos no se tratan o los

eventos anotados son incapaces de localizarlo, la infección invade el resto de
la cavidad y compromete todo el peritoneo. Con ella se producen cambios en
el medio interno consistentes:
1. Hipovolemia
2. Desbalance hidroelectrolítico
3. Choque séptico que pueden llevar a la muerte.

Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y éste forma

abscesos en todos los fondos de saco posibles:
 subfrénico derecho o izquierdo
 subhepático o de Morisson
 fondo de saco de Douglas

La fibrina forma una pared continente de estos abscesos. Los sacos de pus
así formados producen síntomas de abscesos hasta que el sistema
inmunológico logra esterilizar las cavidades o el paciente fallece.

La resolución de la peritonitis: ya sea por intervención quirúrgica o por

evolución espontánea deja como resultado una gran cantidad de adherencias
laxas y firmes.
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Clasificación de la peritonitis

A. Por su extensión
Localizadas o Focalizadas
Generalizadas, Difusas o Propagantes.

B. Por su agente causal

Sépticas: aquellas de causa bacteriana. Las más comunes son: por
bacilos coliformes aeróbicos Gram negativos (Escherichia coli) y
anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecológico (Clostridium
y Gonococo).
Asépticas: se deben a irritación del peritoneo por causa no bacteriana.
Puede ser provocada por la introducción en la cavidad peritoneal de
ciertos líquidos o preparaciones químicas con fines terapéuticos (por
ejemplo, polvo de guantes, talco o almidón) o por el escape hacia la
cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gástrico o jugo
pancreático pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al
principio no está infectado, tarde o temprano ocurre invasión
bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar
gérmenes, se torna infecciosa.

Post-quirúrgicas:
• Continuación de la peritonitis por la que se llevó a cabo la
intervención
• Cuerpos extraños dejados en la cavidad peritoneal.
• Contaminación quirúrgica del peritoneo.
• Lesiones quirúrgicas de los conductos biliares, pancreático,
uréter, etc.

Más del 99% de flora intestinal está constituida por bacterias

anaerobias obligadas.

E. coli y Bacteroides fragilis son los gérmenes más representativos de

la flora intestinal causal de peritonitis.

Los anaerobios solos suelen estar presentes en un 13% y los aerobios

solos en un 11%. Los gérmenes Gram positivos predominantes son los
enterococos y los streptococos

C. Por su evolución
Agudas
Crónicas

Sintomatología
• Dolor abdominal puede ser súbito o gradual
• Náuseas y vómitos.al principio aparecen como un acto reflejo y
luego como efectos tóxicos
• Trastornos de evacuación intestinal.
• Anorexia, hipo.

Signos físicos
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• Apariencia general o aspecto, podemos encontrar demacrado,

postrado o inmóvil o posiciones antalgicas
• Shock, disfunción percusión tisular, hipotensión, diuresis,
hematocrito y aumento del acido láctico
• Temperatura, variable al principio puede ser normal y luego
aumenta
• Pulso aumentado
• Respiraciones superficial y rápida

Examen físico
• Inspección: disminución de los movimientos respiratorios
abdominales.
• Auscultación: silencio abdominal propio del íleo paralítico.
• Palpación: contractura abdominal (abdomen en tabla), masas o
líquidos; signo de Blumberg o de rebote y el signo de Rovsing.
• Percusión: importante hacerla a pesar de que no se encuentre nada
significativo, aunque se puede encontrar el famoso de Clark-Govert

Peritonismo: cuadros de origen médico que simulan cuadros de abdomen

agudo. Su origen puede ser:
a) Abdominal, ej. hematoma de los rectos abdominales, hidronefrosis,
ITU, hepatitis absceso hepatico, etc.
b) Extraabdominal ej. Afecciones pulmonares como TB, TB de la columna,
etc
c) Sistémica, ej. Púrpura, Porfiria, etc.

Abdomen vencido: falta de contractura o reacción peritoneal en pacientes

ancianos u obesos o en la fase final de los cuadros peritoneales.

Diagnostico: Anamnesis, Examen físico, Hemograma, Radiografía simple

de abdomen, Videplaparoscopia, TAC.

La clave del TRATAMIENTO de la peritonitis es la prevención:

• Diagnóstico temprano de las lesiones causales.
• Evaluación del riesgo de que se produzca una peritonitis.
• Eliminación temprana de las causas probables.
• Cirugía.

Medidas Quirúrgicas especificas:

• Eliminación del foco séptico.
• Aspiración del contenido peritoneal infectado.
• Drenaje del foco infeccioso.
No siempre el tratamiento va a ser quirúrgico como en el caso de un plastrón
periapendicular no complicado.

Medidas de Sostén:
• Intubación nasogástrica.
• Aspiración del contenido abdominal.
• Restitución de volumen.
• Corrección de deficiencias de electrolitos séricos.
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• Corrección de anomalías sanguíneas.

• Mantener adecuado aporte de oxígeno.
• Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento
antimicrobiano apropiado desde el diagnóstico.

Medidas Postquirúrgicas:
• Mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electrolítico del
paciente.
• Posición Fowler, lo mismo que insistir en la movilización y
deambulación temprana.
• Tratamiento antibiótico.
• Estar alerta para el diagnóstico temprano de cualquier complicación
postoperatoria.
• Manejo Multidisciplinario cuando el paciente está en Shock Séptico y
necesita cuidados de diferentes especialistas.